메디칼타임즈=이인복 기자류마티스 관절염 등 염증성 관절염에 활용되는 종양괴사인자(TNF) 억제제를 임신과 관계없이 복용해도 무방하다는 연구 결과가 나왔다.현재 산모나 태아 등에 미치는 영향을 고려해 임신시 약물을 중단하는 경우가 많았다는 점에서 향후 처방에 변화가 예상된다.미국류마티스학회 연례회의에서 TNF 억제제가 산모와 태아에 미치는 영향에 대한 대규모 연구가 발표됐다.현지시각으로 7일부터 11일까지 태국 치앙마이에서 열리는 미국류마티스학회 연례회의(ACR Convergence 2023)에서는 TNF 억제제가 산모와 태아에게 미치는 영향에 대한 연구 결과가 발표됐다.TNF 억제제는 대표적으로 아달리무맙이나 인플릭시맙 등이 꼽히며 다른 약물로 조절되지 않는 염증성 관절염 치료에 주로 활용된다.일단적으로 메토트렉세이트와 같은 관절염 약물이 태아의 기형 등을 유발할 수 있다는 점에서 현재 산모들이 이같은 두려움으로 TNF 억제제도 약 복용을 중단하는 경우가 많은 상황.프라스 파리 코친(Cochin Hospital) 병원의 안나 몰토(Anna Molto) 박사가 이끄는 연구진이 이에 대한 추적 관찰 연구에 들어간 배경도 여기에 있다.충분히 안전하다는 보고고 있지만 여전히 산모들이 약물 복용을 꺼리고 있다는 점에서 실제로 산모와 태아에게 영향을 미치는지 확인하기 위해서다.이에 따라 연구진은 2008년부터 2017년 사이에 류마티스 관절염 진단을 받은 579명과 척추 관절염 진단을 받은 1503명에 대해 TNF 억제제 처방을 받은 2000명의 여성을 대상으로 추적 관찰을 진행했다.이 중 1487명이 임신 사실을 알고 TNF 억제제를 중단했으며 나머지 산모는 복용을 이어갔다.이들 산모들을 비교한 결과 자연 유산이나 조산을 포함해 자간전증, 임신성 당뇨병 등 합병증까지 두 그룹간에는 아무런 유의적인 차이가 없었다.TNF 억제제를 복용하는 것이 산모와 태아의 산부인과적인 악화와 아무런 관련이 없다는 것이 증명된 셈이다.특히 TNF 억제제를 복용한 산모의 경우 산후 6주 동안 임신, 출산과 관련한 감염으로 입원할 가능성이 0.2%로 그렇지 않은 산모(1.3%)에 비해 낮았다.악영향을 줄 확률은 거의 없는 반면 오히려 혜택이 생길 확률이 높다는 의미가 된다.안나 몰토 박사는 "이번 연구는 임신 중 TNF 억제제 처방과 복용에 확신을 주는 명확한 근거가 될 것"이라며 "상당수 류마티스 전문의들조차 임신 중 감염 때문에 TNF 처방을 꺼리는 경우가 많다는 점에서 정반대의 혜택을 기대할 수 있다는 것을 보여준 놀라운 결과"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)를 사용하는 척추관절염 환자의 경우 임신을 위해 약제 사용을 줄이거나 중단하는 것을 고려해야 한다는 연구 결과가 나왔다.미국 필라델피아에서 개최된 미국류마티스학회 연례회의(ACR Convergence 2022)에서 NSAIDs와 임신 시기의 상관성을 살핀 연구 결과가 14일 공개됐다.척추관절염(SpA)은 흔한 만성 염증 질환 중 하나이지만 질병의 영향과 그 치료법에 대한 지식은 제한적이다.자료사진연구진은 가임기 척추관절염 여성이 NSAIDs나 항류마티스제제(csDMARDs) 등을 투약한다는 점에 착안, 약제 별로 임신 기간에 영향을 미치는지 분석에 들어갔다.연구진은 2015년부터 2021년 6월까지 프랑스 다기관 코호트 GR2에서 척추관절염 환자 중 임신 희망자를 분류해 투약 약제 및 임신까지의 기간을 비교했다.투약 약제는 NSAIDs 23명, 코르티코스테로이드 8명, csDMARDs 12명, 바이오제제 61명이었다.이를 연령, 체질량 지수, 질병 지속 시간 및 심각도, 흡연, 관절염 형태 등의 변수를 조정한 후 약제에 따른 임신까지의 시간을 비교했다.총 88명이 임신 시간 분석을 위해 선택됐고 이 중 56명이 임신을 했는데 임신까지의 평균 시간은 16.1개월이었다.분석 결과 나이가 들수록 수정까지 시간이 더 소요되는 위험비는 22% 증가(HR 1.22)한 반면 NSAIDs 투약에선 이런 위험비가 300% 이상 높아졌다(HR 3.01).NSAIDs는 생리활성 호르몬 프로스타글란딘(prostaglandin)의 생합성에 관여하는 사이클로옥시게나제(COX)를 차단하는 기전을 갖는다. 연구진은 프로스타글란딘 차단이 착상 불량으로 이어졌을 수 있다는 가설을 제시했다.연구진은 "이번 연구를 통해 임신 전 기간 동안의 NSAIDs 사용이 임신까지의 시간 연장으로 이어짐을 확인했다"며 "이는 NSAIDs 투약이 필요한 환자 중 임신을 희망하는 경우 신중한 약제 사용의 필요성을 시사한다"고 말했다.이어 "NSAIDs가 배란과 배아 착상에 필수적인 프로스타글란딘를 차단해 착상 불량을 초래하는 것으로 보인다"며 "다른 원인이 없는 난임 여성의 경우 NSAIDs 대신 다른 약제 투약을 고려해 볼 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자손톱 모세관 내시경 이미지만으로 전신 경화증을 모니터링 할 수 있는 의료 인공지능(AI)이 공개돼 학계의 주목을 받고 있다.중요 임상 지표인 모세혈관 확장 등을 90% 이상 잡아낸다는 점에서 임상 적용 가능성에 대한 기대감이 높아지고 있는 것. 전문의들의 업무를 크게 줄이는 기회가 된다는 것이 전문가들의 설명이다.현지시각으로 10일부터 4일간 진행되는 미국류마티스학회 연례회의에서 차세대 의료 인공지능이 공개될 예정이다.현지시각으로 10일부터 14일까지 미국 아틀란타에서 진행되는 미국류마티스학회 연례회의(ACR 2022)에서는 손톱 이미지 만으로 전신 경화증에 대한 모니터링이 가능한 의료 AI의 임상 결과가 공개될 예정이다.전신 경화증은 피부가 수축해 딱딱해지면서 내부 장기가 순차적으로 손상되며 심할 경우 사망에 이르는 중증 질환이다.이에 대한 진단과 모니터링은 보통 손발톱 모세관 내시경(NFC)를 활용하고 있는 상황. 미세혈관의 이상을 추적해 전신 경화증의 발병과 악화를 모니터링 하는 방식이다.하지만 NFC의 경우 매우 숙련된 전문의들 외에는 제대로 활용하기 어렵다는 점에서 이에 대한 접근성 문제가 늘 제기돼 왔다. 다양한 측면에서 이에 대한 접근성을 높이기 위한 시도가 이어진 것도 이러한 배경 때문이다.독일 취리히 의과대학 알렉산드루(Alexandru Garaiman) 박사가 이끄는 연구진이 이에 대한 딥러닝과 알고리즘에 주목한 이유도 여기에 있다.만약 알고리즘을 활용해 NFC 이미지를 자동으로 읽어들이고 진단에 활용할 수 있다면 이러한 접근성 문제를 해결할 수 있기 때문이다.이에 따라 연구진은 오픈 소스 알고리즘인 비전 트랜스포머(Vision Transformer)를 활용해 이에 대한 AI 프로그램을 구성한 뒤 1만 7000개의 이미지를 학습시켜 임상 적용 가능성을 타진했다.샘플링된 데이터 세트를 이 인공지능과 숙련된 류마티스 전문의 4명에게 무작위 배정해 신뢰도와 정확도를 비교한 것이다.그 결과 인공지능은 거대 모세혈관의 경우 92.6%의 정확도로 이를 진단하고 악화율을 분석했다. 또한 모세혈관 확장의 경우 90.2%의 정확도를 보였다.특히 같은 케이스에 대한 전문의들과의 비교에서 상당한 동등성을 보였다. 더욱이 일부 숙련된 류마티스 전문의(1명)보다는 더욱 정확한 진단 결과를 내놨다.알렉산드루 박사는 "이 인공지능은 류마티스 전문의를 대체하기 위한 것이 아니라 충분히 알고리즘으로 NFC의 접근성을 해결할 수 있다는 것을 보여주기 위한 것"이라며 "이번 연구를 통해 인공지능이 충분히 NFC 이미지 분석에 효과적이라는 것을 보여줬다"고 설명했다.이어 그는 "현재 류마티스 질환의 증가 등으로 전문의들의 업무가 상당히 과중한 상태라는 점에서 이러한 인공지능을 로딩을 줄이는데 상당한 도움이 될 것"이라며 "최종 판단은 전문의가 한다는 전제 아래 상당히 유용한 도구가 될 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이인복 기자류마티스 관절염 환자가 독감 백신 등을 접종시 메토트렉세이트(MTX) 복용을 2주간 중단하고 있지만 실제적으로는 1주만 중단해도 같은 효과를 볼 수 있다는 연구 결과가 나왔다.현재 표준요법으로 2주간 약제를 중단하고 있지만 굳이 그럴 필요가 없다는 것. 가능한 약제 복용 중단 기간을 줄이는 것이 질병 위험을 낮추는데 도움이 된다는 점에서 이를 잘 활용해야 한다는 것이 전문가들의 의견이다.현지시각으로 오는 10일부터 14일까지 미국류마티스학회 연계회의가 진행된다. 현지시각으로 10일부터 14일 미국 펜실베니아에서 진행되는 미국류마티스학회 연례회의(ACR 2022)에서는 이같은 내용을 담은 연구 결과가 공개될 예정이다.현재 MTX는 류마티스 관절염의 대표적인 1차 치료제로 전 세계적으로 광범위하게 처방되고 있는 약물이다.하지만 폐렴구균이나 계절 인플루엔자 백신은 물론 신규 균주 항원에 대한 반응을 상당히 감소시킨다는 점에서 백신 접종시에는 약물을 중단해야 하는 한계가 있는 것도 사실이다.이로 인해 현재 학계에서는 백신 접종 시 2주간 MTX를 중단하는 것이 표준화된 프로토콜로 진행되고 있다.서울대 의과대학 박진균 교수가 이에 대한 연구를 진행한 것도 이러한 배경 때문이다. 현재 2주로 정해진 기간이 과연 임상적으로 타당한지를 검증하기 위한 것.이에 따라 연구진은 총 178명의 류마티스 관절염 환자를 대상으로 한 그룹은 1주간 MTX를 중단하고 나머지 그룹은 표준요법에 따라 2주간 중단한 뒤 이에 대한 임상적 예후를 추적 관찰했다.MTX의 중단 기간을 최소화하는 것이 가능한지를 파악하기 위한 설계다.연구 1차 종점은 백신 접종 후 4주째 양성 반응으로 정했으며 2차 종점은 4주 및 16주에 양성 반응 및 항체 역가였다. 과연 1주만 MTX를 중단해도 제대로 백신이 효과를 보이는지를 파악하기 위한 것이다.이에 맞춰 백신 반응이 나타난 환자의 비율을 분석하자 4주째에 1주만 MTX를 중단한 그룹은 69%의 반응이 나타났다. 2주간 중단한 그룹은 75%를 기록했다.16주에 다시 한번 백신 반응과 항체 역가를 분석하자 1주 그룹은 69.6%, 2주 그룹은 70.3%를 기록했다. 1주만 약을 끊은 환자와 2주간 약을 중단한 그룹간에 차이가 없었던 셈이다.박진균 교수는 "지금까지 매년 독감 백신을 맞거나 코로나 등 새로운 백신을 접종할때 류마티스 관절염 환자 대부분이 2주간 약을 중단해 왔다"며 "하지만 이번 연구 결과로 1주일만 약을 끊어도 2주를 중단하는 것 만큼 백신 반응을 유지할 수 있다는 것이 증명됐다"고 설명했다.그는 이어 "결국 류마티스 관절염 질환의 악화를 막으면서도 백신 반응까지 유지하는데 1주면 된다는 것"이라며 "이번 연구 결과를 기반으로 다른 백신에도 이같은 요법이 적용될 수 있을지 확인해야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자미국류마티스학회(American College of Rheumatology, ACR)가 2017년 이후 골다공증 치료 지침을 개정, 신약인 로모소주맙을 전진배치하는 등 변화를 추구했다.특히 다양한 질환에 걸친 스테로이드 투약이 골절 위험 상승으로 이어졌다는 판단에 따라 글루코코르티코이드 투약자의 골다공증 관리 방안을 구체화했다.ACR은 '글루코코르티코이드 유발 골다공증(GIOP) 예방 및 치료를 위한 가이드라인'을 22일 공개했다.개정 지침은 2017 GIOP 가이드라인 이후 새로 허가받은 아발로파라타이드(PTHrP) 및 로모소주맙에 대한 권장 사항을 포함했다. 또 과거에는 다루지 않았던 순차 치료 부분도 추가했다.부신피질에서 합성, 분비되는 스테로이드 글루코코르티코이드는 면역체계의 활성과 억제 기전을 통해 항염 작용을 나타낸다. 2013년 연구에 따르면 약 250만명의 미국인이 글루코콜티코이드를 사용하고 있는 것으로 나타났다. 알레르기나 천식, 자가면역질환 등이 증가하면서 연간 3%의 사람들이 글루코코르티코이드를 처방받는 것으로 추정된다.문제는 글루코콜티코이드가 뼈 손실, 골절, 골다공증의 위험을 상승시킨다는 것. 연령이 증가할 수록 스테로이드 복용 비율도 함께 증가하는데 특히 고령층에서의 골다골증 발병 비율이 높아 스테로이드 투약 고령층의 골다공증 관리 방안이 필요한 상황이다.성분별 순차 치료 도표실제로 장기간의 글루코코르티코이드 치료를 받는 환자의 10% 이상은 골절로 진단된다. 저용량 글루코코르티코이드를 투약한 경우에도 연간 약 10%의 골손실률을 유발해 관리가 필요하다.먼저 ACR은 골절 위험이 높은 장기 글루코코르티코이드를 투여받는 사람은 경구 비스포스포네이트를 사용하도록 권고했다. 골절 위험이 고위험인 글루코코르티코이드 투약 성인의 경우 경구 또는 정맥 비스포스포네이트, PTH/PTHrP 및 데노수맙이 환자 및 의사의 선호도에 따라 고려할 수 있다.선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)와 로모소주맙은 혈전증, 뇌졸중 및 심혈관 사건을 포함한 잠재적인 위해를 신중하게 고려한 후 선택된 환자에게 사용할 수 있다.만성 신장질환 또는 신장 이식 후의 환자를 위한 치료 지침으로 eGFR가 35ml/min 미만인 경우 비스포스포네이트는 일반적으로 사용하지 말아야 한다. eGFR이 35ml/min 미만이면 골연화증, 낭포성 골염, 혼합성 요독성 골이영양증을 포함한 신장 골이영양증의 위험이 증가한다.ACR은 만성신장질환-미네랄·골질환(CKD-MBD)에 대한 대사성 골질환 전문가 평가를 권장하고 해당 사례에서 제외된 경우 데노수맙, PTH/PTHrP 또는 로모소주맙을 처방할 때 용량 조절이 필요하지 않다고 제시했다.한편 순차 치료법에 대한 항목도 추가됐다.ACR은 "환자는 데노수맙, 테리파라티드(PTH), 아발로파라티드(PTHrP) 또는 로모소주맙 투약을 시작할 때 이러한 약물을 중단한 후 추가 요법이 필요하다는 것을 이해해야 한다"며 "데노수맙 과정을 마친 환자는 1~2년간의 비스포스포네이트 투약으로 전환하거나 PTH, PTHrP 또는 로모소주맙으로 전환해야 한다"고 제시했다.이어 "PTH/PTHrP 혹은 로모소주맙 과정을 마친 환자는 비스포스포네이트 또는 데노수맙으로 전환할 수 있고 PTH/PTHrP 과정을 마친 환자는 로모소주맙에 이어 비스포스포네이트로 전환할 수 있다"고 권고했다.다른 요법으로 전환하지 않고 데노수맙을 중단하면 척추 압박 골절과 뼈 손실이 발생할 수 있다. 2회 이상 투여 후 데노수맙 중단은 마지막 투여 후 7~9개월 이내에 급속한 골 손실 및 새로운 척추 압박 골절을 유발한다.학회는 "따라서 비스포스포네이트 요법은 데노수맙의 마지막 투여 후 6~7개월에 시작하는 것이 좋다"며 "데노수맙 중단 후 비스포스포네이트 사용의 정확한 시기, 용량 및 기간은 연구 중이지만 추가 연구가 나올 때까지 최소 1년 동안의 치료는 신중한 판단으로 보인다"고 밝혔다.다른 요법으로 전환하지 않고 PTH/PTHrP를 중단하면 급속한 골 손실과 새로운 골절이 발생할 수 있으며, 이는 경구 또는 주사 비스포스포네이트, 데노수맙 또는 로모소주맙을 사용하여 예방할 수 있다. 다른 요법으로 전환하지 않고 로모소주맙을 중단하면 골 손실이 발생할 수 있으며, 이는 경구 또는 주사 비스포스포네이트 또는 데노수맙을 사용하여 예방할 수 있다.스테로이드 치료를 중단한 저~중간 위험군의 순차 치료는 ▲비스포스포네이트(경구/주사)→없음 ▲SERM→없음 ▲PTH/PTHrP→비스포스포네이트(경구/주사) 혹은 데노수맙에 이은 비스포스포네이트 ▲데노수맙→비스포스포네이트(경구/주사) ▲로모소주맙→비스포스포네이트(경구/주사) 혹은 데노수맙에 이은 비스포스포네이트다.스테로이드 치료를 중단한 고위험군의 순차 치료의 경우 현재 치료 지속 혹은 주사 비스포스포네이트, 데노수맙, PTH/PTHrP, SERM 혹은 로모소주맙으로의 전환이다.2017년 가이드라인과 마찬가지로 환자는 골절 위험도는 낮음, 중간 또는 높음으로 분류돼야 한다(FRAX 10년 주요 골다공증성 골절 확률 10% 미만, 10~19%, 20% 초과).

메디칼타임즈=최선 기자대한류마티스학회가 19일~21일 서울드래곤시티호텔에서 개최한 제42차 학술대회 및 제16차 국제심포지엄이 성황리에 종료됐다. 올해 학술대회에는 약 900여명이 온∙오프라인으로 참가했고 코로나19로 인해 온라인으로 진행됐던 지난 2년간의 학회와 다르게 많은 오프라인 참석자가 학술대회장을 찾아 모든 세션마다 열띤 발표와 심도 있는 토론을 진행했다.3일간의 학술대회 동안 84개의 구연 발표 및 160개의 포스터가 발표되는 등 전차 년도 학술대회를 10월에 개최한 이후 7개월의 짧은 준비기간에도 불구하고 국내외 유수의 연자들의 많은 참여가 있었다.19일에는 지난 한 해 동안 각 질환별로 새로이 발표된 내용을 들을 수 있는 year in review 세션을 시작으로 이상헌 회장의 인사말, 김태환 이사장의 환영사가 이어졌다. 학회 전현직 회장과 이사장의 기조강연 세션에서는 이상헌 회장의 '한국 류마티스 분야 연구자들의 역할 변화'와 송영욱 제3대 이사장의 '한국 류마티스학의 과거, 현재, 미래'를 주제로 한 발표가 진행됐다. 또한 기초 및 임상 연구 워크숍, 긴행위원회 세션, 근골격 초음파 (지도자 및 전공의 기초 과정) 워크샵 등 다양한 내용의 강연이 진행됐다.제42차 대한류마티스학술대회 및 제16차 국제심포지엄같은 날 저녁에는 4년 만에 새로이 개정된 '류마티스학' 교과서 3판 출판을 기념하기 위한 출판기념회 자리가 마련됐다. '류마티스학' 교과서 3판은 새롭게 업데이트된 내용 뿐만 아니라 1차 진료의사를 포함한 다른 분야의 의료진에게도 도움이 될 수 내용으로 구성했다.둘째 날인 20일에는 미국류마티스학회 (American College of Rheumatology) 회장인 케네스 삭 (Kenneth Sagg) 교수의 '미국을 비롯해 국제적으로 류마티스 분야가 직면한 과제와 미래 행동 방향' 이란 기조 강연을 시작으로, '전신홍반루푸스 치료의 최신 동향', '2022년 쇼그렌 증후군 임상연구의 업데이트', '혈관염 세션' 등 다양한 질환을 주제로 한 국제심포지엄 세션이 열렸다.20일 대한류마티스학회-대한면역학회 공동심포지엄에서는 '자가면역질환에서의 bystander T세포의 역할', '고급 생물정보 분석을 통한 전신경화증 관련 간질폐질환의 핵심 구동 분자 탐색', '병원성 T 세포 반응의 증가를 통해 콜라겐 유발 관절염을 악화하는 ZIP8'에 대한 강연이 있었다.대한류마티스학회 제34차 정기 총회에서 제30대 차기 회장으로 한양의대 배상철 교수가 선출됐으며, 우수심사위원상(수상자: 한양의대 성윤경, 가톨릭의대 박경수), 학술지 공로상(수상자: 고려의대 이영호, 국민건강보험공단 일산병원 이찬희), 학술지 발전상(수상자: 계명의대 손창남, 성균관의대 차훈석, 연세의대 이상원)에 대한 시상이 있었다. 또한 차기 회장 배상철 교수와 차기 이사장 이신석 교수는 취임사를 통해 학회 발전과 국내외적으로 저변 확대를 하겠다는 다짐과 함께 차기 임원진들을 소개하는 자리를 가졌다.마지막 날인 21일에는 기조 강연으로 존스홉킨스대학의 안토니 로젠(Antony Rosen) 박사가 '류마티스학의 미래'에 대해 발표했다. 이외 '골관절염 치료법: 사용 또는 남용?', '류마티스관절염의 활막대식세포와 섬유아세포', '전신경화증 분야의 새 도약'등을 주제로 다양한 국제심포지엄 세션이 열렸다. 

메디칼타임즈=이인복 기자 국내에서 통풍이 질병이라는 인식은 지속해서 높아지고 있지만 여전히 일부 환자들은 약물 요법을 기피하고 있어 인식 개선이 시급하다는 지적이 나왔다. 특히 통풍에 대한 정보가 많을 수록 약물 순응도가 높은 경향이 분명하게 나타나고 있다는 점에서 교육과 올바른 정보 제공이 필요하다는 것이 전문가들의 의견이다. 국내 첫 통풍 인식도와 약물 순응도 연관성 분석 오는 8월 16일 Journal of korean medical science에는 국내에서 처음으로 이뤄진 통풍 환자의 인식도와 약물 순응도에 대한 영향 분석 결과가 게재될 예정이다. 통풍에 대한 인식과 정보가 많을 수록 치료 순응도가 높다는 연구가 나왔다. 사실 통풍은 전 세계적으로도 가장 흔한 염증성 관절염에 속하고 사실상 완치 수준까지 가능한 치료제도 나와있지만 여전히 관리가 미흡한 질환으로 보고되고 있다. 실제로 최근 진행된 메타분석에서도 통풍 환자의 46%만이 처방받은 약물을 복용하고 있을 만큼 순응도가 크게 떨어지는 것으로 보고되고 있는 것이 사실(Rheum 2018;47(5):689–702). 이로 인해 미국류마티스학회(ACR) 등도 통풍 치료의 가장 큰 과제로 환자의 치료 순응도를 꼽으며 이에 대한 부분을 강조하기도 했다. 이에 따라 국내에서도 대한류마티스학회 등이 통풍에 대한 인식도 조사를 진행한 바 있지만 약물 순응도에 대한 조사는 매우 제한적이었던 것이 사실이다. 이화의료원 류마티스내과 이지수 교수가 이끄는 전국 16개 대학병원 다기관 연구진이 국내 환자를 대상으로 인식도와 약물 순응도 조사를 진행한 것도 이러한 이유 때문이다. 과연 국내 환자들은 통풍에 대해 얼마나 인식하고 있으며 이러한 정보와 인식이 약물 순응도에 어떠한 영향을 주는지를 파악해 효율적 치료 전략을 세우기 위해서다. 이에 따라 연구진은 16개 대학병원에 통풍으로 내원한 818명의 환자를 대상으로 연령과 성별 등 기초 정보외에 투병 기간과 동반 질환, 통풍 발작 횟수, 요산저하 약물(ULT) 처방 여부, 또한 약물에 대한 인식 및 처방 준수 여부 등을 분석했다. 그 결과 통풍을 앓고 있는 환자의 평균 연령은 53.5세였으며 환자중 97.6%가 남성으로 조사됐다. 평균 투병 기간은 8.2년이었으며 동반 질환은 환자의 67.7%에서 발견됐다. 특히 이들 중 94.5%가 통풍 관리를 위해 요산저하 약물을 처방받았지만 이중 절반이 넘는 57.5%가 최근 1년 안에 통풍 발작을 경험한 것으로 집계됐다. 4번 이상 발작을 경험한 환자도 13.3%나 됐다. 95% 환자 약물 처방 받지만 통풍 발작 경험…문제는 순응도 이에 대한 원인은 역시 순응도였다. 실제로 조사 결과 요산약물 처방을 받은 환자 중 의사의 지시에 따라 80% 이상 약을 먹은 환자는 89.1%에 불과했다. 나머지 10.9%는 처방한 약의 80%도 먹지 않았다는 의미다. 통풍 환자 인식과 순응도의 연관성 가장 많이 처방되는 약물은 페북소스타트로 환자의 41.5%가 이 약을 처방받았고 알로푸리놀이 18.3%, 벤즈브로마론이 2%를 차지했다. 특히 34%는 약은 받았지만 무슨 약인지 모른다고 응답했고 16.4%는 약초 등 대체 치료를 받고 있다고 답해 문제를 더했다. 이처럼 약물 순응도는 좀체로 올라가지 않고 있지만 통풍에 대한 인식은 상당히 좋아진 것으로 분석됐다. 대한류마티스학회 등에서 지속적인 캠페인 등을 펼치며 인식도가 개선된 것으로 풀이된다. 실제로 대상 환자 중 94.8%가 통풍의 원인과 치료법 등 통풍 관리 전략을 인지하고 있었다. 또한 91.2%는 통풍을 평생 관리해야 하는 질환으로 인식하고 있었다. 관리 또한 나쁘지 않게 진행되고 있었다. 환자 중 75.9%가 알콜 섭취를 제한하고 있다고 답했고 55.6%가 규칙적인 운동을 하고 있었으며 51.6%가 식이 조절을 하고 있었다. 하지만 문제는 역시 약물 순응도였다. 요산저하 약물 복용과 생활습관 교정 처방을 지키고 있는 환자는 53.6%에 불과했기 때문이다. 나머지 환자 중 28.4%는 요산저하 약물만 먹고 있다고 했으며 특히 17.4%는 아예 약물을 먹지 않고 생활습관만 관리한다는 응답을 내놨다. 그렇다면 어떠한 환자들이 약물 순응도가 이렇게 떨어지는 것일까. 요산저하 약물 순응도가 80% 이상인 그룹과 그 미만인 그룹을 비교 분석한 결과 순응도가 높은 환자는 평균 연령이 54.2세로 대조군 49.1세보다 많았으며 평균 투병 기간도 8.4년으로 6.1년보다 길었다. 또한 순응도가 높은 환자들은 통풍 관리 전략에 대한 정보를 그렇지 않은 환자에 비해 3.5배 더 가지고 있었다(OR=3.56). 또한 약물에 대한 호감과 선호도도 2배나 높았다(OR=2.07). 결국 더 오래 통풍을 앓고 통풍 관리 전략과 정보를 더 많이 알고 있으며 약물의 효과에 대해 더 신뢰를 가질 수록 순응도가 높아진다는 의미가 된다. 연구진은 "이번 연구는 통풍 환자의 인식과 정보가 약물 순응도에 미치는 영향을 분석한 최초의 연구로써 의미가 있다"며 "통풍 관리 전략과 정보를 더 많이 알수록 순응도가 높아진다는 것을 보여줬다"고 설명했다. 이어 "결국 순응도를 높이는 가장 좋은 전략은 통풍이라는 질병에 대한 정보를 얼마나 적절하고 충분하게 제공하는가에 달려있다는 것"이라며 "관련 임상 의사들도 이러한 환자들의 인식과 선호도를 감안하며 순응도를 높이는 전략을 짜는 것이 중요하다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 다수의 LDL 콜레스테롤 관련 지침은 "낮으면 낮을수록 좋다(Low is Better)"다. 콜레스테롤이 목표치에 도달하지 않은 환자에게 강력한 효과를 지닌 PCSK9 억제제를 사용하는 것이 적절할까. 2달에 1번 투여하는 애플리버셉트에 이어 3달에 한번 투여하는 브롤루시주맙이 등장하면서 황반변성 치료제 시장에서 투약 간격을 둘러싼 경쟁이 치열해지고 있다. 각 약제의 비용-효과성을 어떻게 평가해야 할까. 최근 효과 및 복용 편의성, 환자들의 순응도를 개선시킨 다양한 신약이 등장하면서 기존 약제와의 비용-효과성, 치료/투약 지침 개정의 필요성이 대두되고 있다. 문제는 딱히 이렇다 할 학계의 확실한 치료가이드라인이 제시되지 않고 있다는 점. 무엇보다 신약이라는 점에서 학술적 의견 정립을 위해서 시간의 검증이 더 필요하고 전문가들의 의견도 달라 신중해야 한다는 게 중론이기 때문이다. 보건복지부 산하 환자중심의료기술연구사업단은 올해 신규 연구 대상과제를 선정하고 그간 정립되지 못한 다양한 신약/약제 지침을 제시한다는 방침을 세웠다. 자료사진 먼저 나이 관련 황반변성 치료제 비교평가 연구가 진행된다. 우리나라에서 인구 고령화가 가속화됨에 따라 나이 관련 질병의 의료비용이 급속히 상승할 것으로 예상된다. 황반변성은 대표적인 나이 관련 질환 중 하나로 황반변성 포함 전체 산정특례 질환 환자 수는 연평균 3%씩, 총 진료비는 15% 증가하고 있어, 2013년 기준 소요된 총 진료비는 3조 1723억 원에 달한다. 현재 사용가능한 치료 옵션은 기존 치료제인 라니비주맙(루센티스), 애플리버셉트(아일리아)가 있다. 이외에 최근 브롤루시주맙(비오뷰)가 습성(신생혈관성) 연령 관련 황반변성 치료제로 보험급여 약제로 인정된 바 있다. 애플리버셉트는 치료 시작 후 3개월 지나면 2달에 1번 투여한다. 브롤루시주맙은 첫 3회 투여 시 4주마다 1번씩 투여, 이후 12주에 1번씩 투여한다. 사업단은 나이관련 황반변성 환자에서 브롤루시주맙이 라니비주맙 및 애플리버셉트의 임상적 효과와 안전성은 비교 임상을 계획하고 있다. 투약 횟수 제한이 무제한으로 변경됨에 따라 임상진료 패턴 변화 여부 및 약제 교차 사용 시, 단일 사용과 비교해 유효성 및 안전성에 차이가 있는지 확인할 필요가 있다는 것이 사업단 측의 판단. 연구 방법은 라니비주맙, 애플리버셉트의 경우 후향적으로 건강보험 청구자료 등 이차 자료를 살피고, 브롤루시주맙은 급여화 이후 의료계 사용 현황에 대한 전향적 추적관찰을 살펴 실제 효과를 관찰한다는 계획이다. 한편 한국인에 적절한 심근경색증 환자에서 최적의 LDL-콜레스테롤 목표치 설정연구도 기획됐다. 최근 PCSK-9 억제제를 사용해 LDL 콜레스테롤을 50 mg/dL 미만까지 감소시킬 때 상당한 임상적 이득을 얻은 Fourier 연구 및 대규모 메타분석을 통한 "Low is Better"라는 임상근거가 나온 것이 사실. 2019년 유럽심장학회는 고지혈증 가이드라인에서 관동맥질환자의 LDL 콜레스테롤 목표치를 55 mg/dL 미만이면서 기저 대비 50% 이상 감소 유지할 것을 권고한 바 있다. 문제는 이에 따라 표준치료제인 스타틴 외 에제티미브, PCSK9 억제제 등의 사용이 증가하고 있지만 가이드라인에서 제시하는 LDL 콜레스테롤 목표 수치는 매우 낮으며, 서양인 위주 연구라 우리나라 실정에 맞지 않는다는 지적이 나오고 있다는 점. 실제로 동양인을 대상으로 한 연구 결과에선 스타틴 치료가 약물역동학적으로 서양인과 다를 수 있다는 것이 지적된 바 있다. 사업단은 LDL 최적 수치에 대한 국내 근거가 부족한 상태라는 점에 착안, 현재 권고되는 지질강하요법 및 LDL 콜레스테롤 목표 수준이 우리나라 환자들에게 적정한 수준인지, 심근경색증 환자에서 주요 심장사건을 최소화시킬 수 있는 최적의 약제 사용 연구를 기획했다. 연구는 심근경색증 환자에서 지질강하요법을 받는 동안 LDL 콜레스테롤 수치가 70mg/dL 미만으로 유지되는 환자군과 55mg/dL 미만으로 유지되는 환자군을 둘로 나눠, 주요 심장사건을 의무기록자료, 이차자료 등을 이용해 후향적으로 비교분석하는 것으로 설계됐다. 항응고제 장기복용 환자에서 항궤양제 투여의 위장관출혈 예방효과도 검증 대상에 올랐다. 위장관 출혈은 항응고제 장기복용의 주요 부작용으로 입원 및 사망의 주요 원인으로, 항응고제 장기복용 환자에서 상부위장관 출혈을 효과적으로 예방하는 것은 사망률을 유의하게 낮추고 약제의 지속 복용을 가능하게 할 수 있다는 점에서 중요하다. 최근 나온 경구 항응고제를 처방받는 환자에게 위산분비억제제(PPI)를 병용투여 시 위장관 출혈 위험을 낮출 수 있다는 후향적 연구결과를 보면 리바록사반, 와파린, 아픽사반 등 항응고제 단독투약군 75만명과 PPI 병용투여 26만명의 위장관 출혈 입원률 분석결과 병용투여 시 입원 위험이 34% 낮았다. 문제는 현재까지 항응고제 투여 관련 위장관 출혈에 대한 PPI의 예방효과를 확인한 무작위배정임상시험은 수행된 바 없다는 점. 일부 지역의 가이던스나 전문가 의견으로 위장관 출혈 위험이 있는 환자에게 항응고제 투여 시 PPI 병용투여를 권고하고 있으나, 아직 근거기반 임상진료지침에는 관련 내용이 없다. 이에 사업단은 항응고제 장기복용 환자에서 항궤양제가 위장관 출혈 예방에 유의한 효과가 있는지 확인하기 위한 연구를 설계했다. 항응고제 장기 복용자중 항궤양제를 복용하는 군과 복용하지 않는 군으로 분류해 위장관 출혈의 발생, 심뇌혈관 질환의 발생, 소화성 궤양 발생, 소화기 증상 발생의 차이를 확인하고 비용효과를 분석한다. 사업단은 국내 항응고제 장기복용 환자에서 항궤양제에 의한 상부위장관 출혈의 예방효과를 규명하고, 국내의 실정에 맞는 약제의 적절한 선택과 사용에 대한 지침을 마련하는데 근거 자료로 활용한다는 계획이다. 이외 한국인 통풍 환자를 위한 요산강하요법 최적화 연구도 진행된다. 2020년 미국류마티스학회(ACR)는 통풍결절 1개 이상 또는 방사선학적 관절손상이 확인되거나 급성통풍발작이 1년에 2회 이상 발생하는 통풍 환자에서는 약물을 이용한 요산강하요법을 조기에 시작하도록 권고했다. ACR의 지침은 항염증 예방 약물로 저용량 콜히친 병용 및 1차 약제로 알로푸리놀이 권고된 반면 페북소스타트는 심혈관계 안전성 문제 등으로 권고되지 않았다. 반면 최근 두 약물의 심혈관계 위험과 사망률에 있어 유의한 차이가 없는 것으로 확인한 연구 결과가 나오면서 근거가 더 필요하다는 의견이 나오고 있다. 특히 알로푸리놀은 HLA-B 5801 유전자가 있을 경우 이상반응으로 중증피부반응이 발생할 위험이 있는데 해당 유전자는 서양인들은 1% 정도 보유하고 있는 반면, 한국인에서는 약 8~13%에 달한다. 실제로 식약처도 이상반응과 관련해 유전자 검사를 통해 HLA-B 5801 유전자가 없을 경우에 알로푸리놀을 투약하도록 권고하고 있다. 이에 사업단은 급성통풍발작으로 진단된 환자에서 항염증치료 단독과 항염증치료와 요산강하요법 병행하는 경우의 효과 비교 연구를 기획했다. 요산강하요법에 사용하는 약물 성분별로 중재군을 복수로 배정하고 요산강하요법 및 요산강하제(알로푸리놀, 페북소스타트) 간 효과와 안전성을 비교한다는 계획이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 류마티스관절염 치료제 시장에 주사제(생물학적제제)와 경구제들의 한판 승부가 거세질 전망이다. 주사제(생물학적제제)에 대체 선택지로 '젤잔즈(화이자제약)'를 필두로 한 '올루미언트(릴리)' '린버크(애브비)' 등의 JAK 억제제 계열약들은 '휴미라(아달리무맙)' '오렌시아(아바타셉트)' 등의 시장 대형품목들과 직접 임상경쟁 결과를 내놓으면서 열기를 더하고 있다. 특히 올해 6월 국내 허가 5개월 여만에 후발 계열약으로 이달부터 급여권에 입성한 애브비 '린버크'의 경우, "단일제 성분 유지요법으로는 기대가 크다"는 전문가 평가를 받으면서 향후 처방 경쟁에도 관심이 쏠리는 이유다. 다만, 현행 허가 급여 기준상 다른 JAK 억제제들과의 교체(약제 스위칭)가 안 된다는 점은 남겨진 숙제로 평가된다. 최근 국내에서는 JAK 억제제 계열 류마티스약 후발품목 한국애브비의 선택적 JAK1 억제제 '린버크(유파다시티닙)'가 이달부터 중등증 내지 중증의 성인 활동성 류마티스관절염 치료제로 급여권에 진입했다. 일단 급여 적용기준에 따르면, 미국류마티스학회(ACR) 및 유럽류마티스학회(EULAR) 진단 기준에 부합하는 성인 류마티스관절염 환자로 질병 활성도 지수(DAS28)가 5.1을 초과하거나, 3.2 이상 5.1 이하이지만 영상 검사에서 관절 손상이 진행된 환자가 해당된다. 또 MTX를 포함한 두 종류 이상의 항류마티스제제로 각 3개월 이상 총 6개월 이상을 치료해 효과가 미흡하거나, 약제 부작용 등으로 치료를 중단한 환자 등으로 보험 급여 적용 약가는 15mg 1일 1회 투여 기준 2만1085원으로 책정된 상황. 이와 관련 지난 25일 보험급여 출시 온라인 기자간담회에 발제자로 참석한 경희의대 류마티스내과 홍승재 교수는 린버크의 유효성과 안전성에 대해서는 이같이 밝혔다. 일단 바리시티닙, 토파시티닙 등 먼저 허가된 JAK 억제제보다 린버크에서 기대할 수 있는 부분은 충분하다는 평가다. 홍 교수는 "유파다시티닙은 임상을 통해 기존 JAK 억제제 대비 관해 달성, 통증 감소 및 피로, 신체 기능 개선 등 다양한 지표에 효과가 있는 것으로 나타났다"며 "안전성 관련해서도 충분히 관리가 가능한 수준의 안전성 프로파일을 보유하고 있는 것으로 확인됐다"고 말했다. 무엇보다 헤드투헤드 임상자료와 관련, "주로 MTX-IR 환자를 대상으로 JAK 억제제와 아달리무맙의 효과를 비교한 임상이 진행됐는데, 유파다시티닙의 경우 DAS28, SDAI, CDAI, Boolean 등 다양한 관해 지표를 포함한 다양한 지표에서 기존 치료 요법 대비 효과를 입증했다"며 "임상에서 나타난 전반적인 경향성을 확인한 결과, 다른 JAK 억제제와 달리 아달리무맙 대비 효과가 좋은 것으로 나타났다는 것은 차별점"이라고 밝혔다. 다만 "유파다시티닙은 다른 JAK 억제제 대비 허가를 획득한지 얼마 되지 않았고, 급여 적용도 이번달부터 시작돼 실제 임상 현장에서 사용하면서 효과나 안전성 등을 경험해야 한다"는 점과 "다른 JAK 억제제와의 교체가 안 된다는 점은 관계 부처 논의를 통해 풀어야할 숙제"라고 지적했다. 홍 교수는 "임상 결과 확인된 안전성 프로파일도 스크리닝과 모니터링 등을 통해 충분히 관리가 가능할 뿐만 아니라 하루 한 번 먹는 약제라 복용 편의성도 가지고 있다. 다만, 단일제제라 환자가 관해에 도달하더라도 감량이 어렵다는 점이 아쉬운데, 관해를 달성하고 유지요법을 시행하기에는 매우 좋은 약제가 될 것"이라고 덧붙였다. 생물학적제제 직접비교 임상 순항 "추후 아토피, 크론병 영역 확대 준비 중" 올해 유럽류마티스학회(EULAR) 연례학술대회에서도 기존 생물학적주사제들과 류마티스관절염에 질환 개선효과를 직접비교한 후발 JAK 억제제들의 최신 후기임상 결과가 대거 공개됐다. 특히 이번 학회에 풀데이터를 내놓은 애브비 후발 JAK 억제제 린버크(유파다시티닙)의 'SELECT-CHOICE 연구'는 애브비가 현재 진행 중인 6건의 3상임상 가운데 마지막 임상 업데이트로도 이목이 쏠린다. 국내에서는 올해 6월 식약처 허가는 중등증에서 중증의 활동성 류마티스 관절염 환자 4,443여 명이 참여한 5개의 3상임상 'SELECT 연구(SELECT-NEXT, SELECT-BEYOND, SELECT-MONOTHERAPY, SELECT-COMPARE, SELECT-EARLY)'를 근거로 했다. 여기에 최신 업데이트 임상자료를 한 차례 추가한 것이다. 관전 포인트는 린버크가 생물학적주사제 휴미라(아달리무맙)에 이어 '오렌시아(아바타셉트)'와의 헤드투헤드(직접비교) 3상임상인 SELECT-CHOICE 연구 결과를 내놓았다는 대목. 그 결과 질환개선 정도를 놓고 비열등성을 보이거나 효과가 일정 부분 앞서는 우월한 데이터를 확보했다. 하루 한 번 먹는 경구약제로 주사제인 오렌시아에 필적하는 혜택을 제시한 것으로 풀이된다. 세부 결과를 보면 린버크 15mg 용량은 치료 12주차, 일차 평가변수로 잡힌 28개의 관절에서 질환개선정도를 평가한 'DAS28-CRP' 지표를 두고 비열등한 효과를 나타냈다. 더욱이 이차 평가변수였던 치료 12주차 DAS28-CRP 변화와, DAS28-CRP가 2.6 미만으로 조절된 환자들에서 임상적 관해율을 놓고 오렌시아에 앞서는 우월성을 확인한 것이다. 한편 경구용 JAK 억제제들은 류마티스관절염 외에도 건선성 관절염, 축성 척추관절염, 크론병, 아토피피부염, 궤양성대장염, 거대세포혈관염 등 다양한 질환에서 적응증 임상을 진행 중인 상황이라 추후 처방범위도 생물학적제제 수준으로 넓어질 전망이다.

메디칼타임즈=이인복 기자 심혈관(CV) 위험성이 부각되며 통풍 1차 약물에서 사실상 밀려난 페북소스타트(Febuxostat)가 대규모 임상시험에서 안전성을 입증하면서 구사일생할 수 있을지 주목된다. 통풍약의 양대 산맥으로 꼽혔지만 안전성 이슈로 인해 자리를 내준 상황에 알로퓨리놀(allopurinol)에 비해 안전성과 효과 모두 열등하지 않다는 결과가 나왔다는 점에서 재조명 가능성이 높아졌기 때문이다. 심혈관 이슈로 밀려났던 페북소스타트 구사일생 기회 페북소스타트는 잔틴 산화효소 억제제(xanthine oxidase inhibitor)에 속하는 통풍 치료제로 체내 요산 생성에 작용하는 잔틴 산화효소를 억제해 요산 생성을 저해하는 기전을 가지고 있다. 다양한 임상시험과 연구를 통해 탁월한 통풍 억제 효과가 증명되며 알로푸리놀과 함께 미국과 유럽 등 세계 대다수 국가에서 1차약으로 자리를 지켜온 약물. 하지만 10년전 약물 시판후 조사에서 심혈관계 위험성이 부각되면서 위기를 맞기 시작했다. 알로퓨리놀보다 심혈관 사건 빈도가 높다는 결과가 나오면서 안전성 이슈에 불이 붙기 시작한 것이다. 이러한 가운데 미국 식품의약국(FDA)이 공식적인 안전성 서한을 통해 페북소스타트의 심혈관 위험성을 공식화하면서 이같은 이슈는 더욱 가속화되기 시작했다. 6190명을 대상으로 무작위 약물 대조 임상을 진행한 결과 페북소스타트가 알로퓨리놀과 비교해 심혈관 질환 사망률과 모든 원인 사망률이 높았기 때문이다(HR=1.34). 이에 따라 세계보건기구(WHO)는 물론, 유럽과 캐나다 등에서는 잇따라 이같은 안전성을 경고하고 나선 상황. 특히 미국류마티스학회(ACR)가 올해 통풍 치료 가이드라인을 개정하며 심혈관 위험성을 이유로 페북소트타트를 1차 약물에서 제외시키면서 사실상 1차약에서는 퇴출 수순을 밟고 있었다. 하지만 이같은 안전성 이슈에는 반대의 목소리도 있었다. 심혈관 위험성을 단정하기에는 의학적 근거가 명확하지 않다는 것이다. 이같은 반대파들은 일단 근거가 된 연구가 무작위 이중맹검 위약 대조 임상시험이 아니라는 점을 강조하고 있다. 또한 연장선상에서 페북소스타트가 심혈관 위험에 영향을 주었는지에 대한 인과관계가 뚜렷하지 않다는 점을 지적하고 있다. 란셋에 대규모 임상 결과 공개…"알로퓨리놀에 비해 비열등" 이러한 가운데 란셋(LANCET)에 페북소스타트와 알로퓨리놀간에 대규모 무작위 다기관 비열등성 임상시험 결과가 공개되면서 이같은 이슈는 반전을 맞을 것으로 보인다. 현지시각으로 10일 공개된 이 연구(doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0)는 페북소스타트를 둘러싼 안전성 이슈를 정리하기 위해 기획됐다. 계속해서 심혈관 이슈가 제기되고 있지만 아직까지 뚜렷한 결론이 나지 않고 있는 이유다. 이에 따라 연구진은 영국와 덴마크, 스웨덴의 통풍 환자 6128명을 대상으로 무작위로 알로퓨리놀과 페북소스타트를 처방한 뒤 평균 1467일간 추적 관찰했다. 심근경색 또는 급성관상동맥증후군 등 심혈관 위험성을 일차 종점으로 놓고 심혈관 질환 사망 등을 이차 종점으로 놓은 뒤 페북소스타트와 알로퓨리놀을 직접 비교한 것이다. 그 결과 일차 종점 즉 심혈관 질환 발생은 페북소스타트가 100명당 1.72건, 알로퓨리놀이 100명당 2.05건으로 페북소스타트가 열등하지 않았다(HR=0.85, 95% CI 0·70–1·03). 2차 종점에 대한 분석도 마찬가지 경향을 보였다. 페북소스타트로 치료받던 중 사망한 환자는 7.2%였으며 이상반응을 보인 환자는 57.3%로 집계됐다. 반면 알로퓨리놀 그룹의 경우 환자 중 8.6%가 사망했으며 이상반응을 보인 환자는 59.4%였다. 이 또한 페북소스타트가 열등하지 않다는 것을 보여준다. 연구진은 "계속해서 페북소스타트의 심혈관 안전성에 대한 우려가 제기되고 있지만 아직까지 명확한 의학적 근거는 명확하지 않은 것이 사실"이라며 "이로 인해 유럽 보건 당국도 이에 대한 안전성 연구를 권고해왔다"고 설명했다. 그는 이어 "이번 연구는 페북소스타트가 알로퓨리놀에 비해 심혈관 위험이나 사망에 열등하지 않다는 것을 보여준다"며 "또한 장기간 사용해도 사망 위험이 늘어나거나 심각한 부작용이 나타나지 않는 다는 근거를 제시한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구용 류마티스 표적치료제로 처방권에 진입한 JAK 억제제 후발약제인 '린버크'가 보험급여권에 안착했다. JAK 억제제 계열 류마티스약 후발품목 한국애브비의 선택적 JAK1 억제제 '린버크(유파다시티닙)'가 이달부터 중등증 내지 중증의 성인 활동성 류마티스관절염 치료제로 급여권에 진입한다. 급여 적용기준에 따르면, 미국류마티스학회(ACR) 및 유럽류마티스학회(EULAR) 진단 기준에 부합하는 성인 류마티스관절염 환자로 질병 활성도 지수(DAS28)가 5.1을 초과하거나, 3.2 이상 5.1 이하이지만 영상 검사에서 관절 손상이 진행된 환자가 해당된다. 또 MTX를 포함한 두 종류 이상의 항류마티스제제로 각 3개월 이상 총 6개월 이상을 치료해 효과가 미흡하거나, 약제 부작용 등으로 치료를 중단한 환자 등으로 보험 급여 적용 약가는 15mg 1일 1회 투여 기준 21,085원이다. 한양대류마티스병원 류마티스내과 김태환 교수는 "류마티스 관절염은 만성 염증성 전신질환이자 자가면역질환으로 통증, 관절 손상으로 인한 기능 장애 등 환자의 일상 전반에 걸쳐 삶의 질에 심각한 영향을 미치는 파괴적인 질환"이라며 "다양한 치료 옵션이 개발되어 치료가 많이 발전했음에도 불구하고 아직 많은 환자들이 치료 목표인 관해 및 낮은 질병 활성도에 도달하지 못하고 있다"고 설명했다. 이어 "관해를 달성한 경우에도 여전히 상당수의 환자들이 통증을 호소하고 있는 상황"이라면서 "린버크는 다양한 환자군 대상 임상 연구를 통해 기존 치료 요법 대비 개선된 임상적 관해 도달율을 보였고, 통증 개선 효과를 입증한 치료제로, 이번 급여 적용으로 보다 많은 환자들이 통증과 관절 손상으로 인한 기능 장애에 대한 걱정에서 벗어나고 관해에 도달해 자유로운 일상생활을 영위할 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다. 이번 보험 급여 적용 결정은 중등증에서 중증의 활동성 류마티스관절염 환자 대상의 3상 'SELECT 연구' 프로그램인 SELECT-COMPARE, SELECT-MONOTHERAPY, SELECT-NEXT, SELECT-BEYOND 자료를 근거로 했다. 여기서 린버크는 단독 투여를 비롯한 MTX 또는 csDMARD 병용군에서 위약, MTX 또는 아달리무맙군 대비 낮은 질병 활성도(DAS28-CRP 3.2 이하)와 개선된 임상적 관해(DAS28-CRP 2.6 미만) 도달율은 물론 통증 관련 지표도 개선시킨 것으로 확인됐다. 한편, 린버크는 4,443명의 류마티스관절염 환자가 임상 시험에 참여했으며 다섯 건의 3상 SELECT 임상시험에서의 연구 데이터를 근거로 올해 6월 하나 이상의 항류마티스제제(DMARDs)에 적절히 반응하지 않거나 내약성이 없는 성인의 중등증 내지 중증의 활동성 류마티스관절염 치료제로 식품의약품안전처의 승인을 받았다. 특히, 선택적 가역적 JAK 억제제로 JAK2와 JAK3에 비해 JAK1을 더 강력하게 저해하는 작용 기전을 갖추고 있는데, 1일 1회 경구 투여가 가능하면서 단독 요법이나 메토트렉세이트(MTX) 또는 다른 비생물학적 항류마티스제제(DMARDs)와 병용해 사용할 수 있는 상황이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 통풍 치료에 가장 중요한 목표로 '요산저하치료(ULT)'를 통한 증세 조절이 꼽혔다. 단순히 요산 수치 모니터링에만 머무를 것이 아니라, 환자와의 충분한 상담을 통해 일찍부터 요산저하치료에 혜택을 고려해봐야 한다는 의견이다. 올해 가이드라인 업데이트를 단행한 미국류마티스학회(ACR)에서도 새 통풍 치료지침을 통해, 모든 통풍 환자에서 요산저하치료를 시작하도록 강력하게 권고한 것과 일맥상통하는 대목이다. 최신 통풍 치료에 방향성을 분석한 연구는 국제학술지인 임상류마티스학회지(Journal of Clinical Rheumatology) 6월 11일자 온라인판에 게재됐다(J Clin Rheumatol. 2020;26(4):129-133). 인터넷 조사로 이뤄진 이번 연구의 핵심은, 그간 학계에서 논란이 돼온 통풍 치료의 최종 목표를 어디에 둘 것인가 하는 부분이었다. 다시말해 단순히 '통풍 환자 요산(urate) 모니터링'에 초점을 맞출것인지, 아니면 '요산저하치료(urate-lowering therapy, 이하 ULT)를 통한 증세 관리'에 집중하느냐 하는 문제였다. 연구팀은 통풍 및 관절염 치료와 교육을 다루는 비영리단체인 'Gout and Uric Acid Education Society' 웹싸이트에 방문한 환자 및 의료진들을 대상으로 일정 시점에 전체 또는 특정 대표 집단을 대상으로 시행하는 인터넷 단면조사(cross-sectional Internet survey)를 실시했다. 그 결과, 320명의 통풍 환자들이 조사에 참여했는데 평균 연령은 57세로 72%가 남성 환자들이었다. 또한 평균 통풍 유병기간은 7.6년으로 직전년 통풍 발작은 5.2회, 평균 2.7개의 동반질환을 가지고 있었다. 그 결과 약 3분의 2 환자들이 매우 심각하거나 중증 통풍 증세를 호고하고 있었으며, 삶의질 조사에도 악영향을 미치는 것으로 응답했다. 더욱이 응답자들의 3분의 1에서만이 진료실 내원시 의료진과 통풍 치료에 대해 논의를 하는데 절반 이상의 시간을 소비하는 것으로 나타난 것이다. 이와 관련해 54%의 응답자만이 담당 의료진으로부터 ULT 치료전략을 처방받은 것으로 조사됐다. 환자들의 선호도 조사에서는 통풍 증세 조절에 대한 비중이 높았다. 증세 조절을 위해 혈청 요산 수치를 낮추는 전략이 가장 중요하다고 응답한 비율이 62%, 단순 혈청 요산저하 모니터링에 대해서는 32%로 선호도가 비교적 낮았다. 이 밖에도 치료 만족도에 있어 가장 중요한 영역으로 '환자 교육'과 '효율적인 의료진-환자 상담' '식습관 및 생활습관 교정' '혈청 요산 모니터링 목표 수립' '통증관리 및 발작 예방' '약물 관리' 순으로 꼽았다. 이에 대해 "환자들에서 통풍 증세 조절과 혈청 요산 수치 모니터링은 치료 목적 수립에 가장 중요한 요소라는 사실을 재확인한 결과"라고 설명했다. 8년만 개정 통풍 지침 "ULT 일찍이 시작, 알로푸리놀 강력 권고" 한편 미국류마티스학회(ACR)는 지난달 2020년 통풍 관리 가이드라인을 8년만에 업데이트했다. 여기서 통풍 환자의 1차 치료제로 '알로푸리놀'을 강력하게 권고하는 동시에, 기존 1차 치료제였던 '페북소스타트'의 경우는 심혈관 안전성 문제 등을 이유로 추천하지 않았다. 무엇보다 지침에서는 통풍 환자의 치료목표로 요산저하치료(ULT)의 역할을 강조했다. 특히 '통풍 결절 1개 이상' '통풍과 관련된 방사선 손상' '연간 2회 이상 발작(flares) 발생' 등이 보고된 환자에서는 요산저하치료를 일찍이 시작하도록 권고한 것이다. 더불어 '발작이 드물게 나타나거나' '3기 이상의 중등도 이상 만성신장질환 동반 경우' '혈청 요산 9mg/dL 초과' '요석증(urolithiasis)' 등을 가진 통풍 환자에서도 요산저하치료를 조건부로 사용할 수 있도록 주문했다. 다만, 발작이 처음 나타난 통풍 환자이거나 무증상 고요산혈증 환자에서는 요산저하치료를 권고하지 않았다. 요산저하치료를 위한 1차 치료약제로는, 알로푸리놀을 강력 추천했으며 문제가 되는 만성신장질환 동반 환자에서도 동일하게 알로푸리놀의 사용을 권고했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 최근 강직성 척추염(Ankylosing Spondylisitis) 치료 분야에는 생물학적제제인 현행 'TNF-α 억제제' 외에도 경구용 'JAK 억제제' 등 다양한 약물 선택지가 진입하면서 환자 중증도별 치료 가이드라인도 함께 변화하는 분위기다. 일단 강직성 척추염 및 축성 척추관절염(Spondyloarthritis)에 국내외 치료 가이드라인들은, 증상이 있는 환자에서 NSAID(비스테로이드소염진통제)를 이용한 일차적인 약물 치료를 시작할 것을 강조하는 분위기는 똑같다. 이후 NSAID 치료에 효과가 적은 환자들의 경우, 질병활성도를 고려해 TNF-α 억제제 등의 생물학적제제를 사용하도록 권고하는 입장. 그러다 2016년 ASAS-EULAR(국제척추관절염평가학회-유럽류마티스학회) 가이드라인에서는, 일차 생물학적제제로 임상 데이터가 가장 많이 축적된 TNF-α 억제제를 추천했으며 이에 불응시 다른 TNF-α 억제제 혹은 'IL-17 억제제'로의 변경(스위칭) 사용을 권고한 것이다. 남승완 교수. 더욱이 작년 미국류마티스학회 등 북미지역 전문가들이 주축인 ACR-SPARTAN에서 발표된 가이드라인 업데이트에서는, 생물학적제제 중 TNF-α 억제제(주사제) 및 IL-17 억제제 외에도 현재 3상임상이 진행 중인 경구용 생물학적제제인 JAK 억제제 '젤잔즈(토파시티닙)'의 사용을 언급한 것은 주목할 변화로 꼽힌다. 여기서 IL-17 억제제 중 먼저 승인된 '코센틱스(세쿠키누맙)' 외에 최근에 국내에도 사용이 승인된 '탈츠(익세키주맙)' 및 TNF-α 억제제의 바이오시밀러 등도 추가로 언급된 것이다. 원주세브란스병원 류마티스내과 남승완 교수는 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "토파시티닙 외에도 '유파다시티닙' 등 다양한 JAK 억제제가 강직성 척추염 치료제로서 시도되는 분위기"라면서 "토파시티닙은 이미 국내에서 류마티스관절염의 일차 치료제로 허가되어 많이 활용되고 있으며 다른 생물학적제제와 달리 경구 복용이 가능하다는 점이 환자 편의성 측면에서 매우 큰 장점"이라고 설명했다. 다만 2상임상에서는 대조군에 비해 효과는 좋았으나, 12주째 반응 평가가 기존 TNF-α 억제제나 IL-17 억제제에서 보였던 반응률에는 미치지 못했던 결과의 경우 제한점으로 꼽았다. 남 교수는 "각 생물학적제제별로 강직성 척추염의 척추 증상 뿐 아니라 병발되는 다양한 장기의 병증에 대한 효과도 다르고 결핵 재발위험성등 특징적인 부작용 등도 각각 다르기 때문에 다양한 생물학적제제가 지속 연구 개발되어 치료 옵션들로 제시되는 것은 환자 치료에 있어 매우 긍정적인 일"이라고 강조했다. 다만, 생물학적제제를 장기간 사용하는데 따른 치료 내성 문제에 대해서는 각별한 주의가 필요한 부분으로 설명했다. "생물학적제제별 부작용 등 차이, 환자별 선택지 고려해야" 남 교수는 "생물학적제제를 반복적으로 사용하는 것은 특정 약물에 대한 항체 형성 등 약에 대한 환자의 면역 반응으로 점차 약물의 효과가 감소될 수 있는 문제점이 있다"면서 "류마티스관절염의 경우 TNF-α 억제제와 함께 항류마티스 약제인 메토트렉세이트(MTX)를 병용하면 이러한 경우가 줄어든다는 보고가 있지만 강직성 척추염에서는 메토트렉세이트 병용의 이점에 대한 임상적 근거가 아직 없다"고 밝혔다. 이어 "하지만 강직성 척추염에서도 최근 교체 사용 가능한 다양한 생물학적제제 치료 옵션들이 도입되고 있고 각 약제별로 약제에 대한 항체 생성 비율이 많이 다르며 사람에 따른 반응의 차이도 크기 때문에 환자의 임상 상황에 따라 여러가지 치료 전략을 구사할 수 있을 것"으로 내다봤다. 한편 강직성 척추염을 포함하는 척추관절염은 건선관절염, 반응관절염, 염증장질환 연관 관절염, 소아기발병 척추관절염, 미분화 척추관절염을 모두 포괄하는 질병 개념으로 임상적으로 서로 중첩되는 부분들이 많다. 남 교수는 "이들은 HLA-B27 유전자와의 연관성을 공통적으로 가지며 천장관절염(sacroiliitis), 아킬레스건 등 부착부(enthesis)의 염증과 같은 특징적인 근골격계 증상을 공유하기도 한다"면서 "근골격 외 증상으로 포도막염, 피부 건선, 크론병 등과 같은 염증장질환 등을 동반하기에 면밀한 관찰이 필요하다"고 덧붙였다. 끝으로 "기본적으로 강직성 척추염도 전신자가면역 질환으로, 단순히 근골격계 증상에만 집중하기 보다는 안구증상, 피부증상, 위장관증상 등의 동반 여부를 확인하고 필요시에는 안과, 피부과, 소화기내과 등 타과와의 다학제적 진료도 필수적"이라고 평가했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 다처방 약제 가운데 하나인 통증약 '트라마돌' 성분 처방에 안전성 이슈가 불거졌다. 진통제 '코데인'이나 '비스테로이드성항염제(NSAIDs)'로 치료를 시작하는 것보다 고관절 골절 발생 위험이 증가한다는 지적이 새롭게 제기된 것이다. 아직 명확한 기전이 밝혀지지는 않았지만, 트라마돌로 통증 치료를 시작한 50세 이상의 고령 환자의 경우엔 이러한 골절 위험이 적게는 28% 많게는 최대 96%까지 증가한다는 문제점이 보고됐다. 트라마돌 사용 경험을 가진 50세 이상 14만6956명 환자를 대상으로 한 대규모 코호트 분석연구는, 국제학술지인 '뼈와 미네랄연구(Journal of Bone and Mineral Research)' 2월5일자 온라인판에 게재됐다(https://doi.org/10.1002/jbmr.3935). 무엇보다 중국 중남의대 지에 웨이(Jie Wei) 교수팀이 진행한 이번 연구에서 주목할 점은 "고관절 골절 문제는 고령 환자들의 사망률을 유의하게 늘리고 보건재정 부담을 증가시키는 상황에서, 트라마돌과 관련한 골절 위험은 치료 가이드라인들이나 임상 현장에서도 각별한 고려가 필요할 것"이라는 입장을 분명히 했다. 일반적으로 트라마돌은, 아편에서 유래한 성분과 유사한 화학식 구조를 가지고 있어 합성마약에 속하지만 다른 마약성 진통제에 비해 약물 의존성이나 부작용이 낮은 편으로 알려진 상황이다. 반면 현재 미국노인학회(American Geriatric Society)가 개정한 가이드라인을 보면, BEERS 분류상 고령 환자의 경우 아편(opiates)계 약물이나 트라마돌은 환자의 낙상과 골절 위험을 증가시키는 것과 관련이 있어 추천하지 않는 입장을 보이고 있다. 연구는 영국 보건서비스의 건강개선네트워크(THIN)에 등록된 환자들의 데이터베이스를 이용했다. 환자들의 특징을 보면, 2000년부터 2017년까지 비암성 통증으로 트라마돌 치료를 시작한 이들로 고관절 골절이나 오피오이드 사용 장애 등에 대한 과거력은 없었다. 평균 연령은 65세로, 56.9%가 여성 환자들이었다. 이들을 통증에 첫 치료제로 코데인을 사용한 환자군과, 트라마돌을 사용한 환자들로 구분해 각각 14만6956명의 환자들을 일대일 환자 성향 매칭 분석(propensity-matching analysis)을 실시했다. 여기엔 트라마돌과 '나프록센'을 사용한 환자(각각 11만5109명), '이부프로펜'(10만7438명), NSAID나 '세레콕시브'(4만3130명), '에토리콕시브'(2만7689명) 등을 사용한 환자들도 모두 포함이 된 것. 1년간 고관절 골절 유병률을 비교한 결과를 보면, 트라마돌 치료 시작군에서는 코데인 치료군 대비 28%의 고관절 골절 위험이 증가했다. 이는 인구 1000인년 당 3.7례 수준으로 코데인 치료군 2.9례에 비해서는 높은 수치였다. 더불어 트라마돌 치료군은 각각 나프록센 치료군과 이부프로펜 치료군, 세레콕시브 치료군, 에토리콕시브 치료군과 비교해 고관절 골절 위험이 각각 69%, 65%, 85%, 96% 높은 것으로 나타난 것이다. 연구팀은 "이번 코호트 분석에서 트라마돌로 치료를 시작한 환자군에서는 고관절 골절 위험에 대한 우려가 제기됐다"며 "연구의 특성상 트라마돌 투약군에서 환자들의 체질량지수(BMI)가 코데인 치료군 대비 높았다는 등 일부 제한점은 있지만, 트라마돌 등의 일부 통증 치료제들의 골절 위험 가능성을 여전히 배제할 수만은 없는 상황"이라고 밝혔다. "트라마돌 골절 및 낙상에 영향, 약물기전 아직 몰라" 진료지침 재검토 필요 다만 연구팀은 "지금껏 트라마돌은 기타 다른 오피오이드 계열 진통제에 비해 약물 중독이나 호흡 감소 등의 위험도를 줄이면서 심혈관 및 위장관에 미치는 영향이 낮은 것으로 인식돼 왔다"고 설명했다. 미국류마티스학회(ACR) 등 최신 가이드라인들을 보면, 트라마돌을 여러 통증 환자에 추천하고 있다. 특히 무릎이나 고관절, 골관절염 치료에 트라마돌을 권고하는 상황. NSAID 투약이 금기된 환자들이거나 수술적 옵션을 시행할 수 없는 경우에도 트라마돌 사용을 추천하는 것이다. 실제 이러한 권고 가이드라인들로 인해 미국지역의 경우엔 2012년부터 2015년까지 트라마돌의 처방이 22.8%가 상승한 것으로 조사됐다고 전했다. 아직 이러한 연관성을 놓고 어떠한 약물 작용기전에 의한 것인지는 설명되지는 않고 있지만, 현재의 연구 결과들을 종합해보면 코데인으로 치료를 받은 환자에서는 사망률 위험이 높게 나타나지 않았다는 점을 고려해봐야 한다고 강조했다. 연구팀은 논문을 통해 "골절위험이 증가하는 기전에 대해서는 확실히 설명할 수 없지만, 앞선 연구들에서도 트라마돌이 중중신경계에서 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하고 뮤-오피오이드 수용체(mu-opioid receptors)를 활성화시켜 간질을 비롯한 어지럼증, 섬망 등의 위험도와 관련이 있었다. 이에 따라 낙상 위험을 증가시킬 수 있다는 결과를 제시하고 있다"고 설명했다. 그러면서 "이번 인구 기반 코호트 연구 결과에서도 트라마돌은, 코데인 및 일반적으로 사용되는 NSAID로 치료를 시작하는 것보다 고관절 골절 위험이 높았다"면서 "진료현장이나 임상 가이드라인에서도 트라마돌의 1차약 사용에 대해선 안전성과 관련한 데이터를 전면 재검토해볼 필요가 있다"고 거듭 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자 당뇨병 치료제 SGLT2 억제제가 심부전 치료 효과 증명에 이어 통풍 치료제로 진화할 가능성을 내비치고 있다. SGLT2 계열 성분 카나플로진의 대규모 연구인 CANVAS 사후 분석에 이어 코호트 연구에서도 최대 통풍 위험을 39% 감소시키는 등 다수의 증거들이 축적되고 있다. 하버드의대 브리검병원 마이클 프랠릭(Michael Fralick) 교수팀은 실제로 SGLT2가 제2형 당뇨병 환자에서 요산 수치를 낮추는지 연구한 결과를 미국류마티스학회/류마티스전문가협회 (ACR/ARP) 연례 회의에서 12일 발표했다(acrabstracts.org/abstract/assessing-the-risk-of-gout-with-sodium-glucose-co-transporter-2-inhibitors-a-population-based-cohort-study). SGLT2는 신장에서 포도당 흡수를 억제, 소변으로 당을 배출하는 기전으로 혈당을 조절한다. 연구진은 SGLT2가 배뇨를 통해 혈청 요산 수치를 낮출 수 있으며 요산의 재흡수도 제한한다는 점에 착안, SGLT2와 글루카곤 유사 펩티드-1 수용체(GLP1)를 처방한 제2형 당뇨병 환자들의 통풍 위험을 평가했다. 2013년 3월부터 2017년 12월까지 SGLT2와 GLP-1를 새로 처방받은 환자를 1:1 성향 스코어 매칭해 11만1419쌍을 대상자로 선정했다. 통풍의 병력이 있거나 이전에 통풍 치료를 받은 환자는 제외했다. 일차 평가는 14일 이내에 새롭게 통풍 관련 치료로 진단받는지 여부였고, 이차는 심부전 입원 비율 및 봉와직염으로 평가했다. 결과를 보면 SGLT2 처방 환자의 통풍 발생 비율은 1000인년(person-years) 당 4.9로 GLP1 처방 환자의 8.1보다 낮았다. 평균 177일의 추적 관찰 기간 동안 SGLT2 처방군의 통풍 발생 위험(Hazard Ratio)는 0.61로 39% 위험도가 감소한 것으로 나타났다. 연구진은 "SGLT2 억제제를 처방 한 제2형 당뇨병 환자는 GLP1 작용제를 처방한 환자에 비해 통풍 비율이 낮았다"며 "SGLT2는 통풍 발생 위험을 줄일 수 있지만, 이 관찰을 확인하기 위해 향후 연구가 필요하다"고 제안했다. 이같은 연구 결과는 SGLT2 성분의 대규모 연구인 CANVAS 연구에서도 메타분석에서도 확인된다. 영국 옥스퍼드 대학 조지 세계보건연구소(George Institute for Global Health) 징웨이 리(JINGWEI LI) 연구진이 진행한 제2형 당뇨병 환자에서 카나글리플로진의 요산과 통풍에 미치는 영향 연구 역시 SGLT2가 혈청 요산 수치를 감소시킨다는 결과를 나타냈다(doi.org/10.2337/db19-1216-P). CANVAS 프로그램은 제2형 당뇨병 환자 1만142명을 무작위로 카나글리플로진 또는 위약에 배정해 통풍, 고요산혈증으로 인한 이상 반응을 비교했다. 통풍에 대한 HR은 위약과 비교해 카나글리플로진으로 치료된 환자에서 0.64로 위험도가 36% 낮았으며 고요산혈증 HR은 0.57로 43% 가량 위험도가 낮아졌다. 통풍 또는 고요로혈증으로 인한 이상 반응 역시 38% 낮아졌다. 이와 관련 분당서울대병원 내분비내과 임수 교수는 "SGLT2의 배뇨 기전상 요산을 떨어뜨릴 수 있다"며 "직접적으로 통풍에 영향을 미치는지 조사한 연구는 지금까지 없었지만 간접적으로 이와 유사한 효과를 유추할 수 있는 연구들이 나온 바 있다"고 말했다. 그는 "소변이 배출될 때 통풍의 주요 인자인 요산이 같이 배출되면 통풍이 완화될 수 있다"며 "GLP1은 그 기전상 가능성이 약하지만 SGLT2는 기전상 가능성이 있어 더 연구해 볼 가치가 있다"고 설명했다.