메디칼타임즈=김승직 기자외과계에서 수술 수가 불균형에 대한 비판이 거세지고 있다. 외과 전문의가 장폐색에 보존치료를 시행했다는 이유로 실형을 선고받으면서 전공의 지원율에 대한 우려도 나오는 상황이다.10일 대한외과의사회는 춘계학술대회 기자간담회를 열고 수술 수가에서 의사 행위료가 저평가된 상황을 조명했다. 여기서 의사 행위료는 수가의 22% 수준으로 낮아 외과계를 무너뜨리는 주범이지만, 개선될 기미가 없다는 지적이다. 수술실에 CCTV 설치를 의무화하는 법안 역시 오는 25일부터 시행돼 부담을 키우고 있다.대한외과의사회가 춘계학술대회 기자간담회를 열고 저평가된 수술 수가 의사 행위료 등 외과계 불균형 문제를 지적했다.이런 상황에서 지난달 소장폐색환자의 수술을 늦췄다는 이유로 외과 전문의가 업무상과실치상죄로 금고형을 선고받으면서 대외적인 여건이 더욱 악화했다는 설명이다.이 의사는 지난 2017년 장폐색 의심 환자의 수술을 하지 않고 보존치료를 결정했으나 환자의 상태가 급격히 나빠져 재판에 넘겨졌고, 금고 6개월에 집행유예 2년 선고받았다.외과 수술은 저평가된 행위료로 의사에게 10만 원이 채 안 되는 돈만 떨어지는데, 이를 위해 위험성이 높은 수술을 하다가 오히려 실형을 사는 경우가 나오고 있다는 지적이다.외과의사회는 현재도 외과 전공의가 부족해 현장에서 여러 문제가 발생하고 있다고 강조했다. 이런 상황에서 이 같은 판결이 나온다면 전공의 지원율은 더욱 낮아질 것이라는 우려다.이와 관련 외과의사회 이세라 회장은 "전공의가 부족해지니 병동에서 환자가 수술할 때를 제외하곤 교수의 얼굴을 보지 못하는 문제 발생하고 있다"며 "이를 해결하기 위해 마련된 공공임상교수제도가 실패했고 입원전담의 역시 모집이 안 되고 있다"고 말했다.의사 인력이 부족해지면서 이를 대신해 진료보조인력(PA)가 무면허 의료행위를 시행하는 사례도 늘어나고 있다고 지적했다.이와 관련 외과의사회 천영덕 보험부회장은 "외과 전공의들은 대부분 시간을 차트 정리에 사용하고 있다. 전공의특별법으로 수련을 위한 시간도 부족해졌다"며 "이 공백을 메꾸기 위한 정책이 입원전담전문의인데 구하면 상관없지만 그럴 수 없는 곳에선 PA가 무면허 의료행위를 하고 있다"고 말했다.관련 대책으로 의대 증원이 논의되는 것과 관련해선 실효성이 없다고 봤다. 의사 수가 늘어난다고 해도 외과 지원율에는 큰 변화가 없을 것이라는 진단이다.쌍꺼풀 등 피부·미용 수술은 100만~200만 원이 당연하게 여겨지는 반면, 맹장 수술은 30만~60만 원 수준이라는 것. 그마저도 의사에게 떨어지는 행위로는 7만5000원에 불과하다. 이처럼 불균형이 심한 상황에서 외과 의사를 늘려봤자 결국 피부·미용 의사만 많아진다는 지적이다.만약 이 같은 불균형 문제가 먼저 해소된다면 의대 증원, 의학전문대학원, 공공의대 등을 반대할 이유가 없다는 것.이와 관련 이 회장은 "의대 정원은 조건부 찬성이다. 필수의료가 차별받고 있다면 의대 정원을 늘리든 의전원이나 공공의대를 만들든 해결되지 않는다"며 "남들이 하기 싫은 일에 종사하려는 사람이 얼마나 있겠느냐. 제발 정부가 현 상황이 심각하다는 인식을 가졌으면 좋겠다. 미봉책 남발은 결국 본인과 그 가족들이 적절한 치료를 받지 못하게 만든다"고 강조했다.이 같은 문제를 해결하기 위해선 적어도 수술 수가에서 의사 행위료를 지금의 10배 수준으로 인상해야 한다고 강조했다.이와 관련 외과의사회 최동현 총무부회장 "의료계 요구는 기승전 수가인데 그럴 수밖에 없는 현실을 이해해줬으면 한다. 특히 최근에 외과를 힘들게 하는 사건이 많다"며 "수술실 CCTV, 의사 형사처벌 등 외과에 들어오려는 선생들이 없을 거고 미래가 참담하다. 매번 지적되는 문제지만 정권과 담당 공무원이 계속 바뀌면서 매번 얘기가 되풀이되고 정체된다"고 말했다.이어 "재료비가 정액수가로 한정된 것이 특히 문제다. 수술엔 다양한 기구들이 사용되는데 수술비가 200만 원이라고 하면 150만 원이 재료비로 나가는 구조다. 수술하면 할수록 인건비만 올라 손해를 보는 것"이라며 "해외에서 재료와 장비가 개발돼도 가격 보장이 안 되니 들여올 수 없다. 자본주의 국가에서 의료는 반대인데 지속 가능할지 의문"이라고 꼬집었다.관련 논의에 사회적 합의가 필요한 것은 난점으로 꼽았다. 이를 위해선 의료계 역시 의료사고에서 책임을 회피하는 기존 행태를 반성하는 모습을 보여야 한다는 주장이다.이와 관련 이 회장은 "의사는 의료사고로 분쟁이 생기면 유감이라는 말도 못 한다. 이를 인정하면 책임을 져야 하기 때문"이라며 "하지만 자신이 잘못한 것은 인정하는 모습을 보여야 하고 그동안의 모습을 반성해야 한다. 이를 위해 의사들이 의료사고를 배상할 수 있을 정도로 수가에 위험도가 반영해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자의사가 환자를 진료한 후 꼭 해야만 하는 절차가 있다. 바로 '요양급여비용 청구'. 피부미용 등 비급여를 중점적으로 하는 의료기관이라면 신경 쓰지 않아도 되는 절차이지만 이는 극히 일부에 불과하다. 건강보험 환자를 진료하는 대다수의 의료기관은 급여비 '청구'를 피할 수 없다.의사는 환자가 오면 증상을 듣고, 그에 맞는 처치 또는 처방을 한다. 그리고 처방 시스템에 환자가 초진인지 재진인지, 어떤 처치를 했는지 등을 확인해 입력하는 작업을 해야 한다. 행위별수가 체제하에서 의료기관의 수입은 환자 숫자와 비례한다. 비급여를 주력으로 하지 않는 이상 급여 환자를 많이 볼수록 매출도 늘어나기 때문이다.건강보험심사평가원이 발표하는 지난해 상반기 진료비통계지표를 통해 하루에 동네의원을 찾는 환자 숫자를 계산해 봤다. 지난해 상반기 동네의원을 방문한 환자는 하루 평균 52.8명. 진료과목별로 숫자에 차이가 있었는데 이비인후과 의원은 하루 평균 85.1명까지 감당해야 한다. 이비인후과 의원은 대표적인 급여 진료과목 중 하나다.병원은 심사 청구 직원을 따로 두지만 의원은 원장이 환자의 정보를 챙겨서 직접 입력해야 한다. 진료를 쉬는 날 하루 날을 잡아서 수개월 치를 한 번에 청구하기도 한다. 그렇다 보니 잘못 입력하기도, 놓치기도 일상다반사. 그게 흔히들 말하는 '착오청구'다. 의료기관의 의도와 관계 없이 잘못 청구된 부분에 대해서는 '심사 조정', 일명 삭감 통보로 이어진다. 잘못된 청구 내용이 몇 년치 쌓이면 현지조사 대상이 되기도 한다.정부는 의료기관이 실수로 청구를 했는지, 나쁜 의도를 갖고 청구를 하는지 확인할 길이 없다. 그렇다 보니 심평원은 다빈도 착오청구, 이의신청 항목을 정리해 정기적으로 안내한다. 또 선의의 피해자를 막기 위해 '자율점검제도'를 도입해 운영하고 있기도 하다. 의료기관이 청구한 요양급여비 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 의료기관에 알리고 스스로 점검, 확인된 사실을 제출토록 하는 제도다.메디칼타임즈는 진료비 컨설팅 업체 숨메디텍의 도움을 받아 의료기관이 잘못 청구하거나 누락시키는 항목 5개를 추려봤다. 숨메디텍은 2020~2023년 800여곳의 의료기관의 청구 데이터를 분석했다.그 결과 ▲치료재료대 신고 누락 ▲자동차 보험 자격 불일치 ▲수면내시경 세척료 누락 ▲신의료행위평가 미산정 ▲영상의학과 전문의 가산 누락이 가장 많았다. 의원 100여곳 중 60%, 병원 240여곳 중 80%, 여성병원 100곳 중 75%가 같은 문제를 겪고 있었다.일례로 경기도 A병원은 컨설팅 결과 2020년부터 2022년까지 3년 동안 입원과 외래 환자에 대한 치료재료대 신고를 놓치는 등의 오류를 확인, 2200만~2300만원의 급여비를 추가로 청구했다. 급여를 더 받거나 덜 받거나, 의료기관의 다빈도 착오청구 유형■다빈도 착오 1. 치료재료대 신고 놓치면 '삭감'의료기관은 치료재료를 구입할 때마다 심평원에 신고해야 한다. 심평원은 치료재료의 품목별 상한 금액 안에서 의료기관의 실 구입가 보상을 위한 심사자료로 활용한다. 거래가격의 투명성, 적정성 확보를 위한 사후관리 기초자료 등에도 활용한다.의료기관은 치료재료 구입 시기, 실제 구입 가격(부가세 포함)을 제출해야 하는데, 비급여 및 정액보상, 전액본인부담 품목은 신고 대상이 아니다. 구입량은 낱개 단위로 기재해야 한다. 치료재료대 신고는 급여비 청구 15일 전에는 해야한다. 같은 품목을 재구입 없이 계속 한다면 유효기간은 2년이며 만료일 도래 1개월 전부터 연장신고 해야 한다.심평원도 급여청구 시 재료대 신고를 했음에도 '증빙자료 미제출'이라는 사유가 생겼을 때를 해결하기 위한 방안을 안내하고 있다. 입원환자라면 진료개시일이 재료대 사용일 이전인 경우 변경일 항목에 사용일자를 기재하면 된다.■다빈도 착오 2. 자동차 보험 자격 불일치다양한 이유로 자동차보험 대상이 아닌데 보험금을 청구했다가 '지급불능'을 당하는 의료기관도 수두룩하다. 급여기준을 어기거나 하는 문제가 아니라 진료비 청구 과정에서 자격 조건 자체에 충족하지 못하는 것.자주 발생하는 지급불능 상황을 보면 불능코드 J1-06으로 환자가 내원 당시 보험사에서 통보한 지급보증번호와 사고 접수번호를 잘못 기재하는 경우다. 보험사 사정으로 자주 바뀌면서 의료기관도 지급불능 영향을 받게 되는 것. 보험사에서 사고처리 후 바뀐 환자 자격 사항에 대한 통보 없이 사후 적용해 보험회사 등의 보험금 지급 면책대상일 때(J1-09)도 지급불능이 뜬다.심평원은 자동차보험 진료 수가 다빈도 심사불능 사유 코드를 세분화해 안내하고 있다.■다빈도 착오 3. 수면내시경 후 세척료 누락수면 내시경 후 소독세척료 청구를 잊는 의료기관도 흔하다. 복지부는 건강보험정책심의위원회 보고를 거쳐 2017년 내시경 세척 및 소독 수가를 새로 만들었다. 내시경이 위 점막에 직접 접촉하는 기기인 만큼 감염 발생 위험이 높기 때문에 이에 걸맞은 관리가 필요하다는 이유에서다.내시경 세척·소독료 상대가치점수는 143.32점으로 올해 의원급 환산지수 92.1을 곱하면 약 1만3200원의 수가가 나온다. 내시경 세척·소독료에 대한 분류 번호는 '나-799-1'이고 코드는 EA010이다.자료사진. 메디칼타임즈는 의료기관이 급여 청구 과정에서 가장 많이 착오로 청구하는 항목 5가지를 추렸다.■다빈도 착오 4. 신의료행위 평가 미산정신의료기술 평가와 급여는 다르다. 신의료기술로 인정을 받았더라도 급여권으로 진입하는 것은 별개의 문제다. 따라서 평가 단계에 있거나 신의료기술 인정만 받은 의료행위는 의료기관에서 무작정 비용을 받을 수 없다. 급여든, 비급여든 급여권에 들어와야 환자들에게 합법적으로 비용을 받을 수 있다. 단순히 신의료기술의 비용을 환자에게 받기 위해서는 심평원에 신고부터 해야 한다. 이 같은 사실을 모르고 급여를 청구하면 당연히 '조정'으로 돌아온다.대표적인 예가 '수술 중 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술(PRP)'이라고 할 수 있겠다. 복지부는 지난 3월 신의료기술을 통과해 비급여로 머물러 있든 PRP 중 팔꿈치에 발생하는 통증인 내·외측 상과염만 급여화했다. 3개월 이상 적절한 보존치료에도 기능 이상 및 통증이 계속돼야 하고 6개월 간격으로 두 번만 인정하기로 한다는 급여기준도 설정했다.반면, 신의료기술로 인정받은 회전근개 봉합술이 필요한 회전근개 파열 환자에게 하는 PRP는 아직 급여권에 들어오지 못했다. 이에따라 해당 치료를 하겠다는 신고를 심평원에 먼저 해야지만 비용을 환자에게 따로 받을 수 있다.■다빈도 착오 5. 영상의학과 전문의 가산영상의학 영역에는 '가산' 수가가 다양하다. 그중에서도 의료기관이 가장 많이 헷갈려 하는 가산은 영상의학과 상근 전문의 판독 가산 부분이다. 영상의학과 전문의가 상근하며 판독을 하고 판독소견서를 작성하면 10%의 '영상진단가산료'가 붙는다. 이는 X-레이 촬영에도 적용된다.숨메디텍에 따르면, 영상의학과가 아닌 타과 전문의가 판독하고 가산료를 청구하다 적발되기도 하지만 영상의학과 전문의가 있음에도 X-레이 촬영 영역에서는 가산료를 청구하지 않는 의료기관도 있다는 설명이다. 전자는 심사 과정에서 '조정'의 결과가 나오겠지만 후자는 받아야 할 진료비를 못 받는 것과 같은 셈이다.이밖에도 영상의학과 관련 가산수가를 살펴보면 의료기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 외부 병원 필름을 판독하고 판독소견서를 작성해 비치하면 소정점수의 20%로 산정한다. 뇌MRI에 대해서도 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독 소견서를 작성하면 판독료 소정 점수에다가 최저 135.68점에서 최고 358.71점이 더해진다.

메디칼타임즈=박양명 기자신의료기술로 인정받고 비급여를 넘어 이제는 급여를 목전에 둔 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술(PRP). 의료계는 관행 수가 3분의1 수준의 턱없이 낮은 수가와 엄격한 급여기준에 반대 목소리를 내고 있다.보건복지부는 지난 15일 팔꿈치 중심으로 발생하는 통증인 내·외측 상과염 PRP 급여를 알렸다. 환자 본인부담률이 90%에 이르는 선별급여 형태다. 3개월 이상 적절한 보존치료에도 기능 이상 및 통증이 계속돼야 하며 6개월 간격으로 두 번만 인정하기로 한다는 내용의 급여기준도 함께 행정예고했다.PRP는 환자에게 혈액을 채취해 원심분리기로 혈소판을 분리한 뒤 농축된 혈소판을 인대와 연골 등에 주사하는 방식을 말한다.자가 혈소판 풍부 혈장 치료술 신의료기술 평가보고서 표지정부가 설정한 수가와 급여기준은 어디에 근거하고 있을까. 22일 정부 관계자에 따르면, 지난 2019년 이뤄진 근골격계 질환에 대한 PRP 신의료기술 평가 과정에서 나온 보고서가 주요하게 작용했다. 메디칼타임즈는 한국보건의료연구원(NECA) 신의료기술평가사업본부에서 공개하고 있는 PRP 신의료기술평가 보고서를 확인해 봤다.당시 NECA는 상과염을 비롯해 어깨 부위 회전근개건병증과 슬개건병증, 발 부위 족저근막염과 아킬레스건염에 PRP 시술 효과를 평가했다. 이들 질환을 갖고 있는 환자에게 PRP를 주입해 환자의 조직 재생, 기능 향상 및 통증 완화를 위한 기술인데 제한적 의료기술로 신청 고시돼 5개 의료기관에서 실시하기도 했다.NECA는 정형외과 3명, 재활의학과 2명, 마취통증의학과 1명, 근거기반의학 전문가 1명으로 구성된 소위원회를 꾸리고 체계적 문헌고찰 등을 이용해 PRP의 안전성 및 유효성을 평가했다. PRP 소위원회는 평가 기간인 약 두 달 동안 세 차례 회의를 진행했다.문헌검색을 통해 643편의 문헌을 확인했고, 제한적 의료기술 실시를 통해 제출된 5편의 보고서와 수기  검색을 통해 관련 문헌 7편을 추가했다. 이 중 중복검색 문헌을 제외하고 선택 및 배제 기준을 적용해 총 30편의 연구가 최종 평가에 반영됐다.평가 결과 상과염 PRP는 기능을 향상시키고 통증을 완화시키는 데 있어서 안전성 및 유효성이 있는 기술로 인정했다. 반면 회전근개건병증과 족저근막염, 슬개건병증, 아킬레스건염에서는 유효성 입증에 추가적인 연구가 필요하다고 판단했다. 다만 모두 안전성은 수용 가능하다는 결론이었다.자료사진. 의료계는 PRP 급여화에 강하게 반대 목소리를 내고 있다.상과염만 보면 소위원회는 유효성 평가를 위해 26편의 문헌과 4편의 의료기술 보고서를 확인하며. 조직 재생 정도, 기능 정도, 통증 정도, 진통제 사용량 변화, 환자 만족도, 삶의 질에 대해 평가했다.일부 문헌(4~5편)에서 PRP 시술 후 3개월 미만 시점에서 기능 및 통증이 더 좋다고 보고되기도 했다. 체외충격파 치료군과 비교한 문헌 한 편에서 기능 정도는 시술 후 1개월 시점에서 더 의미가 있다는 결론이 있기도 했다. 코호트 연구 한 편에서는 PRP 시술 후 2개월 시점에서 기능 및 통증 개선 정도가 위약 대조군 보다 의미있게 높았다.소위원회는 "대부분의 문헌에서 기존기술인 스테로이드 주사 치료와 비교했을 때 시술 6개월 이후 기능 및 통증 정도가 의미있게 개선돼 유효성이 있다"라며 "특히 스테로이드 주사 치료는 효과가 1~3개월로 짧아 지속적인 치료가 필요하지만 상과염 PRP는 6개월 이상 증상을 완화시킬 수 있어 임상적으로 유용하다"는 의견을 냈다.즉, 6개월 간격으로 두 번이라는 급여기준은 해당 보고서에서도 확인할 수 있는 부분.건강보험심사평가원 관계자는 "NECA 신의료기술 평가 보고서를 비롯해 전문가 의견 수렴을 통해 급여기준 및 수가를 결정한 것"이라며 "비용도 PRP 치료재료 형태가 두 가지인데 최저가와 최고가의 비용차가 상당히 큰데다 회사별로 비용도 천차만별이었다. 비용은 그 평균값 정도로 보면 된다"라고 말했다.대한의사협회는 대한개원의협의회 등과 22일 오전 간담회를 갖고 다음 주 중 복지부를 만나 비현실적인 수가 및 급여기준에 대해 이의를 제기할 예정이다. 의료계에 따르면 PRP 시술의 관행가는 20만~30만원 수준이다. 원심분리기 구입 비용만 기본 250만원 들어가며 PRP 키트 납품가는 1만5000~2만원 수준이다.PRP 시술을 실제 하고 있는 경기도 한 병원장은 "염증 자체를 급성기로 봐야 하는데 급여기준은 3개월 보존치료를 전제로 하고 있다. 이는 PRP 치료를 하지 말라는 소리와 같다"라며 "같은 염증이긴 하지만 인대 파열과는 또 다른 문제다. 대학병원은 인대가 파열된 환자들만 오니까 보존적 치료 개념이 들어가는 것"이라고 운을 뗐다.그러면서 "파열이 아닌 팔꿈치 염증이 6개월 내내 이어지는 경우는 거의 없다고 봐야 한다"라며 "급여기준 자체가 급성과 만성기를 혼용하고 있는 셈이다. 사실 팔꿈치에만 PRP를 하는 의료기관이 많은 것도 아니고 수가가 높은 것도 아닌 상황에서 정부가 굳이 급여권으로 진입시키려는 의도를 이해하긴 힘들다"고 지적했다.

메디칼타임즈=박양명 기자울산 A종합병원은 5명의 디스크 환자에게 추간판제거술 등을 실시하고 급여를 청구했다. 건강보험심사평가원은 보존적 치료가 없었다는 등의 이유로 요양급여비를 조정, 일명 '삭감'했다. 그 금액은 793만 정도다.병원 책임자였던 J원장은 삭감 조치를 받아들일 수 없다며 심평원과 법적 다툼을 선택했다. 요양급여비용 감액 조정 처분 취소 소송을 제기한 것. 항소심까지 가는 3년의 다툼 끝에 5건 중 3건은 급여비를 인정받을 수 있게 됐다.A병원 의료진은 목과 허리 디스크 환자 5명에게 경추부위 관혈적 추간판 제거술 및 척추후궁절제술(ACDF), 추간판제거술, 요추부위 척추고정술 및 척추후궁절제술(ALIF&PPF)를 실시했다. 환자가 내원하고 바로 그다음 날 수술을 하는가 하면 환자 내원 최대 6일 만에 수술을 진행했다.심평원은 일상생활에 심각한 제한이 있을 정도의 디스크가 아니고 충분한 보존적 치료를 확인되지 않았다, 수술 적응증에 해당되지 않는다 등의 이유로 비용을 조정했다. 물론 J원장은 환자들이 수술 전 보존적 치료를 받았지만 증상 호전이 없어서 수술을 했다고 심평원에 이의를 제기했지만 통하지 않았다.현행 척추 유합술 시 사용하는 고정기기 인정기준에 따르면 척추유합술은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상 호전이 없는 경우에 급여를 인정한다. 심평원은 2011년 1월 관혈적 추간판제거술 시행시기에 대한 범위를 공개한 바 있다. 이를 보면 디스크에서 수술적 요법은 통상 6~12주 동안 보존적 치료를 해도 효과가 없는 참기 힘든 동통이 있을 때 시행하는 게 원칙이다.A병원에서 디스크 수술을 받은 환자들에 대한 진료기록부 및 간호기록지 내용 재구성. 왼쪽 세 사람에 대해서는 급여가 인정됐다주요 증거로 작용한 '진료기록 및 간호기록' 내용은?법원은 각 환자에 대한 당시 의사의 진료기록부와 간호사의 간호기록지를 근거로 판단했다. 각각의 기록마다 감정의의 감정도 거쳤다.그 결과 창원지방법원 제1행정부(재판장 김수정)는 5건 중 3건에 대해서는 삭감 처분을 취소하라고 했다. 나머지 2건은 수술 전 일정 기간의 보존적 치료를 거쳤어야 한다고 했다. J원장은 조정액 793만원 중 402만원은 받을 수 있게 됐다.A병원 의료진의 진료기록 및 간호기록은 어떤 차이가 있었길래, 일부만 급여를 인정받을 수 있었던 걸까. 급여를 인정받은 세 환자의 기록을 보면 진료기록에서도 일상생활이 불가능할 정도의 통증이 있다는 것을 확인할 수 있었다.실제 목 디스크로  A병원을 찾은 한 환자는 일주일 만에 ACDF 수술을 받았는데, 진료기록을 보면 한 달 정도 약을 먹고, 다른 병원에서도 입원 치료를 받았거나 약물치료, 주사치료도 받아봤지만 통증이 줄지 않았다는 기록이 있었다. 환자는 통증이 심해서 검사를 못하겠다, 아파서 회사일도 못하고 잠도 못 잔다라고 호소했고 이는 그대로 기록에 남았다. 감정의 또한 "주치의가 마비가 초래돼 호전되지 않거나 진행되는 경우이거나 동통이 자주 재발해 일상생활이 어려운 경우에 해당한다고 판단할 수 있었을 것으로 보인다"라며 "의료진 입장에서 적극적 보존적 치료가 시행됐다고 판단할 수 있다"고 판단했다.급여심사 , 재판 등에서 충실하게 기재된 진료기록 및 간호기록은 중요하게 작용한다.재판부 역시 이를 반영해 "환자의 보존적 치료 기간은 심사 기준에 미치지 못하지만 환자가 목디스크 등으로 상당한 보존적 치료를 받아왔고, 치료에도 통증이 줄지 않았고 일상생활이 어려웠으며 감정촉탁 결과에서도 조기 수술이 필요하다는 의견이 나왔다"라고 판단했다.허리디스크를 호소하며 병원을 찾은 지 나흘 만에 수술을 받은 환자도 "아파서 누워있기 힘들다, 밤에 아파서 잠을 못 잤다" 등의 극심한 통증을 호소했다. 감정의도 허리 CT와 MRI 검사에서 파열성 추간판 탈출증이 확실하게 관찰된다며 6주 이상의 보존적 치료를 시행하는 게 의학적으로 옳다고 보기는 어렵다는 의견을 제시했다.반면, 급여를 돌려받을 수 없게 된 환자 기록을 보면 환자의 상태에 대한 표현이 일상생활이 불가능하다고 보기 힘들 정도는 아니었다. 실제 환자 B씨에 대한 간호기록지에는 '걸어서 입원', '자가 소변 봄'이라며 환자가 통증은 있지만 스스로 행동하고 있다는 것을 유추할 수 있었다. B씨는 A병원 내원 사흘 만에 척추수술을 받았다.또 다른 환자 역시 병원을 찾고 바로 다음날 ALIF-PPF 수술을 받았는데 '걸어 다니면 많이 아프다', '20~30분 걸으면 허리와 오른쪽 엉덩이가 아파서 쉬었다 걸어야 한다' 등의 기록이 있었다. 법원은 이에 대해 환자가 극심한 통증으로 일상생활이 불가능할 정도에 이르렀다고 보기는 어렵다고 판단했다. 감정의 역시 조기 수술이 필요한 상태로 판정하기 어렵다는 의견을 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자당뇨합병증으로 인한 당뇨발 치료 시 절단 치료가 지속적인 보존치료에 비해 우울증 발생률이 낮은 것으로 나타났다.일반적으로 당뇨발 치료 시 절단은 치료의 실패로 여겨지고 있다. 하지만, 적절한 시기의 절단은 치료 기간을 단축시키고 지속적인 보존치료의 부작용 등을 막을 수 있으며, 특히 우울증 등의 정신질환의 발병률을 낮출 수 있다는 논리다.정형외과 원성훈 교수순천향대서울병원 원성훈 교수 연구팀(천동일, 김재형, 강은명, 안치영, 민태홍, 김상영, 조재호, 이영)은 7일 당뇨발과 우울증의 관계를 조사해 논문으로 발표했다.연구팀은 건강보험심사평가원(HIRA) 메디케어 청구 데이터 중 2011년부터 2016년까지의 당뇨발 및 우울증 장애 코드를 사지 보존군과 절단군으로 나눠 분석했다.우울증 발병률은 환자의 인구통계학적 변수를 기반으로 분석했고, 동반질환은 'Charlson 동반질환지수(CCI)'를 사용해 평가했다.우울증의 1년, 3년, 5년 발병률을 비교한 결과 사지 보존군에서는 각각 10.1%, 20.4%, 29.5%였고, 절단군에서는 각각 4.5%, 8.2%, 11.5% 였다.다른 위험 요인을 분석한 결과에서는 여성이 남성에 비해 우울증 발병률이 높았고, 동반질환지수가 높을수록, 사지보존군에서 보존치료의 기간이 길수록 우울증 발병률을 높이는 것으로 나타났다.원성훈 교수는 "당뇨발 환자의 우울증은 절단이라는 하나의 강렬한 사건이 아니라, 당뇨발 상처의 빈번한 재발과 만성화가 관련이 있는 것으로 보이며, 특히 앞으로의 치료 과정에 대한 불확실성이 많은 영향을 끼치는 것으로 파악된다"며 "치료 방법을 결정할 때 만성적이고 불확실한 긴 치료 기간이 환자의 기분장애에 영향을 줄 수 있음을 고려해야 한다"고 조언했다.한편, 이번 연구는 '절단이 당뇨발 환자의 우울증 발병률에 부정적인 영향을 미칠까?(Does Amputation Negative Influence of Depression in Diabetic Foot Patients? A Population-Based Nationwide Study)'라는 제목으로 SCIE급 국제학술지 'Applied Sciences'에 2022년 2월 4일 게재됐다.

메디칼타임즈=박양명 기자보존 치료에 대한 권유도, 별다른 설명도 없이 후방십자인대 재건술을 강행한 의사가 환자에게 8000여만원 상당의 손배해상을 하게 됐다.축구를 하던 중 오른쪽 무릎을 다친 30대 남성 환자 A씨. 제주도 B병원에서 MRI 검사 결과 '근위부 내측측부인대(MCL) 완전 파열, 후방십자인대(PCL) 부분파열' 진단을 받고 석고 고정 등 보존적 치료를 받았다.A씨는 사흘 후 서울 C병원을 찾았고 이 병원 원장은 A씨에 대해 엑스레이를 찍고, B병원에서의 MRI 결과를 참고해 '오른쪽 후방 십자인대 섬유성 이완 및 완전 파열' 진단을 내렸다. 이후 후방십자인대 재건술을 실시했다.A씨는 해당 수술을 받고 2주 정도 재활을 받고 퇴원했지만 오른쪽 무릎의 통증은 이어졌다. 한방병원에 입원해 재활치료를 받는가 하면 다른 병원들을 찾아 후방십자인대 유리술, 후방십자인대 재재건술 등을 연달아 받았다.신체감정촉탁 결과 A씨는 영구장애로 평가 받았다. ▲자각증상으로 '슬관절 등통 및 운동 장애, 불안정성' ▲타각 증상으로 '슬관절 운동범위(신전 -5, 굴곡 100), 슬관절 동요 부하 방사선 사진상 10mm 후방 불안정성' ▲후유증으로 '영구적 슬관절 강직 및 슬관절 동요가 예상되는 상태이며 증세는 고정 상태'임이 확인됐다.A씨가 치료비로 사용한 비용은 총 3395만원. 이 중 C병원에서 후방십자인대 재건술을 받고 2주 동안 입원하며 재활 치료를 받은 후 낸 비용은 459만원이었다. 전체 비용에서 65%에 달하는 2210만원은 한방병원에 총 89일 입원하며 재활치료를 받은 비용이다.자료사진. 출처: 클립아트코리아A씨는 치료비를 비롯해 위자료 등을 지급하라며 C병원을 상대로 손해배상 소송을 제기했다. A씨는 수술 선택 및 과정상 과실, 설명의무 위반을 주장했다.후방십자인데 부분 파열임에도 완전 파열로 잘못 진단했다고 했다. 또 6주 이상의 보존적 치료를 우선 시행한 후 경과를 봐서 수술적 치료 필요성을 결정했어야 하는데 보존적 치료 없이 무리하게 수술 강행해 영구적인 무릎관절 강직 장애가 발생했다고 강조했다.더불어 비수술 치료와 수술적 치료의 장단점 내지 위험성, 통상적인 치료방법 등에 대해 구체적으로 설명함으로써 수술 선택 여부를 스스로 결정할 수 있도록 했어야 하는데 설명 없이 수술을 시행했다는 점도 짚었다.법원 촉탁 감정의도 "조기 수술 꼭 필요한 상태 아니었다"법원 역시 A씨의 주장을 받아들여 수술 선택 과정상 과실이 있고 설명의 의무도 다하지 않았다고 봤다. 동부지방법원 제3민사부(재판장 성창호)는 C병원 운영자이자 수술을 집도한 의사가 8436만원을 배상하라고 판단했다.재판부는 "C병원은 비수술 치료를 우선적으로 고려할 상황이었음에도 충분히 고려하지 않고 성급하게 수술적 치료를 택하는 등의 진료상 잘못을 저질렀다"라고 지적했다.재판부에 따르면 후방십자인대 재건술 일차 목적은 무릎 관절의 정상적인 후방 안정성과 굴곡 등 역할을 회복하는 것이다. 일반적으로 내측측부인대의 파열 치유 후 6주 후에 무릎 관절 부종과 운동범위를 고려해서 수술을 시행한다. 내측측부인대 파열이 동반되면 이 때문에 발생하는 통증으로 재활운동이 힘들 수 있기 때문이다. 십자인대 단독 파열은 조기 수술을 할 수 있다.감정의도 A씨의 상태를 내측측부인대 파열이 동반되고 반월상연골판의 파열 또한 함께 있었다고 진단했다. 그러면서 6주 이상 보존적 치료 후에 후방십자인대 재건술 결정하고 시행하는 편이 더 좋았을 것이라고 의견을 내놨다. 반드시 조기 수술이 필요한 상태 아니었다는 것.재판부는 "A씨는 후방십자인대 재건술 후 지속적인 재활치료를 받았음에도 내측측부인대 파열 때문에 발생하는 통증으로 충분한 재활이 힘들었을 것"이라며 "이로 인해 후방십자인대 긴장이 발생해 무릎 관절의 강직이 발생한 것으로 볼 가능성이 높다"라고 밝혔다.또 "C병원은 비수술치료(보존적치료)와 수술적 치료의 장단점 내지 위험성, 통상적인 치료방법 등을 충분히 설명함으로써 환자가 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 치료방법을 선택할 수 있도록 해야 할 설명의무 있다"라며 "수술 동의서에는 각 치료방법 등에 대해 아무런 기재 없어 설명을 들었다고 인정하기 어렵다"라고 판시했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 대장 캡슐내시경이 신의료기술로 인정을 받아 일선 의료현장에서 확산될 전망이다. 또 경피적 초음파 건절제술과 더불어 '자가 혈소판 풍부 혈장 안약 치료' '3세대 세팔로스포린 분해효소 검출(형광법)', '쯔쯔가무시병, 16S rRNA 유전자(중합효소연쇄반응법), '펄스에너지를 이용한 수정체전낭원형절개술'도 함께 신의료기술 평가를 통과했다. 한국보건의료연구원(원장 한광협)은 올해 제1차 신의료기술평가위원회에서 대장 캡슐내시경 포함 총 6개의 신의료기술을 인정, 고시 개정했다. 한국보건의료연구원은 11일 대장 캡슐내시경 등 6개 항목을 신의료기술로 인정, 고시개정을 발표했다. 대장 캡슐내시경 검사 이번에 보건의료연구원을 통과한 대장 캡슐내시경 검사는 대장 내시경 검사에 실패했거나 대장 내시경 검사를 실시하는 데 위험이 높은 환자를 캡슐 형태의 카메라를 구강으로 섭취해 연동운동에 따라 이동하면서 대장 내부 영상을 촬영하는 기술. 이는 주요 합병증인 캡슐정체 발생률이 수용 가능한 수준이고 그 외 합병증 및 이상반응은 경미하여 안전하다. 기존 검사(CT 대장 조영술)와 비교하여 민감도 및 일치도가 수용 가능한 수준으로 대장내시경에 실패한 환자의 대장 병변 발견에 도움을 줄 수 있다고 판단, 유효한 검사로 인정받았다. 경피적 초음파 건절제술 경피적 초음파 건절제술은 초음파 유도하에 병변을 확인하면서 최소 절개 후 바늘을 삽입해 초음파 진동으로 손상된 조직을 절제, 분쇄하여 체외로 배출하는 치료법. 이는 약물이나 주사, 물리치료 등 보존치료 효과를 보지 못한 내외측 상과염(팔꿈치 주변 조직에 염증이 생기는 질환)환자를 대상으로 한다. 이 기술은 부작용 및 이상반응이 경미한 수준으로 기존 기술(수술적 건절제술, 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술)과 비교해 유사한 정도의 통증을 완화시키로 기능을 향상시켰다. 이와 더불어 삶의 질을 개선시키고 환자 만족도를 향상시켜 안전하고 유효한 기술로 평가됐다. 자가 혈소판 풍부 혈장 안약 치료 자가 혈소판 풍부 혈장 안약 치료는 환자 혈액에서 얻은 혈소판 풍부 혈장으로 조제한 안약을 점안해 손상된 안구 표면의 회복을 돕고 증상을 개선시키는 치료법. 기존 치료(인공눈물(히알루론산) 치료, 자가 혈청 안약치료)에 반응하지 않는 난치성 안구 표면질환자를 대상으로한 치료법으로 시술 관련 부작용 및 합병증 사례가 경미하여 안전하다. 또 기존 치료와 비교시 안구 표면의 회복 및 증상 개선에 우수한 효과를 보여 유효한 기술로 평가받았다. 3세대 세팔로스포린 분해효소 검출(형광법) 이 검사는 3세대 세팔로스포린(항생제 중 하나) 가수분해효소 생성 장내세균 균주를 형광법으로 정성검출하는 기술로 이 효소가 검출되면 3세대 세팔로스포린 항생제가 효과가 없을 것으로 판단할 수 있다. 이 검사는 체외검사로 환자에게 직접적인 위해가 없어 안전하고, 3세대 세팔로스포린 검출에 있어 기존 검사(항균제 최소억제농도 검사법)보다 진단정확성이 높아 유효한 검사로 인정받았다. 쯔쯔가무시병, 16S rRNA 유전자(중합효소연쇄반응법) 이 검사는 환자의 혈액 검체에서 DNA를 추출한 후 16S rRNA를 증폭하여 쯔쯔가무시병 감염 여부를 정성적으로 확인하는 기술로 체외검사로 환자에게 직접적인 위해가 없어 안전하다고 인정받았다. 기존 검사법(간접면역형광항체검사)과 비교 시 진단정확성이 수용 가능한 수준이므로 유효한 검사로 평가받았다. 펄스에너지를 이용한 수정체전낭원형절개술 이 기술은 수기방식의 수정체전낭 절개가 어려운 백내장 특이사례(예: 작은 동공, 작은 눈, 약한 섬모체소대, 과숙 백내장, 각막 이상 등) 환자를 대상으로 펄스에너지(매우 짧은 시간에 강한 진폭을 일으키는 전기에너지)를 이용해 전낭을 안정적으로 절개하는 기술. 장비 또는 시술과 관련된 이상반응 및 합병증 발생률이 기존 수기방식의 기술과 유사한 수준으로 안전하다. 또 수기방식의 기술로는 수술적 접근이 어려운 백내장 특이사례 환자에서 안정적인 인공수정체의 위치 확보로 백내장 수술을 통한 시력 개선에 유용해 유효한 기술로 인정받았다.

메디칼타임즈=이지현 기자 미숙아에게 흔한 동맥관 개존증 치료 패러다임이 국내 의료진의 노력으로 바뀔지 관심이 모아진다. 수술과 약물에 의존해왔던 기존 치료와 달리 미숙아에 공급하는 수액을 제한하는 보존적 치료만으로도 충분하다는 연구 결과가 나왔다. 삼성서울병원 소아청소년과 박원순, 장윤실, 성세인, 안소윤 교수팀은 동맥관 개존증의 보존치료가 기존 치료에 비교해 열등하지 않다는 점을 규명해 냈다고 밝혔다. 이번 연구는 세계적 소아과학 학술지인 최근호에 실렸다. 동맥관 개존증이란 자궁 내 태아의 혈액순환을 유지하기 위한 동맥관이라는 혈관이 출생 후에도 닫히지 않고 열려 있는 상태를 말한다. 심내막염이나 폐부종과 같은 합병증 발병 위험이 크고, 심할 경우 사망에 이르게 하는 만큼 진단시 수술 또는 중재적 시술을 거쳐 동맥관을 막거나 약물 치료를 시행하는 게 일반적이다. 하지만 미숙아의 경우 이런 치료를 견디기 어려운 경우가 많고, 치료에 따른 부작용도 배제할 수 없어 최근에는 자연폐쇄를 기다리는 보존치료에 대한 관심이 커졌다. 삼성서울병원 연구팀은 전향적 연구로 지난 2014년부터 2019년 사이 태어난 미숙아 142명을 무작위 이중맹검 방식으로 기존 치료 그룹과 보존치료 그룹으로 나눈 뒤 추적, 관찰했다. 기존 치료로 이부프로펜을 투여 받은 아기들은 70명, 나머지 아기 72명은 수액량을 조절하는 보존치료를 받았다. 보존치료는 미숙아의 체중과 나트륨 혈청 농도, 체내 전해질 균형, 소변량 등을 종합적으로 판단해 엄격히 수분 섭취량을 엄격히 제한하는 방식으로 진행됐다. 수분 섭취가 많으면 혈액순환도 늘어 아기 심장에 무리를 주기 때문이다. 기존 치료 그룹은 이부프로펜을 투여했다. 평균 재태기간 26주~27주 사이인 미숙아들이 겨우 1kg 남짓한 작은 몸으로 힘겹게 병과 싸운 결과, 두 그룹의 치료 결과는 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 연구팀에 따르면 이들 연구 참여 환아들의 퇴원시 기준으로 동맥관의 폐쇄 여부를 확인한 결과 기존 치료 그룹은 89%, 보존치료 그룹은 82%로 엇비슷했다. 미숙아에게 동맥관 개존증 치료의 또 다른 지표인 기관지폐이형성증이나 사망 사례를 분석했을 때도 기존 치료 그룹 50%, 보존치료 그룹 44%로 다소 나은 결과를 보이기도 했다. 박원순 교수는 "보존치료가 기존 치료를 대체할 수 있음을 입증한 최초의 무작위 배정 이중 맹검 연구"라며 "미숙아 동맥관 개존증 치료의 패러다임 변화를 일으킬 것"이라고 밝혔다. 장윤실 교수는 "동맥관 개존증은 미숙아에서 매우 흔하며 그 치료로 인한 후유증도 자주 발생하기 때문에 보존적 치료의 효과 입증은 매우 중요하다"고 강조했다. 성세인 교수는 "정교한 수액 제한 치료와 인공호흡기 치료를 병행하여 동맥관의 자연폐쇄를 유도할 수 있게 된 점은 기존 치료의 부작용을 고려하였을 때 매우 큰 의미를 갖는다"고 밝혔다. 한편, 연구팀은 앞서 2016년 기존의 약물적, 수술적 치료를 하지 않고도 수액 제한 등의 보존치료만으로도 동맥관 개존증을 성공적으로 치료한 경험을 에 발표해 주목을 끈 바 있다.

메디칼타임즈=이창진 기자 허리나은병원은 최근 해외 유명 선수들의 스포츠 부상 치료에 사용하여 관심을 모으고 있는 PRP 치료법을 도입했다고 밝혔다. PRP(자가혈소판풍부혈장치료술, Platelet Rich Plasma)치료법은 자신의 혈액을 채취해 고속으로 원심 분리하여 혈소판과 혈소판을 활성화시켜주는 일부 백혈구 및 성장인자들만을 뽑아 병변에 다시 주입해 손상된 인대를 재생, 회복시켜주는 방법이다. 김민성 병원장과 팔꿈치 통증 모습. 최근 보건복지부 신의료기술로 인정받아 시행되고 있는 PRP치료법은 주관절의 기능향상 및 통증완화가 주목적으로 보존치료에 반응하지 않는 상과염(팔꿈치 관절의 염증) 환자 등을 대상으로 하고 있다. 복지부의 안전성 및 유효성 평가결과 시술과 관련된 합병증 사례가 대부분 경미하며 임상적으로 수용 가능하여 안전한 기술로 평가받고 있다. PRP 치료의 장점은 인체의 자연치유 과정을 활성화시켜 손상된 조직에 근본적으로 통증 및 염증을 감소시키는 것이다. ▲자신의 혈액에서 추출된 성장인자를 손상된 조직에 직접적으로 주사하여 강력 재생을 유도하며 ▲일반적인 치료 방법보다 치유와 재생 속도가 2~3배 이상 빠르며, 시술 후 별도의 입원 없이 일상생활로 바로 복귀가 가능하고 ▲자신의 혈액을 사용하여 치료하기 때문에 알러지, 감염 등의 부작용이 거의 없는 치료법이다. 허리나은병원 김민성 병원장은 "혈소판 풍부 혈장은 힘줄, 인대, 연골, 뼈의 손상을 치유하는데 도움을 줄 수 있어 근골격계 손상 및 질환 환자에게 적용할 수 있는 좋은 치료법"이라면서 "현재 우리나라에서는 팔꿈치 외측 및 내측 상과염에 대해 시행되고 있다"고 설명했다. 상과염은 스포츠(테니스, 골프 등) 엘보우 등으로 널리 알려진 팔꿈치 통증이다. 팔을 과하게 사용하는 운동선수나 주부들에게 많이 발생하고 주로 통증을 호소한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 통증 클리닉 진료가 많은 무릎 골관절염 환자에서 최신 '고주파 절제술(radiofrequency ablation, 이하 RFA)' 중재치료의 개선효과가 주목받을 전망이다. 무엇보다 최소 침습적인 중재치료로서 불응성 만성 무릎 통증에는 각광을 받고 있다는 평가가 나오고 있기 때문이다. 더불어 현행 약물치료제인 '히알루론산'에서는 활액 염증 완화와 통증 개선효과를 어느정도 인정하는 한편, 관절내 '스테로이드' 주사제의 사용에는 약물 투여기간과 연골 융해작용으로 인한 사용상 각별한 주의가 필요하다는 평가가 내려졌다. 올해 미국통증학회(American Academy of Pain Medicine, AAPM) 연례학술대회에서는 무릎 골관절염 치료 전략에 새로운 변화로 고주파 절제술(RFA)에 대한 전문가 논의가 집중됐다. 특히, RFA 치료를 골관절염 환자에 사용했을 때 시술 6개월차 만성 무릎 통증을 호소한 환자의 70% 수준에서 최소 50% 이상의 통증 경감효과가 나타났다는 평가였다. 해당 RFA 치료가 골관절염 분야에 처음으로 적용되기 시작한 것은, 지난 2017년 4월 미국FDA로부터 최초 고주파절제술 디바이스인 쿨리프 RF(Coolief RF)가 시판허가를 받고 시장에 진입하면서 부터다. 이후 매년 학계에서는 고주파 절제술을 골관절염 환자의 통증 조절 용도로 사용했을시 유효성이 높다는 임상근거들을, 증례보고부터 무작위 비교 연구, 메타분석 결과들을 통해 쏟아내는 분위기다. 이미 고주파 절제술은 심장질환을 비롯한 간질환 및 갑상선 등의 면역질환, 다양한 종양 절제 중재치료 그리고 미용 분야에 까지 다양하게 활용되면서 적용분야를 확장하는 것으로 풀이된다. 일단 이번 학회에서도 무릎 골관절염 환자에 통증 치료에 다양한 치료 전략이 논의됐다(Anesth Pain Med. doi:10.5812/aapm.95377). 해당 질환은 고령에서 가장 흔하게 발생하는 퇴행성 관절 질환 중 하나로, 무릎 관절의 진행성 연골 손실을 비롯한 활막 변화 및 활액의 점도 감소를 특징으로 하고 있다. 무엇보다, 이들 환자에서는 관절 이동 제한과 장애, 통증으로 인한 열악한 삶의 질이 문제로 거론되는 상황이다. 그럼에도 관절 염증과 관련해 자연적인 질환의 진행과정을 역전시키는 치료법이 없기 때문에, 현재 치료전략은 수술적 치료나 물리치료 이외에, 사용할 수 있는 약물요법도 가짓수가 많지 않은 것으로 나타났다. 경증에서 중등도의 골관절염 환자의 경우 보존치료로서 관절 내 주사치료를 시행하는 것이 첫 번째 고려 옵션이었던 것. 여기엔 통증을 완화시키고 관절 기능과 질병의 진행을 늦추기 위해 초기단계에 '비스테로이드성항염제(NSAID)' 및 '코르티코스테로이드' '글루코사민' '히알루론산' 등이 비수술적 통증 치료제로 사용돼 왔다. 그러던 중 고주파 절제술이라고 불리는 RFA 옵션의 진입은, 최신 임상 업데이트에서도 통증 치료의 패러다임 변화를 주도하는 것으로 평가된다. RFA는 기능이상을 보이는 조직의 전기적 전도체계 중 특정 부분에 장애를 치료하려는 목적으로 고주파 교류 전류를 흘려보내는 중재시술. 학회는 "최근 고주파 절제술 치료는 불응성 만성 무릎 통증에 대한 중재로서 각광을 받고 있다"면서 "말초 신경 및 신경총의 펄스 고주파는 운동, 감각 및 자율 신경을 통해 통증, 강직, 부종 및 장기간의 완화효과를 제공하는 안전하고 효율적인 옵션이다. 무엇보다 최소 침습적인 방법이라는게 중요하다"고 평가했다. 이를 테면, 고주파 치료로 좌골 신경근과 말초 신경뿐만 아니라 주변 신경 종말내 만성 무릎 통증 치료에도 개선효과가 보고되고 있으며 해당 환자에 기능적 결과가 개선됐다는 점을 주목할 필요가 있다는 것이다. 스테로이드 관절내 주사 주의필요, 중증 환자 MTX 사용도 고려 다만 논의를 통해 "장기적인 효능 및 부작용은 여전히 알려져 있지 않기에 주의는 필요하다"면서 "신경에 열 고주파 절제 치료는 슬개골의 혈관 손상 및 골괴사를 유발할 수 있다. 최근엔 연구들에서는 펄스 고주파 치료가 신경 및 혈관 조직에 손상을 주지 않는다는 데이터들이 나오고는 있는 상황"이라고 전했다. 한편 기존 경증 환자의 약물 옵션에 대한 평가도 나왔다. 히알루론산의 경우 활액 성분으로 관절 운동에 윤활제 역할을 하는데, 관절 내 히알루론산의 사용은 연골 침식을 방지하며 활액 염증을 완화시킬 수 있으며 관절에는 약간의 진통효과가 있을 수 있다는 의견이었다. 또한 관절 내 코르티코스테로이드 주사는 항염증효과에는 강점을 가지지만 주사제의 작용기간을 비롯한 연골과 활막에 대한 연골 융해작용으로 인해 관절 내 코르티코스테로이드 투여에 대해선 아직 논란이 따른다고 지적했다. 이외 중등도 이상의 무릎 관절염 환자에서는 '메토트렉세이트(MTX)'의 사용도 비교적 효과적인 약물 선택지로 언급했다. 최신 임상에들에서는 메토트렉세이트를 투여한 환자들에서는 합병증 보고 없이 관절 통증을 줄이고 삶의 질을 향상시키는 결과지를 제시했다고 전했다.

메디칼타임즈=최선 기자 비정형 용혈성 요독 증후군(aHUS: atypical Hemolytic Uremic Syndrome)을 앓고 있는 소아 환자의 첫 완치 사례가 나왔다. 메디칼타임즈가 치료를 담당했던 서울대학교병원 소아청소년과 강희경 교수를 만나 aHUS 치료제의 처방 사례와 적절한 치료 시기의 중요성, 급여 기준의 방향성에 대해 의견을 들어봤다. aHUS는 유병률은 100만명 중 2~3.3명 수준으로 매우 희귀하고 심각한 유전성 희귀질환이다. 진단과 치료가 늦어지면 사망이나 말기 신장 질환을 야기할 수 있기 때문에 제 때 대응이 매우 중요하다. aHUS는 몸의 면역계를 구성하는 일부분이자, 이물질을 파괴하고 제거하는 역할을 담당하는 '보체'의 만성적이고, 통제가 불가능한 활성화로 인해 발병한다. 혈전과 염증이 몸 전체에 있는 작은 혈관에 손상을 입히는 '혈전성 미세혈관병증'을 일으켜 신장·심장·뇌 등 주요 기관이 손상될 수 있고 급성신부전, 뇌졸중, 심부전 등 생명을 위협하는 다양한 합병증이 나타날 수 있다. 연구에 따르면, 최대 79% 환자가 발병 후 3년 안에 영구적인 신손상이 발생하거나, 투석이 필요하거나 사망하는 것으로 보고된다. 강희경 교수 역시 aHUS가 빠르게 심각한 상태로 진행될 수 있는 유전성 희귀질환이라는 점에서 초기 '적절한 치료'의 중요성을 강조했다. 생후 4개월 소아도 사경…aHUS 치료제 없었다면 투석 불가피 강 교수는 "생후 4개월에 aHUS로 진단받은 소아 환자는 중환자실에서 심폐소생술을 받을 정도로 생사를 오가는 위기였다"며 "당시 유일한 치료제(솔리리스)가 국내에 도입돼 있었지만 급여 전이라 후원을 받아서 사용할 수 있었다"고 밝혔다. 그는 "지금은 단백뇨가 없어지고 신장 기능도 많이 좋아져 정상 생활을 하고 있다"며 "적절한 치료 시기와 적절한 치료제가 있어 회복할 수 있었지만 그렇지 못한 사례도 종종 있다"고 지적했다. 강희경 교수는 "aHUS 치료제의 국내 도입 전에는 혈장 교환술 등이 일시적인 보존치료로 기능했을 뿐이었다"며 "해당 소아환자의 치료 사례 전에 있었던 5명의 소아들은 현재 콩팥 기능이 망가져 이식을 기다리거나 투석을 하고 있다"고 지적했다. 그는 "간 이식으로 완치한 케이스도 3명이 있지만 콩팥이 나빠지기 전에 이식받은 1명 외에는 콩팥이 악화된 상태라 콩팥과 간이식을 함께 해야 했다"며 "대체요법으로 위험 상황을 일시적으로 넘길 수 있지만 문제는 급성기 때 나빠진 콩팥 기능은 회복이 안 된다는 점"이라고 초기 적절한 치료성의 중요성을 강조했다. 보존치료는 aHUS의 근본적인 치료를 하지 못해 신장 기능 이상이나 생명의 위협으로 이어질 수 있으며, 투석 중에도 만성적인 보체 활성화는 지속된다는 뜻이다. aHUS은 빠르게 치료를 해야 신장 등 장기 손상의 가능성은 물론 생명을 위협하는 합병증 발생을 줄일 수 있다. 시기 놓치면 치명적…aHUS 치료제 사용 장애물은? 지난해 국내에서도 보체에 작용하는 솔리리스가 급여 적용되며 보다 근본적인 치료가 가능해졌지만 까다로운 급여 기준과 사전승인제도의 통과가 쉽지 않아 환자 치료에 어려움이 있는 상황이다. 강희경 교수는 "성인은 유전적 배경없이도 aHUS가 발생할 수 있고, 파종성 혈관 내 응고증, 패혈증과 같은 경우 증상이 비슷할 수 있다"며 "그런 경우 aHUS 치료제를 안 쓰게 되거나 애매해서 적절한 치료시기를 놓치는 사례가 있다"고 우려했다. 그는 "치료시기가 늦으면 늦을 수록 손상 정도에 따라 회복이 다를 수 있다"며 "첫번째 발병 때 치료 시도해서 콩팥 손상이 나타나기 전에 치료를 하면 괜찮을 수 있다고 보지만 보험 급여 승인 기준이 여간 까다롭지 않다"고 지적했다. aHUS는 확진을 할 수 있는 검사가 없어 전문의의 임상적인 진단이 필요하고, 50-70%의 환자만 유전자의 변이가 밝혀지고 있다. 문제는 건강보험심사평가원의 심사 기준에서 주요 판단 근거로 '유전 증거'가 활용된다는 점. 강희경 교수는 "재발하는 환자의 경우를 제외하면 치료제 승인받은 환자들은 대다수가 다 유전자 이상이 있는 환자"라며 "유전자 이상을 밝히는데 1개월에서 길게는 3, 4개월까지 걸린다"고 말했다. 그는 "유전적 배경있는 환자들도 출산 수술과 같은 스트레스 상황에서 발병할 수 있다"며 "급여 신청 당시 유전적 배경이 발현되지 않을 수도 있고, aHUS 자체가 유전자에 의해 발병하지 않을 수도 있다"고 설명했다. 현재 주요 판단 근거인 유전자 검사로는 치료 시기를 놓칠 수 있고, 대체요법에 의한 콩팥 기능의 상실이 나타날 수 있어 아쉽다는 것. 강희경 교수는 "호주는 aHUS이면서 다른 이유가 충분히 설명되지 않으면 일단 승인해 준다"며 "한국도 경험있는 의사가 스트레스 강도 등을 종합해 aHUS라 판단하고, 보체 활성화를 막는게 콩팥 살리는 데 도움이 된다면 심사없이 선 사용을 가능케해줬으면 한다"고 제안했다. 그는 "한때 고비만 넘기면 치료제를 계속 쓰지 않아도 되는 환자들도 있고 아버지와 똑같은 유전자가 있는데도 정상인 자식도 있다"며 "유전자를 중심으로 급여 여부를 결정하는 것은 소중한 치료기회를 박탈할 수 있어 개선해야 한다"고 강조했다. 그는 "초기 치료가 중요한데 2주 안에 심사해 결과를 알려주면 이미 응급처치한 이후라 좋아진 경우가 많다"며 "외국과 마찬가지로 신청 즉시 하루 안에 급여 여부를 결정하고, 지속 급여 여부를 향후 심사하자"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자한미약품이 개발한 지속형 호중구감소증 치료 바이오신약 '롤론티스(성분 에플라페그라스팀)'의 임상 3상 결과가 파트너사 '스펙트럼'을 통해 2018 세계 암 보존치료학회(Multinational Association of Supportive Care in Cancer / MASCC)에서 구연 발표됐다. 롤론티스는 한미약품이 2012년 스펙트럼에 라이선싱한 장기지속형 G-CSF 바이오신약으로, 이번 발표에는 ADVANCE(첫번째 3상) 및 RECOVER(두번째 3상) 임상 결과가 포함됐다. 임상 3상은 호중구감소증을 앓는 초기 유방암 환자 등 총 600여명을 대상으로 진행됐다. 첫번째 임상인 ADVANCE 연구에 따르면, 롤론티스는 Cycle 1에서 경쟁약물인 페그필그라스팀(제품명 뉴라스타)과 비교해 절대위험(absolute risk)이 8.5%(95% 신뢰구간 : 0.2-16.2%) 낮았다. 부작용 발현은 두 치료군 간에 유의미한 차이가 없었다. 두번째 임상인 RECOVER에서는, 롤론티스가 페그필그라스팀과 비교해 1차 유효성 평가변수인 중증 호중구감소증 발현기간(duration of severe neutropenia)에서 비열등성을 입증했다. 임상을 주도한 리 슈왈츠버그(Lee S. Schwartzberg) 교수(hematology oncology, University of Tennessee Health Science Center)는 "롤론티스의 부작용 발생율이 페그필그라스팀과 유사하고 '절대 위험'은 오히려 더 낮은 내용의 이번 데이터는 롤론티스의 잠재적 가치를 알리는데 도움이 될 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이지현 기자#1. 유착이 심한 자궁내막증으로 수술을 받은 35세 A씨는 어렵게 임신했으나 임신 중 자궁근종이 갑자기 커지면서 심각한 임신중독증까지 앓게 되어 응급 제왕절개술을 받았으나 유산하고 말았다. 이대목동병원 산부인과를 찾아 정경아 교수로부터 로봇수술로 문제가 된 자궁근종을 성공적으로 제거한 A씨는 이후 자연 임신으로 둘째까지 출산을 했다. #2. 36세 B씨는 임신이 되지 않아 유명한 난임 클리닉을 찾았지만 자궁근종 절제술 후에 시험관 아기 시술이 필요하다는 진단을 받았다. 다발성 근종 절제 및 자궁내막증으로 인한 나팔관 주변 유착을 세심하게 박리하는 수술을 받았고 시험관아기 시술이 가능할 때까지 회복을 기다리던 중에 자연 임신이 되는 생명의 기쁨이 찾아왔다. 초혼 나이가 늦어지면서 첫 자녀를 출산하는 연령도 꾸준히 높아지고 있다. 2017년 통계청에서 발표한 ‘인구동태통계연보’에 따르면 첫 자녀 출산 평균 연령이 2000년 27.7세에서 2016년 31.4세로 나타났다. 특히 주요 출산 연령인 20대 후반과 30대 초반 여성의 출산율이 전년보다 떨어졌다. 높아지는 첫 출산 연령은 자궁내막증, 자궁근종 등 부인과 질환의 유병률과도 관계가 있다. 건강보험심사평가원의 질병 통계 정보를 보면 자궁내막 조직이 자궁강이 아닌 다른 부위에 위치하는 자궁내막증으로 병원을 찾은 20세에서 39세사이의 가임기 여성의 수가 2013년 3만 6천 643명에서 2017년 4만 5천310명으로 약 24% 증가했다. 또한 자궁 평활근에서 양성종양이 자라는 자궁근종도 2013년에 비해 2017년 환자 수가 약 14% 증가했다. 전문가들은 자궁내막증과 자궁근종을 가진 여성은 임신과 출산 성공률이 떨어질 수 있는 것으로 보고 있다. 자궁내막증은 난관의 운동성이나 난관에서의 난자 흡입을 방해하는 등의 영향으로 임신율이 떨어지는 것으로 알려져 있다. 자궁근종은 위치에 따라 정자와 난자가 만난 후 수정된 배아의 착상을 방해할 수 있으며, 임신 중 자궁근종이 커지면서 임신을 유지하는 데 나쁜 영향을 미치기도 한다. 자궁내막증과 자궁근종 치료법으로 약물 치료와 수술적 치료가 있지만, 약물의 경우 일시적인 효과만 있고 근본적인 치료, 특히 임신을 위해서는 수술적 치료를 받아야 한다. 하지만 여성의 생식기는 복잡하고 좁은 골반 안에서 다른 장기와 모여 있어 수술이 까다롭고 자칫 자궁과 난소 등 임신과 관련된 장기에 손상을 주면 자연 임신 가능성이 오히려 줄어들 수 있다. 정경아 이대목동병원 가임력보존센터장은 "여성 생식기는 골반 안에 다른 장기와 가까이 붙어 있기 때문에 수술이 매우 까다롭다"며 "특히 수술 후에 임신을 원하는 여성들은 더욱 세심한 수술이 필요한데 최근 정밀한 수술이 가능한 로봇수술이 크게 늘어나고 있는 추세"라고 말했다. 실제로 좁은 공간에서도 정밀한 수술이 가능한 로봇수술의 장점 때문에이 수술을 선택하는 젊은 여성의 수가 늘어나고 있으며, 이대목동병원은 특히 산부인과 분야에서 최고난이도 로봇수술인 싱글사이트 로봇수술을 세계에서 가장 많이 하고 있다. 로봇수술은 일반 복강경 수술보다 10배 넓은 시야와 안정적인 수술 공간을 확보해 정밀한 수술이 가능한 장점이 있고 지혈을 위해 소작법 대신 봉합을 주로 하기 때문에 주변 조직 손상을 줄여 가임력을 더 잘 보존할 수 있다. 뿐만 아니라 싱글사이트 로봇수술은 배꼽 한 곳을 통해서만 수술 기구를 뱃속으로 넣어 수술하므로 흉터가 적어 질병 치료뿐만 아니라 미용적으로도 여성들의 선호도가 높다. 정경아 센터장은 "착상에 중요한 자궁내막까지 침범한 무게 1kg 이상의 거대자궁근종을 가졌거나 30개에 이르는 다발성 자궁근종을 가진 미혼 여성도 개복하지 않고 로봇수술을 통해 성공적으로 자궁근종을 완벽하게 제거하는 수술을 받았다"며 "수술 전 정밀한 검사와 철저한 수술 준비를 통해 환자가 자연 임신이 가능할 수 있게 돕고 있다"고 말했다. 여성 환자들이 보다 확률 높은 임신을 위해서는 수술 전후 가임력이 손상되기 전 미리 난자를 채취해 임신 가능성을 유지하도록 돕는 가임력 보존치료도 고려해볼 만하다. 과거에 가임력 보존 치료는 생식 기능 저하가 예상되는 젊은 암 환자나 부인과 질환을 가진 환자만을 대상으로 제한적으로 시행되었으나 최근 첫 출산 연령이 높아지고 부인과 질환 유병률이 높아지면서 자연 임신을 원하는 젊은 여성들의 관심이 높아지고 있다. 정경아 센터장은 "가임력 보존 치료는 난임 예방을 통해 미래의 임신을 돕는 '보험'과 같은 치료다"면서 "성공적인 가임력 보존 치료를 위해서는 시간적, 경제적 비용뿐 아니라 체력적인 소모도 필요한 치료임을 명심하고, 치료에 대해 충분히 전문의와 상담한 후에 시행하는 것이 좋다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자 코오롱생명과학, 코오롱제약, 한국먼디파마는 무릎 골관절염 치료제 ‘인보사®-케이’ 국내 출시를 맞이해 지난 14일과 15일 양일간 ‘인보사®-케이 런칭 심포지엄’을 개최했다고 밝혔다. 이번 심포지엄은 인보사®-케이 국내 출시 기념과 함께 무릎 골관절염 치료의 패러다임을 변화시킬 인보사®-케이의 가치 및 의학적 정보를 전달하기 위해 마련된 자리로 총 160명이상의 국내 정형외과 전문가들이 참석했다. 양일간 이어진 ‘인보사®-케이 런칭 심포지엄’에서는 골관절염 치료 시장에서의 인보사®-케이 출시 의의와 이로 인한 치료 패러다임의 변화에 대한 논의가 이뤄졌다. 심포지엄 첫째 날에는 이명철 교수(서울대)가 좌장을 맡은 가운데 골관절염 치료 가이드라인을 시작으로 인보사®-케이의 소개 및 임상결과에 대한 발표가 이어졌다. 이날 좌장을 맡은 이명철 교수는 “골관절염은 조직 손상으로 야기된 면역계의 염증 과정이기 때문에 염증을 악화시키는 악순환 고리를 끊는 것이 중요하나, 기존에는 일시적으로 통증을 완화 시키거나 단기적 보존치료에 머물러 근본적 치료가 이뤄지지 못했다.”며, “기존 치료제와 달리, 인보사®-케이는 골관절염 악화 원인을 치료해 환자들에게 새로운 치료 옵션과 희망을 제공해주었다.”고 인보사®-케이 국내 출시 의의를 전했다. 둘째 날에는 좌장인 빈성일 교수(울산의대)가 ‘골관절염 치료에 있어 환자의 부담감’에 대해 발표했으며, 서승석 원장(해운대 부민병원)은 ‘관절 내 주사요법 및 환자 관리 방법’을 발표하며 인보사®-케이에 대해 직접 설명했다. 이번 행사에서는 인보사®-케이의 작용기전, 효과뿐 아니라 초음파 기기를 활용한 주사법 등 이론적인 내용부터 실제 의사들이 처방에 필요한 정보가 모두 포함되었으며 특히, 미국의 저명한 정형외과 전문의 3명의 인터뷰 영상이 공개돼 참여한 정형외과 전문의들의 높은 관심 및 호응을 이끌어 낼 수 있었다. 미국정형외과 학회 이사회 멤버로 활동 중인 자바드 파비치(Javad Parvizi, Rothman Insitute) 교수는 “인보사®는 확연한 통증개선 효과가 2년 동안 지속 된다”고 설명하며, “인보사®로 인해 골관절염 치료 패러다임에 변화가 다가올 것이다.”라고 출시에 대한 기대함을 표했다. 클리블랜드 클리닉 관절 관리 센터(Cleveland Clinic Joint Preservation Center)의 책임자인 마이클 몬트(Michael A. Mont, Cleveland Clinic) 교수는 임상 치료 결과에 대한 만족감을 언급하며 “인보사®를 통해 많은 환자들이 인공관절 수술을 받지 않고도 본인의 관절을 보존할 수 있을 것이다.”라고 강조했다. 2008년 ‘미국 최고의 의사(The Best Doctors in America)’상을 수상한 데이비드 롬니스(David W. Romness, OrthoVirginia Inc.) 교수는 인보사®가 골관절염 치료제 시장의 ‘게임 체인저(Game Changer)’가 될 것이라고 표현하며, “인보사®의 치료로 통증 개선을 통해 환자들의 삶의 질이 나아지고, 더 나아가 질병의 진행 속도를 늦춰주길 기대하고 있다”고 언급했다 지난 1998년 ‘인보사® 개발 프로젝트’를 시작으로 19년 만에 출시된 인보사®-케이는 세계 최초의 무릎 골관절염 유전자 치료제로 국내외 임상을 통해 보존적 치료에서 효과를 얻지 못 했던 환자에게서 간단한 1회 투어로 2년 이상의 통증 감소 및 기능 개선이 입증된 치료제로, 지난 7월 식품의약품안전처로부터 3개월 이상의 보존적 요법 (약물 치료, 물리 치료 등)에도 불구하고 증상(통증 등)이 지속되는 중등도 무릎 골관절염 (Kellgren & Lawrence grade 3)의 치료제로 허가 받아 국내 시판을 앞두고 있다.

메디칼타임즈=이인복 기자디스크 질환을 중심으로 지속적으로 성장하던 척추 전문병원들이 문재인 케어에 대한 심각한 위기감으로 긴장을 감추지 못하고 있다. 집중 심사로 인한 높은 삭감률에도 불구하고 일부 비급여 수익구조로 수지 타산을 맞추고 있었다는 점에서 만약 급여화가 진행될 경우 병원을 유지할 이유가 없어진다는 것이 이들의 우려다. 척추질환을 전문으로 하는 A병원 병원장은 4일 "요즘 친분있는 원장들을 만나면 온통 문재인 케어에 대한 이야기 뿐이다"며 "사실 척추 병원들은 급여로 인한 적자폭을 비급여로 일부 보존하고 있었던 것이 사실이기 때문"이라고 털어놨다. 그는 이어 "대대적인 융단 삭감속에서도 그나마 명맥을 이어왔던 것은 이러한 이유 때문"이라며 "만약 이러한 시술들이 급여로 전환되면 버틸 병원은 한군데도 없을 것"이라고 덧붙였다. 실제로 2000년대 중반부터 디스크 전문을 표방하는 병원들이 늘어나고 이에 맞춰 척추 수술 건수가 급증하면서 정부는 강하게 이를 억제해 왔다. 이로 인해 사실상 수 주일 이상 적극적인 보존적 치료를 진행하지 않았을 경우 대부분의 척추 수술은 삭감되고 있는 것이 현실. 보존적 치료를 진행했다 해도 수술 건수가 급증하거나 청구액이 많아질 경우 삭감률이 점점 더 높아지는 경향이 나타나며 척추 병원들의 불만이 높아지기도 했다. 신경외과의사회 등에서 척추 수술 삭감률이 60%에 달한다며 융단 삭감에 대한 불만이 터져나온 것도 이러한 이유다. B 척추전문병원 원장은 "전문병원 지정 후에도 일부 수술의 경우 삭감률이 20%~30%대에 달했던 것이 사실"이라며 "특정 수술에 대한 건수가 올라가면 자동 삭감되는 것이 일반화 돼 있다"고 토로했다. 이어 그는 "그래도 병원을 유지할 수 있었던 것은 일부 비급여 시술로 숨통이 트였기 때문"이라며 "이마저도 급여로 전환되고 삭감이 시작되면 어떻게 버틸 수 있을지 갑갑하다"고 전했다. 이로 인해 이들은 신경성형술과 열치료술 등 대표적 비급여 시술들이 급여로 전환되지는 않을까 촉각을 기울이며 이에 대한 대응책을 강구하고 있다. 경피적 경막외강 신경성형술이나 풍선확장 신경성형술, 내시경 신경성형술 중에 일부라도 급여로 편입될 경우 주판알을 다시 맞춰봐야 하는 상황이 불가피하기 때문이다. A원장은 "척추 병원에서 진행하는 대표적 비급여 시술이 5가지 정도 인데 만약 이중에서 5개가 모두 들어간다면 척추 병원은 줄폐업이 이어질 것"이라며 "만약 이중 2~3개 항목이 들어간다면 풍선효과로 나머지 항목들이 급증하는 상황이 벌어질 수 있다"고 내다봤다. 이에 따라 척추외과학회 등 학회들도 이에 대한 위험성을 경고하며 비급여 시술을 지켜내기 위해 총력전을 벌이는 모습이다. A원장이 지적하는 바와 유사한 논리로 비급여 방어전에 나선 것이다. 척추외과학회 관계자는 "가장 많이 시행되는 경피적 경막외강 신경성형술의 경우 만약 급여 전환시 연간 4천억원에 달하는 재정이 소요될 것으로 추산되고 있다"며 "해당 질병의 중증도나 위급성을 고려할때 소요 재정에 비해 급여 전환의 이득이 적다"고 설명했다. 아울러 그는 "보존치료와 수술적 치료의 중간에 위치한 열치료술과 내시경 시술 또한 만약 급여로 전환되면 일부 다른 비급여 수술로의 풍선효과가 불가피해질 것"이라며 "이러한 이유들을 통해 급여 전환의 부작용을 적극적으로 지적할 것"이라고 밝혔다.