메디칼타임즈=문성호 기자암젠이 최신 임상연구를 바탕으로 PCSK9 억제제 레파타(에볼로쿠맙)의 임상현장 활용 확대에 나섰다.죽상경화성 심혈관계 질환(ASCVD) 환자를 대상으로 스타틴과 에제티미브를 넘어 조기에 레파타를 활용하기 위한 노력으로, 고령 및 자가면역 질환 환자에서 이점을 가진다는 것이다.암젠코리아 의학부 송미영 이사가  PCSK9 억제제 레파타(에볼로쿠맙) 최신 연구를 소개했다.암젠코리아는 29일 미디어 세션을 개최하고 ASCVD의 위험성과 레파타의 혜택에 대해 소개했다.우선 암젠은 최근 2024 미국심장학회(ACC) 연례학술대회에서 발표된 연구를 바탕으로 국내 임상현장에서의 활용도 확대에 나섰다. 빨리 먹으면 먹을수록 좋다는 뜻이다.먼저 FOURIER 및 FOURIER-OLE 후향적 분석 결과, 고령 ASCVD 환자에서 레파타를 조기에 시작했을 때 장기간 LDL-C 감소로 심혈관질환 재발을 낮춘다는 점을 확인했다.암젠코리아 의학부 송미영 이사는 "FOURIER 및 FOURIER-OLE 연구를 통해 전 연령대의 ASCVD 환자에서 레파타를 조기에 시작했을 때 장기간의 LDL-C 감소로 인한 심혈관계 혜택을 입증했다"며 "이는 고령의 환자들도 조기에 레파타를 투여했을 때 이점을 가진다는 뜻"이라고 설명했다.그는 "고령 환자도 레파타를 조기에 시작해 장기간 투여했을 때 심혈관계 혜택을 가진다는 것으로 전 연령대에서 치료 혜택을 가진다는 점"이라며 "스타틴과 에제티미브 활용 뒤에도 목표 LDL-C 감소를 이뤄내지 못한다면 적극적으로 레파타를 고려해야 한다"고 강조했다.아울러 암젠은 자가면역 질환 또는 염증 질환을 동반한 ASCVD 환자에서도 레파타가 치료효과가 유지된다는 점도 내세웠다.송미영 이사는 "FOURIER 추가 분석 연구 결과, 자가면역 질환 또는 염증 질환을 동반한 ASCVD 환자에서 레파타+스타틴 병용 투여 시 위약군 대비 심혈관사건의 발생 위험이 감소됐다"며 "저가면역질환이나 염증 질환이 있는 환자는 전신 염증에 의한 심혈관계 위험이 높은 만큼 조기에 집중적인 지질 강하 치료를 통해 심혈관계 관련 이점을 얻을 수 있는 것을 알 수 있다"고 말했다. 한국지질‧동맥경화학회 이상지질혈증 진료 가이드라인 5판 주요 내용이다.한편, 현재 유럽과 국내 모두 진료 가이드라인 상에서 초고위험군 ASCVD 환자의 목표 LDL-콜레스테롤(C) 수치는 55 mg/dL 미만이다.다만, 국내 임상현장에서 레파타를 필두로 PCSK9 억제제는 ASCVD 환자에게 최대 내약 용량의 스타틴과 에제티미브를 병용투여 했음에도 LDL-콜레스테롤(C) 수치가 70mg/dL 이상이거나 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않는 경우에 급여로 사용할 수 있다.가령, 국내외 진료지침에서 초고위험군의 LDL-C 목표치가 55 mg/dL 미만으로 낮아졌음에도 불구하고, PCSK9 억제제의 급여 인정기준은 70 mg/dL 미만으로 개정된 지침이 아직 반영되지 않은 상태다.다시 말해, ASCVD '초고위험군' 기준을 충족 했다 해도, LDL-C 수치가 55 mg/dL 이상 70 mg/dL 미만인 환자에게는 PCSK9 억제제를 급여로 처방할 수 없는 셈이다.암젠코리아 나경숙 마케팅 이사는 "현재도 최신 국내외 학회 진료지침과 급여 기준 사이에서 큰 간격이 있다"며 "임상현장에서도 이 부분에 관심을 기울이고 있다. 따라서 회사에서도 치료 간극을 좁히기 위해 노력하고 있다"고 말했다.나경숙 이사는 "이 부분은 아직 개선되지 않았지만 추가적으로 올해 3월 복부대동맥류 환자를 대상으로 급여가 확대됐다"며 "치료 접근성 확대를 위해 지속적으로 노력하고 있다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자PCSK9 억제제 에볼로쿠맙과 관련해 심혈관 사망 위험이 당초 보고된 것보다 더 높고 위약군 대비 심부전으로 인한 사망이 약 두 배에 달한다는 연구 결과가 나왔다.이번 연구는 임상연구보고서와 실제 사건 사이의 불일치 가능성을 주장한 것으로, 일각에서는 일부 임상연구보고서만을 가지고 사망원인을 재조사하는 것은 연구 방법론상 한계로 잘못된 결론에 이를 수 있다고 우려하고 있다.스페인 나바라 건강연구소 소속 후안 에르비티 등 RIAT(Restoring Invisible and Abandoned Trials) 국제 조사단이 진행한 심혈관질환자 대상 에볼로쿠맙 투약 임상 FOURIER 재분석 연구 결과가 국제학술지 BMJ에 30일 게재됐다(dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2021-060172).에볼로쿠맙 성분 제제 레파타주RIAT 조사단은 2017년 뉴잉글랜드 의학저널(NEJM)에 게재된 에볼로쿠맙 관련 연구 결과와 2018년 임상연구보고서(CSR)간 중대한 불일치가 있다는 내용을 접수, 검토를 진행해 왔다.2017년 NEJM에 발표된 FOURIER 임상은 죽상동맥경화성 심혈관 질환이 있고 LDL-C이 70 초과인 2만 7564명의 환자를 무작위 배정해 심혈관 결과에 대한 에볼로쿠맙의 영향을 조사했다.이에 따르면 스타틴에 에볼로쿠맙을 추가하면 1차 복합 종료점의 발생률이 감소(9.8% 대 11.3%, HR 0.85)했고 LDL-C를 59% 감소시켰지만 총 사망과 심혈관 사망 모두 에볼로쿠맙 투약군에서 증가했다.문제는 대부분의 심혈관 사망(n = 372/491, 75.8%)이 '기타 심혈관계 사망'으로 분류됐으며, 일반적으로 심혈관계 사망에서 우세한 심근경색이나 울혈성 심부전으로 분류되지 않아 에볼로쿠맙 투약에 따른 정확한 심혈관 위험 증가가 파악되지 않았다는 점.RIAT 조사단은 1차 결과 발표의 사망률 데이터를 CSR 사망률 데이터와 비교하고 출처가 다른 경우 독립적인 위원회가 재판정하고 CSR 서술 내용에 따라 사망 원인을 복원했다.분석 결과 사망 870명 중 360명(41.4%)의 경우 FOURIER 임상사건 위원회가 판단한 사망 원인은 조사관이 선언한 사망 원인과 달랐다.CSR 정보를 2017년 공개된 1차 결과와 비교했을 때 심근경색으로 인한 사망은 에볼로쿠맙군에서 11명이 더 많았고(36명 대 25명) 일반 사망은 3명이 더 적었다(27명 대 30명).특히 에볼로쿠맙 그룹의 심부전으로 인한 사망자 수는 위약 그룹의 거의 두 배에 달했다(31명 대 16명).심장 및 혈관 사망은 원래 임상에서 별도의 결과로 평가되지 않았지만, 재조사에선 통계적으로 유의하지 않지만 위약군 대비 에볼로쿠맙 투약군에서 더 높게 나왔다(113명 대 88명, RR 1.28).조사단은 "재조사를 통해 에볼로쿠맙 투약군에서 심혈관 사망률이 상대적으로 더 크게 증가했음을 발견했다"며 "FOURIER 임상에서 위약군보다 에볼로쿠맙군에서 심장 관련 사망이 수치적으로 더 높았으며 이는 심장 손상 가능성을 시사한다"고 밝혔다.이어 "임상이 조기에 종료되었을 때 에볼로쿠맙에서 심혈관계 사망 위험이 높았고 이는 재조사 과정에서 더 커졌기 때문에 FOURIER 임상 데이터의 완전한 복원이 필요하다"며 "임상의는 죽상동맥경화성 심혈관 질환이 확립된 환자에게 에볼로쿠맙을 처방하는 것에 대해 회의적이어야 한다"고 결론내렸다.이와 관련 지질동맥경화학회 관계자는 "아직 내용이 잘 알려지지 않아 국내에서도 이슈화가 되진 않았다"며 "조사 내용 역시 아직은 확정된 것이 아닌 만큼 약의 사용, 사용 금지에 대해선 신중할 필요가 있다"고 덧붙였다.한편  RIAT 조사단의 BMJ Open 논문의 연구 절차와 결론의 한계에 대해 해외의 심혈관 질환 전문의들을 중심으로 문제 제기도 이어지고 있다. FOURIER 임상에 참여하지 않은 스티븐 니센(Steven Nissen) 교수는 언론 인터뷰를 통해 "FOURIER 임상연구 결과는 세계적으로 가장 숙련된 임상연구 평가위원회 가운데 하나인 TIMI 그룹의 임상평가위원회(CEC)에 의해 평가됐다"며 "CEC의 평가 과정은 다양한 외부 그룹의 모니터링을 받는다"고 설명했다.이어 "따라서 TIMI 그룹의 평가와 그 무결성에 대해 확신을 가지고 있다"며 "(CEC 그룹의) 판정에 편향이 있었다는 것은 상상하기 어려운 일"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자한국지질·동맥경화학회가 가족성 고콜레스테롤혈증(Familial hypercholesterolemia, FH)에 대한 지침을 개정했다. 가장 중점적인 변화는 치료지침으로 유전성 질환으로 중증의 동맥경화를 일으키는 질환 특성상 고강도 스타틴를 활용한 조기 치료 및 콜레스테롤 저하에 강력한 효과를 지닌 PCSK9 억제제를 스타틴에 병용할 수 있다고 제시했다.1일 의학계에 따르면 한국지질·동맥경화학회는 2022년 가족성 고콜레스테롤혈증 관리 합의문을 마련하고 내과학회지 KJIM 8월호에를 통해 이를 발표할 예정이다.LDL 대사 관련 유전자 이상으로 발생하는 FH는 유전성 질환으로 양쪽 유전자에 이상이 있는 경우 LDL-C가 500~900mg/dL까지 상승하는 등 중증의 동맥경화를 유발해 조기 발견과 조기 개입이 중요하다.진단 기준에는 임상 소견, 가족력 또는 LDL 대사 관련 유전자인 LDLR, APOB 또는 PCSK9의 이상 여부를 확인해야 한다.학회는 LDL-C ≥ 190mg/dL 또는 조기 관상동맥질환(CAD)과 CAD나 중증 고콜레스테롤혈증 가족력이 있는 성인에서 더치 또는 사이먼 브룸(Dutch, Simon Broome) 기준을 활용해 진단할 수 있다고 제시했다. 유전자 검사에는 LDLR, APOB, PCSK9의 3가지 유전자가 포함되지만 변이가 없더라도 FH 진단을 배제할 수 없다. LDL-C ≥ 190 mg/dL이고 FH 가족력이 있는 성인의 경우 유전자 검사가 권장될 수 있다.합의문 중 일부LDL-C 수치 측정은 FH의 조기 발견 및 치료에 매우 중요하다. 학회는 조기 CAD(남성에서 55세 미만 또는 여성에서 60세 미만) 또는 성인에서 190 mg/dL 이상, 소아에서 150 mg/dL 이상 LDL-C의 심각한 상승이 있을 경우, 또는 가족력이 있는 경우 스크리닝 대상으로 지목했다.조기 치료가 중요한 만큼 치료는 고강도 스타틴으로부터 시작해 에제티미브, PCSK9 억제제 순의 병용이 권장된다. 지질 저하 요법의 조기 시작과 다른 위험 요인의 제어가 중요하기 때문에 1차 약제는 스타틴, 이후 필요에 따라 에제티미브, PCSK9 억제제 순으로 추가할 수 있다.이상적인 치료 목표는 심혈관질환이나 주요 위험 인자가 있을 경우 LDL-C의 55mg/dL 미만 유지, 없을 경우 70mg/dL 미만 유지이지만 보통 LDL-C 수치의 50% 감소와 같은 덜 엄격한 목표도 현실적인 목표로 활용될 수 있다.학회는 "FH가 진단되면 조기 지질 저하 요법(lipid-lowering therapy, LLT)이 중요하다"며 "다른 심혈관 위험 요소의 동시 제어 및 생활습관 교정이 필요하다"고 강조했다.이어 "1차 약제는 일반적으로 고강도 스타틴으로 시작하고 에제티미브를 2차 약제로 추가할 수 있다"며 "환자가 최대 허용 용량의 스타틴/에제티미브 조합으로 LDL-C 목표를 달성하지 못하는 경우 PCSK9 억제제를 추가할 수 있다"고 제시했다.실제로 유럽, 미국 등 대부분의 국제 가이드라인은 현재 FH 환자의 1차 요법으로 최대 허용 용량의 스타틴을 권장하고 있다. 네덜란드의 코호트 연구에서는 현재 가이드라인보다 낮은 용량으로 스타틴 요법을 받은 FH 환자에서 관상동맥 심장질환 위험이 76% 더 낮은 것으로 나타났지만 네덜란드의 후향적 연구에서는 중등도에서 고강도 스타틴 요법으로 CAD 발생과 사망률을 50% 감소시키는 것으로 나타났다.대한지질동맥경화증학회의 연구에 따르면 한국인의 FH 환자에서 최대 스타틴/에제티미브 복합제에 의한 LDL-C 100 mg/dL 미만 또는 LDL-C 50% 감소 달성률은 높지 않은 것으로 나타났다.이에 학회는 "FH 환자에서 최대 허용 용량의 스타틴/에제티미브를 사용한 후에도 LDL-C 목표에 도달하지 못한 경우 매우 위험하다"며 "심혈관 관련 FOURIER 임상 및 알리로쿠맙 치료 중 급성 관상동맥 증후군 후 심혈관 결과를 평가한 ODYSSEY OUTCOMES 임상은 PCSK9 억제제 사용에 대한 과학적 근거를 제시한다"고 강조했다.학회는 "이러한 약제는 스타틴 불내증을 경험하는 환자에게도 고려할 수 있다"며 "그러나 다른 경구용 제제에 비해 가격이 비싸고 비용 효율성을 고려해 특정 위험군에서 PCSK9 억제제를 시작하기 위해 적절한 LDL-C 수치를 결정하는 것이 중요하다"고 제시했다.이외 학회는 중증 고콜레스테롤혈증의 경우 담즙산 결합 레진을 추가를 고려할 수 있지만 LDL-C 저감 효과에도 불구하고 신뢰할 만한 임상 결과 연구가 없어 제한적 사용을 당부했다.한편 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(Homozygous Familial Hypercholesterolemia, HOFH)과 관련해 학회는 치료 목표로 성인, 소아 및 ASCVD 환자에서 각각 100, 135 및 70 mg/dL을 설정했다.치료 방법으로는 생활습관 교정, 스타틴/에제티미브, (가능한 경우) 지단백 성분채집술을 제시했고, 치료제로는 PCSK9 억제제, 미포머센과 로미타피드와 같은 새로운 치료제 추가를 고려할 수 있다.학회는 "항 ANGPTL3 항체인 에비나쿠맙은 일부 국가에서 HoFH 치료에 승인됐고, 식약처에서 HoFH에 대한 PCSK9 억제제를 승인했지만 미포머센과 로미타피드는 아직 한국에서 사용할 수 없다"며 "다른 심혈관 위험 인자의 조절을 위해 아스피린 투약을 고려할 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자암젠코리아-제일약품 레파타 공동 판매 계약 체결식 모습암젠코리아는 제일약품과 지난 1일 죽상경화성 심혈관계 질환 및 고콜레스테롤혈증 환자를 위한 지질저하제 레파타(성분명 에볼로쿠맙)의 국내 공동 판매 계약을 체결했다고 7일 밝혔다.이번 공동 판매 계약으로 향후 암젠코리아와 제일약품은 상급종합병원 및 종합병원에서 레파타의 영업 및 마케팅 활동을 함께 진행하고, 병·의원 대상 영업 및 마케팅 활동은 제일약품이 단독으로 담당할 예정이다.특히, 레파타의 공동 판매 협력을 통해 국내 심혈관계 초고위험군 환자를 위한 개선된 치료 혜택의 제공과 시장 경쟁력을 강화 시너지를 기대한다는 입장이다.레파타는 LDL 콜레스테롤(이하 LDL-C) 수용체를 분해하는 PCSK9 단백질의 활성을 저해함으로써 LDL-C 수용체의 재사용율을 높여 혈중 LDL-C 수치를 낮추는 PCSK9 억제제다.지난 2017년 4월 국내 허가를 획득했으며 이후 임상연구를 통해 확인한 치료 효과 및 안전성을 바탕으로 2018년 8월 ▲죽상경화성 심혈관계 질환 ▲원발성 고콜레스테롤혈증 및 혼합형 이상지질혈증 등의 치료에 추가로 적응증을 획득했다.특히 레파타는 대규모 3상 글로벌 임상시험인 FOURIER 연구에서 죽상경화성 심혈관계 질환 환자를 대상으로 스타틴 치료보다 뛰어난 LDL-C 강하 효과 및 이를 통한 심혈관계 위험 감소 효과를 보였다.노상경 암젠코리아 대표는 "제일약품과의 이번 공동판매 계약을 발판으로 레파타의 임상적 혜택이 보다 많은 우리나라의 죽상경화성 심혈관계 질환(ASCVD) 환자와 의료진에게 전달돼 새로운 치료 표준으로 견고하게 자리매김하는 계기가 되기를 바란다"고 밝혔다.또 성석제 제일약품 대표는 "제일약품의 우수한 영업력과 차별화된 마케팅 전략이 암젠의 혁신적 제품·임상 데이터와 시너지를 일으킬 수 있을 것으로 기대한다"며 "이번 계약을 통해 암젠코리아와의 협력관계를 지속적으로 확장 및 발전시켜 나가길 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선·황병우 기자|메디칼타임즈=최선·황병우 기자| 유럽심장학회(ESC Congress) 연례학술대회가 오는 27일(현지시각)부터 30일까지 4일간의 일정으로 대장정을 시작한다. 유럽심장학회는 심장분야 치료의 패러다임 변화를 줄만큼 다양한 연구가 발표돼 국내 임상의들도 예의주시하는 학회다. 당장 눈에 띄는 최대 화두는 박출률 보존 심부전(HFpEF) 신약의 등장 가능성이다. 일부 약제가 30년만에 첫 HFpEF 치료제로 적응증 확대 승인을 얻긴 했지만 임상 현장에서 원하는 드라마틱한 효과는 아니어서 기대감에 찬물을 끼얹은 상태. 반면 당뇨병 약으로 시작해 신장약 및 심부전까지 영역을 넓힌 SGLT-2 억제제는 최근 탑라인 결과 공개로 실질적 의미의 HFpEF 신약 탄생이라는 데 기대감이 쏠린다. 한편 이상지질혈증 분야에서 상식으로 통하는 'The lower is the better'가 실제로 작동하는지에 대해서도 실체적인 분석이 이뤄진다. 초고위험군에 대한 LDL-C 치료 목표치 55mg/dL을 넘어 40mg/dL까지 낮췄을 때의 효용을 살핀 FOURIER 연구 결과가 공개될 예정이어서 치료 패턴에 어떤 영향을 미칠지 관심사다. ESC가 현지시각 27일부터 4일간의 일정으로 진행된다. ▲화두는 HFpEF 치료제 성공 가능성 지난 30년간 HFpEF 치료제 개발사에서는 다양한 후보 물질들이 고배를 마셨다. 작년 2월 심부전 치료제 엔트레스토가 HFpEF로의 적응증을 확대 승인을 받았지만 1차 지표 충족에는 다소 기대에 못미치는 결과를 보이며 '반쪽 성공'이라는 꼬리표가 붙었다. 그런 까닭에 이번 ESC의 최대 화두는 심부전에서 영향력을 확대하고 있는 SGLT-2 억제제가 실질적인 의미로서 HFpEF 치료제로 등극할 수 있는지 여부다. 지난 달 베링거인겔하임과 릴리가 자디앙(성분명 엠파글리플로진)의 HFpEF 환자 대상 3상 임상 EMPEROR-Preserved 연구의 탑라인 공개를 통해 치료제로서 가능성을 밝히면서 기대감이 한층 고조된 분위기. EMPEROR-Preserved 연구는 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFpEF 환자 5988명을 대상으로 자디앙 10mg과 위약의 유효성·안전성을 비교한 임상으로 1차 목표점은 최대 38개월 동안 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 첫 발생이다. 발표에 따르면 자디앙은 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFpEF 성인 환자의 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 유의하게 낮춰 1차 종료점을 달성했다. 당시 구체적인 데이터는 공개되지 않았지만 이번 유럽심장학회에서 세부내용이 공개될 예정이다. 발표 예정시간은 국내 기준 28일 자정을 넘긴 0시 25분에 시작된다. 특히 엔트레스토가 FDA로부터 첫 박출률 보존 심부전 치료제로 적응증 확대 승인을 받았음에도 불구하고 심혈관 사망 및 입원을 13% 줄이는데 그친 만큼 이보다 더 효과를 보였을 지가 관전 포인트다. 원주세브란스기독병원 심장내과 손정우 교수는 "박출률 보존 심부전에서 긍정적인 데이터를 보였다는 점은 앞으로 처방 선택에 큰 영향을 미칠 것"이라며 "구체적인 데이터를 확인해야겠지만 한국 환자 데이터도 들어간 것으로 알고 있기 때문에 주시하고 있는 것은 사실이다"고 말했다. 매년 ESC에서 발표되는 연구 결과 및 치료 가이드라인은 전세계에 영향을 미친다는 점에서 학계의 관심을 끌고 있다. ▲상식이 된 'The lower is the better', 실제 작동할까 2019 유럽심장학회 이상지질혈증 가이드라인은 죽상경화성 심혈관질환 초고위험군 환자의 LDL-C 치료 목표치를 55mg/dL 미만으로, 최대 내약 용량의 스타틴 치료에도 불구하고 2년 내 재발한 환자의 경우 40mg/dL 미만까지 낮추도록 권고하고 있다. 기존 스타틴 기반 약물 요법에 PCSK9 억제제를 추가 사용할 경우, 대다수의 환자가 40mg/dL 미만이라는 치료 목표에 도달하지만 문제는 일각에서는 40mg/dL 보다 LDL-C를 낮게 조절하는 것의 임상적 효용에 의문을 제기하고 있다는 것. 이번 ESC에서 공개되는 FOURIER 임상은 평균 2.2년 동안 스타틴 기반 약물 요법을 시행한 죽상경화성 심혈관질환을 경험한 환자를 대상으로 PCSK9 억제제 에볼로쿠맙(상품명 레파타)와 위약군의 LDL-C 강하 효과와 이에 따른 심혈관계 위험 감소 효과를 비교했다. 본 연구에서는 레파타 치료로 LDL-C를 40mg/dL 미만으로 낮췄을 때 심혈관질환 발생 위험 감소에 대한 일관성을 확인하기 위해 탐색적 분석을 수행했는데 실제로 LDL-C 기저치가 낮을수록 레파타 치료 후 LDL-C 수치가 더 낮게 조절되는 것으로 나타났다. 레파타 복용군의 LDL-C 중앙값은 약 20mg/dL로 기저치 94mg/dL 보다 크게 감소했고, 레파타 복용군은 평균적으로 LDL-C 수치를 40mg/dL 미만으로 감소시켰다. LDL-C 수치를 약 20mg/dL까지 감소시킨 경우에도, 심혈관질환에 따른 사망, 심근경색 및 뇌졸중 발생 위험이 크게 감소했다는 점에서 해당 연구는 심혈관질환 초고위험군에서 40mg/dL와 같은 낮은 목표치는 임상적으로 혜택이 있다는 주장을 뒷받침하는 근거를 제시할 것으로 보인다. ▲변수 많은 항혈소판 제제…적절한 DOAC 사용 지침은 수년간 경피적 대동맥 판막치환술(TAVI, TAVR)이 늘면서 해당 시술에 적합한 직접 작용 경구용 항응고제(DOAC) 찾기 연구도 본격화되고 있다. DOAC는 비판막성 심방세동 환자에서 비타민 K 길항제(VKA)를 대체해 왔지만 과연 TAVR 또는 TAVI를 받은 사람들에게도 처방에 이점이 있는지는 아직 확인되지 않았다. ATLANTIS 및 GALILEO 임상이 진행됐지만 확실한 결론에 이르지는 못했기 때문이다. ESC에서 새롭게 공개되는 ENVISAGE-TAVI AF 임상은 5일 내 TAVR을 받은 심방세동 환자 1400명을 대상으로 DOAC 또는 표준 항혈소판제제 요법을 각각 나눠 투약해 비교했다. 최대 3년간 사망 및 심근경색, 뇌졸중, 주요 출혈 이슈를 살폈다는 점에서 TAVR 이후 적절한 항혈소판 제제 처방 지침에 길잡이가 될 전망이다. 올해 ESC는 작년과 마찬가지로 버추얼스튜디오 형태로 구성, 진행된다. 한편 관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 이중항혈소판요법(DAPT)를 비교한 임상 MASTER DAPT도 공개된다. 해당 임상은 스텐트 시술 후 약 한달 동안 매우 짧은 기간의 DAPT를 시행하고 1년 동안 P2Y12 억제제 단독 사용 또는 총 12개월 동안 아스피린을 유지하면서 6~12개월 동안 P2Y12 억제제를 병용하는 요법을 비교한다. 기존 요법과 신규 요법을 함께 넣어 비교했다는 점에서 적절한 DAPT 요법에 대한 길잡이가 될 전망이다. ▲약제 만큼 비중 높아지는 이식형 기기들 원격 및 웨어러블 기술이 발전하면서 ESC에서도 약제에 준하는 만큼의 의료기기들의 임상적 효용을 밝힌 연구들을 전진 배치했다. 먼저 SMART-MI 임상은 부정맥 위험이 높은 환자에 대해 발작성 심방세동 감지용 이식형 심장리듬 모니터(Reveal LINQ)를 삽입후 추적한 연구로 이번 ESC에서 공개가 예정돼 있다. 임상은 최근 심근경색(MI)을 경험하고 LVEF 36~50%인 400명을 무작위로 할당해 기기를 삽입, 최대 18개월 동안 심각한 부정맥 사건 발생 및 사망률, 입원 또는 기타 임상 사건을 추적 관찰했다. 실제로 작년 영국 국립보건임상연구소(NICE)는 이식형 심장리듬 모니터인 Reveal LINQ를 사용하는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 원인불명 뇌졸중 후 발생하는 심방세동 발견율이 5배 높다는 자료에 기반해 기기 사용을 긍정하는 권고안 초안을 발표한 바 있다. 이어 폐동맥 압력 센서를 가진 애보트의 CARDIOMEMS HF 시스템을 이식한 심부전 환자를 추적 관찰한 GUIDE-HF 연구도 공개된다. 연구는 총 3600명을 대상으로 기기 효과 입증 외에 HF 사건 발생률 및 사망 위험까지 포괄하고 있다.

메디칼타임즈=이인복 기자 큐렉소가 최근 중국 푸리에 인텔리전스(Fourier Intelligence)와 보행재활로봇 모닝워크의 글로벌 네트워크 확보를 위한 파트너십을 체결했다고 25일 밝혔다. 이번 파트너십 체결로 큐렉소의 모닝워크는 중국, 영국, 호주, 싱가포르, 말레이시아, 태국 등 50여개 국에 위치한 Fourier Intelligence의 글로벌 네트워크를 활용해 세계 시장 진출을 도모하게 된다. 푸리에 인텔리전스는 2015년 설립돼 외골격 재활로봇을 개발하는 중국 기업으로써 상하이에 본사를 두고 있으며 전 세계에 네트워크를 확보하며 세계 시장에 진출하고 있다. 푸리에 인텔리전스 젠코(Zen Koh) CEO는 "큐렉소와의 전략적 글로벌 파트너십 체결을 통해 글로벌 의료시장에서 치료의 역량을 강화하기 위한 지능형 재활로봇 기술 및 제품을 공유할 수 있게 되어 기쁘게 생각한다"고 밝혔다. 큐렉소 이재준 대표는 "이번 파트너십 체결은 보행재활로봇 모닝워크의 글로벌 의료시장 진출의 첫 걸음이 될 것"이라며 "이번 파트너십을 통해 양사의 기술 개발, 제품 공급 및 개발 전략 로드맵 등 재활로봇 분야의 공동 사업을 추진할 계획"이라고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자 다수의 LDL 콜레스테롤 관련 지침은 "낮으면 낮을수록 좋다(Low is Better)"다. 콜레스테롤이 목표치에 도달하지 않은 환자에게 강력한 효과를 지닌 PCSK9 억제제를 사용하는 것이 적절할까. 2달에 1번 투여하는 애플리버셉트에 이어 3달에 한번 투여하는 브롤루시주맙이 등장하면서 황반변성 치료제 시장에서 투약 간격을 둘러싼 경쟁이 치열해지고 있다. 각 약제의 비용-효과성을 어떻게 평가해야 할까. 최근 효과 및 복용 편의성, 환자들의 순응도를 개선시킨 다양한 신약이 등장하면서 기존 약제와의 비용-효과성, 치료/투약 지침 개정의 필요성이 대두되고 있다. 문제는 딱히 이렇다 할 학계의 확실한 치료가이드라인이 제시되지 않고 있다는 점. 무엇보다 신약이라는 점에서 학술적 의견 정립을 위해서 시간의 검증이 더 필요하고 전문가들의 의견도 달라 신중해야 한다는 게 중론이기 때문이다. 보건복지부 산하 환자중심의료기술연구사업단은 올해 신규 연구 대상과제를 선정하고 그간 정립되지 못한 다양한 신약/약제 지침을 제시한다는 방침을 세웠다. 자료사진 먼저 나이 관련 황반변성 치료제 비교평가 연구가 진행된다. 우리나라에서 인구 고령화가 가속화됨에 따라 나이 관련 질병의 의료비용이 급속히 상승할 것으로 예상된다. 황반변성은 대표적인 나이 관련 질환 중 하나로 황반변성 포함 전체 산정특례 질환 환자 수는 연평균 3%씩, 총 진료비는 15% 증가하고 있어, 2013년 기준 소요된 총 진료비는 3조 1723억 원에 달한다. 현재 사용가능한 치료 옵션은 기존 치료제인 라니비주맙(루센티스), 애플리버셉트(아일리아)가 있다. 이외에 최근 브롤루시주맙(비오뷰)가 습성(신생혈관성) 연령 관련 황반변성 치료제로 보험급여 약제로 인정된 바 있다. 애플리버셉트는 치료 시작 후 3개월 지나면 2달에 1번 투여한다. 브롤루시주맙은 첫 3회 투여 시 4주마다 1번씩 투여, 이후 12주에 1번씩 투여한다. 사업단은 나이관련 황반변성 환자에서 브롤루시주맙이 라니비주맙 및 애플리버셉트의 임상적 효과와 안전성은 비교 임상을 계획하고 있다. 투약 횟수 제한이 무제한으로 변경됨에 따라 임상진료 패턴 변화 여부 및 약제 교차 사용 시, 단일 사용과 비교해 유효성 및 안전성에 차이가 있는지 확인할 필요가 있다는 것이 사업단 측의 판단. 연구 방법은 라니비주맙, 애플리버셉트의 경우 후향적으로 건강보험 청구자료 등 이차 자료를 살피고, 브롤루시주맙은 급여화 이후 의료계 사용 현황에 대한 전향적 추적관찰을 살펴 실제 효과를 관찰한다는 계획이다. 한편 한국인에 적절한 심근경색증 환자에서 최적의 LDL-콜레스테롤 목표치 설정연구도 기획됐다. 최근 PCSK-9 억제제를 사용해 LDL 콜레스테롤을 50 mg/dL 미만까지 감소시킬 때 상당한 임상적 이득을 얻은 Fourier 연구 및 대규모 메타분석을 통한 "Low is Better"라는 임상근거가 나온 것이 사실. 2019년 유럽심장학회는 고지혈증 가이드라인에서 관동맥질환자의 LDL 콜레스테롤 목표치를 55 mg/dL 미만이면서 기저 대비 50% 이상 감소 유지할 것을 권고한 바 있다. 문제는 이에 따라 표준치료제인 스타틴 외 에제티미브, PCSK9 억제제 등의 사용이 증가하고 있지만 가이드라인에서 제시하는 LDL 콜레스테롤 목표 수치는 매우 낮으며, 서양인 위주 연구라 우리나라 실정에 맞지 않는다는 지적이 나오고 있다는 점. 실제로 동양인을 대상으로 한 연구 결과에선 스타틴 치료가 약물역동학적으로 서양인과 다를 수 있다는 것이 지적된 바 있다. 사업단은 LDL 최적 수치에 대한 국내 근거가 부족한 상태라는 점에 착안, 현재 권고되는 지질강하요법 및 LDL 콜레스테롤 목표 수준이 우리나라 환자들에게 적정한 수준인지, 심근경색증 환자에서 주요 심장사건을 최소화시킬 수 있는 최적의 약제 사용 연구를 기획했다. 연구는 심근경색증 환자에서 지질강하요법을 받는 동안 LDL 콜레스테롤 수치가 70mg/dL 미만으로 유지되는 환자군과 55mg/dL 미만으로 유지되는 환자군을 둘로 나눠, 주요 심장사건을 의무기록자료, 이차자료 등을 이용해 후향적으로 비교분석하는 것으로 설계됐다. 항응고제 장기복용 환자에서 항궤양제 투여의 위장관출혈 예방효과도 검증 대상에 올랐다. 위장관 출혈은 항응고제 장기복용의 주요 부작용으로 입원 및 사망의 주요 원인으로, 항응고제 장기복용 환자에서 상부위장관 출혈을 효과적으로 예방하는 것은 사망률을 유의하게 낮추고 약제의 지속 복용을 가능하게 할 수 있다는 점에서 중요하다. 최근 나온 경구 항응고제를 처방받는 환자에게 위산분비억제제(PPI)를 병용투여 시 위장관 출혈 위험을 낮출 수 있다는 후향적 연구결과를 보면 리바록사반, 와파린, 아픽사반 등 항응고제 단독투약군 75만명과 PPI 병용투여 26만명의 위장관 출혈 입원률 분석결과 병용투여 시 입원 위험이 34% 낮았다. 문제는 현재까지 항응고제 투여 관련 위장관 출혈에 대한 PPI의 예방효과를 확인한 무작위배정임상시험은 수행된 바 없다는 점. 일부 지역의 가이던스나 전문가 의견으로 위장관 출혈 위험이 있는 환자에게 항응고제 투여 시 PPI 병용투여를 권고하고 있으나, 아직 근거기반 임상진료지침에는 관련 내용이 없다. 이에 사업단은 항응고제 장기복용 환자에서 항궤양제가 위장관 출혈 예방에 유의한 효과가 있는지 확인하기 위한 연구를 설계했다. 항응고제 장기 복용자중 항궤양제를 복용하는 군과 복용하지 않는 군으로 분류해 위장관 출혈의 발생, 심뇌혈관 질환의 발생, 소화성 궤양 발생, 소화기 증상 발생의 차이를 확인하고 비용효과를 분석한다. 사업단은 국내 항응고제 장기복용 환자에서 항궤양제에 의한 상부위장관 출혈의 예방효과를 규명하고, 국내의 실정에 맞는 약제의 적절한 선택과 사용에 대한 지침을 마련하는데 근거 자료로 활용한다는 계획이다. 이외 한국인 통풍 환자를 위한 요산강하요법 최적화 연구도 진행된다. 2020년 미국류마티스학회(ACR)는 통풍결절 1개 이상 또는 방사선학적 관절손상이 확인되거나 급성통풍발작이 1년에 2회 이상 발생하는 통풍 환자에서는 약물을 이용한 요산강하요법을 조기에 시작하도록 권고했다. ACR의 지침은 항염증 예방 약물로 저용량 콜히친 병용 및 1차 약제로 알로푸리놀이 권고된 반면 페북소스타트는 심혈관계 안전성 문제 등으로 권고되지 않았다. 반면 최근 두 약물의 심혈관계 위험과 사망률에 있어 유의한 차이가 없는 것으로 확인한 연구 결과가 나오면서 근거가 더 필요하다는 의견이 나오고 있다. 특히 알로푸리놀은 HLA-B 5801 유전자가 있을 경우 이상반응으로 중증피부반응이 발생할 위험이 있는데 해당 유전자는 서양인들은 1% 정도 보유하고 있는 반면, 한국인에서는 약 8~13%에 달한다. 실제로 식약처도 이상반응과 관련해 유전자 검사를 통해 HLA-B 5801 유전자가 없을 경우에 알로푸리놀을 투약하도록 권고하고 있다. 이에 사업단은 급성통풍발작으로 진단된 환자에서 항염증치료 단독과 항염증치료와 요산강하요법 병행하는 경우의 효과 비교 연구를 기획했다. 요산강하요법에 사용하는 약물 성분별로 중재군을 복수로 배정하고 요산강하요법 및 요산강하제(알로푸리놀, 페북소스타트) 간 효과와 안전성을 비교한다는 계획이다.

메디칼타임즈=최선 기자 "The Lower,The Better." LDL-C 콜레스테롤 수치에 통용되는 "낮추면 낮출수록 좋다"는 말은 사실일까. 결론부터 말하자면 아니다. 당뇨 및 출혈손상 등에 대한 약제별 위험도가 달라 환자 특성에 맞춘 개인별 치료가 필요하다. 내분비학회는 제17회 아시아-오세아니아 내분비학술대회(AOCE-SICEM 2020)를 온라인으로 개최하고 지질 강하 작용이 신체에 미치는 긍정/부정의 영향 및 개별적 치료의 필요성에 대해 점검했다. 지질의 한 종류인 콜레스테롤은 종류에 따라 LDL-C, HDL-C 등으로 나뉜다. LDL-C는 심혈관계에 부정적 영향을 끼치는데 2019년 유럽심장학회 가이드라인이 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 55mg/dl로 낮추면서 최적의 '최저 수치'를 두고 학계가 의문을 제기하고 있다. 정인경 경희의대 내분비내과 교수는 이에 대해 ▲혈관출혈 ▲당뇨병 ▲신경인지 기능 ▲암 ▲감염 등 적응증별, ▲스타틴 ▲에제티미브 ▲PCSK-9 억제제 등 약제별 위험도 변화를 다양한 메타 분석 자료 제시로 해답 구하기에 나섰다. 정인경 경희의대 내분비내과 교수(오른쪽) 정 교수는 "각 동물 종마다의 LDL-C 평균 최적치가 다르다"며 "학계의 문제는 LDL-C를 낮추면서 부정적 영향이 나타나지 않는 최적의 수치를 찾는 것"이라고 설명했다. FDA의 조사에 따르면 25mg/dl 미만 달성이 가능한 PCSK9 억제제의 경우 신경인지 장애 및 당뇨병, 암 등의 이상 반응 가능성이 제기된다. 정 교수는 "51만 2891명의 중국인을 대상으로 한 연구에서 LDL-C 수치는 허혈성 뇌졸중 및 뇌내 출혈과 연관이 있었다"며 "심바스타틴 40mg을 대상으로 한 란셋 연구에서는 LDL-C 저감이 주요 심혈관계 발생을 20% 안팎으로 줄이지만 출혈성 뇌졸중 부분만 놓고 보면 오히려 위험을 키우는 결과가 나온다"고 말했다. 그는 "아토르바스타틴 80mg을 투약한 SPARCL 임상에서도 비슷한 결과가 나오는데 아토르바스타틴은 다양한 뇌졸중 발생 위험은 줄이지만 오히려 출혈성 뇌졸중 가능성은 높인다"며 "허혈성 뇌출혈은 21% 위험도가 줄어든 반면 출혈성 뇌졸중 위험은 68% 뛰었다"고 지적했다. IMPROVE-IT 연구에서도 이와 유사한 연구 결과(RR 1.37)가 나온다. 적어도 출혈성 뇌졸중 가능성이 있는 환자에 대해선 LDL-C 저감에 있어 신중할 필요가 있다는 뜻. 정 교수는 "전체적인 스타틴 관련 메타 분석을 볼때 LDL-C를 낮추면 뇌졸중이나 심혈관 질환에서 혜택이 있는 건 맞다"며 "하지만 많은 연구는 LDL-C 저감과 출혈성 뇌졸중 증가 경향의 상관성이 나타난다"고 주의를 당부했다. ▲당뇨병 유발/신경인지 기능 장애, 약제별 위험도 달라 스타틴 투약 시 증가하는 것으로 알려진 당뇨병 발병 위험은 다른 약제에도 똑같이 적용될까. 정 교수는 "2016년도 NEJM 연구 등을 보면 보통 LDL-C가 낮을수록 심혈관계 위험은 낮아지지만 반대로 당뇨병 발병 위험도는 올라간다"며 "다만 이같은 내용은 PCSK-9 억제제를 사용한 경우 다른 결과로 이어진다"고 밝혔다. 그는 "PCSK-9 억제제인 에볼로쿠맙을 대상으로 한 FOURIER 연구, 알리로쿠맙을 대상으로 한 연구에선 약제 사용과 당뇨병 발병 위험의 상관성은 나타나지 않는다"고 설명했다. 스타틴을 사용한 LDL-C 저감은 심혈관계 위험 감소+당뇨병 위험 증가로 이어지지만 PCSK-9 억제제를 사용하면 심혈관계 위험 감소에도 당뇨병 위험은 현상유지에 그친다는 것. 정 교수는 "신경인지 기능에 대해서도 비슷한 연구들이 이어졌다"며 "PSCK-9 효소 및 HMGCR 기능 장애를 통한 LDL-C 저하에선 알츠하이며, 혈관성 치매, 파킨슨 병을 발병시킨다는 증거가 없었다"고 말했다. 그는 "LDL-C 수치가 낮을 수록 알츠하이머의 발병 위험은 떨어진다"며 "알리로쿠맙를 대상으로 한 14개의 임상연구를 분석하면 심지어 15mg/dl 정도로 LDL-C가 낮은 경우에도 신경인지 기능 이상 발생은 별다른 차이가 없었다"고 설명했다. 이어 "스타틴과 비스타틴 치료 모두 극단적인 LDL-C 수치에서도 콜레스테롤의 중요 기능은 작동했다"며 "다만 일부 질환에선 부정적 효과가 나타났기 때문에 추후 연구가 더 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 바늘을 사용하는 침습적인 혈당 측정기가 미래에는 구시대의 유물이 될 지 모른다. 최근 타액(침)을 이용한 혈당 모니터링 기기가 95.2%의 정확도를 나타내며 기대감을 불러일으켰기 때문이다. 브라질 우베르랑디아 생물의학과 Douglas C. Caixeta 등의 연구진이 진행한 타액의 분광학 분석을 통한 혈당 측정 연구가 프로스원(PLOS ONE)에 17일 게재됐다(doi.org/10.1371/journal.pone.0223461). 타액을 통한 혈당측정기가 높은 정확도를 보이며 기대감을 높이고 있다. 이번 연구에서는 혈액 대신 타액을 사용해 당뇨병을 모니터링 할 수 있는 방법이 제시됐다. 현재 널리 보급된 혈당 모니터링은 바늘을 통한 침습적인 방법이다. 환자의 고통이 수반되는 데다가 바늘 교체 및 분석에 비용이 많이 들어간다. 연구진은 타액을 분광학으로 분석하는 방법에 주목했다. 이에 따르면 빛의 스펙트럼에서 혈당을 측정할 수 있는 바이오마커를 검출할 수 있다. 실험실 테스트에서는 ATR-FTIR(Attenuated total reflectance Fourier Transform) 분광법이라는 시스템이 사용됐다. 샘플은 당뇨병, 비 당뇨병 및 인슐린-처리된 당뇨병의 3개 범주로 평가됐고, 이를 판단하는 2개의 진단 바이오 마커가 확인됐다. Robinson Sabino-Silva 박사는 "적외선 플랫폼에 사용된 현재 프로토콜은 시약없이 스펙트럼 바이오 마커를 검출할 수 있다"며 "친환경 기술로 타액 수집 및 무시약 분석을 통해 당뇨병을 지속적으로 모니터링 할 수 있다"고 강조했다. 실험실 테스트 결과 혈당 측정치는 95.2%의 정확도를 나타냈다. 이 연구는 당뇨병 모니터링에 대한 유망한 결과를 보여 주며 이는 전 세계적으로 약 4억 2500만 명의 사람들에게 영향을 미칠 수 있다는 게 연구진의 판단. 수석 연구원인 Matthew Baker 박사는 "당뇨병의 빈번한 모니터링은 포도당 조절을 개선하고 상태와 관련된 임상적 합병증을 지연시키는 데 필수적"이라며 "다만 널리 시행되는 혈액 분석은 침습적이며 매우 고통스럽다"고 지적했다. 그는 "반면 침은 정서, 호르몬, 영양 및 대사와 같은 신체의 여러 가지 생리적 기능을 반영하는 바이오 마커"라며 "따라서 혈당 이상의 조기 감지 및 모니터링을 위한 혈액 채취 방식의 대안이 될 수 있다"고 강조했다. 연구진들은 타액 측정기가 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병 모두에 사용될 수 있지는 확인하는 추가 연구가 필요하다는 입장이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "심혈관계 분야 '스타틴'에 버금가는 혁신 치료제다. 치료 1년 이후 36개월차까지 심혈관사건의 재발률과 관련한 상대적 위험도 감소치가 더 벌어졌다는 것이 레파타의 주목할 점이다." 권현철 교수가 PCSK9 억제제를 활용한 죽상경화성 심혈관계 질환 초고위험군 치료의 최신 지견을 설명하고 있다. 중재술의 권위자인 삼성서울병원 순환기내과 권현철 교수(삼성서울병원 심장뇌혈관병원 병원장)가 22일 암젠코리아(대표 노상경)가 마련한 PCSK9 억제제 '레파타(에볼로쿠맙)' 기자간담회에서 내린 평가다. 최근 PCSK9을 억제해 간세포 표면에 LDL 수용체를 증가시키는 기전을 가진 레파타는, 죽상경화성 심혈관계 질환(ASCVD) 적응증의 국내 건강보험 급여가 확대됐다. 보건복지부 고시에 따라 올해 1월 1일부터 죽상경화성 심혈관계 질환 초고위험군 환자, 그리고 고콜레스테롤혈증 환자 중 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 확진 환자 및 스타틴 불내성 환자의 치료에도 급여 적용을 받게 된 것. 이와 관련해, 권현철 교수는 PCSK9 억제제를 활용한 죽상경화성 심혈관계 질환 초고위험군 치료의 최신 지견에 대한 입장을 분명히 했다. 권 교수는 "국내 통계 결과 고위험군 죽상경화성 심혈관질환 환자의 치료 목표 달성률이 뇌졸중은 11.7%, 급성관상동맥증후군 26.3%로 낮아 적극적인 LDL-C 관리가 필요하다"면서 "미국과 유럽 등 글로벌 임상가이드라인들도 강화된 죽상경화성 심혈관계 질환 LDL 콜레스테롤 치료 목표를 잡아가는 상황에서 초고위험군 대상 급여 적용에 PCSK9 억제제의 역할에 기대가 크다"고 설명했다. 최근 글로벌 이상지질혈증 가이드라인에서는 주요 죽상경화성 심혈관계질환을 2개 이상 가졌거나, 심혈관계 질환 1개 이상에 고위험 인자를 2개 이상 가진 환자들이 초고위험군에 해당된다. 권 교수는 "죽상경화성 심혈관계 질환을 경험한 환자는 2차, 3차 재발할수록 사망률이 급격히 높아지는 중증 질환"이라며 "연간 약 20조 원에 달하는 심혈관질환의 사회경제적 비용 부담을 줄이기 위해서는 재발 가능성이 높은 초고위험군의 주요 위험 인자인 LDL 콜레스테롤을 철저히 관리해야 한다"고 설명했다. 그러면서 "스타틴과 에제티미브는 기존의 표준 치료 요법이지만, 초고위험군의 경우 LDL 콜레스테롤 기저치가 높고 목표치는 낮아 일부 환자는 여전히 치료 목표에 도달하지 못하고 있는 상황"이라며 "이번 급여 확대를 통해 레파타를 스타틴, 에제티미브와 병용하는 요법으로 초고위험군의 LDL 콜레스테롤을 보다 낮춰 더 많은 환자들의 심혈관질환 재발을 예방할 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다. 실제 심근경색, 뇌졸중, 말초동맥질환 등으로 잘 알려져있는 죽상경화성 심혈관계 질환은 혈관 내막에 콜레스테롤이 축적돼 생긴 죽종으로 혈관이 좁아지고 혈액 흐름이 막혀 발생한다. 이 죽상경화성 심혈관계 질환을 1회 이상 경험한 환자는 임상적으로 재발 위험도가 높으며, 재발 시 사망률이 최대 85%에 달하는 등 예후가 좋지 않다. 국내 치료 가이드라인을 보면, 죽상경화성 심혈관계 질환 초고위험군 환자에게 심혈관계 질환 재발 예방을 위해 LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절하도록 권고하고 있다. 그런데 2019년 유럽심장학회는 초고위험군의 목표 LDL 콜레스테롤 수치를 55mg/dL 미만으로 하향 조정한 바 있다. 이에 따라 기존 치료 요법으로 목표 수준에 도달하지 못하는 초고위험군 환자에게 유용한 PCSK9 억제제에 대해 임상 현장의 관심도 증가하는 이유다. 이날 간담회에서 암젠코리아 노상경 대표는 "레파타가 PCSK9 억제제 최초로 심혈관질환 적응증에 급여를 획득함으로써 국내 초고위험군 환자들에게 레파타의 재발 예방 혜택을 제공하는 결실을 맺게 됐다"며 "암젠코리아는 심혈관질환 재발의 위험성과 레파타의 임상적 가치를 적극적으로 알려 국내 심혈관 분야 의료 전문가들과 함께 환자들이 최선의 치료를 통해 재발을 예방하고, 건강한 삶을 유지할 수 있도록 지속적으로 노력하겠다"고 강조했다. 한편 암젠은 심혈관질환에서 레파타의 임상적 유용성을 입증하기 위한 연구로, 현재 PROFICIO 프로그램과 관련해 'FOURIER 연구'를 비롯한 36개의 심혈관질환 관련 임상을 진행 중이다. 이번 급여 확대의 근거가 된 FOURIER 임상에서 레파타 병용 요법은 기존 요법(스타틴+에제티미브) 대비 1차 복합평가변수(MACE+)는 15%, 2차 복합평가변수(MACE)는 20% 개선해 심혈관질환 재발 예방 효과를 확인한 바 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 이상지질혈증 신규 치료제인 '레파타'의 급여 처방 범위가 확대된다. 사진: PCSK9 계열 이상지질혈증약 레파타 30일 암제코리아(대표 노상경)는 자사의 PCSK9 억제제 레파타(에볼로쿠맙)가 죽상경화성 심혈관질환(이하 ASCVD) 초고위험군 환자와 고콜레스테롤혈증 및 혼합형 이상지질혈증 환자의 치료 적응증으로 건강보험 급여 확대될 예정이라고 밝혔다. 레파타는 완전한 인간 단일클론항체로, 혈액 내 PCSK9 단백질과 결합하여 LDL 수용체의 분해에 중요한 역할을 하는 PCSK9 단백질의 활성을 저해해 혈중 저밀도지질단백질 콜레스테롤(LDL-C) 수치를 감소시키는 기전의 치료제다. 보건복지부는 27일 레파타의 급여 기준 확대 등을 포함한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 개정안을 발표했으며, 오는 2020년 1월 1일자로 시행될 예정이다. 이에 따라 레파타는 ASCVD 초고위험군 성인 환자에서 최대 내약 용량의 스타틴(HMG-CoA reductase inhibitor)과 에제티미브(Ezetimibe)를 병용 투여했으나 반응이 불충분한 경우(LDL-C 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않거나 LDL-C 70mg/dL 이상)에 추가 투여 시 급여가 적용된다. 초고위험군의 조건은 ▲최근 1년 이내 급성 관상동맥 증후군 ▲심근경색 과거력(상기의 최근 1년 이내 급성 관상동맥 증후군은 제외) ▲허혈성 뇌졸중 과거력 ▲증상이 있는 말초동맥질환(ABI 0.85 미만인 파행의 과거력 또는 이전의 혈관재생술이나 절단)과 같은 주요 ASCVD 질환이 2개 이상이거나 주요 ASCVD 질환 1개와 고위험요인 2개 이상인 경우 해당된다. 고콜레스테롤혈증 및 혼합형 이상지질혈증에서는 최대 내약 용량의 스타틴과 에제티미브를 병용 투여했으나 반응이 불충분한 경우(LDL-C 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않거나 LDL-C 100mg/dL 이상)의 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(이하 HeFH)에게 레파타를 추가 투여하는 조건으로 급여가 적용된다. 또한 2개 이상의 기존 고지혈증 치료 약물(스타틴 포함) 투여 후 근육 증상이 있으면서 크레아틴 키나제(creatine kinase, CK) 수치가 상승한 근염(Myositis) 또는 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)이 발생한 스타틴 불내성의 경우에도 레파타 추가 투여 시 급여 적용된다. 이미 급여 적용됐던 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증은 만 12세이상의 소아 및 성인 환자에서 최대 내약 용량의 스타틴과 에제티미브를 병용 투여했으나 반응이 불충분한 경우 추가 투여하되, 세부 요건이 산정특례 진단 기준과 동일하게 조정됐다. 암젠코리아 노상경 대표는 "심근경색은 재발 시 사망률이 첫 발생 대비 3배 이상 증가하는 것으로 나타나 적극적인 재발 예방이 중요한 질환으로, 이번 레파타의 급여확대는 한국인의 주요 사망 원인인 심혈관질환이 재발할 가능성이 높은 고위험군 환자의 치료 환경을 개선하는데 큰 도움이 될 것으로 생각한다"며 "암젠코리아는 앞으로도 '환자를 위한다(To Serve Patients)'는 사명 아래 우리나라 심근경색 환자들이 적절한 치료 혜택을 받을 수 있도록 최선을 다할 것이다"라고 전했다. 한편 이번 급여 확대는 전세계 2만7,564명의 죽상경화성 심혈관질환 병력이 있는 환자를 대상으로 레파타의 심혈관 사건 및 사망 위험 감소 효과를 평가한 3상임상 'FOURIER 연구'를 비롯한 'RUTHERFORD-2 연구' 'LAPLACE-2 연구' 등을 기반으로 이뤄졌다.

메디칼타임즈=정희석 기자 중국 의료기기기업 유나이티드이미징헬스케어(United Imaging Healthcare·UIH)社가 지난 6일 폐막한 제105회 북미영상의학회(RSNA 2019)에서 3.0T MRI ‘uMR Omega’(오메가)를 공개했다고 11일 밝혔다. 3.0T MRI ‘uMR Omega’(오메가) 오메가는 UIH社가 2004년 출시한 70cm 보어(Bore) 사이즈를 15년 만에 업그레이드 해 75cm로 넓혔다. 45mT/m·200mT/m/s Slew rate의 마그넷 퍼포먼스를 갖춘 프리미엄급 장비로 자체 인공지능(AI) 기술을 탑재해 빠른 속도로 검사할 수 있으며 노이즈를 제거해 영상 퀄리티를 높였다. 특히 3.0T 초전도 마그넷과 통상 50x50x50cm 수준인 FOV(Fied of View)를 60x60x50cm로 확보했으며, 코일에서 받을 수 있는 최대 채널이 96 RF로 신호 누수가 적고 빠른 검사를 지원한다. 이밖에 ▲테이블 한계 중량 310kg ▲GPA(그라디언트 파워 증폭기) 3.5MW ▲검사 가속펙터 최대 36배 ▲High Order Shim(자장 균질도 보장) ▲제로 헬륨 Boil-off 등을 갖췄다. 배규성 유나이티드이미징코리아 대표는 “10명중 1명의 환자가 오랜 시간 좁은 공간에서 누워있어야하는 MRI 검사에서 폐쇄공포증 등 불편함을 느낀다”고 말했다. 그는 “오메가는 넉넉한 Bore 사이즈로 이 문제를 개선한 것은 물론 구경이 넓어지면 자장에 따른 영상 퀄리티 문제가 생기는데 마그넷 균질도도 잡은 혁신적인 제품”이라고 강조했다. 오메가는 MRI 촬영 시 소요되는 시간을 줄이기 위해 자체 uCS processing 엔진을 통해 기존 컴프레스 센싱(Compressed Sensing) 단독 사용이 아닌 상황에 따라 Parallel Imaging·Partial-Fourier·Compressed Sensing 등 지능화된 이미지 알고리즘을 조합·적용해 검사 시간을 50% 이상 단축하는 동시에 노이즈를 개선해 해상도를 높였다. 배 대표는 “유나이티드이미징은 미국 중동 아프리카 중동 MRI시장에서 시장점유율을 높이고 있다”며 “uMR 오메가를 통해 한국 상급종합병원시장 공략에도 속도를 내겠다”고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 차세대 이상지질혈증 치료 옵션인 PCSK9 억제제 '레파타'가 심근경색 환자에서 분명한 개선효과를 검증했다. 특히 심근경색을 경험한 지 1년 이내인 고위험군 환자들에 레파타를 사용했을때 뇌졸중이나 심근경색, 심혈관 사망 위험을 25%까지 감소시킨 것이다. 심장질환을 동반한 환자들에 초기부터 집중적인 약물치료를 권고하는 최신 이상지질혈증 가이드라인과도 밀접한 관련이 있다는 평가다. 올해 미국심장협회(AHA) 연례학술대회에서는 PCSK9 억제제 레파타(에볼로쿠맙)의 새로운 임상 분석 결과가 18일(현지시간) 공개됐다. 이번 결과는 레파타의 랜드마크 심혈관 임상인 'FOURIER 연구'의 추가 분석 업데이트로, 최근 심근경색을 경험한 환자를 대상으로 레파타의 유효성을 분석한 것이었다. 주목할 점은, 고위험군으로 꼽히는 1년 이내 심근경색을 경험한 환자군과 심근경색 유병시기가 1년이 지난 환자들에서 개선효과를 비교했다는 대목. 그 결과, 레파타 치료군의 경우 1년 이내 심근경색을 경험한 환자에서는 심장발작 및 뇌졸중 또는 심혈관 사망 위험을 25% 줄였다. 이는 심근경색 발생시기가 1년을 넘긴 환자군에서 15%를 감소시킨 것과는 비교되는 수치였다. FOURIER 연구에는 1년 이내 심근경색을 경험한 환자가 총 5,711명 등록됐고, 이들과 심근경색 경험 시기가 1년을 넘긴 환자군이 1만6,609명의 결과가 비교됐다. 여기서 일차 평가지표는 심혈관 사망을 비롯한 심근경색, 뇌졸중, 불안정 협심증 또는 관상동맥 재관류술 등이 잡혔고 이차 평가지표로 심혈관 사망과 심근경색 또는 뇌졸중 발생이 평가됐다. 책임저자인 하버드의대 브리검여성병원 TIMI Study Group의 로버트 기우글리아노(Robert Giugliano) 교수는 "고위험군에서는 첫 심장발작 후 1년 이내 환자 5명 중 1명 꼴로 심혈관 사건이 발생한다. 이들에서는 1년이라는 시간이 중요한 기점이 된다"면서 "최신 이상지질혈증 가이드라인에서도 고위험군에는 엄격한 환자 모니터링과 함께 강력한 지질 저하 치료를 권고하는 상황과도 결부된다"고 강조했다. 따라서 "첫 심장발작 후 첫 1년 동안에는 집중적인 지질저하 치료전략의 중요성이 강조되는 이유"라며 "에볼로쿠맙의 경우 이러한 환자들에서 심혈관 위험을 유의하게 낮추고 치료 성적 개선효과를 보였다는 점을 주목해봐야 한다"고 덧붙였다. 한편 이번 FOURIER 임상 분석 결과에서는, 레파타 추가 치료군의 경우 인지기능에 미치는 영향이 없는 것으로 보고했다. 안정적인 심혈관질환을 가진 환자에서 스타틴 치료에 더해 레파타를 사용했을때, 매우 낮은 LDL-C 수치를 보인 환자들을 포함해 인지기능에는 어떠한 영향도 관찰되지 않았다.

메디칼타임즈=정희석 기자 중국 의료기기 굴기를 상징하는 ‘유나이티드 이미징(UNITED IMAGING)'社. 2011년 설립된 중국 로컬기업 유나이티드 이미징은 ▲CT ▲MRI ▲PET-CT ▲PET-MR ▲방사선암치료기를 자체기술로 개발해 자국시장에서 다국적기업들과 치열한 경쟁을 벌이고 있다. 짧은 역사에도 불구하고 고도의 기술력이 요구되는 첨단 진단영상장비 상용화에 성공한 요인은 공격적인 연구개발(R&D) 투자가 있었기에 가능했다. 유나이티드 이미징은 2018년 기준 총 매출액 절반을 연구개발에 투자하고, 전체 직원 4500명 가운데 약 50%가 연구개발 인력이다. 막대한 연구개발 투자는 총 1776건(국내 1470건·해외 306)에 달하는 특허 획득과 진단영상장비 기술력 확보로 이어졌다. 중국 ▲상해 ▲우한 ▲심천을 비롯한 미국 ▲휴스턴 ▲콘코드 ▲클리블랜드에 R&D센터를 두고 있는 유나이티드 이미징이 그토록 연구개발에 공격적인 투자를 한 이유는 왜일까. 자국 내 1위보다는 세계시장을 무대로 이른바 글로벌 의료기기 ‘빅3’ GPS(GE PHILIPS SIEMENS)와 정면승부를 펼치겠다는 명확한 목표가 있었기 때문이다. 비교적 신생기업에 속하는 유나이티드 이미징 입장에서는 단기간 집중적인 연구개발 투자로 GPS와의 기술 수준을 동등 또는 이상 확보하는 것이 중요하다고 판단한 셈이다. 승부수는 적중했다. 글로벌 마케팅 리서치기업(IPSOS)에 따르면 유나이티드 이미징은 2018년 기준 중국 내 64채널 이하 CT 시장점유율에서 1위 지멘스·2위 GE에 이어 3위에 이름을 올렸다. 단 GE와의 격차는 0.8% 차이에 불과했다. 1.5T MRI 또한 이미 캐논 메디칼·필립스를 제쳤고 1위 GE·2위 지멘스에 이어 3위를 차지했다. 2위 지멘스와의 격차 역시 약 1%에 불과해 조만간 2위 진입도 가능할 것으로 예상된다. 특히 PET-CT시장에서는 최근 3년 간 마켓쉐어 1위를 차지하는 등 추격자가 아닌 리딩 기업으로 자리매김했다. 유나이티드 이미징은 GPS와 치열한 경쟁을 펼치고 있는 자국을 넘어 해외시장 진출에도 속도를 내고 있다. 이는 “헬스케어 혁신을 선도해 모든 사람들이 동등한 의료혜택을 누릴 수 있도록 한다”는 기업 철학을 실천하는 동시에 중국 시진핑 정부가 추진 중인 신(新) 실크로드 전략 ‘일대일로’(一帶一路·One belt, One road)와 맞물려 이머징 마켓(Emerging Market)을 중심으로 이뤄지고 있다. 지난해부터 해외시장 진출에 본격 나서 필리핀 인도네시아 캄보디아 미얀마 이집트 모로코 남아프리카공화국 카자흐스탄 등 동남아·중동·아프리카·CIS 18개국에 MR·PET-CT·PET-MR을 공급하고 있다. 이머징 마켓뿐만 아니라 미국 일본 유럽시장 공략 또한 가속도가 붙었다. 유나이티드 이미징의 해외진출 종착지는 가격이 아닌 기술력으로 GPS와 경쟁하는 선진국시장이기 때문이다. 2011년 설립 후 8년 동안 60개 제품을 출시하면서 CE·FDA 인허가에 공을 들이고, 최근 영국지사 설립과 미국 텍사스 생산 공장을 건설한 이유가 여기에 있다. 유나이티드 이미징은 이를 통해 제품 대부분이 CE·FDA 인증을 받은 상태며, 이미 지난해 10월부터 미국시장에 CT·MR·PET-CT를 판매하고 있다. 더불어 일본시장에는 최고사양 PET-CT를 수출하고 있다. 3.0T MRI ‘uMR 790’·C-arm ‘uMC560i’ 공개 중국을 의료기기 대국에서 강국으로 견인하며 자국 의료기기산업의 새 역사를 써내려가고 있는 유나이티드 이미징. 막강한 자본력과 기술력을 내세워 한국시장에도 도전장을 내밀었다. 상대는 국내 CT·MRI 시장을 독점하며 ‘철옹성’을 쌓은 제너럴 일렉트릭(GE), 필립스(PHILIPS), 지멘스(SIEMENS)를 정조준하고 있다. UNITED IMAGING은 지난 1월 국내 비앤비헬스케어와 합작법인 ‘유나이티드 이미징 헬스케어 코리아(Healthcare Korea)를 설립하고 식약처 수입품목 허가를 진행하는 등 만반의 준비를 마쳤다. 앞서 지난 5월 중국국제의료기기전시회(CMEF Spring 2019)에서 기자와 만난 유나이티드 이미징 샤펑화 부사장은 한국시장에 대한 기대감을 숨기지 않았다. 그는 “한국은 중요한 시장이다. 또한 병원과 의사들은 최첨단 고사양 진단영상장비와 임상 및 연구지원을 원하고 있다”며 “우리는 한국 고객들의 수준 높은 안목에 부응할 수 있는 세계 최고 수준의 기술력을 갖고 있다”고 자부했다. 덧붙여 “UNITED IMAGING은 한국 고객들이 필요로 하지만 GE PHILIPS SIEMENS가 보유하지 못한 ▲CT ▲MRI ▲PET-CT ▲PET-MR ▲RT(방사선암치료기)를 공급하는 한편 상급종합병원과의 임상연구 협업과 학술지원을 통해 긴밀한 협력관계를 구축하겠다”고 강조했다. 특히 ‘병원 중심 의사 중심’ 의료산업박람회를 표방하는 ‘국제병원 및 의료기기산업박람회’(K-HOSPITAL FAIR 2019)는 유나이티드 이미징의 한국시장 진출을 알리는 첫 공식무대다. 오는 21일 서울 코엑스에서 개막하는 KHF 2019에서 선보이는 핵심 주력 제품은 3.0T MRI ‘uMR 790’으로 지난해 RSNA(북미방사선의학회)에서 처음 공개된 바 있다. uMR 790은 MRI의 경사자장 성능을 좌우하는 최고 수준의 ‘Max. Gradient Strength’와 ‘Gradient Slew Rate’를 자랑한다. 강력한 경사자장은 ▲심장 ▲복부 ▲뇌신경 ▲b-value 30000 등 다양한 검사를 수행한다. 이와 함께 듀얼 쿨링을 지원해 안정적이고 강력한 경사자장 코일 운영이 가능하다. 특히 3.0T MRI 장비에서의 di-electric 효과로 인한 이미지 아티팩트(Artifact)를 줄이기 위해 18kW 출력 RF 앰프 2대를 사용해 Body Transmit Coil과 Dynamic Multi Pole Dual Source 최적화를 통해 효율적인 RF 전송을 구현한다. 더불어 48채널 RF 수신채널을 확보해 다양한 코일과의 결합으로 신호처리 효율을 극대화한다. 병원 검사 효율성과 수익에도 직접적인 영향을 미쳐 중요성이 커지고 있는 MRI 검사시간 단축도 uMR 790의 기능적 장점 중 하나. uCS processing 엔진을 탑재해 MRI 영상 Raw 데이터를 처리하는 기존 Compressed Sensing 단독 사용이 아닌 상황에 따른 Parallel Imaging 또는 Partial-Fourier·Compressed Sensing 등 지능화된 이미지 알고리즘을 조합·적용해 전체적인 MRI 검사시간을 최소화한다. 유나이티드 이미징은 uMR 790과 함께 ‘씨모스 플랫 패널 디텍터’(CMOS Flat Panel Detector)를 장착한 디지털 C-arm 장비 ‘uMC560i’를 소개한다. uMC560i는 고해상도 영상을 구현해 세밀한 혈관시술이 가능하다. 특히 CMOS 타입 Flat Panel(21.5cm×21.5cm)를 적용해 영상이 지나간 자리에 유령처럼 잔상이 생기는 ‘Ghost 이미지’ 문제를 개선했다. 뿐만 아니라 선량을 획기적으로 줄여주는 Active pixel sensor를 장착해 저선량·고해상도 영상을 제공한다. 이밖에 자동 움직임 보정 기능과 implant object 탐지 기능(uFree)을 통해 C-arm 시술 시 발생할 수 있는 문제 해결을 지원하다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 #A씨(46세, 남)는 200mg/dL가 넘은 높은 '저밀도지질단백질-콜레스테롤(LDL-C)' 수치로 인해 40대 중반에 한 차례 심근경색증을 겪었다. 첫 치료 당시부터 병원에 입원까지 해가며 수 백만원의 치료비를 감당해야만 했다. A씨는 심근경색증의 재발을 막기 위해서는 반드시 LDL-C 수치를 70mg/dL 미만으로 낮춰야 한다는 의사의 권유에 따라 스타틴과 에제티미브 병용 요법 치료를 시작했다. 그런데 문제는, 퇴원 후였다. 치료제를 매일같이 복용하며 일상생활을 이어왔지만 치료 후 1년이 지나도록 LDL-C 수치가 충분히 조절되지 않자, 재발의 두려움과 경제적 부담 사이에서 고민에 빠진 것이다. 담당의는 스타틴과 에제티미브 병용요법만으로는 200mg/dL이 넘었던 A씨의 LDL-C 수치를 목표치까지 낮추기 어렵다고 판단했다. 따라서 국내외 진료지침 권고사항에 따라 스타틴과 에제티미브와 함께 PCSK9 억제제(레파타) 병용요법을 추가 권고한 것이다. 하지만 A씨는 언제까지 치료를 지속해야 할 지 모르는 상황에서 비급여인 PCSK9 억제제 치료를 받으면서 가족들에 경제적 부담을 떠넘기기 싫어 치료를 망설여야만 했다. 사망 고위험군 심근경색증 재발, 지질관리 '스타틴'만으로 가능할까? 국내서 사망 위험이 높은 질환으로 빠지지 않고 언급되는 것이 심근경색증의 재발이다. 실제 건강보험심사평가원의 2011년도 급성심근경색증 평가 결과를 보면, 국내 심근경색 환자의 퇴원 후 1년 내 사망률은 8.3%로 초기 발생 시 치료를 받고 퇴원해도 10명 중 1명은 1년 내에 사망하는 것으로 나타났다. 또한 한국보건경제정책학회의 2010년 ISPOR(국제 의약품경제성 평가 및 성과연구학회) 유럽학술대회의 연구결과에 따르면, 급성 관상동맥증후군으로 환자 개인과 사회가 부담해야 하는 비용은 연간 1조2542억원에 달하며, 이 가운데 직접비용이 4803억원(38.3%), 간접비용은 7738억원(61.7%)으로 추산됐다. 여기서 환자들의 생존을 좌우하는 심근경색증 재발의 주요 위험인자로 LDL-C 수치 관리의 필요성이 부각되는 것이다. 지난 2019년 4월 대한약학회 춘계학술대회에서 발표된 서혜선 부산대학교 약학대학 교수팀의 연구에 따르면, 2007년부터 2011년까지 이상지질혈증으로 진단받은 환자 6만9942명을 최소 2년간 추적 관찰한 결과 LDL-C 목표수치에 도달하지 못한 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 발생률은 2배 이상 높은 것으로 나타났다. 관전 포인트는 LDL-C 목표치를 70mg/dL까지 조절한 환자군 100명과, 도달하지 못한 환자군 100명을 1년간 비교 관찰했다는 것. 그 결과, 목표치에 도달한 환자군은 11.9명이 심혈관질환을 새롭게 진단받은 반면, 그렇지 못한 환자군은 24.3명이나 심혈관질환을 새로 진단받았다는 대목이다. 때문에 국내외 순화기학계에서도 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 기왕증을 가진 환자의 경우 LDL-C 목표치를 70mg/dL 이하 혹은 기저치(baseline) 대비 50% 이상 낮추는 것을 권고하고 있다. 이를 위해 기존 스타틴 고강도 요법만으로 LDL-C 치료 목표 도달이 어려운 ASCVD 환자들에서는 신규 치료옵션으로 진입한 PCSK9 억제제의 병용을 추천한다. 미국임상내분비학회(AACE)의 경우 '이상지질혈증 관리 및 심혈관질환 예방 가이드라인'에서 목표 LDL-C 달성 후에도 ASCVD가 진행되는 환자를 극초고위험군으로 설정하고 LDL-C 목표치를 기존 70mg/dL보다 낮은 55mg/dL로 제시한 이유다. 우리나라의 경우도 예외는 아니다. 한국지질동맥경화학회는 최대 내약용량 스타틴 치료에도 불구하고 LDL-C 치료 목표에 도달하지 못한 환자에 PCSK9 억제제의 사용을 권고한다. 특히 해당 환자군에선 에제티미브 병용전략을 쓴다고 해도, LDL-C 목표치까지 떨어뜨리는 극적인 치료 효과를 기대하기 어렵다는 일부 시각도 제기된 것이다. 따라서 PCSK9 억제제 치료 옵션은, 최근 네 번째 개정본이 발표된 국내 이상지질혈증 치료 지침에 처음으로 이름을 올리면서 유효성과 안전성에 학계 주목을 받았다. 제56차 한국지질동맥경화학회 추계 국제학술대회장에서 공개된 해당 가이드라인에 따르면, 스타틴의 대안 옵션으로 PCSK9 억제제를 새롭게 권고한데 이어 LDL-C 수치가 70mg/dL 미만인 환자에서의 치료기준을 신설했다. 특히 약물 치료제 부분 주요 변화로, 현행 스타틴 치료에도 LDL-C가 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브나 PCSK9 억제제의 병용치료를 권고했다. 또 스타틴 치료 후 이상반응을 보일 시에도 PCSK9 억제제의 사용을 적극 추천했다. 충북대학교병원 심장내과 배장환 교수는 "심근경색증을 겪고 심혈관계 질환의 재발 위험이 높은 환자의 상당수가 기존의 스타틴과 에제티미브의 병용요법으로도 충분한 LDL-C 하강이 안 되거나, 스타틴에 의한 근육통 등으로 스타틴의 지속이 어려운 경우에는 PCSK9 억제제를 병용하는 것이 효과적이고 이상반응도 줄일 수 있다"고 설명했다. 스타틴 불응 환자서 PCSK9 옵션 대안 레파타 유일 심혈관 사망률 감소 입증 최단기간, 예방효과 확인 2.2년 걸려 현재 국내에서 ASCVD 예방 효과를 입증해 식품의약품안전처의 허가를 받은 PCSK9 억제제는 암젠 '레파타(에볼루쿠맙)'가 유일한 상황이다. 여기서 레파타는 기존 ASCVD 치료에서 LDL-C 목표를 달성 못한 환자의 최대 95%가 치료 목표를 달성한 유일한 치료제로 이목을 집중시킨 것. 또한 전 세계 3만명 이상의 환자를 대상으로 한 대규모의 LDL-C 강하효과 임상데이터를 보유한 PCSK9 옵션이라는 점에서 의미가 크다. 레파타는 심근경색증, 뇌졸중 또는 증상을 가진 말초동맥질환과 같은 ASCVD를 경험한 환자를 대상으로 잡은 3상임상 'FOURIER 연구'를 기반으로 허가를 받았다. 해당 연구에서는 이미 스타틴으로 6개월 이상 치료를 받은 환자군이 레파타를 통해 심혈관계 사건 위험을 심근경색증 27%, 뇌경색 25%, 관상동맥 재관류술 22%까지 통계적으로 유의하게 낮췄다. 주목할 점은 환자들의 평균 연령이 62.5세로 심근경색증, 뇌졸중을 경험한 환자의 비율이 각각 80%, 20%로 재발 위험이 높은 고위험 환자들이 다수 포함됐다는 것이다. 더불어 심혈관질환의 대표적 위험 요소로 꼽히는 고혈압, 당뇨, 흡연을 동반한 환자가 각각 80%, 40%, 30%를 차지했다. FOURIER 연구에 따르면 레파타 치료 4주 이내에 LDL-C 강하 효과가 나타났으며, 이러한 효과는 지속적으로 유지됐다. 레파타 투여군의 LDL-C 중앙값은 26mg/dL으로 기저치인 92mg/dL보다 크게 감소했으며, 레파타 투여군 가운데 76%는 LDL-C 수치가 25mg/dL 미만으로 조절됐다. 특히 추적관찰기간의 중간값은 2.2년으로 5.1년의 스타틴과 비교했을 때, 가장 빠른 시간 내 확실한 예방혜택을 입증한 것이다. 배장환 교수는 "보통 스타틴을 근간으로 하는 지질강하제의 심혈관질환으로 인한 사망위험 감소효과는 일반적으로 수년을 사용하고 나서 나타나기 시작한다"며 "특히 최근 진행된 연구일수록 예전보다 항혈소판제재, 레닌-안지오텐신 저해제, 베타 차단제, 지질강하제를 포함하는 표준치료요법이 더 강하고 최적화되어 있기 때문에 심혈관계 질환에 의한 사망, 심근경색증, 뇌졸중 등을 감소시키기가 쉽지 않다"고 밝혔다. 그러면서 "지질강하제의 사망률 감소를 확인한 주요 임상연구 중 하나인 에제티미브를 바탕으로 한 'IMPROVE-IT 연구'는 7년이라는 장기간 추적을 통해 심혈관계 질환 재발 감소효과를 확인했으나, 여전히 임상적인 효과를 입증한 약제에 대한 미충족 수요가 높다"고 지적했다. 이런 상황에서 "레파타의 FOURIER연구는 지질저하제의 심혈관으로 인한 사망률 감소를 입증한 연구 중에서는 최단 기간의 연구이며, 사망률이 아닌 심혈관질환 예방효과 확인에 있어서도 2.2년이라는 짧은 기간 내에 확인한 것, 더불어 스타틴 치료 이후 더 이상의 치료 옵션이 없는 환자들을 대상으로 했다는 점에서 의미가 크다"고 평가했다. 문제는 이렇게 환자들의 미충족 수요가 큰 심혈관질환에 있어 급여 확대에 대한 본격적인 논의가 더디게 진행되는 상황이다. 2018년 8월 죽상경화성 심혈관계 질환을 가진 성인 환자들을 위한 레파타의 허가 확대가 이뤄졌지만, 이후 1년 가깝도록 뚜렷한 급여 진척 소식은 들리지 않고 있는 것. 그동안 PCSK9 억제제의 임상 결과가 학계에서 수차례 집중 조명되면서 기대감을 키웠던 터라, 진료현장에서도 답답함을 토로하고 있다. 배장환 교수는 "이미 심근경색증을 경험한 고위험 환자들은 재발 시 사망 위험이 크게 증가하기 때문에 해당 환자들이 최적의 치료를 통해 목표 수치인 LDL-C 70mg/dL에 효과적으로 도달한다는 것은 단순한 지질 숫자 싸움이 아닌 환자의 심혈관계 질환의 재발과 사망률이 달린 중대한 문제"라고 말했다.