메디칼타임즈=최선 기자"시도해 볼 수 있는 것은 다 했습니다. 무엇을 더 해야 하나요?"그간 임상 현장에서는 혈압 측정값을 절반만 믿으라는 말이 통용되곤 했다.고혈압의 치료를 위해선 무엇보다 '정확한 진단'이 우선돼야 하지만 진료실에서의 1회성 단순 측정으로는 면밀한 환자 상태 확인이 불가능했기 때문.실제로 커피를 마시거나 자세를 바꾸는 행위, 대기실에서 진료실까지의 이동 등 사소한 행위가 모두 혈압값 지표에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타나면서 혈압 측정 기기 및 측정 방식에 대한 '미충족 수요' 해결이 임상의 과제로 떠오른 바 있다.그런 의미에서 2023년은 임상의들의 관심을 불러일으키기에 충분했다.국내 업체인 스카이랩스가 반지 형태의 혈압계(링형 혈압계)인 '카트 비피'를 개발, 식품의약품안전처로부터 의료기기로 허가를 받아 그간의 미충족 수요가 해결될 수 있다는 희망이 생겼기 때문이다.단순히 손가락에 끼우는 것만으로 24시간 지속적인 혈압 모니터링이 가능하다는 점에서 팔에 둘러 혈압을 측정하는 '커프 혈압계'의 압박에 따른 불편감, 수면 측정 시 부정확성 등의 단점을 극복했다는 평이 뒤따랐다.유럽고혈압학회(ESH)의 혈압계 검증 권고안을 반영해 진행된 24시간 임상에서도 커프형 측정기와 높은 일치도를 보인 데 이어 검증이 어려운 '활동 및 수면 평가' 항목에서도 성과물을 내놓은 것도 활용성에 기대감을 키운 대목이다.허가 이후 1년. 그런데도 아직 임상 현장에서는 링형 혈압계의 사용이 원활치 않다는 이야기가 들린다. 무엇이 문제일까. 대한심장학회 춘계학술대회에서 '커프리스 혈압 모니터링 장치 검증' 연구를 발표한 이해영 대한고혈압학회 국제교류이사(서울대병원 순환기내과)를 만나 기존 혈압 측정 방식·기기의 한계 및 이를 극복하기 위한 과제에 대해 이야기를 들었다.■"지속되는 혈압기기 개발, 현장의 미충족 수요의 반영"이해영 교수는 이미 링형 혈압계가 여러 논문으로 효과 입증을 끝낸만큼 사용성 확대를 위한 보건당국의 마중물이 절실하다고 강조했다.2021년을 기점으로 사용이 금지된 수은 혈압계 이전, 이후에도 새로운 혈압계의 개발은 현재 진행형이다.현재 주로 사용되는 방식은 자동으로 커프에 압력을 가해 혈관을 막은 후 압력을 서서히 감소시켜 혈액의 흐름을 측정하는 커프식이 주류이지만 최근엔 광학센서(PPG)로 피부 아래 LED를 비춰 반사된 빛으로 혈류량을 측정하는 방식도 시도되고 있다.시계처럼 손목에 두르는 스마트워치 형태에 이어 반지처럼 손가락에 끼우는 링형 혈압계까지 다양한 방식이 시도되는 이유는 뭘까.이해영 이사는 "커프 방식 혈압계는 장단점이 분명하다"며 "과학의 발전과 함께 혈압 측정에서도 새로운 길이 열리고 있고, 그런 과정에서 스마트워치, 링형 혈압계 등 다양한 방식이 시도되고 있다"고 말했다.그는 "특히 혈압은 안정한 상태에서 측정해야만 정밀한 상태 값을 확보할 수 있기 때문에 무엇보다 기기의 정확도와 함께 지속적인 측정의 중요성이 부각되고 있다"며 "실제로 잠깐의 움직임이나 심리적 상태까지 혈압에 영향을 미치기 때문에 일상생활, 일반적으로 움직이는 전반적인 상황에서의 혈압 측정이 중요해지고 있다"고 밝혔다.의사 앞에서 혈압이 높아지는 '백의 고혈압' 현상뿐 아니라 평소에는 혈압이 높지만 진료실에서 오히려 정상 혈압으로 측정되는 '가면 고혈압' 등의 변수가 많은만큼 정밀한 환자 상태 측정을 위해서는 지속적으로 여러 번 측정하는 활동혈압 측정이 보다 유리하는 것.이 이사는 "24시간 연속혈압 측정 검사 시 커프 방식을 사용하지만 수면 과정에서 커프가 움직이고 피검자가 잠에서 깨기도 하는 등 정밀 측정이 어려운 측면이 있다"며 "과학 기술의 발전 덕택에 보다 간편해지면서도 지속 측정이 가능한 기기들이 개발되고 있는 것은 이런 미충족 수요의 반영"이라고 설명했다.■새로운 측정 기기, 의학적 활용성은? "가능성의 확인 단계 넘어서"이해영 이사는 "PPG를 활용한 스마트워치, 링형 방식 등 새로운 기기들이 속속 선보이고 있지만 결국 임상적 활용성은 논문을 통한 효과 입증으로 귀결될 수밖에 없다"며 "링형 혈압계의 경우 기존 혈압계와 비교했을 때 일치도가 96% 일치하는 것으로 나왔기 때문에 신뢰성이 높다"고 말했다.그는 "이어 24시간 혈압을 측정했을 때도 기존의 의료기기 허가 기준을 만족한다는 증거도 있다"며 "링형 혈압계의 개발이 비교적 최신이지만 피어리뷰(동료검증)에서 인정받는 논문도 나오고 있어 이제는 가능성 확인 단계는 넘어선 것 같다"고 강조했다.의약품의 경우 효과와 함께 안전성도 사용성을 결정짓는 중요 요소이기 때문에 다양한 인종, 연령, 성별을 포함하는 대규모, 장기간에 걸친 연구가 진행되지만 측정 기기들은 안전성보다는 측정값의 정확도가 주요 잣대기 때문에 이를 증명하는 연구 결과만 뒷받침이 된다면 광범위한 활용이 가능하다는 게 그의 판단.이 이사는 "일반 약제는 시판 후 심각한 부작용이 발견돼 퇴출되기도 하고 그런 까닭에 장기간에 걸친 대규모 임상을 진행한다"며 "반면 사용 시 안전성이 확보된 측정 기기들은 정밀도에 대한 입증이 관건"이라고 말했다.그는 "이미 링형 혈압계는 의학자들이 요구하는 수준의 정밀도와 안전성을 논문으로 입증했다"며 "실제로 고혈압 환자에서의 혈압 확인, 24시간 혈압 측정 과정에서의 기존 기기와의 비교, 입증한 성능에 대한 재현 가능성까지 모두 충족했다"고 밝혔다.앞서 카트 비피는 세계 최초로 유럽고혈압학회(ESH)의 커프리스 혈압계 검증에 대한 권고안을 반영, 카트 비피와 커프형 연속 혈압측정기를 동시에 착용하게 한 뒤 24시간 혈압 변화를 비교하는 연구에서 효과를 입증한 바 있다.기존의 혈압 측정 방식은 크게 ▲진료실에서 커프형 혈압계와 청진기를 사용해 혈압을 측정하는 표준 청진법 ▲동맥(A-line) 내에 바늘이나 카테터를 삽입해 동맥 내압을 측정하는 침습적 혈압측정법 ▲커프와 모니터를 몸에 부착해 진료실 밖에서의 24시간 활동 혈압을 측정할 수 있는 연속혈압측정기(ABPM) 검사로 나뉜다.카트 비피는 기존 세 가지 측정 방식과의 비교도 진행해 효과를 입증했다.링형 혈압계는 엄밀한 기준 요건을 충족, 식약처로부터 의료기기로 허가된지 1년이 지났다. 기존 혈압측정 방식과의 비교 연구도 누적된 만큼 임상적 활용성은 확대되는 게 당연한 수순. 실상은 어떨까.■"알 수 없는 이유로 급여 지체"…사용성 확대 위한 과제는?이해영 이사는 "여러 증명이 끝났지만 실제 진료실에서 링형 혈압계가 널리 사용되고 있지는 않고 있다"며 "가장 큰 문제는 급여 적용이 이뤄지지 않고 있기 때문"이라고 지적했다.그는 "링형 혈압계가 기존에 없던 제품이라는 점에서 보건 당국에선 보수적으로 접근하는 것 같다"며 "보건 당국은 보다 많은 자료를 원하는 것 같지만 이는 닭이냐 달걀이냐의 문제와 비슷하다"고 말했다.일단 상용화가 되고 급여 적용으로 널리 사용돼야 이에 기반한 임상 데이터가 널리 생산되고 축적되는 선순환 구조가 확립될 수 있다는 것. 엄격한 의료기기 허가의 요건을 만족한 만큼 급여 적용을 인정해 사용성 확대가 필요하다는 게 그의 판단이다.이 이사는 "데이터가 부족하니 아직은 사용하기 어렵다라는 논리보다는 최초의 기기라는 점에서 해외에서 허가 현황, 데이터 등을 요구하는 것으로 보인다"며 "이런 구조라면 국내에서 최초로 개발되는 기기들은 모두 해외의 추격 개발 및 상용화까지 넋놓고 지켜봐야만 한다"고 꼬집었다.그는 "유럽 학회의 경우 자체적으로 웨어러블 방식의 혈압계 사용에 대해 권고 등급을 C로 규정하고 있다"며 "C 등급은 잠재적인 위해가 있는 경우나 데이터가 부족한 경우인데 이런 지침이 만들어질 당시는 데이터가 부족했지만 지금은 앞서 언급한 여러 논문들이 나오면서 인정을 받는 분위기"라고 설명했다.이어 "아무래도 논문이 뒷받침된 만큼 향후 지침 내 관련 등급이 상향될 것으로 보인다"며 "대한고혈압학회 등 국내 학회에서도 비슷한 방향으로의 개정이 이뤄질 것으로 본다"고 전망했다.스마트워치 등 IT 기기의 대중화로 심장 영역에선 환자들이 스마트워치로 기록한 심부전 데이터를 진료실로 가져오는 등 '조용한 변화'가 이뤄지고 있다는 게 그의 판단.이해영 이사는 "링형 혈압계의 임상적 활용 및 대중화를 위해선 신뢰성이 있는 데이터 지표 값 산출이 중요하다"며 "측정 값을 조정(캘리브레이션)하는 과정에서 의료진이 개입한다면 수가를 적용해 주는 것도 활성화에 좋은 방안으로 보인다"고 말했다.그는 "새로운 기술이 시도되고 적용된만큼 보건당국도 이에 대해선 보다 적극적인 자세로 마중물을 부어줬으면 한다"며 "특히 스마트링 방식의 혈압계는 한국이 선도하고 있다는 점에서 더 그렇다"고 강조했다.그는 "학회 전문가들 사이에서는 드라마 대사처럼 '얼마나 하면 될까, 얼마나 더 하면 되겠냐'는 말도 우스갯소리로 할 정도"라며 "논문도 제출했고, 학회의 의견서까지 당국이 필요하다는 것은 다 제출했는데도 급여 인정이 안 되는 부분은 납득하기 쉽지 않다"고 조속한 조치를 촉구했다.

메디칼타임즈=문성호 기자스카이랩스는 최근 경주에서 개최된 대한심장학회 2024 춘계학술대회서 커프리스 혈압측정기 '카트 비피' 장점 및 유효성이 소개됐다고 23일 밝혔다.서울대병원 이해영 교수는 심장학회 춘계학술대회서  '커프리스 혈압 모니터링 장치 검증'이라는 주제로 발표를 진행했다.우선 서울대병원 이해영 교수는 '커프리스 혈압 모니터링 장치 검증'이라는 주제로 발표를 진행했다.이 교수는 시중에 나와있는 혈압을 측정하는 커프리스 방식은 ▲기존 손가락 상단에 빛을 쏘는 광혈류방식(PPG)를 활용하여 혈압과 심전도를 측정하는 방법 ▲스마트워치를 활용한 분석 방법 ▲핸드폰 얼굴 촬영 후의 분석 방법 ▲손가락에 커프를 활용한 방법 ▲스마트링 타입의 반지형 혈압계 방법 등이 있다고 소개했다.추가로 이 교수는 기존 24시간 혈압을 측정하는 방식(ABPM)은 커프의 반복적인 압박으로 수면장애는 물론 통증을 유발하는데, 스마트 링 타입의 '카트 비피'는 착용에 불편함이 없고, 임상 시험에서 기존 24시간 동안 혈압을 측정방식과의 비교 혈압값도 유사했다고 설명했다.뒤 이어 분당서울대병원 강시혁 교수는 '웨어러블 기기를 이용한 혈압측정 얼마나 신뢰할 수 있나'를 통해 카트 비피를 소개했다.강 교수는 "카트 비피는 기존 혈압 측정방식과 비교 연구를 계속 진행해 신뢰도를 계속 쌓고 있다”고 전했다.아울러 다른 발표에서도 일상생활에서의 혈압 측정이 필요하다고 덧붙이며, 이를 위한 카트 비피 활용의 중요성을 언급했다.충남대병원 박재형 교수는 '고혈압 진단 및 치료를 위한 혈압측정방식의 사용'이라는 주제를 통해 일상생활에서의 혈압 측정이 필요하다고 강조했다. 박 교수는 "병원에서 혈압을 측정할 경우, 백의 고혈압과 가면 고혈압 환자들이 발생하기도 한다. 환자들이 가정에서 직접 혈압기를 사용해 혈압을 측정하면 신뢰도가 낮아 부담이 생겨, 24시간 혈압 측정 방식의 사용을 권장한다"고 설명했다.

메디칼타임즈=문성호 기자스카이랩스는 24일 반지형 연속혈압측정기 카트 비피(CART BP)가 표준 청진법 임상시험에서 유효성을 입증했다고 밝혔다.앞서 스카이랩스는 24시간 연속혈압측정기(ABPM), 침습형 동맥혈압측정법 비교에서 정확도를 검증해 각각 KCJ(Korean Circulation Journal)와 네이처 과학학술지(Nature Scientific Reports) 등에서 연구결과를 발표한 바 있다.기존의 혈압 측정 방식은 크게 3가지로 구분된다.▲진료실에서 커프형 혈압계와 청진기를 사용해 혈압을 측정하는 표준 청진법 ▲동맥(A-line) 내에 바늘이나 카테터를 삽입해 동맥 내압을 측정하는 침습적 혈압측정법 ▲커프와 모니터를 몸에 부착해 진료실 밖에서의 24시간 활동 혈압을 측정할 수 있는 연속혈압측정기(ABPM) 검사다.스카이랩스는 카트 비피의 임상적 유효성을 증명하기 위해 위 3가지 혈압측정방식과의 비교연구를 모두 마쳤다.카트 비피는 깨어있는 시간뿐만 아니라 수면 시간 동안의 혈압 변동성까지 24시간 측정할 수 있다는 점에서 기존의 혈압계들보다 활용도가 높다.일상 생활을 방해하지 않는 간편한 착용법과 더불어 스마트폰으로 혈압 수치를 확인할 수 있기 때문에 언제 어디서든 자신의 혈압을 모니터링할 수 있다.뿐만 아니라 진료실에서는 측정이 어려운 백의 고혈압, 가면 고혈압, 아침 및 야간 고혈압 등을 잡아낼 수 있어 의료진이 보다 정확한 의료적 판단을 하는데 도움을 줄 것으로 기대된다.스카이랩스가 최근 발표한 표준 청진법과의 비교연구는 반지형 웨어러블 의료기기에 대한 국내 최초의 전향적 연구(Prospective study)로, 국제표준규격에 맞춰 진행됐다.스카이랩스는 성인 남녀 89명(평균 40세)을 대상으로 커프형 혈압계를 활용한 표준 청진법을 시행해 기준 수치를 확인하고, 반대쪽 팔의 손가락에 자사의 카트 비피를 착용해 혈압 수치를 동시에 비교했다.오차를 최소화 하기 위해 양쪽 팔에 각 3번씩 교차 측정했다.그 결과 카트 비피와 청진법에 사용된 커프형 혈압계간 평균 차이는 수축기 혈압에서 0.16±5.90mmHg, 이완기 혈압에서 0.07±4.68mmHg로 나타났다.또한 두 측정 방식의 상관계수(1에 가까울수록 상관관계가 높음)는 수축기 0.94, 이완기 0.95에 달해 높은 연관성을 보였다. 본 연구 결과는 대한의학회학술지 JKMS(Journal of Korean Medical Science)에 게재됐다.스카이랩스 이병환 대표는 "의료계에서 대표적으로 사용하는 3가지 혈압계 모두와 비교해 유효성을 입증했다는 점에서 불편함이 많았던 기존 혈압계를 대체할 수 있는 가능성을 보여줬다고 생각한다"며 "이러한 연구 결과들을 바탕으로 수가 적용을준비하고 있으며, 올해 내 FDA와 CE 승인을 받는 것이 목표"라고 전했다.

메디칼타임즈=이인복 기자스카이랩스(대표 이병환)는 연속혈압계 카트 비피(CART BP)의 24시간 활동 혈압 측정 정확성을 입증한 파일럿 연구가 대한심장학회지에 발표됐다고 4일 밝혔다.이 연구는 서울대병원에서 24시간 연속혈압측정기(ABPM)를 처방 받은 고혈압 환자 40명을 대상으로 진행됐다. 스카이랩스는 피험자들에게 카트 비피와 커프 형태의 연속 혈압측정기를 동시에 착용하게 한 뒤 24시간 혈압 변화를 모니터링했다. 그 결과 카트 비피와 커프형 연속혈압측정기 간의 높은 일치도를 보여 카트 비피의 임상적 유용성이 확인됐다. 카트 비피는 앞서 동맥혈압측정법, 청진법 비교 연구에서도 성능을 입증한 바 있다.이번 연구는 유럽고혈압학회(ESH)가 지난 6월 발표한 커프리스 혈압계 검증에 대한 권고안을 반영해 진행된 세계 최초의 사례다. 스카이랩스는 유럽고혈압학회가 제시한 5개 연구 중 가장 검증이 어려운 활동 및 수면 평가(Awake/asleep test)에 대한 선행 결과를 냈다는데 의의를 두고 있다.스카이랩스 이병환 대표는 "이번 연구는 세계 최초로 유럽고혈압학회 요구 수준에 맞는 커프리스 기기의 임상 연구로 카트 비피가 연속혈압계로서 임상에서 사용 가능한 성능을 가졌음을 입증한 것"이라며 "스카이랩스는 카트 비피가 실제 의료현장에서 사용될 수 있도록 수가 적용을 준비 중에 있다"고 밝혔다.책임연구자인 서울대병원 순환기내과 이해영 교수는 "카트 비피는 높은 정확도와 더불어 일상 생활에서 사용자 조작 없이 착용만으로 혈압 측정이 가능하기 때문에 임상에서의 환자 만족도 역시 높은 편"이라며 "특히 지속적인 혈압 변화의 관찰이 필요한 환자들에게 유용할 것으로 기대된다"고 말했다.한편, 스카이랩스는 카트 비피의 식약처 허가 획득과 함께 지난 6월 대웅제약과 국내 판권 계약을 체결했다. 이에 따라 10월부터 전국 병의원에 본격 유통되고 있으며 일반 소비자를 대상으로 온라인 판매도 준비 중이다. 또한 올해 미국 식품의약품안전국(FDA)과 유럽 통합규격인증마크(CE) 승인에 맞춰 해외 진출을 계획하고 있다. 

메디칼타임즈=최선 기자유럽고혈압학회(European Society of Hypertension, ESH)가 2023년 개정 진료지침을 발표하면서 학계의 주목을 받고 있다.결과적으로 진료실 혈압 기준 140/90mmHg(수축기/이완기) 이상으로 설정된 고혈압 진단 기준을 고수하는 한편, 심혈관계 진료 영역에서 활용도가 높아지고 있는 웨어러블 기기는 혈압 측정의 편차를 감안해 사용 금지를 명시하는 등 보수적 관점을 유지했다.현지시각으로 3일 ESH는 2023년 고혈압 진료지침을 이탈리아 밀라노에서 열린 제32회 고혈압·심혈관 보호에 관한 유럽연례회의에서 발표했다(DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480).새 지침은 2018년에서 지침의 140/90mmHg 이상으로 설정된 고혈압 정의와 분류는 변경하지 않고 최신 연구를 반영하는 선에서 소폭 조정했다.먼저 혈압(BP)의 가변성 때문에 진료실혈압(SBP ≥ 140mmHg 또는 DBP ≥ 90mmHg)은 고혈압 매개 장기 손상이나 심혈관 사건 위험이 높은 경우를 제외하곤 최소 2~3번의 방문으로 확인해야 한다고 규정했다.임상 진료현장에서 대규모 24시간혈압측정(ABPM) 또는 가정혈압측정(HBPM) 데이터를 수집하는 것은 어려울 수 있지만, 진료실 밖 BP 측정은 중요한 임상 정보의 원천이라는 점에서 BP가 상승할 때마다 ABPM, HBPM 데이터를 수집해 특정 BP 표현 유형을 식별해야 한다고 주문했다.목표 혈압을 낮출수록 심혈관 사건(CV) 위험이 감소한다는 관점이 제기되고 있지만 ESH는 140/90mmHg 미만일 경우 더 낮은 목표치를 위해 항고혈압 약제 투여를 할 필요가 없다고 제시했다.ESH의 2023년 진료지침 개정안. 웨어러블의 활용도가 높아지고 있지만 편차 가능성 등을 고려해 임상적 활용은 적합하지 않다고 결론내렸다.ESH는 "혈압이 정상이고 심혈관 위험이 낮은 사람에서는 항고혈압제 치료를 피하도록 권장했다"며 "HOPE-3 임상은 혈압 강하 치료가 경중등도의 CV 위험과 높은 정상 범위 SBP 값을 가진 사람들에서 CV 사건의 위험을 감소시키지 않는다는것을 보여줬다"고 설명했다.중등도 CV 위험 환자의 13개 RCT 메타분석에서도 적극적인 혈압 강하 치료가 모든 CV 결과에 유의한 효과를 만들어내지 못한 것도 경중등도 CV 위험 환자에서 항고혈압제 치료를 시작하지 말라는 권고를 뒷받침한다는 것이 ESH의 판단. 이들 140/90mmHg 언저리의 사람들에겐  생활습관 교정 조언으로 제한할 것을 권고했다.한편 ESH는 혈압 측정 방식 및 장소에 따라 혈압에 편차가 크게 발생한다는 점에서 혈압 측정 방법에 대한 지침을 세부화했지만 활용도가 높아지고 있는 웨어러블 방식의 커프리스(cuffless) 혈압측정 기기에 대해서는 명확한 선을 그었다.ESH는 "웨어러블 장치, 스마트폰, 포켓 장치 또는 기타 유형의 내장 센서 방식과 새로운 기술을 이용하는 커프리스 혈압 측정기기가 이미 시판되고 있다"며 "이들 기기는 고혈압에 대한 인식률, 진단 및 치료를 개선할 수 있는 상당한 잠재력이 있다"고 평가했다.이어 "하지만 이러한 장치를 임상 용도로 권장하기 위해선 해결해야 할 과제가 있다"며 "중요한 문제는 장치의 유효성을 검사하는 데 사용되는 AAMI/ESH/ISO 범용 프로토콜이 커프리스 장치에 적합하지 않으므로 정확도가 입증되지 않았다는 것"이라고 지적했다.새로운 기술에 대한 합의된 성능 표준도 마련되지 않았고 대부분의 커프리스 BP 장치는 표준 암 커프 장치에 기반해 정기적인 보정이 필요한데 연령, 성별, 기타 특성 등 다양한 보정 변수 입력이 필요해 한계가 분명하다는 것이 ESH의 판단.ESH는 "이들 장치는 BP를 측정하는 것이 아니라 보정 BP와 비교해 BP 변화를 추적하거나 인구통계학 및 기계학습 기술을 이용해 BP를 예측하려고 한다"며 "이러한 이유로 현재 임상에서 고혈압의 진단 또는 관리를 위해 커프스리스 BP 장치를 사용해서는 안 된다"고 규정했다.수년새 미세먼지와 심혈관계 사건 발생의 연관성을 살핀 연구가 축적되면서 이에 대한 반영도 이뤄졌다.ESH는 "환경 소음 및 대기 오염에 대한 노출은 도시화된 환경에서 CV 건강에 부정적인 영향을 미치는 두 가지 주요 위험 요소"라며 "두 요인 모두 BP, 입사 고혈압 및 혈관 강성을 포함한 고혈압 매개 장기 손상 증가에 위험 요인으로 확인됐다"고 설명했다.ESH는 "대기 오염은 기체와 미립자 물질의 복잡한 혼합물이며, 소음 노출은 주로 교통 소음에 기인하는데 임상 연구는 두 요인이 공통된 기계적 경로를 공유한다"며 "결국 이런 요소는 BP 증가 효과를 매개하는 혈관 염증 및 내피 기능 장애로 이어질 수 있다"고 경고했다.이어 "추가 연구에선 대기 오염이나 소음의 중단이 BP를 감소시켜 인과관계를 뒷받침했다"며 "고혈압 환자는 실외 활동의 위치, 시기 및 유형을 변경해 대기 오염에 대한 노출을 줄일 수 있으며 마찬가지로 실내의 소음 및 대기 오염에 대한 노출을 줄일 수도 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 혈압강하 전략에서 '암로디핀'이 속한 조절 칼슘채널차단제(CCB) 기반 2제요법의 유용성이 확인됐다. 이뇨제와 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제를 섞는 2제 요법과 비교해 24시간 활동혈압측정시 혈압조절에 앞선 혜택을 보여준 것이다. 올해 제68차 미국심장학회(ACC)에 보고된 대규모 무작위 임상에서 혈압조절의 효과를 놓고 병용전략 선택지를 저울질한데 따른다. 이들 환자들이 심장질환을 비롯한 뇌졸중, 신장질환을 가진 고위험군이었다는 것도 주목할 점이다. 발표에 따르면, 암로디핀을 포함한 장기지속형 CCB 기반 2제 병용조합은 치료 6개월차에 128.0mmHg의 평균 혈압조절률을 제시했다. 특히 24시간 활동혈압측정(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) 비교시 암로디핀+하이드로클로로타이아자이드, 암로디핀+페린도프릴 조합은 연구기간 각각 평균 수치를 18.1mmHg과 17.1mmHg 낮췄다. 주저자인 나이지리아 아부자대학 다이크 오지(Dike Ojji) 교수는 "6개월 이상의 추적관찰 결과 암로디핀 기반 2제 병용요법은 암로디핀이 빠진 안지오텐신전환효소 억제제 계열 페린도프릴과 이뇨제 계열 하이드로클로로타이아자이드 병용 대비 24시간 활동혈압 조절에 우수한 강하능력을 확인했다"고 발표했다. 140/90 mmHg 이상의 고혈압 진단을 받은 728명을 대상으로 한 이번 CREOLE 임상을 보면, 암로디핀 기반 이뇨제 또는 ACEI 계열을 2제 병용한 환자군에서 ABPM 수치에 유의한 강하효과를 보였다. 암로디핀+하이드로클로로타이아자이드 2제 병용군에서는 7.15mmHg, 암로디핀+페린도프릴 조합은 5.55mmHg의 유의한 강하효과를 나타냈다. 다만 이번 임상이 인종적으로 흑인(사하라 사막 이남 6개 아프리카지역)의 분포가 높았다는 점에 추가적인 해석은 필요할 전망이다. 오지 교수는 현장 발표를 통해 "현재 많은 고혈압 환자들은 최소 2가지 이상의 항고혈압 약제를 병용하고 있다"며 "아프리가지역에서도 대략 90% 환자가 두 가지 이상의 약제를 병용전략으로 쓰고 있지만 아직 흑인종에서 해당 2제 병용조합에는 분명한 임상적 혜택이 많지가 않았던 상황"으로 전했다. 한편 병용전략과 관련 CCB와 ACEI, 이뇨제는 각기 다른 작용기전으로 혈압 강하효과를 제시하고 있다. CCB의 경우 혈관 근육세포에 존재하는 칼슘통로를 차단해 혈관을 이와시키는 작용을 하며, 이뇨제는 소변을 통해 체내 축적된 염분과 수분을 배출해내는 역할을 한다. ACE 억제제 계열약은 호르몬 억제를 통해 좁아진 혈관을 이완시키는 역할을 한다. 국내에서도 2016년 국민건강보험 청구자료를 기준으로 한 구체적인 처방현황을 보면 2제요법이 43.0%로 가장 많았고 단독요법(34.8%)과 3제 이상 병용(22.2%) 순으로 확인됐다. 여기서 베타차단제나 이뇨제 계열 약물보다 '칼슘채널차단제(CCB)'와 '안지오텐신Ⅱ수용체 차단제(ARB)'가 압도적인 점유율을 차지했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 전국구 가정혈압 관리 캠페인이 전개되는 가운데, 고혈압 진단 시 '24시간 활동혈압측정(ABPM)'의 중요성도 새롭게 부각될 전망이다. ▲심혈관질환(CVD)의 예측성 ▲소아청소년 고혈압 선별성 ▲장기적 비용효과, 세 가지 주요 키워드를 앞에 두고서다. 최근 정밀의료 일환으로 변동성이 높은 혈압 수치의 정확한 모니터링과 함께 심혈관 위험 예방전략 등이 주요 과제로 논의되는 상황에서, ABPM이 가진 심혈관 질환 예측성이나 가면고혈압 및 백의고혈압 등을 잡아내는 특성이 한껏 강조되는 이유다. 지난달 한국고혈압관리협회가 주최한 '세계 고혈압의 날' 기념 대국민 고혈압 예방 캠페인에서 시민을 대상으로 무료로 혈압을 측정하고 건강상담을 실시했다. 사진은 이날 행사에 참여한 한국오므론헬스케어가 혈압계를 후원하고 고혈압 예방 책자를 나눠주는 모습. 키워드#1. "소아청소년, 가면 및 백의고혈압 걸러라" 24시간 활동혈압측정(ABPM)은 주간 및 야간 혈압 변동성 평가에서 진료실 혈압이나 가정혈압보다 다양한 강점을 보인다. 혈압 변동을 기록하는 레코더가 부착된 혈압측정 커프를 몸에 착용한 뒤 일상생활을 하면서 하루 중 매시간 측정된 혈압 데이터를 빠짐없이 기록할 수 있기 때문. 여기서 첫 번째 키워드가 소아청소년에 특화된 선별성이다. 서구화된 식습관으로 고혈압 진단 시점이 빨라지는 현 상황에선 무엇보다 중요한 대목. 미국심장협회(AHA)가 고혈압이 의심되는 소아청소년에선 ABPM의 사용을 적극 권고하고 나선 것이다. 이들 소아청소년층에서는 ABPM이 가정혈압보다 선택적이고 정확한 진단을 할 수 있다는 근거에 따른다. 해당 성명서는 2008년 8월 학회 학술지(Hypertension)에 실리면서 공론화가 시작됐다. 연구를 발표한 미국 신시내티아이들병원 엘라인 얼비나(Elaine Urbina) 박사팀은 "해당 연령층에서 정확한 고혈압 진단과 초기 치료 전략 수립은 무엇보다 중요하다"면서 "ABPM은 진단과 치료 전략을 세우는데 확실한 도움을 줄 것"으로 밝혔다. 이어 "ABPM은 성인 진료가이드라인에 언급되는 등 다양한 임상연구들이 나와있지만 소아나 청소년층에서 ABPM의 효과를 따져본 임상은 많지가 않았다"고 지적하면서 "이번 근거를 통해 소아에서 문제가 되는 백의고혈압 현상 등을 이해하는데 ABPM이 주요한 역할을 할 것으로 기대한다"고 설명했다. ABPM이 진료실 혈압 측정과는 달리, 제대로된 혈압을 반영한다는데 학계 의견이 모이는 것. 백의고혈압(하얀 가운을 입은 사람만 보면 긴장이 되면서 혈압이 상승하는 것, 즉 진료실에서 잴 때만 혈압이 높은 경우), 가면고혈압(일상생활에서 혈압을 재면 높게 나오는데 병원에서 혈압을 측정하면 정상으로 나오는 경우)은 진료실 혈압만으로는 감별이 어렵다는 게 학계 통설이기도 하다. 연구팀은 "통상적으로 백의고혈압이나 가면고혈압 증세를 보이는 환자에선 이를 구별하기 위해 ABPM의 사용을 추천한다"면서 "ABPM은 고혈압약의 유효성을 평가하거나 밤시간 수면 중 혈압 변동폭 관찰, 약물 내성 고혈압을 명확히 파악하는 데에도 유용한 옵션이 될 수 있다"고 강조했다. 키워드#2. "심혈관질환 예측 우월성 고려하라" 혈압 변동성을 엄격히 관리하자는데 의견이 모였지만 심혈관계 질환 발생을 예측하는 데엔 여전히 근거가 부족한 상황이었다. 최근 여기에도 명확한 근거가 만들어졌다. 경험에 기초한 결과들에서 이제는, 근거 중심적인 결과들이 하나 둘 쌓이기 시작한 것이다. 심혈관질환의 예측성을 두고 진료실 및 가정혈압, 24시간 활동혈압측정(ABPM) 등 대표적인 3가지 방식으로 혈압 변동성을 평가한 결과, ABPM 관리 전략이 가장 높은 점수를 받은 것으로 나타났다. 핀란드 보건복지연구소(National Institute for Health and Welfare) Teemu Niiranen 박사가 유럽고혈압학회(ESH)와 국제고혈압학회(ISH)가 공동주재한 'HYPERTENSION 2014'에서 발표한 연구결과는, 발표와 동시에 고혈압학회지(Hypertension)에도 게재됐다. 연구팀은 "대부분의 의료진이 가정혈압과 ABPM 관리가 진료실 혈압보다 진단에 더 많은 강점을 가진다는데 동의하지만, 명확한 근거는 없던 실정"이라면서 "그런데 해당 결과, ABPM 관리군이 가정혈압으로 관리한 환자군보다 심혈관질환 결과를 예측하는데 우월성을 보였다"고 밝혔다. 연구팀은 1992년부터 1996년까지 총 502명의 환자를 모집했다. 이들 중 264명은 일반인으로, 나머지 238명은 연구시작시 새로이 고혈압을 진단받은 환자들이었다. 이후 평균 16년동안 추적관찰을 진행해 사망률과 심혈관계질환 발생 이벤트를 조사한 것. 특히 주요 평가지표엔 심혈관 사망률, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중, 심부전으로 인한 입원율, 심혈관중재술 등이 포함됐다. 결과 분석에는 성별, 연령, 고혈압약 복용여부, 흡연, 체질량지수(BMI), 혈당, 총 콜레스테롤 등 변수의 보정을 거쳤다. 그 결과, ABPM을 시행한 환자군에서 심혈관계 질환의 발생 예측력이 가장 높았다. 예측력이 가장 낮았던 것은 진료실 혈압이었다. 이러한 결과는 일반인과 고혈압 환자군 모두에서 비슷한 양상을 보였다. 예측력에 차이를 보인 이유로 혈압 변동성을 측정하는 구간을 고려할 수 있다. 일반적으로 가정혈압은 아침과 저녁 두 번을 특정하지만 ABPM의 경우 환자의 혈압을 낮에는 15분 간격으로, 밤시간에는 30분 간격으로 모니터링을 하기 때문이다. 연구팀은 "가정혈압과 ABPM이 여전히 가장 좋은 혜택을 보인 것"이라며 "향후 고혈압 가이드라인은 진료실 혈압 측정을 지양하는 쪽으로 나아가야 한다"고 덧붙였다. 이와 관련 영국 고혈압 가이드라인에선 '고혈압을 진단하는데 더이상 진료실 혈압 측정에만 의존할 수는 없다. 24시간 활동혈압측정이 진단의 골드스탠다드로 쓰일 수 있는 근거들이 꾸준히 쌓이는 상황"이라고 언급했다. 키워드#3. "비용효과성 따져봐야" 또한 국제학술지 란셋(Lancet) 2011년 8월 23일자 온라인판에는 ABPM의 유용성을 밝힌 연구 논문이 실린다. 해당 임상 연구는 영국 국립보건원(NICE) 고혈압 가이드라인 개정 위원회가 내놓은 결과물이었다. 가이드라인 개정위는 "진료실 혈압이 140/90mmHg 이상인 환자에선 ABPM 측정을 '최우선(key priority)'시 해야 한다"고 추천했다. 연령, 성별에 관계없이 ABPM의 비용효과성을 높이 평가한 것이다. 이번 권고안은 전 세계에서 ABPM을 공식적으로 추천한 첫 가이드라인이었다는 대목이다. 영국 국립임상가이드라인센터 케이트 로비본드(Kate Lovibond) 박사는 "고혈압을 진단하는데 ABPM은 가정혈압이나 진료실 혈압 측정보다 효과적일 뿐 아니라, 비용적인 혜택도 따른다"고 강조했다. ABPM 장비가 상대적으로 비싼 가격대를 형성한 가운데, 비용효과가 강조되는 이유는 무얼까. NICE 고혈압 가이드라인 개정위는 "ABPM이 비용을 절감할 수 있다는 것은 약물치료가 필요한 환자에 진단 속도를 높일 수 있고, 그렇지 않은 환자에선 치료 중단을 신속히 결정할 수 있기 때문"이라면서 "실제 진료실 혈압 측정만으로는 고혈압이 오진된 경우가 다수 나타난다"고 밝혔다. 이에 따르면 최근 혈압이 증가한 환자에서 ABPM 측정을 통해 약 25%는 치료 중단을 결정했다는 대목이다. 결국 장기적 측면에서 ABPM 사용을 통해 불필요한 치료비용을 줄이게 돼 비용절감 효과가 크다는 것. 이외 ABPM은 50세 이상의 남성과 여성 모두에서 건강관련 지표들을 크게 개선하는 효과를 보였다. 다만 젊은 연령층의 경우 ABPM이 높은 비용효과성을 보이긴 했으나 생애주기 삶의 질 개선을 두고는 미미한 효과가 나타났다. 개정위는 "영국에서는 고혈압을 진단하는데 ABPM을 이용하는 경우가 5% 미만으로 추정하고 있다"면서 "고혈압이 급격히 악화되거나 뇌졸중 위험이 높은 고위험군 등을 고려하더라도, 일차의료체계에서 ABPM 측정을 적극 고려해야 한다"고 언급했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "60세 이상의 고령 고혈압 환자에서 목표 수축기혈압은 150mmHg 미만이 타당하다." 뇌졸중 예방을 위해 수축기혈압(SBP)을 140mmHg 미만에 이어 120mmHg 미만까지, 다소 공격적으로 조절할 것을 주장하는 현 트렌드는 인정되지 않았다. 미국내과학회(ACP)와 미국가정의학과의사협회(AAFP)가 지난 주 공동 발표한 고혈압 임상진료지침에선, 고령 고혈압 환자의 SBP 목표치는 '150mmHg 미만'이 적당하다는 데 합의했다. 이는 해당 환자에서 뇌졸중 및 심혈관질환 위험, 사망 등의 예방 혜택을 모두 고려한 결론이었다. "목표 혈압치를 엄격하게 낮추는데, 기대보다 부가적인 심혈관 혜택이 작았다"는 게 ACP 고혈압 가이드라인 개정위원회의 답변이다. 다만 일부 환자에선 예외 조항을 달았다. 뇌졸중이나 일과성허혈발작(TIA)을 경험한 환자, 심혈관질환 고위험군에는 재발 위험을 줄이기 위해 수축기혈압을 '140mmHg 미만'으로 잡았다. 고령을 비롯한 당뇨병, 혈관질환, 대사증후군, 만성콩팥질환 등의 심혈관질환 고위험군에선 다소 엄격한 혈압관리가 이점이 많다는데 동의한 것으로 풀이된다. 이번 고혈압 진료지침은 내과학회지(Annals of Internal Medicine) 1월 17일자 온라인판에 발표됐으며, 요약본은 오는 3월 가정의학회지에도 실릴 예정이다. ACP/AAFP 지침은 수축기혈압과 달리 이완기혈압(DBP)의 목표치에 대해선 결론을 내리지 못한 것으로 알려졌다. 정상인 수준 혈압 조절 "위험 부담 있다" 사진: 작년 서울에서 개최된 세계고혈압학회(ISH)에서 'SPRINT' 연구의 저자인 미국 노스캐롤라이나 웨이크포레스트의대 Jeff D. Williamson 교수가 발표하는 모습. 그동안 수축기혈압 목표치 설정에는 이견이 분분했다. 느슨한 목표혈압을 유지하자는 쪽과, 최신 단일 임상연구들을 근거로 혈압목표치를 '140mmHg 미만에서 120mmHg 미만까지' 공격적으로 조절하는 주장이 팽팽히 맞선 것이다. 작년 5월 엄격한 혈압관리의 역할을 재조명한 'SPRINT 연구'는 고령 환자를 대상으로 수축기혈압을 120mmHg 미만으로 조절하는 것이 심혈관질환 예방에 혜택이 많다는 주장에 힘을 실었다. 그러나 SPRINT 연구와 동일한 환자군을 대상으로 진행한 'ACCORD 연구'에선, 아이러니하게도 이러한 혜택이 확인되지 않았다는 대목이다. 결과적으로, 지침 개정위는 목표 혈압 설정에 '너무 엄격한 잣대는 혜택보다 위험 부담이 많다'는 쪽에 무게를 뒀다. ACP 개정위는 "해당 환자에서 엄격한 혈압조절을 시행했을 때, 5년간 1000명의 고위험군에서 평균적으로 10~20건의 심혈관위험을 예방할 수 있는 것으로 나타났다"면서 "그런데 공격적인 혈압 관리에는, 평생 혈압약을 먹어야 하는 만큼 치료 비용 부담과 함께 저혈압과 실신 위험이 증가할 수 있다"고 지적했다. 수축기혈압을 150mmHg 미만으로 조절한 환자에선 치매를 비롯한 골절, 낙상, 삶의 질 감소 등의 부담이 줄어 이러한 혜택을 고려하지 않을 수 없다는 얘기였다. "심혈관 위험 있는 40세부터 정기적 검사 필요" 고혈압학회 관계자는 "현재 140/90mmHg 미만으로 혈압이 조절되는 환자는 절반 수준에 그친다"면서 "문제는 나머지 15% 이상의 고혈압 환자에선 자신의 상태를 인지하지 못한다는 점"이라고 언급했다. 이어 "때문에 60세 이상의 고령 환자에선 사망률과 이환율을 줄이기 위해, 정확한 혈압을 확인하기 위해 24시간 혈압측정검사(ABPM)를 실시하고 위험 요인을 가진 40세 이상에선 심혈관위험인자를 정기적으로 평가해야 한다"고 강조했다. 이어 중증 고혈압 환자에선 추적관리가 필요하다는 설명이다. 한편 이번 임상진료지침엔 환자의 비용 부담에 대한 의견도 제시됐다. "평생 복용하는 혈압약을 선택할 때, 비용 부담이 따른다면 오리지널 약과 동등한 효과를 보이는 비교적 저렴한 제네릭의 사용이 환자에 적절한 접근성을 제공할 것"이라고 부연했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 고혈압약을 낮과 밤, 언제 투약하는 게 가장 효과가 좋을까? 최근 연구 결과에 따르면, 고혈압 환자에서 '24시간 활동혈압측정(ABPM)' 수치를 비교한 결과 투약 시간에 따른 효과 차이는 없는 것으로 나타났다. 영국 런던임페리얼칼리지 Neil R Poulter 박사팀이 진행한 해당 HARMONY 연구 결과는 올해 유럽고혈압학회(ESH) 연례학술대회에서 발표됐다. 이번 무작위연구 결과에서 주목할 점은 스페인에서 진행되는 TIME 연구와 일부 차이를 보였다는 것이다. TIME 결과에선 야간에 고혈압약을 투약하는 일부 환자군에서는 주간시간 투약군 대비 혈압을 낮춰, 주요 심혈관계 이상사례(MACE) 예방효과가 기대를 모았다. 즉, TIME 연구에선 투약 시기에 따른 MACE 예방효과에 중점을 뒀다면, 이번 HARMONY 연구에선 ABPM 수치를 비교지표로 삼았다. 24시간 활동혈압측정 비교해보니, BP 차이 없어 HARMONY를 살펴보면, 영국과 그리스에서 95명의 환자가 대상이 됐다. 이들은 오전 6시~11시 사이에 고혈압약을 투약하는 '아침 복용군'과 오후 6시~11시 사이에 투약하는 '저녁 복용군'으로 구분했다. 일차 평가변수는 평균 24시간 수축기혈압이 129.65mmHg 및 129.75mmHg 도달 여부였다. 결과에 따르면, 평균 24시간 이완기혈압을 비롯해, 주간 평균 수축기혈압, 낮과 저녁시간 평균 이완기혈압에는 유의한 차이가 없었다. 또한 삶의 질 점수에서도 차이를 보이지 않았던 것. 다만 야간 수축기혈압에서만큼은 미세한 차이를 보였다. 아침 복용군에서는 야간 수축기혈압이 122.76mmHg, 저녁 복용군에서는 121.08mmHg로 확인됐다. 연구팀은 "아침과 저녁으로 복용시점을 달리한 두 환자군 사이에는 1.68mmHg라는 차이가 있었지만, 통계적으로 유의한 수치는 아니었다"며 "이번 ABPM 비교 결과, 고혈압약을 아침이나 저녁에 복용하는 것에는 어떠한 혜택에도 차이가 없었다"고 밝혔다. 학회 관계자는 "소규모 연구만으로는 실제 가이던스 제공에 한계가 있지만, 결과 만큼은 흥미로운 시사점을 던진다"고 평했다. 한편 앞서 언급된 TIME 연구는 1만명이라는 대규모 환자를 대상으로 진행중인 상황으로 4년간의 추적관찰이 시행되고 있다.

메디칼타임즈=이석준 기자 메디칼타임즈는 NICE(National Institute for Clinical Excellence)의 최적의 고혈압 치료 가이드라인과 지침 단일화 등을 주제로 최근 학술좌담회를 진행했다. 고혈압을 다루는 임상 의사들에게 보다 나은 치료 정보를 제공하기 위해서다. 런던대학병원 브라이언 윌리엄스 박사와 고려대 안산병원 순환기내과 김용현 교수가 주제 발표를, 최동훈 세브란스병원 심장내과 교수가 좌장을 맡았다. 패널은 8명(연세의대 박성하, 고려의대 김진원, 한림의대 조상호, 서울의대 서재빈, 일산병원 신상훈, 가천의대 문정근, 중앙의대 원호연, 한림의대 조정래)의 교수가 참석했다. 브라이언 윌리엄스 박사는 "고혈압 복합제는 혈압 조절 추이에 따라 배합만을 바꿔 편리하게 치료할 수 있고 단일제 특히 CCB만을 사용할 때에 비해 부종과 같은 부작용을 감소시킬 수 있다는 점에서 단일제보다 유리하다"고 강조했다. 그러면서 "복합제로 초기치료를 시작한 환자들은 기본적으로 치료 이전 기준선의 위험도가 단일제보다 높다. 그래서 단일제로 초기 치료를 시작한 환자군과의 비교가 이뤄지지 않는다. 초기 치료로 복합제를 사용한 무작위 조절 연구가 수행돼야 한다"고 강조했다. 브라이언 윌리엄스 박사(Prof. Bryan Williams) 주제발표 ① NICE(National Institute for Clinical Excellence)의 최적의 고혈압 치료 가이드라인과 가이드라인 단일화 최근 Lancet에 투고한 논문에서 125만명의 DP를 측정해 혈압에 따른 질병을 추적한 결과 고혈압으로 인한 위험 부담이 큰 질환이 뇌졸중이 아닌 심장질환이라는 사실을 밝혔다. 이를 바탕으로 고혈압으로 인한 수명 단축을 계산한 결과, 수명에 가장 큰 영향을 주는 인자는 수축기 혈압이고, 수명을 가장 크게 단축하는 질환은 심장 질환이라는 사실도 확인했다. Lancet 저널은 사설을 통해 이 논문을 언급하며 10억 인구가 고혈압을 앓고 있고 매해 940만명이 사망에 이르며 30세 심혈관 질환 가능성이 63%에 달한다고 강조했다(Rapsomaniki E, et al. Lancet 2014; 383(9932):1899-911). 이어 이런 상황을 미뤄볼 때 현재의 치료 가이드라인이 너무 복잡하며 더 단순한 치료전략이 필요하다고 피력했다(Lancet editorial May 31st 2014) 치료 향상이라는 관점에서 오늘날의 고혈압제는 첫째 효과적인 24시간 혈압조절(24 hour blood pressure control) 효과가 있어야 한다. 둘째 심장질환은 예방할 수 있어야 하며 셋째 고혈압환자는 당뇨에 걸릴 확률이 2배 높아지기 때문에 대사하기 쉬워야한다. 마지막으로 간과하기 쉬운 부분인데 내약성(well-tolerated)이 좋아야 한다. 2011년 NICE에서는 비용 효율성(cost-effectiveness)에 대한 연구를 진행했는데, 치료하지 않는 것을 포함한 고혈압 치료제별로 QALY(Quality-Adjusted of Life Years; 생존율 증가와 사망률의 수치)에 따른 비용을 계산했다. 그 결과 고혈압을 치료하는 것이 그냥 두는 것보다 비용적인 측면에서 효율적이었으며, β-차단제보다 RAS blocker, CCB, thiazide계 이뇨제가 비용 효율성에서 우월했다. 이 결과를 바탕으로 단일제제로 RAS blocker(젊은 환자), CCB(55세 이상 환자와 흑인) 또는 이뇨제(심장마비 부종 위험 환자)를 쓰던 기존의 NICE 가이드라인이 변경됐다. 현재 NICE 가이드라인은 RAS blocker와 CCB 복합제를 권장하며 효과가 충분치 않은 경우 이뇨제를 더한 3종 복합제를 추천하고 있다. 이런 간단해진 치료 가이드라인에 대한 의사들의 만족도는 높다. American Society of Hypertension(ASH)과 International Society of Hypertension(ISH), Joint National Committee 8th(JNC-8)의 가이드라인 또한 NICE와 유사하다. European Society of Hypertension(ESH)과 European Society of Cardiology(ESC)의 가이드라인도 기타 약물들을 옵션으로 두고 있다는 점을 제외하면 NICE와 비슷하다. ACEI vs ARB RAS blocker로 가능한 약물 옵션인 ACEI와 ARB를 비교한 ONTARGET 연구를 통해 ACEI와 ARB가 혈압강하 효과에서 비슷한 수준을 보이고 심장마비, 심근경색 등 심혈관 질환 예방에도 뚜렷한 차이를 보이지 않으며, 이 둘의 배합이 특별한 효과증진을 나타내지 않는다는 것이 드러났다(ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358:1547–59). 하지만 24시간 혈압조절(24 hours blood pressure control)에서 ARB가 ACEI에 비해 월등한 효과를 보였으며(Fabia et al. J Hypertension 2007; 25:1327–1336), 내약성과 지속성 측면에서도 같은 모습을 보였다(Elliott. J Clin Hypertens. 2007; 9:A210). ARB + CCB vs ARB + 이뇨제(Diuretics) Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension(ACCOMPLISH) 연구는 ACEI-CCB 복합제와 ACEI-Thiazide의 혈압 조절 효과를 비교한 연구다. 놀랍게도 ACEI와 CCB의 복합제가 ACEI-thiazide 복합제보다 20%나 높은 수치로 위험도를 낮추는 결과를 보였다(Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008; 359:241728). 혈압 변동성(Blood pressure variability)이 높을수록 혈압과는 별도로 뇌졸중은 증가한다. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes(ASCOT) 연구를 통해 환자 평균 혈압의 표준편차(Standard Deviation)와 변량계수(Coefficient of Variation; CV)를 측정해 CCB와 β-차단제 효과를 비교했을 때 CCB 치료군에서 SD와 CV가 현저하게 낮아졌다(Rothwell et al, Lancet Neurol 2010; 9:469–80). 이 결과를 CCB, β-차단제, 이뇨제 등을 비교한 ASCOT의 또 다른 하위분석 연구결과(Webb AJS, et al. Lancet 2010; 375(9718):906-15) CCB가 혈압 변동성을 감소시키는 효과가 있다고 볼 수 있다. CCB+ARB 복합제가 이뇨제+ARB 복합제보다 이로운 마지막 이유는 대사효과(metabolic effect) 때문이다. 고혈압 환자의 당뇨병 합병 확률은 2배로 증가하는데, ARB는 고혈압제에서도 당뇨를 유발할 확률이 가장 낮다(Elliot and Meyer. Lancet 2007; 369:201–7). CCB+ARB군과 이뇨제+ARB군을 78주간 투여한 환자들의 당뇨병을 확인해 비교한 실험에서 이뇨제와 ARB를 병용한 환자 중 20%에서 당뇨병이 생겼다(Martinez-Martin et al. J Hum Hypertens 2010; 25:346–353). 복합제 치료 여전히 고혈압을 치료할 때 단일제에서 효과에 따라 복용량을 증량하는 순차적인 치료전략이 쓰이고 있다. American General Medicine 2009에 따르면 thiazide(이뇨제), β-blocker, ACEI, CCB와 기타 제제의 증가로 따른 추가적인 혈압감소 효과는 20%였다. 반면 적은 용량의 단일제제에 다른 계통의 약물을 배합하면 추가적인 혈압감소 효과가 100%였다(Wald et al. Am J Med 2009; 122:290-300). Olmesartan 40mg, amlodipine 5mg, 10mg, olmesartan 40mg/amlodipine 5mg, olmesartan 40mg/amlodipin 10mg, 위약을 투여한 환자들의 혈압을 2주간 비교한 결과에서 복합제 투여군의 혈압이 월등하게 낮아졌다(Kreutz. Vasc Health Risk Manag 2011; 7:183–192). NICE에서는 2종 복합제와 함께 3종 복합제도 권장한다. 3종 복합제는 2종 복합제에 비해서도 효과가 더 뛰어난데 olmesartan과 amlodipine 40mg/10mg 복합제로 4분의 3 환자의 혈압을 140/90mmHg 이하로 낮췄던데 비해 hydrochlorothiazide까지 배합한 3종 복합제로는 대부분 환자의 혈압이 140/90mmHg이하로 떨어졌다. 복합제는 혈압 조절 추이에 따라 배합만을 바꿔 편리하게 치료 가능하다는 점과 단일제 특히 CCB만을 사용할 때에 비해 부종과 같은 부작용을 감소 시킬 수 있다는 점에서 단일제보다 유리하다. 초기 치료로 배합치료를 시작한 연구 필요 복합제로 초기치료를 시작한 환자들은 기본적으로 치료 이전 기준선의 위험도가 높은데, 이것이 초기 치료로 복합제를 사용한 이유이므로 단일제제로 초기치료를 시작한 환자군과의 비교가 이뤄지지 않는다. 그러므로 초기치료로 복합제 치료를 시행한 무작위조절 연구가 이루어져야 한다. 고려대학교 안산병원 김용현 교수 주제발표 ② ARB의 장기 보호 ARB가 RAS에 작용하는 기전 Angiotensinogen은 단계적으로 angiotensin I(Ang I), angiotensin II(Ang II)로 변하고 이것이 antgiotensin II type 1 수용체(AT1R)에 붙어 심혈관계에 악영향을 미친다. ACEI는 Ang I이 Ang II가 되는 것을 저해하지만 kinase와 같은 효소들에 의해 angiotensin escape가 발생해 완전한 angiotensin 저해를 이룰 수 없다. 반면, ARB는 Ang I 수용체를 저해하므로 angiotensin escape를 방지할 수 있다(Volpe et al. Ital Heart J 2005; 6(S1):16S-23S). Angiotensin은 ACE2에 의해 Ang I-7로 변하며 Mas 수용체를 통해 심혈관계를 이롭게 한다. Renin 저해제(Ang I 생성 억제), ACEI(Ang II 생성 억제), ARB(Ang II-AT1R 결합 저해)로 이러한 system을 저해할 수 있는데, ARB가 AT1R를 저해하면 Ang II가 증가하고 이어 더 많은 Ang I-7이 생성된다. 따라서 Ang II로 인한 사구체 투과율 증가를 억제해 단백뇨, 알부민뇨 등을 방지할 수 있다. 또한 증가한 Ang I-7은 Mas 수용체를 통해 산화한 스트레스와 염증을 감소시키며, 혈관확장 효과를 통해 혈관비대, 혈관 섬유화, 혈전증을 억제하는 등 다양하게 심혈관 기능을 향상시킨다. 혈압조절 효과와 장기기능손상 많은 연구에서 ARB가 심부전, 심근경색, 심혈관 질환, 신장 질환에 효과가 있음을 밝혔다. ARB 중 혈압을 낮추는 가운데 olmartan은 가장 돋보이는 효과를 보였다(Fabia et al. J Hypertension 2007; 25:1327–36). Olmesartan 효과는 가장 널리 알려진 ACEI 중 하나인 ramipril과 비견할만한 효과를 보인다(Malacco E, Omboni S, Volpe M, et al. J Hypertens 2010; 28:2342-50). ARB는 혈압조절 외에도 다양한 효과를 보인다. Losartan과 atenolol은 둘 다 혈압강하에서 비슷한 효과를 보이지만 microalbuminuria에서는 losartan이 더 큰 효과를 보였다(Dahlof et al. Lancet 2002; 359: 995–1003 ; Ibsen et. al. J Hypertens 2004; 22:1805–1811). Losartan은 또한 동맥혈관의 비대를 방지함으로써 뇌졸중을 예방했다(Dahlof et al. Lancet 2002; 359: 995–1003 ; Devereux et al. Circulation 2004; 110;1456-1462). Atenolol 과 Olmesartan을 비교한 연구에서 환자를 무작위로 두 그룹으로 나누고 실험을 진행한 결과 평균 인티마 중막 두께변화(mean ΔIntima-media thickness; IMT)와 혈압에는 큰 차이가 없었다. 하지만 평균 혈중 플라그 용량변화(mean Δ blood plaque volume)을 측정한결과 atenolol에 비해 olmesartan이 크게 감소시켰다(Stumpe KO, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2007;1:97–106). 신장 보호에 대한 ARB의 효과를 연구한 실험에서는, olmesartan군과 위약군이 동일한 수준의 혈압감소, GFR 효과를 보였으나, olmesartan은 신장관류를 증가시키고 신장혈관저항을 감소시킴으로써 신장의 혈액동태수준 개선에 월등히 효과적이었다(Fliser D, et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 4:1135–40). Olmesartan 염증에 대한 효과 연구에서 역시 olmesatan이 CRP, TNF-α, interleukin-6 등의 염증 지표를 감소시켰으며, 순환성 혈관 내피간세포(endothelial progenitor cell; EPC)와 내피기능 이상, 심혈관 위험성과의 관계연구에서도 당뇨환자의 EPC 수치를 증가시켰다(Bahlmann FH, et al. Hypertension. 2005; 45:526–9). Microalbuminuria : 치료의 목표 알부민뇨증은 심혈관 사망, 심혈관 질환, 심장 허혈성 질환, 관상동맥 질환, 심근경색후의 생존, 뇌졸중을 예측하는 지표다. WESDR(Wisconsin Epidemiological Study of Diiabetic Retinopaty) 연구는 알부민뇨증 환자의 생존율이 정상인보다 낮다는 것을 밝혔으며(Valmadrid et al. Arch Intern Med. 2000; 160:1093-100), United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 연구는 알부민뇨 배출이 심해짐에 따라 당뇨에서 심혈관 위험이 증가했다(Adler et al. Kidney Int. 2003; 63:225-32). 알부민뇨는 특히 심혈관 질환 환자의 사망 위험에 대한 강력한 예측자이며(Hillege et al. Circulation 2002; 106:1777-82), 이것은 Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension(LIFE) 연구 결과와도 맥락이 같다(Ibsen et al. Hypertension 2005; 45:198-202). 패널토의(모든 질문에 대한 답변은 브라이언 윌리엄스) (최동훈)고혈압 환자의 target organ damage를 진단하기 위한 초기시험으로는 어떤 것을 시행하는가. 가이드라인에서 권장하는 바와 같이 ECG(LVH가 있는가를 진단), urinalysis 외에 blood glucose, lipid, electrolytes를 검사하여 2차적 심혈관 질환여부를 판단한다. (조정래)StageII 170/90인데 증상이 없으면 어떻게 치료하는가. ABPM을 정례적으로 시행하며, ARB+CCB의 2종 복합제로 치료를 시작한다. 왜냐하면 2종만으로도 놀라운 효과를 보이기도 하며, 대사장애(metabolic disturbance) 측면에서 CCB를 배합한 2종 복합제가 유리하기 때문이다. 개인적으로는 일반적으로 olmesartan 40mg + amlodipine 5mg으로 시작해서 효과가 약할 경우 40mg + 10mg으로 바꾼다. 10mg으로 시작하지 않는 것은 부종이 발생할 확률 때문이다. (조정래)다루기 힘든 진찰전 혈압상승(white-coat hypertension)의 경우에는 어떻게 하는가. 이게 진짜 문제인데, 20-25%가 white-coat hypertension이며 이중 대부분은 경한 수준의 고혈압 환자이다. Stage II라면 white-coat일 가능성이 미미하며 대다수는 stage I이다. 집이나 직장에서 혈압이 정상이라면 치료하면 overtreatment이므로 treat해서는 안된다. 다만 주기적(6개월~1년)으로 내원하여 ABPM 측정할것을 권한다. 그러나 대부분 이를 꺼리게 되며 그경우에는 home-monitor를 권하며 그 reading을 통해 지속적으로 지켜본다. (김진원)Olmesartan의 부작용(장질환)등에 대해서는 어떻게 알고 있는가. 이러한 보고에 대해서 알고 있으나, 직접 본 적은 없다. 산발적인 사례들에 대한 보고는 대단히 다루기가 껄끄럽다. 환자들은 때때로 설사를 경험하며 그래서 이것이 약 때문인 것으로 보게 되는데, 하지만 이러한 사례는 대단히 드물며, 설령 발생한다 하더라도 투약을 중지함으로써 증상을 없앨 수 있다. (문정근)Lancet의 혈압 조절에 있어서의 비용효율성은 너무 단면적이라고 생각한다. 항고혈압약을 1-2년 처방하고 나서 많은 수의 환자가 정상 혹은 심지어는 저혈압인 경우도 있는데, 이 경우에는 약을 줄여야 하는가. BP는 개인별로 다르며 때문에 모두에게 140/70이라는 혈압 조건이 최적이라고 보기는 힘들다. 그러므로 장기손상의 척도(예를 들어, microalbuminuria)를 측정하고 이들의 손상의 완화를 확인하여 BP가 최적의 수준에 도달했는가를 판가름해야 한다. 가이드라인들은 BP를 낮추라고 권장하지만 얼마나 내려야 하는가에 대해서는 언급이 없다. 그러므로 환자와의 문진을 통해, 무력감, 어지러움 등의 증상을 통해 투약량을 다시 설정해야 한다. (박성하)CCB가 혈압변동성에 가장 효과적이라고 언급했는데, 최근의 ELSA study에서 lacidipine이 atenolol보다 낫지는 않다고 밝힌 바가 있다. 이에 대해 어떻게 생각하는가. Lacidipine이 영국에 처음 출시됐을 때, 부종을 유발하지 않는 이유로 훌륭한 CCB약물로 평가 받았는데, 당시 나는 이것이 약으로써의 효과가 없기 때문이라고 평가했던 기억이 난다. 왜냐하면 효과를 보이지만 부종을 발생시키지 않는 CCB는 없기 때문이다. 나는 lacidipine을 상대적으로 약한 약물이라고 평가하고 있으며 아마도 지속시간이 짧은 것이 그 원인일 것이라고 보고 있다. (신상훈)CCB+ARB를 최고 양을 쓴 뒤 효과가 없을 때 이뇨제와 배합하는 것이 나은가, CCB+ARB를 낮은 양을 쓰고 효과가 없을 때 이뇨제와 배합하는 게 나은가. 혈압 조절 추이를 보며 결정해야 한다. 만족할만한 수준은 아니지만 어느 정도 차도를 보이는 경우에는 양을 늘리고, 차도를 거의 보이지 않으면 즉시 3종 복합제로 변경한다.