메디칼타임즈=황병우 기자"DAPA-CKD 연구를 통해 다파글리플로진이 만성신부전 치료제로서 2형 당뇨병 동반 유무와 상관없이 효과와 안정성을 입증했다는 점은 다른 약제들과 차별화되는 부분이다. 이후 신장 이식 환자나 기능이 매우 악화된 환자에게 처방하기 위한 연구에 주목해야 할 시점이다."DAPA-CKD 연구를 통해 만성신부전(CKD)으로 치료영역을 확대한 SGLT-2 억제제 포시가(성분명 다파글리플로진)가 임상 현장에서 존재감을 넓혀가고 있다.이미 유럽과 미국 등 해외학회는 물론 국내 가이드라인까지 변화가 이뤄지면서 효과를 체감하고 있다는 것이 전문가들의 평가.(왼쪽부터)신촌세브란스병원 유태현 교수 네덜란드 흐로닝언의대 히또 히스핑크 교수대한신장학회 제43차 국제학술대회에 방문한 DAPA-CKD 연구의 1저자인 히또 히스핑크 교수(네덜란드 흐로닝언의대)와 신촌세브란스병원 유태현 교수(신장학회 KRCP 편집위원장)는 이제 기존에 충분히 검증되지 않았던 환자에서 효과 확인과 조기 진단을 위한 노력이 필요한 시점이라고 강조했다.포시가의 만성신부전 적응증 확대의 기반이된 연구는 DAPA-CKD다.연구 결과 1차 목표점으로 설정한 추정 사구체 여과율(eGFR) 50% 이상 지속 감소 또는 말기 신질환 발생, 신질환 또는 심혈관 질환으로 사망 등을 종합해 평가한 결과 포시가를 복용한 환자들이 위약군보다 39% 의미 있게 낮았다.히스핑크 교수는 "이전에는 2형 당뇨병을 동반한 만성신부전 환자에게만 SGLT-2 억제제가 활용됐지만, 이제는 당뇨병이 없는 경우에도 콩팥 기능을 보호할 수 있다는 점이 입증된 것"이라고 설명했다.특히, 높은 치료성과로 DAPA-CKD 연구가 조기 종료됐지만 이 정도의 효과를 거둘지는 예상하지 못했다는 게 두 교수의 시각이다.히스핑크 교수는 "1996년에 동물실험을 진행했던 당시에도 단백뇨가 감소한다는 결과가 나온 바 있어 2형 당뇨병이 있는 만성 신부전 환자에서 좋은 결과는 어느정도 예상했었다"라며 "하지만 당뇨병이 없는 환자도 이처럼 임상 결과가 좋을 것이라고 예상하지는 못했다"고 밝혔다.이처럼 포시가가 임상에서 기대 이상의 성적으로 거두면서 당뇨 유무와 별개로 신장을 보호할 방법이 ACE억제제나, ARB차단제 등 외에 선택지가 없었던 임상현장에서의 활용도 높아지고 있는 모습이다.유 교수는 "SGLT-2 억제제의 좋은 효과들이 발표되면서 신장학회 진료지침위원회에서 발간한 진료지침에서도 당뇨병성 신장질환이 있는 경우 메트포르민과 함께 1차 치료제로 권고하고 있다"며 "국내 처방이 시작된 지 얼마 되지 않았지만 DAPA-CKD 연구 중 오히려 아시아에서 효과가 좋은 것으로 결과가 나온 부분도 있어 만성신부전의 이점은 논란의 여지가 없다"고 말했다.실제 임상연구의 성과를 바탕으로 포시가의 만성신부전 적응증이 비급여임에도 불구하고 단백뇨가 동반되고 당뇨병이 없는 만성콩팥병 환자에서도 처방이 늘어나고 있다는 게 유 교수의 설명. 다만,  장기적 관점에서 환자들이 경제적으로 약물을 사용할 수 있는 여건 마련은 필요하다고 강조했다.히스핑크 교수는 국내 신장내과 의료진이 SGLT-2 억제제의 장기적인 영향에 대한 관심이 많았다고 언급했다.만성신부전 치료 향후 관심사 '장기‧중증 환자' 효과DAPA-CKD 연구 제1 저자인 히스핑크 교수가 한국에 방문한 만큼 국내 의료진과 만성신부전 치료와 관련해 다양한 논의가 있었다는 후문. 히스핑크 교수는 국내 신장내과 의료진이 SGLT-2 억제제의 장기적인 영향에 대한 관심이 많았다고 언급했다.그는 "한국 의료진의 관심은 SGLT-2 억제제의 장기적인 영향이었으며, 환자가 약물을 통해 10~20년까지 콩팥 기능을 보호할 수 있는가에 대한 의구심을 가지고 있었다"며 "SGLT-2 억제제는 유럽에서 2013년부터 등록됐기 때문에 이미 8~10년의 임상 데이터를 가지고 있다는 부분을 전달했다"고 말했다.또 히스핑크 교수는 "SGLT-2 억제제 복용 환자 중 혈당 수치가 높은 80세 환자도 장기적으로 콩팥 기능을 유지하며 관리 중이라는 이야기도 공유했다"고 밝혔다.실제로 SGLT-2 억제제는 고령층 환자에 대한 임상 데이터가 상대적으로 부족한 만큼 이에 대한 처방이 고민이 있는 상황.유 교수는 "처음에는 고령 환자의 경우 체액량 감소 때문에 콩팥 기능이 더 악화될 가능성에 대한 염려가 있었던 것이 사실이다"며 "하지만 실제로 그런 경우는 거의 없었고 대신 환자들에게 충분히 수분을 섭취하도록 교육하는 것이 중요해 보인다"고 전했다.SGLT-2 억제제가 만성신부전 치료에서 영향력을 확장하고 있는 만큼 다음 과제는 아직 미충족 수요로 남아있는 환자에서 효과를 보일 수 있는가의 문제가 남아있다.이에 대해 히스핑크 교수는 콩팥이식 환자나 콩팥 기능이 매우 약화된 환자에게 SGLT-2 억제제를 처방할 수 있도록 하는 연구를 진행하고 있다고 설명했다.히스핑크 교수는 "콩팥 기능이 eGFR 20 ml/min/1.73m2 미만일 정도로 악화가 된 환자 또는 이식이나 투석을 진행하고 있는 환자들은 이번 임상에서 제외됐다"며 "RENAL LIFE CYCLE 연구를 통해 18세 이상의 성인 중 eGFR이 25 ml/min/1.73m2 매우 낮고 신장이식 또는 투석을 진행한 이력이 있는 환자에서 다파글리플로진이 사망, 심혈관질환으로 인한 입원율, 신장 기능 악화에 미치는 영향을 확인하고 있다"고 말했다.끝으로 히스핑크 교수는 만성신부전 치료를 위해 환자를 조기 발견해 치료해야 한다는 점을 강조했다.그는 "신장은 비가역적인 기관으로 조기에 질환을 발견해 관리하는 것이 여러 임상에서 강조되고 있지만 실제 처방으로는 이어지지 않는 경향이 있다"며 "매년 국민의 단백뇨를 측정해 만성신부전 환자를 빨리 찾아내는 것이 중요하고 안정적이고 효과가 좋은 SGLT-2 억제제 처방을 통해 삶의 질 향상과 효과적인 증상개선이 필요하다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=황병우 기자SGLT-2억제제가 당뇨병을 넘어 심부전과 심부전으로 영역을 확장하고 있는 가운데 자디앙(성분명 엠파글리플로진)도 효과를 입증하는 모습이다.자디앙 제품사진최근에는 자디앙이 먼저 영역을 넓힌 심장질환에서 포시가가 한 발 뒤좇는 상황. 이번 결과를 통해 자디앙 역시 신장분야로의 확장을 기대할 수 있을 것으로 보인다.베링거인겔하임과 일라이 릴리는 2022년 미국신장학회(ASN)의 신장 주간(Kidney Week 2022)에서 자디앙이 EMPA-KIDNEY 3상 임상에서 성인 만성콩팥병(CKD) 환자를 대상으로 유의미한 신장 및 심혈관계 혜택을 확인했다고 7일 밝혔다.이미 지난해 포시가의 경우 유럽당뇨병학회를 통해 DAPA-CKD 3상 데이터를 공개하며 신부전 환자를 대상으로 한 혜택을 공개한 바 있다.EMPA-KIDNEY는 광범위한, 대규모의 SGLT-2 억제제만을 위한 연구로 다양한 원인을 가진 6609명의 환자가 참가했다.이 중 많은 환자들이 심혈관, 신장 혹은 대사 관련 동반질환을 보유했으며, 여러 만성콩팥병 중증도에 따른 신장 및 심혈관계 결과를 모두 평가했다.특히, 이전 SGLT-2 억제제 연구가 만성콩팥병 환자 가운데 당뇨병이 있거나 단백뇨 수치가 높은 특정 그룹에 초점을 맞춘것과 비교해 역대 가장 광범위한 환자가 포함 됐다는 점에서 의미가 있다는 게 연구진의 설명이다.연구를 살펴보면 자디앙은 신장질환 진행 또는 심혈관계 사망 위험을 위약 대비 28% 유의하게 감소시켰다.또한 사전에 정의한 주요 복합 2차 평가 변수 중 하나인 모든 원인으로 인한 입원을 위약 대비 유의하게 14% 감소시킨 것으로 집계됐다.다만, 주요 2차 평가변수인 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망 또는 모든 원인으로 인한 사망 감소 결과치가 통계적으로는 유의하지는 않은 것으로 나타났다.이에 대해 연구진은 이를 판단하기에는 관찰된 사건의 수가 제한적이었다고 설명했다.전반적인 안전성 데이터의 경우 기존에 발표된 내용과 일치하며 이는 자디앙의 안전성 프로파일을 다시 한 번 뒷받침해준다.EMPA-KIDNEY 임상 연구의 공동 연구 책임자인 윌리엄 헤링턴 부교수는 "이번 결과는 자디앙이 광범위한 신장 기능에 걸쳐 진행 위험이 있는 성인 환자에서 혜택을 제공할 수 있다는 것을 보여준다"며 "자디앙은 신장질환 진행 또는 심혈관계 사망 위험을 감소시켜 의료 시스템에 긍정적 영향을 줄 수 있는 잠재력을 지닌 치료제다"고 말했다.이어 공동 연구 책임자인 리차드 헤인즈 교수는 "EMPA-KIDNEY 임상시험의 연구 디자인을 보면 역대 가장 광범위한 환자가 포함됐다"며 "폭넓은 만성콩팥병 환자군에서 확인한 이번 결과는 질환의 치료를 개선하고, 투석이 필요한 수준까지 질환이 진행되지 않도록 해줄 수 있는 기회를 의미한다"고 덧붙였다.한편, 이번 결과는 뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨(The New England Journal of Medicine)에도 게재됐다.

메디칼타임즈=황병우 기자최근 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2022)에서 다파글리플로진(상품명 포시가)이 심박출량 보전 심부전(HFpEF)에 대한 효과를 증명하면서 심부전약으로서의 활용 가능성에 임상 현장의 관심이 쏠리고 있다.엠파글리플로진은 박출률 60% 이상을 포함해 상태가 좋은 심부전 환자일수록 혜택이 점차 줄어든 반면 다파글리플로진은 박출량과 무관한 효과를 증명하면서 경쟁 구도에서 유리한 지점을 확보했기 때문이다.그렇다면 포시가의 심부전 효과를 살핀 DELIVER 연구가 경쟁을 벌이고 있는 SGLT-2 억제제 계열 치료제의 변별점이 될 수 있을까?강석민 회장대한심부전학회 Heart Failure Seoul 2022에서 발표를 진행한 바르셀로나대학 카마포트 교수와 대한심부전학회 강석민 회장(세브란스병원)은 이에 대해 '당연하다'는 평가를 내놨다. 강 회장은 "DELIVER 연구를 통해 다파글리플로진이 심장 박출률 60% 이상 환자에서도 동일한 혜택을 가진다는 긍정적인 결과가 입증됐고 이는 분명하게 차별화가 될 수 있는 부분이다"며 "다만 다른 SGLT-2 억제제에서도 박출률 70% 이상인 환자에서 긍정적인 결과를 보인다는 데이터도 있어 무조건 다파글리플로진을 사용해야 한다는 것은 아니라고 본다"고 설명했다.DELIVER 임상의 1차 평가 지표는 심혈관계 사망 또는 복합 심부전 악화 여부였다. 다파글리플로진 투약군은 위약군 대비 심부전 악화에서 위험도가 하락(HR=0.79)했으며 심혈관계 사망 역시 낮아졌다(HR=0.88).이에 대해 카마포트 교수는 DELIVER 연구가 박출률 감소 심부전(HFrEF)과 박출률 보존 심부전(HFpEF) 등 심박출 계수와 무관하게 치료가 가능하다는 점에서 높은 점수를 줬다.그는 "ARNI 제제, Beta 차단제, MRA 제제 등을 사용할 때는 심박출계수가 보존됐는지 저하됐는지 여부를 구별하는 것이 중요했다"며 "하지만 DELIVER 연구 결과가 나오면서 상황이 많이 전환됐다는 점에서 미래에는 환자의 심박출 계수에 상관하지 않고 치료가 가능할 것으로 본다"고 말했다.또 카마포트 교수는 2021 ESC 가이드라인 집필위원장이자 미국에서 DELIVER 연구를 발표했던 킹스 칼리지 런던의 테레사 맥도나교수가 '앞으로 심부전 치료에 대한 모든 것이 바뀌어야 한다'고 언급한 부분을 강조했다. 가령 심방세동이 있는 환자가 항응고제를 사용하지 않는다면 '이 환자는 왜 항응고제를 안 쓰고 있지?' 라고 자문하는 것처럼 심부전 치료에 있어 SGLT-2 억제제의 사용도 마찬가지 상황이 될 것이라는 시각이다.DELIVER 연구에서 가장 강조하고 있는 부분 중 하나는 심박출률 60% 이상 심부전을 포함한다는 것이다. 카마포트 교수는 여기에 더해 만성 신장병 여부가 치료제 선택에 영향을 줄 것으로 전망했다.카마포트 교수는 "모든 심부전 환자들이 겪고 있는 문제 중 하나가 만성신장병(CKD)으로, 담당 고령 환자 3명 중 2명 꼴로 이 문제를 겪고 있다"며 " 다파글리플로진의 경우 DAPA-CKD 연구로 개선 효과를 입증한 만큼 개인적으로 치료제 선택의 중요한 포인트 가 된다고 본다"고 말했다.그는 이어 "DELIVER 연구에서는 개선된 심박출 계수를 가진 환자들을 포함한 연구가 포함됐다. 그런 맥락에서 봤을 때 DELIVER 연구에서 관련 데이터 가지고 있는 다파글리플로진이 다른 SGLT-2 억제제보다 우세한 상황이 아닌가 하는 생각이 든다"고 밝혔다."고령환자 많은 심부전 세분화된 추가 연구 필요"다파글리플로진을 포함한 SGLT-2 억제제 계열 치료제와 관련해 두 교수가 주목하고 있는 부분 중 하나는 고령 환자가 많은 심부전 분야에서 안정성을 입증했다는 점이다.카마포트 교수는 "담당하는 환자의 연령대가 보통 80대 이상이기 때문에 치료제 선택 시 안전성을 최우선으로 고려한다"며 "다파글리플로진은 연구에서 안전성을 입증했고 부작용 위험을 초래하지 않는 다는 점에서도 상당한 이점이 있다"고 전했다.또 강 회장은 "심부전 특성상 심장 기능이 악화돼 퇴원과 입원을 반복하면 삶의 질이 떨어지게 되고 이는 환자에게 매우 중요한 문제다"며 "SGLT-2 억제제는 삶의 질 지표를 개선한다는 측면에서 볼 때 다른 치료제들보다 심부전 치료제로서 강점이 있다고 생각한다"고 설명했다.카마포트 교수이와 함께 두 교수는 심부전에서 고령환자가 차지하는 비중이 높은 만큼 향후 고령 환자에 대한 세부적인 구분과 연구가 필요할 것으로 전망했다.카마포트 교수는 "노쇠한 환자들의 경우 치료를 시작할 때 이미 여러 합병증 등을 가지고 있는 경우가 많기 때문에 이러한 환자들의 데이터가 어떻게 나오는 지에 대해 보면 좋을 것 같다"며 이이 입증한 데이터가 있긴 하지만 상당히 노쇠한 환자는 제외된 만큼 이 부분에 대한 연구가 필요하다"고 말했다.강 회장 역시 "고령 환자에 대한 연구가 필요한 것은 확실하지만 그 안에서도 세부적인 구분이 필요하다"며 "같은 고령의 환자라고 하더라도 성별과 활동 가능 여부에 따라 상황이 다르기 때문에 어떠한 방식으로 연구를 할지에 대한 고민도 필요하다"고 언급했다.끝으로 강 회장은 심부전을 치료하기 위해 환자들이 심부전 질환에 대해 제대로 인지하고 조기에 치료받을 수 있도록 하는 것이 가장 중요하다고 강조했다.최근 심부전 가이드라인을 보면 '심부전 위험군(At Risk for HF)에 있는 환자들은 혈압 관리나 운동, 다이어트, 금연 등 라이프 스타일 개선을 통해 관리하도록 지침에 명시돼 있다.또한 심부전 전단계(pre-heart failure) 초기 징후를 보이는 사람의 경우 1차 예방에 초점을 맞추며 심부전 증상이 있는 환자에게선 새롭게 추가된 연구 결과를 바탕으로 SGLT-2억제제를 포함한 약물 치료를 하게 된다.결국 이러한 단계에서부터 치료를 하게 되면 '증상이 있는 심부전(Symptomatic HF)'이나 '진행된 심부전(Advanced HF)'으로 진행되는 것을 막을 수 있다는 것이다.강 회장은 "국내에선 심부전이 잘 진단되지 않는 경우가 많은데 환자들이 인지하지 못해 병원을 방문하지 않기 때문이라고 생각한다"며 "심부전이 진행되고 병원에 찾아왔을 때는 이미 중증으로 발전된 후일 수 있고 치료 비용과 삶의 질, 보험재정 등에 악영향을 주는 만큼 미리 진단해 더 큰 재앙이 오지 않도록 하는 것이 중요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자미국심장학회(ACC)가 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(ARNI)인 엔트레스토(성분명 사쿠비트릴/발사르탄)를 심부전에 1차 치료제로 제시한 가운데 대한심부전학회도 지침을 개정해 1차 약제 지위를 부여했다. 유럽은 보수적인 입장으로 2차 치료제를 유지하고 있다는 점에서 우리나라 학계는 미국과 궤를 같이 한 것.1차 치료제로 제시한 SGLT-2 억제제 역시 탑라인 임상 결과만 공개된 다파글리플로진이 포함됐다는 점에서 판단 근거에 대해 관심이 커지고 있다. 22일 대한심부전학회는 '2022 심부전 진료지침 완전 개정판'을 공개하고 박출률 감소 심부전 치료에서 신규 약제인 ARNI, SGLT-2 억제제를 1차 표준치료 약제로 전진 배치하는 등 10개 항목에서 변화를 모색했다.주요 변화는 약제에 집중됐다. 그동안 적합한 치료제가 없었던 박출률 보존 심부전에서 긍정적 임상 결과들이 발표되면서 박출률 감소 심부전에 대한 1차 표준 치료제로 ARNI와 SGLT2 억제제가 신규 권고됐다는 점(Class I, 근거 등급 A)이 가장 눈에 띄는 부분이다.22일 대한심부전학회는 온라인 기자간담회를 통해 '2022 심부전 진료지침 완전 개정판'을 공개했다.이와 관련 학회는 안지오텐신전환효소억제제(ARB)/ARNI, 안지오텐신수용체차단제, 베타차단제, SGLT2 억제제는 생존율을 향상시키고 심부전 재입원율을 감소시키며 증상을 개선시켜 박출률 감소 심부전 환자에서 금기가 없거나 환자의 수용성이 없는 경우를 제외하고는 표준 치료로 시작돼야 한다고 제시했다.ARNI는 ARB를 포함한 표준치료에도 증상이 지속되는 경우 대체제로 권고할 수 있지만 학회는 박출률 감소 만성심부전 환자를 대상으로 한 무작위 임상 연구 결과에서 사망률 및 재입원율 개선이 확인된 근거를 기반으로 ARNI를 안지오텐신전환효소억제제에 대해 우위를 뒀다.학회 관계자는 "ARNI는 1차 평가 점수는 통계적으로 유의하지 않았지만 추후 분석을 통해서 특정 그룹에서는 충분히 임상적인 이득이 있을 수 있다고 판단했다"며 "각 나라의 허가 기관에서도 이를 반영해 허가하는 추세이기 때문에 이를 적극적으로 고려했다"고 말했다.개정 지침은 SGLT2 억제제를 제외한 세 가지 계열의 약제는 반드시 점진적 증량을 통해 심부전 임상연구에서 증명된 용량 또는 최대 수용 용량까지 도달해야 한다고 권고했다.이와 관련 학회는 "약제의 용량에 대해서는 논쟁이 있을 수 있다"며 "기존의 방식은 하나의 약제의 최대 용량까지 쓰고 두 번째 약제를 선택하는 방식이지만 최근 추세는 1차 약제 네 가지를 작은 용량이라도 처음부터 병용해서 사용을 하고 환자 상태에 따라 4개 중 임상적 상황에 맞게 사용한다"고 설명했다.전체 데이터가 공개되지 않은 SGLT-2 억제제 다파글리플로진이 엠파글리플로진과 같이 1차 치료제로 제시된 것도 눈에 띄는 부분이다.현재 다파글리플로진은 DAPA-CKD 임상 3상을 통해 만성 심부전에 대한 효과를 입증했지만 박출률 보존 심부전 환자를 대상으로 한 DELIVER 임상 3상 결과는 내달 공개될 예정이다.이와 관련 학회 관계자는 "이 부분에 대해서 많은 고민을 했다"며 "엠파글리플로진이나 다파글리플로진 임상에 대해서는 국내외 여러 연구진들이 수년 동안 함께 진행을 하고 있고 최근에 발표를 앞두고 있는 DELIVER 임상 연구 같은 경우는 1차 연구 종말점에 대한 답을 알고 있다"고 말했다.이어 " 전체 데이터가 나오지 않았기 때문에 특정 하위 그룹에서 어떠한 의미를 가지는지에 대해서는 아직은 다 보지 않았다"며 "하지만 주요 임상 결과인 심혈관 질환으로 인한 사망과 심부전으로 인한 재입원을 막는 데 있어서의 결과는 알기 때문에 이를 반영한 것"이라고 설명했다.8월까지 기다려 다파글리플로진에 대한 권고를 추가하는 것보다는 지침 개정이 5~6년에 한 번 있다는 점을 감안해 엠파글리플로진과 다파글리플로진 두 가지 약제 모두 같은 클래스 1으로 권고했다는 의미다.한편 지침은 당뇨병 동반유무와 관계없이 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 SGLT2 억제제 투여를 권고했지만 고혈압과 고지혈증 환자에 대해선 유보적인 입장을 취했다.학회는 "심부전이 없는 당뇨병 환자라도 고혈압, 고지혈증에 더불어 추가 위험 요소가 있다면 심부전 고위험군이기 SGLT-2 억제제를 적극적으로 고려할 수 있다"며 "다만 당뇨병이 없는 고위험 군에서는 어떻게 할 것인지에 대해서는 아직 임상에서 명확한 결론이 없어서 이 부분에 대해서는 향후 임상 연구를 지켜봐야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자2020년 초 개발에 착수한 한국형 일차의료용 근거기반 만성콩팥병(CKD) 임상진료지침이 첫 선을 보였다.지침은 최신 근거들을 반영, 최근 신장 영역으로 적응증을 확대한 SGLT-2 억제제 및 심혈관질환 유익성이 밝혀진 GLP-1(글루카곤유사펩티드-1 수용체작용제)도 CKD 환자 치료의 주요 옵션으로 제시했다.대한의학회·질병관리청이 마련한 일차 의료기관용 CKD 임상진료지침이 이달 공개됐다. 지침은 대한신장학회가 주축이 돼 대한고혈압학회, 대한내분비학회, 대한가정의학회, 대한소아신장학회, 대한개원의협의회(대한개원내과의사회) 등 다양한 학회의 전문가들이 참여했다.지침은 CKD의 5단계 중 1~3단계에 해당하는(사구체여과율 30 mL/min/1.73㎡ 이상) 환자들을 일차 의료기관에서 진료하는데 도움이 되고자 신장 질환 전문의에게 진료의뢰가 필요한 상황에 대해 자세히 기술하고 일차기관에서 시행 가능한 검사들을 활용해 진단 및 치료하도록 구체적인 목표 수치 등을 제시했다.먼저 약물 치료 중심으로 살펴보면 안전한 약물 농도의 범위가 좁은 약물을 투여하거나 근육량이 작아 크레아티닌을 이용한 사구체여과율 추정이 부정확할 경우에는 시스타틴 C를 이용한 사구체여과율 추정식을 사용 하는 것을 고려할 수 있다.다만 시스타틴 C 측정에 따르는 별도의 비용이 발생하며, 기관에 따라 검사가 여의치 않을 수도 있어 지침은 약물의 치료적 범위가 좁아서 정교한 약물 투여가 필요한 경우 정확한 사구체여과율 추정을 위해 시스타틴 C 측정이 도움이 될 수 있다고 제시했다.단계별 약물치료를 보면 알부민뇨가 동반된 CKD 1~4단계 환자에는 콩팥 기능 악화를 지연하기 위해 안지오텐신전환효소억제제(ACE) 혹은 안지오텐신 II 수용체차단제(ARB)가 일차적으로 권고된다.CKD 환자의 치료에서 ACE와 ARB와의 2제 병합요법은 권고하지 않고 CKD 환자에서 혈중 중탄산 농도 정상화를 위해 중탄산염 투여를 고려할 수 있다.당뇨병성 콩팥병 환자의 혈압 치료에 있어서는 ACE 혹은 ARB 사용을 우선적으로 고려할 수 있는데 이는 심혈관계 질환의 위험도 감소에 도움을 주고 예후를 호전시킬 수 있을 것으로 기대되기 때문이다.당뇨병 동반 만성콩팥병 환자 치료 지침 중 일부. 2021년 CKD 적응증을 추가한 SGLT-2 억제제가 새 치료 옵션으로 등장했다.CKD 환자에서 ACE 혹은 ARB를 투여할 때 최초 처방 2~3주 이내에 혈압, 혈중 혈액요소질소/크레아티닌, 칼륨 수치를 확인하는 것을 권고하며, 혈압, 혈액 검사 수치, 투약 순응도 등 환자의 의학적 상태를 고려해 이후 적절한 간격으로 추적 관찰해야 한다.국내 당뇨병 환자 약 30%가 신장 기능에 이상을 보일 정도로 당뇨병과 콩팥병은 상관성을 가진다. 지침은 동반질환 관리를 위해 제1형 당뇨병 환자는 진단 5년 후부터, 제2형 당뇨병 환자는 진단 당시부터 매년 당뇨병성 콩팥병의 선별 검사를 고려하라고 제시했다.지침은 진료 시 고려사항으로 당뇨병성 콩팥병의 발생과 진행억제를 위해 당화혈색소 6.5%(또는 7.0%) 미만을 목표로 설정했지만 환자 개별 상태를 고려할 수 있다고 단서 조항을 달았다.▲당뇨병 동반 CKD 환자, SGLT-2i·GLP-1 '새 옵션'한편 알부민뇨가 동반된 제2형 당뇨병 환자에는 CKD 진행을 억제하기 위해 SGLT2 억제제가 권고된다. 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제는 신장질환자를 대상으로 한 DAPA-CKD 임상 등에서 사망 위험 감소와 같은 효과를 확인, CKD 적응증을 추가한 바 있다.지침은 eGFR이 30 mL/min/1.73㎡ 이상이면서 알부민뇨가 동반된 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 SGLT2 억제제의 신장 보호 효과를 평가한 대규모 임상에서 신장 관련 사건 발생 및 심혈관질환 발생을 감소시켰다는 점을 근거로 들었다.신장에 대한 효과를 이차목표로 평가한 제2형 당뇨병 환자 대상의 심혈관질환 임상에서도 SGLT2 억제제는 신장보호 효과를 나타냈다. 이에 지침은 제2형 당뇨병 환자에서 알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우 신장 이익이 입증된 SGLT2 억제제를 우선 고려하라고 제시했다.한편 심혈관질환 위험이 높은 CKD이 있는 제2형 당뇨병 환자는 심혈관질환 발생 및 알부민뇨 진행을 억제하기 위해 GLP-1을 고려할 수 있다.지침은 심혈관질환 위험이 높은 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 대규모 심혈관질환 관련 임상에서 일부 GLP-1 제제가 알부민뇨 진행을 억제하는 효과를 나타냈다는 점을 근거로 들었다. 따라서 심혈관질환 위험이 높은 CKD 동반 제2형 당뇨병 환자에서 알부민뇨 진행 억제 및 심혈관질환 발생 감소를 위해 GLP-1 제제를 투약을 고려할 수 있다.지침은 ACE 또는 ARB가 당뇨병성 콩팥병의 발생을 억제하지 못한다는 점을 들어 정상 혈압에 알부민뇨가 없으며 정상 사구체여과율을 보이는 당뇨병 환자에겐 당뇨병성 콩팥병의 일차예방 목적으로 이들 약제 사용을 권고하지 않는다고 선을 그었다.고혈압을 동반한 경우 알부민뇨가 없는 CKD 환자의 혈압은 140/90 mmHg 미만으로, 알부민뇨가 동반된 CKD 환자의 혈압은 130/80 mmHg 미만으로 조절할 것을 고려해야 한다.이외 이상지질혈증을 동반한 경우 1~3단계 환자는 심뇌혈관계질환의 위험을 낮추기 위해 스타틴 또는 스타틴+에제티미브 병용치료를, 고중성지방혈증을 가진 성인 환자의 경우 일차적으로 치료적 생활습관의 변화를 고려해야 한다고 제시했다.한편 신장내과 전문의에 진료 의뢰가 필요한 환자군도 정의됐다. 지침은 사구체여과율 30 mL/min/1.73㎡ 미만인 환자는 신장내과 전문의의 진료를 권고했다. 또 CKD의 빠른 진행을 보일 수 있는 요인을 가진 환자들 역시 단계와 관계없이 전문의 진료를 권고했다.

메디칼타임즈=황병우 기자자디앙(성분명 엠파글리플로진)이 만성콩팥병(이하 CKD)에서 유효성을 확인하며 포시가(성분명 다파글리플로진)를 신부전 치료 영역을 뒤쫓는 모습이다.자디앙 제품사진베링거인겔하임과 일라이 릴리는 16일(현지시간) SGLT2 억제제 자디앙이 임상 3상에서 만성 신장병(CKD) 임상 3상 시험에서 유효성을 입증했다고 밝혔다.이번에 자디앙의 효과를 평가한 임상은 EMPA-KIDNEY로 성인 CKD 환자 6000명이 포함된 대규모 연구다.EMPA-KIDNEY는 지금까지 실시된 만성 신장병에 대한 가장 큰 규모의 SGLT2 억제제 임상시험으로 임상 현장에서 자주 관찰됐지만 이전 연구에서 과소 대표됐던 성인 만성 신장병에 대해 자디앙의 효능과 안전성을 평가했다.해당 임상시험에는 ▲추정 사구체여과율(eGFR)이 약간 감소하거나 심하게 감소한 환자 ▲알부민 수치가 정상이거나 증가한 환자 ▲당뇨병이 있거나 없는 환자 ▲여려 근본 원인에 따른 CKD 환자 등으로 구성됐다.1차 평가변수는 신장병 진행 또는 심혈관계 사망이며, 주요 2차 결과에는 심혈관계 사망 또는 심부전으로 인한 입원, 모든 원인으로 입원 및 모든 원인으로 인한 사망이 포함됐다.이번 발표에서 구체적인 데이터는 공개되진 않았지만 긍정적인 효능에 대한 기준을 충족하면서 독립적인 데이터모니터링위원회의 권고에 따라 임상이 조기에 중단 될 예정이다.권고에 따라 임상을 조기에 마친 만큼 충분한 유효성을 검증했다는 판단으로 구체적인 데이터는 올해 말 학회를 통해 공개될 것으로 전망된다.자디앙은 앞선 EMPA-REG OUTCOME 임상 연구애서 제2형 당뇨병 환자에서 심혈관계 및 신장 동반 질환에서도 SGLT2억제제의 효과를 입증한 바 있다.연구 결과에 따르면 자디앙을 심혈관계 질환 발생 위험이 높은 제2형 당뇨병 환자에서 표준 치료제와 병용 사용한 결과, 심혈관계 위험과 동시에 사망 감소 결과까지 확인했다.베링거인겔하임 홈페이지 발표 일부 발췌베링거인겔하임 와히드 자말 부사장은 "EMPA-KIDNY의 조기 중단은 목표를 달성하는데 한 걸음 더 가까워진 것을 의미한다"며 "EMPA-KIDNY는 이미 심장과 대사에서 효과를 입증한 자디앙에 또 한 번의 성공을 더할 것으로 본다"고 밝혔다.릴리 제품개발부 총괄 제프 에믹 박사는 "임상에서 신장병 진행을 늦추기 위해 SGLT2 억제제 사용에 초점을 맞춘 이전 임상에서 제외됐거나 과소 대표된 여러 CKD 환자를 포함했다"며 "이번 임상 조기 중단은 신장병을 앓는 성인의 삶을 개선한다는 목표를 향한 엄청난 진전이다"고 강조했다.한편, 자디앙에 앞서 이미 국내에는 포시가가 CKD 치료제로 허가를 받으며 새로운 옵션으로 평가 받고 있다.포시가는 DAPA-CKD 연구에서 1차 복합평가변수인 추정 사구체여과율(eGFR)의 50% 이상 지속적 감소, 말기 신부전 발생, 신장 질환 또는 심혈관 질환으로 인한 사망 위험을 위약 대비 39% 유의하게 감소시킨 바 있다. 

메디칼타임즈=황병우 기자 "포시가의 만성 심부전에서 치료 효과는 말 그대로 가뭄의 단비라고 생각한다. 앞으로 치료 옵션이 추가됐다는 점에서 역할을 기대한다." 포시가(성분명 다파글리플로진)가 SGLT2 억제제 계열로는 처음으로 만성콩팥병(이하 CKD) 치료제로 적응증을 확대하면서 임상현장의 긍정적인 평가를 받는 모습이다. 그간 당뇨 유무와 별개로 신장을 보호할 수 있는 방법이 ACE억제제나, ARB차단제 등으로 관리하는 것 외에 뾰족한 방법이 없던 상황에서 SGLT2억제제 계열 약제의 치료 영역 확장은 의미 있다는 것. (왼쪽부터) 고강지 교수, 양철우 교수, 최범순 교수 이 같은 내용은 지난 30일 한국아스트라제네카가 개최한 만성 콩팥병 치료 적응증 추가 간담회에서 나왔다. 먼저 고대구로병원 고강지 교수(신장학회 부총무이사)는 '만성콩팥병 질환 치료 목표와 새로운 치료 옵션의 필요성'을 주제로 CKD 치료를 위해서는 당뇨와 심부전 관리가 중요하다는 점을 발표했다. 고 교수는 "CKD는 유병율이 지속적으로 증가하고 치료비용도 기하급수적으로 증가하고 있지만 사망률 감소 효과는 뚜렷하지 못했다"며 "기존 치료제로 ACE억제제나, ARB차단제 등이 있었지만 여전히 40% 가량은 효과를 보지 못해 새로운 치료제가 필요했다"고 설명했다. 그는 이어 "현재 CKD의 예후를 좋게 하기 위해 당뇨병의 효과적인 관리와 심장의 부담을 줄이는 게 필요한데 포시가가 3가지 질환에 작용할 수 있다"며 "포시가가 CKD 4단계까지는 효과적으로 사용할 수 있기 때문에 질환의 진행이나 합병증을 낮추는데 효과적인 사용을 기대하고 있다"고 말했다. 이번 포시가 적응증 추가의 근거가 연구는 DAPA-CKD로, 제2형 당뇨병 동반 여부와 관계없이 요알부민 배설량 수치가 증가한 만성콩팥병 환자(eGFR 25 – 75mL/min/1.73m2)에서 1일 1회 표준 요법과 병용 투여해 포시가의 치료 효과 및 안전성을 확인했다. 연구결과 포시가는 1차 복합평가변수인 추정 사구체여과율(eGFR)의 50% 이상 지속적 감소, 말기 신부전 발생, 신장 질환 또는 심혈관 질환으로 인한 사망 위험을 위약 대비 39% 유의하게 감소시켰다. 이에 대해 은평성모병원 최범순 교수(신장학회 총무이사)는 "포시가는 이미 표준 치료를 받고 있는 CKD 환자군에서 유의미한 생존 기간 연장을 확인했다"며 "향후 만성 콩팥병의 치료 패러다임을 변화시킬 수 있는 잠재력을 가진 약제로서 기대된다"고 강조했다. 즉, 현장에서 임상 효과를 기반으로 바라봤을 때 CKD 치료제로서 포시가가 새로운 옵션이 됐다는 것은 큰 의미가 있다는 평가. 이에 대해 고 교수는 "신장을 좋게 하기 위한 약제를 고르고 싶어도 20년간 새로운 약이 없는 상황에선 제한이 있을 수밖에 없었다"며 "CKD 초기 단계에서 만성으로 진행되는 효과를 노릴 수 있을 것으로 본다"고 전했다. 포시가 허가 적응증 범위및 급여 현황 그렇다면 이번 포시가의 적응증 확대가 SGLT2 억제제 계열 전체의 역할 확대로 이어질 수 있을까. 실제 자디앙(엠파글리플로진)도 EMPA-KIDNEY 임상연구를 통해 당뇨병 유병 여부에 관계없이 만성 신장 질환 환자의 신기능 악화와 심혈관계 사망 발생에 미치는 효과와 안전성을 인정받으면서 포시가 다음으로 적응증 확대를 노리고 있는 상황이다. 신장 전문가들은 포시가가 가능성을 확장한 시점이지만 SGLT2 억제제 계열 치료제 전체로 확장하기에는 시기상조라고 언급했다. 고 교수는 "아직 포시가 외에 결과가 나오지 않은 상태에서 계열 효과를 이야기하기는 이른 시점인 것 같다"며 "약재마다 부작용이나 효과 면에서 다른 모습을 보이고 있는 상황이라는 점에서 앞으로 다른 약제가 신장에서도 효과가 증명되면 좋겠다는 기대는 있다"고 말했다. 대한신장학회 양철우 이사장(서울성모병원) 역시 "포시가가 가장 먼저 신장에서 작용 기전을 밝혔기 때문에 시장을 주도할 것으로 본다" 그런 면에서 선두주자로서 역할을 해줬다고 평가 할 수 있을 것 같다"고 강조했다. 다만, 포시가의 가능성과 별개로 아직까지 CKD환자에게 포시가만을 단독 처방하는 것은 어려울 것으로 전망됐다. 최 교수는 "SGLT2 억제제의 특징 중 하나는 다른 약제와 병합하기가 좋다는 점으로 각 약제의 단점을 보완하는 방향이 될 것으로 본다"며 "단독으로 사용되는 것보다 다른 약제와 사용되는 기본적인 약제로 자리매김 할 것으로 생각한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자 포시가(성분명 다파글리플로진)가 SGLT-2 억제제 계열로는 처음으로 만성콩팥 치료제로 사용된다. 포시가 제품사진 한국 아스트라제네카는 지난 12일 식품의약품안전처로부터 만성 콩팥병 치료 적응증 추가를 승인 받았다고 13일 밝혔다. 이번 적응증 추가로 포시가는 당뇨병 유무와 관계 없이 만 18세 이상 만성 콩팥병 환자 치료에 사용할 수 있는 최초이자 유일한 SGLT-2 억제제가 됐다. 앞서 포시가는 지난 5월 미국 식품의약국(FDA)로부터 질병 진행의 위험이 있는 성인 만성 신장질환 치료제로 공식 승인받으면서 국내 신장질환 적응증 추가에 대한 기대감이 있어왔다. 그간 당뇨 유무와 별개로 신장을 보호할 수 있는 방법이 ACE억제제나, ARB차단제 등으로 관리하는 것 외에 뾰족한 방법이 없었기 때문에 SGLT2억제제 계열 약제의 치료 영역 확장은 의미있다는 평가다. 당시 대한신장학회 양철우 이사장(서울성모병원)은 "일부 고혈압 약제들이 신장 기능 악화를 막는다고 해서 20~30년 써온 것 외에는 제대로 된 신약이 없었다"며 "다파글리플로진 등 약제가 임상 성공으로 신장에 대한 보호 효과를 확인한 것은 신장을 치료하는 의사에게 굉장히 좋은 소식"이라고 설명한 바 있다. 이번 포시가 적응증 추가의 근거가 된 DAPA-CKD 연구는 제2형 당뇨병 동반 여부와 관계없이 요알부민배설량 수치가 증가한 만성 콩팥병 환자(eGFR 25 – 75mL/min/1.73m2)에서 1일 1회 표준 요법과 병용 투여해 포시가의 치료 효과 및 안전성을 확인했다. 연구는 4304명을 대상으로 진행됐으며 그 중 약 33%가 제2형 당뇨병을 동반하지 않은 만성 콩팥병 환자였다. 연구결과 포시가는 1차 복합평가변수인 추정 사구체여과율(eGFR)의 50% 이상 지속적 감소, 말기 신부전 발생, 신장 질환 또는 심혈관 질환으로 인한 사망 위험을 위약 대비 39% 유의하게 감소시켰다. 또한 제2형 당뇨병을 동반하지 않은 경우에 1차 복합평가변수 발생 위험을 위약 대비 50% 감소시키는 결과를 보여 당뇨병 유무와 관계없이 만성 콩팥병 환자에서의 신장 보호 효과를 입증했다. 아울러 포시가의 안전성과 내약성은 기존에 확인한 안전성 프로파일과 일치했으며, 포시가 투여군의 중대한 이상반응은 위약군보다 적게 나타났다. 특히, 포시가는 한 약제로 당뇨, 만성 심부전, 만성 콩팥병에서의 치료 적응증을 획득하면서 3가지를 통합적으로 관리할 수 있게 됐다는 점에서 다양하게 사용 될 것으로 보인다. 이를 위해 아스트라제네카는 지난 2017년 브릴린타 사업부와 당뇨 사업부를 통합해 출범한 CVMD(Cardiovascular Metabolic Disease) 사업부를 CVRM(Cardiovascular Renal Metabolism)로 변경하며, 심혈관 및 신장 질환 환자의 통합관리라는 방향성을 가져가고 있다. 한국아스트라제네카 CVRM사업부 심일 전무는 "이번 적응증 추가를 통해 그간 치료 옵션이 한정적이었던 만성 콩팥병 진료 현장에 포시가를 새로운 선택지로 제공할 수 있게 됐다"며 "포시가가 당뇨 및 심장, 신장을 통합적으로 관리할 수 있는 치료제가 된 만큼 환자들의 다양한 합병증을 함께 관리해주어 더욱 효과적인 치료가 이루어질 수 있을 것으로 기대된다"고 전했다.

메디칼타임즈=최선‧황병우 기자|메디칼타임즈=최선‧황병우 기자| 당뇨병과 관련한 세계 최대 학술 모임인 미국 당뇨병학회(ADA 2021) 연례 학술대회에서 치료제와 관련된 다양한 연구 성과가 쏟아지며 소문난 잔치임을 입증했다. 한미약품의 당뇨병 신약 에페글레나타이드 임상 3상 결과와 티제파타이드 임상결과 발표를 통해 차세대 비만약 타이틀에 대한 기대감도 제시되는 모습. 또 기존의 당뇨병 치료제 또한 리얼월드데이터 기반 연구 등을 내세우며 현재 위상을 공고히 다졌다. 미국당뇨병학회에서는 신약고 관련된 여러 발표가 이뤄졌다. ▲티제타파이드 비교 임상 눈길…차세대 비만약 기대감 먼저 눈길을 끈 연구는 차세대 당뇨병 신약으로 꼽히는 릴리의 티제파타이드로 GIP/GLP-1 이중 작용제 임상인 SURPASS 3상 결과다. 티제파타이드 성분은 최근 공개된 임상에서 임상 1, 2차 평가지표를 모두 달성해 기대감을 키우는 약물로 ADA에서 SURPASS-1 연구는 위약과의 비교, SURPASS-2는 메트포르민 병용 대상자에서 세마글루타이드 주1회 요법과 비교, SURPASS-3은 인슐린 데글루덱과 비교 등에 대한 연구를 공개했다. 연구를 살펴보면, 40주간의 치료 후 최고 복용량인 15mg을 복용한 환자들은 평균 체중의 11%를 감량하고 혈당이 2.07% 감소하는 것으로 나타났으며 이는 2~3개월 동안 평균 혈당 수치였다. 또한 가장 많이 복용한 환자의 절반 이상이 혈당이 정상으로 여겨지는 5.7% 이하로 떨어지는 것으로 조사됐다. 이밖에도 티제파타이드는 낮은 복용량인 5mg과 10mg도 위약 대비 효과가 있었으며, 3회 복용량은 모두 환자의 단식 혈당 수치를 향상시킨 것으로 나타났다. 이와 함께 인슐린 데글루덱과 비교한 SURPASS-3 연구를 살펴보면 티제파티드의 기저치대비 당화혈색소 감소폭은 5mg이 1.93%p, 10mg이 2.20%p, 15mg은 2.37%p로 인슐린 데글루덱의 1.34%p 보다 큰 것으로 드러났다, 또 당화혈색소 7.0%를 기준으로 한 목표달성률도 티제파티드 5mg이 82.4%, 10mg은 89.7%, 15mg이 92.6%로 인슐린 데글루덱의 61.3%를 크게 웃돌았다. 기저인슐린과 GLP-1 RA를 통합한 첫 통합제제인 사노피의 솔리쿠아의 경우 새로운 임상 결과를 공개하며 치료제 활성화에 대한 발판을 마련했다는 평가다. 이번에 발표된 연구는 SoliMix 임상으로 기저인슐린과 경구제 복용에도 불구하고 혈당이 조절되지 않는 제2형 당뇨의 강화 치료 요법 중 솔리쿠아와 혼합형 인슐린의 효과를 직접 비교했다. 임상의 1차 평가지표는 치료 26주차에 혼합형 인슐린 대비 솔리쿠아의 당화혈색소 감소 효과가 더 좋은 것으로 나타났다. 솔리쿠아를 접종한 환자의 당화혈색소 감소 수치는 약1.8%로 혼합형 인슐린의 1.1%의 대비 긍정적인 지표를 보였다. 사노피 미국 의료 담당 루이지 메네기니 부사장은 "하루에 한번 솔리쿠아를 투여하는 것이 혼합형 인슐린 주사 2번보다 더 효과적이었고 이 같은 결과는 매우 놀라운 일"이라고 평가했다. 기사의 이해를 돕기 위한 사진으로 기사내용과 직접적인 관련은 없습니다. ▲트루리시티‧티제타파이드 발맞추는 세마글루타이드 또 티제타파이드의 공세에 발맞춰 대형 비만 치료제로 꼽히는 세마글루타이드의 고용량 투여 효과에 대한 발표도 이뤄졌다. 961명의 환자를 대상으로 이뤄진 SUSTAIN FORTE 3상 임상에서 세마글루타이드 2mg 투여환자는 40주 치료 후 당화혈색소가 2.2% 감소한 반면 기존 용량인 1mg을 투여한 경우에는 1.9% 감소했다. 체중 감량 또한 세마글루타이드 2mg 투여 시 평균 체중 99.3kg을 기준으로 6.9kg 감량에 도움을 줬다. 1mg 용량의 경우 6kg이었다. 이번 연구 결과는 세마글루타이드가 트루리시티와 경쟁에 도움이 될 것으로 보인다. 현재 노보노디스크는 트룰리시티가 미국에서 3mg과 4.5mg 라벨을 추가한 이후 2mg 고용량 복용승인을 신청했지만 아직 FDA로부터 승인을 받지 못한 상태다. 한편, SGLT-2 억제제 계열 치료제인 엠파글리플로진과 다파글리플로진 역시 새로운 연구결과를 제시하며 당뇨병 치료에 중심에 있음을 확인했다. 엠파글리플로진의 경우 대규모 리얼월드데이터(RWD)를 분석한 EMPRISE 연구의 중간 결과와 랜드마크 임상인 'EMPA-REG OUTCOME'의 새로운 분석 결과 등을 발표했다. 먼저 DPP-4 억제제 대비 엠파글리플로진의 심혈관계 질환 혜택을 평가한 EMPRISE 연구의 중간분석 결과 심혈관계 질환 유무에 관계없이 제2형 당뇨병 환자는 모든 원인에 의한 사망률의 상대적 위험을 45% 감소시키고, 심부전으로 인한 입원의 상대적 위험을 29% 낮춘 것으로 나타났다. 또한 심근경색, 뇌졸중 및 모든 원인에 의한 사망의 복합 상대적 위험이 33% 감소시켰으며, 투석이 필요한 급성 신장 손상 위험을 51% 줄였다. 이와 함께 엠파글리플로진의 체액량 감소 효과가 24주 동안 유지됐다는 데이터도 발표됐다. 현재 SGLT2 억제제가 혈액 내 과도한 당과 나트륨을 신장을 통해 배출함으로써 체액량을 감소시키고 혈당을 낮추는 것으로 알려져 있는데, 연구를 통해 장기간 체액량 감소 효과 유지를 통해 기전을 입증했다는 점에서 의미가 있다는 게 연구진의 평가다. 자료사진 다파글리플로진의 경우 당뇨병 예방효과를 다시 한 번 검증하면서 눈길을 끌었다. 포시가의 신부전 예방 효과를 확인한 DAPA-CKD 연구에서 비 당뇨병 환자의 당뇨병 이환율을 분석한 하위 분석 결과 중앙 추적관찰 기간 2.4년 시점에서 비 당뇨병(당화혈색소 6.5%이하) 신부전 환자 중 3.0%가 당뇨병으로 진행됐다. 이는 위약군의 4.7%보다 당뇨병 이환율이 38% 더 낮게 나타난 것이다. 이밖에도 연구에서도 당뇨병으로 진행된 환자의 90%는 당뇨병 전단계(당화혈색소 5.7~6.4%) 환자인 것으로 조사돼 당뇨병 고위험군에 대한 예방제로서 가능성을 보였다. 또한 코로나 입원 환자에 대한 다파글리플로진 투여 우려에 대해서도 연구 결과를 발표하며 입원환자에 대한 혜택을 강조했다. 지난해 4월부터 올해 1월까지 코로나 확진 혹은 의심으로 입원한 환자 1250명을 대상으로 진행한 연구 결과 시가군은 위약군과 비교해 내약성이 좋았고 중증 이상반응 발생 수가 적었다. 이 같은 결과는 2형 당뇨병 동반 여부와 관계없이 일관되게 나타났다. 이밖에도 다파글리플로진은 GLP-1 유사체를 함께 투약한 경우, GLP-1 유사체를 투약하지 않는 경우보다 신기능 악화 속도가 둔화됐다는 분석결과도 내놨다. 이와 관련해 연구진은 GLP-1 유사체가 급속하게 진행하는 당뇨병성 신장질환 환자에서 신장을 보호하는 데 있어 시너지를 발휘할 수 있다고 평가했다. ▲에페글레나타이드 상용화 가능성은? 심혈관 보호 효과까지 '장착' 전세계에서 시판 중인 대사질환 분야 치료제들은 장기 추적 관찰시 심혈관계 질환 유발 가능성을 보이는 경우가 많아, 심혈관계 안전성은 약물의 글로벌 경쟁력을 배가하는 중요한 요인이 된다. 그런 의미에서 첫 공개된 한미약품의 당뇨병신약(성분명 에페글레나타이드) 관련 임상은 개발의 막바지 단계에서 상용화 가능성을 타진해 볼 수 있는 좋은 지표가 될 전망이다. 에페글레나타이드의 글로벌 임상 3상은 ▲제2형 당뇨병 환자를 대상으로 위약군과 비교한 AMPLITUDE-M ▲메트포르민으로 혈당 조절이 어려운 환자를 대상으로 트루리시티와 비교한 AMPLITUDE-D ▲심혈관 보호 효과를 살핀 AMPLITUDE-O 임상이 진행중이다. ADA에선 두 가지 임상이 공개됐다. AMPLITUDE-O는 28개국 344개 지역에서 제2형 당뇨환자 혹은 심혈관 질환자 4076명을 대상으로 매주 에페글레나타이드 4mg 혹은 6mg 또는 위약을 투여해 효과를 비교했다. 결과를 보면 에페글레나타이드 투약군은 위약군 대비 혈당과, 혈압 조절, 체중 감소 효과 외에 주요 심혈관계 질환 발생율 27%, 신장질환 발생율 32%까지 통계적으로 우월한 감소가 관찰됐다. 제2형 당뇨병 환자 406명을 대상으로 한 최대 56주차까지 에페글레나타이드의 효과/안전성을 살핀 AMPLITUDE-M 임상도 장기간 우수한 혈당조절 및 체중감소 효과를 보였다. 한미약품 에페글레나타이드 3상 임상 연구가 국제학술지 NEJM에 게재됐다. 에페글레나타이드는 앞서 사노피로부터 권리반환 통보를 받은 바 있다. 당뇨병 치료제로서 주1회 주사제 트루리시티가 시장을 선점하면서 에페글레나타이드의 시장성이 약화된 것이 주요 원인으로 풀이된다. 반면 SGLT-2 억제제가 당뇨병 치료제로 시작해 심부전 및 신장약으로까지 영역을 확대하고 있다는 점에 비춰보면 에페글레나타이드의 이번 임상은 새로운 적응증 발굴 및 심혈관 혜택을 가진 경쟁력있는 당뇨병 치료제로서 재평가될 가능성을 가진다. 한미약품 관계자는 "이번 임상은 에페글레나타이드가 또 다른 혁신을 창출할 수 있는 새로운 기회를 마련한 것으로 평가한다"며 "글로벌 임상 3상을 통해 입증된 신약의 잠재력을 확대하고 구체화하는데 역량을 모으고 있다"고 말했다. ▲감염병 대응 수단=당뇨병 관리…상관성 집중 조명 올해 ADA는 코로나19와 당뇨병과의 상관성을 집중 조명하는 학술 세션을 대거 마련했다. 코로나19 감염으로 사망한 사람의 약 40%가 당뇨병 환자라는 점은 당뇨병 예방 및 관리가 감염병 대응에 핵심이 될 수 있다는 의미를 내포한다. 실제로 25일 발표된 연구는 감염병 대응의 수단으로 만성질환의 적절한 관리 필요성을 부각시켰다. 미국 텍사스대 연구진이 369명의 코로나19 입원 환자를 대상으로 한 연구는 환자를 정상 혈당(5.7% 미만 A1C), 당뇨전단계(5.7~6.5%), 당뇨병환자(6.5% 이상)으로 나눠 증세를 비교했다. 연구 결과 적절히 관리되지 않은 당뇨병 환자는 장기부전평가(qSOFA) 수치 및 입원기간에서 약물로 적절히 당뇨병 치료를 받고 있던 환자 대비 예후가 좋지 않았다. 특히 혈당 수치가 낮은 환자들일 경우 코로나19 감염으로 인한 합병증이 적고 입원 기간이 짧았다. 연구진은 "당뇨병이 관리되지 않거나 약물 처방이 적절히 이뤄지지 않은 환자는 코로나19로 인한 사망 가능성이 2.4배 높아진다"고 지적했다. 일본에서 수행된 코호트 분석도 유사한 결론에 도달했다. 오사카 지역 102명의 코로나 감염자를 대상으로 한 연구에서 중증으로 증세가 악화되는 환자의 70% 이상이 고혈당을 나타냈다. 연구진은 "코로나19와 당뇨병의 결합이 세계 보건에 위협이 되고 있다"며 "미래 유행병은 예측할 수 없지만, 당뇨병은 효과적으로 관리될 수 있기 때문에 이번 연구는 당뇨병 예방의 중요성을 그 어느 때보다 강화시킨다"고 설명했다. ADA에서 공개된 새 임상을 통해 웨어러블 방식의 인슐린 펌프 옴니포드5의 소아 적용 가능성이 열렸다. ▲피부 삽입형 CGM 시대 개막…"효용 확인" 삶의 질 측면에서 효용을 가진 신 기술도 속속 등장하고 있다. 차세대 연속혈당측정기로 꼽히는 에버센스(Eversense XL)의 장기 안전성을 살핀 PROMISE 임상 결과가 28일 공개됐다. 2세대 에버센스XL은 상부 팔에 삽입해 최장 6개월까지 혈당을 측정하는 피부 삽입형 기기로 2018년 미국 FDA에서 승인된 1세대의 90일 작동 기간을 최장 180일까지 늘렸다. PROMISE 임상은 1~2형 당뇨병 환자 181명을 대상으로 180일까지 센서의 화학 반응을 포함하는 다양한 테스트를 수행했다. 분석 결과 에버센스의 혈당값 정확도(Mean Absolute Relative Difference, MARD)는 9.1%, 8.5%로 외부에 장착하는 CGM 기기와 유사한 값을 나타냈다. 당화혈색소 수치의 악화는 없었으며, 약간의 개선이 관찰됐다. 기기 삽입 또는 제거와 관련한 심각한 이상반응 및 부작용도 없었다. 가벼운 피부 감염은 2건으로 전체 삽입·제거 시술 558건 중 1.1%와 0.36%의 감염률을 보였다. 자동 인슐린펌프 기기도 2세 이상의 소아에 적용될 가능성이 제시된다. 27일 발표된 연구는 웨어러블 방식 인슐린펌프 옴니포드(Omnipod 5)를 2~5.9세 소아 80명에 적용해 3개월간 혈당 수치 조절 여부를 살폈다. 연구 결과 평균 당화혈색소(A1c)는 3개월 동안 기준치 7.4%에서 6.9%로 감소했고 목표 A1c를 7% 미만으로 달성한 비율은 기준치 31%에서 54%로 상승했다. 낮은 A1c를 가진 55명에서도 유의미한 개선을 보였지만 특히 A1c가 8% 이상인 25명에서 감소폭이 더 컸다. 3개월간의 관찰 기간 동안 심한 저혈당증이나 당뇨병성케톤산증 발생은 보고되지 않았다.

메디칼타임즈=황병우 기자 SGLT-2 억제제 계열 당뇨병 치료제가 혈당 강하 효과와 심혈관 보호 효과에 이어 신장 질환 혜택까지 검증하면서 거침없이 영역 확장에 나서고 있다. 특히, 기존에 혈압 조절 이후 뚜렷한 관리 방법이 없던 신장 영역에서 당뇨병 유무와 별개로 사용가능하다는 점에서 임상 현장의 기대감이 더욱 높아지고 있는 상황. 이로 인해 '내분비-심장-신장' 등 3가지 질환을 통합적으로 관리하는 처방 패러다임 변화도 점쳐지고 있다. 다파글리플로진 신장 적응증 획득…당뇨‧심장‧신장 3관왕 SGLT-2억제제 계열 당뇨병약인 다파글리플로진은 이미 지난해 5월 미국 식품의약국(FDA)으로부터 심부전으로 추가 적응증을 받으며 제2형 당뇨병 치료제를 넘어 심장약으로 이름을 올린 상태다. 국내에서도 지난해 12월 식품의약품안전처가 다파글리플로진의 만성 심부전 치료제로 추가해 당뇨병 유무와 관계없이 심부전 치료제로 사용되는 국내 첫 SGLT-2 억제제 타이틀을 차지했다. 다파글리플로진(포시가) 여기에 지난달 30일 미국 식품의약국(FDA)이 질병 진행의 위험이 있는 성인 만성 신장 질환(Chronic Kidney Disease, CKD) 치료제로 적응증을 추가하면서 만성질환 그랜드슬램의 방점을 찍었다. FDA 승인에 배경이 된 것은 DAPA-CKD 임상시험으로, 연구 결과 1차 목표점으로 설정한 추정 사구체 여과율(eGFR) 50% 이상 지속 감소 또는 말기 신질환 발생, 신질환 또는 심혈관 질환으로 사망 등을 종합해 평가한 결과 포시가를 복용한 환자들이 위약군보다 39% 의미 있게 낮았다. 또한 다파글리플로진군은 2차 목표점이었던 모든 원인에 의한 사망 위험이 31%, 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관질환에 의한 사망 위험이 29% 유의하게 낮았다. 결론적으로 다파글리플로진이 당뇨병과 무관하게 만성 신장 질환자가 말기 신장 질환이나 심혈관 질환으로 사망할 위험을 크게 줄인다는 것을 검증한 것. 신장전문가는 다파글리플로진의 치료옵션이 부족했던 만성신장질환 분야의 치료 효과를 환영했다. 전문가 평가 긍정적…"사용하지 않을 이유가 없다" 다파글리플로진이 만성 신장 질환 치료제로 적응증을 받은 것을 두고 국내 신장 전문가들도 기대감을 표시하고 환영하는 모습이다. 현재 당뇨 유무와 별개로 신장을 보호할 수 있는 방법이 ACE억제제나, ARB차단제 등으로 관리하는 것 외에 뾰족한 방법이 없었기 때문에 SGLT2억제제 계열 약제의 치료 영역 확장은 가뭄의 단비 같은 소식이라는 반응. 대한신장학회 양철우 이사장(서울성모병원)은 "일부 고혈압 약제들이 신장 기능 악화를 막는다고 해서 20~30년 써온 것 외에는 제대로 된 신약이 없었다"며 "다파글리플로진 등 약제가 임상 성공으로 신장에 대한 보호 효과를 확인한 것은 신장을 치료하는 의사에게 굉장히 좋은 소식"이라고 말했다. 특히, 다파글리플로진의 기존 목적인 당뇨병 치료와 연관해서도 만성 신장 질환에 대한 효과는 긍정적이라는 게 의료진의 평가다. 대한내분비학회 김대중 보험이사(아주대병원)는 "당뇨 유무와 상관없이 기존에 신장이 나빠질 경우 혈당 조절이나 혈압 조절 하는 것 외에는 방법이 없었다"며 "하지만 SGLT-2 억제제가 속속 신장 기능 악화를 막는다는 기전이 나오고 있다는 점은 상당히 기대할만한 것"이라고 밝혔다. 특히 전문가들은 한 약제로 당뇨병과 심장 질환, 신장 질환까지 커버할 수 있다는 점을 높게 평가하고 있다. 대다수 질환들이 동반되는 환자가 많기 때문이다. 양철우 이사장은 "말기 신부전 환자의 50%는 당뇨병을 앓고 있고 당뇨병 환자의 50%는 심혈관계 합병증으로 사망한다"며 "혈당 강화 효과와 더불어 심장과 신장에 효과를 검증한 것은 중요한 요소"라고 설명했다. 한켠에서는 다파글리플로진이 신장 질환에 단독 요법으로 쓸 수 있을지에 대해서는 지켜봐야 한다는 의견도 있다. 신장이 많이 나빠진 사람에게 다파글리플로진이 도움이 될지에 대한 부분은 현재로서 미지수라는 것이다. 김대중 보험이사(아주대병원)는 "당뇨병이 있는데 아직 신장 기능이 괜찮고 신장이 망가지기 시작한 초기 환자들에게 유용할 것으로 본다"며 "신장기능이 떨어지는 것을 둔화시키는 기전이라는 점에서 신장 상태가 매우 안 좋아진 환자에게 도움 되는 것은 아니라는 생각이다"고 말했다. 이밖에도 신장내과에서는 SGLT-2 억제제의 특수성에 기인한 요로 감염 문제도 우려하고 있다. SGLT-2 억제제가 소변으로 당을 배출하기 때문에 요로 감염이 잘 생길 수 있는데 이런 상황이 반복되면 신장 기능이 나빠질 수 있어 신장내과 전문의로서는 고민할 수 밖에 없는 요소라는 설명. 대한신장학회 신석준 보험법제이사(인천성모병원)는 "요로 감염이 반복되면 신장기능이 나빠질 수 있는데 이러한 SGLT-2 억제제가 신장에 효과가 있다는 임상 결과가 나와 혼동스럽기는 하다"며 "신장기능이 많이 안떨어지고 비교적 관리가 더 잘되는 환자들에게는 충분히 사용할만 하다고 본다"고 밝혔다. 그럼에도 불구하고 상당수 신장내과 전문의들은 다파글리플로진이 말기 신부전을 줄일 수 있다는 측면에서 만성 신장 질환 처방 패러다임을 바꿀 것으로 전망했다. 대한신장학회에 따르면 만성 신장 질환의 가장 큰 문제는 말기 신부전으로 국내에서는 매년 10%씩 꾸준히 늘어 현재 세계 4위라는 높은 수치를 보이고 있다. 이에 따라 말기 신부전 환자에 쓰이는 재정이 약 2조5000억 원이지만 전체 보험에서 말기신부전환자가 차지하는 비중은 0.5%가 채 되지 않는다. 결국 소수의 환자들이 투석을 통해 재정을 사용하는 비중이 높다는 의미다. 신장학회 양철우 이사장은 "신장치료의 큰 정책 방향은 말기신부전으로 가는 환자를 줄일 수 있는 조기진단과 신장이 나빠지는 것을 막는 치료, 대국민 교육 등이 있다"며 "선진국 대비 국내는 아직 부족한 측면이 있고 그런 의미에서 다파글리플로진으로 말기 신부전 진행을 늦출 수 있다면 획기적인 약으로 볼 수 있다"고 강조했다. 김대중 교수는 신장질환이 있는 당뇨환자에게 SGLT2가 우선 고려될 수 있을 것으로 평가했다. 치료 영역 넓히는 SGLT-2i…다음 타자는 누구? 이러한 방향성은 같은 SGLT-2 억제제 계열 약제에 공통분모로 작용할 가능성이 높다는 분석이 많다. 엠파글리플로진, 얼투글리플로진, 에르투글리플로진 등도 대규모 임상을 통해 하나둘 입증하고 있어, 계열효과로 나타나고 있기 때문이다. 베링거인겔하임과 일라이 릴리는 엠파글리플로진을 필두로 8개의 RCT 임상시험과 2개의 리얼월드근거(RWE) 연구로 구성된 EMPOWER 프로그램 연구를 진행해오고 있는 상황. 그 중 EMPA-REG OUTCOME 임상 연구는 제2형 당뇨병 환자에서 심혈관계 및 신장 동반 질환에서도 SGLT2억제제의 효과를 입증했다. 연구 결과에 따르면 엠파글리플로진(자디앙)을 심혈관계 질환 발생 위험이 높은 제2형 당뇨병 환자에서 표준 치료제와 병용 사용한 결과, 심혈관계 위험과 동시에 사망 감소 결과까지 확인했다. 또한 해당 연구의 하위 분석으로 기저 심혈관계 질환 동반 여부에 따라 신장 질환의 발병 또는 악화에 미치는 영향에 대해 분석한 결과 심혈관계 질환을 가진 제2형 당뇨병 환자에서 표준 치료제와 엠파글리플로진 병용 투여 시 위약 대비 신장 질환의 발병 또는 악화 위험을 39%나 줄였다. 현재 베링거인겔하임은 이런 결과를 바탕으로 EMPA-KIDNEY 임상연구를 통해 당뇨병 유병 여부에 관계없이 만성 신장 질환 환자의 신기능 악화와 심혈관계 사망 발생에 미치는 엠파글리플로진의 효과와 안전성을 분석을 진행 중에 있다. 이외에 MSD도 지난해 발표된 VERTIS-CV 연구를 토대로 심부전과 신장질환에서 얼투글리플로진의 임상을 확장해 나가고 있다. 신장학회 신석준 보험법제이사는 "여러 당뇨약 중에서 SGLT-2i 계통의 약을 써서 신장이 나빠지는 속도를 막을 수 있다면 당연히 사용하게 될 것"이라며 "다파글리플로진은 이미 당뇨약으로 적응증을 받았기 때문에 국내 신장 적응증과 관계없이 처방이 증가할 가능성이 있다"고 말했다. 이어 그는 "당뇨가 없는 환자에게도 신장에 도움이 되고 보험이 된다면 처방할 수 밖에 없지 않겠냐"며 "신기능이 많이 떨어져있지 않은 3기 이전이 될 가능성이 높지만 점차 늘어날 것으로 본다고 전망했다. 기사의 이해를 돕기 위한 사진으로 기사내용과 직접적인 관련은 없습니다. 당뇨-심장-신장 통합 관리 패러다임 전환될까? SGLT-2 억제제 계열 약제의 치료 확장성이 검증되면서 언급되는 다음 스텝은 심장(Cardio)―신장(Renal)―대사질환(Metabolic) 분야의 통합 관리 치료 패러다임 변화다. 심혈관, 신장, 대사계가 상호 연관돼 질병의 연속선 상에서 다수의 동일한 위험 인자와 병리적 경로를 공유하기 때문에 한 영역에서 기능 이상이 발생하면 다른 영역의 기능 이상 발생이 가속화될 수 있다는 게 의료진의 설명. 즉, 제2형 당뇨병, 심혈관질환, 심부전, 신장 질환 등 상호 연관된 질병의 발생으로 이어져 사망 위험을 증가시킬 수 있다는 점에서 이를 통합 관리하는 약제의 등장은 매우 고무적이라는 설명이다. 실제로 아스트라제네카는 다파글리플로진의 확장성을 염두에 두고 지난 2018년 심혈관과 신장 내분비 질환의 통합적 접근을 표방하는 'CaReMe(Cardiovascular Renal Metabolism)' 비전을 선포한 상태다. 사업부 또한 지난 2017년 브릴린타 사업부와 당뇨 사업부를 통합해 출범한 CVMD(Cardiovascular Metabolic Disease) 사업부를 CVRM(Cardiovascular Renal Metabolism)로 변경하며, 궁극적으로 심혈관 및 신장 질환 환자들의 미충족 수요를 해결하고, 치료성과 개선 및 사망률 감소라는 방향성을 가져가고 있는 상황. 김대중 교수는 "당뇨병이 있던 없던 만성 질환 관리에 있어서는 결국 심장과 신장이 중요하고 넓게 보면 뇌혈관도 마찬가지"라며 "심장과 신장이 병이 생기는 기전이 상당히 유사하고 당뇨병으로 인한 혈압 영향도 공유되는 측면이 있다"고 말했다. 그는 이어 "결국 이런 점을 다 같이 좋게 해줄 수 있는 치료의 컨셉트가 유효할 것이라고 생각하는 것"이라며 "당뇨, 심장, 신장을 통합적으로 관리하는 방향성은 매우 동의하는 부분"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=황병우 기자 당뇨병약 포시가(다파글리플로진)가 마침내 만성 신장 질환(CKD) 적응증을 획득했다. 미국 식품의약국(FDA)은 포시가를 질병 진행의 위험이 있는 성인 만성 신장질환 치료제로 공식 승인했다고 3일 밝혔다. 포시가 제품사진 적응증 추가 승인으로 포시가는 당뇨병 외에 신장 기능 저하, 심혈관 사망, 심부전 입원 위험 감소를 위한 용도로 사용이 가능해졌다. 포시가는 지난 2014년 당뇨병 환자의 당분 조절 개선으로 판매 승인을 받았으며, 2020년에는 다파글리플로진(DAPA-HF) 임상시험 결과를 토대로 심부전 및 투약률 감소 등의 치료까지 적응증을 넓힌 바 있다. 여기에 이번 승인으로 만성 신장 질환까지 적응증을 넓힌 것. 이번 승인은 지난 2020년 3월 시행된 임상시험이 큰 영향을 미쳤다. DAPA-CKD로 명명된 임상시험에서는 당뇨병이 없는 4304명의 환자를 무작위로 배정해 포시가 또는 위약을 복용하도록 했다. 이 연구에서 포시가는 요알부민배설량(UAE) 수치가 증가한 만성신장질환 2-4기 환자에게 위약 대비 신기능 저하, 말기 신장질환(ESKD) 발병, 심혈관 혹은 신장으로 인한 사망 위험 감소 등의 상대적 위험을 39% 줄인 것으로 나타났다. 절대적 위험 감소율(ARR)은 연구기간 중앙값인 2.4년 동안 5.3%였다. 이밖에 포시가 투여 시 모든 원인 사망률이 31%를 감소시켰으며 2차 종말점 분석 결과 심혈관 사망률이나 심부전 입원율도 29% 감소한 것으로 나타났다. 이에 대해 알리자 톰슨 FDA 심장학 및 신장학부 차장은 "만성 신장질환은 공중 보건의 중요한 문제로 질병 진행을 늦추고 결과를 개선하는 치료법이 여전히 부족하다"며 "포시가가 만성 신장 질환을 앓고 있는 환자에게 큰 도움이 될 것"이라고 말했다. 다만 이번 승인과 관련해 FDA는 이 제품에 중증 과민 반응을 나타낸 전력이 있거나 투석 치료를 받고 있는 환자들의 경우에는 복용을 삼가줄 것을 전제 조건으로 달았다. 이밖에 포시가를 복용 중인 환자들의 경우 저혈당증 위험성을 낮추기 위해 인슐린 또는 인슐린 분비 촉진제의 용량을 낮추는 방안에 대해 고려해야 한다고 권고했다.

메디칼타임즈=최선 기자 올해 5월 공개되는 당뇨병학회 진료지침 제7판에는 SGLT-2 억제제와 연속혈당측정 기기가 전진 배치될 전망이다. 최근 당뇨병 약제 SGLT-2 억제제의 심부전 증상 개선 및 신장 보호 효과가 확인되면서 심혈관 고위험 당뇨병 환자에 대한 주요 약제로 비중을 늘려가는 상황. 연속혈당측정 기기 및 인슐린 펌프 역시 당뇨병 관리에서의 효용이 지속 보고 되면서 학회도 이를 신규 항목으로 신설, 활용의 중요성을 강조하고 나섰다. 19일 대한당뇨병학회에 따르면 학회는 5월 예정된 춘계학술대회에서 '2021년 당뇨병 진료지침-제7판 개정판'을 공개할 예정이다. 이에 맞춰 학회는 19일 최종 권고안을 홈페이지에 한시적으로 선공개했다. 자료사진 개정된 진료지침의 특징은 근거를 입증한 최신 약제 및 기술, 운동 요법을 망라하고 있다. 먼저 학회는 제2형 당뇨병 성인의 약물요법 항목에서 SGLT-2 억제제에 무게감을 실어줬다. 다파글리플로진, 엠파글리플로진 등의 SGLT-2 억제제 성분은 최근 대규모 연구를 통해 심혈관계 보호 효과가 관찰된 바 있다. 미국심장학회도 올해 심부전 치료 지침을 업데이트하며 치료 약제로 SGLT-2 억제제 사용할 것을 권고했다. 당뇨병학회는 최신 연구를 반영해 "심부전을 동반한 경우 심혈관 이익이 입증된 SGLT-2 억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다"는 내용을 추가했다. 또 알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우 심혈관 및 신장 이익이 입증된 SGLT-2 억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다고 제시했다. SGLT-2 억제제는 최근 공개된 DAPA-CKD 임상을 통해 신장약 가능성이 밝혀진 바 있다. 당뇨병성 신장질환 치료 항목에서도 SGLT-2가 주요 치료 약제로 제시됐다. 학회는 알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우 심혈관 및 신장 이익이 입증된 SGLT-2 억제제를 포함한 치료를 우선 고려하라고 덧붙였다. 한편 이상지질혈증 관리 방안으로 페노피브레이트, 오메가3 약제도 신규 제시됐다. 학회는 당뇨병 환자의 이상지질혈증 관리 항목에서 "심한 고중성지방혈증(500mg/dL 초과)의 경우 페노피브레이트, 오메가3 약물 치료를 고려하고, 이상지질혈증약제 투여 시작 전과 4~12주 후 혈청 지질검사를 해 투약에 대한 반응 및 순응도를 평가하라"고 제시했다. 콜레스테롤 저감에 효과적인 스타틴과 달리 페노피브레이트는 특히 중성지방 감소에 효과를 보인다. 효용성 논란에 시달린 오메가3도 일일 4g 이상의 고용량 사용에서 효과를 보인다는 최신 연구가 추가된 바 있다. 유럽심장학회가 개인별 혈압 특성에 따라 유산소, 무산소 등의 운동을 구분해 권고하면서 당뇨병학회도 운동요법 세분화에 나섰다. 학회는 운동요법 항목에서 "저항운동은 금기가 없는 한 일주일에 2회 이상하고 유산소운동과 저항운동은 함께 하는 것이 좋다"는 내용을 제시했다. 이어 "나이, 신체능력, 동반질환 등에 따라 운동의 종류, 빈도, 시간, 강도를 개별화하고 가능하면 운동 전문가에게 운동 처방을 의뢰해야 한다"고 언급했다. 비알콜지방간 환자 증가 추세에 따라 해당 항목도 신설됐다. 학회는 모든 제2형 당뇨병 성인에게 비알콜지방간질환 평가를 권고했다. 비알콜지방간질환을 동반한 제2형당뇨병 성인은 비침습적인 간섬유화 검사법인 순간탄성측정법(Transient elastography)를 고려할 수 있으며, 지방간염 또는 진행된 간섬유화가 의심되면 다른 만성간질환을 배제하기 위해 간조직검사를 고려해야 한다. 학회는 치료 약제로 싸이아졸리딘다이온(TZD)를 제시했다. 학회는 "싸이아졸리딘다이온은 제2형 당뇨병 성인에게서 비알콜지방간질환의 1차 치료제로 사용할 수 있다"며 "GLP-1 수용체 작용제는 제2형 당뇨병 성인에게서 비알콜지방간질환치료제로 사용할 수 있다"고 권고했다. 다만 메트포르민, DPP-4 억제제, 비타민E, 스타틴, 어소데옥시콜산, 펜톡시필린은 비알콜지방간질환의 치료 목적으로 사용하지 말라고 규정했다. ▲최신 기술 전진 배치…연속혈당측정과 인슐린 펌프 활용해야 해외 학회를 중심으로 당뇨 관리를 위한 최신 기기 권고 움직임이 관찰되고 있다. 2019년 미국당뇨병학회는 연속 혈당 모니터링(Continuous Glucose Monitoring, CGM) 기기의 활용을 적극 권고했다. 실제 연구에서 CGM 기술만으로도 약 1%에 달하는 당화혈색소(HbA1c)의 감소를 나타낸 것으로 확인되면서 약제 외에 기기 활용도 당뇨병 관리 대안으로 부상한 것. 대한당뇨병학회도 CGM 기기 항목을 신설해 활용 방안을 제시했다. 학회는 모든 제1형 당뇨병 성인에게 혈당을 조절하고 저혈당 위험을 낮추기 위해 실시간 연속혈당측정 장치의 사용을 권장했다. 또 연 2회 이상 중증저혈당이 발생하거나 저혈당 무감지증이 있는 제1형 당뇨병 성인에서 연속혈당 측정을 하지 않는 경우에도 인슐린 펌프 사용이 권장된다. 다회 인슐린 주사로 혈당이 조절되지 않는 제2형 당뇨병 성인에게 전문적인 교육 체계를 통해 집중 교육을 선행하는 경우에 한해 인슐린 펌프를 고려할 수 있다. 이외 학회는 웨어러블을 이용한 측정 기기들이 대거 등장하고 있다는 점에서 정보통신의 활용 방안도 제시했다. 학회는 당뇨병 전단계에서 제2형 당뇨병의 예방 항목에서 "교정된 생활습관을 유지하기 위해 지속적으로 동기를 부여하고 교육, 정보통신기술 기반의 보조수단 활용 등 다양한 방법으로 모니터링한다"고 권고했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 2년 주기로 개정판을 선보이는 국제신장학회의 당뇨병 동반환자 치료지침이 처음으로 공개됐다. 고혈압을 동반한 만성신장질환자에서는 'ACE 억제제'나 'ARB 억제제' 계열약제를 우선 권고했으며, 제2형 당뇨병을 동반한 환자의 경우엔 '메트포르민'의 일차 병용 선택지로 'SGLT-2 억제제'를, 이후 'GLP-1 작용제'를 대체약제로 추천했다. 국제신장학회(Kidney Disease Improvement Global Outcome, 이하 KDIGO)가 올해 마지막 개정작업을 진행한 만성신장질환자에서의 당뇨병 관리지침을 새롭게 발표했다(https://doi.org/10.7326/M20-5938). 국제내과학연보(Annals of Internal Medicine) 10월10일자 온라인판에 게재된 해당 가이드라인의 경우, 통상 1~2년 주기로 개정판을 선보인다는 점에서 최신 치료제의 임상근거를 반영했다는 평가다. 주요 변화를 살펴보면, 만성신장질환과 당뇨병을 동반한 환자에 48개의 관리지침 및 총 12개의 권고사항을 추려냈다. 목표혈당 모니터링과 동시에 식이교육 및 운동 등의 생활습관 중재치료, 신장질환을 고려한 혈당강하제 선택을 강조한 것이 특징이다. 학회는 "만성신장질환자에 40% 이상은 당뇨병을 동반하게 된다. 이들은 결국 신부전으로 인한 투석이나 신장이식을 받게되는데 이번 지침은 동반질환자를 대상으로 나온 KDIGO의 첫 가이드라인"이라고 밝혔다. 그러면서 "무엇보다 신장전문의가 아닌 일차 클리닉 개원의들을 주요 대상으로 고려했다"면서 "때문에 심장전문의 및 내분비내과의사, 일차 클리닉 의료진들을 대상으로 신장질환의 중증도에 따른 약물 치료전략을 새롭게 구분했다"고 설명했다. 고혈압-당뇨병 동반 RAS 억제제 우선, 콩팥병 "절대적 금연 권고" 지침의 세부사항에 따르면 당뇨병과 고혈압, 단백뇨를 동반한 환자들의 경우 고혈압 약제의 선택에도 차등을 뒀다. 이들에서는 RAS 억제제 계열약인 'ACE 억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitor)' 또는 'ARB 억제제(angiotensin II receptor blocker)'에 대한 권고사항을 한층 강조한 것이다. 단백뇨의 경우, 알부민-크레아티닌 비율이 30mg/g을 초과한 이들이 해당됐으며 ACE 억제제나 ARB 억제제를 사용하는 환자들에서는 혈중 칼륨과 크레아티닌 수치를 2~4주간격으로 모니터링하면서 투약용량을 조절할 것을 당부했다. 이후 해당 약제를 사용하다 이상반응이 나타난다면, RAS 억제제 계열 이외의 대체약제로 투약전환해야 한다는 점을 분명히 했다. 이밖에도 당뇨병과 만성신장질환을 동반한 환자에서는 무조건적인 금연을 권고했으며, 혈당모니터링에 있어서도 단서조항을 달았다. 투석치료를 받지않는 두 가지 만성질환을 동반한 환자의 경우엔, 당화혈색소(HbA1c)의 목표치를 잡기보다는 엄격한 혈당모니터링이 더욱 우선시될 수 있다는 대목이다. 이유인 즉슨, 사구체여과율(eGFR)이 30mL/min/1.73m2 미만인 경우 적혈구의 수명 단축으로 인해 당화혈색소 수치가 낮아지는 경향이 있으므로 이를 고려해야 한다는 설명. 더불어 연속혈당측정(CGM)은 만성신장질환에는 영향을 미치지 않기 때문에, 대체옵션으로 사용해볼 수 있다고 권고했다. 목표 당화혈색소 수치는, 환자마다 저혈당 위험도를 고려해야겠지만 일반적으로 '6.5~8.0%' 범위를 정상구간으로 잡았으며 CGM은 '70~180mg/dL'가 해당됐다. 메트포르민 선택지 1순위 SGLT-2 억제제 "이후 GLP-1 작용제 고려" 한편 혈당강하제의 선택을 놓고는, 최근 대규모 임상을 통해 신장 보호효과가 지속적으로 보고되는 'SGLT-2 억제제'의 병용사용을 우선적으로 추천했다. 사구체여과율이 30mL/min/1.73m2 이상으로 제2형 당뇨병과 만성신장질환을 동반한 환자에서는 최적의 조합으로 '메트포르민'과 SGLT-2 억제제의 사용을 적극 권고한 것이다. 이러한 병용전략에도 불구 혈당조절이 잘 되지 않는 환자이거나, 사용대상에 포함되지 않는 환자의 경우에서는 지속형 'GLP-1 수용체 작용제'를 대체옵션으로 선택할 것을 명령했다. 이러한 지침의 변화는 작년부터 보고되고 있는 SGLT-2 억제제의 대규모 임상결과를 근거로 들었다. 계열약으로는 '카나글리플로진'의 'CREDENCE 연구'를 비롯한 '다파글리플로진(제품명 포시가)'의 'DAPA-CKD 연구' 등에서 만성신장질환의 진행 위험이나 당뇨병성 신장병증 악화 위험을 지연시키는 일부 혜택을 보고했기 때문이다. 학회는 지침을 통해 "최근에 신약후보물질로 피네레논(finerenone) 등이 당뇨병성 만성신장질환에 혜택을 보고하는 등 기대를 모으고 있다"면서 "다만 만성신장질환과 제1형 당뇨병을 동반한 환자에서는 인슐린 치료에 병용할 수 있는 혈당강하제에서는 아직도 신장혜택을 놓고 충분한 임상근거가 나오질 않고 있다"고 전했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구용 심부전 치료제로 처방 적응증을 넓혀잡던 제2형 당뇨병약 'SGLT-2 억제제'들이 만성 신장질환(CKD) 환자에서도 치료혜택을 공고히 하면서, 심장·신장·대사질환에 대체 선택지로 가능성을 끌어올리고 있다. 관련 임상을 진행 중인 계열약 선발품목들인 '자디앙(엠파글리플로진)'과 '포시가(다파글리플로진)'가 추가 하위분석 결과를 내놓으면서 신장보호 효과를 명확히한 것인데, 현재 두 품목 모두 글로벌 허가당국으로부터 신속심사제(패스트트랙)를 밟아가고 있어 처방권 진입에도 귀추가 주목된다. 주목할 점은, 학계 전문가들도 이러한 SGLT-2 억제제의 혜택을 놓고 '심장 및 신장 대사질환(cardio-renal-metabolic conditions)'에 복합적인 보호효과를 가진 경구 선택지로는 성공 가능성이 크다는 평가를 내리고 있다는 대목이다. 올해 미국신장학회(ASN) 콩팥주간(Kidney Week 2020)에 열린 온라인 학술대회에서는 만성 신장질환 환자를 대상으로 SGLT-2 억제제들의 임상적 혜택을 평가한 전문가 회의가 차례로 진행됐다. 계열약 임상으로는 자디앙(엠파글리플로진)이 3상임상 'EMPEROR-Reduced 연구'를, 포시가(다파글리플로진)는 'DAPA-CKD 연구'를 통해 각각의 추가 하위분석 자료를 제시했다. 여기서 이들 SGLT-2 억제제들은 최신 추가분석을 진행한 결과, 제2형 당뇨병이나 특정 기저질환 동반여부에 상관없이 만성 신장질환 환자의 신기능 및 신장 사망 또는 심혈관 위험도를 감소시키는 복합적인 혜택을 보고한 것으로 분석했다. 다시말해, 광범위한 만성 신장질환 환자에서 SGLT-2 억제제를 표준옵션으로 충분히 고려해볼 수 있을 것이란 평가를 내놓은 것이다. 일단 학회에 따르면, 만성 신장질환은 신기능이 지속적으로 감소하는 진행성 질환으로 대략 7억명의 환자가 질환을 경험하는 것으로 추산하고 있다. 하지만, 환자 대다수가 여전히 정확한 진단을 받지 않고 관리의 사각지대에 놓인 것으로 집계했다. 또 만성 신장질환을 일으키는 주요 원인으로는 당뇨병(38%)과 고혈압(26%), 사구체신염(16%) 순으로 꼽혔다. 엠파글리플로진 "EMPA-KIDNEY 근거 신속심사 대기 중" 자디앙. 먼저 자디앙의 3상임상 'EMPEROR-Reduced 연구'의 새 하위분석 결과는, 심부전 혜택 검증에 더해 만성 신장질환 개선혜택을 강조하고 있다. 주요 결과를 보면, 자디앙 치료군에서는 만성 신장질환 동반여부에 상관없이 심각한 신장 이상반응이나 심혈관사망 및 심부전 입원율 등 복합평가지표를 유의하게 감소시키며 신장 및 심혈관 보호효과를 부각시킨 것이다. 여기서 만성 신장질환 상태나 당뇨병 동반여부에 관계없이 심박출률이 감소한 심부전 환자(HFrEF)를 대상으로 심장-신장치료성적(cardio-renal outcomes)을 개선시켰다는 게 핵심이었다. 실제 확장분석 결과에서도, 심혈관 혜택에 더해 복합신장 지표를 추가로 개선시키면서 말기신장질환(ESRD) 및 신장기능 감소를 절반 가까이 줄였다는 평가다. 책임저자인 프랑스 로레인의대 파이에즈 자나드(Faiez Zannad) 교수는 발표를 통해 "심부전과 만성 신장질환은 각각 높은 입원율과 조기 사망에 주요 원인으로 거론되는 가운데 이번 결과는 엠파글리플로진이 심혈관 사망을 비롯한 심부전 입원율을 감소시키고 신장기능 감소를 지연시키는 충분한 혜택을 보여주고 있다"고 밝혔다. 그러면서 "특히 만성 신장질환 동반여부에 관계없이 심박출률이 감소한 심부전 환자에서는 이러한 혜택이 강조됐다는게 주목할 부분"이라고 덧붙였다. 앞서 공개된 EMPEROR-Reduced 연구에서도 자디앙은 관련 심혈관 복합지표들을 이미 상당부분 개선시킨 것으로 보고한 바 있다. 이를테면, 심혈관 사망 또는 심부전 입원율을 25% 줄인데다, 심부전 첫 발생 및 재입원율을 30% 감소시켰으며 신기능 지표와 관련한 사구체여과율(eGFR)의 감소를 유의하게 지연시켰다. 베링거인겔하임 본사측은 "진행 중인 EMPOWER 임상프로그램에는 현재 'EMPEROR-Preserved'를 비롯한 'EMPA-KIDNEY' 연구가 포함돼 있으며, 지금껏 나온 임상데이터들을 살펴보면 엠파글리플로진의 잠재적인 역할에 대해 충분히 짚어볼 수 있을 것"이라고 설명했다. 이와 관련, 자디앙은 올해 3월 미국FDA로부터 만성 신장질환에 패스트트랙(Fast Track designation) 지정을 받았다. 해당 신속허가 검토는 EMPA-KIDNEY 결과를 근거로 진행될 예정이며, 임상의 최종 분석자료는 오는 2022년 제출될 전망이다. 심부전과 관련해서는 작년 6월 'EMPEROR-Reduced' 및 'EMPEROR-Preserved' 연구자료를 토대로 신속심사 대상에 지정됐다. 심박출률이 보존된 심부전 환자를 대상으로 잡은 EMPEROR-Preserved 연구 결과는 2021년 공개될 예정이다. 다파글리플로진 "당뇨병성 신장병증 및 고혈압, 사구체신염 감소 주목" 포시가. 더불어 SGLT-2 억제제 계열약인 포시가도 신장 보호효과를 두고 'DAPA-CKD' 3상임상을 통해 명확한 혜택을 보고했다. 기저질환에 상관없이 만성 신장질환 환자에서 신기능 악화를 비롯한 심혈관 또는 신장 사망 위험을 유의하게 개선시키는 결과지를 제시했기 때문이다. 특히, DAPA-CKD 연구의 새로운 하위분석 결과는 올해 학회에서 처음으로 발표되며 이목을 끌었다. 주요 결과를 살펴보면, 포시가는 위약 대비 당뇨병성 신장질환과 관련한 상대적 위험도를 37%까지 감소시키는 것으로 확인됐다. 고혈압은 25%, 사구체신염 57%, 이외 다른 알려지지 않은 원인에 의한 만성 신장질환 위험을 42%까지 줄인 것이다. 또한 포시가 투여군에서는 이차 평가지표에 포함된 기저질환에 상관없이 모든 원인에 기인한 사망 위험을 감소시켰다. 안전성과 내약성도 앞서 보고된 임상연구들과는 일관된 경향성을 보고했다. 책임저자인 네덜란드 그로닝겐의대 히도 히어스핑크(Hiddo L. Heerspink) 교수는 발표를 통해 "이번 분석자료는 포시가가 광범위한 만성 신장질환 환자에서 표준요법으로의 가능성을 강화시키는 결과"라면서 "특히 환자들이 가진 기저질환에 상관없이 이러한 혜택을 나타냈다는 점이 주목할 부분"이라고 평가했다. 한편 허가확대 작업에도 돌입한 상황이다. 이달초 미국FDA는 포시가의 경우 제2형 당뇨병 동반여부에 관계없이 만성 신장질환 환자에 혁신치료제지정(Breakthrough Therapy Designation)을 결정한 바 있다. 앞서 5월에는 제2형 당뇨병 동반여부에 상관없이 심박출률이 감소한 심부전 환자(HFrEF)를 대상으로 심부전 입원율 및 심혈관 사망 위험을 줄이는 목적으로 이미 허가범위를 확대받았다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 연구에서 SGLT-2i 계열 당뇨병 약제의 신장약 활용 가능성이 밝혀지면서 국내 진료 지침에도 영향을 미칠 전망이다. 국내 관련 학회는 당뇨병 환자에서 SGLT-2i 사용 및 이에 따른 신장 기능 개선에 대해 근거가 약하다고 판단했지만 최신 연구가 나온 만큼 이를 포함한 새 지침 개발 필요성이 대두되기 때문이다. 8일 의료계에 따르면 당뇨병학회는 9월 진행된 유럽심장학회 연례학술대회(European Society of Cardiology Congress, ESC Congress 2020)에서 나온 주요 연구들을 중심으로 문헌 리뷰 작업에 착수했다. 당뇨병학회 진료지침위원회 관계자는 "당뇨병 진료지침 개정은 내년 발표 예정으로 아직 지침 개발을 위한 문헌리뷰 중"이라며 "이와 관련 신장학회와 추가 공동발표와 개별 연구에 대한 발표 계획은 아직 없다"고 밝혔다. 앞서 5월 당뇨병학회와 신장학회가 공동으로 발표한 진료 지침 권고안은 2015년 1월 1일부터 2020년 3월 31일까지 발표된 문헌 중, 국내에서 처방 가능한 SGLT2i(dapagliflozin, empagliflozin, ipragliflozin, ertugliflozin)를 사용한 연구를 추려 신장 보호 효과 여부를 메타분석했다. 포시가는 DAPA-CKD 임상을 통해 신장약으로의 변신을 예고했다. 학회는 이득과 위해를 종합했을 때, SGLT2i는 위약에 비해 사구체 여과율 감소를 억제하는 이득이 있을 수 있으나 그 이득이 되는 대상군이 명확하지 않으며, 심각한 위해는 없으나 초반기 사구체 여과율 저하가 있을 수 있으므로 약제 사용 시 신장기능에 대한 모니터링과 주의가 필요하다고 결론내렸다. 또 이득과 위해의 균형에 있어서 불확실성이 존재하므로 사구체 여과율 감소 억제를 목적으로 모든 제2형 당뇨병 환자에게 SGLT2i 사용을 권고할 수는 없다는 것이 당시 학회의 판단. 권고 강도는 '약한 권고'(weak recommendation)로, 근거 수준 역시 약함(low)로 결정됐다. 국내 지침이 만들어진지 불과 4개월만에 ESC에서 발표된 DAPA-CKD 임상은 도화선이 됐다. SGLT-2i 성분 다파글리플로진이 신장약으로 활용될 가능성을 확인했기 때문이다. DAPA-CKD 임상은 21개국 386개 센터에서 18세 이상 4304명의 환자를 대상으로 ACE/ARB 표준 치료에 추가로 일일 1회 다파글리플로진 10mg 또는 위약을 투약했을 때의 신장 보호 효과를 관찰하도록 설계됐다. 결과를 보면 다파글리플로진은 제2형 당뇨병 유무에 관계없이 만성 신장 질환 환자의 신부전, 심혈관 원인 또는 심부전 입원으로 인한 사망 및 모든 원인으로 인한 사망 위험을 줄였다. 1차 평가 변수에 대한 위험비(HR)는 0.61로 다파글리플로진 투약군에서 39% 가량 위험도가 감소했다는 뜻이다. 신장 기능 악화 또는 신부전으로 인한 사망의 HR은 0.56, 심부전 또는 심혈관 사망으로 인한 입원은 0.71, 모든 원인으로 인한 사망률 0.69로 신장약으로서의 효용성을 입증했다. 큰 폭의 효용성이 입증되면서 국내판 진료 지침도 개정이 불가피해졌다. 당뇨병학회 관계자는 "진료 지침이 만들어질 당시에는 한국인만을 대상으로 SGLT-2i의 신장 보호 효과에 대한 대규모 연구가 없었다"며 "이에 따라 보수적인 관점을 유지했다"고 밝혔다. 그는 "하지만 이번엔 DAPA-CKD가 새로 나온 만큼 내년 진료 지침 개정안에 이를 포함해야 할 것으로 보인다"며 "근거를 확실히 하기 위해 국내에서도 국민보험공단의 빅데이터를 활용해 SGLT-2i와 신장 보호 상관성을 분석하는 연구가 진행되고 있다"고 말했다. 그는 "진료 지침은 고정된 것이 아니라 새로운 근거 및 증거가 쌓일 때마다 이를 반영해 개선하는 작업을 거친다"며 "내년 공개를 목표로 학회 진료지침위원회의 근거 분석 및 개정 작업이 진행될 것이다"고 덧붙였다.