메디칼타임즈=최선 기자"회원들의 자발적인 참여로 신장 환자 데이터를 십시일반 모았습니다. 이제 정부가 나설 차례입니다."국내 콩팥병 현황에 비상등이 켜졌다. 말기콩팥병 환자는 10년 간 두 배 늘었고, 당뇨병으로 인한 말기콩팥병 증가 속도는 전 세계에서 가장 빠르다.관련 학회가 손을 놓고 있었던 것도 아니다. 오히려 학회가 그나마 손을 쓴 덕택에 이만큼의 지표라도 건졌다는 게 옳은 표현인지 모른다.미국 등 주요 선진국에선 정부 주도로 콩팥병 등록사업이 진행되고 있지만 국내에선 신장학회 회원들의 '무료봉사'에 힘입어 전국 규모의 전수 조사 자료를 수집, 분석, 발표하는 체계를 갖췄기 때문이다.최근 대한신장학회가 첫 발간한 '말기콩팥병 팩트시트 2024'에서 심상찮은 조짐들이 발견된 것도 학회의 방관 탓이 아닌, 적극적인 데이터 수집의 결과라는 게 학회 측의 판단.학회가 나서 변화하는 우리나라 환자의 특성을 추적, 파악하는 체계를 갖춘 만큼, 자료를 바탕으로 사회경제적 문제 해결을 위한 의료정책의 수립과 적용에 정부도 나서달라는 주문이다.대한신장학회 등록위원회 김용균 이사(가톨릭대 성빈센트병원 신장내과)를 만나 첫 팩트시트 발간의 의미와 향후 대응 방안에 대해 이야기를 들었다.■국내 말기콩팥병 폭발적 증가세…"학회 수수방관은 오해"이번에 발표된 팩트시트는 2010년부터 2022년까지의 자료를 담고 있다.말기콩팥병 환자의 발병률은 전체 환자에서 2010년 9335명에서 2022년에는 1만 8598명으로 12년간 두 배 증가했고, 유병률은 2010년 5만 8860명에서 2022년에는 13만 4826명으로 12년간 2.3배 증가했다. 특히 당뇨로 인한 말기콩팥병 증가 속도는 전 세계 1위라는 점은 우려를 키우는 대목.회원들의 자발적인 참여로 콩팥병 환자 등록사업 KORDS을 진행하고 있는 신장학회는 해외 현황 및 사회적 비용 절감을 근거로 KORDS의 법제화를 목표로 내세웠다.김용균 이사는 "국내 말기콩팥병 현황은 폭발적으로 증가하고 있다는 표현이 맞을 것 같다"며 "환자를 보는 임상의 입장에서 피부에 와 닿을 정도로 환자가 늘어났다고 느끼는데 정작 대중들은 이에 대해 큰 경각심이 없다는 게 우려스럽다"고 말했다.그는 "이번 팩트시트에서 가장 주의 깊게 봐야 하는 지표는 유병률과 발병률"이라며 "1986년부터 2009년까지는 발병률 그래프의 기울기가 완만한 편이지만 2010년을 기점으로 급격한 상승곡선을 그린다"고 설명했다.그는 "유병률 역시 1986년부터 2009년까지 완만하지만 2010년부터 굉장히 가파르게 상승곡선을 그린다"며 "발병 사례가 많아지고 병을 가지고 있는 환자도 늘어났지만 사망률이 줄어들면서 환자가 계속 누적돼 유병률이 증가한 것으로 파악된다"고 밝혔다.환자가 특정 질환에서 급증하면 원인 파악이 우선시 된다. 불합리한 급여 체계나 부적절한 진단 시스템, 식습관의 변화, 인구 변화 등과 같은 구조적인 변수가 급진적인 변화를 만들기 때문이다.김용균 이사는 학회의 대응이 부실했던 것이 아니냐는 시선에 대해 '오해'라고 선을 그었다.김용균 이사는 "환자가 급증했기 때문에 학회가 진료지침이든, 보험 체계의 변화 주문이든 다양한 노력을 했어야 한다는 시선이 있다"며 "하지만 자세히 들여다 보면 국내 말기콩팥병 환자는 특이한 성격을 가지고 있다는 것을 알 수 있다"고 말했다.그는 "말기콩팥병에 이른 원인으로는 당뇨병이 48%로 가장 많고 이어 고혈압이 21%를 차지한다"며 "문제는 당뇨병성 콩팥병을 해결할 수 있는 약제가 별로 없고, 국내에서 당뇨 환자가 늘고 있어 이로 인한 콩팥병 환자도 덩달아 늘고 있다는 점"이라고 지적했다.실제로 말기콩팥병 환자의 평균 나이는 2014년 57세에서 2022년 66세로 꾸준히 증가했고, 말기콩팥병 사망률은 크게 줄어 2010년 1000명당 연간 사망 환자 수는 62명에서 2020년 47명으로 감소했다.말기콩팥병이 당뇨병과 밀접한 연관성을 가지는 만큼 당뇨병 유병률의 해결이 콩팥병 문제 해결의 핵심이라는 것. 학회 입장에선 일부분 억울하다는 반응이 과하지 않다.김용균 이사는 "학회에서 당뇨병성 콩팥병 진료지침을 처음으로 만든 것도 이상조짐을 보이는 환자를 초기에 신장 전문가에게 협진 의뢰해 관리하자는 의도였다"며 "다행히 SGLT-2억제제나 피네레논과 같은 신장 신약이 최근 상용화되면서 관리 여건이 나아지고 있다는 점은 고무적"이라고 말했다.■"회원들의 피·땀·눈물로 만든 데이터…이제 정부 나서달라"학회가 팩트시트 발간을 통해 세운 목표는 두 가지. 국민들의 경각심 환기 및 정부의 참여 촉구다.말기콩팥병은 환자와 가족에게 큰 고통일뿐 아니라 사회 및 국가에도 많은 부담을 지운다는 점에서 조기 발견으로 신기능 악화를 최소화하면 투병, 신대체요법 등으로 인한 사회적 비용을 크게 절감할 수 있다.김용균 이사는 "대한신장학회 등록위원회는 매년 우리나라 말기콩팥병 환자를 전수 조사해 혈액투석, 복막투석 및 신장이식 현황을 분석 발표하는 등록사업을 수행하고 있다"며 "회원들의 헌신적인 참여와 노력으로 전국 규모의 전수조사 자료를 수집, 분석, 발표하는 체계를 갖췄다"고 설명했다.그는 "2020년에는 등록사업의 영문 이름을 Korean Renal Dialysis System(KORDS)로 명명하고 미국말기콩팥병 등록사업(USRDS)과 연계해 글로벌 통계 체계를 갖췄다"며 "등록사업 연례보고서를 국민들 시선에서 한눈에 알아 볼 수 있도록 쉽고 직관적이며 시각적으로 만든 것이 이번 팩트시트"라고 설명했다.김용균 이사는 말기콩팥병 환자는 10년 간 두 배 늘었다는 점을 지적, 정부의 환자 등록사업 법제화의 당위성을 설명했다.그는 "전국 회원 병원에 전화를 해 데이터 입력을 독려해 왔고, 회원들의 헌신에 힘입어 입력 참여율은 70% 정도 된다"며 "데이터 입력 시간이 하루종일 걸린다라는 표현이 과하지 않을 정도로 넣어야 하는 지표가 많기 때문에 감사한 마음뿐"이라고 말했다.실제로 환자 한 명당 입력해야 하는 정보는 ▲나이 ▲성별 ▲투석 시작 시간 ▲원인 질환 ▲투석방법 ▲투석 혈관 통로 ▲검사결과지 ▲혈압 ▲혈당 ▲사망 여부 ▲전원 여부 ▲호르몬 조혈제 사용량까지 수십 개에 달한다.회원들이 별도의 시간을 할애해 무료봉사를 하고 있는 셈. 17명의 등록위원회 위원들 역시 무급 봉사했다. 3명의 사무직 직원까지 참여, 입력된 데이터를 기반으로 자료 검증부터 디자인까지 1년의 시간을 준비해 팩트시트를 완성했다.김용균 이사는 "학회 입장에선 할 만큼 했다는 표현이 과장이 아니"라며 "현재 급속도로 악화되고 있는 말기콩팥병 현황을 볼 때 이제는 환자 관리에 정부가 나설 차례"라고 주문했다.그는 "미국은 정부가 USRDS 시스템으로 환자를 관리하고 홍콩도 등록을 해야만 투석 비용을 지불하는 방식을 쓴다"며 "등록 시 환자의 기본 데이터랑 검사 데이터, 환자 상태 데이터를 지속적으로 입력하게 해 환자를 추적, 관찰한다"고 밝혔다.국내에선 신장학회 회원들이 십시일반 데이터를 입력하고 이를 통해 현황을 파악하지만 어디까지나 자발적인 참여에 그친다. 정부가 주도적으로 환자 추적 관리에 나선다면 치료와 합병증 관리 보다는 투석만 고집하는 일부 요양병원의 행태 개선에도 힘이 실릴 수 있다는 것.김 이사는 "신장 검사 결과를 보고 이를 해석해서 적절하게 처방을 하고 관리하면 합병증 위험을 낮출 수 있다"며 "실제로 신장 전문의가 있는 기관의 투석 환자 사망률이 낮다는 연구 결과도 있다"고 강조했다.그는 "콩팥병 환자를 방치해서 중증에 이르게 되면 결국 투석과 신대체요법, 신장이식으로 막대한 사회적 비용이 발생한다"며 "학회 차원에서 KORDS 등록사업의 법제화에 팔을 걷은 것도 이런 배경"이라고 밝혔다.그는 "지난해 학회가 국민 콩팥건강개선안 2033을 선포해 향후 10년간 예상 만성콩팥병 환자 10% 감소, 당뇨병콩팥병에 의한 말기콩팥병 환자 비율 10% 감소 등의 목표를 내세웠다"며 "이같은 목표 달성에 국가 차원의 만성콩팥병 예방 및 관리시스템 법제화가 매우 중요하다"고 강조했다.이어 "제대로 된 자료 수집을 통해 얻어진 데이터는 상황을 분석하고 이를 통한 계획 수립에 필수적"이라며 "학회가 KORDS 사업을 이끌어오며 사회적 관심 환기 및 환자 관리 계획 수립에 제 몫을 한 만큼 이제 정부가 나서달라"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=신일섭 변호사 국민건강보험법에서 부당청구는 같은 법 제57조 ‘부당이득의 징수’ 등 여러 조문에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 청구로 정의하고 있다. 이러한 부당청구에는 거짓청구도 포함하고 있는데, 거짓청구 유형에 관하여는 보건복지부 고시로 ‘입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우’, ‘의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우’ 등 6가지로 규정하고 있다. 특히 요양기관에서 요양급여비용 청구 업무 중 거짓청구 유형의 부당청구 발생하지 않도록 주의하여야 한다. 부당청구 중 거짓청구의 경우에는 부당이득금 환수나 업무정지에 더하여 거짓청구 금액 규모에 따라 형사고발이나 요양기관 명단 공표 등의 추가 제재가 따르기 때문에 특히 주의할 필요가 있다(본매체 신일섭변호사 ‘이중청구로 부당이익하면 어떤 행정처분을 받을까?’ 클릭). 이처럼 거짓청구와 관련으로 재판부에서 조정권고한 사안을 소개하고자 한다.A 의원은 2012년도부터 2015년도까지 36개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것처럼 전자기록부에 기록하고 진찰료 등 약 3천9백만 원 요양급여비용으로 부당청구하고, 이에 따른 원외처방전을 발행하여 약국약제비 약 2백만원을 부당청구 하였다.이에 보건복지부는 현지조사 결과에 따라 A 의원에 대하여 2017년 12월경 내원일수 거짓청구 및 약제비 부당청구 금액 약 4천1백만 원을 환수 처분하고 66일의 건강보험 업무정지 처분을 하였다. 이 사건의 쟁점은 A 의원 원장이 현지조사 받을 당시 요양급여비용 부당청구 내용이 기재된 ‘확인서’ 및 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 서명한 사실과 다르게, 보건복지부가 부당청구액으로 정한 금액 중 약 1천5백만 원은 실제로 진료한 경우이므로 제외되어야 한다고 주장한 것에 대한 인정 여부이다.A 의원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소를 제기하였으며, 소송 결과 1심은 패하였으나, 2심 고등법원에서 업무정지 일수 일부 조정권고를 받았다.1심 재판부는 A 의원이 수납대장, 원외처방전, 서면진료기록부 등 여러 증거 자료를 제출하였지만 보건복지부의 현지조사 확인서, 내원일수 증일 청구자 명단 등 증거자료에 비추어볼 때 처분의 위법성을 인정하기에는 부족하다고 판단하였는데, 법원의 판결 이유는 다음과 같다. 첫째, A 의원 원장은 “내원일수를 증일하여 전자진료기록부에 작성하고 요양급여비용을 부당청구 하였음”이라고 기재된 확인서 및 이에 첨부된 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 각각 서명 날인하였고, 위 확인서가 원장의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 사정은 보이지 않는다. 둘째, 보건복지부는 내원일수 거짓청구 관련 수진자들의 진료에 관하여 청구된 요양급여비용 전부를 부당금액으로 산정한 것이 아니라 수납대장, 전자진료기록부, 혈액검사결과보고서, 처방기록 등 자료와 C 의원의 요양급여 청구현황을 비교하여 정당한 요양급여비용은 청구로 인정하여 정산한 다음 부당금액을 산정하였다. 예를 들면, 수진자 H는 2014. 10. 25. 및 10.27.에 각 진료한 것으로 요양급여비용을 청구하였으나 10. 25.자 수납대장에는 H 내용이 기재되어 있지 않고, 혈액검사결과보고서는 검사채취일이 10. 27.인 것 하나만 존재하는바, 보건복지부는 10. 25.자 요양급여비용은 부당청구로, 10. 27.자 비용은 정당청구로 각 인정하여 10. 25.자만 ‘내원일수 증일 청구자 명단’에 포함하였다. 따라서 조사대상기간 동안 전산자료 상 접수·진료일자와 입력일자가 불일치하거나 본인부담수납대장과 불일치하는 경우 등 2,244회를 합리적인 조사과정을 거쳐 부당금액을 산정한 것으로 보인다. 셋째, 현지조사 당시 A 의원에서 근무한 직원 I는 환자 내원 시 전산 접수, 수납대장에 이름 작성, 주사·물리치료 등 처치 확인 후 수납대장에 금액 작성, 원외처방전 발행매수 및 날짜 확인 등 일련의 의료행위 내용을 정상적으로 기록했다는 사실확인서를 작성하였는데, I가 보건복지부 소속 직원들의 강박이나 회유로 작성하였다고 볼 만한 자료가 없다. 구체적인 예로 A 의원이 법원에 제출한 수납대장에는 보건복지부가 현지조사 당시 확보한 수납대장과 일부 다른 내용이 기재된 점, 약국제출용처방전과 원외처방전과 교부번호. 처방내용 등이 동일하지 않는 점 등을 들었다. 한편 A 의원은 보건복지부의 행정처분 사전통지 수령 후 보건복지부로 의견서를 제출하였다. 부당청구 일부 건에 대한 검사결과지 등 소명자료를 첨부하여 약 1천5백만 원을 부당청구 금액에서 제외하여야 한다는 주장이었다. 2심 재판부는 A 의원의 이러한 주장을 일부 받아들여 당초 66일의 요양기관 업무정지처분을 55일의 처분으로 변경할 것을 조정권고 하였다.이 사건 2심은 법원의 조정권고로 마무리가 됨에 따라 2심 법원의 구체적인 판단이 담긴 판결문은 없어 판결이유를 확인할 수는 없으나, 해당 사례는 요양기관이 현지조사 당시 비록 조사 대응의 어려움과 상황의 긴박함 등으로 요양급여비용 부당청구 건 전건을 확인하지 못하고 확인서에 서명을 하였더라도 추후 권리구제 행정절차에 따른 의견서 제출 등으로 부당청구 건을 줄이기 위한 노력이 필요하다는 것을 보여주고 있다. 

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 운영하는 적정성 평가에 새롭게 도입된 개념인 '선택평가'. 자진해서 질 평가를 받겠다고 나선 동네의원은 얼마나 될까.27일 건강보험심사평가원에 따르면, 고혈압·당뇨병 적정성 평가가 통합되면서 등장한 선택평가에 약 1300여곳의 동네의원이 참여 의사를 밝힌 것으로 확인됐다. 이들 기관은 혈압 및 당화혈색소 조절률을 적정성 평가 과정에서 추가로 기입하기로 했다.심평원은 이번 달부터 고혈압과 당뇨병, 복합만성질환자까지 통합해서 평가를 진행한다. 암 평가처럼 만성질환 영역에서도 공통지표를 마련하고 각 질환별 개별 지표로 평가하는 방식을 선택한 것.자료사진. 고혈압 당뇨병 통합 적정성 평가 중 선택평가에 약 1300여곳의 동네의원이 참여 의사를 밝혔다.고혈압과 당뇨병 모두에 적용되는 만성질환 공통지표는 방문지속 환자비율, 처방지속 환자비율 등 2개다. 고혈압 특성을 반영한 평가지표는 ▲혈액검사 시행률 ▲요 일반 검사 시행률 ▲심전도검사 시행률 등 3개이며 당뇨병 특성을 반영한 평가지표는 ▲당화혈색소 검사 시행률 ▲지질검사 시행률 ▲당뇨병성 신증 선별검사 시행률 ▲안저검사 시행률 등 4개다. 선택적 평가 지표는 혈압 조절률, 당화혈색소 조절률이다.평가 결과에는 직접 반영하지 않지만 모니터링 하는 지표는 ▲인슐린 처방률 ▲스타틴 처방률 ▲고혈압 입원경험 환자비율 ▲당뇨병 입원경험 환자비율 등 4개다.심평원은 1월 25일부터 환자의 혈압과 당화혈색소 결과를 기입할 의원의 신청을 약 두 달 동안 받았으며 지난 24일 마감 결과 약 1300곳의 병의원이 신청했다. 해당 숫자는 고혈압·당뇨병 적정성 평가 대상 의원의 약 6~7%에 해당하는 숫자다.이들 기관은 3월 진료분부터 청구명세서 특정내역(MT056/MT057)에 혈압결과와 당화혈 검사 결과를 기재해야 한다. 결과지표 참여 신청한 다음부터 특정내역을 기재하면 되고, 이전 기록은 심평원이 진료기록부 등의 자료를 활용해 혈압 및 당화혈색소 검사 결과를 확인할 예정이다.혈압결과는 고혈압 상병으로 진료할 때마다 결과를 '수축기혈압/이완기혈압' 순서대로 기재하면 된다. 다만 고혈압 환자와 대면진료를 하지 않는 경우에는 특정내역 기재를 하지 않아도 된다. 사회복지시설 내 원외처방전 교부, 대리수령자가 처방전 및 약제를 받아 간 경우, 재택치료 전화상담 등이 해당한다.당화혈색소 검사 결과 기재는 조금 더 복잡하다. 당화혈색소 검사 결과와 검사실시일을 순서대로 기재해야 한다. 당화혈색소 검사 처방을 한 날 검사결과 확인까지 며칠이 걸릴 때, 월 말에 시행한 검사는 다음 내원 시 특정내역에 기재하면 된다. 적정성 평가 대상기간 마지막 월인 2024년 2월에 시행한 검사 결과는 그 다음 달 진료분에 기재해 4월 15일 안에 청구를 해야 한다.다른 의료기관에서 시행한 헤모글로빈A1c 검사 결과를 참조한 경우에는 다른 의료기관의 검사 결과와 검사실시일을 순서대로 기재해야 한다.심평원은 기록의 신뢰도 점검을 위해 기관별 고혈압 당뇨병 환자 명세서 중 1~3%를 임의로 선정해 진료기록지와 검사결과지를 대조, 점검할 예정이다. 적정성 평가 결과에 따른 인센티브와 등급화는 평가 결과 도출 후 다시 검토한다는 계획이다.심평원 관계자는 "통상 적정성 평가 등급은 5등급이 원칙인데 고혈압과 당뇨병 평가는 독특하기 때문에 등급화에 대한 고민이 크다"라며 "처음 시도하는 2주기 평가인 만큼 결과를 본 후 등급, 인센티브 등에 대해 의료계와 적극 소통할 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자혈전 검사인 D-dimer 검사. 지난해 4분기 상급종합병원 45곳이 건강보험심사평가원의 심사 결과에 불복해 가장 많이 이의신청을 제기한 항목이다. 해당 검사는 지난해 2분기에도 이의신청 다빈도 항목 1위에 이름을 올렸다.이 말은 곧 D-dimer 검사 급여 기준을 벗어난 청구와 조정이 자주 일어나고 있으며, 의료기관이 심평원의 심사 결과를 좀처럼 받아들이지 못하고 있다는 것이다.지난해 분기별 이의신청 접수 현황심평원은 3일 지난해 4분기 이의신청 및 심판청구 경향을 담은 '동향 소식지'를 통해 상급종합병원의 이의신청과 심판청구 접수 처리 현황 데이터를 공개했다.지난해 4분기 45개 상급종합병원은 5만4433건의 이의신청을 제기했으며 119억9600만원에 해당하는 금액이다. 4분기까지 더해 지난한해 총 이의신청 건수는 20만8403건이며, 금액은 467억9500만원 수준이다.4분기만 놓고 봤을 때 이의신청이 가장 많이 들어온 항목은 D-dimer 검사였다. 외래환자 조제·복약지도료-자가투여주사제, 철대사검사, 항ENA항체 검사, 응급진료 전문의 진찰료-권역응급의료센터 항목이 뒤를 이었다.D-dimer 검사는 ▲파종성혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation) ▲심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis) ▲폐색전증(Pulmonary Embolism) 등 혈전 관련 질환의 진단 및 추적관찰 목적으로 실시한 경우에 급여를 인정하고 있다. 하지만 급여기준을 넘어선 청구가 일어나고 있는 상황. 그렇다보니 심평원은 2021년 선별집중심사 항목에 D-dimer 검사를 추가해 집중관리 하기도 했다.심평원은 특히 전산심사 단계에서 심사조정, 일명 삭감이 자주 일어나고 있다고 지적했다. 약제 영역에서는 ▲트라젠타정 ▲쎄로켈정 25mg ▲쿠에타핀정 12.5mg ▲하루날디정 0.2mg ▲레가론캡슐 140이 다빈도 이의신청 항목이었다. 상병 전산심사에서는 ▲골반포함 복부 CT ▲흉부 CT ▲항원특이면역글로불린 ▲호흡기능검사-기본폐기능검사 ▲목 CT에 대한 이의신청이 다수를 차지했다.응급진료 전문의 진찰료도 전산심사 과정에서 조정, 이의신청이 많이 들어오는 항목인데 조정의 주요 원인은 세부전문과목을 신고하지 않았기 때문이다. 심평원은 비용을 청구하기 전 대한의학화에서 인증하고 있는 세부전문과목 신고 여부를 확인해야 한다고 당부했다.지난해 4분기 이의신청 다빈도 접수 항목 상위 10개이의신청을 하더라도 통하지 않는 상위 항목을 보면 행위에서는 간헐적호흡치료, 피판작성술, 흉부와 척추 CT였는데 이의신청 기각률이 97~98.5% 수준에 달했다. 약제에서는 넥시움주에 대한 이의신청 기각률이 100%였으며 브이펜드주사 200mg도 기각률이 99%를 기록했다.마이포틱장용성 360m이었다. 각각 이의신청 기각률이 98.4%, 97%에 달했다. 이의신청 다빈도 항목인 D-dimer 검사 기각률은 76.7% 수준이었다.심평원은 "이의신청 접수 시 진료기록부, 검사결과지, 영상자료, 인력신고 등 심사자료가 누락되지 않도록 확인이 필요하다"라며 "이의신청 접수도 시간 단축, 행정비용 절감 및 ESG(환경보호)를 위해 요양기관업무포털, 청구포털 이용을 권한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자양산부산대병원은 온라인 의무기록사본발급 서비스를 시행한다고 29일 밝혔다. 온라인 의무기록사본발급 서비스는 병원을 방문하지 않더라도 홈페이지에서 직접 신청하고 출력 가능한 서비스를 말한다.기존에는 직접 병원을 방문해야 발급이 가능했지만, 2019년 10월 보건복지부가 '진료기록 열람 및 사본발급 업무 지침'을 발표하면서 본인 또는 친족이 온라인에서 의무기록사본을 발급받을 수 있는 법적 근거가 마련됐다.온라인 의무기록 사본 발급 안내 페이지양산부산대병원 홈페이지에서 본인인증을 거쳐 필요한 의무기록 사본을 신청한 후 담당자 승인이 완료되면 수수료 결제 후 직접 출력할 수 있다.온라인으로 발급 가능한 의무기록사본은 외래∙응급∙입원 진료기록, CT/MRI, 혈액/뇨, 조직검사 등 각종 검사결과지 등이다. 발급 소요기간은 주말 및 공휴일을 제외하고 신청한 날로부터 최대 3일이 소요된다.환자 본인뿐만 아니라 친족(환자의 부모, 조부모, 배우자, 직계존비속)도 신청 시 구비서류(가족관계증명서, 동의서 등)를 업로드하면 온라인 의무기록사본 신청 및 발급이 가능하다. 다만 의료법에 따라 친족 아닌 형제, 자매, 사위, 며느리, 보험회사 직원 등 제3자 대리인은 구비서류를 갖춰 직접 병원을 방문해야 한다.온라인 의무기록사본발급 서비스를 통해 발급된 의무기록 사본은 위변조 방지를 위해 화면 캡쳐방지, 복사방지 마크, 2차원 바코드 등으로 보안을 강화했으며, 발급 홈페이지에서 진위여부 확인도 가능하다.의료정보실 이영인 실장은 "우리 사회가 감염병을 경험한 이후로 급격히 가속화된 비대면∙온라인 변화에 발맞추기 위해 온라인 의무기록사본 발급 서비스를 제공하게 됐다"라며 "앞으로도 환자 및 보호자가 더욱 다양한 서비스를 간편하고 만족스럽게 받으실 수 있도록 끊임없이 변화해 나가겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=오승준 변호사(BHSN) 발달치료센터 운영에 관한 문의가 부쩍 늘었다. 코로나19 이후로 마스크를 쓰고 생활하다 보니 어른의 입모양을 보지 못해 아이들의 언어 발달이 느리다는 주장이 꾸준히 제기되어 왔는데, 이를 방증이라도 하듯 주변에 언어치료를 받고 있다는 아이들이 참 많은 듯하다. 여러 의료기관에서 경쟁적으로 “발달치료센터”를 개관하여, 요즘엔 신축 아파트가 많은 동네에는 항상 이런 치료센터를 찾아볼 수 있다.그런데 이 언어치료(발달치료)와 관련하여 반드시 짚어봐야 할 몇 가지 법률적인 문제점들이 있다.치료 자격의 논란사실 언어치료의 자격 문제는 처음 자문의뢰를 받았을 때부터 의문점이 많았다. 예를 들어 도수치료 같은 경우에는 의사가 직접 시술을 하거나 의사의 지시·감독 하에 물리치료사가 해야 한다는 것이 여러 유권해석이나 판례를 통해 확인되었고, 물리치료사가 사실상 독립된 공간에서 자신이 직접 세운 치료계획 하에 도수치료를 시행하더라도 실무적으로 어느 정도는 눈감아주고 있으며, 다만 아예 물리치료사 자격이 없는 사람이 도수치료를 하는 것은 무면허 의료행위에 해당하므로 지양해야 한다.이를 언어치료에 그대로 대입해 보면, 언어치료 또한 의료행위이므로 당연히 의사가 직접 하거나, 의료기사에 해당하는 “작업치료사”가 의사의 지시·감독 하에 시행하는 것이 타당하다는 결론에 이를 수 있다. 이와 관련하여, “언어치료사(언어재활사)” 라는 국가공인 자격증이 논란의 대상이 되고 있는데, 대부분의 의료기관에서 의료기사인 작업치료사가 아닌 언어재활사를 고용하여 언어치료를 전적으로 맡기고 있기 때문이다. 사실상 이 치료 과정에서 의사는 거의 관여하지 않는다. 일부 보험사 기타 단체에서는 이를 무자격자에 의한 의료행위라고 호도하고 있는데, 꽤 설득력이 있는 것도 사실이다.그런데 심평원에서 공개하는 행위정의에 따르면, 비급여 언어치료(MZ006)는 언어치료사에 의해 행해지는 전문작업이라고 표시되어 있음을 확인할 수 있다. 그리고 부산지방법원 2016가합52**9 판결 등에서, 언어치료사(언어재활사)에 의한 언어치료가 비자격사에 의한 임의비급여하는 주장은 받아들여지지 않은바 있다. 따라서 현재의 치료 방식이 “불법” 임의비급여 또는 무면허 의료행위라는 주장에는 조금 무리수가 있는 듯 하다.다만, 아직까지 명백한 대법원 판례를 통해 확인된 것은 아니고, 여전히 보험사들은 이를 임의비급여라 주장하며 소송을 제기하고 있으니, 가급적 의사의 지시·감독하에 치료가 이루어질 수 있도록 시스템을 구축할 것을 권고한다.(언어재활사는 장애인복지법상의 개념으로, 장애인복지에 관한 업무에 종사하는 자를 의미한다(장애인복지법 제71조). 보건복지부 산하 한국보건의료인국가시험원에 따르면, 사설기관, 복지관, 대학부설기관, 병원 등에 언어치료실이 개설되어 있으며 그 대상은 학령전기 영유아부터 노년기의 언어장애인까지를 포함한다고 한다. 그 정식 명칭이 변경되는 과정에서 “언어치료사”, “언어재활사” 용어에 혼선이 있다.)비의료인과의 동업 문제또 하나의 문제는 언어치료를 주로 비의료인들이 전담하여 하다보니 수익 배분 등에 있어서 의료법 위반 문제가 발생할 수 있다는 점이다. 의사가 작업치료사 등을 직원으로 고용하여 급여나 인센티브를 지급하며 발달센터를 운영하는 것은 큰 문제가 없으나, 사실 많은 케이스에서 센터의 운영을 비의료인에게 맡기다시피 해버리고 그 수익을 병원장과 센터장에 나누어 가지고 있다. 이는 의료인과 비의료인의 동업에 해당하여 의료법 제33조에 위반할 가능성이 농후하다.실제로 우리 사무실에 상담을 요청하는 많은 케이스에서 비의료인들이 병원과 협업하며 센터 운영을 해보겠다는 질의가 많은데, 누군가 제보를 한다면 사무장병원으로 처벌을 받을 수도 있는, 경계선에 있는 사례가 대부분이다. 이와 관련해서는 도수치료 등과 관련하여 많은 판례가 집적되어 있으니 반드시 판례들을 확인을 해봐야 하고 운영 방식에 관해 변호사의 조언도 구해 볼 것을 권고한다.진단(치료 적응증)의 문제발달치료의 영역은 정신질환인 F코드와 밀접하게 맞닿아 있다. 종종 특정 환자의 증상이 정신질환에 해당하는 자폐성장애에서 비롯된 증상이라는 이유 등으로 보험금 지급을 거절하는 경우가 있고, “특정 구음장애”에 해당한다거나, 과잉치료 등으로 문제가 되기도 한다.이런 문제가 불거질 경우, 그 동안 시행했던 각종 검사 결과, 치료에 따른 경과 등이 주요한 증거로 활용되므로, 언어 평가·진단보고서, 기타 각종 검사결과지 등을 꼼꼼하게 작성할 필요가 있다.파견의 문제 등치료사가 필요한 병원에 그 때 그 때 필요한 자격사를 파견해 준다면, 얼마나 편리하겠는가. 합법적으로 가능하다면 말이다. 하지만 의료인 및 간호조무사, 의료기사는 법률에서 명백히 파견을 금지하고 있는 직종이다(파견근로자 보호 등에 관한 법률 시행령 제2조). 따라서 의사나 물리치료사를 파견하는 플랫폼 사업을 하겠다는 사람들은 법령 검토 후 사업을 즉시 포기하는 경우가 많다.다만, 의료기관에서 근무하는 그 밖의 인력들의 경우에는 파견법에 따라 가능한 직종도 있다. 대표적으로 사무 직종이 그렇다. 하지만 적어도 언어치료사는 파견이 가능한 직업으로 보이지 않는다. 치료를 담당하는 자가 외부 법인 소속이라는 것은 적절하지 않으니 이 부분 또한 실수하지 않도록 주의해야 한다.

메디칼타임즈=오승준 변호사 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료 수준 그리고 자기의 전문적인 지식과 경험에 따라 생각할 수 있는 몇 가지의 조치 중에서 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있다는 것이 판례의 일관된 태도이고(대법원 1996. 6. 25. 선고 94다13046 판결), 질병의 진단, 치료 방법의 선택 등에 있어서 폭넓은 재량이 인정된다.그런데 의사의 진단을 믿을 수 없다는 사람들이 있다. 대표적으로 보험사들과 그들을 위해 일하는 손해사정사들이다. 예를 들어서, 진단 자체를 믿을 수 없다거나 아니면 수술을 할 정도로 심각하지 않은 상태인데 수술을 한 것으로 의심된다는 것이다.그래서 가끔 보험사는 환자들에게 “다른 의사로부터 자문을 구해보겠다. 동의해라” 라는 요구를 하는데, 환자들은 어찌할 바를 몰라서 다시 병원에 찾아와 어떻게 하는게 좋을지 자문을 구하곤 한다.외부의료자문이 이루어질 경우의 프로세스일단 이런 일이 발생하면 의사들은 상당한 분노를 느끼기 십상이다. 그렇다면 내가 허위 진단이라도 했다는 것인지, 사기라도 쳤다는 것인지, 그리고 환자를 직접 진단하지도 않은 의사가 차트만 보고 어떻게 나보다 정확한 판단을 할 수 있다는 것인지 따져 묻고 싶지만, 그럴 수가 없다. 외부의료자문은 분명 보험약관에서 명시하고 있는 절차이고, 이 문제는 환자와 보험사 사이에서 발생한 것이기 때문에 의사가 관여할 여지가 없기 때문이다.덜컥 동의를 해 준 환자가 받아가지고 온 자문회신서의 내용은 더욱 가관이다. “세극등현미경 영상이 없어서 명확한 판단은 어렵지만.. 백내장 증상이 없었던 것으로 추정되고..”, “암으로 진단하기 어려울 것으로 보이고..”, “입원 치료를 받지 않은 것으로 보이고..” 등등 온통 병원의 판단을 부정하는 말만 가득 적혀있다. 대체 이런 말도 안되는 회신서를 누가 썼는지 확인을 해보고 싶지만, 그건 또 비밀이란다.동의를 해주지 않으면 그건 또 그것대로 답답한 상황이 된다. “의료자문동의를 해주지 않으면 심사 자체를 진행하지 않겠다.” 라거나, “지급 거절”, “심사보류” 등의 단어가 기재된 통지서를 받게 된다. 보험금 지급을 믿고 수술을 받은 환자들에게는 청천벽력같은 이야기다.최근에, 이처럼 밑도끝도 없이 “외부의료자문 동의”를 요구하는 보험사 직원들과 손해사정법인들 때문에 고충을 토로하는 의사들과 피보험자들이 참 많다.그럼 어떻게 대처하는 것이 좋을까?일단 보험과 관련한 유튜브 채널을 검색해보면, 외부의료자문에 어떻게 대처하는 것이 좋을지 설명을 해주는 콘텐츠를 많이 찾아볼 수 있다. 대부분의 전문가들은 “절대 동의해주면 안되는 서류” 등으로 설명하고 있다. 보험사들로부터 자문료를 받는 의사들이 보험사에 유리한 방향으로 회신을 할 수밖에 없는데다가, 환자의 상태를 직접 보고 판단하는 것이 아니다보니 정확한 판단이 이루어질 수 없어서, 결과적으로 보험지급 거절의 명분으로 활용되고 있다는 것이다. 또한, 반드시 의료자문이 필요 없는 케이스인 경우도 많다고 한다. 응당 제출해야 할 서류를 모두 제출하였고, 의사의 소견도 명확하다면 굳이 다시 한 번 부정확한 자문을 받아야 할 이유가 없는데 당장의 예산이 부족하거나 정책적인 이유 등으로 명분을 만들기 위해 자문을 보낸다는 것이다. 예를 들어서, 최근 이슈가 되고 있는 세극등현미경 영상의 경우, 법적으로 꼭 보관해야 할 의무기록에 해당하지 않기 때문에, 환자들이 이를 보험사에 제출하지 못하는 경우가 많다. 그리고 이 자료가 없이 백내장 진단 여부를 판단하는 것은 불가능하므로, 애초에 답이 정해져 있는 무의미한 자문절차가 될 것이다.최근 금융감독원은 보도자료를 통해 “보험사기가 의심되는 경우” 적극적으로 외부의료자문을 통해 조사가 가능하다는 취지로 의견을 제시하였다. 하지만 이는 어디까지나 “보험사기가 의심되는 경우”에 해당하는 이야기이다. 예를 들어서 소견서에 기재된 상병코드가 C인지 D인지 불명확하다거나, 과거에 보험사기 전력이 있거 중복보장이 많은 피보험자라면 외부의료자문을 받아볼 만한 상당한 이유가 있다고 볼 수 있을 것이다.보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙(안), 2022. 4. 27.구 분조건 (예시)①치료근거 제출거부▪정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하는 경우②신빙성 저하▪환자상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우③치료·입원목적 불명확▪심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비추어 치료/입원요건을 충족하지 못하며 의사의 진단·소견도 불명확한 경우④비합리적인 가격▪진료비용이 합리적인 사유없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우⑤과잉진료 의심 의료기관 등▪과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우· 인터넷·SNS 등 과잉진료 유발 광고, 브로커에게 환자 소개비 지급·교통·숙박비 등 페이백 제공, 원거리 지역 환자 비중 50% 초과 등​오히려 보험협회의 의료자문 표준내부통제기준에 따르면, 보험회사는 의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 남용되지 않도록 최선의 노력을 다하여야 할 의무가 있다고 하니, 참고하도록 하자.병원에서 제공할 수 있는 각종 검사결과지 등이 명확하고 다툼의 여지가 없는 상황이라면, 보험사의 요구대로 의료자문을 받고 빨리 심사를 진행하는 것도 방법이다. 하지만 이 때 피보험자 측에서 보험사의 손길이 닿지 않는 비(非)자문의를 지정해서 차트를 보낼 수 있는지 확인해볼 필요가 있다. 만약 반드시 자문의를 통해서만 외부의료자문을 받을 수 있다고 한다면, 그 절차는 굳이 추천하지 않는다.보험사 직원과 함께 제3의 병원에 가서 검사를 받아보는 동행검사도 마찬가지다. 보험사나 손해사정법인이 지정하는 의사가 아닌 제3의 병원을 예약해서 가되, 그 의사가 보험사의 자문의인지 아닌지 꼭 확인해보고 절차를 진행할 필요가 있다.

메디칼타임즈=이창진 기자다음달 시행 예정인 척추 MRI 급여화의 의료기관 청구 전송 방식을 놓고 의료계 비판이 고조되고 있다.22일 메디칼타임즈 취재결과, 병원계는 척추 MRI 급여 청구 중 신경학적 검사결과지 제출 방식을 심사평가원 e-form으로 일원화한 고시 개정안 개선을 주문했다.앞서 복지부는 지난 4일 척추 MRI 검사 급여기준을 담은 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시 일부 개정안을 통해 중증질환자로 제한한 건강보험 대상을 퇴행성 질환까지 확대했다.병원계는 3월 시행 예정인 척추 MRI 검사 급여화의 신경학적 검사지 전송 방식에 이의를 제기했다.퇴행성 질환의 경우, 명백한 신경학적 이상 증상 및 신경학적 검사 이상 소견이 있어 검사 결과를 기록했을 때만 건강보험을 진정한다. 이를 위해 의료기관은 신경학적 검사결과지를 심사평가원에 제출해야 한다.문제는 검사결과지 제출 방식이다.고시안에는"'퇴행성질환의 척추 MRI 급여청구 시 요양기관은 e-form 시스템을 통해 신경학적 검사결과지(표준서식)을 입력 제출해야 한다"고 명시했다.이어 "해당 서식을 심사평가정보 제출시스템(요양기관 포털)에 파일(pdf 등) 업로드 하는 방법으로 수기 제출은 3월부터 6월말까지 유예기간을 적용한다"고 못 박았다.고시안대로 하면, 의료기관에서 7월부터 신경학적 검사결과지를 e-form 시스템이 아닌 수기 등 다른 방식으로 제출하는 것은 급여를 불인정하겠다는 의미다.아이러니한 점은 유예사유가 심사평가원 e-form 서식 구축과 소요시간, 의료기관 EMR 연계 준비기간 등을 고려한 조치라는 것이다.의료기관 입장에선 실체도 모르는 e-form 시스템의 신경학적 검사결과지 전송 유무에 따라 척추 MRI 검사의 급여 인정 여부가 결정되는 셈이다.병원들은 전형적인 행정 편의주의라고 입을 모았다.수도권 대학병원 보직자는 "신경학적 검사를 통해 척추 MRI 검사의 오남용을 방지하겠다는 취지는 이해한다, 하지만, 병원 시스템과 진료환경을 고려하지 않고 개발 중인 e-form 시스템으로 제출하라는 것은 심사평가원 영향력을 강화하겠다는 의도로 보여진다"고 말했다.다른 중소병원 경영진은 "병원은 의무기록과 심사평가원 표준서식 매칭 작업, 서식 개발을 위한 전산 개편이 필요하다"면서 "e-form을 활용하지 않거나, 못하는 사유로 급여를 제한하는 것은 건강보험 취지와 안 맞다"고 꼬집었다.병원협회는 일선 병원들의 의견수렴을 통해 신경학적 검사지의 자율적 잔송을 복지부에 요청할 예정이다. 병원협회는 일선 병원들의 문제 제기를 반영해 척추 MRI 검사 신경학적 검사결과지 제출 방식을 e-form 또는 파일(pdf 등) 업로드 방식을 선택해 자율적인 허용 의견을 복지부에 전달할 예정이다.복지부는 척추 MRI 모니터링을 위해 불가피하다는 입장이다.예비급여과 관계자는 "퇴행성 질환 환자 중 척추 MRI 검사가 필요한 환자의 모니터링을 위해 신경학적 검사를 급여기준에 담았다. 검사결과지 전송 방식을 고민했지만 심사평가원의 표준화된 e-form 시스템이 최선이라고 판단했다"며 "고시안 의견조회 결과를 토대로 의료계와 협의해 나가겠다"고 말했다.척추 MRI 검사의 환자 본인부담 비용은 기존 36만원~70만원 수준에서 3월부터 10만~20만원(요천추 일반, 외래 기준)으로 대폭 줄어들 전망이다.척추 등 퇴행석 질환 분야 MRI 검사 비용 규모는 연간 약 2700억원에서 3000억원(심사평가원 척추근골격계 보장성 강화 TF 추산 2020년)으로 알려졌다.

메디칼타임즈=박양명 기자정부가 다음달 척추 MRI 급여 확대를 앞두고 급여기준을 공개하는 등 본격적인 행정절차 밟기에 나섰다. 7일 의료계에 따르면, 보건복지부는 지난 4일 척추 MRI 검사 급여기준을 담은 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시 일부개정안을 행정예고하고 18일까지 의견조회에 들어갔다. 지난달 건강보험정책심의위원회에서 의결한데 따른 후속 조치다.바뀐 급여기준은 기존 암·척수질환 및 중증척추질환자로 제한했던 건강보험 혜택을 퇴행성 질환까지 확대한다는 게 주요 골자다.복지부는지난달 27일 건정심에서 3월부터 척추 MRI 급여화 안건을 상정, 의결했다.퇴행성 척추 질환자는 6개월 안에 같은 상병으로 같은 부위에 똑같이 '재촬영'을 하면 외부병원필름 판독료를 받을 수 없다.다만 ▲비조영증강 검사 후 조영증강 검사가 필요한 경우 ▲표준영상을 따르지 않은 경우 ▲표준영상을 따랐으나 금속성 인공물 또는 환자 움직임으로 지단이 어려운 품질의 영상인 경우 ▲1.5테슬라 미만 MRI 장비로 시애해 진단이 어려운 품질의 영상인 경우 ▲환자 상태 변화가 있는 경우에는 재촬영 수가를 청구할 수 있다.관절질환으로 MRI를 촬영할 때는 진단시 1회만 급여가 된다. 다만 정확한 진단을 위해 특수촬영 등 다른 촬영기법이 필요하다면 추가로 1회 더 급여가 된다. 기준을 초과해 실시하면 비급여다.척추 MRI 급여대상은 척추, 척수, 척추 주위 악성 및 양성 종양을 비롯해 척추염, 추간판염, 경막내외 농양 및 육아종 등 감염성 질환이다. 또 척추, 척수, 척추 주위 ▲외상성 질환 ▲혈관성 질환 ▲척추변형 등도 급여 대상이다.퇴행성 질환은 명백한 신경학적 이상 증상 및 신경학적 검사상 이상 소견이 있어 관련 검사를 한 후 결과를 기록했을 때만 인정한다. 의료기관은 신경학적 검사결과지를 건강보험심사평가원에 제출해야만 한다.영상진단료는 판독의가 판독소견서를 작성, 비치했을 때만 청구할 수 있다. 판독소견서에는 임상정보(병력, 검사실시 사유 등), 획득한 영상기법, 조영제 사용 여부를 비롯해 주요 이상소견 여부와 이상이 있는 병변 위치와 세부내용을 상세하게 써야 한다.급여확대에 따라 기존 36만~70만원 수준이던 MRI 검사 비용이 10만~20만원(요천추 일반, 외래 기준)으로 줄어든다. 복지부는 척추MRI 급여화로 연간 145만여명이 건강보험 혜택을 받을 수 있을 것이라고 예측했다. 한편 척추 등 퇴행성 질환 분야 MRI 시장 규모는 약 2700~3000억원( 심평원 척추근골격계보장성강화TF 추산 2020)으로 알려져 있다. 

메디칼타임즈=이창진 기자 서울아산병원은 2일 "환자나 친족이 병원에 직접 방문하지 않고도 인터넷으로 의무기록을 발급받을 수 있는 온라인 의무기록 사본 발급 시스템을 운영하고 있다"고 밝혔다. 온라인 발급 서비스 홈페이지 화면. 응급·외래·입원 진료기록, 혈액·소변·조직·CT/MRI 판독 등 검사결과지 모두 온라인으로 발급받을 수 있다. 주말과 공휴일을 제외하고는 신청한 날로부터 익일 이내에 바로 출력할 수 있다. 서울아산병원은 위변조 방지를 위해 온라인으로 발급되는 의무기록 사본에 진위확인 기능과 복사·화면캡처 방지 기능을 적용했다. 기존 의무기록 사본을 발급받기 위해서 환자 본인이 직접 병원에 방문해야 했다. 친족이나 대리인이 대신 받는 경우에는 환자와 대리인의 신분증과 동의서, 위임장 등의 서류를 지참해 병원에 방문해야만 의무기록 사본 발급이 가능했다. 병원에 방문하여 사본을 발급받을 때는 제한적인 창구 운영시간에 맞춰 방문해야 했다. 또한 거주지와 병원까지의 거리가 멀어 방문하는데 오랜 시간이 소요되거나, 병원에 도착해서도 발급 프로세스에 따라 대기 시간이 발생하는 등 불편사항이 있었다. 서울아산병원이 온라인 의무기록 사본 발급 시스템을 구축함에 따라 집, 회사 등 PC가 있는 곳이라면 어디서든 사본을 출력할 수 있게 됐다. 온라인으로 발급되는 의무기록 사본에는 진위확인용 문서번호와 바코드가 함께 표시된다. 서울아산병원 홈페이지에 접속해 문서번호를 기입하면 사본의 진위를 검증할 수 있다. 복사·화면캡처 방지 기능도 적용되어 위변조를 예방할 수 있을 것으로 기대된다. 환자의 배우자, 부모, 자녀 등 친족이 대리 신청할 경우에는 가족관계증명서와 동의서 등의 서류를 함께 업로드해야 발급받을 수 있다. 업로드된 서류는 개인정보보호를 위해 의무기록 사본 발급과 동시에 즉시 폐기된다. 다만, 친족이 아닌 대리인이 신청하거나 MRI(자기공명영상), PET(양전자방출단층촬영), CT(컴퓨터단층촬영) 등 영상 CD 사본을 발급받아야 하는 경우에는 병원에 방문해야 한다. 이상오 디지털정보혁신본부장(감염내과 교수)은 "의료법 개정으로 온라인에서 의무기록 사본 발급이 가능해짐에 따라 중증 환자들이 가장 많이 찾는 서울아산병원도 온라인 의무기록 사본 발급 서비스를 시작하게 됐다"면서 "환자와 보호자의 불편을 최소화해 긍정적인 고객경험을 제공하고, 비대면 서비스로 코로나19 감염 전파를 차단하는 데에도 도움이 될 것으로 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 "중증질환 노인환자들의 치료와 조속한 사회복귀를 목표로 요양의료와 재활치료를 병행하고 있습니다." 구리효요양병원 양희준 병원장(48, 연세대 원주의대 졸업, 외과 전문의)은 최근 메디칼타임즈와 만나 고령화 시애에 발맞춰 올바른 노인의료를 선도하고 지역사회 이바지하는 경영전략을 이 같이 밝혔다. 구리효요양병원은 지하 2층, 지상 5층 180병상으로 양 병원장을 비롯한 내과와 재활의학과 등 의사 5명에 간호사와 간호조무사 42명, 물리치료사와 작업치료사 12명 그리고 사회복지사 2명 등 인근 지역 요양병원 중 최강의 의료진을 배치했다. 양희준 병원장은 외과 전문의 출신답게 급성기병원 중환자실 개념인 집중치료실을 설치하며 중증 노인환자 상황에 능동적으로 대처했다. 대학병원 중환자실에서 장기적인 치료를 받아야만 하는 뇌졸중과 뇌출혈환자, 척추손상환자 그리고 요양원 및 노인보호시설에 생활하면서 급격한 악화로 집중치료가 필요한 환자, 급성 호흡부전으로 인공호흡기 치료가 필요한 환자 등이 치료 대상이다. 또한 패혈성 쇼크로 24시간 신체증후 모니터가 필요한 환자와 말기암 환자 중 급격한 상태 악화로 중환자실 치료가 필요한 환자 등의 집중치료를 위해 의사와 간호인력이 24시간 상주한다. 양희준 병원장은 "고령사회을 맞아 중증 노인환자 치료와 사회 및 가정 복귀 등 차별화된 경영전략을 실천하고 있다"면서 "노인환자와 보호자를 위해 '최소 비용으로 최대 효과'를 목표로 집중치료실에 전문의와 24시간 상주하며 대학병원 못지않은 치료수준을 유지하고 있다"고 강조했다. 효요양병원의 전문재활치료 역시 예사롭지 않다. 뇌졸중과 외상성 뇌손상, 척추손상, 파킨슨 등 중추 신경계 관련 환자를 대상으로 전문재활치료를 실시한다. 의료진이 24시간 상주하는 집중치료실 모습. 특수교육을 이수한 물리치료사와 작업치료사가 일상생활 복귀 및 기능증진 향상 시키는 보바스 치료와 복합운동치료, 삼킴 장애치료, 기능적 작업치료 등 전문화된 치료를 실시하고 있다. 한국만성기의료협회 회원병원답게 입원환자 억제 제로와 욕창 최소화 등 노인치료 질 향상도 만전을 기하고 있다. 경험과 경력이 풍부한 간호사를 병동과 집중치료실에 배치해 욕창치료 등 상처관리와 식사튜브와 배변튜브, 인슐린 및 예방접종 등 전문 간호서비스를 제공한다. 특히 노인환자들의 주 1회 목욕 서비스와 이미용 서비스 및 손발 마사지 서비스 그리고 의사 처방에 따른 치료식 및 영양식 등 치료 분야 외에도 환자들이 만족도를 배가하는 맞춤형 서비스를 실천하고 있다. 이미 전층 스프링클러 설치와 수직 구조대, 내화방염자재, 인명구조 기구 등 소방시설을 완비했으며, 얼마 전 병상 이동 엘리베이터를 별도 설치하는 등 환자편의 시설에 과감한 투자를 아끼지 않았다. 구리효요양병원은 환자 맞춤형 전문화된 재활치료를 실시하고 있다. 중증환자 중심인 구리효요양병원 입원절차도 까다롭다. 뇌졸중과 외상성 뇌손상, 파킨슨병, 말기암환자 등을 대상으로 의사 소견서와 진단서, 복용 중인 약물 처방전 그리고 최근 촬영한 CT와 MRI 등 검사결과지 등을 제출해야 한다. 여기에는 양희준 병원장의 의료서비스 자신감과 환자 중심 경영철학이 숨어 있다. 양희준 병원장은 "입원환자 80% 이상이 의료중도 상위 단계이다. 병상가동률 95% 유지도 중증환자를 위해 24시간 상주하는 의료진에 대한 환자와 보호자 신뢰가 깔려있다"고 힘주어 말했다. 요양병원 수가는 오는 11월부터 기존 7단계에서 의료최고도와 의료고도, 의료중도, 의료경도, 선택입원군 등 5단계로 개편된다. 의료중도 기준으로 중증도에 따라 수가는 기존보다 인상된다. 외과 전문의 양희준 병원장은 직원들에게 파격적인 처우개선과 복지를 제공하며 요양병원계 새로운 이정표를 쓰고 있다. 보건복지부 추진 중인 요양병원 가정간호와 커뮤니티케어 역시 효요양병원의 중점 전략이다. 경기 구리 지역 인근 요양원 대상 간호사와 의사 등이 정기적으로 요양시설 입소 노인들의 건강을 보살피고 문제 발생 시 요양원과 구리효요양병원 간 의뢰 회송 체계를 마련한 상태다. 사회복지사 1급 소지자를 별도 채용해 퇴원환자 일상생활 복귀와 재택 치료 등 요양병원의 지역 커뮤니티케어 분야 선도적 모형 구축에 최선을 다하고 있다. 또 다른 특이점은 10년 이상 근무한 간호 인력과 물리치료사, 행정직원 등이 의외로 많다는 것. 이는 역으로 병원장과 직원 간 상호 신뢰로 이직 없이 끝까지 간다는 의미다. 양희준 병원장은 "환자치료와 병원에 헌신하는 의료진과 직원을 위해 투자하는 것은 당연하다. 명절 상여금과 전 직원 경조사, 여가생활을 위한 동아리 지원 그리고 매달 처우개선 기금 등을 전달하고 있다"면서 "병원장을 믿고 따라준 직원들은 끝까지 책임지는 게 맞다"고 말했다. 또한 10년 이상 장기 근무한 행정 직원의 새로운 인생도전을 수용해 1년 안식년 부여와 젊은 직원의 무이자 집 마련 대출 등 파격적인 복지조치로 전 직원들의 탄성을 자아냈다. #i6#양희준 병원장의 꿈은 강남 한복판에 명품 요양병원 개원이다. 그는 "현재와 같이 자식들의 눈치를 보며 요양병원에 입원하는 시대는 얼마 안 남았다. 향후 기회가 된다면 상류층 노인들을 위한 요양과 재활, 헬스, 항노화 등을 복합적으로 구현하는 럭셔리한 요양병원을 서울 강남 지역에 개원하고 싶다. 누가 부탁해도 자신 있게 추천할 수 있는 요양병원을 만들겠다"고 포부를 피력했다. 양희준 병원장은 "서울 장한평 요양병원을 시작으로 경기 남영주를 거쳐 구리지역까지 왔다. 오랜 기간 요양병원 운영을 통해 많은 시련과 어려움도 겪었다"고 전하고 "지금은 효요양병원 모든 직원들의 경제적 고민을 어느 정도 해소할 수 있는 병원으로 성장했다. 차별화된 의료서비스는 실천하는 의료진과 직원에 대한 신뢰와 믿음에서 출발한다"며 직원들에게 감사의 뜻을 표했다.

메디칼타임즈=황병우 기자대구지방법원 제3형사부(재판장 강경호) 판결에서 산부인과 의사가 법정 구속된 건에 대해 법조계는 판결문 상으론 형사처벌을 피하기 어렵다고 내다봤다. 피고인인 산부인과 의사의 진술에 일관성이 없고 의무기록 위조가 있는 상황에서 대한의사협회(이하 의협) 감정촉탁 회신결과도 해당 의사에게 불리한 방향으로 작용하고 있다는 게 그 이유. 메디칼타임즈는 최근 대구지방법원 제3형사부가 안동 산모사망 사건을 두고 내린 판결에 대해 판결문을 보여준 후 의료소송 전문 변호사들의 의견을 들어봤다. 앞서 대구지방법원 제3형사부는 안동 A산부인과에서 사산아 유도분만 과정에서 산모가 사망한 사건과 관련해 피고인인 B원장의 의료과실에 대해서 무죄를 선언했던 1심을 뒤집고 의료과실로 인해 환자가 사망했다며 업무상과실치사죄를 적용해 금고 8개월에 벌금 500만원을 선고했다. 이에 산부인과 의사들은 의사로서의 책임을 다했는데 감옥을 가야 하는 형사처벌은 가혹하다며 2심 법원 판결에 공분하고 있는 상황. 의무기록 위조‧변조 크게 작용…감정촉탁 회신 결과도 불리 먼저 법무법인 서로 최종원 변호사는 의무기록 위조와 진술에 일관성이 없는 부분이 부정적으로 작용했다고 판단했다. 최 변호사는 "판결문을 보면 의무기록 위조와 변조가 문제이고 진술에 일관성이 없거나 거짓말 하는 게 곳곳에 드러난다"며 "무죄추정을 따졌을 때 법정구속은 당연한 것은 아니지만 판결문을 봤을 땐 형사처벌을 받을만한 사항으로 법정구속은 피하기 어려워 보인다"고 밝혔다. 이어 최 변호사는 "또 판결문이 양형의 이유도 상당히 길고 진술과 반박을 봤을 때도 고등법원 판사가 작심하고 상고심에서 법리가 절대 깨지지 않도록 썼다는 인상이 강하다"며 "대법원이 파기환송 판결을 하려면 이 판결문을 뒤집어야 하지만 항소심에서 검사가 추가로 증거를 냈고 전문심리위원도 추가 됐기 때문에 쉽지 않아 보인다"고 전했다. 익명을 요구한 또 다른 C변호사는 판결문에 명시된 대한의사협회 감정촉탁 회신결과를 주목했다. 의협 감정촉탁 회신 결과에 따르면 28개 패드에서 확인되는 혈액량은 500~700cc로 추정되며 양수파막시술로 인한 출혈이라고 보기에는 많아 태반조기박리로 인한 출혈이라고 판단된다고 소견을 밝혔다. C변호사는 "의협의 감정촉탁 회신결과는 아마 같은 산부인과 전문의가 판정을 했을 것이고 이에 법원은 의미 있는 내용이라고 판단했을 것"이라며 "인용된 부분은 B원장에게 불리한 부분인 게 사실이고 판결문 논리로 본다면 법원의 형사처벌 판단에 충분한 이유가 있다는 생각이다"고 전했다. 또한 C변호사는 "특히 사건기록을 살펴보면 의협의 감정회신이 1심이 끝난 이후"라며 "만약 1심에 감정회신결과가 왔다면 1심에서도 무죄가 나오지 않았을 가능성이 있다고 본다"고 말했다. (직선제)산부인과의사회는 2017년 4월 "소신진료를 보장하라"며 긴급 궐기대회를 개최했다. "B원장 법정구속 최근 판결 경향도 보여줘" 특히, 두 변호사는 B원장의 법정구속이 최근 판결경향의 경향을 보여주는 사례라고 설명했다. 최 변호사는 "요즘 판결 경향이 의사가 의사로서 해야 할 일을 터무니없이 하지 않으면 법정구속 시키는 모습"이라며 "기본적으로 해야 하는 일을 하지 않았다고 법원이 판단한 것으로 본다"고 밝혔다. 실제 성남시 의사 3인 구속사건의 경우 끝까지 유죄가 나온 의사는 검사결과지도 엑스레이(x-ray)도 안보고 변비라고 했지만 판결이 무죄로 뒤집힌 응급의학과 의사는 엑스레이는 봤다는 게 최 변호사의 설명이다. 이어 C변호사는 "이 사건 외에도 최근 경향을 봤을 때 갈수록 의사의 직업적 구속에 대한 고민이 적어 보인다"며 "기존 의사로서의 전문가적 존중이 아닌 가치중립적인 상황에서 꼼꼼히 보는 경향이 있다"고 언급했다. 이밖에도 C변호사는 이번 사건을 기소한 장준혁 검사의 경우 의사출신 검사이기 때문에 관련사건을 보다 꼼꼼히 봤을 가능성이 높다고 덧붙였다. 대법원 판결 2심과 달리 판단할 여지 있다는 시각도 한편, 대법원에서 B원장에 대해 판결이 바뀔 가능성이 있다는 의견도 있었다. B원장과 함께 피고인인 D간호사가 활력징후를 확인하지 않고 의무기록을 허위로 기재한 부분에 대한 죄가 더 크다고 볼 수 있다는 것. 법무법인 혜 황다연 변호사는 "D간호사가 단순히 일반적인 진통이라 생각하고 B원장에게 보고하지도 않고, 생체활력징후도 측정하지 않은 것은 업무상 과실이 분명하고 허위기재에 대한 의료법 위반 처벌도 받아야 한다"며 "하지만 더 나아가 B원장에게까지 형사책임을 귀속시키려면 D간호사가 보고 듣고 한 행위를 B원장의 행위로도 볼 수 있어야 한다"고 언급했다. 즉, B원장이 D간호사의 행위에 가담했다는 것이 입증되지 않는 이상 B원장이 중한 결과를 막기 위한 처지까지 기대하기는 어렵다는 판단이 가능해 진다는 의미다. 황 변호사는 "B원장이 D간호사의 이러한 행위에 가담하지 않았다면 D간호사가 아무런 보고를 하지 않은 상태에서 B원장이 은폐형 태반조기박리를 의심하고 처치까지 하는 것을 기대하긴 어렵다"며 "이와 같은 점에서 대법원에서는 달리 판단될 여지도 있어 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자 수원지방법원 성남지원 형사 판결에서 의사 3명이 법정구속된 사건에 대해 의대교수는 물론 변호사 또한 "이례적인 결정"이라며 의문을 제기했다. 메디칼타임즈는 최근 수원지방법원 형사판결문 및 지난 2015년 민사 판결문에 대한 의대교수, 변호사, 대학병원 법무담당자의 의견을 각각 들어봤다. 그 결과 3명의 전문가 모두 법정구속에는 물음표를 달았다. 하지만 법 전문가들은 해당 의사 3인의 실형에 대해서는 법원의 결정에 동조했다. 허대석 교수 "의학적 근거 명확하지 않은 판결" 먼저 한국보건의료연구원 초대 원장을 지낸 서울대병원 허대석 교수(내과)는 "법원은 사망의 원인이 된 횡경막탈장의 발생시기가 2013년 5월 27일 이전이라는 점을 전제로 이를 진단하지 못한 점에 근거해 죄를 구성하고 있다"고 봤다. 그에 따르면 횡격막 탈장은 선천적인 경우 출생직후 대부분 문제가 되기 때문에 이 사건과 연관이 없고, 후천성인 경우 대부분 외상으로 발생, 그 이외 횡격막 탈장은 지극히 드물다고 봤다. 즉, 법원이 어떤 근거로 횡격막 탈장이 사인이라고 판결한 것인지에 대한 근거가 명확하지 않다고 지적했다. 이어 법원이 또 다른 사망원인으로 긴장성기흉, 혈흉에 의한 저혈량성 쇼크를 지목한 것과 관련해 "이 같은 응급상황은 제대로 된 치료를 해도 수시간내에 사망에 이를 위험이 높은 상태"라고 의학적인 견해를 밝혔다. 그는 이어 "환자가 최초로 병원에 내원한 것이 5월 27일이고 사망한 시점은 6월 9일로 13일간의 간격이 있었는데 이것이 원인질환이라면 그 이전에 사망했어야 한다"며 "긴장성기흉, 혈흉에 의한 저혈량성 쇼크는 최초 진료한 병원과 직접적인 관련이 없다고 봐야한다"고 전했다. 사망원인에 대한 해당 병원의 책임에 대해서도 허 교수는 "5월 27일에 응급조치를 필요로 하는 신체적 상황이 있었는데 13일간 버티다 사망에 이르렀다는 주장은 신빈성이 떨어진다"며 "그 이유는 횡격막탈장 혹은 긴장성 기흉, 혈흉에 의한 저혈량쇼크 등은 수일내 사망했을 가능성이 높기 때문"이라고 설명했다. 특히 논란이 되고 있는 영상의학과 소견을 해당 의료진이 놓쳤다는 부분과 관련해서는 "의사가 환자 상태를 판단할 때 영상자료 이외에도 활력증후, 혈액검사 등 다양한 소견을 검토해 응급상황인지 진단하고 추가검사를 의뢰한다"며 "영상자료에만 의존해 적절한 진료여부를 판단하는 것은 논리에 비약이 있다"고 봤다. 허 교수는 이어 당시 가정의학과 전공의 1년차에게도 법정 구속 판결을 한 것도 적절치 않다고 했다. 그는 "전공의는 피교육자로 복잡한 의학적 상황에 대한 판단이 미숙하기 때문에 이를 배우기 위해 근무하는 의사로 이들에게 가혹한 실형을 선고하는 것은 적절하지 않다"며 "문제가 있다면 관리감독제도 개선을 통해 해결해야할 사안"이라고 덧붙였다. 법무법인 서로 최종원 변호사 "법정구속 아쉽지만 실형은 받을 수 있다고 본다" 법조인도 법정구속에 대해선 아쉬움을 드러냈지만 실형 판결에 대해서는 판결문에 게재한 범죄사실이 모두 맞다고 전제한다면 그럴만 하다고 봤다. 법무법인 서로 최종원 변호사는 "의사에게 실형 판결을 내리는 것 자체가 이례적인 것은 사실이지만 형사 판결문에서 '범죄의 사실'에서 영상의학과 전문의가 '폐렴' 소견이 의심된다는 엑스레이 판독 결과서를 확인조차 하지 않은 부분 등을 고려할 때 실형 판결을 내릴만 한 사건"이라고 했다. 법정구속 결정은 아쉽지만 실형 판결은 받을 만했다는 얘기다. 그는 "1차 진료한 응급의학과의 오진은 그럴 수 있다손 치더라도 2차 의사는 판독결과가 나왔음에도 확인조차 하지 않은 것은 의료소송에서 불리하게 작용할 수 있다"고 설명했다. 의료소송에서 검사기록을 확인했느냐의 여부는 매우 중요하다는 게 그의 설명이다. 소송에서 혈액검사 결과지, 영상의학과 판독지 등은 소송에서 가장 중요한 요소 중 하나라고 했다. 그는 "횡경막 탈장 진단이 어렵지만 이미 폐렴 소견이 나온 이상 치료를 했어야했고, 소견과 환자의 임상학적 소견이 다를 경우 검사 결과지에 따라 처치하지 않은 것에 대해 이유를 댈 수 있어야한다"고 말했다. 그는 "판결문을 보면 판사도 횡격막 탈장을 진단하는데 어려움이 있다는 사실은 일부 인정한 것으로 보인다. 다만 그럼에도 환자를 이정도까지 방치했다는데 죄를 물은 것 같다"며 "법정구속은 사실 판사의 재량이기 때문에 따지기 어려운 측면이 있다. 아쉽다고만 애기할 수 있겠다"고 했다. 대학병원 법무담당자 "검사결과지 미확인에 실형 판결 가능" 익명을 요구한 모 대학병원 법무담당자 A씨 또한 법정구속에 대해선 의문을 제기했지만 실형 선고는 가능하다고 본다는 입장을 취했다. 동일한 증상으로 4차례 응급실을 내원했음에도 잘못된 진단을 한 것은 문제가 있는 것으로 보인다는 것이다. 특히 중간에 엑스레이 판독 결과가 나온 이후 확인을 하지 않았다는 점에서 법적으로 불리해질 수 있다고 했다. A씨는 "개인적으로 전공의 대상 법무교육을 실시할 때 동일한 증상으로 2번이상 내원하면 풀 검사를 하라고 교육할 정도"라며 "실제로 응급실에서 6명의 전공의가 환자를 놓치는 의료사고가 발생한 바 있는만큼 주위의 의무를 다할 것을 당부한다"고 전했다. 하지만 그는 "사실 실형 선고도 법정구속도 이례적이긴 하다"며 "판결문에 게재하지 않은 재판에서 해당의료진의 태도 등에 문제가 있었던 것은 아닌지 의문이 남는다"고 덧붙였다. 또한 그는 최근 의료소송의 트렌드를 전했다. 과거에는 형사소송을 먼저 진행하고 이후 민사소송을 제기했지만 최근에는 민사소송을 한 이후에 형사소송을 거는 경우가 급증했다. A씨는 지난 2012년 형사소송법 개정이 크게 영향을 미쳤다고 봤다. 그에 따르면 과거 민사 소송은 준비단계에서 2년 6개월 이상 걸리기 때문에 민사부터 하면 공소시효인 5년에 맞추기 어려운 경우가 많았다. 하지만 법 재정으로 공소시효가 5년에서 7년으로 늘었고, 이와 함께 민사 소송 진행이 빨라지면서 민사 판결을 유리한 판례를 확보한 이후에 형사소송에 나서는 게 새로운 트렌드가 됐다는 게 그의 설명이다. 그는 "과거 형사에서는 입증이 어려워 환자가 패소하는 경우가 더 많아 결과적으로 환자에게 불리했지만, 최근 민사에서 유리한 판결을 확보한 환자들이 형사로 소송을 제기하는 일이 잦아지면서 의사는 더 불리해질 수 있다"고 내다봤다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 크론병 환자에게 투여한 '자가 지방유래 중간엽줄기세포'(이하 큐피스템주)를 급여로 인정하지 않았다. 의학적 타당성이 부족하다는 이유에서다. 심평원은 30일 '복잡형 누공 크론병 환자에게 투여한 큐피스템주 요양급여 인정여부' 등을 포함한 총 6개 항목의 심의사례를 공개했다. 공개된 심의사례에 따르면, 25세 여성 환자는 크론병 상병으로 2007년과 2013년에 항문주위 농양으로 복잡성 치루 수술을 2차례 받았다. 이 후 2017년 1월 세톤수술을 받았으나 임상적 호전이 없어 2개월 뒤 큐피스템주를 투여했다. 이에 진료심사평가위원회는 해당 여성 환자의 자가 지방유래 중간엽줄기세포인 큐피스템주의 투여가 급여로 적정한 지를 심의했다. 현재 큐피스템주의 허가사항과 교과서에 따르면, 크론병의 항문 주위 누공에는 항생제, 세톤 거치, 면역조절제 치료와 생물학적 제제의 병합 치료를 시행한다고 돼 있다. 또한 국내 및 국외 임상진료지침에 따르면, 복잡치루에는 세톤 거치를 고려하고, 수술과 병행하여 항TNF를 1차 약제로 권장하며 복잡치루의 유지치료는 항TNF, thiopurine, 세톤 거치를 적절히 조합해 1년 이상 유지하도록 권고하고 있다. 이를 근거로 진료심사평가위는 "제출된 진료기록부, 검사결과지 및 약물투여 내역 등을 검토한 결과, 최근 3년간 스테로이드 제제 투여내역은 없었고, azathioprine(품명: 아자프린정) 투여는 1년 3개월 전 환자가 임의로 중단한 상태였다"고 설명했다. 진료심사평가위는 "교과서와 임상진료지침에서 권장되는 약물치료와 외과적 치료에 대한 반응평가 없이 자가 지방유래 중간엽줄기세포인 큐피스템주를 투여한 것은 의학적 타당성이 부족하다"며 "이 건은 요양급여로 인정하지 않기로 했다"고 밝혔다. 한편, 이밖에 진료심사평가위가 추가로 심의한 세부 내용은 심평원 홈페이지와 요양기관업무포털에서 조회할 수 있다.

메디칼타임즈=최선 기자|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. ◈건강보험심사평가원 의료기관 평가 동향입니다. 심평원의 12월 건강보험 요양기관 정기 현지조사 계획입니다. 조사기간은 2017년 12월 11일(월)∼12월 23(토)까지 12일로 상황에 따라 조사기간 연장될 수 있습니다. 이번 조사 대상 기관수는 총 21개소로 ▲현장조사 요양병원 1개소, 의원 2개소, 치과의원 4개소 ▲서면조사) 의원 14개소입니다. 조사방향은 현장조사의 경우 비급여 이중청구, 산정기준위반청구, 기타 부당청구 등을 살피고 서면조사는 방사선, 단순촬영, 증량청구 여부를 살핀다고 합니다. ◈루센티스 아일리아주 심사시 참고 자료 제출 변경 안내입니다. 황반변성 치료제 시장의 쌍두 마차 루센티스, 아일리아주의 심사 참고 제출 자료가 변경됐습니다. 루센티스와 아일리아는 보험약가가 높아 지난해 삭감액도 상위권에 포진해있는 만큼 주의가 필요합니다. ▲연령 관련 황반변성 상병 투여시 루센티스·아일리아주의 심사참고자료는 다음과 같습니다. O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상 : 1차청구, 4차청구, 교체약제 1차청구, 교체약제 4차청구 O 제출자료 √ 1차청구 - (1차 투여전) ① FAG (or ICGA) ② OCT ③ 양안교정시력과 병력이기재된 기재된 진료기록 √ 4차청구 - (1차 투여전) ① FAG (or ICGA) ② OCT ③ 양안교정시력과 병력이기재된 기재된 진료기록 - (3차 투여후) ① OCT ② 양안교정시력 기재된 진료기록 √ 5차 이후 청구시(매번 주사시마다) -주사당일 양안 교정시력이 기재된 진료기록부 ※ 주) 5차 이후에는 시력자료 확인 후 추가 자료 요청. ▲망막분지정맥폐쇄(BRVO) , 병적근시로 인한 맥락박 신생혈관 형성에 투여시 심사 참고 자료 내역은 신설됐습니다. 내용은 다음과 같습니다. O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상 : 1차청구 O 제출자료 √ 망막분지정맥폐쇄(BRVO)에 투여시 ① 안저촬영사진 ② OCT ③ 양안교정시력 기재된 진료기록 √ 병적근시로 인한 맥락박 신생혈관 형성에 투여시 ① OCT ② 양안교정시력 기재된 진료기록 ◈심사적용 관련 안내입니다. -기관지유발시험검사 관련 안내 관련 교과서 및 임상 진료지침에서는 천식의 임상 진단 시 주로 호흡기능검사(기류용적폐곡선)와 기도가역성검사 또는 기관지유발시험(비특이적)을 시행하고, COPD의 임상 진단과 추적검사는 주로 호흡기능검사(기류용적폐곡선)와 기도가역성검사를 시행하는 것으로 언급하고 있습니다. 심평원은 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요한 경우 선별적으로 시행시 인정됨을 알려드립니다. -조직내 호르몬 검사 관련 안내 유방암환자, 자궁내막암이 확진된 환자에서 호르몬 치료여부를 결정하기 위해 필요한 검사로, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요한 경우 선별적으로 시행시 인정됩니다. -CK-MB. 트로포닌I, 트로포닌T 검사 관련 안내 심근경색 및 허혈성 심장질환, 심근염, 심근병증, 다발근염, 근디스트로피 등에 시행하는 검사로, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요한 경우 선별적으로 시행 시 인정됨을 알려드립니다. ◈만성 C형간염 상병에 사용한 하보니정 최신 심의 사례입니다. A의료기관은 만성 바이러스 C형간염, 상세불명의 염증성 간질환, 수면 개시 및 유지 장애, 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 상병으로 내원한 환자(여/72세)에 Daclatasvir(품명: 다클린자정 60밀리그램)와 Asunaprevir(품명: 순베프라캡슐 100밀리그램) 병합요법 실패 후 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)를 투여했습니다. B의료기관은 만성 바이러스 C형 간염으로 내원한 환자(여/69세)에 하보니정을 투여했습니다. 하보니정의 식품의약품안전처 허가사항 및 보건복지부고시에 의하면, 성인 만성 C형 간염환자 중 「유전자형 1b형 중 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우(예: 비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용 등)」로 명시돼 있어 비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용 외에 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우에 대한 여러 의견이 있습니다. 심평원은 이 건(2사례)의 유전자형 1b형인 만성 C형간염 환자로 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 실패 후 투여한 하보니정의 급여 인정여부에 대해 심의했습니다. 식품의약품안전처 허가사항에 의하면, 성인의 유전자형 1, 4, 5, 6형 만성 C형 간염 치료로 유전자 1형 만성 C형 간염 환자[이전 치료 경험이 없는 환자 및 이전 치료경험에 실패한 환자(페그인터페론 알파/리바비린 또는 HCV 프로테아제 저해제+페그인터페론/리바비린 요법 포함)] 중 「이전에 치료 경험이 없는 환자」와 「이전에 치료 경험이 있는 환자」로 구분하여 간경변 유무에 따라 12주 투여를 권장하고 있습니다. 하보니정의 관련 급여기준에 의거, 허가사항 범위 내에서 성인 만성 C형 간염환자 중 「유전자형 1b형을 제외한 1형」 또는 「유전자형 1b형 중 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우(예: 비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용 등)」로 이전 치료 경험이 없는 환자 또는 이전 치료 경험에 실패한 환자(페그인터페론 알파/리바비린 또는 HCV 프로테아제 저해제+페그인터페론/리바비린 요법 포함)를 대상으로 요양급여를 인정합니다. Daclatasvir와 Asunaprevir 병용 요법은 성인 만성 C형 간염 환자 중 유전자형 1b형으로 「이전에 치료 받은 경험이 없는 환자」 또는 「다른 HCV 프로테아제 저해제 치료 경험이 없고 이전에 페그인터페론 알파 및 리바비린의 치료에 실패한 환자」를 대상으로 요양급여를 인정합니다. 심평원은 두 사례 모두 2016년 9월과 11월부터 하보니정을 투여했고, 치료시에는 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 실패 시 하보니정 투여 후 치료효과에 대한 임상연구문헌 등 관련 근거가 부족하다고 봤습니다. A사례는 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 치료 전에 필요한 검사인 RAS test가 시행되지 않았고, 환자는 간경변이 없는 간염 환자로 치료시기에 대한 고려가 필요했고 B사례는 복부초음파검사에서 간경변 소견이 있으나 다른 검사 소견에서는 신속한 약제 투여가 필요한 상태로 보이지 않는다는 게 주요 이유입니다. 2017년에 나온 임상연구문헌에서도 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 실패 후 하보니정 사용 후 지속바이러스반응(sustained virological response, SVR)률이 70%에 지나지 않으며, 과거 DAA(direct acting antivirals) 치료 실패 경험이 있는 Genotype 1 HCV 환자에서 sofosbuvir-velpatasvir- voxilaprevir를 투여한 결과 95% 이상의 SVR을 보였다는 연구결과가 있습니다. 미국 간학회의 임상진료지침에 의하면 NS5A inhibitor 치료 실패 시 약을 써야하는 긴박한 상황이 아니라면 더 좋은 치료제의 개발을 기다리는 것도 하나의 방법으로 권유되고 있다고 제시했습니다. Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 치료 반응 평가에 따른 약제 투여기간에 대한 논의 2015 대한간학회 C형간염 임상진료지침에 따르면 치료 4주째에 HCV RNA가 검출되지 않더라도 치료 4-12주 사이에 바이러스 돌파반응이 생길 수 있으므로 약제에 따라 치료 8주째에 HCV RNA 검사를 시행하고 HCV RNA 검출 또는 상승이 확인되면 약제를 중단한다고 되어있습니다. 앞으로 DAA(direct acting antivirals) 투여에 대한 반응 평가와 임상적 적용에 대한 논의와 심의가 필요할 것으로 보입니다. 따라서 임상연구문헌 및 임상진료지침에 따라, 많은 자료와 근거를 축적하여 새로운 치료법이 나올 때까지 치료를 기다리는 것이 타당하다는 것이 다수 전문가의 의견이라는 점을 들어 심평원은 A사례(여/72세) 진료내역 및 전반적인 환자 상태 등을 참조할 때, C형 간염 치료 약제 투여가 당장 필요한 상태로 보기 어려워 다른 치료 방법에 대한 연구 및 치료시기에 대해 고려되어야하므로 하보니정 투여는 요양급여로 인정하지 않았습니다. B사례(여/69세)는 유전자형 1b형인 만성 C형간염 환자로 제출된 진료기록부 및 검사결과지 검토결과 약제 변경 당시 복부초음파검사에서 간경변 소견이 있으나 다른 검사 소견에서는 신속한 약제 투여가 필요한 상태로 보이지 않고 다른 치료 방법에 대한 연구 및 치료시기에 대해 고려되어야하므로 하보니정 투여는 요양급여로 인정하지 않았습니다.