메디칼타임즈=박양명 기자지난 정부의 보장성 강화 정책에 대한 현 정부의 집중 감시가 표면적으로 드러났다. 건강보험심사평가원이 두통·어지럼에 시행한 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI에 대해 집중심사를 예고한 것.심평원은 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI, 신경차단술, 성조숙증 치료 주사제 등 총 5개 항목을 추가한 2023년 선별집중심사 대상 항목을 30일 공개했다.선별집중심사는 진료비 증가, 심사상 문제, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정해 사전예고 후 집중심사를 하는 제도다. 이를 통해 요양기관의 자율적 진료경향 개선을 유도하는 게 목적이다.2023년 선별집중심사 항목2023년 선별집중심사 항목은 총 17개로 ▲신경차단술 ▲안구광학단층촬영 ▲양전자방출단층촬영-토르소 ▲두통·어지럼에 시행한 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI ▲성조숙증 치료를 위한 성선자극호르몬 방출호르몬(GnRH-a) 주사제 ▲한방분야의 3술(침술·구술·부항술) 동시 시술 등 5개 항목이 새롭게 선정됐다.이 중 안구광학단층촬영, 신경차단술은 진료비가 증가해 집중심사 대상에 새롭게 진입했으며 동네의원이 타깃이다. 한의과 3술 동시 시술은 심평원이 심사상 관리가 필요하다고 판단, 일선 한의원을 대상으로 집중심사를 진행할 예정이다.성선자극호르몬 방출호르몬(GnRH-a) 주사제는 종합병원만 집중심사 대상이며 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI는 상급종합병원부터 의원까지 집중심사 영역에 들어간다. 이 두 항목은 사회적 이슈의 중심에 있는 항목이다.▲면역관문억제제 ▲종양괴사인자 억제제(TNF-α inhibitor) ▲비타민D 검사는 청구량 증가에 따라 요양기관 종별을 확대해 적용한다.올해 선별집중심사 대상이었던 ▲경피적관상동맥중재술(PCI) ▲연하재활 기능적 전기자극치료 ▲견봉성형술 및 회전근개파열복원술 ▲D-dimer 검사 ▲심장표지자검사 ▲세기변조방사선치료 ▲체부정위적 및 뇌정위적 방사선수술 등 7개 항목은 빠졌다.심평원 김연숙 심사운영실장은 "선별집중심사 대상항목 안내 및 지속적인 모니터링을 통해 개선이 필요한 요양기관에는 맞춤형 정보를 제공하는 등 자율적인 진료경향 개선을 지속적으로 유도해 나갈 예정"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자다음달부터 분석심사 항목이 우울증과 어깨 관절 질환 수술 입원진료까지 확대 된다. 어깨 관절 질환 수술은 견봉성형술과 회전근개 파열복원술이다.21일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 7월부터 적용 예정인 분석심사 신규 확대 항목을 안내했다.자료사진. 심평원은 7월부터 우울증과 어깨 관절 질환 수술에도 분석심사를 적용한다.분석심사는 2019년 8월부터 선도사업 형태로 진행해 왔다. 크게 동네의원과 중소병원을 주요 타깃으로 한 주제별 분석심사와 대형병원을 중심으로 한 자율형 분석심사로 나눠진다.주제별 분석심사는 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 및 슬관절치환술 등 총 5개 주제다. 여기에 우울증과 어깨관절 수술 항목이 추가된다.주제별 분석심사는 건 단위, 항목별 비용 중심으로 이뤄지던 심사를 환자 중심 에피소드 단위와 의학적 타당성에 입각해 심사를 하는 방식이다.우울증은 주상병 또는 제1부상병, 제2부상병이 우울증인 외래 진료 초진환자가 대상이다. 전체 상병에서 조현병, 조증, 양극성 장애, 상세불명의 비기질성 정신병을 동반하고 있으면 분석심사에서 제외된다.분석심사를 위한 지표는 비용 지표까지 더해 총 12개다.구체적으로 ▲첫 방문 후 3주이내 재방문율 ▲첫 방문 후 8주이내 3회 이상 방문율 ▲우울증상 초기평가 시행률 ▲우울증상 재평가 시행률 ▲우울증 초진환자에 항우울제 3종 이상 동시처방률 ▲우울증 초진환자에 항불안제/ 수면진정제 다중 동시처방률 ▲방문당 항우울제 장기처방 환자 비율 ▲우울증 초진환자에 각성제 처방률 ▲우울증상 평가척도 검사 다종 동시 시행률 ▲환자보정 진료비 ▲환자보정 경구약제비 ▲진료비 변동 추이다.항우울제 84일 이상 처방지속률, 180일 이상 처방지속률, 우울증 상병 점유율, 우울증상 평가척도 검사 시행 빈도 등 4개 항목은 심사에는 반영되지 않는 모니터링 지표로 들어간다.어깨관절 질환 수술 입원진료 분석지표는 총 9개다. ▲복잡기준 수술(N0938) 시행률 ▲양측수술 시행률 ▲부수술 시행률 ▲권고하는 예방적 항생제 사용률 ▲수술 전후 비경구 항생제 평균 투여일수 ▲견봉성형술에서 보존적 치료기간 충족률 ▲환자보정 진료비 ▲환자보정 입원일수 ▲진료비 변동 추이 등이다.관절경검사(E7500) 시행률, Anchor 사용량, 인공관절치환술 시행률, 퇴원 후 3개월 내 재입원율은 모니터링 지표다.한편, 심평원은 주제별 분석심사를 하반기 본사업 전환을 목표로 제도 재정비 작업을 진행 중이다. 이달 말에는 의료계를 대상으로 분석심사 선도사업 운영성과 및 본사업 모형 등에 대한 설명회도 진행할 예정이다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 심사체계 개편 일환으로 도입한 분석심사 선도사업 '본사업' 전환을 앞두고 지난 약 3년간의 성과를 정리하며 관련 절차를 재정비 하고 있는 것으로 확인됐다. 성과 평가 보고서는 이르면 다음 달 중으로 나올 예정이다.25일 의료계에 따르면 심평원은 2019년 8월부터 약 3년 동안 수행한 주제별 분석심사 성과평가 결과 작업을 진행하고 있다.자료사진. 심평원은 분석심사 본사업 전환을 앞두고 지난 3년의 성과를 평가하는 작업을 진행하고 있다.분석심사는 크게 동네의원과 중소병원을 주요 타깃으로 한 주제별 분석심사와 대형병원을 중심으로 한 자율형 분석심사로 나눠진다. 심평원은 이 중 주제별 분석심사를 본사업으로 전환한다는 방침이다.주제별 분석심사는 건 단위, 항목별 비용 중심으로 이뤄지던 심사를 환자 중심 에피소드 단위와 의학적 타당성에 입각해 심사를 하는 방식이다.주제별 분석심사는 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 및 슬관절치환술 등 총 5개 주제다.분석심사 과정 중 질이 낮으면서 비용이 높은 기관에 대해 중재를 한다. 이들 기관의 지표 및 청구 현황 분석 등을 통해 전문가로 이뤄진 전문가심사위원회(PRC)에서 중재 여부를 결정하는 방식이다.심평원은 주제별 분석심사를 하반기에는 본사업으로 전환한다는 방향 아래 제도 재정비 작업을 진행 중이다. 올해는 단극성 우울장애와 견봉성형술도 추가할 예정이다.심평원 박영희 심사평가혁신실장은 "본사업 전환을 위해서는 보건복지부가 행정예고를 하는 등 행정적 절차를 먼저 밟아야 한다"라며 "내외부 상황이 안정되지 않아 현재는 선도사업 지침에 근거해 제도를 운영할 수밖에 없다. 일단은 7월 본사업 전환을 목표로 만반의 준비는 하고 있는 상황"이라고 분위기를 전했다.그러면서 "분석심사는 심평원 역사상 가보지 않은 길을 세팅하는 과정이라서 현장에서 구현 안 되는 부분을 찾아내 정비하는 등 심평원에 스며들도록 하는 작업을 거쳐야 한다"라며 "선도사업 중 미처 발견하지 못했던 부분을 모두 다시 한번 확인해 보고 그러다가 개선이 필요한 부분은 개선하고 검토하는 등의 시간을 거치고 있다"로 말했다.분석심사 변이 수준별 단계적 중재방안선도사업 지침을 근거로 운영하던 것들을 규정화하면서 심평원이 진행하는 각종 사업과 심사 프로세스 안에 분석심사가 녹아 들어 갈 수 있도록 재정비해야 한다는 것.이에 따라 지난 3년에 대한 평가는 반드시 거쳐야 하는 부분이다. 더군다나 분석심사 추진 과정 내내 불참 기조를 유지하던 대한의사협회가 지난달 정기대의원 총회에서 '1년 한시적' 참여로 방향을 전환 한 만큼 의료계를 설득하기 위한 중요한 자료가 될 수도 있다.심사평가혁신실 관계자는 "제도에 긍정적인 효과가 있었다는 부분을 설명하려면 성과평가는 꼭 따라야 하는 부분"이라며 "5개 주제에 대한 선도사업을 약 3년 동안 했으니 메타분석 등을 통해 결과를 평가하고 SRC(전문분과심의위원회) 의견수렴도 진행하고 있다"라고 말했다.이어 "본사업 전환을 맞아 의료계를 대상으로 분석심사 설명회 등 나름의 활동을 계획하고 있다"라며 "각 지원이 지역의사회와 활동해야 할 부분들도 있기 때문에 여러 가지 방식으로 제도를 알릴 계획"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 심사체계 개편 일환으로 도입한 '분석심사 선도사업'에 대해 하반기 본사업 전환을 검토하고 있다.분석심사는 질과 비용을 모두 반영해 의료기관의 진료비 청구 경향성을 보는 제도인데 '질이 낮으면서 비용이 높아' 조정 가능성이 높은 병의원은 전체 심사 대상 의료기관의 3% 수준인 것으로 나타났다.심평원 김남희 업무상임이사심평원 김남희 업무상임이사는 5일 열린 전문기자협의회 간담회에서 시범사업 3년째를 맞은 분석심사 추진 계획 등을 공유했다.심평원은 2019년 8월부터 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 및 슬관절치환술 총 5개 주제로 분석심사를 시작했다. 건 단위, 항목별 비용 중심으로 이뤄지던 심사를 환자 중심 에피소드 단위와 의학적 타당성에 입각해 심사를 하는 방식이다.10월에는 주제별 분석심사 대상을 폐렴과 신장질환으로 확대했는데, 코로나 상황과 맞물리면서 일선 의료기관은 행정업무 부담을 호소하며 자료 제출 거부 움직임까지 보인 바 있다. 박영희 심사평가혁신실장은 "제도 추진 과정에서 시스템 구축이 급박하게 진행된 경향이 있어 시스템 구축 후 자료를 제출하도록 기간을 유예했다"라며 "자료 제출을 하지 않았을 때 페널티도 잠정적으로 유예 중"이라고 운을 뗐다.이어 "비용 중심 심사에서 질과 비용 통합 관리 감시로 간다는 목적을 달성하기 위해서는 의료기관이 자료를 잘 제출하는 게 무엇보다 중요하다"라고 덧붙였다.주제별 분석심사는 주제별로 매 분기 의료 질과 비용을 측정해 ▲질이 높고 적정 비용 기관 ▲질이 높고 비용은 높은 기관 ▲질이 낮으면서 비용도 낮은 기관 ▲질이 낮으면서 비용은 높은 기관으로 구분하고 있다.분석 심사 과정 중 이상이 감지됐을 때 해당 기관에 대해 중재하는데, 질이 낮으면서 비용은 높은 기관이 대상이 된다. 이들 기관의 지표 및 청구 현황 분석 등을 통해 전문가로 이뤄진 전문가심사위원회(PRC)에서 중재 여부를 결정하는 방식이다.지난해 4분기 기준 중재 대상이 될 수 있는 '질이 낮으면서 비용은 높은 기관'은 주제마다 차이가 있었지만 평균 3% 수준이다. 특히 슬관절치환술 영역에서 중재 가능성 있는 의료기관 비중은 15%에 달했다.박 실장은 "슬관절치환술에서 질이 낮으면서 비용은 높은 영역에 있는 기관들에 대해서는 영상을 받아서 전문가심사위원이 교차심사를 통해 급여 인정 여부를 결정한다"라며 "비중이 15%라고 해서 그들 기관이 신청한 진료비를 모두 조정하는 게 아니고 건별 심사를 하는 것"이라고 설명했다.이어 "올해는 의료의 질 향상 지원이 필요한 '질이 낮으면서 비용도 낮은 기관' 등을 대상으로 중재를 확대하려고 한다"고 덧붙였다.심평원은 3년 가까이 운영해 온 주제별 분석심사를 7월부터는 본사업으로 전환할 예정이다. 단 지난해 시작한 자율형, 경향기반 분석심사는 우선 제도를 안착시키는 데 중점을 둔다는 계획이다.김 이사는 "그동안 운영 절차 상 미비점을 보완하고 모형을 정교화 해 주제별 분석심사는 본사업으로 전환하고자 한다"라며 "올해는 7개 주제 외에 단극성 우울장애와 견봉성형술도 추가할 예정"이라고 말했다.그러면서 "그동안 심사체계 개편을 선도하기 위해 본원이 진두지휘 했다면 올해는 각 지원이 기능적 모듈화를 통해 지역 보건환경에 적합한 분석심사를 주체적으로 발전시켜 나가도록 필요역량을 강화할 계획"이라고 말했다.분석심사 추진 과정 내내 불참 기조를 유지하고 있는 대한의사협회의 참여를 이끌어 내는 것도 본사업 전환 과정에서 심평원이 해결해야 할 과제다.심평원은 의료현장 의견 반영 및 의학적 근거 기반 진료의 타당성을 전문적으로 심사하기 위해 임상전문가 및 전문학회 등이 참여하는 PRC, 전문분과심의위원회(SRC)를 운영하고 있다.현재 SRC 위원 46명, PRC 위원 50명 등 총 196명의 위원이 위촉됐으며 지난해만 해도 221차례 회의가 열려 1895건의 안건을 심의 의결했다. 다만, 전문심사위원 중 의협이 추천한 인사가 한 명도 없다는 것.김 이사는 "의협이 위원 추천을 하지 않아 그 외 단체의 추천 위원으로만 위원회를 운영하고 있어 참여위원의 피로도가 높은 상황"이라며 "올해부터는 심사제도 소통 협력 플랫폼을 새롭게 운영하면서 의료계와 소통 노력을 하려고 한다"고 전했다.박 실장도 "심사를 바라보는 부정적인 시각이 여전하고, 의협 대의원회에서 분석심사 불참을 의결했기 때문에 의협이 제도에 참여하지 어려운 상황이라는 것을 충분히 알고 있다"라며 "제도에 대한 이해도를 높이기 위해 지속적으로 안내하고 협조 요청을 할 수밖에 없다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈선별집중심사 추가 지역(광주/부산) '선별집중심사'는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정, 예고해 요양기관 스스로 진료행태를 개선 할 수 있도록 함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도입니다. 본원, 서울, 인천, 창원, 대전 지원에 이어 광주와 부산 지원이 선별집중심사 대상 항목을 선정했습니다. 먼저 광주지원의 병의원 선별집중심사 중 신규 항목은 다음과 같습니다. -견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ○ 심사대상: 입원·외래 자-93-1 견봉성형술 및 회전근개파열 복원술 청구 명세서 ○ 심사기준: 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함. - 아 래 - 가. 자93-1-가 견봉성형술을 산정하는 경우 1) 상부관절와순 병변 복원술 (SLAP, superior labru○ fro○ anterior to posterior repair) 2) 유착박리술 (심한 구축 시) 나. 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 일차봉합술을 산정하는 경우 1) 회전근개파열 (RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개 (방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함) 2) 방카트병변 복원술 3) 관절낭 이동술 다. 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 근 및 건성형이 동반된 경우을 산정하는 경우 1) 회전근개파열 복원술 2개 이상 ( 방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함) 2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3c○ 이상인 경우 라. 회전근개파열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1-나 (1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1-나(2) 견봉성형 술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함 (심사지침, 2011.3.1시행) ○ 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음 - 아 래 - - 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우 - 회전근 개가 재파열되어 재봉합하는 경우 - 회전근 개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우 - 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우 (2014.8.1 시행) -갑상선 검사(4종 이상)(2014년 이후 재선정 항목) ○ 심사대상: 의과 외래 갑상선 검사(26종 검사 중 4종 이상) 청구명세서 ※ 갑상선 검사 ① 누-321: 갑상선관련항체 ② 누-323: 갑상선호르몬 등 ③ 누-324: 항갑상선글로불린항체 ④ 누-325: 갑상선자극호르몬 (* D325002, D325102 제외) ⑤ 누-425: 싸이로글로불린 ○ 심사기준: 갑상선 기능검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호, 2018.1.1. 시행) 등 부산지원의 병의원 선별집중심사 항목 중 신규 항목은 다음과 같습니다. -한방병원 입원(근골격계 질환) ○ 심사대상:한방병원 한방입원･의과입원(근골격계 질환) 청구 명세서 ○ 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련) 6. 입원 가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다. 나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다. -견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ○ 심사기준: 상동 광주·부산 지원 모두 종합병원 선별집중심사 항목은 신규 항목 없이 기존 항목이 유지됩니다. ◈C형 간염치료제 고시 개정 이달부터 하보니정, 소발디정 등의 주요 고가 약제에 속하는 약제의 고시가 변경됐습니다. 다클린자정은 유전자형 1b형 중 'NS5A L31/Y93 유전자 돌연변이 검사 결과 L31 또는 Y93 위치에 내성관련 돌연변이가 있는 경우'를 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우로 추가했습니다. 이같은 기준은 Ledipasvir + Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)와 Sofosbuvir 경구제(품명: 소발디정)에도 동일 적용됐습니다. 하보니정의 급여 기준인 유전자형 1b형 중 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우에 '비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용, NS5A L31/Y93 유전자 돌연변이 검사 결과 L31 또는 Y93 위치에 내성관련 돌연변이가 있는 경우'라는 내용이 추가됐습니다. ◈ 체외충격파쇄석술 인정여부 등 심의 사례 다음은 비뇨기과의원에서 다빈도로 이뤄지는 체외충격파쇄석술 관련 심의 사례입니다. A의료기관과 심사평가원은 치료계획에 따라 연성신요관경하 결석제거술 하루 전 시행한 체외충격파쇄석술의 인정 여부를 두고 이견을 보였습니다. A의료기관은 53세의 여자 환자는 신장의 결석, 요관의 결석 상병명으로 치료하며 ▲체외충격파쇄석술 연성신요관경하 결석제거술-신장 ▲연성신요관경하 결석제거술-레이저 이용 ▲연성신요관경하 결석제거술-상부요관이상 부위의 병변에 연성신요관경으로 접근이 곤란한 경우 ▲ZERO TIP NITINOL STONE RETRIEVAL BASKETS 전규격 내역을 실시했습니다. 문제는 연성신요관경하 결석제거술(RIRS) 하루 전 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행했다는 것인데요. 물론 체외충격파쇄석술[신,요관,방광결석 또는 담석,췌석]」시행 후 결석이 배출되지 않아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 병용한 경우에 대해서는 보건복지부 고시 제2016-30호에서 수가산정방법을 정하고 있습니다. 관련 교과서 역시 체외충격파쇄석술(ESWL)과 수술적치료(RIRS 또는 경피적 신절석술; PNL)를 병행하는 치료법은 한가지 방법으로 충분한 효과를 얻을 수 없는 신결석에 시행할 수 있는 치료법으로 명시돼 있습니다. A의료기관은 체외충격파쇄석술(ESWL) 시행 후 약 2주간 경과를 관찰하고 배출되지 않은 잔존결석에 연성신요관경하 결석제거술(RIRS)을 시행한 환자를 대조군으로 해 그 효과를 연성신요관경하 결석제거술(RIRS)을 단독으로 시행한 환자와 비교·분석한 논문을 제출하기도 했지만 심평원은 받아들이지 않았습니다. 반려 사유는 체외충격파쇄석술 후 일정기간의 경과 관찰이 필요하다는 게 주요 이유가 됐습니다. 관련학회에 따르면 체외충격파쇄석술(ESWL) 시행 후 요로감염, 신부전, 극심한 통증 등 특별한 사유가 없는 경우에는 충격파로 인한 조직의 미세손상 회복 및 시술 효과의 판단을 위해 일정기간(3~7일) 경과 관찰이 필요하고 이후 결석이 배출되지 않은 경우 추가적인 시술(ESWL) 또는 수술적치료(RIRS, PNL)를 고려하는 것이 통상적인 진료방법이라는 의견입니다. 심평원은 "의료기관이 제출한 논문은 수술적치료(RIRS) 하루 전 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행한 본 심의사례와는 차이가 있다"며 "이 사례는 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행하고 요로감염, 신부전, 극심한 통증 등 특별한 사유가 없음에도 시술효과에 대한 충분한 경과관찰 없이 외래진료 시 수립된 치료계획에 따라 하루의 간격을 두고 연성신요관경하 결석제거술(RIRS)을 시행한 경우"라고 설명했습니다. 심평원은 "임상논문 등 검토 결과 하루 전 시행한 체외충격파쇄석술(ESWL)이 수술적치료(RIRS, PNL)의 효능·효과를 향상시킬 수 있다는 내용은 확인할 수 없다"며 "교과서, 임상문헌 및 학회의견 등을 종합적으로 고려할 때 수술 전일 또는 당일 오전에 시행한 체외충격파쇄석술의 충분한 임상적 유용성 및 타당성을 입증할 수 없다"고 급여를 인정하지 않았습니다.

메디칼타임즈=최선 기자|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈선별집중심사 총 정리(적용 항목) '선별집중심사'는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정, 예고해 요양기관 스스로 진료행태를 개선 할 수 있도록 함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도입니다. 새해 첫달이니 만큼 '선별집중심사' 대상과 심사 기준이 새롭게 적용됐습니다. 지원별, 기관별 적용 지침을 숙지할 필요가 있습니다. 먼저 본·지원은 병의원 총 5항목을 공통 항목으로 선정, 선별집중심사를 실시합니다. 항목은 ▲척추수술 ▲Cone Beam CT(치과분야) ▲향정신성의약품 장기처방(31일 이상) ▲견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ▲한방병원 입원(근골격계 질환)입니다. 종합병원 8항목 운영 종합병원은 ▲척추수술 ▲Cone Beam CT(치과분야) ▲향정신성의약품 장기처방(31일 이상) ▲견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ▲의료급여 장기입원 ▲종양표지자검사(3종 이상) ▲약제다품목처방 ▲전산화단층영상진단(CT, 2회 이상)이 공통 항목이며, ▲삼차원 전산화단층영상진단(CT, 흉부&복부)은 서울지원 자체 항목입니다. 인천, 창원, 대전지원 역시 이같은 기준을 적용합니다. ◈선별집중심사 총 정리(심사 대상 / 심사 기준) 1. 척추수술 -선정사유 : 척추수술은 응급상황이 아닌 경우, 급여기준에 정한 기간 동안 보존적 치료를 우선 실시 후 수술을 고려해야 하는 점 등 급여기준에 따라 적정진료 유도 필요. -심사대상 : 척추수술(자-44 ~ 자-49-2) 청구명세서. -심사 기준은 다음과 같습니다. ‣ 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행) ‣ 경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행) ‣ 요추부의 최소침습추간판제거술의 급여기준 (고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행) ‣ 경추부의 최소침습성 추간판제거술의 인정기준 (고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행) ‣ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준 (고시 제2016-69호, 2016.5.15. 시행) ‣ 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행) 2. Cone Beam 전산화단층영상진단 -선정사유 : 치과분야 Cone Beam CT는 청구건수의 지속적 증가로 사전예고 및 심사를 통한 적정진료 유도가 필요. 심사대상 : 치과분야 입원․외래 Cone Beam CT(다-245-1) 청구명세서. 3. 향정신성의약품 장기처방(31일 이상) -선정사유 : 향정신성의약품 장기처방에 의한 약물의 오남용 방지와 부작용 예방을 위해 적절한 약물투여가 이루어지도록 지속적인 관리 필요가 제기된다는 점에서 선정됐습니다. -심사대상 : 향정신성의약품 고시의 대상성분 원외처방내역(31일 이상 건). -심사기준은 다음과 같습니다. ‣ [일반원칙] 향정신성약물 (고시 제2017-180호, 2017.10.1. 시행) 1. 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정함. 2. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능함. - 아 래 - 가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자 나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우 3. 2항에도 불구하고, 허가사항 등에서 치료기간을 제한하고 있는 약제는 아래와 같이 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회 처방시 3주이내 나. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내 다. Zolpidem 5mg 및 10mg(품명: 스틸녹스정10밀리그람 등) : 1회 처방 시 4주 이내 4. 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6∼12개월마다 혈액검사(간ㆍ신기능검사 포함) 및 환자상태를 추적ㆍ관찰하여 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고함. 5. Benzodiazepine계열 등은 투여를 중지할 경우 금단 증후군(Withdrawal syndrome)을 일으킬 수 있어 환자상태에 따라 4∼16주 기간 동안 1∼2주마다 10∼25%를 감량하면서 투여하도록 권고함. ※ 대상성분: Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate, Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Pinazepam, Triazolam, Zolpidem. 병·의원 총 5항목 운영 4. 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 -선정사유 : 인구고령화와 치료재료의 발달로 청구건수의 증가 및 복잡수가 신설로 인한 적정진료 유도 필요. -심사대상 : 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(자-93-1) 청구명. -심사기준은 다음과 같습니다. ‣ 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술 (행정해석 보험급여과-2502, 2014.8.1. 시행) 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음 - 아 래 - - 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우 - 회전근 개가 재파열되어 재봉합하는 경우 - 회전근 개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우 - 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우 ‣ Suture Anchor의 급여기준 (고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행) 1. 관절부위 인대 등을 재건 시 사용하는 Suture Anchor(봉합 나사못)는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 견관절(shoulder) 1) 단독병변일 경우 : 6개 이내 2) 복합병변일 경우 : 8개 이내 나. 주관절(elbow), 슬관절(knee), 완관절(wrist), 족관절(ankle), 고관절(hip) : 2개 단, 족관절에 Suture Anchor(봉합나사못)를 Biotenodesis Screw와 같이 사용시에는 Biotenodesis Screw개수를 포함하여 최대 2개 까지 인정함. 다. 지관절(finger, toe) : 1개 2. 상기 1항 급여대상의 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 5. 의료급여 장기입원 -선정사유 : 본인일부부담금이 없거나 본인부담률이 낮은 의료급여의 특성상 불필요한 장기입원 사례가 계속 확인되어 지속적인 관리 필요. -심사대상 : 의료급여 의과입원 청구명세서. -심사기준은 다음과 같습니다. ‣국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련) 6. 입원 가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복 ․ 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다. 나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다. 6. 종양표지자검사(3종 이상) -선정사유 : 암환자 증가 추세로 스크리닝 검사 등 실시빈도가 높으며 종합병원의 청구가 증가하고 있어 적정진료 유도 필요 -심사대상 : 전체 진료분야 의과 입원․외래 종양표지자검사 (3종 이상) 청구명세서 -심사기준은 다음과 같습니다. ‣ 종양검사의 급여기준 (고시 제2017-265호, 2018.1.1. 시행) 누421, 누422, 누428~누432, 누434~누441 및 누372를 종양검사로서 시행할 경우의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 악성종양이 원발장기에 있는 경우 : 최대 2종 인정 나. 악성종양이 원발장기와 속발(전이)장기에 있거나 악성종양이 의심되는 경우 : 원발장기 2종을 포함하여 최대 3종 인정 다. 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심되어 실시하는 경우 : 장기별로 1종씩 인정하되, 최대 3종까지 인정. 다만, 난소암이 의심되는 경우는 치료 전 검사 1회에 한하여 최대 5종까지 인정함. 라. 종양검사 중 ‘누437 인간부고환 단백4[정밀면역검사]’는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함 심사대상 및 심사기준 7. 약제다품목처방 -선정사유 : 약제 다품목처방으로 인한 약물의 오남용 방지와 부작용 예방을 위하여 적절한 약물투여가 이루어지도록 지속적인 관리 필요. -심사대상 : 전체 진료분야 의과외래 원외처방약제 ․ (19세 이상) 12품목 이상 원외처방 ․ (18세 이하) 9품목 이상 원외처방 -심사기준은 다음과 같습니다. ‣ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급 가. 처방 ․ 조제 (2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능․효과 및 용법․용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요․적절하게 처방․투여하여야 한다. (6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방․투여하는 경우에는 1품목의 처방․투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다. 8. 전산화단층영상진단(CT, 2회 이상) -선정사유 : CT 촬영 건의 지속적인 증가는 피폭의 위험 등 환자안전 문제와도 직결되므로 이에 대한 집중관리 필요. -심사대상 : 전체 진료분야 의과입원․외래 CT(다-245, 2회 이상) 청구명세서. -심사기준은 다음과 같습니다. ‣ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15. 시행) < 일반기준 > 1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단 2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사 3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등) 4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부) 6. 대동맥질환, 동맥류 < 두부 Brain CT > 1. 뇌혈관질환.(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색) 2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환.(진균 및 기생충질환 포함) 3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단. 4. 뇌전증 5. 수두증의 진단, 감별진단. 6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우. < 안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT > 1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.(갑상선 기능항진증 등) 2. 타액선 결석. 3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염. 4.터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella. 5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때. 6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때.(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)(이하생략) ◈1월 건강보험 요양기관 정기 현지조사 계획입니다. 조사기간은 15일(월)부터 27일(토)까지 12일이며, 상황에 따라 조사기간 연장될 수 있습니다. 조사 대상 기관 수는 총 72개소로 ▲현장조사는 병원 7개소, 요양병원 6개소, 의원 37개소, 한의원 6개소, 약국 2개소, 치과의원 2개소 ▲서면조사 의원 12개소입니다. 조사방향은 ▲현장조사의 경우 비급여 이중청구, 산정기준위반청구, 기타 부당청구 등을 살피고, ▲서면조사는 방사선 단순촬영 증량청구 여부를 확인합니다.

메디칼타임즈=문성호 기자 기사와 직접적인 관련은 없습니다. 건강보험심사평가원은 29일 2018년도 종합병원급 이상 선별집중심사 항목을 공개했다. 2018년도 선별집중심사는 상급종합병원은 전년도에 시행한 9개 항목을 포함해 총 13항목을 선정했으며, 종합병원은 8항목이다. 우선 상급종합병원 선별집중심사 13항목 중 신규 4항목은 진료비가 지속적으로 증가하고 있는 ▲세기변조방사선치료 ▲자동봉합기 ▲유전성 및 비유전성 유전자검사 ▲면역관문억제제(nivolumab, pembrolizumab)이다. 2017년 운영 항목 중 급여기준이 확대된 Cone Beam CT[치과분야] 및 상대가치 개편 재분류로 수가 신설된 척추수술은 본·지원 간 공통항목으로 2018년도에도 계속 유지하기로 했다. 종합병원 선별집중심사 8항목은 ▲척추수술 ▲Cone Beam CT(치과분야) ▲향정신성의약품 장기처방(31일 이상) ▲견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ▲의료급여 장기입원 ▲종양표지자검사(3종 이상) ▲약제다품목처방 ▲전산화단층영상진단(CT, 2회 이상)이다. 심평원 관계자는 "종합병원급 이상 선별집중심사 항목과 관련 심사기준을 홈페이지와 의료계 등에 안내해 요양기관으로 하여금 자율적 진료행태 개선을 유도하고, 지속적인 모니터링을 통해 개선이 필요한 요양기관에는 맞춤형 정보를 제공하는 등 단계별로 집중 관리할 예정"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자종합병원 심사가 건강보험심사평가원 본원이 아닌 지원으로 이관된 가운데 체외충격파쇄석술(ESWL) 입원료, 건 및 인대성형술(복잡) 등을 새롭게 집중심사하기로 했다. 현미경 심사를 통해 진료비 청구를 더욱 까다롭게 들여다보겠다는 의미다. 기사 내용과 직접적인 관련은 없습니다. 심평원은 5일 이 같은 내용이 포함된 '2017년 종합병원 선별집중심사 대상항목'을 선정, 일선 종합병원급 의료기관에 안내했다. 앞서 심평원은 올해부터 그동안 본원에서 실시했던 종합병원급 의료기관의 진료비 심사를 각 지원에 이관하기로 한 바 있다. 이에 따라 심평원은 그동안 함께 선정했던 상급종합병원과 종합병원 선별집중심사 항목을 올해부터 나눠 선정하는 한편, 종합병원 선별집중심사 20가지 항목을 선정했다. 구체적으로 심평원은 하기도 증기흡입칠, 종양표지자 검사(3종 이상), 일반 CT(2회 이상), 내시경적 상부 소화관 종양수술, 건 및 인대성형술, ESWL 입원료를 새롭게 선별집중심사 항목으로 선정, 현미경 심사를 하기로 했다. 더불어 심평원은 의료급여 장기입원, 중재적 방사선시술, 약제다품목처방, 수술의 예방적 항생제(슬관절, 고관절, 견관절), 견봉성형술 및 회전근개파열복원술, 한방병원 입원(근골격계) 등 6가지 항목에 대해선 종합병원 선빌집중심사 항목으로 유지하기로 했다. 다만, 심평원은 한방병원 입원의 경우 오는 7월부터 지원에서 심사할 예정이기 때문에 하반기부터 종합병원 선별집중심사 항목으로 관리할 계획이다. 이와 함께 상급종합병원과 마찬가지로 8가지 항목에 대해서도 선별집중심사 항목을 선정했다. 종합병원 선별집중심사 대상항목(한방병원 입원은 7월부터 지원에사 심사 예정) Cone Beam CT(치과분야), 향정신성의약품 장기처방(31일 이상), 갑상선검사(4종 이상), 2군 항암제(대장암, 유방암, 폐암) 경피적관상동맥중재술(PCI), 척추수술, 뇌자기공명영상진단(MRI), 양전자단층촬영(PET) 등이다. 심평원 관계자는 "국민에게 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료를 사전에 방지하는 등 요양기관의 적정진료를 유도하기 위해 2007년(8개 항목)부터 선별집중심사를 실시해 오고 있다"고 설명했다. 그는 "2017년 1월부터 종합병원 심사가 9개 지원으로 이관됨에 따라 심평원 본원에서 상급종합병원 심사를 수행하고, 본원 선별집중심사도 상급종합병원, 한방병원 및 치과대학부속 치과병원을 대상으로 실시하는 한편, 종합병원 심사와 선별집중심사는 지원에서 실시하게 된다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자이른바 어깨수술로 불리는 '견봉성형술 및 회전근개파열복원술' 진행 시 재파열로 재봉합하는 경우도 진료비가 인정된다. 최근 새롭게 신설된 '견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-복잡' 수가로 인정받은 것이다. 건강보험심사평가원은 12일 이 같은 내용이 포함된 2분기 심사사례를 공개하고, 일선 병·의원에 안내했다. 심평원에 따르면, 이른바 어깨수술로 불리는 '견봉성형술 및 회전근개 파열복원술' 실시건수및 청구금액이 인구고령화와 치료재료 발달로 인해 매년 늘어나고 있다. 실제로 2013년 82억7800만원이었던 청구금액이 2015년 들어서는 91억5600만으로 늘어났으며, 같은 기간 청구건수도 1만1000건 증가한 것으로 나타났다. 이에 따라 심평원은 지난 2014년 하반기에 '견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-복잡' 수가를 신설하는 한편, 올해부터 선별집중심사 항목으로 포함시켜 심사를 강화하고 있다. 여기에 구체적인 심사사례를 공개함으로써 구체적인 삭감 여부를 안내하고 있는 것. 우선 심평원은 회전근개복원술 후 재봉합 시 산정된 '견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡'의 경우 진료비 청구를 인정하기로 했다. 심평원 측은 "MRI 및 관절경 수술 중 사진상 회전근개복원술 후 재파열 소견 확인돼 복잡기준인 회전근개 재파열로 재봉합하는 경우에 해당하므로 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡으로 인정한다"고 설명했다. 더불어 심평원은 힘줄부위인 '견갑하건과 극상건' 파열에 산정한 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡도 진료비로 인정했다. 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합한 것으로 보고, 행정해석 상 인정될 수 있다고 본 것이다. 심평원 측은 "관절경 수술 중 사진상 견갑하건과 극상건의 파열 확인되므로 복잡기준인 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우에 해당하므로 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-복잡으로 인정한다"고 밝혔다. 이어 "다만, 상완이두근 장두건 부분파열시 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡 수가로 산정한 경우 1개건(힘줄) 복원에 대한 수가적용에 해당되므로 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술로 인정하기로 했다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 지난해 선별집중심사에도 불구하고 경피적관상동맥중재술(PCI)의 진료행태가 개선되지 않은 것으로 나타났다. '현미경' 심사를 진행했음에도 시술건수가 크게 줄어들지 않았다는 것이다. 건강보험심사평가원은 11일 경피적관상동맥중재술(PCI) 등 18개 항목에 대한 '2015년 선별집중심사' 결과, 1134억원의 의료비 절감효과가 있었다고 밝혔다. 절감된 의료비 1134억원 중 737억원은 적정진료에 따른 청구량 감소로 인한 '사전예방금액'으로, 심사조정액, 이른바 삭감액(397억)보다 의료기관이 스스로 절감한 국민의료비가 더 큰 것으로 나타났다. 하지만 전년도인 2014년도 심사실적 자료를 비교·분석한 결과, 유일하게 경피적관상동맥중재술에 대한 진료행태가 개선되지 못했다. 그렇다면 심평원이 판단하는 진료행태 미개선은 무엇일까. 바로 현미경 심사에 따른 삭감에도 불구하고 선술건수가 뚜렷하게 감소하지 않았다는 것이다. 구체적으로 현미경심사에도 불구하고 경피적관상동맥중재술의 시술율은 전년도(15.1%) 보다 0.4% 증가한 15.5%로 집계됐다. 심평원 관계자는 "2015년 경피적관상동맥중제술 시술건수는 3.9% 감소했으나, 시술을 시행할 수 있는 상병의 청구 건수가 더 큰 폭(6.0%)으로 감소했다"며 "시술건율이 상대적으로 증가한 것으로 보이며, 경피적관상동맥중재술은 단계별 모니터링을 통해 지속적으로 관리 할 예정"이라고 설명했다. 그는 "선별집중심사는 불필요한 시술을 줄여나가자는 의미에서 시행되는 것"이라며 "결국 심사 조정을 통해 시술건수가 줄어들어야지 진료행태가 개선됐다고 보는 것인데, 경피적관상동맥중제술은 지난해 선별집중심사에도 불구하고 유일하게 시술건수가 증가된 것으로 분석됐다"고 밝혔다. 반면, 나머지 17개 선별집중심사 항목의 경우 적정진료 목표 수준을 달성했으며, 대상기관 중 68.4%가 진료행태 개선율이 2014년(64.8%) 대비 3.6% 증가한 것으로 나타났다. 진료행태개선율이 가장 높은 항목은 '양전자단층촬영(PET)'으로, 135개 중 133개 기관의 청구건수 증감률이 연평균 대비 감소해 98.5%의 진료행태 개선을 보였다. 이는 보건복지부 고시 개정 및 집중관리로 인한 효과 때문인 것으로 보인다. 한편, 심평원은 올해 선별집중심사로 2015년 대상항목 15개와 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 등 신규 항목 4개를 더해, 총 19개 항목을 대상으로 확대 실시한다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 선별집중심사를 통해 척추수술 진료행태가 개선됐음에도 계속 현미경 심사를 진행키로 했다. 척추수술 청구건수가 감소하기는 했지만, 선별집중심사 제외 시 다시 청구건수가 늘어날 수 있다는 우려에서다. 심평원은 지난 14일 2016년도 종합병원 이상 선별집중심사 대상 19개 항목을 선정·공개했다. 특히 심평원은 선별집중심사의 효과로 최근 들어 청구건수가 눈에 띄게 감소하고 있는 척추수술을 내년에도 현미경 심사를 진행키로 했다. 실제로 척추수술의 경우 선별집중심사를 통해 2013년 6만 6000건이었던 청구건수가 2014년 6만 1000건으로 감소했으며, 청구금액 역시 2013년 2700억원에서 2014년 2653억원으로 줄었다. 하지만 심평원은 '척추수술'은 지속적인 선별집중심사를 진행해야 한다는 입장이다. 급증하던 청구건수가 감소하고, 진료행태가 개선돼 선별집중심사 항목에서 제외하는 것이 일반적임에도 말이다. 심평원 관계자는 "선별집중심사 항목을 결정할 때는 개선하려는 목표를 설정하게 된다"며 "척추수술의 경우는 일반적인 청구 조정보다는 진료행태 개선에 목적이 있다"고 설명했다. 연도별 척추수술 청구현황 그는 "척추수술의 경우는 진료행태 개선에 목적을 두고 수술 건수 감소를 당초 목표로 설정했지만 지난해 선별집중심사에도 불구하고 목표를 달성하지 못했다"며 "따라서 내년에도 종합병원급 이상에서 실시하는 척추수술을 선별집중심사 항목으로 포함했다"고 전했다. 여기에 심평원은 선별집중심사 제외 시 또 다시 척추수술 건수가 늘어나는 것을 우려해 내년에도 선별집중심사를 진행하기로 했다고 설명했다. 이 관계자는 "척추수술의 건수가 줄고는 있지만 여전히 과잉으로 실시되는 경우가 있다"며 "더욱이 의료계 행태가 선별집중심사 제외 시 다시 청구건수가 늘어나는 경향이 있으므로 내년에 현미경 심사를 통해 추이를 지켜봐야 한다"고 밝혔다. 어깨수술 현미경 심사 "복잡 수가 신설 영향" 심평원은 이른바 '어깨수술'로 불리며, 종합병원급 의료기관에서 이뤄지는 견봉성형술 및 회전근개파열복원술도 내년부터 다시 선별집중심사를 하기로 했다. 그동안 심평원은 지난 2013년 어깨수술을 선별집중심사 항목으로 관리한 이후 선별집중심사 항목에는 제외하고 별도 전문심사만 해왔다. 이는 대부분 어깨수술이 병원급에서 이뤄지고 있어 종합병원 이상 요양기관의 청구데이터를 심사하는 본원은 청구 수가 상대적으로 적기 때문이다. 하지만 심평원은 2014년 8월 복잡 어깨수술(견봉성형술 및 회전근개파열복원술) 수가가 새롭게 실시되면서 종합병원급 이상에서도 청구건수가 증가하는 경향을 보이자 다시 선별집중심사를 진행키로 했다. 또 다른 심평원 관계자는 "복잡 어깨수술 수가가 신설되면서 선별집중심사를 진행할 필요가 생겼다"며 "선별집중심사를 통해 적정진료를 끌어낼 필요가 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 내년부터 이른바 '어깨수술'로 불리며, 종합병원급 의료기관에서 이뤄지는 견봉성형술 및 회전근개파열복원술에 대한 현미경 심사를 진행한다. 심평원은 14일 2016년 종합병원 이상 선별집중심사 대상 19개 항목을 선정·공개했다. 선별집중심사는 진료비가 지속적으로 늘거나 사회적 이슈 등으로 관리가 필요한 항목을 미리 선정해 집중심사 하는 것이다. 심평원은 2007년부터 종합병원 이상을 중심으로 집중심사하고 있으며 병원급 이하는 각 지원별 지역특성을 반영해 별도 시행하고 있다. 이에 따라 내년에는 견봉성형술 및 회전근개파열복원술을 포함해 ▲항진균제 ▲황반병성치료제(항VEGF 제제) ▲TNF-a inhibitor 제제 등을 새롭게 선별집중심사 항목으로 선정하고 관리에 나선다. 심평원 측은 견봉성형술 및 회전근개파열복원술의 선별집중심사의 경우 2014년도에 실시한 뒤 다시 포함시키기로 했다. 또한 올해 집중관리 대상이었던 ▲한방병원 입원 ▲의료급여 장기입원 ▲갑상선검사(4종 이상) ▲삼차원 CT ▲치과 콘빔 CT ▲대장암·유방암·폐암 2군 항암제 ▲향정신성의약품 장기처방 ▲뇌 MRI ▲척추수술 ▲갑상선 수술 ▲양전자단층촬영(PET) ▲경피적관상동맥중재술 ▲수술의 예방적 항생제 사용일수(슬관절, 고관절, 견관절수술) 등도 내년에 계속 선별집중심사를 진행하기로 했다. 심평원 관계자는 "2014년도에 견봉성형술 및 회전근개파열복원술을 선별집중심사를 실시한 뒤 2016년도에 다시 포함시키기로 했다"며 "이는 새로운 수가 신설에 따라 전문적인 심사가 필요하기 때문"이라고 설명했다. 그는 "한방병원 입원에 대해서는 근골격계 질환에 대한 입원진료를 대상으로 심사를 진행할 예정"이라며 "한방병원 입원에 따른 급여 청구는 매년 가파르게 늘어나기 때문에 선별집중심사를 계속 진행하기로 했다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자교통사고 환자에 대한 견봉성형술 등 어깨수술 시 충분한 보존적 치료 없이 실시할 경우 심사를 통해 삭감될 수 있어 자동차 보험 청구 시 병의원의 주의가 요구된다. 더불어 견관절 수술 중 사용된 유착방지제의 경우도 임상적 유효성이 미확인됨에 따라 심사 시 불인정될 수 있다. 건강보험심사평가원은 30일 '제5차 자동차보험 심사자문위원회 정형외과-견관절 분야' 심의결과를 공개했다. 자보 심사자문위는 진료내역 및 영상자료 참조, 어깨 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상, 교통사고 환자에게 시행한 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 적정성 및 사고와의 인과관계 인정여부에 대해 집중 심의했다. 공개된 심의 결과에 따르면, 자보 심사자문위는 회전근개 관절내측 10% 미만 부분파열의 경우 견봉성형술과 회전근개파열복원술을 실시 시 관련 수술료 및 재료대를 불인정하기로 했다. 이는 회전근개 관절내측의 부분파열은 충분한 보존적 치료를 선행한 뒤 통증이 계속될 경우에 수술을 결정해야 한다는 것이다. 마찬가지로 상완골 골절 및 극상건 부분파열, 관절와순 병변은 관찰되지만 수술 전 충분한 보존적 치료가 이뤄지지 않았을 경우에도 자보 청구 시 불인정하기로 했다. 하지만 심평원은 회전근개 점액낭측 부분 파열로 60% 이상 파열이 확인돼 수술이 필요한 경우 견봉성형술 및 회전근개파열복원술을 인정하기로 했다. 또한 극상건의 전층파열 소견이고, 연령 고려 회전근개의 퇴행성 변화가 보이나 상완골 골절, 혈관절증 등 급성손상이 동반된 경우 사고로 인해 기존질환이 악화된 것으로 판단하고, 회전근개파열복원술 및 사지골절정복술을 인정했다. 다만, 자보 심사자문위는 결관절 수술 중 사용된 유착방지제는 현재까지 견관절 수술에 대하여 임상적 유효성이 확인되지 않기 때문에 자보 청구 시 불인정된다고 밝혔다. 자보 심사자문위 측은 "견관절 수술 후 접착력이 예상되는 경우라 판단되지 않으므로 유착방지제 사용은 인정하지 않는다"고 설명했다. 한편, 심평원은 지난해 8월 복잡한 어깨수술에 대한 수가를 별도로 신설하고 보다 세밀하게 심사를 진행하는 한편, 각 지원별로 선별 집중심사 항목에 포함시켜 현미경 심사를 진행하고 있다. 심평원 관계자는 "선별집중심사 항목은 진료비 증가율, 청구건수, 사회적 이슈 등을 우선 고려해 선정한다. 미리 알린다는 예방적 성격을 띄고 있기 때문에 급여 청구 시 주의가 필요하다"고 당부했다. 그는 "특히 견봉성형술 등 어깨수술의 경우 진료비나 청구건수가 급증함에 따라 집중 관리가 필요하다고 판단했다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자오십견 등 어깨병변으로 입원한 환자가 최근 5년 사이 약 200% 가깝게 증가한 것으로 나타났다. 어깨병변으로 입원한 환자들은 '견봉성형술 및 회전근개파열복원술'을 가장 받이 받았으며, 2014년 기준 실시횟수는 약 5만 6000회였다. 건강보험심사평가원은 15일 오십견 등 어깨병변에 대한 최근 5년간(2010~2014년) 심사결정 자료를 분석하고, 이 같은 결과를 발표했다. 분석 결과, 어깨병변으로 인한 진료인원은 2010년 약 171만 3000명에서 2014년 약 205만3000명으로 5년 전에 비해 약 34만명(19.9%) 늘어났다. 이에 맞춰 총 진료비도 2010년 약 2407억원에서 2014년 약 3969억원으로 5년 전에 비해 약 1562억원(64.9%)이 증가했다. 어깨병변 환자들은 대부분(95% 이상) 외래 진료를 받았으며, 2014년 기준 입원 진료인원은 약 10만명, 외래 진료인원은 약 204만명이었다. 2014년 어깨병변 입원 진료인원 10만명은 5년 전에 비해 약 6만 5000명(187.6%)이 증가한 것이며, 외래 진료인원 204만명 역시 5년 전에 비해 약 33만3천명(19.5%)이 증가한 수치다. 어깨병변 진료인원 및 총 진료비 추이 (2010년~2014년) 어깨병변으로 입원한 환자들은 '견봉성형술 및 회전근개파열복원술'을 가장 많이 받은 것으로 나타났으며, 2014년 기준 실시횟수는 약 5만 6000회인 것으로 분석됐다. 견봉성형술 및 회전근개파열복원술은 어깨의 상완골과 견봉의 간격이 노화, 무리한 운동 등의 원인으로 좁아지면서 생기는 충돌을 막아주고 파열된 어깨힘줄을 복원해주는 수술이다. 또한 어깨병변 중 진료인원이 가장 많은 상병은 흔히 오십견으로 알려진 '어깨의 유착성 피막염'으로 2014년 기준 약 77만 70000명으로 전체 진료인원의 30% 이상이었다. 진료인원이 가장 많은 상병은 '어깨의 유착성 피막염'이지만 5년 전에 비해 '근육둘레띠증후군', '어깨의 충격증후군'의 비중이 조금씩 증가(17.9%→23.3%, 10.9%→15.0%)하고 있는 것으로 나타났다. 어깨병변 입원 진료인원의 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 실시횟수 추이 (2010~2014년 평균) 근육둘레띠증후군이란 어깨힘줄이 손상을 입어 파열 등이 발생하는 것으로 흔히 회전근개파열로 알려져 있으며, 어깨의 충격증후군은 어깨의 견봉과 상완골의 간격이 좁아져 충돌이 발생해 여러 증상이 나타나는 질환이다. 어깨병변 진료인원 3명 중 1명은 50대로 2014년 기준 약 63만 3000명이 진료를 받은 것으로 조사됐다. 심평원 관계자는 "어깨통증이 발생할 경우 흔히 동결견으로 생각하고 자가치료나 휴식을 취하는 경우가 많지만 통증이 지속되거나 심해지면 반드시 진단을 받아 정확한 원인을 알고 치료받아야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자 |기획|척추 지고 어깨 뜬다, 변화하는 정형외과 판도 최근 어깨수술을 전면에 내세우며 진료하는 병·의원이 눈에 띄게 늘어났다. 의료계는 건강보험심사평가원의 집중심사를 통한 의료행위 통제의 결과라는 의견이 지배적이다. 메디칼타임즈는 심평원의 병·의원 어깨수술 청구자료를 분석하고, 이를 표방한 병·의원이 급증한 이유에 대해 알아봤다. 어깨수술 청구건수 급증, 척추 지고 어깨 뜬다 심평원 삭감 칼날, 어깨수술 겨눈다 "어깨수술 건수가 다른 수술건수 항목들과 비교했을 때 눈에 띄게 급증하고 있는 것은 사실이다. 이를 전문적으로 관리할 필요가 있다" 건강보험심사평가원이 최근 들어 어깨수술 청구건수가 눈에 띄게 급증하자 이를 전문심사 항목으로 설정하고 본격적인 진료행태 개선에 나섰다. 19일 심평원에 따르면 본원을 제외한 전국의 모든 지원이 올해 선별집중심사 항목으로 '어깨수술'(견봉성형술·회전근개파열복원술)을 포함하고, 이를 별도로 심사하고 있다. 구체적으로 서울, 수원, 대전, 부산 등 대부분의 지원이 현재 어깨수술을 선별집중심사 항목으로 포함하고 별도로 심사를 진행하고 있는 상태. 반면 심평원 본원은 지난 2013년 어깨수술을 선별집중심사 항목을 관리한 이후에는 선별집중심사 항목에는 제외하고 별도 전문심사만 실시하고 있다. 이는 대부분의 어깨수술이 병원급에서 이뤄지고 있어 종합병원 이상 요양기관의 청구데이터를 심사하는 본원은 청구 수가 상대적으로 적기 때문이다. 실제로 심평원 어깨수술 청구현황(2011년~2014년 상반기)에 따르면 어깨수술은 총 25만 3684건이 실시됐으며, 이중 절반이 넘는 16만 1802건이 병원급에서 이뤄졌다. 종합병원급 의료기관에서도 5만 2062건의 어깨수술이 실시됐으며, 상급종합병원(2만 5292건)과 의원급(1만 4528건)에서는 상대적으로 적게 이뤄진 것으로 나타났다. 하지만 심평원 본원에서도 내부적으로는 어깨수술을 별도 전문심사 항목으로 설정하고, 집주 심사를 하는 것으로 나타났다. 심평원 관계자는 "2013년 이후 어깨수술을 선별집중심사 항목에서 제외한 것은 사실"이라며 "하지만 슬관절 및 고관절 수술 항목에 어깨수술 등을 포함해 선별집중심사를 진행하고 있어 선별집중심사에 포함했을 당시와 마찬가지로 심사를 진행하고 있다"고 설명했다. 특히 심평원은 지난해 8월 복잡한 어깨수술에 대한 급여기준을 별도로 신설하고, 진료행태 개선하겠다는 뜻을 분명히 밝히고 있다. 이 관계자는 "어깨수술의 증감속도가 다른 수술 항목보다 빠르다"며 "증가하는 것은 의료기술 발전 등 사회적 환경 조성에도 이유가 있을 것이다. 의료인들에게 직접 들은 것은 아니지만 척추수술의 청구건수 감소와도 연관이 있을 것 같다"고 지적했다. 그는 "이 때문에 급여기준과 사례관리에 집중하고 있다. 대내외적으로 공개하는 선별집중심사 항목은 아니지만 전문심사는 앞으로도 계속할 예정"이라며 "복잡한 어깨수술에 대한 급여기준도 새롭게 신설하고 관련 조정 사례도 공개하고 있다. 향후 이를 통해 올바른 진료행태를 개선해 나가겠다"고 덧붙였다.