메디칼타임즈=이인복 기자미국질병예방서비스태스크포스(USPSTF)가 임신 전 후 엽산 보충제의 의학적 근거를 재확인하며 복용을 강력 권고했다.태아의 신경관 결손 예방에 확실한 혜택이 있는 만큼 임신을 계획중이거나 임신 가능성이 있는 경우 1개월전부터 임신 3개월까지 지속 복용할 것을 권장한 것.엽산 보충제가 신경관 결속에 강력한 혜택을 준다는 USPSTF 권고가 나왔다.USPSTF는 현지시각으로 1일 이같은 내용을 골자로 하는 공식 성명서를 채택하고 미국의사협회지(JAMA)를 통해 발표했다(10.1001/jama.2023.12876).신경관 결속은 매우 흔한 선천성 기형 질환의 하나로 보통 임신 중 산모의 상태가 결정적 영향을 주는 것으로 보고되고 있다.USPSTF에 따르면 미국의 경우 정상적으로 출생한 신생아 1만명 중 3.9명에서 척추이분증이 발생하며 무뇌충이 2.5명, 뇌류가 1명이 발생하는 등 매년 3000건 이상의 신경관 결속 신생아가 나오고 있는 상황.척추이분증이 발생할 경우 하지 마비와 방광 기능 장애가 발생하며 무뇌증은 사망까지 이른다는 점에서 경각심이 높아지고 있는 상태다.다양한 연구를 통해 이러한 신경관 결속이 산모의 엽산 부족으로 인해 발생한다는 결론이 나면서 현재 임신 전후 엽산 보충제 복용은 사실상 상식이 되고 있다.하지만 복용량과 시기는 물론 실제로 신경관 결속을 예방하는 효과가 확실한지에 대해서는 명확한 근거가 부족한 것이 사실. USPSTF가 체계적 분석을 진행한 배경이다.이에 따라 USPSTF는 미국 등에서 진행된 총 1306건의 연구를 체계적으로 분석해 엽산 보충제의 이점에 대한 증거를 검토하고 혜택이 매우 크다(권고 A등급)이라고 결론내렸다.또한 엽산 보충제의 위해성에 대해 체계적 분석을 진행한 결과 자폐스펙트럼 장애 등 일부 연구에서 지적된 부작용은 통계적으로 거의 의미가 없었다. 사실상 위해성이 없다는 의미다.이를 기반으로 USPSTF는 엽산 보충제가 강력한 혜택을 제공하며 위해성이 거의 없다고 최종 결론내렸다.구체적인 복용 방법으로는 매일 최소 400μg 섭취해야 효과를 볼 수 있으며 종합비타민 등의 형태고 복용할 경우 800μg까지 가능하다고 명시했다.시기는 신경판이 임신 초기에 형성과 폐쇄를 완료한다는 점에서 적어도 임신 1개월전부터는 시작해 임신 3개월까지는 지속해야 한다고 권고했다.특히 대다수 임신이 계획되지 않은 상태가 많은 만큼 혹시라도 임신 가능성이 있는 여성의 경우 의료진이 적극적으로 엽산 보충제 복용을 권고하라고 주문했다.USPSTF는 "엽산 보충제는 태아의 신경관 결속을 막는 가장 비용효과적 방법으로 혜택이 매우 강력하다"며 "임신을 계획중이거나 임신할 수 있는 모든 여성에게 최소 400μg 이상의 엽산 보충제를 섭취할 것을 강력 권장한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이인복 기자수면 무호흡증에 대한 표준 검사와 치료로 정립돼 있는 수면다원검사와 양압기 치료가 아직까지 의학적 근거가 불충분하다는 결론이 나오면서 상당한 파장이 예상된다.현재 국내에서도 이에 대한 급여가 적용되며 수요가 크게 늘고 있다는 점에서 논란이 불가피하기 때문이다. 이에 대한 미국질병예방서비스태스크포스(USPSTF)는 아직까지 권고와 반대 의견을 내기 불충분하다며 확대 해석을 경계하는 모습이다.수면무호흡증에 대한 스크리닝과 치료가 아직까지 근거가 불충분하다는 결론이 나와 파장이 예상된다.미국질병예방서비스태스크포스(USPSTF)는 현지시각으로 17일 수면후호흡증에 대한 검사와 치료에 대한 체계적 검토를 마치고 아직까지 이를 권고할만한 근거가 부족하다고 결론내렸다.현재 수면무호흡증은 삶의 질을 심각하게 떨어트리는 것은 물론 심하면 사망까지 이를 수 있다는 점에서 전 세계적으로 치료 수요가 늘고 있는 질환 중 하나다.특히 심혈관 질환이나 뇌혈관 질환, 당뇨병과 인지 장애 등의 원인이 된다는 보고가 이어지면서 더욱 심각성을 더하고 있는 상황. 또한 이로 인한 졸음 등으로 인한 자동차 추돌이나 추락사 등 사회적 문제도 대두되고 있는 실정이다.이로 인해 세계 각국의 보건당국은 물론 의학계에서는 이에 대한 체계적인 연구를 지속하고 있는 상태다. 실제로 환자의 건강에 얼마나 영향을 주는지에 대한 체계적 검토가 아직까지 부족하기 때문이다.USPSTF가 이에 대한 검토에 나선 것도 이러한 이유 때문이다. 미국에서조차 유병률과 치료 효과가 정리돼 있지 않다는 점에서 이에 대한 보험 적용의 타당성 등을 점검하기 위해서다.이에 따라 USPSTF는 수면무호흡증 진단과 치료에 필요한 다양한 검사와 치료법에 대해 문헌적 고찰을 통해 타당성을 분석했다.그 결과 미국 내에서 수면무호흡증의 유병률은 남성의 경우 14%, 여성은 5%로 집계됐다. 또한 이 중에서 중증 수면무호흡증까지 볼 수 있는 비율은 남성이 13%, 여성이 6%였다.또한 USPSTF는 이러한 중증 수면무호흡증이 심뇌혈관 질환은 물론 제2형 당뇨병과 인지장애, 삶의 질 저하, 사망에 이르는 등 건강에 유해하다는 것을 확인했다.그러나 이에 대한 검사 및 치료법에 대한 USPSTF의 결론은 달랐다. 현재 표준 검사 및 치료에 대한 근거가 부족하다는 것이 최종 결론이다.일단 USPSTF는 수면다원검사를 포함해 임상 예측 도구와 스크리닝 설문지 등을 통한 수면무호흡증 검사 및 조기 진단이 실제로 임상적 예후에 긍정적 영향을 준다는 근거를 찾지 못했다고 밝혔다.특히 일선 의료현장에서 많이 사용하는 베를린 설문지(Berlin Questionnaire)의 경우 민감도는 87~94%로 좋았지만 특이도가 0~38%로 지나치게 낮다는 점을 지적했다.양압기 등을 통한 치료에 대해서도 USPSTF는 긍정적으로 보지 않았다.총 4건의 체계적 문헌을 통해 근거를 검토한 결과 양압기 치료군과 대조군간의 차이가 부정확하며 통계적으로도 유의하지 않다는 것.그나마 일부 무작위 대조 임상 시험(RCT)에서 사망률 등에 대한 검토가 이뤄지고 삶의 질에 대한 약간의 개선이 관찰되기는 했지만 연구 기간이 대부분 관찰 기간이 짧은데다 그나마의 효과도 매우 미비해 임상적으로 의미를 가지기 힘들다고 결론내렸다.이에 대한 부작용에 대해서도 마찬가지 결론을 내렸다. 일부에서 부작용이 발견되기는 했지만 이 또한 상관관계를 특정하기 힘들거나 유의미하지 않다는 결론이다.USPSTF는 "체계적 검토 결과 수면무호흡증에 대한 다양한 검사와 스크리닝의 효과를 증명할 수 있는 근거를 찾지 못했다"며 "하지만 이러한 결론이 스크리닝과 검사에 대한 반대 의견은 아니며 다만 아직까지 근거를 찾지 못하고 있다는 의미"라고 설명했다.이어 "결론적으로 수면무호흡증에 대한 조기 검사와 스크리닝, 치료에 대해 아직까지 권고도, 반대도 할 수 없다는 뜻"이라며 "임상 현장에서는 과연 이러한 검사와 치료가 환자에게 적절한지에 대해 임상적 판단과 연구를 지속해야 한다는 의미"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자대한가정의학회가 근거 없는 의학과의 전면전을 선포했다. 근거가 미약한 진료 및 치료를 '불필요한 것'으로 정의한 가운데 해당 범위에 의료기관에서 시행되는 다양한 행위가 포함돼 있어 실제 적용까지는 진통이 예상된다.학회는 개원가에서 흔히 이뤄지는 아미노산 및 비타민 등을 함유한 수액제제 주사 금지는 물론, 대표 건강기능식품(건기식)에 해당하는 홍삼, 유산균, 오메가3, 칼슘에도 근거가 불충분하고 선을 그었다.지난 30일 가정의학회는 서울 스위스그랜드호텔에서 추계학술대회를 개최하고 근거에 기반한 양질의 진료를 제공하기 위한 권고안 7개를 공개했다.권고안 중 약제 부분만 놓고 보면 ▲임상적 근거가 불확실한 건기식 미권고 ▲감기와 같은 바이러스성 감염에 항생제를 일상적으로 사용 금지 ▲적응증이 아닌 경우 포도당, 생리식염수, 아미노산 및 비타민 등을 함유한 수액제제 주사 금지 등이다.가정의학회가 마련한 근거 중심 의학을 위한 7개 권고안선우 성 이사장은 "이번에 제정한 현명한 선택 캠페인 권고안은 1차 진료에서 심심치 않게 발생하는 불필요한 진단이나 치료를 피할 목적으로 제정됐다"며 "환자는 의사와 적극적인 대화를 통해 불필요한 의료비용의 발생을 줄이고 적절한 진료를 받을 권리가 있다"고 제정의 취지를 설명했다.건기식에 대해선 홍삼, 비타민, 유산균, 오메가3, 칼슘 등에 대해 권장하지 않는다는 입장을 정했다.근거중심의학은 무작위 비교임상시험에서 효능과 안전성이 일관되게 입증돼야만 그 유효성을 인정할 수 있다는 것을 주요 원칙으로 한다.먼저 홍삼이 배제된 이유에 대해 학회는 "8개 국내 의학데이터베이스를 검색해 30편의 무작위 임상을 체계적으로 문헌 고찰한 결과 전반적으로 연구 방법론적인 질적 수준이 낮고 연구 대상자 수가 적어 추가 임상이 필요하다고 결론내렸다"고 밝혔다.2022년 3월 2일 기준 홍삼으로 관련 논문이 50편 출판돼 발기부전 등 성기능, 항암보조치료, 급성 상기도감염, 간기능, 고혈압, 2형 당뇨, 알츠하이머병 등의 질병 치료에 홍삼 효능을 고찰했지만 대부분 유의한 결과를 보이지 않았고 일부 효능이 있다고 보고한 메타분석들은 개별 임상시험의 질적 수준이 낮거나 대상자 수가 수십 명 수준으로 효능 입증에 제한점이 있었다.비타민, 미네랄, 종합 비타민의 심혈관질환 및 암 예방도 근거가 빈약했다.학회는 미국질병예방서비스태스크포스(USPSTF)의 연구를 인용, "베타카로틴이나 비타민E 보충제는 심혈관질환 혹은 암 예방의 목적으로 사용하는 것에 반대한다"며 "골절 예방을 목적으로 비타민D와 칼슘 보충제를 단독 혹은 복합해 사용함으로써 얻는 이익이나 손해의 균형을 평가할 근거가 부족하다"고 판단했다.이어 "29편의 무작위 위약 대조 임상을 분석한 결과 비타민C를 하루 200mg 이상 복용한 경우에도 감기 예방의 임상적 유의성은 없었다"며 "임상적 근거가 확립되지 않았고 질적 수준이 높은 대규모 무작위 비교임상시험을 통해 효능과 안전성이 확립되기 전까지 비타민 보충제를 권할 수 없다"고 했다.프로바이오틱스와 같은 유산균의 효능도 현재로선 증명하기 어렵다. 실제로 미국 FDA 등 주요 의료규제당국은 어떠한 종류의 프로바이오틱스 제품도 치료적 목적으로 승인하지 않고 있다.20년째 효용성 논란에 시달려온 오메가3에 대해선 하루 4g을 기준으로 권고 여부를 결정했다. 학회는 "미국심장협회는 심혈관질환의 예방을 위해 고중성지방혈증 환자에서 하루 4g의 고용량 오메가를 단독 혹은 다른 기타 지질강하제와 병합 사용을 권고한다"며 "하지만 일반 건강 성인에서 이보다 낮은 용량의 오메가3는 심혈관질환의 예방이나 치료에 도움이 된다는 근거는 불충분하기에 권장할 수 없다"고 말했다.개원가에서 흔히 시행되는 비타민 수액제제 주사 금지의 배경으로는 국내외에서 진행된 영양학 관련 연구들이 근거가 됐다.2008년 국내 기업 2군데에서 모집한 사무직 직장인 147명을 대상으로 비타민  C 투약 이중맹검 무작위 임상을 진행한 결과 피로도에 있어 통계적인 차이가 없었다.브라질에서는 생리식염수 2L를 1시간에 걸쳐 정맥주사한 경우, 경구섭취한 경우를 비교했다. 정맥주사 대상군에서는 투약 1시간 후 혈장 알부민 수치, 헤모글로빈 수치 등이 현저히 감소했지만 경구섭취 대상군에선 별다른 차이가 없었다.학회는 "정상인에서 생리식염수를 주사한 경우 경구 섭취에 비해 혈장 구성과 수분 분포를 더 많이 변화시키므로 영양결핍, 감염, 수술 전후 등 상황에서 염증반응을 일으켜 부종, 혈관누출에 더 취약하게 할 수 있다"고 언급했다.이어 "우리나라에서는 1960년대 이후 시대 상황과 맞물려 기운이 없을 때 링겔 맞으면 좋다는 인식이 확산됐다"며 "1990년대 초반부터 지속적으로 링겔 관행이 의학적으로 타당한지 않다는 의견이 많이 나왔고 근거가 부족한 수액제제 투여에 대한 교육과 홍보가 필요해 보인다"고 덧붙였다.다만 다수 의료계는 근거 불충분이라고 하더라도 많은 개원가에서 수익 및 병원운영 목적으로 처방하고 있는 만큼 파급력은 크지 않을 것으로 내다봤다.

메디칼타임즈=최선 기자미국질병예방서비스태스크포스(USPSTF)가 암이나 뇌졸중 발병 위험을 이유로 폐경기 여성에게 호르몬 대체요법을 권장하지 않는다는 지침을 발표한 가운데 이를 정면 반박하는 연구 결과가 나왔다.호르몬 대체요법을 시행한 경우 사망률이 소폭 감소할 뿐 아니라 에스트로겐 단독 투약시 유방암을 포함한 각종 암의 발병률이 하락하는 등 유익성이 위해성을 능가할 수 있다는 것이 핵심이다.미국 국립보건원(NIH) 소속 백서(Seo H. Baik) 등 연구진이 진행한 고령 여성에서의 호르몬 대체요법과 발암 위험성 분석 연구 결과가 의학논문 사전 공개 사이트 메드아카이브(medRxiv)에 접수됐다(doi.org/10.1101/2022.05.25.22275595).자료사진2000년 초부터 여성호르몬 대체요법에 대한 위험성을 시사하는 연구가 지속되고 있다. 여성건강이니셔티브(WHI)가 에스트로겐+프로게스틴 병용요법의 위해 가능성을 보고한 데 이어 USPSTF도 올해 호르몬 요법 사용 중지 권고안을 내놓은 상황이다.에스트로겐 단독 투약 시 골절 위험이 줄어든 반면 뇌졸중, 정맥혈전색전증 등의 위험이 높아졌고, 에스트로겐과 프로게스틴 병용 시 유방암과 치매, 뇌졸중 등의 위험도가 상승했다는 게 선행 연구의 결론.연구진은 실제 상관성을 분석하기 위해 미국 65세 이상 의료보험 혜택을 받은 700만 명 이상의 2007~2019년 데이터를 대상으로 처방 호르몬 성분별, 투약 경로별, 용량별로 각종 질환 위험도 변화를 살폈다. 이 중 15%는 연구 기간 동안 적어도 한 번 이상 호르몬 요법을 받았다.호르몬은 성분별로 에스트라디올 단독, 복합 에스트로겐 단독, 프로게스틴 단독, 에스트라디올+프로게스틴 병용, 복합 에스트로겐+프로게스틴 병용 조합으로 나뉜다.분석 결과 사망률은 오히려 호르몬 치료를 받지 않은 환자들이 더 높았다. 교란 요인을 조정한 후 호르몬 치료를 받지 않은 여성에 비해 호르몬 치료의 사망률에 대한 위험비(HR)는 0.8로 나타났다. 약 20% 가량 사망 위험도가 낮아졌다는 뜻이다.사망 위험은 에스트라디올(HR 0.78)과 복합 에스트로겐(HR, 0.86) 투약군에서 호르몬 비치료군 대비 더 낮았다.투여 경로에 따른 차이는 크지 않았다. 질(HR 0.69), 경구(HR 0.89), 경피(HR 0.78) 모두 유의미한 사망률 감소가 발생했다.에스트로겐 단독 투약 시 유방암(HR 0.82), 폐암(HR 0.87), 자궁암(HR 0.65), 대장암(HR 0.86) 및 난소암(HR 0.83)까지 연구된 모든 암종에서 발병률의 유의미한 감소가 나타냈다.고용량 에스트로겐 투약은 허혈성 심장병 위험을 소폭(HR 1.03) 상승시키는 것으로 나타났다. 다만 에스트로겐+프로게스틴 병용 치료 및 프로게스틴 단독 투약 모두 유방암 위험을 증가시켰다(각각 HR 1.11, 1.09).연구진은 "65세 폐경 여성에 대한 호르몬 치료는 유형, 경로, 강도에 따라 차이가 있지만 전반적으로 에스트로겐 투약은 유익했다"며 "연구 대상자가 65세 이상의 여성이었고, 데이터만으로는 대상자들의 건강 활동 여부 등의 교란 요인을 반영할 수 없는 한계가 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자 폐경기 호르몬 요법에 대한 효과와 부작용 논란이 수년째 이어지고 있는 가운데 정부가 대대적인 실태 조사에 돌입해 배경에 관심이 모아지고 있다. 논란에도 불구하고 요양 급여 혜택을 받는 환자들이 늘어나자 칼을 빼어 든 셈. 하지만 이에 대해 전문가들은 다소 불편한 기색을 드러내며 추이를 지켜보는 모습이다. 폐경 호르몬 요법 논란 여전…국내선 유용성 우세 폐경 호르몬 요법은 말 그대로 폐경기 여성 호르몬이 급격하게 줄어들며 나타나는 심혈관 질환 위험 등 부작용들을 줄이기 위한 보충 요법의 하나다. 폐경 호르몬 요법에 대해 정부가 대대적인 실태조사에 들어갔다. 호르몬 요법이 도입된 1990년대는 혜택이 부각되며 호평을 받았지만 2002년 미국 국립보건원(NIH)에서 뇌졸중 위험을 지적하면서 내리막길을 타기 시작했고 2012년 미국질병예방서비스태스크포스(USPSTF)의 경고로 효용성 논란에 본격적인 불이 붙었다. USPSTF의 지적은 2010년 발표된 대대적인 추적 관찰 연구에 기인한다. 미국의사협회지(JAMA)에 게재된 이 연구는 에스트로겐과 프로게스틴을 장기간 병용할 경우 유방암 발병 위험이 큰 폭으로 증가한다는 것을 지적하고 있다. 지금까지도 '폐경 호르몬 요법=유방암 발병 위험'이라는 꼬리표가 따라다니는 가장 큰 이유 중 하나다. 여기에 더해 USPSTF는 2017년 권고문을 내고 폐경 호르몬 요법에 권고 D등급을 냈다. 사실상 정말 특별한 사정이 없는 한 하지 말라는 통보과 다르지 않다. 이때부터 시작된 폐경 호르몬 요법의 유용성 논란은 전 세계적으로 지금까지도 이어지고 있다. 효용에 대한 연구와 부작용 연구가 계속해서 치고 받으며 논란이 정리되지 않고 있는 셈이다. 하지만 국내에서는 유용성이 우세한 상황이다. 여기에는 성균관의대 산부인과 윤병구 교수가 내놓은 연구가 큰 영향을 미쳤다. 2019년 USPSTF의 권고를 정면으로 반박하는 연구를 내놓은 것. 국내 등에서 이뤄진 폐경 호르몬 요법에 대한 장기 추적 관찰 임상시험 4개를 메타 분석한 이 연구는 60세 미만 폐경 여성의 경우 사망률이 13%를 줄인다는 결과를 얻어냈다. 윤병구 교수는 "USPSTF의 권고로 폐경 호르몬 요법의 효능이 오래도록 가려진 측면이 크다"며 "이러한 문제로 실제 치료로 효과를 볼 수 있는 환자들까지 치료가 미뤄지거나 혜택을 보지 못하는 경우가 있다는 점에서 인식 개선이 필요하다"고 제언했다. 폐경 호르몬 요법 손 대는 정부…적정성 살피나 이러한 가운데 정부가 폐경 호르몬 요법에 직접 손을 대기 위한 정황들이 포착되면서 논란을 더욱 부채질 할 것으로 보인다. 전문가들은 이러한 정부의 움직임이 인식 개선에 부정적 영향을 미칠까 우려하고 있다. 실제로 건강보험심사평가원과 보건의료연구원 등은 폐경 호르몬 요법에 대한 실태조사를 진행하며 현황과 문제점 점검에 나선 것으로 파악됐다. 이들은 이러한 실태조사에 대한 명분을 명확하게 정리하고 있다. 폐경 호르몬 요법에 대한 논란이 지속되고 있는 상황인데도 이를 받는 요양 급여 환자들이 계속해서 증가하고 있다는 점에서 이를 점검하겠다는 것이다. 현재 폐경 호르몬 요법은 질병코드 N95로 요양급여 대상에 해당한다. 결국 이 코드 환자들의 현황이 심평원에 모니터링되고 있다는 의미. 계속해서 늘어나는 것에 대해 현미경을 대겠다는 뜻이다. 이에 따라 일단 정부는 보건의료연구원 차원에서 폐경 호르몬 요법 성과 분석에 돌입한 것으로 확인됐다. 이를 위해 보건의료연구원은 산부인과와 가정의학과, 내분비내과 전문의 1천명을 대상으로 폐경 호르몬 요법 시행 여부와 이에 대한 전문가 평가 등을 조사중인 상황이다. 이 조사는 폐경 호르몬 요법을 시행한 적이 있는 지와 그 이유 등 기초적인 내용들은 물론 만약 배우자에게도 폐경 호르몬 요법을 시행할 것인지 등 정성적인 조사 내용도 포함됐다. 특히 일부 문항에서는 전문가로서 폐경 호르몬 요법을 해야 한다고 보느냐, 시행할 필요가 없다면 이유는 무엇인가 등 직접적인 효용성에 대한 의견도 포함하고 있다. 또한 전문가로서 근거 수준과 암 위험성에 대한 견해, 기타 부작용 사례 등을 직접적으로 묻고 있다. 여기에 직접적 처방량과 처방 환자수, 처방 기간과 그 이유 등도 상세히 서술하고 있다. 과연 진료과별로 폐경 호르몬 요법에 대해 어떤 인식을 가지고 있는지와 의사 1명당 처방량과 환자수, 이에 대한 전문가들의 근거 수준과 그 이유 등을 종합적으로 살피는 셈이다. 하지만 전문가들은 이러한 조사에 대해 다소 불쾌감을 드러내고 있다. 이미 전문가 단체 등을 통해 충분한 연구가 이뤄지고 있고 다학제적 접근도 진행되고 있는 상황에서 의도를 의심할 수 밖에 없다는 것. 대한폐경학회 임원은 "폐경 호르몬 요법은 이미 수없이 검증되고 있고 환자별로 분명하게 유용성이 입증되고 있다"며 "하지만 과거 부정적 연구들로 인해 실제적인 폐경기 여성들의 건강 관리에 구멍이 여전한 실정"이라고 지적했다. 이어 그는 "폐경학회를 비롯해 유관 전문가 단체들의 지속되는 노력으로 이제서야 겨우 인식 개선이 이뤄지고 있는 시점에 자칫 찬물을 끼얹을까 우려된다"며 "단순히 환자 수가 늘고 처방량이 늘었다는 이유로 문제를 삼는 것은 이러한 노력을 무위로 돌리는 것"이라고 밝혔다.