메디칼타임즈=최선 기자과잉진료 논란에 시달린 전립선특이항원(prostate-specific antigen, PSA) 검사와 관련해 15년 장기 추적 관찰 결과가 공개됐다.PSA 검사에서 발견된 고위험군에 대한 전립선 절제술 및 방사선 치료는 치료 대신 예후를 지속 추적 관찰하는 능동(적극적) 모니터링 대비 전이와 장기 안드로겐 결핍 치료의 발생률을 절반으로 줄였지만 사망률에선 차이가 없었다.영국 옥스포드의대 외과 프레디 C.햄디 등 연구진이 진행한 PSA 검사 후 수술 또는 방사선 치료 후 15년 추적관찰 결과 국제학술지 NEJM에 11일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2214122).자료사진PSA는 전립선 내 세포에 의해 일차적으로 생산되는 단백질로 전립선암 선별검사, 전립선 조직검사 필요성 여부, 전립선암 재발 여부 등의 평가 지표로 활용된다.문제는 PSA가 실제 사망률 저감 등에 기여하는지 여부를 두고 의학계가 공방전을 벌여왔다는 점.2012년 미국 예방서비스태스크포스(USPSTF)가 저위험 전립선암 스크리닝을 위한 주기적인 PSA 검사에 대해 과잉 진료·진단 우려 등을 이유로 반대 입장을 정리했지만 이를 반박하는 연구 결과도 지속 발표되고 있다.작년 미국비뇨기암심포지엄(2021 Genitourinary Cancers Symposium)에서 공개된 PSA 검사와 전립선암 발생률의 상관성을 조사한 연구 결과(DOI:10.1200/JCO.2021.39.6_suppl.228) 역시 그 일환.해당 연구에선 2008년부터 2016년까지 PSA 검사 비율은 61.8%에서 50.5%까지 하락했는데 같은 기간 10만명당 전립선암 발병은 6.4명에서 9.0명으로 40.6% 수직 상승, 검사 수 변화와 전립선암 진단 수는 시간 변화에 따라 선형적인 상관 관계를 나타냈다.새로 공개된 NEJM의 연구는 PSA를 통한 고위험군 선별 및 치료 개입이 예후에 긍정적인 변화를 이끌어내는지에 집중했다.1999년과 2009년 사이에 영국에서 PSA 검사를 받은 50세에서 69세 사이의 8만 2429명을 대상으로 15년간 추적에서 전립선암으로 인한 사망(1차 결과)과 장기 안드로겐 결핍 치료의 원인, 전이, 질병 진행 및 시작(2차 결과)에 대한 결과를 비교했다.국소 전립선암은 2664명의 남성에게 진단됐다. 이들 중 1643명이 치료 효과를 평가하기 위해 실험에 등록했고, 545명은 무작위로 능동 모니터링을 받았고, 553명은 전립선 절제술을, 545명은 방사선 치료를 받아 1610명(98%)에 대한 후속 조치가 완료됐다.전립선암으로 인한 사망은 45명의 남성(2.7%)에서 발생했다. 능동 모니터링 그룹 17명(3.1%)에서, 전립선 절제술 그룹 12명(2.2%)에서, 방사선 치료 그룹 16명(2.9%)에서 발생했다.모든 원인으로 인한 사망은 356명(21.7%)에서 발생했으며, 세 그룹 모두에서 비슷한 수치를 보였다.전이는 능동 모니터링 그룹에서 51명(9.4%), 전립선 절제술 그룹에서 26명(4.7%), 방사선 치료 그룹에서 27명(5.0%) 발생했다.장기 안드로겐 결핍 치료는 69명(12.7%), 40명(7.2%), 42명(7.7%)에서 발생해 능동 모니터링 그룹 대비 국소 치료 진행군에서 약 50% 발생률이 적었다.능동 모니터링 그룹에서는 133명(24.4%)이 추적 관찰 끝에 아무런 치료 없이 생존했다.장기 추적 관찰 결과에도 불구하고 결론은 혼재돼 있었다. 기준 PSA 수준, 종양 단계 또는 등급, 위험 계층화 점수와 관련해 전립선 암과 관련해 치료 개입에 따른 사망률에 대한 차이 영향은 없었기 때문이다.다시 말해 초기 전립선암 발견 이후 전립선 절제술 및 방사선 치료가 확고한 '정답'이 아니라는 뜻. 능동 모니터링과 같은 최소한의 개입으로도 비슷한 사망률이 나타난 만큼 적극적 치료 개입 여부에 대해선 의료진과 환자의 상의가 필요하다.연구진은 "15년의 추적 조사 결과 전립선암 관련 사망률은 각기 시행된 치료와 상관없이 낮았다"며 "치료법 선택에는 국소 전립선암 치료와 관련된 이점과 해로움 사이의 절충안이 포함돼야 한다"고 결론내렸다.실제로 작년 미국비뇨기협회(AUA)와 미국방사선종양학회(ASTRO)는 공동으로 전립선암 관련 가이드라인을 마련하고, 저위험 전립선암 환자에 대한 능동 감시 권고(권고 등급 강함)로 이에 대한 중요성을 환기시킨 바 있다.이와 관련 김종욱 고대구로병원 비뇨의학과 교수는 "PSA의 효용성 논란은 PSA가 도입, 활용된지 30여년에 불과한 태생적 한계에서 기인한 바가 크다"며 "아직도 PSA는 효용성에 대한 검증 단계로 장기 데이터가 축적되고 경향성이 밝혀지면 보다 분명한 권고안이 마련될 것"이라고 말했다.그는 "특히 효용성은 효과 자체만 놓고 판단한 것이 아닌, 비용-효과성 측면에서 판단한 부분이 크다"며 "국내에서도 국내 환자를 대상으로 PSA 관련 효과를 측정하는 연구가 진행되고 있고, 조만간 연구 결과가 공개될 예정으로 현재 시점에서 섣불리 효용성을 판단하긴 이르다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자전립선 특이항원(Prostate-Specific Antigen, PSA)검사의 국가 암검진 포함 여부를 두고 결론이 쉽게 나지 않고 있는 가운데 해외에서 PSA의 중요성을 확인하는 새 지침이 발표됐다.PSA 검사가 저위험 전립선암에 대한 과잉 진단 및 치료를 유발할 가능성이 있다는 주장에도 불구하고 관련 학회는 PSA는 전립선암 진단 및 예후 예측에 유용한 도구라는 점을 재확인했다. 또 나아가 저위험 환자에 대해서도 주기적인 PSA 검사를 포함한 능동(적극적) 감시(Active Surveillance, AS)를 주문하고 나섰다.미국비뇨기협회(AUA)와 미국방사선종양학회(ASTRO)는 공동으로 전립선암 관련 가이드라인을 마련하고 이를 10일 공개했다(www.auanet.org/guidelines/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-aua/astro-guideline-2022).2012년 미국 예방서비스태스크포스(USPSTF)는 저위험 전립선암 스크리닝을 위한 주기적인 PSA 검사에 대해 과잉 진료·진단 우려 등을 이유로 반대 입장을 정리한 바 있다.반면 학계는 PSA 검진이 감소함에 따라 전이성 전립선암 발병률이 증가하는 'PSA 검사-전립선암 발생률'의 역학적 상관성 연구 결과 등을 근거로 국가건강검진 도입 주장을 펼치고 있지만 수년 째 공회전 하고 있는 상태다.미국비뇨기협회(AUA)와 미국방사선종양학회(ASTRO)가 공동으로 마련한 2022년 전립선암 치료 가이드라인. 저위험 전립선암 환자에 능동 감시를 권고했다.국소 전립선암의 치료는 대기 관찰 및 능동 감시, 근치전립선절제술, 방사선 치료 등으로 나뉜다. 국소 전립선암은 대개 예후가 좋고 저위험 환자의 경우 수술없이 능동 감시만 주기적으로 시행하는 경우도 있다.비뇨기종양학회는 50세 이상 남성 연 1회 PSA 검사 권고와 같은 적극적인 모니터링에 이어 암 조기 발견을 위해 PSA 검사를 국가 암검진에 포함해야 한다는 입장이지만 문제는 저위험 환자의 능동 감시 및 주기적인 PSA 검사 시행이 과연 비용-효과적이냐는 것.이와 관련 AUA와 ASTRO는 저위험 전립선암 환자에 대한 능동 감시 권고(권고 등급 강함)로 중요성을 환기시켰다.지침은 "능동 감시의 목적은 전립선암이 사망률이나 중대한 질병성을 야기할 가능성이 낮을 때 결정적인 치료를 미루거나 지연시킴으로써 환자의 삶의 질을 유지하는 것"이라고 제시했다.권고는 국소 전립선암 환자 1643명을 대상으로 수술, 방사선 치료, 또는 능동 감시로 나눠 예후를 살핀 ProtecT 임상시험을 근거로 했다.저위험 전립선암 환자를 대상으로 전립선 절제술, 방사선 치료, 능동 감시를 시행했을 때의 모든 원인 사망률은 각각 1000명당 10.1명, 10.3명, 10.9명으로 대동소이했고 특히 전립선암 관련 사망률에선 유의미한 차이가 없었다.능동 감시의 상대적 안전성이 입증된 점을 감안할 때, 적극적인 치료의 이점이 낮은 저위험군에선 치료 시의 부작용, 합병증 등 위험이 혜택 보다 크지 않다는 것이 학회 측 판단.다만 능동 감시를 진행하기로 선택한 환자에겐 정기적인 암 검사의 중요성을 알려 치료의 기회를 놓치지 않도록 해야한다. 이 부분은 능동 감시의 원칙을 통해 자세히 기술했다.능동 감시 원칙 항목을 보면 학회는 능동 감시를 통해 관리되는 환자는 연속 PSA 값으로 모니터링하고 전립선 생검을 반복해야 한다고 제시했다.또 능동적 감시를 선택하는 환자에게 있어 임상의는 mpMRI를 활용해 위험 증가를 계층화해야 하지만, 이것이 정기적인 조직검사를 대체해서는 안 된다고 제시했다.지침은 "현재까지 다양한 코호트에 따라 모니터링 강도는 달라졌지만, 중요한 구성 요소에는 PSA 수치를 따르는 것이 포함된다"며 "PSA 확인은 일반적으로 6개월 주기보다 더 자주 하지는 말아야 하고, 디지털 직장 검사(DRE)를 통한 증상 평가 및 신체 검사는 1~2년마다 갱신해야 한다"고 권고했다.지침은 PSA 수치의 증가는 일시적인 경우가 일반적이지만 병리학적 연관성을 무시할 수 없기 때문에 PSA의 증가 초기에 PSA 재검사를 제시, 보다 적극적인 의료진의 검사를 주문했다.지침은 19개 코호트 연구에서 전립선 절제술 또는 방사선 치료를 받은 국소 전립선암 환자에서 PSA 수치가 높을수록 재발 위험 증가, 전립선암 관련 사망률 및 모든 원인 사망률과 관련이 있었다는 점을 근거로 들었다.또 치료적 치료를 받지 않은 국소 전립선암 환자에서도 PSA 수치가 더 높을 수록 전립선암 사망률의 위험이 증가하는 연관성에 주목, 전체적으로 PSA 수준은 환자 위험을 평가, 분류하는 데 사용해야 하는 중요 요소로 평가했다.한편 수술 후 후속 조치에서도 PSA 및 검사 주기의 중요성이 부각됐다.지침은 "전립선암 수술 후 임상의는 PSA 및 증상 평가를 통해 치료 환자를 모니터해야 한다"고 제시했다.학회는 치료로 인한 합병증뿐 아니라 재발을 확인하기 위해 연속적인 PSA 검사와 증상 평가 등 모니터링이 필요하며, 적절한 조기 개입에 PSA 검사는 용이하다고 판단했다.PSA 검사의 구체적인 간격은 환자별 병리학적 특성에 기초해 조정이 가능하다.지침은 "초기 모니터링은 일반적으로 더 자주 수행돼야 하며 치료 후 처음 2년 동안은 3개월에서 6개월 주기가 권장된다"며 "2년에서 5년 사이의 후속 모니터링은 매 6개월마다 이뤄져야 하며, 그 이후에는 매년 모니터링해야 한다"고 덧붙였다.