메디칼타임즈=이인복 기자경피적 대동맥 판막 삽입술(TAVI)이 이미 수술과 동등한 치료법으로 자리를 잡았지만 이에 대한 기준은 여전히 10년전에 머무르고 있어 개선이 필요하다는 지적이 나왔다.더 많은 환자들이 혜택을 볼 수 있는데도 불합리한 기준에 막혀 제대로된 시술이 이뤄지지 못하고 있다는 것. 특히나 지나친 저수가도 TAVI의 확산에 허들이 되고 있다는 것이 전문가들의 목소리다.사진 왼쪽부터 심혈관중재학회 배장환 보험이사, 최동훈 이사장,  김병극 총무이사대한심혈관중재학회는 신라호텔에서 19회 국제학술대회를 열고 TAVI 시술과 관련한 임상 현장에서의 한계점에 대한 논의를 진행했다.심혈관중재학회 최동훈 이사장(연세의대)은 "TAVI가 이미 여러 연구와 논문을 통해 수술에 비해 결코 열등하지 않다는 근거가 쌓이고 있지만 이에 대한 기준은 여전히 과거에 머무르고 있다"며 "이로 인해 혜택을 볼 수 있는 환자들조차 제대로된 치료를 받지 못하고 있는 실정"이라고 지적했다.일단 학회가 지적하는 가장 큰 문제는 TAVI 시술이 급여를 적용 받기 위해 필수적으로 거쳐야 하는 심장통합진료 시스템이다.현재 건강보험 기준 상 TAVI 시술을 시행하기 위해서는 심장내과 전문의 2인과 흉부외과 전문의 2인, 마취통증의학과 1인, 영상의학과 1인 이상의 전문가가 모여 협의를 진행한 뒤 만장 일치로 합의를 이뤄야한다.이러한 구조가 이상적인 다학제 진료처럼 보이지만 실제 임상 현장에서의 사정은 전혀 그렇지 않다는 것이 학회의 지적.심혈관중재학회 배장환 보험이사(충북의대)는 "이미 지난해부터 그 유효성과 안전성을 인정해 TAVI 시술에 대한 급여가 적용되고 있지만 시술을 진행하기 위해 필요한 절차가 지나치게 복잡하다"며 "수술과 동등하다고 인정하면서도 협의체를 구성해 만장일치를 요구하는 것은 넌센스"라고 지적했다.그는 이어 "단 한명이라도 반대가 나오면 2차, 3차 회의를 다시 진행해야 하는데 상급종합병원 등에서 각기 다른 전문과목 교수 6명이 한 자리에 모이는 것조차 쉽지 않은 일"이라며 "더욱이 심부전이나 심인성 쇼크 등으로 응급상황이 발생해도 만장 일치없이는 시술이 불가능하다는 것은 비상식적이다"고 덧붙였다.특히 학회는 이러한 과정에서 환자의 의견이 전혀 반영되지 않는 부분도 개선이 필요하다는 입장이다.진정한 다학제 협진을 이루기 위한 구조라면 당연히 환자나 보호자의 자기 결정을 들어보고 최종적인 판단에 반영해야 하지만 이러한 기본 원칙조차 지켜지지 않고 있다는 비판이다.배장환 이사는 "실제로 환자가 강력하게 TAVI 시술을 요구했지만 통합진료 논의 결과 단 한명이 반대해 무산된 경우가 있었다"며 "결국 의료진과 병원의 설득으로 수술을 했지만 결국 매우 좋지 않았다"고 전했다.이어 그는 "아직 이에 대한 소송은 진행중이지만 환자의 자기결정권을 침해한 부분이 결국 법적인 문제가 될 것으로 보고 있다"며 "동등한 치료법이라면 전문의의 충분한 설명을 전제로 환자의 의견도 반영하는 것이 타당하지 않느냐"고 반문했다.또한 학회는 현재 TAVI 시술에 대한 행위 수가가 지나치게 낮은 것도 환자에게 돌아가는 혜택을 막는 장애물이라고 지적하고 있다.유사 행위인 경피적 폐동맥 판막 삽입술 등과 비교해도 3분의 1 수준인데다 동등한 결과를 가져오는 수술과 비교해도 터무니 없게 수가가 낮아 이를 보전할 방법이 없다는 것이다.배장환 이사는 "건강보험심사평가원에서도 수술적 접근법과 비교해 시술 시간은 72%, 업무량은 97%에 달한다고 인정하고 있지만 유사 행위인 경피적 폐동맥 판막 삽입술 수가의 3분의 1도 되지 않는 비용만 유지하고 있다"며 "또한 앞서 말한 심장통합진료를 위해 의사 6명의 논의를 의무화했지만 이에 대한 비용 보전도 전무하다"고 꼬집었다.이어 그는 "TAVI 시술을 결정하기 위해 의사 6명이 모여 회의를 해야 하고 시술을 위해서는 3명 이상의 전문의와 3명 이상의 간호사, 의료기사 2명 이상이 들어가야 하는데 수가는 48만원에 불과하다"며 "결국 TAVI 시술을 하면 할수록 병원에는 적자가 나니 더 많은 환자들에게 혜택을 줄래야 줄 수가 없는 구조"라고 강조했다.아울러 그는 "미국 등 선진국과 같이 모든 대동맥 판막 협착증 환자들이 TAVI라는 시술이 있다는 것을 공지받고 심장내과와 흉부외과 의사들이 환자의 의견을 중심으로 협의를 이뤄가며 최선을 진료를 할 수 있는 진정한 통합진료 시스템이 필요하다"며 "아울러 비현실적인 수가를 개선해 필수의료에 대한 지원을 강화해야 할 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자한미약품 고혈압 치료 복합신약 '아모잘탄패밀리', 프렌즈 라인업인 '클로잘탄', 이상지질혈증 치료 복합신약 '로수젯'의 임상적 이점이 지난달 23일 대구 엑스코에서 열린 대한심장학회 추계학술대회 산학세션에서 발표됐다.지난 달 23일 대구 엑스코에서 열린 대한심장학회 추계학술대회 산학세션에서 경희의대 김원 교수(맨 왼쪽)가 '심혈관질환 예방을 위한 혈압강하제 병용요법'을 주제로 발표하고 있다.산학세션에서 연세의대 강석민 교수와 계명의대 허승호 교수가 좌장을 맡았으며, 경희의대 김원 교수와 연세의대 김병극 교수가 연자로 나서 각각 주제 발표를 진행했다고 4일 밝혔다.첫 연자인 김원 교수는 고혈압 치료시 엄격한 혈압 조절을 위해 병용요법이강조되고 있는 가운데,안지오텐신II 수용체차단제(Angiotensin ll Receptor Blocker·ARB)가 다양한 동반질환자에게 폭넓게 추천되므로 ARB 기반 병용요법에 주목해야 한다고 강조했다.김원 교수는 "ARB중에서는 국내에서 가장 다빈도로사용되고 심부전, 뇌졸중 예방효과 및 신장보호 효과등 다양한 임상적 근거를 가지고 있는 로사르탄 기반의 병용요법이 유용하다"며 "환자 유형에 따라 맞춤 치료전략이 필요한데, 2제 요법시다빈도로 사용되는 CCB/ARB 조합인 아모잘탄은혈관경직성(stiffness type) 환자, ARB/Diuretic 조합인 클로잘탄은 체액저류(volume retention type) 환자에게 우선적으로 고려할 수 있다"고 말했다.김 교수는 또 병용요법에서 이뇨제를 고려할 때 국내외 가이드라인에서 권고되는 클로르탈리돈(chlorthalidone)을 우선적으로 고려할 필요가 있으며, 이뇨제 사용시 우려되는 이상반응을 상쇄해줄 수 있는 로사르탄 기반의 클로잘탄과 아모잘탄플러스가 이뇨제 병용 요법시 탁월한 조합이 될 수 있다고 설명했다.좌장이자 클로잘탄 국내 3상 임상(CHORUS study) 책임 연구자인 강석민 교수는 "클로잘탄은 로사르탄 단독 요법으로 조절되지 않는 국내 고혈압 환자에서 유효성과 안전성을 입증한 약제"라며 "국내에서 다빈도로 사용되는 로사르탄과 우수한 심혈관계질환 예방 효과가 입증된 클로르탈리돈 조합인 클로잘탄이 국내 이뇨제 복합제 선택의 패러다임 전환을 선도할 것"이라고 말했다.둘째 연자인 김병극 교수는 최근 세계 최고 의학 학술지 란셋(LANCET)에 게재돼스타틴/에제티미브(Statin/Ezetimibe) 조기 병용요법 시대의 서막을 열었다고 평가받는 한미약품 이상지질혈증 치료제 '로수젯'으로 진행된 레이싱(RACING) 임상결과에 대해 발표했다.김병극 교수는 "심혈관질환에 의한 사망, 주요 심혈관계 사건 또는 비치명적 뇌졸중 발생에 있어 중강도 로수바스타틴과 에제티미브 복합제인 로수젯이 고용량 로수바스타틴 단일제 대비 비열등함을 입증했다"며 "2차 유효성 평가 중 LDL-C 목표 수치(70mg/dL 미만) 도달률은 로수젯 투여군에서 유의하게 높았으며, 약물 부작용이나 불내성으로 인해 약물을 중단하거나 감량한 환자 비율은 절반가량으로 유의미한 결과로 우월성을 입증했다"고 설명했다.좌장을 맡은 허승호 교수는 "RACING 연구 결과를 통해 동맥경화성심혈관질환(ASCVD) 환자에게 로수젯이 고용량 스타틴 단일제 대비 효과적인 치료 옵션이 될 수 있음을 증명했다"며 "로수젯은 최근 개정된 한국지질·동맥경화학회 진료지침 개정을 통해 더 낮아진 LDL-C목표 수치에 도달하기 위해 적합한 치료 옵션이 될 것"이라고 말했다.이어 허 교수는 "로수젯과 아모잘탄이 합쳐진 4제 복합제 아모잘탄엑스큐는 고혈압과 이상지질혈증 동반질환자의 약제복용부담을 덜어주는 유용한 대안이 될 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자대학병원과 의원급 의료기관 가리지 않고 매출 상승세를 타고 있는 고지혈증 치료제 로수젯(로수바스타틴+에제티미브)이 의료기관 처방에 날개를 달 전망이다.고지혈증 치료 패러다임을 바꿀 수 있을만한 연구결과가 도출된 데다 최고 권위 의학저널인 '란셋'에 등재됐기 때문인데, 학계에서도 국내 가이드라인에 영향을 미칠 수 있다는 평가다.해당 제약사인 한미약품도 연구결과에 고무, 적극적인 영업‧마케팅 활동을 예고했다. 이번 연구결과를 토대로 한 해 처방액 2000억원에 도전하겠다는 포부를 내놨다. 레이싱(RACING)  연구 책임 연구자인 차의대 분당차병원 장양수 교수와 세브란스병원 홍명기 교수가 간담회 좌장을 맡아 진행하고 있다.한미약품은 8일 레이싱(RACING) 연구결과 란셋 등재를 기념하기 위해 해당 연구진이 참석한 간담회를 개최, 향후 고지혈증 치료 패러다임 변화를 전망했다.심혈관 질환자들에서 심근경색이나 뇌졸중의 재발, 심인성 사망을 막기 위해 LDL 콜레스테롤 수치를 55mg/dL 또는 70mg/dL 이하로 낮게 유지하는 것이 중요하다. 스타틴 약물요법이 가장 많이 사용되는데, 동맥경화성 심혈관 질환에서 2차 합병증 예방을 위해 고용량의 스타틴 치료가 불가피한 것으로 알려져 있다. 하지만 고용량의 스타틴을 투여해도 LDL 콜레스테롤이 잘 조절되지 않거나, 근육통이나 간성 손상, 당뇨 등 부작용으로 고용량 스타틴 유지가 힘든 경우도 있어 실제 임상적용에서 일부 문제가 되는 경우가 흔하게 발생하고 있다,에제티미브(ezetimibe)는 장에서 LDL 콜레스테롤 흡수를 방해해 스타틴과 함께 병용요법으로 많이 사용되고 있다. 병합치료로 스타틴의 용량을 줄이면서 LDL 콜레스테롤을 떨어뜨리고 고용량 스타틴으로 인한 부작용 감소도 기대할 수 있다. 하지만 아직까지 중등도 스타틴과 에제티미브와의 병용요법과 기존 고용량 스타틴 단독요법을 비교한 임상추적 연구는 없었다.세브란스병원 김병극 교수(심장내과)는 "한국에서 많이 사용되는 스타틴, 에제티미브 병용요법은 전체 처방의 절반이 넘는 상황"이라며 "병용요법에 정확한 임상근거가 필요했고 명확한 사용지침이 필요했다. 한국인을 대상으로 하는 RACING 연구를 기획하고 시행한 이유"라고 설명했다.연구팀은 2017년 2월부터 2018년 12월까지 세브란스병원, 고려대병원, 원광대병원, 고신대복음병원, 명지병원 등 국내 26개 병원에서 동맥경화성 심혈관질환 환자 총 3780명을 대상으로, 중등도 스타틴과 에제티미브 병용요법(로수젯, 1894명)과 고용량 스타틴 단독요법(로수바스타틴 20mg, 1886명)을 각각 무작위로 시행한 후 3년간 추적하는 연구를 진행했다.연구결과 병용요법군의 경우 3년째 LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 유지된 경우가 72%(978명)로 단독요법군(58%, 759명)보다 우수했다. 유럽심장학회가 심혈관질환 고위험군에서 가이드라인으로 제시한 목표 LDL 콜레스테롤 달성률(55mg/dL 미만)도 병용요법군(42%)이 단독요법군(25%)에 비해 유의하게 높았다.임상 추적 3년 동안 심혈관계 사망, 뇌졸중, 또는 주요 심혈관 사건 발생률 비교에서 병용요법군이 9.1%(172명), 고용량 스타틴 단독요법군은 9.9%(186명)로 나타나 큰 차이를 보이지 않았다. 특히 약물 부작용이나 불내성으로 약물을 중단하거나 용량을 줄여야 하는 경우도 병용요법군이 4.8%(88명)로 단독요법군 8.2%(150명) 보다 우수했다.김병극 교수는 "동맥경화성 심혈관 질환(이하 ASCVD) 환자의 2차 합병증을 막기 위한 표준 치료법에 대한 새로운 대안을 제시했다는 점에서 의미가 있다"며 "중강도 스타틴, 에제티미브 조합이 LDL 콜레스테롤를 효과적으로 떨어뜨리고 부작용도 적어 환자들에게 도움될 수 있다는 결과"라고 평가했다.이 가운데 학계에서는 향후 이번 연구결과를 토대로 가이드라인에 변화가 일어날 수 있다고 전망했다. 심혈관질환 고위험군 환자에서 1차 치료제로 제시될 수 있다는 기대다.지질동맥경화학회 최동훈 이사장(연세의대 심장내과)는 "고용량 스타틴 투여 대비 긍정적인 효과를 거둔 것에 큰 의미가 있다. 이번 연구결과로 인해 학계 가이드라인에 변화가 불러올 계기가 되지 않을까"라고 전망했다.그는 "부작용이나 불내성으로 약물을 중단하거나 용량을 줄어야 하는 경우 병용요법이 더 우수했는데 이를 입증해냈다는 데에 의미가 있다"며 "환자 입장에서 큰 의미를 지닌다"고 평가했다.함께 자리한 세브란스병원 홍명기 교수(심장내과)도 "고용량 스타틴 단일제를 오랜 기간 투여할 때 여러 부작용 발생 가능성으로 의료진은 장기처방에, 환자는 장기 복용에 대한 부담감이 있었다"며 "이번 연구 결과가 더욱 합리적이고 과학적인 치료에 새 지평을 열수 있을 것 같다"고 덧붙였다.한편, 한미약품은 이번 연구결과를 토대로 2024년까지 국내 한 해 처방매출 2000억원에 도전하겠다는 포부를 내놨다.  의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 로수젯의 경우 올 상반기 의원급과 병원급에서 각각 287억원, 379억원의 처방액을 기록해 총 666억원을 거둬들였다. 전년도 같은 분기와 비교했을 때 의원에서는 15.9%(273억원, 병원에서는 11,4% 상승한 성적표다.이번 연구결과가 처방액 추가 상승으로 이어질 수 있다는 기대다.한미약품 대표이사 우종수 사장은 "로수젯은 이번 란셋 등재 연구 외에도 6건의 임상연구 논문을 발표하는 등 확고한 근거 중심 데이터를 확보하고 있다"며 "한미약품은 치료 옵션을 더 확대할 수 있는 과학적인 임상근거를 지속적으로 쌓아나갈 계획"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박상준 기자한미약품이 개발한 스타틴 복합제의 중등도 용량 효능을 입증한 연구가 국제적 저명 저널인 란셋에 실렸다. 세브란스병원 심장내과 홍명기·김병극·홍성진 교수와 차의과대학 장양수 교수 연구팀은 동맥경화성 심혈관 질환자에서 중등도 용량의 스타틴과 에제티미브 병용 치료가 기존 고용량 스타틴 단독사용에 비해 LDL 콜레스테롤을 효과적으로 떨어뜨리고 부작용도 적다고 21일 밝혔다. 이번 연구결과는 란셋(The Lancet, IF 202.731) 최신호에 게재됐다. 심혈관 질환자들에서 심근경색이나 뇌졸중의 재발, 심인성 사망을 막기 위해 LDL 콜레스테롤 수치를 55mg/dL 또는 70mg/dL 이하로 낮게 유지하는 것이 중요하다. LDL 콜레스테롤을 낮추기 위해 간에서 LDL 콜레스테롤 합성을 저해하는 스타틴 약물요법이 가장 많이 사용된다. 동맥경화성 심혈관 질환에서 2차 합병증 예방을 위해 고용량의 스타틴 치료가 불가피한 것으로 알려져 있다. 하지만 고용량의 스타틴을 투여해도 LDL 콜레스테롤이 잘 조절되지 않거나, 근육통이나 간성 손상, 당뇨 등 부작용으로 고용량 스타틴 유지가 힘든 경우도 있어 실제 임상적용에서 일부 문제가 되는 경우가 흔하게 발생하고 있다, 에제티미브(ezetimibe)는 장에서 LDL 콜레스테롤 흡수를 방해해 스타틴과 함께 병용요법으로 많이 사용되고 있다. 병합치료로 스타틴의 용량을 줄이면서 LDL 콜레스테롤을 떨어뜨리고 고용량 스타틴으로 인한 부작용 감소도 기대할 수 있다. 하지만 아직까지 중등도 스타틴과 에제티미브와의 병용요법과 기존 고용량 스타틴 단독요법을 비교한 임상추적 연구는 없었다. 연구팀은 2017년 2월부터 2018년 12월까지 국내 26개 병원에서 심근경색, 뇌졸중, 하지동맥질환 등 동맥경화성 심혈관질환 환자 총 3,780명을 대상으로, 중등도 스타틴과 에제티미브 병용요법(한미약품 로수젯정, 1,894명)과 고용량 스타틴 단독요법(로수바스타틴 20mg, 1,886명)을 각각 무작위로 시행한 후 3년간 추적하는 레이싱(RACING) 연구를 진행했다. 연구결과 병용요법군의 경우 3년째 LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 유지된 경우가 72%(978명)로 단독요법군(58%, 759명)보다 우수했다. 유럽심장학회가 심혈관질환 고위험군에서 가이드라인으로 제시한 목표 LDL 콜레스테롤 달성률(55mg/dL 미만)도 병용요법군(42%)이 단독요법군(25%)에 비해 유의하게 높았다.병용요법군(붉은색)과 단독요법군(파란색)에서 3년간 심혈관계 사망이나 뇌졸중 발생률, 주요 심혈관 사건 발생률에서 큰 차이를 보이지 않아 병용요법의 효과를 확인할 수 있다.임상 추적 3년 동안 심혈관계 사망, 뇌졸중, 또는 주요 심혈관 사건 발생률 비교에서 병용요법군이 9.1%(172명), 고용량스타틴 단독요법군은 9.9%(186명)로 나타나 큰 차이를 보이지 않았다. 특히, 약물 부작용이나 불내성으로 약물을 중단하거나 용량을 줄여야 하는 경우도 병용요법군이 4.8%(88명)로 단독요법군 8.2%(150명) 보다 우수했다. 이번 레이싱 임상연구에서는 동맥경화성 심혈관 질환자들에서 병용요법이 기존 고용량 스타틴 단독요법과 비교해 LDL 콜레스테롤을 효과적으로 조절하고, 약물을 중단하거나 감량해야 하는 약물 불순응도도 줄였다. 홍명기 교수는 “동맥경화성 심혈관질환의 항콜레스테롤 치료에서 중등도 용량의 스타틴과 에제티미브를 병합하는 병용요법은 기존의 고용량스타틴 치료와 비교시, 효능은 떨어뜨리지 않고 안전성은 높인 새로운 대안의 치료를 제시한데 큰 의의를 가진다고 볼 수 있을 것”이라고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자 이상지질혈증 치료 전략에서 PCSK-9 억제제의 활용도가 커지고 있다. 최근 미국내분비학회(Endocrine Society)가 제시한 새 내분비장애 환자 지질 관리 지침에서도 PCSK-9 억제제가 등장하면서 내분비 영역에서의 존재감을 드러내고 있다. 이달 미국내분비학회가 공개한 새 진료 지침(doi.org/10.1210/clinem/dgaa674)은 내분비장애를 가진 환자를 대상으로 심장마비 및 뇌졸중 위험을 평가하기 위해 콜레스테롤 수치와 중성지방(TG) 검사 의무화를 주요 골자로 한다. 그간 당뇨병과 관련해서는 콜레스테롤 관리 지침이 여러번 언급됐지만 기타 내분비 장애와 관련해서는 지질 관리 지침이 부족했다. 새 가이드라인은 ▲내분비계 질환자의 지질 이상과 이에 따른 심혈관 위험 설명 ▲내분비 장애 치료가 지질 프로파일을 개선하거나 심혈관질환 위험을 낮추는지 평가 ▲약제/운동의 콜레스테롤 및 중성지방 수치 저하 여부를 논의할 것을 제시했다. 지질 수치를 측정해 내분비 장애가 있는 성인의 심혈관 위험 요인을 평가하고, 제2형 당뇨병과 심혈관질환 위험인자를 가진 환자일 경우 스타틴 치료 조기를 권장했다. 또 비만이나 혈관 합병증, 당뇨병 이력이 오래된 환자의 경우 조기 스타틴 치료를 고려할 수 있다. 갑상선기능저하증이 있는 경우 지질 저하 약물 투여를 중단하고, 갑상선 호르몬 수치가 정상 범위에 있을 때 지질 수치를 다시 평가해야 한다. ▲스타틴 적용, 성분마다 달라…로수바스타틴·아토르바스타틴 효과 부각 제2형 당뇨병과 기타 심혈관질환 위험도가 있는 환자의 경우 위험을 줄이기 위해 생활습관 수정 외에 스타틴 투약이 권장된다. 학회는 해당 환자군의 경우 저밀도 지단백질 콜레스테롤(LDL-C) 70mg/dL(1.8mmol/L) 이하를 목표치로 제시했다. 70mg/dL 이상이면 생활습관 교정외에 스타틴을 추가해야 한다. 특히 심혈관 질환 고위험군 및 여러 위험 요인이 있는 환자의 경우 55mg/dL(1.4mmol/L) 이하를 제시했다. 목표치 도달에 실패할 경우 추가 저감 요법으로는 에제티미브와 PCSK9 억제제 추가가 필요할 수 있다고 권고했다. 또 중성지방 수치가 150mg/dL(1.7 mmol/L)를 넘긴 제2형 당뇨병 환자 및 두 가지 이상 위험 요소를 가진 환자에게는 아이코사펜타엔산(EPA) 복용을 권고했다. 스타틴의 선택에는 신장 기능이 고려돼야 한다. 학회는 "피타바스타틴, 프라바스타틴, 로수바스틴은 신장으로 대사되는 반면 아토르바스타틴, 플루바스타틴, 로바스타틴, 심바스타틴은 간을 통해 제거된다"고 설명했다. 이어 "특히 만성 콩팥병 환자에 대해 스타틴을 쓸 때 용량 조절이 필요하지만 아토르바스타틴과 플루바스타틴은 예외"라며 "제2형 당뇨병과 당뇨병성 망막병증을 가진 경우 망막병증 진행을 줄이기 위해 스타틴 외에 파이브레이트를 처방하라"고 제안했다. 미국내분비학회가 제시한 저~고강도별 적용 스타틴 용량 및 성분표 학회는 제1형 당뇨병 환자 당뇨병 환자에게도 LDL-C 수치가 70mg/dL 이상인 경우 치료를 고려하라고 제시했다. LDL-C 저감률에 있어선 각 성분별 선택이 달라진다. 학회가 제시한 스타틴 성분은 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴, 피타바스타틴, 로바스타틴, 플루바스타틴으로 나뉜다. 학회는 LDL-C를 50% 이상 낮춰야 하는 고강도 요법이 필요한 경우 아토르바스타틴 40/80mg을, 30~50% 저감이 필요한 경우 아토르바스타틴 10/20mg을 제시했다. 로수바스타틴은 더 낮은 용량으로도 같은 효과를 냈다. 50% 이상 고강도 저감이 필요한 경우 로수바스타틴 20/40mg을, 30~50% 저감이 필요한 경우 5/10mg 투약이 권고됐다. 아토르바스타틴/로수바스타틴 모두 30% 이하 저감의 저강도 요법에는 권고되지 않았고, 심바스타틴, 프라바스타틴, 피타바스타틴, 로바스타틴, 플루바스타틴은 고강도 요법을 제외한 저~중등도 요법에 권고됐다. 이중 피타바스타틴은 고강도 및 저강도 투약이 모두 권고되지 않았다. 피타바스타틴은 30~50% 저감이 필요한 경우에만 1/2/4mg을 투약하라고 제시됐다. ▲신세대 PCSK9 부각…효과면에서 강력 작년 유럽심장학회에 이어 미국내분비학회도 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 55mg/dl 이하로 설정하면서 목표치 달성을 위한 새로운 기전의 약물들이 지분을 확보하고 있다. 이번 지침에서도 알리로쿠맙과 에볼로쿠맙과 같은 PCSK-9 억제제가 LDL-C 저감을 위한 핵심 약물로 지목되며 향후 활용도가 높아질 것이란 전망에 힘을 실어줬다. 학회가 제시한 스타틴을 복용군의 추가 LDL-C 저감을 위한 병용 약물은 에제티미브와 알리로쿠맙, 에볼로쿠맙, 콜레스티라민, 콜레세벨람, 벰페도익 산까지 총 6개. 학회는 에제티미브는 LDL-C 저감이 15~20%에 불과하지만 PCSK-9 억제제 계열 알리로쿠맙은 56~61%, 에볼로쿠맙은 63~71%까지 추가 저감이 가능하다고 제시했다. 기전 및 성분별 투약 용량과 LDL-C 저감률 콜레스티라민이 12~25%, 콜레세벨람이 15~18%, 벰페도익 산이 18%에 그치는 것과 비교하면 LDL-C 저감 효과면에서 PCSK-9 억제제는 탁월한 효과를 보이는 셈. 이와 관련 김병극 신촌세브란스 심장내과 교수는 "새로운 기전의 치료제 PCSK9 억제제는 LDL-C 감소에서 강력한 효과를 보인다"며 "실제로 처방해 본 결과 효과는 드라마틱하다"고 평가했다. 그는 "이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다는 명제에는 누구나 다 동의할 것이다"며 "하지만 임상현장에서는 비용-효과성을 따질 수밖에 없다"고 아직 자유로운 처방은 제한적이라고 시사했다. ▲구세대 오메가3(EPA) 부각 "일일 4g 써야" 오메가3 성분은 크게 EPA와 DHA로 나뉜다. EPA는 심혈관계에, DHA는 뇌 영양에 영향을 미치는데 아이코사펜트 에틸은 오메가3 중 EPA만을 정제해 심혈관계 위험 저감 효과 증대를 노렸다. 작년 도출된 REDUCE-IT 연구는 4089명에게 일 4g의 오메가3 성분(아이코사펜트 에틸)을, 4090명은 위약을 투여해 최대 6.2년간 추적 관찰했다. 결과를 보면 1년 후 오메가3 투약군은 중성지방 수치가 216.5에서 175mg/dL로 줄어든 반면 위약군은 216에서 221mg/dL로 오히려 증가했고, CV 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 위험 발생 역시 각각 17.2%, 22%로 위험 저감이 확인됐다. REDUCE-IT 연구를 통해 오메가3의 효용이 성분과 용량에 좌우된다는 사실이 입증되면서 학회도 이를 반영해 지침을 만들었다. 학회는 "스타틴 치료를 받으면서 중성지방 수치가 높은 정상(1.7 mmol/L)이고 ASCVD 또는 당뇨병, 2개의 추가 위험 요인이 있는 성인의 경우 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 EPA 복용하라"고 권고했다. EPA 복용시 일일 4g을 복용해야 한다는 것이 학회 지침. EPA 복용이 어려운 경우 차선책으로 피브레이트 복용을 고려하라고 제시했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 대한민국의학한림원(회장 임태환)이 주관하고 한국화이자(www.pfizer.co.kr)가 후원하는 '제18회 화이자의학상' 수상자들이 28일 발표됐다. 기초의학상은 고려의대 해부학교실 선웅 교수, 임상의학상은 연세의대 내과학교실 김병극 교수가 선정됐으며, 중개의학상은 서울의대 내과학교실 이승표 교수와 연세의대 소아과학교실 강훈철 교수가 공동 수상자로 선정됐다. 사진:(왼쪽부터) 기초의학상 고려의대 선웅 교수, 임상의학상 연세의대 김병극 교수, 중개의학상 서울의대 이승표 교수 연세의대 강훈철 교수 고려의대 해부학교실 선웅 교수는 미토콘드리아(Mitochondrial) 질 관리의 분자적 기전을 밝히기 위한 연구를 진행해 왔다. 지난 2017년 미토콘드리아 역동성 조절원리를 규명한 데 이어, 한 걸음 더 나아가 'Drp1-Zip1 Interaction Regulates Mitochondrial Quality Surveilance System' 논문을 통해 Drp1이라는 단백질이 비정상적인 미토콘드리아를 선별적으로 제거하는 기능이 있음을 밝혔다. 미토콘드리아 이상은 파킨슨병, 치매 등과 같은 다양한 질병의 발생에 관여하는 만큼 분자적 기전의 이해가 매우 중요하지만, 아직 명확히 밝혀진 연구는 없는 가운데, 선 교수가 연구를 통해 제시한 미토콘드리아의 기전이 뇌과학 분야에 새로운 지평을 여는 업적으로 평가받고 있다. 선 교수는 이같은 연구 내용을 저명한 국제 학술지인 Nature Comunications와 Molecular Cell에 게재했으며, 선 교수는 의과학 발전에 큰 기여를 인정받아 기초의학상 수상의 영예를 안았다. 연세의대 김병극 교수는 올해 6월 미국의사협회저널(JAMA)에 발표한 'Effect of Intravascular Ultrasound-Guided vs. Angiography-Guided Everolimus-Eluting Stent Implantation: The IVUS-XPL Randomized Clinical Trial' 논문을 통해 급성관동맥증후군(ACS) 환자에서 티카그렐러(Ticagrelor) 단일 요법과 아스피린 병용 요법 효과를 비교했으며, 티카그렐러 단일 요법으로 전환하는 치료 전략이 허혈성 위험률은 높이지 않고 주요 출혈 위험성을 낮출 수 있음을 밝혔다. 해당 연구를 진행함으로써 두 치료 전략에 대한 국내 환자 대상 근거를 확립했으며, 향후 ACS 표준 치료방법에서 더욱 안전하고 효율적인 전략을 수립하는데 매우 주요한 지표 역할을 했다. 뿐만 아니라, 김 교수는 지난 2015년 당시까지 밝혀진 바 없던 혈관 내 초음파의 우수한 치료 성과에 대해 대규모 임상연구을 통해 규명하여 주목을 받은 바 있다. 이처럼 수년간 국내 환자들의 환경 및 상황에 적합한 스텐트 치료 전략을 연구하는 데 지속적인 노력을 기울여 왔으며, 탁월한 연구성과를 인정받아 올해 임상의학상 수상자로 선정됐다. 서울의대 내과학교실 이승표 교수와 연세의대 소아과학교실 강훈철 교수는 올해 화이자의학상 중개의학상을 공동 수상했다. 이승표 교수는 올해 초 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine(AJRCCM)에 게재한 'Assessment of Inflammation in Pulmonary Artery Hypertension by 68Ga-Mannosylated Human Serum Albummin' 논문에서 폐동맥고혈압의 조기 증상인 염증반응을 평가해 치료 경과를 추적할 수 있는 분자영상 분석 기법을 제시했다. 폐동맥 고혈압은 발병 시 심한 경우 사망에 이르게 될 만큼 치명적이지만 진단이 까다로워 난치질환으로 분류되었던 질환인 가운데, 해당 연구를 통해 규명된 영상 평가 가능성이 조기 진단 및 예후 개선에 기여할 것으로 기대된다. 공동 수상자 강훈철 교수는 작년 12월 Acta Neuropathologica에 발표한 'Precise Detection of Low-Level Somatic Mutation in Resected Epilepsy Brain Tissue' 연구를 통해 난치성 뇌전증 원인 돌연변이 유전자를 정확히 분석하는 진단법을 개발했다. 강 교수 및 연구팀은 232명의 뇌전증 환자의 뇌 조직과 혈액에서 얻은 유전체를 분석하여 돌연변이가 자주 발생하는 타깃 유전자를 확보했다. 이 같은 고심도 유전체 분석을 통해 진단 정확도를 50%에서 최대 100%까지 높이는 데 성공했다. 이 교수의 중증 희귀 난치성 질환 진단에 중요한 전기를 마련한 성과와 강 교수의 뇌신경 분야의 학문 발전을 위한 유의미한 연구 활동을 높게 삼아 중개의학상 공동 수상의 영광을 안았다. 제18회 화이자의학상 시상식은 오는 11월 4일(수)에 개최될 예정으로 수상자에게는 부문별 별도의 상금(총 9천만 원)과 상패가 수여 된다. 화이자의학상을 주관하는 대한민국의학한림원 임태환 회장은 "화이자의학상 수상 연구들은 국내의 의료계가 당면한 중요한 미해결 임상과제에 대한 대안을 제시하면서 세계적으로도 인정 받은 우수한 성과들"이라며 "지속적인 연구업적 발굴을 통해 국내 의과학자들의 성과를 조명하고 한국 의학 발전에 더욱 기여할 수 있기를 바란다"고 전했다. 후원사인 한국화이자제약 오동욱 대표이사 사장은 "화이자의학상을 통해 국내 의과학자들의 연구의욕을 고취시킬 뿐만 아니라 우수한 연구를 발굴하고 의학 발전에 기여한다는 점에서 매우 의미 있게 생각한다"며 "한국화이자는 글로벌 선두 제약기업으로서 우수한 치료제를 통해 '환자들의 삶을 변화시키는 혁신'을 추구할 뿐만 아니라 국내 의학 발전에 공헌하기 위해 최선을 다하겠다"고 밝혔다. 화이자의학상(Pfizer Medical Research Award)은 대한민국의학학림원이 주관하고 한국화이자가 후원하는 국내 최고 권위의 의학상으로, 대한민국 의학발전 및 인류의 건강과 복지에 기여한 의학자를 발굴하고 의료계의 연구 의욕을 고취하기 위해 지난 1999년에 제정됐다. 매년 '기초의학' 및 '임상의학' 부문, '중개의학' 부문에서 당해 연도 기준 2년 이내 발표된 개별 논문들에 대한 우수성, 창의성, 과학성, 공헌도 등을 평가하여 가장 우수한 논문을 선정해 수상자를 발표한다. 기초연구부터 실용적인 의학 연구까지 국내 의과학자들의 폭넓은 연구를 독려하고 지원한다는 측면에서 가장 ‘한국적인 의학상’으로 그 가치를 인정받고 있다.

메디칼타임즈=최선 기자"이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다.(The Lower The Better)" 이 명제에 반기를 들 사람이 있을까. LDL-C 수치 저하가 심혈관 혜택으로 작용한다는 근거가 쌓이면서 각종 가이드라인이 제시하는 LDL 콜레스테롤 권고 수치도 점차 낮아지고 있다. 콜레스테롤 저하 기전을 가진 각종 성분들이 이종교합, 상승된 효과를 내세우면서 처방약 선택의 폭도 넓어졌다. PCSK-9 억제제와 같은 새로운 기전 및 강력한 효과를 내세운 품목까지 나온 상황. 오히려 선택지가 늘어나면서 최근의 화두는 무엇이 비용 효과적으로 LDL-C를 낮출 수 있는 방안이냐는 데 초점이 모인다. 비용을 따지지 않는다면 최신 기전의 PCSK-9 억제제가 최선일 수 있지만 그에 준하는 대안도 '조용한 돌풍'을 일으키고 있기 때문이다. 김병극 신촌세브란스 심장내과 교수를 만나 LDL-C 저하 전략과 처방약 선택의 기준에 대해 들었다. 김병극 신촌세브란스 심장내과 교수 ▲2019년 유럽심장학회 가이드라인 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 70mg/dl에서 55mg/dl(이하 단위 생략)로 낮췄다. 이후 국내에서 처방 패턴의 변화가 있는지? 예전에는 LDL-C 기준이 100이던 적도 있었다. 당시엔 100 밑으로만 떨어뜨리면 괜찮다는 인식이었다. 심지어 일부 의료진들은 굳이 100 이하로 떨어뜨려야 하냐는 그런 분위기도 있었다. 그러다가 기준이 더 낮아지면서 70까지 나왔는데 의료진의 저항감이 엄청났다. 이상지질혈증 약을 복용하고 콜레스테롤 수치가 80~90으로 조절되는 환자들을 왜 더 낮게 유지, 관리해야 하는지 납득하기 어려웠지만 낮은 수치에서 혜택이 크다는 연구 결과가 쌓이면서 이제는 상식이 됐다. 55 기준은 사실 국내 데이터가 아니라서 예전처럼 반신반의하는 분위기다. 하지만 더 낮은 기준으로 관리했을 때 심혈관 이슈 등에서 더 유익하다는 컨센서스는 누구나 다 가지고 있는 것 같다. 55 기준이 너무 낮다고 생각할 수 있지만 기준이 강화됐기 때문에 의료진들도 "콜레스테롤 70 기준은 꼭 맞춰야한다"는 인식이 생겼다. 개원가에서도 70까지 꼭 낮춰야 하냐고 의문을 가진 의료진들을 보기 어려워졌다. 해당 기준은 옵션이 아니라 의무처럼 느끼는 것이다. 처방 패턴도 물론 변했다. 고용량 스타틴으로 시작하거나 병용 옵션을 사용한다. 한국인의 경우 체구, 식습관이 서구화됐기 때문에 서구인을 대상으로 한 가이드라인을 무시할 만큼의 인종적 차이가 두드러진다고 보기도 어렵다. ▲LDL-C를 낮추기 위해선 고용량 스타틴만으로 한계가 있다. 전문과목이 심장내과이고 중재시술을 많이 하기 때문에 혈관 안정이나 항염증의 효과가 필요한 환자가 많다. 이들에게는 주로 스타틴 고용량을 처방한다. 하지만 고용량 스타틴 요법은 지질 농도 저하에는 한계가 있다. 흡연이나 가족력 등 중복된 위험 요소를 가진 환자들도 꽤 있다. 이런 분들에서 기저치 대비 50% 이상 수치를 떨어뜨려야 하는데 스타틴만으로는 사실 부담감이 있다. 스타틴만으로는 콜레스테롤 70 이하를 목표로 했을 때 20%는 달성에 실패한다는 연구 결과도 있다. 그럴 땐 병용요법을 사용해야 한다. 가이드라인도 스타틴과 에제티미브와의 병용을 권고한다. 본인도 고용량 스타틴을 사용해보고 조절에 어려움이 있다면 에제티미브를 함께 쓴다. 병용 시 초회 용량으로도 스타틴 단일제 최고 용량과 비슷한 수준의 효과도 나타난다. ▲보통 복합제를 사용하면 용량 조절의 어려움을 호소한다. 로수바스타틴+에제티미브 복합제를 예로 들면 에제티미브는 10mg 고정 용량이고 로수바스타틴은 5/10/20mg으로 세분화돼 있다. 고혈압 약 같은 경우는 세부적인 용량 조절이 어려워 복합제 대신 단일제를 사용하는 경우도 있는데 이상지질혈증 복합제는 그런 경우가 거의 없다. 특히 임상적으로 에제티미브 용량을 추가했을 때의 이점이 있는지 밝힌 임상 결과가 없는 게 가장 큰 이유인 것 같다. ▲최근 이종교합이라는 말이 어울릴 정도로 각종 이상지질혈증 복합제가 쏟아지고 있다. 가이드라인에서 '스타틴+에제티미브' 조합을 권고한 까닭은? 심바스타틴+페노피브레이트, 로수바스타틴+페노피브레이트, 오메가3+스타틴 등 각종 콜레스테롤 저하 기전을 가진 성분들끼리 복합제로 구성하는 노력이 이어지고 있다. 하지만 가이드라인이 제시하는 복합제는 제한적이다. 이중 스타틴+에제티미브가 권고되는 이유는 기본적으로 제일 안전하기 때문이다. 두 조합은 중대 이상반응 없이 안전하다. 스타틴 용량을 올릴 때 부작용의 위험도 증가하기 때문에 두 약물의 조합이 더 안전하다는 의견이 있다. 페노피브레이트는 복통이나 피부 발진 등의 안전성 이슈가 좀 있었다. 스타틴+에제티미브 이외의 각종 조합들이 콜레스테롤 저하에 효과적이라는 결과가 여러 연구에서 일관되지 않은 점도 한계다. 안전하고 일관된 결과 때문에 가이드라인은 스타틴+에제티미브 조합을 권고한 것으로 풀이된다. ▲스타틴+에제티미브 병용을 반드시 써야 할 환자군이 있는지? 기본적으로 LDL-C를 50%로 낮추기 위해서는 여러 전략을 고려해야 한다. 단순히 스타틴 용량을 두 배 올린다고 콜레스테롤 수치가 선형적으로 낮아지지 않기 때문이다. 스타틴 용량을 두 배로 올리면 일반적으로 혈중 LDL 콜레스테롤 수치는 고작 6~7% 추가로 낮아질 뿐이다. 심바스타틴이나 프라바스타틴같이 용량 증가 대비 콜레스테롤 저하율이 낮은 성분은 세번 정도 증량을 해도 50% 저하 목표에 도달하지 못한다. 반면 효과가 좋은 로수바스타틴은 두 번 정도 증량하면 50% 절감 목표치에 도달할 수 있다. 같은 스타틴 계열이라고 해도 특정 성분 단일제는 증량을 해도 50% 저하 목표치에 실패할 수 있다는 뜻이다. 반면 에제티미브 병용 시는 초회 용량으로도 15~20% 저하가 가능하다. LDL 콜레스테롤 수치를 55 이하로 꼭 떨어뜨려야 하는 고위험 환자군에는 스타틴 병용이 필요하다. ▲스타틴도 여러 성분이 있다. 성분 선택 기준은? 스타틴은 로수바스타틴을 비롯해 아토르바스타틴, 프라바스타틴, 심바스타틴 등으로 나뉜다. 에제티미브와 병용할 정도면 우선 목표는 LDL-C의 저하에 초점이 맞춰져 있다고 볼 수 있다. 이럴 땐 효과가 강력한 성분이 선호된다. 아토르바스타틴과 로수바스타틴이 효과가 강한 편이다. 용량 대비로 효과로 보면 로수바스타틴이 더 강하다. 국내 제약사에서 로수바스타틴과 에제티미브를 조합한 다양한 복합제를 생산하고 있는데 처방량이 지속해서 늘고 있다. 이런 처방량 증가는 그만큼 비용 효과적이라는 뜻으로 풀이된다. ▲스타틴+에제티미브를 1차 약제로 사용하는 경우도 있는지? 정확한 가이드라인은 없다. 고용량 스타틴과 병용 처방의 효과, 부작용을 따지는 국내 임상이 현재 진행중이다. 내후년 정도 도출될 것 같다. 항염증 작용을 살핀다면 고용량 스타틴이 좀 더 유리할 수 있는데, 어쨌든 결과를 봐야 추후 논의가 가능할 것 같다. ▲콜레스테롤 저하에는 PCSK-9 억제제라는 대안이 있다. 실제 처방해 본 결과 PCSK-9 억제제의 효과는 드라마틱하다. 어떤 약제든 쓸 수 있다면 이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다는 명제에는 누구나 다 동의할 것이다. 하지만 임상현장에서는 비용-효과성을 따질 수밖에 없다. 최선의 진료는 이상적이지만 의료자원은 한정적이기 때문이다. 국내에서는 PCSK-9 억제제 사용에 대한 명확한 기준이 없다. 비용-효과를 따졌을 때 최대 내약성을 가진 스타틴과 에제티미브 병용을 시도해보고 그래도 조절이 어렵다면 PCSK-9을 써볼 수 있지 않을까 한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 고지혈증약 PCSK9 억제제에 여전히 비용효과성 논쟁이 불거지고 있다. 국내를 비롯한 주요 해외 학회 개정 진료지침에 새롭게 이름을 올린 비스타틴 주자 PCSK9 억제제의 실효성에는 큰 이견이 없지만, 높은 가격대로 인해 환자 접근성에 문제가 된다는 지적이다. 특히 선발품목인 프랄런트(알리로쿠맙) 경우 작년 미국 등 일부 지역에서 절반 수준의 가격 인하를 발표했음에도 비용효과성에는 꼬릿말이 따라 붙었다. 이러한 PCSK9 억제제의 비용효과성을 지적한 의견은 올해 첫 내과학연보(Annals of Internal Medicine) 최근호에 게재되며 이목이 쏠렸다. 무엇보다 해당 비용효과 분석 자료가, 프랄런트의 최신 ODYSSEY 임상자료를 근거로 하고 있다는 것도 주목할 점이다. ODYSSEY OUTCOMES 임상은 작년 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서 대대적으로 공개됐다. 57개국 1만8000여 명을 대상으로 심혈관계 이환율 및 사망률 감소 효과를 저울질한 결과, 고위험군들에 주요 심혈관사건(MACE) 발생을 유의하게 줄이며 혜택에 방점을 찍은 것이다. 하지만 미국 하버드대학 BIDMC(Beth Israel Deaconess Medical Center) 심장내과 드루브 카지(Dhruv Kazi) 교수팀은, 해당 임상의 비용효과를 따져본 결과 "비용인하에도 불구 여전히 가격대가 높다"고 지적했다. 작년 사노피 리제네론은 시장 진입이 빨랐던 미국 지역에서 프랄런트의 가격을 연간 7000달러로 절반에 가까운 비용 인하를 감행한 바 있다. 론칭 초기 프랄런트는 연간 1만4600달러, 경쟁 품목인 레파타(에볼로쿠맙) 역시 1만4100달러 수준으로 비슷한 가격대를 형성한 상황이다. 연구팀은 "알리로쿠맙은 치료 혜택 측면에서는 굉장이 유용한 옵션"이라고 평가하면서도 "결과적으로 비용 부분은 환자 접근성에 주요 허들이 된다"고 평가했다. 일부 지역에서 자진 약가 인하가 진행됐지만 아직 적정 수준이라고 보기에는 의문이 든다는 의견. 이에 따르면, 프랄런트의 통상적인 처방 용법 등을 고려한 비용 효과적인 가격대는 874~2311달러 수준을 고려할 수 있을 것으로 분석했다. 카지 교수팀은 "본 분석 연구가 이른 시기에 나왔다면 가격인하에도 일정 부분 기여했을 것"이란 의견을 달았다. 개정 지침 PCSK9 고위험군 실효성 혜택 수용…비용 효과성 분석엔 입장 갈려 PCSK9 억제제의 도입 초기부터도 주요 심장학회 학술회장에서는 비용효과적인 부분에 주요 논쟁이 나왔다. 학회 관계자는 "PCSK9 억제제들의 치료비용이 엄청나게 높은 가격을 형성하고 있기 때문에, 원활한 처방을 위해 보험 적용이 가능한 수준으로 조정하는 데엔 시간이 걸릴 것"이라고 의견을 전했다. 반면 개발사인 리제네론측은 자사의 분석 자료를 통해 엇갈린 반응을 보였다. 회사측은 새로운 비용효과 분석을 보면 치료가 힘든 심장질환 고위험군에서 콜레스테롤 수치를 낮추며 사망 위험을 줄이는 명확한 임상적 혜택을 검증받고 있기에 이를 그대로 수용하기엔 무리가 있다는 입장이다. 여기서 심각한 심질환을 가진 환자에서는 연간 비용을 6319~9346달러로, 기타 치료에도 콜레스테롤 목표치가 조절되지 않는 환자에서는 1만3357~1만9805달러로 비용효과적인 가격을 분석했다. 회사측은 가격 인하 당시 "적정 가격에 대한 논의를 수용해 4500~8000달러로 낮추어 보다 합리적인 가격으로 환자 접근성을 높이는데 주력했다"고 전했다. 한편 제56차 한국지질동맥경화학회 국제학술대회장에서 공개된 네 번째 개정 지침에선, 스타틴의 대안 옵션으로 PCSK9 억제제를 새롭게 권고한데 이어 LDL-C 수치가 70 미만(mg/dL)인 환자에서의 치료기준을 신설했다. 특히 현행 스타틴 치료에도 LDL-C가 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브나 PCSK9 억제제의 병용치료를 권고하고, 스타틴 치료 후 이상반응을 보일 시에도 이들 치료제의 사용을 적극 추천했다. 연세의대 심장내과 김병극 교수(세브란스병원)는 "에제티미브 이외 선택지가 없던 상황에서 강력한 지질강하효과를 보이는 PCSK9 억제제의 진입은 주목할 만하다"며 "고위험군부터는 약을 아무리 먹어도 수치가 떨어지지 않는 환자들이 드물지 않다. 이는 스타틴 단독약제의 한계로 고위험군이나 초고위험군에서 반응률이 떨어지기 때문"이라고 설명했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "에제티미브 이외 선택지가 없던 상황에서 강력한 지질강하효과를 보이는 PCSK9 억제제의 진입은 주목할 만하다." 지금껏 죽상경화성 심혈관질환 고위험군과 초고위험군 환자에서는, 스타틴 단독 치료에 반응률이 떨어지는 환자 관리 문제가 지적되는 상황이었다. 특히 이들에선 에제티미브 병용전략을 쓴다고 해도, LDL-콜레스테롤 목표 수치까지 떨어뜨리는 극적인 치료 효과를 기대하기 어렵다는 일부 시각도 제기됐던 것. 연세의대 심장내과 김병극 교수(세브란스병원)는 신규 'PCSK9 억제제'의 역할을 이같이 평가했다. PCSK9 억제제 치료 옵션은, 최근 네 번째 개정본이 발표된 국내 이상지질혈증 치료 지침에 처음으로 이름을 올리면서 유효성과 안전성에 학계 주목받았다. 올해 제56차 한국지질동맥경화학회 추계 국제학술대회장에서 공개된 해당 가이드라인에 따르면, 스타틴의 대안 옵션으로 PCSK9 억제제를 새롭게 권고한데 이어 LDL-C 수치가 70 미만(mg/dL)인 환자에서의 치료기준을 신설했다. 특히 약물 치료제 부분 주요 변화로, 현행 스타틴 치료에도 LDL-C가 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브나 PCSK9 억제제의 병용치료를 권고했다는 대목. 또 스타틴 치료 후 이상반응을 보일 시에도 이들 치료제의 사용을 적극 추천했다. 김병극 교수는 "관동맥심장질환과 뇌졸중, 말초동맥질환이 죽상경화성 심혈관질환 범주에 속한다"면서 "죽상경화성 심혈관질환 초고위험군 한자에서 강력한 LDL-C 강하전략에 혜택이 강조되는 가운데 스타틴 불내성이나 이상반응 환자에서는 약물 치료에 한계가 있었다"고 말했다. 이어 "고령사회의 진입으로 죽상경화성 심혈관질환 환자수도 매년 증가하는 추세다. 작년 기준 9만1000여명의 환자가 집계되며 환자의 내원일수와 총 진료비도 계속해서 늘고 있다는게 문제"라고 밝혔다. 여기서 PCSK9 억제제가 대안 옵션으로 처방권에 진입한 것은, 그동안 치료 사각지대에 놓였던 초고위험군 환자 관리에서는 주요한 역할을 담당할 것으로 내다봤다. 김 교수는 "일부 조사에서도 스타틴을 병용하는 초고위험군 환자 중에서도 LDL-C 수치가 70 이상인 환자가 30% 정도가 나오는 것으로 알려졌다. 개인적으로도 해외와 비슷하게 10% 이상은 될 것으로 생각한다"고 언급했다. 그러면서 "고위험군부터는 약을 아무리 먹어도 수치가 떨어지지 않는 환자들이 드물지 않다. 이는 스타틴 단독약제의 한계로 고위험군이나 초고위험군에서 반응률이 떨어지기 때문"이라고 덧붙였다. 현재 치료가 시급한 심혈관질환 초고위험군에서 사용 가능한 PCSK9 억제제 선택지는 두 가지다. 확보한 적응증 범위에 일부 차이는 있지만 사노피의 프랄런트(알리로쿠맙)와 암젠 레파타(에볼루쿠맙)가 처방권에 진입한 상황. 다만 레파타가 극희귀질환인 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HoFH)에 이어, 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HeFH) 환자에까지 적응증을 확보하면서 보다 넓은 선택지를 가지고 있다. 최근 식품의약품안전처로부터 2만7000여 명 환자가 등록된 대규모 'Fourier 임상' 결과를 근거로 죽상동맥경화심혈관질환 환자에 심혈관 위험감소를 검증받으며 빠른 행보를 보인 것이다. 김 교수는 "두 개 PCSK9 치료제가 진입한 상황에서 처방 초기인 만큼 각 약물의 임상 디자인이 타깃한 환자군에 우선 집중할 수밖에 없다"고 말했다. 한편 프랄런트의 경우, 현재 급성관상동맥증후군(ACS)을 경험한 1만8000여 명을 대상으로 심혈관계 이환율 및 사망률 감소 효과를 평가하기 위한 대규모 'ODYSSEY OUTCOMES' 연구 결과를 기다리는 상황이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구용 항응고제 '자렐토'를 이용한 이중항혈소판요법(DAPT)이 심장학계 대세로 자리매김하고 있다. 작년 심장학회에 이어 올해 뇌졸중학회까지, 심혈관질환 고위험군을 겨냥한 이들 병용요법의 뇌졸중 예방효과가 공론화됐다. 아스피린만 쓰는 것보다, 자렐토(리바록사반)를 함께 처방하는 것이 뇌졸중 발생 위험을 절반 가까이 떨어뜨린다는 의견이다. 최근 성료한 국제뇌졸중컨퍼런스(International Stroke Conference, 이하 ISC)에서도, 자렐토를 이용한 이중항혈소판 치료전략의 효용성은 공론화됐다(Abstract LB7). 학회 논의에 따르면, '자렐토+아스피린' 병용요법은 아스피린 단독요법에 비해 뇌졸중 발생 위험을 42% 줄였다. 아스피린만 썼던 치료군에선 연간 뇌졸중 발생 위험이 0.8%였던데 반해, 자렐토+아스피린 조합에서는 0.5%로 절반 가까이 감소했던 것이다. 특히 해당 병용 전략은 허혈성 뇌졸중의 발생 위험을 줄이면서도, 출혈성 뇌졸중 발생은 늘리지 않아 주목을 받았다. 학회는 "관상동맥질환이나 말초동맥질환 등 심혈관질환 고위험군에서는 뇌졸중 재발이 빈번한 만큼, 이번 임상 근거를 통해 리바록사반 병용요법이 실제 뇌졸중 예방전략에 어느정도 시너지 효과를 내는지 고려해볼 수 있다"고 밝혔다. 이번 발표는, 작년 미국심장학회 본회의에서 논의된 대규모 COMPASS 임상 결과를 근거로 하고 있다. 2만7395명의 심혈관 고위험군이 등록된 해당 임상에는 ▲리바록사반2.5mg+아스피린100mg(1일 2회) ▲리바록사반5mg(1일 2회) ▲아스피린100mg(1일 1회)의 뇌졸중 예방효과가 비교됐다. 주목할 점은, 아스피린 단독요법과의 비교에서 일찍이 우월성을 확인하며 연구가 조기 중단됐다는 대목이다. 중간분석 결과 심혈관사건 및 뇌졸중, 심근경색의 발생 위험을 24% 줄이며 연구시작 채 2년이 안된 시점에서 끝매듭을 지은 것이다. 연세의대 김병극 교수(신촌세브란스병원)는 "고령사회에서 해당 환자 분포는 앞으로 더욱 늘어날 여지가 많고, 고령 환자일수록 수술 보다는 시술을 해야하는 등 치료에 따른 부담이 가중된다"며 "용량을 조절한 리바록사반에 적절한 항혈소판제의 조합이라는 치료 가이드를 제시한데 진료현장에 미치는 의미가 상당하다"고 평가했다. 한편 작년 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서는 COMPASS 임상을 토대로, 이중항혈소판 치료전략에 따른 비용효과 결과가 공개되기도 했다. 발표 내용에 따르면 심혈관질환 고위험군에 들어가는 시술비용과 심혈관사건 발생 위험을 고려할 경우, 저용량 자렐토 기반 병용요법에 보다 적은 치료비용이 들어간다는 결과였다. 연구팀은 "환자수가 매년 늘고 있는 상황에서 치료비용 부담은 결코 간과할 수 없는 부분이다. 추후 심혈관 사건 발생시 투입되는 시술 등을 고려한다면 리바록사반 병용전략이 비용효과 측면에서 앞선다"고 설명했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 심혈관질환 환자에 항혈소판 치료전략을 짤 때, 아스피린만 쓰는 것보다 '자렐토'를 병용하는 게 비용효과가 크다는 평가가 내려졌다. 관상동맥질환(CAD)나 말초동맥질환(PAD) 환자에 들어가는 시술비용과 심혈관사건 발생 위험을 고려할 경우, 저용량 자렐토(리바록사반) 기반 병용 전략에는 더 적은 비용이 들어간다는 것이다. 상세한 비용효과 분석은 자렐토의 대규모 COMPASS 임상을 토대로, 최근 성료한 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서 발표되며 주목을 받았다. 차세대경구용항응고제(NOAC)들 가운데 임상적 혜택을 근거로 대규모 비용효과 분석을 진행한 것은 이례적 결과다. 발표에 따르면, CAD 단독 환자에 비해 PAD 및 죽상동맥경화증이 있는 환자에서 비용효과가 가장 큰 것으로 나타났다. 두 가지 약물을 병용하는데 따른 비용 상쇄 부분은, PAD 관련 심혈관질환과 뇌졸중 예방 측면에서 두드러졌기 때문. 학회 발표를 진행한 베스이스라엘 데코네스병원 데이비드 코헨(David J Cohen) 박사는 "이번 비용효과 자료는 실제 진료영역에서 많은 시사점을 제시한다"면서 "2개 약물을 사용하는데 따른 이중항혈소판요법의 출혈 문제는 고려돼야겠지만, 심혈관질환 예방효과에 더해 경제적인 측면에서도 혜택이 분명하다는 대목"이라고 강조했다. 그러면서 "대규모 COMPASS 결과를 토대로 한 이번 결과, PAD와 죽상동맥경화증 환자에서 저용량 아스피린과 리바록사반 조합이 의미있는 비용효과를 보였다"면서 "환자의 아웃콤 개선과 치료비용을 줄이기 위해서라도 중점적인 약물치료가 필요함을 시사한다"고 덧붙였다. 연세의대 김병극 교수(신촌세브란스병원)는 "용량을 조절한 리바록사반에 적절한 항혈소판제의 조합이라는 치료 가이드를 제시한데 진료현장에 미치는 의미가 상당하다"면서 "고령사회에서 해당 환자 분포는 앞으로 더욱 늘어날 여지가 많고, 고령 환자일수록 수술 보다는 시술을 해야하는 등 치료에 따른 부담이 가중된다"고 조언했다. 환자수 증가세, 약물 중점 치료 수요 늘어 "리바록사반+아스피린 최적 조합" 2만 7395명 환자가 참여한 COMPASS 임상이, 비용효과의 근거 자료로 쓰였다는 것도 주목할 부분이다. 참여자들의 90% 이상은 CAD 환자였으며 27%가 PAD와 심근경색(62%), 뇌졸중(4%) 과거력을 가지고 있었다. 이들에서 ▲리바록사반2.5mg+아스피린100mg(1일 2회) ▲리바록사반5mg(1일 2회) ▲아스피린100mg(1일 1회)의 혜택을 비교한 것이다. 아스피린 단독요법과의 임상 혜택 비교에서, 일찍이 우월성을 확인하며 조기 중단됐다는 것도 관전 포인트다. 해당 후기임상은 연구시작 채 2년이 안된 시점(23개월차)에서 중단된 것. 리바록사반+아스피린 조합이 아스피린 단독요법에 비해 심혈관사건과 뇌졸중, 심근경색의 발생 위험을 24% 줄이며 비열등성이 아닌 우월성을 입증했기 때문이다. 연구팀은 "두 가지 약물을 함께 쓴 만큼 주요 출혈 사건의 발생 부담은 있었지만, 리바록사반과 아스피린의 이중항혈소판 요법의 혜택은 강력하게 나타났다"면서 "뇌졸중과 PAD 관련 심혈관 사건의 발생 감소는 주목할 부분"이라고 밝혔다. 이어 "매년 환자수가 꾸준히 늘고 있는 상황에서 이들 모두에 병용전략을 적용하는 것에 비용 부담은 결코 간과할 수 없는 부분"이라며 "추후 심혈관 사건 발생에 따라 들어가는 처치술 등을 고려하면 비용 효과 역시 리바록사반 병용전략이 앞선다"고 설명했다. 리바록사반 병용전략의 경우 뇌졸중, 심근경색, 중증 허혈증, 심정지, 정맥 혈전색전증, 협심증의 발생률을 현저히 떨어 뜨렸기 때문. 이로 인해 절약되는 비용은 약 420만 달러 규모로 추산했다. 또 병용전략을 사용한 환자에서는 말초 혈관성혈술을 비롯 경피적 관상동맥중재술(PCI), 혈관수술, 관상동맥 혈관 촬영을 시행한 비율이 현저히 낮았다. COMPASS 임상에 참여한 환자들을 23개월간 분석한 결과, 리바록사반+아스피린 병용전략을 쓸 경우 환자당 평균 682달러의 비용이 절약됐으며 CAD 단독 환자의 경우 360달러, CAD와 PAD가 동반된 환자 및 죽상동맥경화증 환자에서는 약 1670달러의 비용이 줄었다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "(급성심근경색을 경험한 환자의 경우) 높은 재발률을 막기 위해서라도 이중항혈소판요법(DAPT)을 1년 이상 유지하는 장기적 치료전략이 필요하다." 이러한 변화는 국내 학회를 비롯, 미국 및 유럽지역의 주요 심장학회 논의에서 두드러지는 대목이다. 기존 표준치료전략(클로피도그렐+아스피린)이 1년 이후 시점에서 명확한 임상 근거가 부족하다는 족쇄를 달고 다니던 가운데, 새로운 옵션이 심혈관 사건과 사망률을 줄이는 대규모 근거를 만들면서부터 치료 패러다임의 전환까지 논의되는 이유다. 최근 1년 후 유지요법으로서의 사용 근거를 먼저 만든 쪽은 P2Y12 억제제 계열 항혈소판제제인 브릴린타(티카그렐러60mg)였다. 2만1000여 명 규모의 해당 'PEGASUS-TIMI 54' 임상 결과는, 발표 이후 학회 가이드라인에 반영되며 '허혈성 심장질환 고위험군인 심근경색 환자에 12개월 이상의 DAPT를 추천'하는 강력한 근거의 한 축을 담당하고 있다는 것도 관전 포인트. 특히 최근 업데이트를 마친 유럽심장학회(ESC) 가이드라인에서는 PEGASUS 결과를 근거로 티카그렐러의 '전반적인 임상혜택(net clinical benefit)'을 인정했다. 이들 환자에 티카그렐러60mg을 기반으로 한 DAPT 전략을, 클로피도그렐이나 프라수그렐보다 우선 권고하고 나선 것이다. 우리나라에서도 작년 8월, 해당 임상자료를 근거로 티카그렐러60mg은 식품의약품안전처로부터 라벨 추가 적응증을 획득한 뒤 급여권 진입을 앞두고 있다. 일단 심근경색 병력(최소 1년 이상 이전에 발생)이 있는 환자에서 티카그렐러60mg 제형을 아스피린과 병용해서 사용할 경우 혈전성 심혈관 사건 위험 감소에 대한 효과를 인정받은 셈이다. 그렇다면 이들 환자에서 이중항혈소판요법의 장기적인 치료 전략이 공론화되는 이유는 무엇일까. 허혈성 심장질환으로 인한 질병 및 사망부담, 의료비용 부담 등에 사회적 이슈가 늘고 있다는데 있다. 건강보험심사평가원이 발표한 허혈성 심장질환에 대해 2011년부터 2015년까지 심사결정자료(건강보험 및 의료급여) 살펴보면 2015년 진료인원은 약 86만명, 진료비용은 약 7352억원으로 2011년 이후 연평균 증가율은 매년 3.3%씩 올라갔다. 또 고령화사회에 접어든 가운데, 허혈성 심장질환으로 인한 전체 진료인원 대부분이 50대 이상으로 비중 또한 2011년 87.7%에서 2015년 90.9%로 증가한 것으로 나타났다. 출처: 심평원 의료정보융합실 의료정보분석부 배포 자료. 주목할 점은 허혈성 심장질환 중 진료인원이 가장 많은 상병은 '협심증'으로 전체 진료인원 중 68.4%를 차지했으며, 뒤를 이어 만성 허혈심장병(20.5%)과 급성 심근경색증(10.2%)이 차지한 것이다. 대한심장학회 학술위원을 맡고 있는 고려의대 홍순준 교수(안암병원)는 "티카그렐러90mg 용량을 1년에 국한해 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 등의 허혈성 사건 발생에 임상적 유용성을 살펴본 PLATO 연구에 뒤이은 PEGASUS 연구는, 심근경색 후 1년에서 3년이 지난 환자를 대상으로 티카그렐러60mg 용량을 썼을때 심혈관 사건 발생에 임상적 혜택이 많다는 결과지를 보여줬다"고 평가했다. 이어 "지금껏 해당 환자에 1년 이후 연장요법에는 명확한 임상적인 근거가 없는 상황이었지만, PEGASUS 결가가 나오면서 티카그렐러의 경우 유용성 근거가 확보된 셈"이라면서 "앞으로는 90mg과 60mg 용량을 이용해 환자들에 맞춤 치료전략을 짜는데에도 도움이 될 것으로 기대한다"고 말했다. 해외 학회의 치료지침 변화에 대해서도 언급됐다. 예전에는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 1년까지 아스피린과 클로피도그렐을 우선적으로 추천했지만, 다양한 임상 근거들이 생기며 이미 유럽이나 미국가이드라인에서는 해당 환자에 '아스피린+클로피도그렐'이 아닌 티카그렐러 혹은 프라수그렐 DAPT를 우선 권고하는 분위기라는 것이다. 김병극 교수. 심혈관중재학회 학술위원인 연세의대 심장혈관병원 김병극 교수는 허혈성 심장질환 고위험군에서의 이중항혈소판요법의 임상적 혜택에 대한 생각을 밝혔다. 김 교수는 "최근에 나온 대규모 임상연구들은 ACS 1년 후 환자에서 장기요법을 사용했을때 의미있는 혜택을 보였는데, 그 중 하나가 PEGASUS 임상"이라면서 "1년 후 급성심근경색을 경험하 환자에서 심혈관 사망이나 심근경색, 뇌졸중 등의 심혈관 재발률은 글로벌 데이터를 본다면, 많게는 20% 수준에서 재발하는 것으로 나타난다"고 설명했다. 고위험군에서 DAPT를 길게 가져가느 것이 좋겠다는 임상 근거들이 구축되는 상황에서, 심혈관 사건과 사망률을 낮출수 있는 치료 옵션을 안 쓰는 것이 오히려 문제되지 않겠냐는 의견을 냈다. 용량을 줄이면서 연장요법을 사용하는 것이기에 출혈 문제를 고려한 전체적인 임상 혜택도 클 것이라는 평가다. 김 교수는 "대규모 임상을 근거로 허혈성 사건의 발생 부담을 줄이는 혜택은 분명할 것"이라면서 "이중항혈소판요법에 출혈 문제와 관련해서는 고령이나 만성신장질환 등 고출혈 위험군을 걸러내면서 환자별 맞춤치료 전략을 고려하고, 향후 처방권 진입후 한국인에서 1년 이상의 장기요법과 관련한 시판후조사(PMS)를 시행해 추가적인 평가도 필요할 것"이라고 언급했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 스텐트 삽입술을 받은 비판막성 심방세동 환자에 처방 가능한 '선택지(자렐토)'가 하나 늘었다. 투약 환자에 '혈전색전증 발생이냐, 출혈 부담이냐'를 놓고 고민해야 했던 의료진의 저울질이 어느정도 해소될 전망까지 나온다. 최근 식품의약품안전처는 신규경구용 항응고제(NOAC) 자렐토(리바록사반)의 용법 용량 허가사항을 변경 허가했다. 적용 환자군은 '스텐트 시술의 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받은 비판막성 심방세동 환자'로, 자렐토 15mg용량과 P2Y12 억제제 병용요법에 관한 용법과 용량이 새롭게 추가된 것이다. 국내 스텐트 시술을 받는 비판막성 심방세동(NVAF) 환자가 꾸준히 늘고 있는 상황인지라, 진료현장에 나오는 기대는 일단 크다. 학계 관계자는 "해당 심방세동 환자들은 출혈 부담을 고민하면서도 전신 혈전색전증 예방을 위해 3제요법을 사용하는데, 우리나라의 경우 와파린과 이중항혈소판요법을 주로 병용하는 상황에서 국제응고기준(INR)의 정상 수치로 관리하는 데 많은 어려움이 따랐다"면서 "이런 이유로 출혈 안전성만 담보가 된다면, INR 관리에 자유롭고 작용기전이나 환자 모니터링에 혜택이 많은 NOAC으로 처방 흐름이 바뀔 것"으로 내다봤다. 결국 이번 자렐토의 허가사항은 현 표준요법으로 이용되는 '와파린 포함 3제요법'에 비해 뇌졸중이나 색전증의 예방효과는 물론이고 출혈 발생 부담을 낮추는 효과까지 인정한 것으로 풀이된다. 변경된 허가사항을 보면, 스텐트 시술의 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받은 비판막성 심방세동 환자는 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험을 낮추기 위해 자렐토15mg(1일 1회)을 P2Y12 억제제와 병용 투여해야 하며, 중등도 신장애 환자(크레아티닌 청소율 30~49mL/분)의 경우 자렐토 용량을 10mg(1일 1회)으로 조절해야 한다. 해당 투여 용량은 PCI 시술 후 최장 12개월까지 권장된다. 허가사항 변경은 2016년 미국심장학회(AHA) 학술회의에서 발표된 글로벌 다기관 임상인 PIONEER AF-PCI 연구결과를 근거로 한다. 임상엔 총 2124명의 관련 환자가 등록됐는데, 한국인 39명의 데이터가 포함됐다는 것도 주목할 점이다. 국내 임상에 참가한 연세의대 김병극 교수(세브란스병원)는 "용량을 조절한 리바록사반에 적절한 항혈소판제의 조합이라는 치료 가이던스를 제시한데, 진료현장에 미치는 의미가 상당하다"면서 "PIONEER AF-PCI 임상은 저용량 리바록사반 2제요법, 최저용량 리바록사반 3제요법, 와파린 3제요법으로 치료군을 분류해 출혈 안전성에 관한 명쾌한 선택지를 보여줬다"고 평가했다. 결과에 따르면, 1년간의 치료 기간 동안 자렐토 15mg(1일 1회)과 단일 항혈소판 치료제의 병용 요법이 비타민K 길항제 기반 이중항혈소판치료제(DAPT)의 병용 요법 대비 출혈률을 41% 줄인 것으로 확인됐다. 한편 심방세동 환자 가운데 20~40%는 관상동맥질환을 동반질환으로 가지고 있으며, 5~15%는 스텐트를 이용한 경피적 관상동맥 중재술을 받게 된다. 진료 가이드라인에 의하면, 스텐트를 삽입 받은 비판막성 심방세동 환자는 VKA와 DAPT를 병용하는 3제 요법 치료를 받도록 권고하고 있다. 그러나 이들은 치료 후 1년 내에 4~12%에 이르는 높은 출혈 위험을 보여 안전하고 효과적인 치료법의 필요성이 지속 제기돼 왔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자|Satellite Session 현장 중개| 급성관상동맥증후군(ACS) 환자 치료전략에 중심축을 담당하는 P2Y12억제제 계열 혈소판응집 억제제 '브릴린타(성분명 티카그렐러)'. 다른 항혈소판제제와의 차별점으로 '심혈관 사망 위험'을 줄인 PLATO 임상을 시작으로 실제 처방 현장에서의 리얼월드 데이터, 티카그렐러 장기간 연장요법의 유효성을 검증해본 PEGASUS-TIMI 54 결과까지. 심근경색 병력이 있는 해당 환자들을 대상으로 티카그렐러가 마련해 놓은 임상근거들은 하나같이, 학계가 주목하는 '메가 트라이얼(등록된 환자 규모가 큰 임상연구)'을 근거로 한다는 게 관건이다. 대규모 무작위대조군연구(RCT)인 PLATO 임상(90mg 용량)과 PEGASUS-TIMI 54(60mg 용량 주목), 실제 처방 분석 결과에선 심혈관 사망을 비롯해 심근경색 또는 뇌졸중 발생 위험을 유의하게 감소시키는 일관된 효과를 입증했다. 지난 1일 여수 엑스포컨벤션센터에서 열린 대한심혈관중재학회(KSIC) 제36차 하계대회에서도, 심혈관 중재 분야의 최신 이슈들 중 하나로 티카그렐러의 항혈소판요법 최신 근거들을 논의하는 자리가 마련됐다. 지금껏 공개된 티카그렐러 임상 결과를 정리하고 ACS 환자에서 장기적인 이중항혈소판요법(DAPT)의 필요성 및 PEGASUS-TIMI 54 임상의 하위분석 결과들을 실제 진료현장에 접목시킬 수 있는 방안들이 오간 것이다. 이날 좌장으로 참석한 가천의대 안태훈 교수(길병원)는 "PEGASUS-TIMI 54 임상이 발표된 이후, 티카그렐러60mg이 작년 식약처에 허가를 받고 아직 보험 급여를 받지 못한 것으로 알고 있다"면서 "지금은 티카그렐러 저용량이 국내 심근경색(MI) 환자에서 어떠한 역할을 할 수 있을지 논의를 해봐야 할 시점"이라고 밝혔다. PLATO-→SWEDEHEART→PEGASUS-TIMI 티카그렐러 검증 '메가 트라이얼' 이날 발제자로 나선 송영빈 교수(삼성서울병원)는 '경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받은 환자에서 항혈소판치료의 최신 트렌드'를 발표했다. 송 교수는 "국내 ACS 환자에서 클로피도그렐과 티카그렐러의 처방비율이 각각 45% 씩 차지하는 것으로 나타난다"면서 "이 가운데 P2Y12 억제제인 티카그렐러는 대규모 PLATO연구에서 나타난 임상적 혜택이 리얼월드 데이터상에서도 재확인되고 있으며, STEMI 환자에선 티카그렐러가 심근경색 병소 부위를 줄였다는 연구 결과 등 다양한 자료가 발표되고 있다"고 설명했다. 이어 "ACS 환자를 대상으로 한 의무적인 DAPT 사용기간에 대한 연구들이 내년께 발표될 것으로 기대하는 한편, 단기간 DAPT 사용 후 티카그렐러 단독요법을 이용하는 항혈소판치료 전략에 대한 대답도 조만간 공개될 것"으로 기대했다. 발표 자료에 의하면, ACS 환자에 처방되는 항혈소판제들의 시장점유를 비교했을 때 우리나라의 경우 ACS 환자에서 티카그렐러와 클로피도그렐의 시장점유는 47~48%로 비슷한 경향을 보였다. 특히 전 세계적으로는 호주와 영국, 스웨덴(75%)에서 티카그렐러의 처방비율이 앞서는 것으로 나타났다. 송 교수는 "국가 코호트 레지스트리가 비교적 잘 정립된 스웨덴의 경우, 티카그렐러가 사용되기 시작한 전후 2년 시점의 처방패턴을 분석했을 때 티카그렐러 처방 약 2개월 시점에서 처방점유율이 50% 수준, 2년이 지났을 때엔 75%의 마켓 쉐어를 보였다"고 말했다. 또 ACS 유형에 따른 티카그렐러의 처방률을 비교해 보면 'ST분절상승 심근경색증(STEMI)' 환자에서 67%로 가장 많았으며, 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI) 환자에선 47%, 불안정협심증(UA)에선 23%의 처방을 기록했다. 이는 작년 4월 업데이트된 미국심장학회(ACC) 및 미국심장협회(AHA)의 DAPT 관련 가이드라인에서 PEGASUS-TIMI 54 임상 결과를 반영해 STEMI 병력이 있는 환자에 클로피도그렐보다 티카그렐러를 우선 권고한 것과도 결부된다. 이와 관련 최근 시행된 연구로 티카그렐러의 PLATO 임상 결과를, 실제 임상현장에서 혜택을 검증한 리얼월드 데이터 'SWEDEHEART' 레지스트리 분석 결과도 소개됐다. 2010년 1월 1일부터 2013년 12월31일까지 총 4년간에 걸쳐 PCI를 시행받은 ACS 환자를 대상으로 진행된 해당 분석 연구에는, 티카그렐러를 처방받은 1만1954명의 환자와 클로피도그렐을 처방받은 3만3119명을 비교했다. 그 결과, 주요 평가변수였던 사망과 심근경색 혹은 뇌졸중 발생의 위험비가 티카그렐러 투약군에서 15%가 감소하며 PLATO 연구와 유사한 경향을 보였다. 송 교수는 "실제 리얼월드 데이터 상에서도 모든 원인에 기인한 사망률을 두고 PLATO에서 보여진 임상적 혜택과 유사한 혜택(통계적으로 유의한)을 확인했다"고 말했다. PCI를 시행한 STEMI 환자에서 심근경색을 경험한 110명 환자에 티카그렐러와 클로피도그렐을 투약하고 MRI를 이용해 심근경색 병소부위의 크기를 비교한 전향적 오픈라벨 연구 결과도 언급됐다. 티카그렐러 투약군에서 심근경색의 병소부위가 클로피도그렐 대비 의미있게 작았고 좌심실의 미세혈관 폐색(microvascular obstruction)에 있어서도 티카그렐러 투약군에서 클로피도그렐에 비해 적게 나타났다. 송 교수는 "여기서 심근경색의 크기를 줄였기 때문에 재관류 손상과 관련해 아데노신의 효과가 어느정도 있었을 것으로 저자들은 추정했다"고 설명했다. 한편 DAPT의 최적 사용기간을 두고 진행 중인 다양한 임상들도 선을 보였다. 송 교수는 "DAPT의 기간을 따져보는 연구는 전 세계에서 우리나라가 가장 활발히 진행하고 있다"면서 "이를 근거로 2014년 유럽의 심근경색 재관류술 가이드라인(ESC/EACTS)에선, 안정적인 허혈성 심장질환(stable IHD) 환자에서 EXCELLENT와 PRODIGY 임상을 근거로 약물용출스텐트(DES) 시술 환자에 DAPT 기간을 기존 12개월이 아닌 6개월도 가능하다는 쪽으로 변화가 있었는데 ACS 환자의 경우엔 여전히 최소 12개월 이상 DAPT를 유지하는 것을 권고하고 있다"고 강조했다. 이어 "최근 DAPT와 관련해 사용기간이 점점 짧아지는 연구들이 각광을 받고 있는데, 클로피도그렐 단독만 사용하더라도 아스피린의 주요효과 기전인 혈소판의 thromboxane A2 생성을 60%까지 줄인다는 실험실적 데이터가 나왔고, 최근에 항혈소판제제 중 보다 강력한 효과를 낼 것으로 기대하는 티카그렐러를 기본적으로 사용하게 되면 아스피린을 추가해서 부가적으로 얻는 혈소판응집 억제효과가 굉장히 작을 것으로 생각한다"고 덧붙였다. 실제 실험실 연구 및 건강한 환자군을 대상으로 했을 때에도, 티카그렐러를 기본적으로 사용하고 있으면 아스피린을 추가해도 부가적인 효과가 매우 작은 것으로 알려졌기 때문이다. 따라서 DAPT 전략에선 아스피린 병용을 뺀 'Aspirin dropping study' 들이 시행되고 있는데 MATCH, WOEST, PIONEER AF-PCI 임상 연구를 대표적 사례로 꼽았다. 송 교수는 티카그렐러와 관련한 Aspirin dropping study에 대해 "국내에서 진행되는 티카그렐러의 SMART-CHOICE 연구는 총 3000명을 대상으로 3개월간 DAPT를 유지한 후 단독요법과 그대로 DAPT를 진행한 환자군으로 분류했으며 환자등록을 다음 주 정도 끝마치고 내년 중순경 결과를 확인할 수 있을 것"으로 기대했다. 티카그렐러만의 오프타깃 이벤트? 아데노신 연관 'pleiotrophic effect' 차별화 이어 고대의대 홍순준 교수(안암병원)는 '티카그렐러가 염증 및 혈관기능, 순환하는 혈관전구세포(endothelial progenitor cells)에 미치는 효과'를 발표했다. 홍 교수는 "프라수그렐과 비교하자면, 티카그렐러가 염증을 줄이고 IL-6와 TNF-알파를 낮춰주고 아디포넥틴(adiponectin)과 순환하는 혈관전구세포 수치를 증가시켜주면서 동맥혈관의 내피기능을 올리는데 일정부분 기여하지 않을까 생각한다"고 밝혔다. 이어 "티카그렐러와 프라수그렐 모두 강력한 항혈소판억제능을 가지고 있기 때문에 PCI를 받은 ACS 환자 등에서 유용하게 사용할 수 있는 옵션이지만, 두 약제가 가진 사망률에서의 혜택을 설명하기 위해서는 두 약제가 가진 차이를 살펴봐야 한다"며 "특히 티카그렐러가 가진 아데노신과 연관된 항염증효과를 비롯해 다양한 효과(pleiotrophic effect)가 많을 것으로 기대하는데, 이러한 효과가 실제 임상적 효과에 많은 영향을 주지 않을까 한다"고 의견을 냈다. 일단 티카그렐러는 티에노피리딘 계열의 항혈소판제와는 다르게 P2Y12 수용체에 가역적으로 결합하며, 약효의 발현을 위한 간 대사 과정이 필요하지 않기 때문에 약효의 발현이 더욱 빠르고, 억제효과가 강력한 것으로 알려졌다. 앞서 대규모 무작위대조군임상(RCT)인 PLATO 임상연구를 통해 클로피도그렐 대비 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 발생의 상대위험도를 16%, 심혈관 사망의 상대위험도를 21% 유의하게 감소시키는 효과를 입증하며 많은 관심을 불러일으켰던 것. 홍 교수는 "주목할 점은 티카그렐러가 심근경색만 줄여주는 것이 아닌 심혈관 사망의 상대위험도를 21% 낮추는 것으로 나타났는데, 이는 사망률을 감소시킬 수 있는 P2Y12 억제제라는 대목"이라고 강조했다. 반면 프라수그렐이 이러한 사망률 발생을 유의하게 줄이지 못한 것과는 비교가 된다는 얘기이다. 이와 관련 클로피도그렐과 프라수그렐, 티카그렐러는 화학적 구조와 결합작용에도 일부 차이를 보인다. 클로피도그렐과 프라수그렐은 화학적 구조가 굉장히 비슷하고 결합부위가 유사해서 비가역적으로 결합하지만, 이와 화학구조가 다른 티카그렐러는 ADP 수용체의 옆구리에 붙으면서 수용체의 구조적인 변화를 불러일으켜 ADP가 결합하는 것을 억제하는 방식이다. 때문에 최근 티카그렐러와 관련해, 표적을 벗어나서 의도치 않은 다른 부위에서도 효과가 나타나는 이른바 '오프 타깃(off target) 이벤트'에 대한 학계 논의도 진행되는 상황이다. 홍 교수는 "티카그렐러의 오프타깃 이벤트는 아데노신 농도로 설명이되는데, 아데노신 재흡수(reuptake)를 억제하는 것이 티카그렐러의 주된 효과 중 하나로 티카그렐러 투약시 혈장내 아데노신 농도가 클로피도그렐이나 대조군 대비 유의하게 증가된다는 데이터가 발표되고 있다"고 조언했다. 이러한 결과들 대부분은 보호적인 효과들을 보여주는 것으로 아데노신에 의해서 항염효과가 좋아질 수 있다는 것이다. 특히 티카그렐러는 세포의 아데노신 재흡수 억제를 통해 아데노신 농도를 증가시키는데, 여러 문헌적 결과들을 종합해보면 아데노신이 혈관이완을 유발하고 미세혈관의 기능부전을 호전시킬 수 있지 않을까 한다는 게 홍 교수의 의견이다. 홍 교수팀이 최근 진행한 연구 결과가 근거로 제시됐다. 당뇨병과 NSTEMI가 있는 스텐트 삽입 ACS 환자를 대상으로 티카그렐러와 프라수그렐을 헤드투헤드로 비교하는 임상을 시행한 것. 해당 고위험군에서 티카그렐러가 항염증작용과 혈관기능, 순환하는 혈관전구세포에 어떠한 영향을 미치는 지를 알아본 이유이다. 홍 교수는 "환자들은 티카그렐러와 프라수그렐을 무작위 투약하고 5주간 추적관찰한 뒤 티카그렐러를 먹던 환자에선 프라수그렐로, 프라수그렐에서 티카그렐러로 교차투여(cross work)를 진행하면서 10주동안 추적관찰을 진행했다"고 밝혔다. 다만 참여자들이 ACS에 당뇨병이 있으면서 스텐트를 넣은 환자들이었기 때문에 세척(워시아웃) 기간을 가질 수 없었다는 제한점이 있다고 전제했다. 주요 결과를 살펴보면, 티카그렐러 투약군과 스위칭군에서 혈장 아데노신 농도가 유의하게 증가했다. 또한 염증사이토카인과 관련 IL-6나 TNF-알파는 티카그렐러를 사용한 환자군(프라수그렐에서 티카그렐러로 스위칭 포함)에서 수치가 감소했다. 이러한 경향은 EPC 수치에서도 일관되게 확인됐는데 CD34KDR 양성이나 CD117, CD134 양성을 보인 EPC들은 티카그렐러를 처음부터 쓰거나 프라수그렐에서 티카그렐러로 스위칭한 환자군 모두에서 증가하는 양상을 보였다. 홍 교수는 "이는 결국 심근병색 병변의 크기에도 긍정적인 영향을 미치는 것으로 알려진 EPC 운동성(mobilization) 증가와 관련, 기존에 나와있던 데이터들과 같은 경향성을 보인 결과"라고 언급했다. MI 재발 빈번 ACS 최적 관리전략? "티카그렐러60mg 용량 등장 이유 주목" 연세의대 김병극 교수(심장혈관병원)는 '급성기와 장기적 치료 관점에서 심혈관 사건의 발생을 줄이는 티카그렐러의 효과'를 소개했다. 김 교수는 "대규모 임상결과들을 종합해 봤을때 심근경색을 겪은 환자에선 PLATO에서 검증된 티카그렐러90mg 용량을 사용하다가, 여전히 위험률을 가진 환자들에선 1년 뒤 연장요법으로 티카그렐러60mg을 사용하는게 심근경색을 경험한 환자에 최적의 관리 전략이 아닐까 생각한다"고 의견을 냈다. 이 자리에서 무작위대조군연구(RCT) 상에서의 티카그렐러 임상 결과를 정리하고 ACS 환자에 있어 장기적인 DAPT가 필요한 이유 및 최신 PEGASUS-TIMI 54 임상의 하위분석 결과를 리얼월드에 어떻게 접목시킬 수 있을지에 대한 발표를 이어 나갔다. 김 교수는 "ACS 환자에선 다양한 P2Y12 억제제들이 사용되고 있지만 다른 약제에 비해 티카그렐러의 초기 약효 발현이나 혈소판응집 억제능이 가장 강하다는 것은 익히 잘 알려져 있는 사실"이라며 "새로운 항혈소판제제로 프라수그렐과 티카그렐러를 비교하게 되는데, 약제 사용의 금기와 접근성에 대한 분석 결과를 고려할 필요가 있다"고 설명했다. 프라수그렐이 가지고 있는 금기(75세 이상, 뇌졸중 병력, 60kg 미만 체중, 수술 병력, 출혈 고위험군, 섬유소용해 등)로 인해, 일차적인 PCI 환자에서 약물 접근성은 티카그렐러에 비해 좋지 않다는 결과가 나오고 있다는 것이다. 그렇다면 티카그렐러에서도 특정 연령대와 관련 주요 출혈사건의 발생률을 따져볼 필요가 있는 대목. 김 교수는 "티카그렐러와 클로피도그렐을 비교한 결과, 프라수그렐과는 다르게 65세 기준으로 조금씩 연령이 증가해도 출혈발생률을 올린다든지 클로피도그렐보다 비열등하다는 결과가 나타나지 않았다"며 "연령에 따른 출혈 우려도 많이 줄었다는 게 현재 나와있는 데이터"라고 밝혔다. 관건은 PLATO 임상에서 보여진 티카그렐러의 혜택이 리얼월드 결과인 SWEDEHEART 레지스트리에서도 똑같이 관찰되는가 하는 것이다. 김 교수는 "일각에서는 PLATO 연구가 RCT였고, 이 연구가 리얼월드에 똑같이 적용될 수 있을까에 의문을 제기했지만 대규모 리얼월드 분석에선 RCT와 거의 같은 양상을 보였다는 데 큰 의미가 있다"고 강조했다. 이어 1년 이후 즉, 장기간 DAPT 치료에 대한 근거에 대해서도 분명히 했다. APOLLO HELICON Sweden 분석에 따르면, MI가 한 번 왔던 환자들은 MI후 2년째되는 시점에서 심혈관 사망, MI 또는 뇌졸중을 다시 겪을 확률이 18.3%로 나타났다. 이와 유사한 연구인 APOLLO 4-country 분석연구에서도 유럽 4개국에서 MI후 3년 이내에 MI 혹은 뇌졸중 재발 비율을 살펴보면, 5명 중에 1명 꼴로 1년이 지나서 재발할 가능성을 보여줬다. 결국 환자에서 DAPT의 기간을 고려해 볼수 있는데, 사용기간엔 환자에 위험 요인을 잘 파악해야하고, 병변 부위에 대한 고려도 필요하다고 설명했다. 김 교수는 "최근에 나온 PEGASUS-TIMI 54 임상의 하위분석 결과들에선, 1년이 지난 뒤 티카그렐러를 어느 시점에 투약하는 것이 가장 좋은지를 따져봤는데 30일 미만, 1년이내, 1년 이상에서 끊었을때를 비교한 결과 30일 이내 중단했던 환자군에서 출혈 이벤트의 발생이 가장 높았다"고 밝혔다. 이어 "결과적으로 30일 이내에 티카그렐러를 사용했을 때 효과가 가장 좋았다"면서 "가급적이면 ACS에서 티카그렐러를 꾸준히 사용하는 것이 좋고, 중간에 위험률이 있는 경우 티카그렐러 유지요법을 선택하는게 이점이 있다는 것을 시사한다"고 말했다. 더불어 PEGASUS-TIMI 하위분석 연구에서 티카그렐러의 장기간 내약성을 살펴본 결과, 처음 약제를 썼을 때엔 약물 중단비율과 관련해 위약 대비 티카그렐러90mg이 내약성이 좋지 않고 60mg이 그 뒤를 이었지만 2년 및 3년째 분석에서는 세 치료군 모두에서 거의 차이가 없는 것으로 나타났다. 즉, 첫 해가 지난 다음에는 티카그렐러 60mg과 90mg 모두에서 내약성이 좋아진다는 것을 간접적으로 시사하는 결과라고 평가했다. Q & A(질의응답) #Q-최근 티카그렐러가 가진 다양한 임상효과(pleiotrophic effect)들이 언급되고 있는데, 순환하는 혈관전구세포가 증가하면 심근병색 병변의 크기에도 긍정적인 영향을 미친다는 데이터들이 발표된 바 있다. 이와 관련 홍 교수팀의 연구에 의하면 티카그렐러가 혈장내 아데노신의 농도를 올리고 혈관내피세포의 기능 및 순환하는 혈관전구세포에도 호의적인 영향을 주었던 것으로 나타났다. 그런데 이를 아데노신 수치 하나 만으로 설명할 수 있는지 궁금하다. A(홍순준 교수)-아데노신만 가지고는 다양한 효과를 전부 설명하는데 한계가 있을 수 있다. 다만 이번 연구에서 주요 지표와 관련 혈장내 아데노신과 순환하는 EPC 수치, 염증반응에 차이가 난다는 것은 기존의 여러 문헌에서도 발표되고 있다. 이를 한데 묶어서 비교를 해본 것인데, 이러한 수치 변화들이 심근경색을 겪은 환자의 병변 크기에 어떠한 영향을 주는지 알아보는 연구가 다른 기관에서 현재 진행 중인 것으로 알고 있다. 이러한 환자들이 티카그렐러를 투약하면서 아데노신 수치가 어느 정도로 유지되고, 관상동맥의 수축에 어느 정도 효과가 있을지엔 개인적으로 혜택이 있을 것이란 추측을 하고 있으나 이번 연구에 데이터가 없기 때문에 확답을 내릴 수는 없고 추후 연구에서 확인을 해볼 부분이다. Q-티카그렐러90mg 용량을 1년간 사용하는 환자가 실제로 많지는 않은 것 같다. 60mg 용량이 급여가 이루어 질 경우 어떤 환자군에게 주로 치료가 이루어 질 것으로 생각하는가? A(김병극 교수)-PEGASUS-TIMI 임상의 하위분석 결과를 토대로 언급했지만, 첫 해에 약물 투약 중단율이 높았던 것이 시간이 지나면서 중단 비율이 낮아진다. 첫 1년 사이에서도 환자마다 차이가 있지만 치료시작 1~2개월 사이에 환자가 힘들어 하는 경우가 있다. 그럼에도 충분한 치료효과를 보인다면 1년을 지속해 나가는 것은 큰 문제가 없다는 생각이다. 개인적인 연구에서도 투약 중단율은 5% 미만으로 거의 투약 중단이 없는 것으로 나타난다. 가급적이면 끝까지 유지 시키려고 한다. 또 티카그렐러60mg 용량과 관련해선, 현재 공개된 데이터를 근거로 했을때 충분한 근거 아래 시도해 볼 수 있겠다고 생각한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 처치받은 비판막성 심방세동(NVAF) 환자에서, 신규경구용항응고제(NOAC)의 쓰임새가 더욱 강조될 전망이다. 해당 환자에 골드스탠다드로 사용되던 '와파린 포함 3제요법'과의 비교 결과 탁월한 안전성을 입증하면서, 출혈 발생 부담을 말끔히 털어냈기 때문이다. 그런데, 모든 NOAC을 두고 이러한 평가가 나오는 것은 아니다. 스텐트 삽입술을 받은 비판막성 심방세동 환자를 겨냥해 최근, 대규모 임상 근거를 마련한 쪽은 '리바록사반(제품명 자렐토)'이었다. 결과에 따르면, 리바록사반 기반 항응고요법은 기존 와파린 포함 3제요법에 비해 뇌졸중이나 색전증의 예방효과는 유의하게 가져가면서도 오히려 출혈 위험은 줄인 것으로 나타났다. 리바록사반의 'PIONEER AF-PCI' 임상엔 총 2124명의 관련 환자가 등록됐는데, 한국인 39명의 데이터도 여기에 들어갔다. 김병극 교수 국내 임상에 참가한 연세의대 김병극 교수(신촌세브란스병원)는 "PIONEER AF-PCI 임상은 저용량 리바록사반 2제요법, 최저용량 리바록사반 3제요법, 와파린 3제요법으로 치료군을 분류해 출혈 안전성에 관한 명쾌한 선택지를 보여줬다"고 밝혔다. '용량을 조절한 리바록사반에 적절한 항혈소판제의 조합'이라는 치료 가이드를 제시한데, 진료현장에 미치는 의미가 상당하다는 평가였다. 김 교수는 "지금껏 해당 환자에선 출혈 위험을 줄이기 위해 효과가 기대에 못미치더라도 용량을 줄여 사용하는 항응고전략을 사용해왔다"면서 "이러한 항응고전략에는 혈전색전증의 위험이 높아질 수 있다는 괴리감도 적잖았다"고 말했다. 때문에 실제 진료현장에서 항응고제의 사용 용량이나 항혈소판제와의 조합을 고민하는 것과 관련해, PIONEER AF-PCI 임상에서 눈여겨 볼 부분은 치료 환자군 분류다. 임상 설계를 살펴보면, 3개 환자군은 저용량 리바록사반(15mg 1일 1회)에 P2Y12 억제제 병용군(▲그룹1), 최저용량 리바록사반(2.5mg 1일 2회)+이중항혈소판요법(DAPT) 병용군(▲그룹2), 표준치료법인 비타민K 길항제(와파린 1일 1회)+DAPT 병용군(▲그룹3)으로 나누었다. 김 교수는 "기존 가이드라인에 나와 있는 와파린 포함 3제요법을 대조군으로 놓고, 리바록사반 치료군을 저용량과 최저용량으로 다시 한 번 구분한 게 이번 임상의 특징"이라면서 "특히 최저용량 리바록사반과 이중항혈소판요법을 병용한 환자군에선, 리바록사반의 조정 최소 용량인 2.5mg을 사용하면서 효과 극대화 측면에서 하루 두 번을 투약케 했다"고 설명했다. 그렇다면 리바록사반에서 출혈 안전성은 어느 정도 확보됐을까. 임상 결과 저용량 리바록사반 클로피도그렐 병용군은 16.8%, 최저용량 리바록사반+DAPT 투여군 18.0%, 와파린 3제요법 26.7%의 출혈률을 보여, 리바록사반 기반 병용전략의 출혈 안전성은 합격점을 받았다. 특히 저용량 리바록사반 기반요법군에서 와파린 3제요법 대비 출혈 위험도가 41% 줄었으며, 최저용량 리바록사반+DAPT를 투약한 환자군에서도 37%의 출혈 위험이 감소했다. 주목할 점은 비록 3개 투약군이 통계적으로 유의하지는 않았지만 심혈관 사망과 심근경색, 뇌졸중의 발생에서 비슷한 수준을 보였다는 대목이다. 김 교수는 "해당 심방세동 환자들은 출혈 부담을 고민하면서도 전신 혈전색전증(TE) 예방을 위해 3제요법을 사용하는데, 우리나라의 경우 와파린과 이중항혈소판요법을 주로 병용하는 상황에서 국제응고기준(INR)의 정상 수치로 관리하는 데 많은 어려움이 따랐다"고 말했다. 이런 이유로 출혈 안전성만 담보가 된다면, INR 관리에 자유롭고 작용기전이나 환자 모니터링에 혜택이 많은 NOAC으로 처방 흐름이 바뀔 것으로 내다봤다. 한편, 이번 리바록사반 임상연구가 대상으로 잡은 '스텐트 시술 NVAF 환자'의 사회적 관심이 필요하다는 조언도 따라 붙었다. 스텐트 시술을 받는 NVAF 환자는 약 10% 분포를 보이는데, 시술 환자에서 심방세동의 비중이 점점 많아지는 추세인데다 치료가 단순히 스텐트 1개를 삽입하고 끝나는게 아니라, 다수의 스텐트 삽입술이 필요한 환자가 많기 때문이다. 김병극 교수는 "고령화사회에서 심방세동 환자수는 증가할 수밖에 없는 상황"이라면서 "해당 환자 분포는 앞으로 더욱 늘어날 여지가 많고, 고령 환자일수록 수술 보다는 시술을 해야하는 등 치료에 따른 부담이 가중된다"고 강조했다.