메디칼타임즈=전진표 변호사 의료비는 건강보험법령에 의거 급여비용과 비급여비용으로 구분된다. 급여비용은 건강보험 혜택이 적용되는 진료 항목이고 비급여비용은 건강보험이 적용되지 않아 정해진 금액이 없는 항목인데, 비급여비용의 경우 병원이 자체적으로 정하기 때문에 병원마다 금액에 차이가 있을 수 있다. 정부에서는 이처럼 의료기관마다 차이가 나는 비급여비용과 관련해 국민의 알 권리를 보장하고 합리적 의료선택을 지원하기 위한 차원에서 여러 관련 제도를 운영하고 있다. 의료기관에 가서 도수치료나 시력교정술 등 비급여 진료를 받을 경우 사전에 환자 또는 보호자에게 비급여항목과 진료비용을 직접 설명하도록 하는 비급여 사전설명 제도, '의료기관 개설자'가 비급여 진료비용을 환자나 환자 보호자가 쉽게 알 수 있도록 고지하는 비급여 진료비용 고지제도 등이 이에 해당한다. 이와 관련해 의료기관이 종종 비급여로 진료를 한 후 환자에게 그 비용을 부담하게 한 다음 건강보험공단에 급여비용으로 이중청구를 하는 경우가 있는데 이와 관련된 판례를 소개하고자 한다. A한의원은 2013년도부터 2015년도까지 16개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 조사결과 보건복지부는 A한의원이 비급여대상인 ‘장 튼튼 프로그램’을 실시한 후 수진자로부터 진료비를 비급여로 받았음에도 진찰료 및 한방시술료 등 867건을 건강보험공단에 이중으로 청구한 것으로 보았고, A한의원에게 53일의 업무정지 처분을 하였다.이 사례에서 쟁점은 비급여대상인 성장기 패키지 프로그램에 등록한 수진자들에게 호흡기, 소화기 질환 등에 대해 침 치료, 뜸치료 등 급여대상 치료를 병행한 경우 해당 치료에 대해 별도로 급여청구가 가능한지 여부였다. A한의원은 업무정지처분에 불복하여 행정법원에 업무정지처분 취소청구소송을 제기하였고, 소송 결과 1심부터 3심까지 모두 승소했다.재판부는 다음과 같은 이유로 A한의원의 청구가 부당청구가 아니라고 판단하였다.첫째, 해당 프로그램 치료 중 진료, 침 치료, 뜸 치료는 급여항목에 해당한다. 또한 일부 수진자의 경우 해당 프로그램에 등록을 한 것은 맞지만 해당 프로그램 기간이 종료되어 비급여대상 자체가 아니다.둘째, A한의원이 수진자들의 호흡기, 소화기 및 전반적인 건강상태를 확인하고 그에 부합하는 침 치료나 뜸 치료를 한 것으로 볼 여지가 있다. 이와 관련해 보건복지부는 실제로 치료가 이루어졌더라도 비급여대상인 프로그램의 부수적인 프로그램에 불과하므로 비급여대상으로 보아야 한다고 주장하지만, 일부 수진자의 경우 위 프로그램을 시행했다는 취지의 기재 자체가 없고, 해당 프로그램의 핵심인 비급여대상 탕약처방이 이루어지지 않았으며, 진료횟수와 기간이 해당 프로그램의 내용과 부합하지 않는 등 처음부터 해당 프로그램을 시행했다고 보기 어려운 수진자도 있다. 또한 일부 수진자의 경우 해당 프로그램 시작 전이나 종료 후에 진료를 받은 것으로 볼 여지가 있다.셋째, 일부 수진자의 경우 해당 프로그램을 적용받기는 했지만 이에 수반되는 것으로 보기 어려운 상병에 대한 진료를 받기도 하였다.넷째, 해당 프로그램 중 식욕부진, 조발사춘기와 관련해 치료를 받은 수진자들의 경우 비급여대상이라고 보기 위해서는 그 수진자들에 대한 진료, 침 치료, 뜸 치료가 업무나 일상생활에 지장이 없었다거나 오로지 예방진료였다는 점이 입증이 되어야 하는데 이를 인정할 만한 구체적이고 객관적인 자료가 없다.해당 사건에서는 A한의원이 현지조사 당시 서명, 날인한 확인서가 문제가 되기도 하였다. A한의원은 현지조사 과정에서 ‘일부 환자에 대해 실제로는 비급여로 비용을 징수하고 프로그램을 시술 시행하였으나 이를 요양급여비용으로 청구한 사실이 있습니다’는 문구가 인쇄된 확인서에 자필 서명을 하였는데, 그것이 부당청구를 모두 자인한 것인지 여부가 문제가 되었다. 이와 관련해 재판부는 A한의원이 위 확인서 작성 이후 세부적인 사실확인서의 작성을 재차 요구받았으나 이를 거절하였다는 점, ‘부당청구명단’이 첨부된 부당청구사실확인서에도 역시 날인을 거부하였다는 점 등에 비추어 부당청구를 모두 인정한 것이라고 보기는 어렵다고 판단했다.해당 사건에 비추어볼 때, 의료기관이 비급여 진료시 이중청구의 논란을 피하기 위해서는 진료차트상 비급여 진료 부문과 급여진료 부문을 구분하여 상병명을 기재하고 그에 따른 진단과 처방하는 일련의 진료행태가 필요하다.

메디칼타임즈=안창욱 기자성모병원 임의비급여에 따른 169억원 환수 및 과징금 처분 사건에 대한 항소심에서 성모병원과 복지부가 ‘의학적 타당성 인정’ ‘요양급여기준 강행규정성’을 놓고 팽팽히 맞섰다. 조석구 교수 서울고등법원 4행정부는 20일 오전 성모병원이 복지부, 공단을 상대로 청구한 진료비 환수 및 과징금처분 취소소송 항소심 변론을 재개했다. 이날 성모병원 조석구(조혈모세포이식센터) 교수는 ‘복지부 행정처분에 대한 의견’ 자료를 준비해 판사들에게 프리젠테이션 했다. 조 교수는 “오늘 이 자리에 선 것은 복지부 행정처분이 현실을 도외시한 제도이며, 의사들이 직업적 양심을 지키면서 건강보험제도로 인해 얼마나 고민하고 있는가를 말하기 위한 것”이라고 환기시켰다. 조 교수는 의학적 근거가 있지만 요양급여기준을 초과함에 따라 환자에게 불가피하게 약값을 전액 부담하도록 의학적 임의비급여를 할 수밖에 없었던 사례, 치료후 환자 측이 심평원에 진료비 민원을 넣어 해당 비용 전액을 환급받아 간 사례 등을 소개했다. 조 교수는 프리젠테이션 말미에서 “이번 소송은 생명 지킴이들의 미약한 항변이지만 의학적 비급여로 인해 우리들의 노력도 점점 힘을 잃어가고 있다”면서 “환자 생명을 구하기 위해 최선을 다해야 하는 것은 의사의 선택이 아니라 당연한 의무”라고 강조했다. 그러면서 조 교수는 이제 정부와 사회가 의학적 비급여에 대해 대답해야 할 차례라고 못 박았다. 그는 “의사와 환자간 불신과 갈등을 치유할 수 있는 방안과 의료의 질적 수준을 결정하고, (요양급여기준을 초과한) 의료행위를 했을 때 의료비를 누가 부담할 것인지 결정해야 한다”고 밝혔다. 그는 “재판장께서 환자를 치료하는 의사라면 (의학적 비급여에 대해) 어떤 결정을 내리겠느냐”면서 “만약 가족이 환자라면 어떤 치료를 요구하겠는가”라고 되물었다. 이어 원고와 피고 측 변호사들은 요양급여기준의 강행규정성, 1심 판결 결과를 놓고 치열한 논쟁을 이어갔다. 서울행정법원은 지난해 10월 성모병원의 임의비급여 행정소송과 관련해 복지부와 공단이 총 169억원을 환수, 과징금 처분한 것을 모두 취소한다며 원고 승소 판결을 한 바 있다. 재판부는 성모병원이 식약청 허가사항을 초과한 약제, 별도 산정 불가 치료재료 비용을 환자에게 부담시켰다 하더라도 전체 금액을 부당청구로 볼 수 없다고 결론 내렸다. 재판부는 성모병원이 진료지원과에 대한 선택진료를 주진료과 의사에게 포괄 위임한 것에 대해서도 부당청구로 볼 수 없다고 판단했다. 다만 재판부는 성모병원이 심평원의 삭감을 우려해 보험급여항목을 환자에게 임의로 비급여청구한 것에 대해서는 복지부의 처분이 정당하다고 선을 그었다. 이에 따라 1심 재판부는 “당사자가 제출한 증거나 법원의 증거조사에 의해 나타난 증거자료만으로는 정당한 과징금 액수나 환수액을 구체적으로 산출할 수 없어 처분 전체를 취소한다”고 선고했다. 이와 같은 맥락에서 법원은 “병원이 임의비급여 진료행위를 한 것은 불가피한 선택이었다고 볼 여지가 있고, 담당 의사의 직업적 양심에서 비롯된 것으로 보인다”면서 “환수액의 5배에 달하는 과징금 처분은 재량권을 일탈 남용해 처분 취소를 면할 수 없다”고 못 박았다. 이에 대해 성모병원 측 변호사는 “요양급여기준을 위반하면 의학적 정당성에도 불구하고 치료를 금지해야 하느냐”면서 “요양급여기준은 보험청구에 대한 가이드라인일 뿐이다”고 주장했다. 요양급여기준이 의료행위를 어떻게 해야 한다는 가이드라인은 아니며, 모든 개별적 상황을 포괄할 수도 없다는 것이다. 그는 “공단, 심평원 직원도 병원에 입원하면 요양급여기준대로 하지 말고 소신치료를 해 달라고 부탁하는 게 현실”이라고도 했다. 그는 성모병원이 급여항목을 비급여로 청구한 것에 대해 1심 재판부가 복지부 처분이 정당하다고 판단한 것에 대해 이의를 제기하고 나섰다. 성모병원 측 변호사는 “요양급여대상 진료비를 공단에 청구하면 해당 비용을 받을 수 있다고 1심이 판단했지만 실질적으로 청구하더라도 당연히 삭감될 사례들이 대부분”이라고 1심 판결의 오류를 지적했다. 요양급여 대상이긴 하지만 사실상 급여기준 초과로 분류돼 삭감을 피할 수 없다는 것이다. 복지부 측 변호사 역시 1심 판결에 강한 불만을 감추지 않았다. 그는 “현 건강보험법령은 환자와 병원간 진료비 임의 약정을 불허하고 있는데 1심은 성모병원이 식약청 허가사항을 초과하거나 요양급여비용에 포함한 치료재료대를 환자에게 별도로 청구한 것을 부당청구로 보지 않았다”면서 “원심의 판단은 요양급여기준을 무력화한 것”이라고 꼬집었다. 복지부 측은 1심이 진료지원과 선택진료를 주진료과 의사에게 포괄위임한 것에 대해서도 부당청구로 볼 수 없다고 판단한 것을 수용할 수 없다는 입장이다. 복지부 측은 “주진료과 의사에게 진료지원과 선택진료를 포괄위임하면 환자가 강제로 진료지원과를 선택진료해야 하는 문제가 있다”고 반박했다. 특히 복지부 측은 “성모병원 임의비급여사건은 의학적 타당성 여부를 인정할 것이냐의 문제가 아니라 요양급여를 받기 위해서는 절차적 요건을 갖춰야 하며, 이를 어긴 것을 과연 적법한 것으로 볼 것이냐 여부”라고 규정했다. 공단 측 변호사도 “1심 판단대로 하면 강행법규에 따라 유지되는 건강보험제도 근간이 무너질 우려가 있다”는 주장을 폈다.

메디칼타임즈=이인복 기자 최근 원격의료 허용을 놓고 정부와 의료계가 갈등을 겪고 있는 가운데 원격의료의 첨병역할을 하던 삼성서울병원이 이에 대한 모든 사업을 중단하기로 해 주목된다. 삼성서울병원은 최근 원격의료 초재진료에 대한 신의료기술 신청이 반려됨에 따라 모든 사업을 중단하기로 결정했다고 27일 밝혔다. 삼성서울병원 관계자는 "최근 원격의료에 대한 신의료기술 신청이 반려돼 더이상 사업을 진행하기 힘들게 됐다"며 "모든 사업을 접을 계획"이라고 말했다. 이에 따라 삼성서울병원은 꼭 필요할 경우 제한적인 자문만 제공하는 방향으로 사업의 가닥을 잡고 더이상의 투자나 적극적인 정보제공은 진행하지 않기로 했다. 미래가 불투명한 상황에서 더이상 사업을 진행하기는 힘들다는 것이 삼성서울병원의 판단. 삼성서울병원은 몇년전부터 협력 병의원을 중심으로 원격의료사업을 진행해왔다. 협력 병의원에 까다로운 처치나 조치가 필요한 환자가 내원하거나 입원한 경우 교수급 의료진이 이에 대한 케어를 해주고 있었던 것. 또한 이에 대한 별도의 수가가 산정돼 있지 않은 만큼 자문료 등의 명목으로 소정의 수수료를 비급여로 받는 방식으로 사업을 진행해 왔다. 하지만 신의료기술 신청 반려로 이같은 방식조차 진행이 불가능해지면서 결국 사업을 전면 중단하기로 결정했다. 현행법상 신의료기술이 반려되면 이에 대한 모든 행위에 대해서는 비급여청구도 금지되기 때문. 따라서 현재 이와 유사한 방식으로 원격의료사업을 시범적으로 진행중인 서울대병원 등 타 병원들도 상당한 영향을 받을 것으로 전망된다. 삼성서울병원 관계자는 "당분간 협력 병의원들의 요구에 대해서는 무료로 자문을 제공하는 방식으로 협조해줄 것"이라며 "하지만 이외 모든 사업은 중단이 불기피한 상황"이라고 전했다. 한편, 보건복지가족부는 최근 의료행위전문평가위원회를 통해 삼성서울병원이 신청한 원격의료 초재진료에 대한 신의료기술을 반려했다. 당시 복지부는 "원격의료가 의료법에 시행근거가 있으나 시행시 필요한 제반여건이 마련될 때까지 급여대상 여부 결정대상이 아닌점을 감안해야 한다"고 반려사유를 설명한 바 있다.

메디칼타임즈=안창욱 기자성모병원 건강보험분 임의비급여사건 행정소송에서 패소한 보건복지가족부와 공단이 항소를 제기했다. 복지부는 의료급여분 임의비급여 행정소송 역시 항소할 예정이어서 법정 공방이 더욱 뜨거워질 전망이다. 30일 서울행정법원에 따르면 보건복지가족부와 공단은 최근 성모병원 임의비급여사건 1심 판결에 불복해 항소장을 제출했다. 복지부 관계자는 “성모병원이 관련법을 위반해 임의비급여한 만큼 행정처분이 불가피하며, 법원의 판결을 수용할 수 없다”고 밝혔다. 서울행정법원 행정2부(재판장 한승)는 지난 10월 29일 성모병원의 건강보험분 임의비급여 행정소송과 관련해 공단의 19억 3천만원 환수, 보건복지가족부의 96억 9천만원 과징금 처분을 모두 취소한다며 원고 승소 판결을 한 바 있다. 재판부는 성모병원이 식약청 허가사항을 초과한 약제, 별도 산정 불가 치료재료 비용을 환자에게 부담시켰다 하더라도 전체 금액을 부당청구로 볼 수 없다고 결론 내렸다. 임의비급여라 하더라도 △생명이 위독한 환자의 치료를 위해 필요하고 △수진자의 사전 동의를 받고 △의학적 타당성이 인정되고 △비용이 약제나 치료재료 실거래가의 범위 안에 있고 △공단이나 환자로부터 비용을 보전 받을 수 있는 절차가 마련돼 있지 않다면 부당청구라고 할 수 없다는 게 법원의 판단이다. 이런 사례들까지 예외 없이 법리를 적용하면 병원으로서는 비용 보전을 받지 못하거나 통상적인 치료를 할 수밖에 없다는 것이다. 또 재판부는 성모병원이 진료지원과에 대한 선택진료를 주진료과 의사에게 포괄 위임한 것에 대해서도 부당청구로 볼 수 없다고 지적했다. 다만 재판부는 성모병원이 심평원의 삭감을 우려해 보험급여항목을 환자에게 임의로 비급여청구한 것에 대해서는 복지부의 처분이 정당하다고 선을 그었다. 법원은 원고 승소판결을 내린 취지와 관련 “당사자가 제출한 증거나 법원의 증거조사에 의해 나타난 증거자료만으로는 정당한 과징금 액수나 환수액을 구체적으로 산출할 수 없어 처분 전체를 취소한다”고 선고했다. 특히 법원은 “병원이 임의비급여 진료행위를 한 것은 불가피한 선택이었다고 볼 여지가 있고, 환자들의 생명을 구하고자 하는 담당 의사의 직업적 양심에서 비롯된 것으로 보인다”면서 환수액의 5배에 달하는 과징금 처분이 재량권을 일탈 남용해 처분 취소를 면할 수 없다고 못 박았다. 공단 관계자도 “요양급여기준은 건강보험법의 위임을 받은 것이어서 반드시 지켜져야 한다”면서 “재판부가 임의비급여의 의학적 불가피성을 인정한 것을 받아들일 수 없어 항소하기로 결정했다”고 강조했다. 복지부와 공단이 성모병원 건강보험분 임의비급여사건에 대해 항소함에 따라 의료급여분 행정소송 1심 판결에 대해서도 항소심 절차가 진행될 것으로 보인다. 서울행정법원 행정3부(재판장 김종필)도 11월 20일 성모병원의 의료급여분 임의비급여사건과 관련, 보건복지가족부의 9억여원 환수, 45억여원 과징금 처분을 취소하라고 판결 선고했다. 이에 대해 복지부 관계자는 “아직 항소 여부가 결정되지 않았지만 건강보험분 소송에서 상급심의 판결을 의뢰한 만큼 같은 수순을 밟지 않겠느냐”고 덧붙였다. 이에 따라 성모병원과 복지부간 169억원 임의비급여사건은 서울고등법원으로 무대를 옮겨 더욱 치열한 법정공방을 예고하고 있다.

메디칼타임즈=이지현 기자복지부가 의원들의 주사제 편법 투여와 관련, 실사를 진행하고 있어 개원의들의 주의가 요구된다. 6일 복지부에 따르면 8월 27일부터 9월 18일까지 주사제를 투여한 후 건강보험이 아닌 환자에게 진료비를 비급여로 징수하는 등의 편법 청구실태에 대해 현지 실사를 진행중이다. 전국 의원급 의료기관 30곳을 대상으로 실시하는 이번 기획실사는 정부가 주사제의 공급내역과 요양급여비용 청구내역을 대조한 결과 일부 항목에서 공급량 대비 청구량이 50% 이상으로 차이가 난데 따른 것. 실제로 일부 의료기관에 대한 현지조사 결과 의원급 의료기관에서 확인된 본인부담금 과다징수 항목중 주사제가 절반 가량을 차지하고 있는 것으로 전해졌다. 전국적으로 실사가 진행됨에 따라 적발사례도 나타나고 있다. 경기도 A정형외과의원 B원장은 주사제 편법 투여로 8월 31일부터 9월 4일까지 실사를 받았다. 그가 복지부의 실사 대상이 된 것은 퇴행성관절염 환자에게 히루안주사와 물리치료를 처방 한 후 물리치료에 대해 급여로, 주사제에 대해 비급여로 청구함에 따라 주사제가 급여청구에 누락됐기 때문이다. 복지부 고시는 물리치료와 국소주사(관절강내, 신경간내주사, TPI, 신경차단술 등)등을 동시에 실시한 경우 1종만 인정하고 있다. 각 지역의사회는 이같은 사례들이 다수 있을 것으로 보고 주의를 당부하고 있다. 경기도의사회 실사 담당자는 "B원장의 경우 급여청구에 대한 정보 부족으로 실사를 받게 됐다"며 "상당수 개원의들이 귀찮다는 이유로 급여 청구에 관심이 없다보니 이 같은 사례가 다수 적발될 것으로 보인다"고 말했다. 그는 이어 "실사를 진행하다 보면 진료기록부를 제대로 작성하지 않아 불이익을 당하는 경우도 왕왕 있어 이에 대해 주의도 요구된다"고 덧붙였다.