메디칼타임즈=최선 기자당뇨병 관리의 핵심 인자로 과도한 체중 관리가 부상하고 있다. 비만으로부터 인슐린 저항성과 이상지질혈증, 고혈압이 발현되고 당뇨병 진행을 촉진시키기 때문에 적정 체중 없이는 대사질환 관리 역시 요원하기 때문.미국임상내분비학회(American Association of Clinical Endocrinology, AACE)는 2023년 제2형 당뇨병(T2D) 전문가 합의문을 통해 당뇨병 관리를 위한 핵심 축으로 비만을 지목하면서 패러다임 변화를 주문했다.현지시각으로 6일 AACE는 2023 연례회의에서 제2형 당뇨병 관리 알고리즘 합의문을 발표했다.최근 당뇨병 관리의 핵심 인자로 체중이 부상하고 있다. 2022년 9월 유럽당뇨학회(EASD)와 미국당뇨병협회(ADA)가 공동 합의 보고서를 발간, 성인의 제2형 당뇨병에 대한 공동 1차 관리 목표로 체중을 제시한 바 있다.AACE의 약제 선택 기준. 체중에 따른 약제 선택 기준을 추가했다.GLP-1과 같은 체중 감량을 동반한 당뇨병 약제의 등장으로 체중 정상화를 1차 타겟으로 하는 동시에 당뇨병 위험을 낮추는 새로운 전략이 가능해진 것.AACE 역시 체중을 주요 타겟으로 설정하며 이와 같은 맥락의 변화를 추구했다.먼저 2023년 합의문은 당뇨병 관리를 위해 생활습관 교정 및 적정 체중 유지, 기타 동반 질환 상태를 고려한 약제 선택를 제시했다.AACE는 "당뇨병 및 당뇨병 관리의 핵심 축으로 과체중/비만의 생활 방식 수정 및 치료에 대한 강조가 계속되고 있다"며 "과도한 체중은 인슐린 저항성을 초래하고 당뇨병 및 T2D의 위험을 증가시킬 뿐만 아니라 사망률을 높이고 여러 합병증을 초래한다"고 지적했다.다양한 연구에서 생활습관 개입을 통한 체중 감량이 증가된 혈당, 이상지질혈증, 상승된 혈압, 심혈관 질환(CVD), 비알코올성 지방간질환(NAFLD), 수면 무호흡증 및 골관절염을 포함한 많은 심혈관 및 생체역학 구성 요소를 개선한다는 점이 밝혀진 바 있다.AACE 생활습관 개입 항목을 BMI 25 이하는 스테이지 1, 27 초과는 스테이지 2, 35 초과는 스테이지 3으로 세분화해 체중에 따른 운동, 영양, 수면, 상담 등의 요법을 단계별로 제시했다. 스테이지 3에 해당하는 BMI 35 초과 환자들부터 체중 감소 약제 및 비만 수술을 고려할 수 있다.이외에 영양, 체중감소, 운동과 관련한 종합 계획에는 수면위생 및 수면장애에 대한 평가, 상담 및 개입, 음주의 절제와 금연을 포함한 건강한 습관의 증진을 고려하고, 지속적인 변화를 이끌어내는 데 영향을 미칠 수 있는 기분 장애에 대한 모니터링 수행도 제시했다.생활습관 교정만으로는 목표 체중 감량 달성이 불충분할 때 약물 요법을 고려할 수 있다.생활습관 교정은 BMI 스테이지별로 개입의 정도를 구분했다. AACE는 미국 식품의약국(FDA)이 승인한 약물을 기반으로 ▲세마글루티드 2.4mg ▲리라글루티드 3mg ▲펜터민/토피라메이트 사용을 제시했다. 체중 감량 폭이 가장 큰 것으로 알려진 티제파타이드는 적응증에 대한 승인을 받지 않은 관계로 합의문에선 배제됐다.이같은 변화는 약제 선택 기준 표에서도 반영됐다. 중증도나 합병증 여부에 따른 약제 선택 기준 제시에서 벗어나 과체중이나 비만 여부에 따른 약제 선택 항목을 추가한 것.AACE는 과체중/비만일 경우 GLP-1, GIP/GLP-1, SGLT-2i를 최우선 고려하고 이후 대안으로 DPP-4i나 TZD(티아졸리딘디온)를 고려하라고 제시했다.이어 의약품/접근성을 고려했을 때는 TZD나 설포닐우레아(SU)/글리나이드(GLN)을 최우선 고려하고, 이후 인슐린이나 DPP-4i를 고려할 수 있다.이외 동반 질환 위험을 반영한 약제 선택 기준은 ▲동맥경화성심혈관질환(ASCVD) ▲심부전 ▲뇌줄중/TIA ▲만성신장질환별(CKD)로 세분화됐다.ASCVD 고위험군은 GLP-1이나 SGLT-2i를, 심부전은 SGLT-2i를, 뇌줄중은 GLP-1이나 피오글리타존을, CKD는 SGLT-2i나 GLP-1을 사용할 수 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 환자 관리체계에 대한 문제점이 학회를 중심으로 지속적으로 제기되고 있다. 무엇보다 지속 치료 환경이 조성되지 않는다면, 2025년경에는 초고령사회 진입과 함께 골절 대란까지 발생할 수 있다는게 전문가들의 공통된 입장이다. 대표단체인 대한골대사학회는 '초고령사회 건강 선순환 구축을 위한 골다공증 정책과제'를 발간한데 이어, 이달 12일 학회 주최 제32차 추계학술대회∙제8회 Seoul Symposium on Bone Health에 따로 마련한 정책토론회장에서 이러한 문제점을 한층 강조했다. 학회 김덕윤 이사장은 "한국사회가 오는 2025년경에 65세 이상 노인이 전체 인구의 20%를 넘는 초고령사회가 되면 대표적인 노인 만성질환인 골다공증으로 인한 사회경제적 부담이 크게 늘어나, 고령자의 취약성 골절이 사회적 문제로 대두할 수 있다"며 "국가차원에서 적극적인 골다공증 방역 대책을 세워야 한다"고 지적했다. 실제 조사결과에서도 이러한 취약점은 그대로 드러나고 있다. 우리나라의 골다공증 유병률은 50세 이상에서 22.4%, 골감소증은 47.9%로 나타나 이미 많은 숫자의 인구가 골다공증의 영향을 받고 있는 것으로 확인됐다. 골다공증 유병률은 노인인구에 집중돼 있어(70대 이상 여성 골다공증 유병률 68.5%) 인구가 가장 많이 집중된 연령층인 '베이비 부머 세대(1955년~1963년)'의 노인 인구 진입이 본격화될 경우 골다공증 환자수는 더 크게 증가할 가능성이 높다는 얘기다. 학회의 정책활동 결과 현재 우리나라 골다공증 환자 관리 체계에는 치료적 사각지대의 구멍이 컸다. 2019년을 기준으로 국내 골다공증 환자는 100만명에 육박한 상황이나, 대한골대사학회가 2018년 핵심 유병인구인 5070 여성 인구 1,000명을 대상으로 설문조사를 시행한 결과 응답자 3명 가운데 1명(28%)만이 골밀도검사를 받았으며, 골다공증검진을 받은 환자 가운데서도 치료를 꾸준히 받는 환자는 극소수로 확인된 것이다. 또한 골다공증의 저조한 치료율은 골다공증 발생 위험 증가로 이어지는데, 골다공증성 골절은 2008년 17만건에서 2016년에는 27만건으로 50% 증가했으며 가장 빈번하게 골절이 발생하는 부위인 척추골절은 2016년에서 향후 2025년까지 남성이 63%,여성이 51% 증가하여 각각 3만건 이상, 12만건 이상씩 발생할 것으로 내다봤다.   대한골대사학회 역학이사 김하영 교수가 세수(稅收) 연구 내용을 바탕으로 골다공증의 사회경제적 부담을 조사한 내용도 이를 뒷받침한다. 고령화연구패널조사(KLoSA) 데이터를 기반으로 한 연구에 따르면, 50~80세 인구에서 골다공증으로 인한 고관절 골절이 1건 발생할 때마다 골절이 발생하지 않은 경우와 비교해 정부의 연금지출은 평균 7,000만원이 증가하고 세금수익은 평균 5,300만원이 감소했다. 국민건강보험공단 청구데이터를 토대로 장애보정생존년수(DALY)를 산출한 결과에서도, 골다공증과 골다공증 골절은 주요 만성질환인 당뇨병 및 천식과 비교해 질병부담이 더 높은 것으로 나타났다. 이에 "골다공증을 방치하면 노인 인구의 취약성 골절로 이어져, 고령자의 기동력 상실로 부양 부담이 증가하고 이는 결국 한국사회 전체의 비용으로 돌아온다"며 "골다공증 골절이 발생하면 정부의 재정수익감소와 세수 손실에 까지도 영향이 생길뿐 아니라 골다공증의 이러한 질환 특성상, 질병부담(DALYs)의 측면으로 평가한 경우 골다공증이 당뇨병보다 건강수명을 더 단축시킨다"고 목소리를 냈다. 대한골대사학회 대외협력이사인 김상민 교수는 국내 골다공증 치료환경의 가장 큰 문제점으로, 지속치료를 어렵게 만드는 제한적인 약제 급여기준과, 골다공증 골절의 악화를 막지 못하는 통합적 관리시스템의 부재를 지목했다. "이러다간 골절대란 온다" 골다공증 핵심 "장기간 지속치료" 화두올라 골다공증 약물 치료분야에 핵심 쟁점은 추가 골절 예방을 위한 장기간 지속치료에 모아지고 있다. 지난달 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐는데 특히 초고위험군에는 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 찍혔다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 이들 가이드라인들의 공통점은 이렇다. "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 언급한 것이다. 전문가들 "투여기간 골밀도 수치 기준으로 제한하는 유일한 국가" 대한골대사학회가 주최한 제32차 추계학술대회는 온라인 버츄얼 스튜디오를 활용한 커뮤니케이션 채널을 이용해 눈길을 끌었다. 현재 투약기간이 1년으로 제한된 골다공증 치료제(골흡수억제제)의 국내 보험급여 기준이, 골다공증 환자들의 상태를 의미있게 개선시키지 못한다는 현장 지적이 계속해서 제기되고 있다. 골다공증 환자를 진료하는 의료진들은 골밀도를 골감소증 이상으로 향상시키기 위해서는 지속적인 치료가 꼭 필요하다는데 입을 모으고 있는 것이다. 이에 대해, 치료기간동안 지속적인 골밀도 개선효과를 제시한 주요 약물 옵션인 '데노수맙' 성분에 대해서는 현행 기준에 맞춰 치료중단을 하는 것은 "위험하다"는게 전문가들의 평가다. 실제 현장 얘기는 이렇다. #A교수는 골다공증환자의 골밀도검사 결과를 볼때 안타까움이 앞설 때가 있다고 했다. 골다공증 환자들에게 데노수맙을 1년간 투여 후, 골밀도추적검사에서 골밀도수치(T-score)가 -2.5에서 아주 약간 초과되어 사용 중인 골다공증치료제의 보험급여 적용이 중단되기 때문이다. 여기서 우려되는 것은 치료 중단이였다. 충분한 골밀도증가를 위해 지속적인 치료가 더 필요한 상황임에도 보험이 적용되지 않기에 경제적인 비용부담으로 인해 약물치료가 결국 중단되는 상황이 벌어지고 있는 것이다. 골다공증 진단기준인 T-score 수치가 -2.5 이하를 벗어났다고 해도 정상 골밀도가 아닌 골감소증(Low bone density)상태에서는 여전히 골절 위험이 높다는게 학계 정설이다. 특히, 해당 환자의 경우 골다공증환자였기에 -2.5를 살짝넘겼다고 하더라도 골절 위험이 낮다고는 볼 수가 없는 이유에서다. 이와 관련, 임상결과에서도 중요성은 두드러진다. 프롤리아(데노수맙)는 파골세포의 분화와 기능을 억제해 골흡수를 감소시키고 골강도를 증가시키는 효과를 가지고 있다. 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 3년간 관찰한 'FREEDOM 연구'에서 프롤리아는 연령, 체질량지수(BMI), 신기능상태, 기존 골절유무 및 골다공증 치료제 사용이력 등에 관계없이 골절 감소효과를 보였다. 더욱이 연장연구 결과에서도, 프롤리아를 10년간 장기간 사용한 경우도 모든 부위의 골밀도가 지속적으로 증가하는데 '비스포스포네이트'는 투여 3년 이후, 'SERM 제제'는 투여 1년 이후 부터 골밀도 증가를 보이지 못하는 소강상태를 나타낸 것과는 차별화됐다. 그럼에도, 현재 프롤리아의 급여적용기간은 T-score가 -2.5 이하인 경우 '최대 1년'으로 한정하고 있다. 급여기준을 살펴보면, 1년간 프롤리아 등 골흡수억제제 치료를 받은 골다공증 환자가 추적골밀도검사에서 골밀도 수치가 -2.5 이하이면 다음년도에 건강보험지원이 되지만, 골밀도수치가 -2.5 이상 골감소증 범주로 나오면 여전히 정상 골밀도가 아님에도 보험급여가 적용되지 않는다. 이에 대한골대사학회는 진료지침 개정안을 발표하며, 약제별 치료기간에 대한 임상적 가이드라인을 제시한 상태다. 대한골대사학회 '골다공증 진료지침 2020'에 따르면, 프롤리아는 골밀도가 골감소증이상으로 충분히 증가될 때까지 사용해야 하며, 프롤리아 치료 5~10년 후에 골절 위험성이 낮다고 평가되면 약제를 중단할 수 있다. 서울아산병원 김범준 교수(내분비내과)는 "미국 AACE 진료지침을 포함하여 전세계적으로 골절예방을 위해 장기간 지속치료가 강조되고 있다. 9월 발표된 국내(대한골대사학회) 진료지침 개정안에서도 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료의 필요성이 중요하게 반영되었다"고 강조했다. 그러면서 "국∙내외 골다공증 진료지침과 현재 국내 급여기준상의 투여기간 간극이 커지면서 발생하는 피해는 결국 환자들에게 돌아간다"며 "학회에서도 임상현장에서 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료 필요성을 바탕으로 신속한 급여적용기간 확대를 관계기관에 요청해왔던 만큼, 골다공증 환자들이 원치않는 치료중단을 겪지않고 안심하고 치료에 임하게 되기를 기대한다"고 밝혔다. 해외 상황도 마찬가지다. 지난 5월 발표된 AACE 진료지침의 주요 개정사항이 골다공증의 지속치료 관련 부분이었다. 진료지침에서도 '한번 골다공증으로 진단되면 골밀도 수치가 -2.5보다 올라가도 골다공증 진단 자체는 지속적으로 유지되며, 비스포스포네이트가 아닌 골흡수억제제는 약물 휴지기를 권장하지 않고 임상적으로 필요시 사용을 지속하도록 권고'한 것이 핵심이다. 김 교수는 "우리나라는 골다공증 치료제의 보험급여 투여기간을 골밀도 수치를 기준으로 제한하는 유일한 국가"라면서 "골다공증의 치료는 금새라도 부러지기 쉬운 골강도를 개선하여 궁극적으로 골절을 예방하기 위한 것"이라고 지적했다. 이어 "T-score -2.5 이하였던 골다공증 환자의 골밀도가 약간 높아졌다고 하더라도 골절의 위험성이 없어진 것은 아니기 때문에, 단순히 골밀도 수치가 -2.5 보다 높게 나왔다고 치료를 중단해서는 안된다"며 "골다공증 환자들에서 골절이 발생하지 않도록 향상된 골밀도를 유지하도록 치료를 지속할 수 있어야 한다"고 의견을 냈다.

메디칼타임즈=최선 기자 국내 스타틴 복합제 시장에서 ‘프라바페닉스’의 성장세가 예사롭지 않다. 그동안 다양한 스타틴+페노피브레이트 복합제가 출시 됐지만 프라바페닉스의 시장 점유율은 1위. 2017년부터 매년 평균 약 30%의 성장을 기록하면서 지난해에는 200억 매출 달성도 이뤄냈다. 메디칼타임즈가 프라바페닉스를 공급하고 있는 유영제약 마케팅 담당자를 만나 치열한 시장에서 경쟁력을 갖출 수 있었던 배경과 또한 지난 2017년부터 대규모 환자군을 대상으로 진행하는 전향적 관찰연구(APOLLO STUDY) 계획 등에 대해 이야기를 나눠봤다. ▲프라바페닉스는 어떤 약물인가? 프라바페닉스는 프라바스타틴과 페노피브레이트의 복합제다. 2009년 11월 벨기에 SMB사 계약체결 후 2012년 10월 국내 최초로 스타틴+페노피브레이트 복합제를 출시했다. 2019년 실적 200억을 돌파해 시장내 1위 품목으로 자리매김했다. 3차 상급종합병원 30곳에 랜딩이 이뤄져서 처방되고 있다. ▲이상지질혈증 치료는 스타틴이 정석인데 복합제가 필요한 이유는? (왼쪽부터)유영제약 이구 PM팀 차장 및 임남규 프라바페닉스 담당 PM 스타틴 치료는 여러 대규모 임상연구를 통해 동맥경화증의 위험인자 중 하나인 LDL-C을 감소시켜 심혈관질환의 발생 위험을 현저히 줄이는 효과를 입증했다. 그러나 스타틴 치료를 통해 LDL-C 수치를 적정 수준으로 유지하고 있는 중에도 지속적으로 심혈관질환이 발생하는 것으로 보고되고 있다. 잔여 심혈관 위험에 기여하는 요인으로는 흡연, 고혈압, 낮은 고밀도지단백 콜레스테롤, 가족력, 연령 등 다양한 요인이 있지만, 그 중에서 최근 중성지방이 재조명을 받고 있다. 중성지방 수치가 높은 경우에 동맥경화를 유발, 협심증과 심근경색에 이어 급성 췌장염 위험도까지 증가할 수 있는 만큼 콜레스테롤 수치뿐만 아니라 중성지방에도 관심이 필요하다. ▲스타틴+비 스타틴 약제의 이점은? 스타틴 단독요법은 심혈관질환의 발생을 현저히 감소시킬 수 있으나 잔여 위험도까지 완전히 제거하지는 못하기 때문에, 적절한 스타틴 치료에도 불구하고 높은 중성지방 및 염증반응과 같은 다양한 원인으로 지속적인 동맥경화증 악화가 진행될 수 있다. 따라서 동맥경화증을 보다 효과적으로 예방하기 위해서는 지질수치를 낮추는 것과 더불어 잔여 심혈관질환 위험인자를 동시에 낮출 수 있는 스타틴+ 페노피브레이트 병용요법이 지속적으로 강조 돼야 한다. ▲이를 뒷받침하는 이클립스(ECLIPSE-REAL STUDY) 연구가 작년 도출됐다. 결과는? 2019년 국내에서 발표된 ECLIPSE-REAL 연구는 대사증후군 환자를 대상으로 스타틴 치료에 페노피브레이트를 병용한 약물 요법이 실제로 얼마나 심혈관질환의 위험성을 감소시키는가에 대해 대한민국 건강보험 건강검진 데이터(NHIS-HEALS)를 통해 시행한 코호트 연구다. 당뇨병환자를 대상으로 페노피브레이트 단독 투여와 위약군을 비교한 연구들은 서양 환자, 특히 심혈관계 고위험 환자군을 대상으로 한 연구가 대부분으로 비교적 혈중 중성지방 제거가 잘 되지 않는 동아시아권 환자의 이상지질혈증 조절에 임상적으로 적용하는 데에 한계점이 있었다. 투약 초기에서는 스타틴 및 페노피브레이트 병용군간 LDL-C, HDL-C 농도에 유의미한 차이가 없었고 치료 후 LDL-C와 HDL-C의 저하도 유사하게 나타났지만, 중성지방은 페노피브레이트 병용군에서 현저하게 감소했음을 확인할 수 있었다. 또 치료 후 관상동맥질환, 뇌경색, 심혈관계사고로 인한 사망 발생에는 큰 차이를 보이지 않았으나 복합적인 심혈관사고의 총합에서는 두 그룹간 현저한 차이가 나타났다. 하위 분석 결과 이 차이는 중성지방이 농도가 높고 HDL-C 농도가 낮은 환자군에서 가장 특징적으로 나타난다는 것을 확인할 수 있었다. 스타틴 치료를 이미 받고 있는 환자에서 페노피브레이트 병용이 중성지방을 조절함으로써 심혈관사고 위험을 감소시키는 추가적인 효과가 있다는 것을 밝혔다는 점에서 연구의 의의가 있다. ▲품목 경쟁에서 프라바페닉스만 가지는 강점은? 최근에는 스타틴의 지질 강하 효과뿐만 아니라 장기적인 안전성 역시 중요한 요소로 부각되고 있다. 스타틴 중 프라바스타틴은 CYP 대사의 영향을 받지 않아 약물상호작용 발생 가능성이 매우 낮으며 근육관련 부작용 및 당뇨병 발생률 위험이 고강도 스타틴보다 적은 장점을 가진 스타틴이다.특히 프라바스타틴은 출시된지 20년이 지난 스타틴이다. 바꿔 말하면 20년간 검증받은 안전한 성분이라는 뜻이다. 스타틴은 장기 복용이 필요한 약제이기 때문에 초반에는 효과가 강력한 치료제를 사용할 수도 있지만 이런 약제를 지속 사용하긴 어렵다. ▲프라바페닉스를 두고 '당근약'이라는 메시지를 사용한다. 무슨 뜻인가? AACE 2017 가이드에 스타틴 처방 중 주요하게 고려해야 하는 부분으로 근육관련 부작용, 약물상호작용, 신규당뇨발생관련이 언급돼 있고, 특히 신규당뇨발생 관련해 7가지 스타틴 중 유일하게 프라바스타틴만 신규당뇨발생률이 적은 스타틴으로 언급돼 있다. 상기 가이드를 통해 안전성까지 고려한 이상지질혈증 치료제임을 강조하기 위해 프라바페닉스는 당근약이라는 메시지를 개발했고, '당'뇨발생률부터 '근'육관련 부작용과 '약'물상호작용의 위험까지 적다는 의미를 담았다. ▲2017년부터 프라바페닉스의 대규모 환자군을 대상으로 전향적 관찰연구(APOLLO)가 진행중이다. 어떤 연구인가? APOLLO 연구는 20개 연구 기관에서 3088명을 환자를 대상으로 프라바스타틴과 페노피브레이트 복합제를 1일 1회 투약해 관찰하는 연구다. 올해 8월 종료되고 이후 3년간 추적 관찰 기간을 갖는다. 1차 지표는 사망률이고 2차는 LDL-C 수치 및 대사증후군에 관여하는 중성지방 추치, 당화혈색소 등의 지표를 살핀다. 장기 추적관찰이 이뤄져야 한다는 점에서 안전성에 강점을 가진 프라바스타틴이 선택된 것으로 풀이된다. 한국인을 대상으로 한 리얼월드 데이터라는 점에서 향후 약제 처방 선택의 기준으로 작용할 수 있다는 전망이 나온다. 프라바스타틴의 LDL-C 강하 효과는 마일드한 편이지만 한국인의 특성상 LDL-C 수치만 높은 환자보다 복합형 이상지질혈증 환자들의 수치가 높기 때문에 오히려 병용에 따른 심혈관 보호 효과가 한국인에는 더 혜택으로 작용할 수 있다는 점이 연구 결과를 통해 밝혀질 것으로 기대한다.

메디칼타임즈=박상준 기자 류마티스 관절염과 루프스 그리고 말라리아 치료제로 사용되고 있는 하이드로클로로퀸(hydroxychloroquine)이 당뇨병 치료에 사용될 수 있다는 새로운 연구결과가 나와 주목을 끌고 있다. 특히 최신 약물인 SGLT-2 억제제 대비 효과는 유사하면서 약값이 저렴해 미국학계가 관심을 보이고 있지만, SGLT-2 억제제의 부가적인 기능이 나온 상황에서 실제 사용에 대해서는 회의적인 반응이다. 지난달 말 종료된 미국내분비학회 연례학술대회(AACE 2019)에서는 하이드로클로로퀸의 당뇨병 치료 가능성이 발표됐다. 공개된 연구는 2제 요법으로도 혈당이 조절되지 않는 87명의 인도 환자를 24주간 관찰한 연구이다. 환자들의 평균 당뇨병 유병이력과 평균 당화혈색소는 각각 은 6.1년과 8.4%였으며 각각 하이드로클로로퀸 400㎎ 또는 카나글리플로진 300㎎을 추가했다. 모든 환자들은 메트포르민 200㎎과 DPP-4 억제제인 빌다글립틴 100㎎을 복용하고 있었다. 연구 결과, 두 치료군 모두 혈당이 개선됐다. 하이드로클로로퀸 치료군의 당화혈색소(A1C)는 베이스라인 8.32%에서 24주 후 7.11%로 크게 감소했고, 카나글리플로진 치료군 또한 8.63%에서 7.44%로 유의하게 감소했다. 통계적으로 두 치료효과 차이는 유사했다. 공복혈당도 개선됐다. 하이드로클로로퀸 치료군의 경우 143㎎/dL에서 112㎎/dL로, 카나글리플로진의 경우 147㎎/dL에서 117㎎/dL로 유의하게 감소했다. 식후혈당도 각각 210㎎/dL에서 142㎎/dL로, 219㎎/dL에서 153㎎/dL으로 감소했다. 여기에서 그치지 않고 체중개선 효과도 나타났다. 이 경우 하이드로클로로퀸 치료군만 체질량지수(BMI)가 27.2㎏/㎡에서 25.7㎏/㎡로 유의한 변화가 일어났다. 카나글리플로진 치료군은 변화가 없었다(27.9㎏/㎡ vs 27.5㎏/㎡; P = 0.312). 뿐만 아니라 하이드로클로로퀸 치료군에서는 저혈당 발생률도 상대적으로 낮았다(5.4% vs 8.2%). 이 연구를 발표한 인도 콜카타 소재 GD 당뇨병 연구소 Amit Gupta 전문의는 "매우 놀라운 결과"라면서 "혈당 조절이 어려운 환자들에게 하이드로클로로퀸이 적당한 옵션이 될 수 있다"고 제안했다. 특히 비용을 고려해야 하는 경우 장점이 있다고 소개했다. 현재 미국에서 하이드로클로로퀸의 한달 약값은 25~59달러 수준인데 반해 카나글리플로진의 경우 497달러에서 526달러로 10배 가량 차이가 난다. 따라서 Gupta 박사는 "비싼 약값으로 카나글리플로진을 사용할 수 없는 환자들에게 대안이 될 수 있을 것"이라고 소개했다. 이같은 흥미로운 연구가 진행된 배경에는 인도의 특수성이 반영돼 있다. 현재 인도는 하이드로클로로퀸을 두 가지 당뇨병 치료제로 목표 혈당을 도달하지 못한 환자에게 추가할 수 있는 3차 약물로 쓸 수 있다. 이에 따라 최근 승인된 새로운 신약과의 효과를 분석하기 위해 진행된 것이다. 그러나 미국의 전문가들은 SGLT-2 억제제의 본질은 심혈관질환 예방 및 신장진행 예방 효과에 있다며 적절한 비교가 될 수 없다는 입장이다. 텍사스 루프킨 소재 신장내분비 연구소 Lance Sloan 전문의는 발표 직후 "인도가 하이드로클로로퀸을 당뇨병 치료제로 허가한 것은 매우 놀랍지만 최근 당뇨병 치료 트렌드는 혈당뿐만 아니라 심장, 신장을 보호하는 방향으로 가고 있다. 그런 점에서 보면 SGLT-2 억제제가 더 많은 잇점을 갖고 있다"며 활용가능성을 낮게 평가했다. 그외에도 북미 전문가들은 인도의 낮은 임상 퀄리티, 적은 모집단, 장기적 안전성 등을 이유로 하이드로클로로퀸의 효과를 섣불리 판단할 수 없다는 입장이다. 전문가들은 항염증효과로 인해 단기적인 혈당개선효과가 나타날 수 있기 때문에 정확한 평가를 위해서는 장기적으로 효과를 관찰해야 한다는 입장이다.

메디칼타임즈=박상준 기자 당뇨병 치료제로 쓰이는 SGLT-2 억제제 카나글리플로진(제품명 인보카나)이 신장병을 동반한 당뇨병 치료제로서 합격점을 받았다. 신장병 예후를 30% 가량 개선시키는 것으로 나타났는데 신장병 원인 사망까지 낮추면서 당뇨병 및 신장전문가들의 관심으로 이어질 전망이다. 미국내분비학회(AACE 2019)가 26일 CREDENCE 연구를 최신 연구 세션에서 발표했다. 이 연구는 4월 초 국제신장병학회(ISN) 발표와 동시에 뉴잉글랜드오브저널(NEJM)에 실렸지만 미국학회에서는 공식적인 첫 발표다. 1차 종료점 종합 신장예후 30% 늦춰 CREDENCE 연구는 34개국 690 사이트에서 모집된 4401명을 대상으로 진행된 다기관 글로벌 연구이다. 우리나라 환자도 122명이 참여했다. 참여기준은 당뇨병 환자로서 eGFR 30~90mL/min/1.73㎡, 알부민뇨 300~5000mg/g를 만족하는 환자들로 구성했다. 모든 환자들은 표준치료제로서 안지오텐신 계열 약제(ACEi 또는 ARB)를 복용했다. 평균 2.6년 추적 관찰한 결과 카나글리플로진은 말기 신장병 진행(ESKD), 혈청 크레아티닌 2배 상승, 신장 또는 심혈관 사망 등으로 구성된 1차 종료점을 위약대비 30% 낮췄다. 세부적으로 말기 신장병 진행 사건을 32% 낮췄고, 투석·이식·신장 사망 등 신장 예후만 따로 떼어 관찰했을 때에서 사건 발생을 28% 낮췄다. 아울러 추정 사구체 여과율(eGFR)에 따라 차이도 나타났다. 가장 최적의 효과가 나타난 환자군은 eGFR 45mL/min/1.73㎡ 이상 60mL/min/1.73㎡ 미만으로, 이 환자들의 1차 종료점을 평가했을 때 무려 48%를 낮추는 것으로 조사됐다. 그 외 30mL/min/1.73㎡ 이상 45mL/min/1.73㎡미만 환자군에서는 25% 감소했고, 60mL/min/1.73㎡ 이상 90mL/min/1.73㎡ 미만일 경우 18%로 이 경우 통계적의 유의성은 나타나지 않았다. 알부민뇨는 1000mg/g을 기준으로 초과와 미만으로 측정했는데, 초과인 경우 1차 종료점 사건 발생률을 33% 줄였다. 2차 종료점 심혈관 사건 예방 효과도 확인 2차 종료점에서는 심혈관 사건 예방효과를 검증했다. 그 결과 카나글리플로진은 심혈관 사망 및 심부전 사건 을 위약대비 31% 줄였고, 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 주요 심혈관 사건 발생도 20%나 줄이는 것으로 나왔다. 심부전 입원 사건도 39% 줄였다. 다만 심혈관사망 사건은 22% 줄였지만 경계선을 걸치는 바람에 통계적 입증에는 실패했고, 모든 원인에 의한 사망은 사전 평가항목에 포함되지 않아 이번 연구에서는 검증할 수 없었다. 안전성에서 집중적으로 관찰한 부분은 골절과 하지절단이었는데, 두 항목 모두 유의한 차이가 없었다. 연구 결과를 발표한 브라질 쿠리티바의대 Roberto Pecoits Filho 교수는 "당뇨병과 신장병을 동반한 환자들이 전 세계적으로 증가하고 있는 상황에서 카나글리플로진이 이들에게 현실적인 치료옵션이 될 수 있다는 점을 이번 기회에 증명한 것"이라고 강조했다. 이어 교수는 "CREDENCE 연구를 눈여겨봐야하는 이유는 모집단의 특성에 있다. 기존 심혈관안전성연구(CVOT)에 참여했던 환자들의 신기능 특징은 eGFR 60~90mL/min/1.73㎡ 으로 비교적 저위험군이었다면 CREDENCE에는 45~59mL/min/1.73㎡ 이면서 알부민뇨가 300mg/g 이상인 초고위험환자들이 포함돼 있다는 점"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이석준 기자 제이미 데이비슨 교수(미국 텍사스 대학 의과대학)는 "미국임상내분비학회(AACE) 당뇨병 치료 가이드라인에서 체중, 혈압 관리에 부가적 이점이 있는 SGLT-2 억제제가 DPP-4 억제제, SU보다 우선적으로 권고된다"고 말했다. 지난 25~26일 쉐라톤 인천 호텔에서 열린 '제2회 아시아 당뇨병 전문가 회의 (Asia Diabetes Conclave)'에서다. 아스트라제네카가 주최했다. 국내 유일하게 급여 출시된 SGLT-2 억제제 포시가. 데이비슨 교수는 ""제 2형 당뇨병은 고혈압, 지질이상, 비만 등 합병증이 동반되기 쉬워 초기부터 통합적으로 치료해야 합병증을 줄일 수 있다"고 강조했다. 그러면서 최근 발표된 AACE 당뇨병 치료 가이드라인을 소개했다. 그는 "SGLT-2 억제제는 체중, 혈압 관리에 부가적 이점이 있어 AACE 당뇨병 치료 가이드라인에서 DPP-4 억제제, SU보다 우선적으로 권고된다. 부작용 위험은 크게 제기되지 않았다"고 언급했다. 스테판 마테이 교수(독일 콰켄부르크 병원)도 SGLT-2 억제제가 저혈당을 발생시키지 않고, 체중 감소에 상당한 이점이 있다고 설명했다. 마테이 교수는 "다파글리플로진은 췌장의 베타 세포 및 인슐린 분비능력과 독립적으로 작용해 저혈당 위험성이 낮다. 제2형 당뇨병 환자에게 획기적인 치료 방안으로 권장할 수 있다"고 강조했다. 한편 아스트라제네카는 국내 최초로 SGLT-2 억제제 '포시가(다파글리플로진)'을 급여 출시했다.