메디칼타임즈=이인복 기자경피적 대동맥 판막 치환술(TAVI)를 놓고 경쟁을 이어가고 있는 에드워즈라이프사이언스와 메드트로닉이 첫 헤드 투 헤드(Head to Head) 연구 해석을 두고 극심한 갈등을 이어가고 있다.메드트로닉이 비열등성을 넘어 위험도가 크게 낮다는 결과를 내놓자 에드워즈 측은 유리한 결과를 얻어내기 위한 작위적 설계라고 맞서고 있는 것.이에 따라 과연 이번 연구 결과가 향후 점유율 등에 어떠한 영향을 줄지 이목이 집중되고 있다.에드워즈라이프사이언시스의 사피엔과 메드트로닉의 에볼루트에 대한 헤드 투 헤드 연구가 나왔다(사진 왼쪽 사피엔, 오른쪽 에볼루트)25일 의료산업계에 따르면 이같은 갈등은 지난 4월 초 미국심장학회 연례 회의(ACC 2024)에서 메드트로닉이 해당 분아에서 최초의 헤드 투 헤드 연구를 내놓으면서 시작됐다.뉴 잉글랜드 저널 오브 메디슨 게재와 동시에 ACC에서 발표된 이 연구는 메드트로닉의 인공심장판막 플랫폼인 에볼루트(Evolut)와 에드워즈라이프사이언시스의 사피엔(SAPIEN)을 직접 비교한 결과다.전 세계 13개 국가의 83개 의료기관에서 716명의 환자를 대상으로 진행되면서 발표 전 부터 학계의 주목을 받았던 연구.결과는 메드트로닉 에볼루트의 압승이었다.1년 시점 데이터 분석에서 1차 평가 변수인 인공판막 이식 후 기능 장애(BVD. Bioprosthetic Valve Dysfunction) 비율이 에볼루트는 9.4%, 에드워즈라이프사이언시스의 사피엔은 41.6%로 현격한 차이를 보였기 때문이다.또한 1년 시점에 모든 원인에 의한 사망과 심부전 등으로 인한 재입원 등의 비율도 에볼루트가 9.4%, 사피엔이 10.6%로 비열등성을 입증했다.메드트로닉 CEO인 제프 마사(Geoff Martha)는 "이번 연구가 보여주는 메시지는 매우 간결하고 간단하다"며 "모든 면에서 임상의들이 메드트로닉의 에볼루트를 선택하지 않을 이유가 없다는 것"이라고 말했다.하지만 이번 결과가 공개된 후 에드워즈라이프사이언시스는 즉각적으로 반발하며 신뢰하기 힘든 데이터라는 입장을 내놓고 있다.에드워즈측은 성명을 통해 일단 이번 임상이 FDA 승인이 이뤄지지 않은 메드트로닉의 자금 주도로 이뤄진 부분을 지적하고 있다.또한 악화의 정의가 20mmHg 이상으로 정의되는 등 논란이 불가피한 기준 설정이 이뤄졌다고 강조했다.아울러 연구 자체가 대동맥 판막 크기가 430m㎡ 이하의 환자만을 대상으로 이뤄졌으며 이로 인해 임상 참가자 중 여성 비율이 87%에 달한다는 점을 비판했다.에드워즈라이프사이언시스 에이미 하위토위츠(Amy Hytowitz) 이사는 성명을 통해 "해당 연구는 FDA 승인없이 메드트로닉이 모든 자금을 지원한 것으로 더욱이 에드워즈라이프사이언시스의 최신 제품인 사피엔3 플랫폼의 리얼월드데이터를 전혀 반영하지 않고 있다"며 "사피엔3는 대동맥 판막 크기가 작은 환자에게 매우 유용하게 활용되고 있으며 이는 리얼월드데이터가 증명한다"고 반박했다.이로 인해 과연 이번 연구가 TAVI 시술의 점유율 경쟁에 어떠한 영향을 미칠지가 최대의 관심사다.현재 이 시장은 에드워즈라이프사이언시스가 70% 가까이 차지하고 있으며 메드트로닉과 애보트 등의 후발주자들이 이를 따라잡고 있는 상황이기 때문이다.이에 대해 전문가들은 좀 더 장기 추적 연구 결과를 지켜봐야 한다는 신중한 입장을 보이고 있다. 또한 일각에서는 의구심을 표하는 의견도 있다.국내 A대학병원 심장내과 교수는 "워낙 핫 한 연구인 만큼 파장은 불가피할 것으로 보인다"며 "타깃으로 한 판막 크기가 한국은 물론 동양인 상당수에게 해당되는 크기이기 때문"이라고 전했다.그는 이어 "다만 사피엔의 BVD가 40%가 넘는 부분은 의구심이 드는 부분"이라며 "시술 환자 절반 가량에서 기능장애가 나타난다는 의미인데 내 임상 경험에 비춰봐도 이상하고 나아가 이게 맞다면 어떻게 이런 제품이 10년 넘게 시장을 이끌 수 있었겠느냐"고 반문했다.국내 B대학병원 심장내과 교수는 "피어리뷰(동료심사)를 거쳐 심지어 NEJM에 실린 논문을 의심한다면 근거중심의학을 부정하는 것"이라며 "일단 결과론적으로 현 상황에 대상 환자군에서는 에볼루트가 우세하다고 보는 것이 타당하다"고 못박았다.또한 그는 "다만 1년 단위 중간 결과라는 점에서 장기적 결과에 대해서는 좀 더 지켜봐야 한다고 본다"고 말했다.

메디칼타임즈=이인복 기자경피적 대동맥 판막 치환술(TAVR)의 한계로 꼽히던 재시술이 충분히 가능하다는 근거가 나오면서 향후 치료 패러다임에 큰 변화가 예상된다.현재 대상이 되고 있는 고령 등 고위험 환자를 넘어 젊고 위험도가 낮은 환자에게도 부담없이 적용할 수 있는 근거가 될 수 있기 때문이다. TAVR의 재시술이 첫 시술과 비교해도 충분히 안전하고 효과적이라는 연구가 나왔다.3일 의료산업계에 따르면 TAVR 재시술의 유효성과 안전성에 대한 연구 결과가 국제학술지 란셋(LANCET)에 게재됐다(10.1016/S0140-6736(23)01636-7).TAVR란 대동맥판협착증 환자의 허벅지 동맥을 통해 카테터로 인공 판막을 삽입, 손상된 판막을 교체하는 최소침습수술이다.수십년간 표준요법으로 자리잡고 있는 수술적 대동맥 판막 치환술(SAVR)이 개흉의 부담으로 고령 환자나 고위험 환자에게 적용하기 힘들다는 단점을 보완하기 위해 제시된 시술법.특히 TAVR는 도입된지 20여년이 지나면서 SAVR과의 대조군 임상에서 점차적으로 우위를 점하며 치료 패러다임을 변화시키고 있는 상황이다.하지만 TAVR도 한계는 있었다. 만약 TAVR 시술에 실패하거나 적응증에 해당하지 않을 경우 결국 SAVR를 시행해야 하는 문제가 있었기 때문이다.결국 재시술을 할 수 있는지, 만약 한다면 안전하고 효과적인지에 대한 근거가 아직까지 부족했다는 의미다.심장 판막 분야를 선도하는 세다스 시나이 메디컬센터 라지 마카(Raj Makkar) 박사가 이끄는 무작위 임상시험에 관심이 쏠린 이유도 여기에 있다. 실제로 TAVR 재시술의 안전성과 유효성을 검증한 첫번째 임상이기 때문이다.라지 마카 박사는 "TAVR는 대동맥판 협착증의 표준 요법으로 확실히 자리잡았지만 재시술에 대해서는 늘 물음표가 붙어 있었다"며 "이번 연구를 통해 사실상 모든 환자에게 적용 가능한 최적의 치료 옵션이라는 것을 증명했다"고 설명했다.이번 연구에 활용된 풍선 확장형 밸브 '사피엔'실제로 연구진은 지난 2011년 11월부터 2022년 12월까지 10년이 넘는 기간 동안 TAVR 시술을 받은 35만명을 대상으로 재시술군(redo-TAVR)과 첫 시술군(Native-TAVR)으로 나눠 예후를 비교 분석했다. 비교에는 풍선 확장형 판막인 '사피엔(Sapien, 에드워즈라이프사이언시스)'이 활용됐다.그 결과 TAVR 재시술을 받은 환자 중 관상동맥 압박이나 폐쇄가 일어난 환자는 0.3%에 불과했으며 시술 중 사망도 0.6%에 그쳤다.특히 이러한 위험성 등으로 다시 SAVR로 전환한 환자도 5% 밖에 되지 않았다. 이러한 수치는 첫 시술군과 통계적으로 차이가 없었다.사망을 포함해 시술 합병증에 대한 비교 결과도 경향은 같았다. 30일 이내 사망률을 보면 재시술군은 4.7%, 첫 시술군은 4%로 큰 차이가 없었고 1년으로 범위를 넓혀도 17.5%대 19%로 유의한 차이가 나타나지 않았다.대동맥 판막 치환술의 가장 큰 위험 중 하나인 중등 이상의 대동맥판 역류율 또한 재시술군이 1.8%, 첫 시술군이 3.3%로 통계적으로 유사했다.연구진은 이번 연구가 고위험, 고령 환자 뿐만 아니라 젊고 위험도가 낮은 환자에게도 TAVR가 매우 유용한 옵션이 될 수 있다는 것을 보여준 결과라고 강조했다.재시술을 하더라도 첫 시술을 받은 환자와 동일 수준에서 효과를 볼 수 있으며 충분히 안전하다는 점에서 반복 시술에 대한 부담감을 해소했다는 설명이다.라지 마카 박사는 "TAVR 시술을 받은 환자들의 연령이 불과 10년 전부도 눈에 띄게 젊어지고 있다는 점에서 재시술의 효과와 안전성은 점점 더 중요한 지표가 되고 있다"며 "언제든 반복 시술을 경험할 가능성이 높기 때문"이라고 설명했다.그는 이어 "이러한 측면에서 이번 연구는 사피엔을 통한 TAVR 시술, 나아가 재시술이 젊고 위험도가 낮은 수술 환자에게도 매우 의미있는 치료 옵션이라는 것을 보여줬다"며 "TAVR를 매우 안전하고 효과적으로 다시 시행할 수 있다는 옵션은 대동맥 판막 치환술의 새로운 역사를 만드는 기반이 될 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 코로나19 팬데믹이 장기화되면서 트라우마 등의 정서 장애가 증가하고 있다는 설문 결과가 나왔다. 특히 젊은 층에서의 정신적 웰빙에 대한 감소가 크게 나타나 17%만이 정서적 성공 및 번명을 느낀다고 답했다. 15일 비영리단체 사피엔랩스(SapienLabs)가 영미권 8개국 성인 약 4만 9000명을 대상으로 한 조사에서 57%가 코로나19와 관련된 심리적 고충 및 트라우마를 경험했다고 보고했다. 설문은 2020년 4월 8일부터 12월 31일까지 4만 8808명의 응답자가 참여했다. 참가자들은 캐나다, 미국, 영국, 남아프리카, 싱가포르, 호주, 뉴질랜드, 인도 8개 영어권 국가에서 SNS를 통해 모집됐다. 연구원들은 연령, 교육, 성별을 포함한 인구통계학적 정보를 수집했다. 연구징는 익명의 평가 도구인 정신건강지수(MHQ)를 개발했는데, 이 도구는 감정, 사회적, 인지적 기능과 능력을 포괄적으로 보여준다. 자료사진 MHQ는 47개의 정신적 행복을 측정하는 요소로 구성돼 있다. 응답자들의 MHQ 점수는 -100에서 +200까지 다양했다. 마이너스 점수는 정신적인 건강이 더 나쁘다는 것을 나타낸다. MHQ 점수는 정신 건강의 인지 능력, 복잡한 인지 능력, 기분과 전망, 추진력과 동기부여, 사회적 자아와 같은 6가지 측면에서 측정됐다. 결과를 보면 2020년 전체 정신건강 점수는 2019년 점수보다 8% 낮았는데, MHQ 점수는 싱가포르 거주자가 가장 높았고, 미국 거주자가 그 뒤를 이었다. 반면에 영국과 남아프리카 공화국의 응답자들은 MHQ 점수가 가장 낮았다. 정신적 웰빙의 감소는 가장 젊은 연령(18~24세)의 사람들 중에서 가장 두드러지게 나타났으며, 이들의 평균 MHQ 점수는 65세 이상 연령층보다 29% 낮았다. 65세 이상 응답자의 70%가 정서적으로 성공 및 번영을 느낀다고 대답한 반면 18~24세 사이의 응답자는 이런 응답이 17%에 불과했다. 수면이 부족하거나, 사회적 상호작용이 부족한 사람, 운동량이 부족한 사람일수록 MHQ 점수가 낮았다. 충분한 수면과 사회적 상호작용이 많고 운동량이 많은 응답자에 비해 MHQ 점수는 각각 82, 66, 46점이 낮았다. 응답자 중 3.9%는 코로나19를 경엄했다고 응답했고, 0.7%는 심각한 증상을 앓았다고 답했다. 90%가 넘는 사람들이 코로나19를 경험하지 않았지만 이중 57%는 팬데믹이 그들의 건강, 재정, 사회적 상황과 관련해 부정적인 결과를 가져왔다고 보고했다. 코로나19로 인해 건강을 챙길 수 없었다고 응답한 사람들(2%)이 주로 트라우마와 같은 최악의 정신적 건강 상태를 보고했다. 가계소득 감소도 정신건강에 영향을 미쳤다. 연구진은 "가계소득 감소는 17%의 사람들에게서 낮은 MHQ 점수를 기록하게 했다"며 "사회적 고립감 영역에서는 20점 이하의 점수 하락을 불러왔다"고 말했다. 연구진은 "설문에 따르면 정신건강의 어려움을 보고한 사람들은 주로 경제적 어려움을 겪거나 다른 의료 상황에 대한 치료를 받을 수 없는 젊은이들과 개인들이었다"며 "충분한 수면, 운동, 대면적 사회화는 더 가난한 정신적 안녕에 대한 위험을 증가시켰다"고 밝혔다. 이어 "이 자료는 정신건강 측면에서 대유행 이후 장기적 여파가 있을 것임을 시사한다"며 "특히 젊은 개인에게서 정신적 행복이 감소하는 추세가 보였는데, 이에 대한 사회적 영향을 고찰해 봐야 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 한국 의료산업의 미래 'CEO'에게 묻는다 제약·바이오 산업의 호황에 가려졌던 의료산업 분야가 4차 혁명의 물결을 타고 새롭게 주목받고 있다. 메디칼타임즈가 더 없는 기회를 만나 도약을 준비하는 한국 의료산업 기업들이 그리고 있는 청사진을 CEO들을 찾아가 직접 물었다. |편집자주| |"세계 최초의 역사 그 혁신 정신은 계속된다"-에드워즈라이프사이언스| "에드워즈라이프사이언시스의 특징을 한마디로 정리하면 바로 개척자(Pioneer)로 요약됩니다. 세계 최초로 인공 판막 시대를 열었고 지금도 그 개척 정신은 계속되고 있죠. 규모가 아닌 철학과 가치로 평가받고 싶은 이유입니다." 세계 첫 인공 심장 판막 시대를 연 에드워즈라이프사이언시스(이후 에드워즈)가 창립 20년을 맞았다. 사람으로 치면 약관(弱冠)의 나이. 비로서 갓을 쓰고 꽃을 피우는 시간이다. 구조적 심장 질환 분야에서 늘 최초의 역사를 써내려온 에드워즈가 갓을 쓰며 준비하는 미래는 어떠한 모습일까. 에드워즈를 이끌고 있는 정호엽 대표이사는 그 방향성을 역시 '최초'를 위한 혁신으로 꼽았다. 정호엽 대표는 인터뷰 내내 최초를 위한 혁신을 강조했다. "세계 최초로 인공 심장 판막을 개발한 이래 에드워즈는 늘 '최초'(First in Class)의 타이틀을 놓친 적이 없습니다. 그만큼 모든 가치를 혁신과 개척에 쏟았고 독보적인 경쟁력을 갖추게 됐죠. 앞으로의 방향도 변할 것이 없습니다. 최초를 위한 혁신만이 변하지 않는 에드워즈의 가치죠." 실제로 에드워즈는 1958년 세계 최초로 인공 심장 판막을 개발해 상용화한 이래 늘 최초의 역사를 써내려 왔다. 세계 첫 수술적 대동맥 판막 치환술(SAVR)에 사용된 제품도 에드워즈의 마크가 있었고 경피적 대동맥판막 삽입술(TAVI)도 역시 최초의 역사를 썼다. 그렇기에 세계에서 가장 많이 쓰인 인공 판막도 역시 에드워즈가 기록을 가지고 있다. 그만큼 에드워즈의 제품은 대동맥 판막 수술의 새로운 지표가 된다. 수술적 대동맥판막 치환술이 유일했던 대동맥 판막 협착증은 에드워즈가 TAVI용 판막을 내놓으며 패러다임이 변화했다. 국내에 TAVI용 인공 판막인 사피엔(Sapien)이 들어온 2010년만 해도 유일한 수술법으로 여겨졌던 SAVR이 저물고 TAVI로 방향성이 잡힌 것도 결국 사피엔이 내놓은 안전성과 효과에 대한 대규모 연구들이 밑바탕이 됐다. "심장은 하루에만 10만번, 1년이면 3600만번, 10년이면 3억 6천번이 뛰어요. 결국 인공 판막이 그 부하를 견딜 수 있는가를 검증하는 것이 최대의 과제죠. TAVI가 새롭게 주목받게 된데는 사피엔의 독보적인 경쟁력을 바탕으로 한 임상 연구가 있었기 때문입니다. 결국 에드워즈의 혁신이 또 다른 장을 연 셈이죠." 실제로 사피엔은 2002년부터 현재까지 총 3만 3000명 이상의 환자를 대상으로 이루어진 PARTNER 랜드마크 임상 프로그램을 통해 SAVR 대비 대등한 효과와 우수한 안전성을 입증하는데 성공했다. TAVI가 SAVR에 비해 시술 1년 후 모든 원인에 의한 사망률을 59% 줄였으며 뇌졸중 발생률을 62% 줄인 것은 물론 재입원율도 35%까지 낮췄기 때문이다. 하지만 여기서 멈추지 않고 에드워즈는 계속되는 대규모 임상시험을 지속하고 있다. 이미 독보적 경쟁력은 증명했지만 환자를 위한 검증과 혁신은 지속돼야 한다는 의지에서다. 정호엽 대표는 "PARTNER 임상을 통해 고위험군부터 중증도, 저위험군으로 사피엔을 통한 TAVI의 적응증을 늘려왔다"며 "이제는 풍선 확장형과 자가팽창형간 비교 임상은 물론 장기 안전성 등에 대한 추가적인 연구를 통해 환자를 위한 검증을 지속할 계획"이라고 말했다. 이어 그는 "에드워즈의 글로벌 가치는 '환자 중심'이라는 점에서 시술 환자의 예후를 모니터링하며 추가 임상을 진행하는 것은 당연한 기업의 의무"라며 "의학이라는 분야가 모든 것을 속단할 수 없는 만큼 환자에게 최선의 치료 옵션을 제공하기 위한 노력은 언제나 지속돼야 한다"고 강조했다. 하지만 이러한 기술력과 독보적 시장 점유율에도 불구하고 에드워즈는 사업 다각화의 흔적이 보이지 않는다. 상다수 글로벌 의료기기 기업들이 몸집 경쟁을 벌이고 있는 것과 대조적인 모습. 이에 대해 정호엽 대표는 이 부분에서도 혁신과 환자 중심을 강조했다. 환자를 위해서는 앞으로만 가야지 옆으로 가서는 안된다는 확신이다. 정 대표는 "에드워즈는 단 한번도 인공 심장 판막 분야 외의 분야를 시도한다거나 그러한 회사를 인수합병 하는 식으로 규모를 키운 적이 없다"며 "기업 철학 자체가 환자를 위한 혁신에 있다보니 수익의 대부분이 R&D 등 연구 분야로 다시 투입된다"고 설명했다. 그는 이어 "이렇게 쌓인 기술력과 임상 자료들이 있기에 계속해서 최초의 역사를 쓰고 있는 것"이라며 "이는 단순히 자본력과 규모로 따라올 수 없는 에드워즈만의 가장 강력한 차별점"이라고 단언했다. 정 대표는 규모가 아닌 독보적 기술력이 에드워즈의 경쟁력이라고 요약했다. 그렇다면 에드워즈가 준비하고 있는 다음 스텝은 무엇일까. 정 대표는 의료 인공지능(AI) 기반의 혈역학 모니터링 플랫폼과 승모 판막에 대한 새로운 치료 옵션이라고 귀띔했다. 에드워즈의 가장 큰 줄기가 인공 심장 판막군과 중환자 모니터링 장치라는 것을 알고 있는 부분. 이미 AI 기반 혈역학 모니터링 플랫폼과 승모 판막 옵션은 국내 상륙을 위한 준비에 들어갔다. 정호엽 대표는 "혈역학 모니터링 플랫폼의 경우 이미 26만 케이스 이상을 머신 러닝으로 패턴화시켜 80% 이상의 예측 능력을 갖췄다"며 "수술 중 갑자기 혈압이 떨어지는 상황을 예측할 수 있다는 점에서 합병증 예방에 큰 도움이 될 것"이라고 내다봤다. 또한 그는 "지금까지 쌓아온 판막 기술력을 바탕으로 내년에는 승모 판막 클립의 출시를 앞두고 있다"며 "아직 허가 중인 상황이라 자세한 내용을 얘기할 수는 없지만 TAVI 시대를 연 것과 같이 승모 판막 환자군을 위한 혁신적인 치료 옵션이 될 것"이라고 덧붙였다. 20년간 쌓아온 이러한 기술력을 바탕으로 에드워즈는 새로운 20년을 준비하고 있다. 본격적인 고령화가 시작됐다는 점에서 심장 분야에서 에드워즈가 준비해야 할 일이 많다는 판단에서다. 특히 우리나라의 경우 우수한 의료진과 신 기술에 대한 수용성이 매우 높다는 점에서 세계 시장을 위한 중요한 장이 된다는 것이 정 대표의 설명이다. 정 대표는 "현재 국내 65세 이상 인구가 800만을 넘어섰고 2025년에는 1천만명 이상으로 늘어날 것으로 예측되고 있다"며 "구조적 심장 질환의 특징상 고령화가 가속화될 수록 유병률이 높아진다는 점에서 이 분야를 리드하고 있는 에드워즈가 대비해야할 일도 많아질 것으로 본다"고 말했다. 아울러 그는 "계속해서 혁신적 제품을 내놓기 위한 연구와 개발을 지속하는 동시에 대동맥 판막 협착증에 대한 인지도를 높이기 위한 여러 홍보 활동을 지속할 계획"이라며 "무엇보다 에드워즈의 가장 큰 핵심 가치인 개척 정신을 전 직원들과 공유하며 20년 후에도 유지되도록 하는 것이 최고의 목표"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이인복 기자 2010년 국내에 도입된 경피적 대동팩 판막 삽입술(TAVI)이 협착증의 새로운 표준 치료법으로 자리를 굳히며 적응증 확대를 시도하고 있다. 과거 고위험 환자 일부를 대상으로만 진행되던 시술이 지속되는 임상시험으로 안전성과 효과를 입증하면서 환자군을 넓혀가고 있는 것. 2010년 국내 상륙한 TAVI 10년만에 시술건수 대폭 증가 서울아산병원 심장내과 박덕우 교수는 20일 "10년 전만해도 고령 환자에 대한 대안으로 여겨졌던 TAVI가 이제는 적응증이 점차 확대되고 있다"며 "수술 후 합병증이 적다는 이점을 통해 미국과 유럽에서는 이미 적응증이 상당히 확대된 상태"라고 설명했다. 기사의 이해를 돕기 위한 자료사진으로 기사와 직접적 관련이 없습니다. 실제로 2010년 서울아산병원을 통해 국내에 처음 도입된 TAVI는 매년 시술 건수가 지속적으로 늘어나며 새로운 표준 치료로 자리를 잡아가고 있다. 서울아산병원만 해도 올해 시술 건수가 800례를 돌파하며 자리를 잡아가고 있는 것. 이는 아시아 전체 의료기관 중 가장 많은 수치다. 현재 대동맥 판막 협착증은 약물 치료와 판막을 교체하는 수술, 시술 치료가 주를 이루고 있다. 하지만 약물 치료는 증상 완화 외에는 큰 효과를 기대하기 어렵다는 점에서 수술, 시술 치료가 지배적인 상황. 사실상 2010년 TAVI가 도입되기 전까지만 해도 판막 교체술은 가슴을 열어 심장을 멈춘 뒤 좌심실 근처 대동맥을 절개해 문제 판막을 인공 판막으로 교체하는 수술적 대동맥판막 치환술(SAVR)이 유일했다. 하지만 회복기간이 길고 합병증 발생 및 사망 위험이 높다는 점에서 고령 환자의 경우 수술이 제한적이었던 것도 사실이다. 이에 비해 TAVI 시술은 가슴을 열지 않고 다리 부위의 작은 절개만으로 카테터를 동맥에 삽입해 기존 판막 부위를 인공 판막으로 대체한다는 점에서 합병증을 최소화할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 지금까지는 동반 기저 질환과 고령 등으로 SAVR을 받지 못하는 고위험군 환자 치료서만 제한적으로 TAVI가 활용됐던 것이 사실. 하지만 계속되는 연구를 통해 적응증 확대의 가능성을 열고 있다. 고위험군 한정됐던 적응증 저위험, 무증상으로 지속 확대 이러한 변화는 국내에 처음으로 도입된 TAVI형 인공 심장 판막인 에드워즈 사피엔(Sapien)이 주도하고 있다. 계속되는 안전성과 효과에 대한 대규모 임상시험을 진행하며 적응증 확대를 이끌고 있는 것. 기사의 이해를 돕기 위한 자료사진으로 기사와 직접적 관련이 없습니다. 실제로 사피엔은 2002년부터 현재까지 총 3만 3000명 이상의 환자를 대상으로 이루어진 PARTNER 랜드마크 임상 프로그램을 통해 SAVR 대비 대등한 효과와 우수한 안전성을 입증하는데 성공했다. 뿐만 아니라 2019년 NEJM을 통해 공개된 PARTNER 3 임상에서는 TAVI 시술 적용 대상을 수술 고위험군을 넘어 저위험군까지 넓히는 성과를 거뒀다. 저위험군 대동맥판막 협착증 환자 1000명을 대상으로 한 PARTNER 3 임상에서 사피엔은 시판되는 생체 조직 판막 중 유일하게 SAVR 대비 우월성을 입증했기 때문이다. 이 임상 결과를 바탕으로 2019년 미국식품의약국(FDA)은 저위험군에서도 TAVI 시술이 가능하도록 그 적응증 확대를 승인했고 올해 유럽에서도 이를 인정해 적응증을 확대했다. 서울아산병원 심장내과 박덕우 교수는 "저위험군 환자를 대상으로 한 PARTNER 3 임상에서 사피엔 3는 개흉 수술 대비 1년간 모든 원인에 의한 사망, 장애를 유발하는 뇌졸중, 재입원율 유의하게 개선했다"며 "이는 사피엔 3의 시술 편의성과 치료적 혜택이 저위험군 환자에서도 동일하다는 것을 보여주는 결과"라고 풀이했다. 이를 기반으로 국내에서도 지속적으로 적응증이 넓어질 가능성이 높다는 것이 전문가들의 견해다. 이미 고위험군에 한정됐던 적응증이 저위험군으로 확대된데다 이어지는 임상시험도 순항하고 있는 만큼 더욱 확대될 가능성이 높다는 것이다. 박 교수는 "이미 무증상 환자를 대상으로 하는 대규모 무작위 임상시험이 막바지에 온 만큼 1~2년 내에 그 결과가 나올 것"이라며 "이 결과도 PARTNER 3 정도의 효과를 보인다면 FDA 승인은 물론 적응증 확대에 또 다른 근거가 될 것이며 국내에도 곧바로 적용될 수 밖에 없다"고 내다봤다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 대동맥판막 협착증에 '경피적대동맥판막치환술(TAVR)'로 치료 패러다임 전환이 빨라질 전망이다. 과거 가슴을 열어 진행하는 수술적대동맥판막치환술(SVR)과 달리, TAVR 시술은 부담이 적고 안전성과 비열등한 혜택을 차례로 검증받으며 수술 고위험군을 너머 최근 중등도와 저위험군 환자에까지 확산되고 있다. 더욱이 시술에 사용되는 판막(밸브) 제품의 내구성도 기존 생체인공 판막과 큰 차이가 없다는데 학계 의견들이 모아지고 있기 때문이다. 올해 제68차 미국심장학회(ACC)에서도 이러한 치료 패러다임의 변화는 분명하게 그려졌다. 학회장에는 메인 연구 중 하나로 고위험군이 아닌, 수술 저위험군 환자를 대상으로 TAVR 시술의 유효성을 검증한 두 건의 대규모 임상이 공개돼 이목이 쏠렸다. 특히 학회 현장에서 구두 발표된 해당 결과에는, 현행 수술적대동맥판막치환술(SVR)과 비교해 인상적인 데이터를 제시하며 학계 참석자들의 기립 박수를 받은 것으로 전해졌다. 미국심장학회 대변인인 헨리포드병원 자넷 와이만(Janet Wyman) 교수는 현장 보도자료를 통해 "최근 몇년간 대상 환자군에서 수술적대동맥판막치환술에서 TAVR로 이동하는 과정을 경험했다"며 "치료의 프레임 변화가 명확해진 상황에서 TAVR 시술은 보다 많은 환자에서 선호 옵션으로 권고할 수 있을 것"으로 강조했다. 이어 "작년 한해 대동맥판막협착증으로 수술을 받은 환자는 대략 2만5000건으로 집계된다"며 "오는 2021년까지 이 가운데 1만5000례 정도의 경우가 TAVR 시술로 전환될 것"으로 내다봤다. 와이만 교수는 "오직 5000건 미만이 수술적 판막술을 받을 것으로 예상되는데 무엇보다 환자 누구도 개흉술을 원하는 경우는 없다는 사실"이라고 밝혔다. SVR 대비 비열등성…"다른 밸브 사용에도 TAVR 계열효과 거론" 최신임상(late-breaking clinical trial) 세션에 헤드라인을 장식한 TAVR 임상. 어떤 결과를 담고 있을까. 지금껏 TAVR 시술은 수술 불가능한 환자와 중증 대동맥 협착증을 동반한 경우, 수술 고위험군으로 대상군이 한정돼 있었다. 하지만 이번 임상 결과가 업데이트되면서 수술 위험이 상대적으로 낮은 저위험군에까지 해당 시술의 적용 범위가 대폭 확대될 것으로 풀이된다. 학회장에 공개된 PARTNER 3 및 Evolut 임상은 모두 TAVR 시술 적용 대상을 수술 저위험군으로 넓혔다. 그 결과, 두 건의 임상 모두 수술적 판막치환술 대비 사망 위험 및 뇌졸중 발생, 심부전으로 인한 재입원 비율(1년차) 등을 유의하게 낮추며 비열등한 결과지를 보여줬다. 다만 시술에 사용된 밸브 제품에는 차이를 보인다. PARTNER 3의 경우 에드워즈 라이프사이언스(Edwards Lifesciences) 'SAPIEN 3' 시스템을 사용했고, Evolut 임상에선 의료기기 전문기업인 메드트로닉의 '코어밸브(CoreValve)' '에볼루트(Evolut R/Evolut PRO)'가 이용됐다. 앞선 TAVR 임상들과 비교해 뇌졸중 발생에 있어서도 현저히 낮은 수준을 기록했다. Evolut 임상에는 TAVR 수술군에서 뇌졸중 발생이 극희 드물었고 고령인 74세 연령군에선 뇌졸중 발생이 한 건도 없었다. 또한 PARTNER 3 임상에서는 6건의 뇌졸중 사례가 확인됐지만 이중 5례는 장애로 이어지지 않았다. 이러한 결과는 TAVR이 기술적 발전에 더해 시술 절차가 안정기에 접어들었고, 특히 저위험군에서도 위험도가 낮아 뇌졸중 발생이 낮게 나올 수 있었던 이유로 보고했다. Evolut 임상을 발표한 휴스톤심장판막연구소 마이클 리어동(Michael Reardon) 교수는 "두 건의 임상은 다른 판막을 이용했지만 결국 TAVR 시술에 유익성을 보여주며 일종의 계열효과(class effect)를 제시했다"며 "기술적 진보는 여전히 신속히 진행 중이며 향후 5년내 진료현장에 큰 변화를 맞이할 것"이라고 설명했다. PARTNER 3 임상의 주저자인 컬럼비아의대 마틴 레옹(Martin Leon) 교수는 "두 개 TAVR 시스템의 계열효과에는 동의한다"며 "이는 결국 시술 의료진에 위험 부담이 높은 수술적 치료보다 시술 접근성과 안정감, 만족할 만한 치료 아웃콤을 제공할 것"이라고 조언했다. TAVR 시술 또 다른 이슈 "밸브 내구성 문제" 발표뒤 이어진 패널 토론에는 TAVR의 시술적 혜택에는 공감했지만, 시술에 사용되는 밸브의 내구성에 다양한 의견이 나왔다. 통상 외과적 수술에 이용되는 생체인공 판막의 내구성이 TAVR 밸브보다 우수할 수 있다는 지적도 나오기 때문이다. 리어동 교수는 "외과적 생체인공 판막의 내구성이 영구적일 것이란 믿음은 일종의 신화"라면서 "심장전문의로서 내구성이 알려진 수술용 밸브의 수는 극히 적다"고 의견을 냈다. 레옹 교수도 "내구성과 관련 오늘날 사용하는 수술용 밸브는 2~4년간의 임상 데이터를 토대로 한다"며 "TAVR 시술이 더이상 생소한 옵션이 아닌만큼 지금껏 나온 5년간의 임상 데이터에서는 밸브에 어떠한 문제점도 나타나지 않았다"고 설명했다. 미국 콜로라도병원 조셉 클리블랜드(Joseph Cleveland) 교수는 "일반적로 생체인공 판막의 내구성을 10년 이상으로 예측하지만 이는 검증된 데이터가 아니"라며 "수술적 치환술과 TAVR 시술 밸브의 내구도는 비슷한 수준으로 생각한다"고 말했다. 한편 경피적대동맥판막치환술(TAVR)은 고령화로 증가하는 질환으로 국내 심사평가원 기준 2011년 8793명에서 2015년 1만 2612명으로 증가세를 보이고 있으며, 이중 60대 이상이 70%를 차지했다. 과거 치료법인 수술적대동맥판막치환술(SVR)은 환자 생존율과 삶의 질 향상 효과가 있는 반면, 고령에 따른 수술 어려움과 수술 위험도 증가에 따른 수술을 받지 못하는 한계를 지닌 것으로 알려졌다.

메디칼타임즈=박양명 기자 건국대병원은 지난 26일 국제회의실에서 장수 연구로 명성이 높은 이탈리아 로마 라 사피엔차 대학교(La Sapienza)의대 디 소마(Di Somma) 교수를 초청해 '장수와 시렌토 연구(Longevity and Cilento study)'를 주제로 세미나를 개최했다고 27일 밝혔다. Di Somma 교수는 미국 샌디에이고 대학과 스웨덴 룬트대학과 공동으로 100세 이상 장수하는 노인의 유전 요인과 생물학적 표지자를 비교 연구하는 팀을 이끌고 있다. 세미나에서는 Di Somma 교수가 연구 총책임자로 이끄는 CIAO(Cilento Initiative on Aging)프로젝트의 결과를 공유하고 토론하는 방식으로 이뤄졌다. CIAO는 이탈리아 남부 시렌토(Cilento) 국립공원 지역에 위치한 장수 마을 주민을 대상으로 100세 이상 건강을 유지하는 요인을 조사, 분석하는 연구다. 시렌토 국립공원은 유네스코가 지정한 세계문화유산으로 이 지역 주민의 약 10%가 100세 이상 사는 것으로 알려져 있다. Di Somma 교수는 "연구 결과 유전적 요인과 식습관(Diet), 활동(activity) 모두가 장수에 중요한 영향을 미쳤다"고 운을 뗐다. 이어 "장수 마을에서는 누군가 우울하면 서로 돌보고 챙기는 분위기가 있다"며 "혼자 식사하는 사람도 없고 마을 주민을 대상으로 스트레스에 대해 물었을 때 스트레스가 무엇이냐 되물을 정도로 스트레스가 없었다"고 설명했다. 세미나에서 건국대병원 신경과 한설희 교수(건국대의료원 의료원장), 진단검사의학과 허미나 교수, 심장혈관내과 양현숙 교수는 Di Somma 교수와 장수 연구 프로젝트에 참여하기로 합의했다. 건국대병원은 질병 없이 100세까지 건강을 유지하는 데 필요한 한국인의 유전적 특성과 생물학적 표지자를 탐색하기로 했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 "미국과 일본은 전액 보험 대상이나, 한국은 시술비용 3000만원으로 치료를 포기하는 환자들이 상당히 많다." 서울아산병원 심장내과 박승정 교수팀은 20일 기자간담회에서 경피적 대동맥판막삽입술(TAVI)의 300례 달성 시술 례를 발표하면서 건강보험 급여 확대 필요성을 이 같이 밝혔다. 서울아산병원은 2010년 3월 83세 여성 환자의 첫 시술을 시작으로 20일 현재 322명 환자에게 TAVI 시술을 시행했다. 서울아산병원에서 지난 5년간 시행한 TAVI 300례 시술 결과를 설명 중인 박덕우 교수. 이는 국내 TAVI 시술 환자 900명의 30%를 넘는 수치다. 심장내과 안정민 교수는 임상 증례 발표를 통해 평균 시술 연령 78세(남 50%:여 50%), 시술 성공률 95%, 사망률 30일 3.3%, 1년 9.0% 그리고 심한 뇌졸중 발생 30일 2.0%, 1년 2.0% 등 미국 등 선진국에 비해 우수한 지난 5년간의 성과를 설명했다. 현재 TAVI 시술은 서울아산병원을 비롯해 전국 대형병원 19곳에서 시행 중으로 수면마취로 입원기간 1주일이라는 놀라운 기록을 써가고 있다. 문제는 시술 비용이다. 국내에서 사용 가능한 TAVI 판막은 Sapien 3, Evolut R, Lotus 등 3가 종류로 미국 2개 업체에서 생산되며 수작업으로 이뤄지는 고가 치료재료이다. 환자 본인부담 80%로 시술비용만 3000만원이며, 심장내과와 흉부외과, 마취통증의학과 그리고 간호사 등 6~7명의 의료진 수가는 모두 40만원에 불과하다. 미국의 경우, 시술에 참여한 각 의료진에게 1500달러(200만원) 수가를 지급한다. 박덕우 교수는 "미국의 TAVI는 3만 5천 달러(4000만원 수준)로 65세 이상 환자에게 보험을 적용하고 있다. 미국과 일본, 독일 등 선진국은 전액 급여화 하고 있으며, 프랑스는 일부 병원으로 제한해 보상하고 있다"며 TAVI 시술 선진국 현황을 전했다. 서울아산병원은 TAVI 300례를 통해 시술 성공률 95%, 사망률 30일 3.3%, 심한 뇌졸중 발생 30일 2.0% 등 선진국에 비해 손색없는 성과를 도출했다. 안정민 교수는 "스텐트 시술과 같이 산정특례를 적용해 환자 부담을 줄어야 한다. 그것이 어렵다면 최소한 환자 부담 20% 급여로 확대해야 한다"고 주장했다. 심장내과 학계는 전 세계 60세 이상 판막 질환 유병률은 30%로 고령화 될수록 중증 확률은 2~3배 증가할 것으로 내다봤다. 박덕우 교수는 "국내 판막 질환 유병률 관련 정확한 수치는 없으나 고령화 되면서 환자 수는 증가세이다. 비용 문제로 시술을 받지 못하는 환자와 가족들을 보면서 시술 의사로서 안타깝다"고 말했다. 의료계 내부에서 제기하는 심장내과 영역 확장에 따른 흉부외과 위축에 대한 입장을 피력했다. 박덕우 교수는 "통합협진팀 매주 컨퍼런스를 통해 고위험군 환자 상태를 협의한다, 흉부외과의 동의가 있어야 TAVI 시술이 가능하다"고 답했다. 심장내과 박덕우 교수와 안정민 교수는 고령화로 인해 판막 환자가 증가하고 있는 추세로 TAVI 시술에 대한 보험급여 확대가 시급하다고 주장했다. 사진 왼쪽부터 박덕우 교수, 안정민 교수. 안정민 교수는 "TAVI 시술에서 흉부외과 역할은 중요하다. 시술 중 합병증이나 응급상황 발생 시 개복 수술로 전환해야 하므로 흉부외과 의사도 시술에 참여하고 있다. 선진국의 경우, 흉부외과 의사도 TAVI 시술을 한다"면서 "향후 TAVI 시술이 판막치료의 시작이 될 것"이라며 진료과 벽이 허물어지고 있음을 내비쳤다. 안 교수는 "TAVI 시술은 심장내과와 흉부외과 전체 파이를 키우는 것이다. 서울아산병원의 경우, TAVI 시술이 많아지면서 흉부외과의 대동맥 수술도 2.5배 늘었다"고 전하고 "심장내과 의사만 시술한다는 의미가 아니다"라고 강조했다. 박덕우 교수는 "TAVI 시술 모든 기록은 심사평가원에게 보고하고 있다. 보고하지 않으면 수가도 못받는다"라며 임상 데이터 부족을 주장하는 심평원의 안이한 태도를 꼬집었다. 스텐트에 이어 TAVI 시술까지 커져가는 심장내과 영역과 상대적으로 위축되는 흉부외과 현실에서 TAVI 시술 급여화 문제는 제2의 스텐트 보장성 논란으로 확산될 가능성이 농후하다는 시각이다.