메디칼타임즈=최선 기자세계보건기구(WHO)가 B형 간염(HBV)에 대한 전략을 수정했다.치료가 필요하다고 판단되는 의학적 기준을 대폭 완화해 치료의 문턱을 낮춘 것. 즉 치료자를 늘리지 않고선 간염의 종식은 불가능하다는 인식이다.B형 간염은 백신 및 국가예방접종사업으로 예방이 가능할 뿐만 아니라, 발생 후에도 항바이러스제 복용으로 합병증을 줄일 수 있지만 환자의 증가세에는 제동이 걸리지 않는 상황.각국 정부, 학계의 노력에도 불구하고 우리나라에서도 매년 환자가 증가하고 있으며, 2021년 기준 약 50만명이 만성 B형 간염 환자로 10년 전 대비 57.5% 증가했다.일본 교토에서 열린 2024 아시아태평양간질환연구회의(APASL)에서 공개된 WHO의 만성 B형 간염(HBV) 감염의 예방, 진단 및 치료에 관한 개정 지침을 정리했다.■WHO 인식 변화…'치료 환자 수'에 초점이번 지침은 2015년 만성 B형 간염 진단자의 치료 지침과 2017년 B·C형 간염 가이드라인의 HBV 관련 우선순위에 최신 근거를 반영한 것으로 검사 및 치료 접근성을 높이기 위해 치료 자격 확대에 초점을 맞추고 있다.치료가 필요한 유의미한 섬유증 및 HBV DNA 수치 기준을 대폭 완화한 만큼 현행 8~15%에 그치는 치료 가능 대상자가 최대 50% 이상으로 늘어날 수 있을 전망이다.WHO는 만성 B형 간염자 중 치료 대상자를 늘리기 위해 가족력 등 대폭 완화된 기준을 제공했다.HBV의 주요 감염 경로는 주산기감염(감염된 모체로부터의 감염), 오염된 혈액이나 체액에 의한 피부 및 점막을 통한 감염(수혈, 오염된 주사기에 찔리는 것, 혈액 투석, 침습적 검사나 시술 등), 성 접촉 등이 있지만 만성 B형 간염의 전 세계적인 부담의 대부분은 출생 직후 또는 모체 간 전염으로 발생한다.출생 이후 시기 적절한 B형 간염 접종 전략이 시행되며 모체 간 전염 감소에 상당한 진전이 있었지만 전 세계의 출생 후 예방접종 보장률은 절반에 그치고 특히 아프리카 지역은 20% 미만에 그치는 것으로 추산된다.WHO는 2024년 지침을 통해 HBV의 모체 간 전염을 예방하기 위해 치료 기준을 간소화하고 임산부의 항바이러스 예방 자격을 확대하는 등 총 11개의 항목을 제시했다.이어 임상 현장에서의 DNA 검사가 어려운 환경을 감안, 대안 성격의 검사를 제시하고 HBV 관련 질병 및 사망률의 주요 원인인 델타 병원체를 가진 동시 감염 검사 대상자 기준을 늘리는 등의 방안을 해결책으로 제시했다.■무엇이 바뀌었나…치료 적격자 50% 이상 확대 전망WHO는 각 항목마다 체계적인 검토 및 메타 분석 및 비용-효과성 분석을 수행해 권고 등급을 결정했다.2024년 지침의 주요 변화는 HBV 감염 산모에서 아이로의 전염을 예방하기 위해 임산부의 항바이러스 치료 등을 포함한 치료 적격성 확대, B형 간염 환자 중 치료가 필요한 대상자 기준 완화 등으로 요약된다.WHO는 만성 B형 간염자 중 치료 대상자를 늘리기 위해 네 가지 기준을 제공했다.먼저 HBV DNA 또는 ALT 수준에 관계없이 F2 이상 유의미한 섬유증(APRI 점수 0.5 초과 또는 순간탄성측정법 7KPa 초과)이 있는 모든 사람을 치료 대상으로 제시했다(권고 등급 강함, 근거 수준 중간. 섬유증 F4의 경우 APRI 1.0 초과 또는 순간탄성측정법 12.5 초과).이 권장 사항을 통해 B형 간염 항원검사(HBsAg) 양성인의 약 20~25%를 치료할 수 있다는 게 WHO의 판단.한편 치료가 필요한 HBV DNA 검사 수치도 대폭 하향 조정됐다.간세포 파괴 측정 지표인 혈중 ALT가 정상 상한치를 넘어서면서 HBV DNA 값이 2000 IU/mL 초과인 경우 모두 치료 대상이 됐다(권고 등급 강함, 증거 수준 높음). 이전의 치료 대상 기준값인 2만 IU/mL에서 1/10 수준으로 기준을 완화한 것.국내 만성 B형 간염 현황(대한간학회 만성 B형 간염 팩트시트 2023년 캡쳐).WHO는 기준 완화를 통해 HBsAg 양성인의 약 20~35%를 치료 대상자로 늘릴 수 있을 것으로 전망했다.HIV나 C형 간염, D형 간염과 같은 동시 간염자뿐 아니라 간암/간경변 가족력, 장기 스테로이드 사용 및 장기/줄기세포 이식으로 면역 억제가 필요한 사람, 당뇨병 또는 지방간질환과 같은 합병증을 가진 사람, HBV DNA 수치나 ALT 수준에 관계없이 사구체신염이나 혈관염을 가진 사람도 모두 치료 대상자 목록에 들어갔다(권고 등급 강함, 증거 수준 중간).이들은 HBsAg 양성인의 약 5~8%를 차지하고 있어 앞서 언급된 치료 대상 확대자를 모두 포함하면 최소 50% 이상이 치료 적격 대상자가 될 수 있다.기존의 엄격했던 기준에 부합하는 치료 적격자는 8~15%에 불과했다는 점을 감안하면, WHO는 B형 간염 종식이 '치료자 확대'에 달려있다고 본 셈.항바이러스 요법으로는 테노포비르 디소프록실 푸마르산염(TDF) 또는 엔테카비르(ETV)를 1차 요법으로 사용하라는 2015년의 기존 지침이 그대로 유지됐다.다만 새로운 지침은 테노포비르 단독요법이 어렵지만 기존의 항레트로바이러스약제를 저렴한 비용으로 접근 가능할 경우 대체 요법으로 테노포비르+라미부딘 또는 테노포비르+엠트리시타빈의 이중요법이 사용 가능하다고 제시했다.HBV의 주요 감염 경로는 감염된 산모의 혈액이나 체액을 통해 바이러스가 신생아로 전파되는 '주산기 감염'이라는 점에서 WHO는 모자간 감염 예방에도 무게를 실어줬다.HBsAg 양성이면서 HBV DNA 수준이 20만 IU/mL 이상 또는 HBeAg 양성인 임산부에게는 TDF 요법이 권장(권고 등급 강함, 증거 수준 중간)되고, HBV DNA나 HBeAg 검사를 모두 이용할 수 없는 환경에서는 DNA 수치 확인이 없어도 HBV 양성이면 TDF 요법을 사용토록 했다(권고 등급 강함, 증거 수준 중간).이어 WHO는 모든 신생아는 출생 시 접종을 포함해 최소한 3번의 B형 간염 예방 접종이 이뤄져야 한다고 제시했다.■엄격한 국내 치료 기준, WHO 기준 따라갈까WHO의 신규 지침은 공신력을 갖춘 국제 가이드라인이지만 각 국가별 보건의료환경, 의료 자원, 감염예방 전략 등에서 차이가 있기 때문에 일괄적으로 반영되는 구조는 아니다.다만 WHO가 간염 종식을 위해서는 세세한 치료 전략 수립보다는 치료 적격 환자 수 확대가 필요하다고 인식을 바꾼 만큼 다양한 학회들도 이를 반영할 것으로 전망된다.대한간학회의 2022년 진료 지침. WHO 개정 지침 대비 치료 대상자 기준이 상대적으로 엄격하다. 대한간학회의 2022년 만성 B형 간염 진료 지침은 면역관용기를 HBV DNA 1000만 IU/mL 이상으로, HBeAg 양성 면역활동기를 HBV DNA 2만 IU/mL 이상으로 규정하고 있다.항바이러스 치료가 필요한 대상자는 HBV DNA 2만 IU/mL 이상인 HBeAg 양성 간염 또는 HBV DNA 2000 IU/mL 이상인 HBeAg 음성 간염의 경우, ALT가 정상 상한치의 2배 이상인 경우다.HBV DNA 2000 IU/mL 이상인 HBeAg 음성 간염의 경우에는 ALT가 정상 상한치 이내이면, 추적 관찰하거나 염증 및 섬유화 정도를 간생검이나 비침습적 방법으로 확인해 치료 여부를 결정할 수 있도록 했다.만성 B형 간염 환자이면서 간 관련 가족력만 있어도 치료 대상자로 본 WHO의 개정 지침에 비춰보면 국내 기준이 상대적으로 엄격해 치료 적격자를 늘리기 쉽지 않다는 판단이 가능하다.아시아태평양간질환연구회의(APASL)에 참석한 대한간암학회 관계자는 "예전 WHO의 지침에서는 환자 커버리지가 8~15%에 불과했다"며 "반면 이번 신규 업데이트를 통해 대상자가 50%에서 많게는 60%까지 늘어날 것으로 본다"고 밝혔다.그는 "HBV DNA 기준치를 대폭 완화했지만 여전히 ALT 수치는 정상 상한치 이상을 제시한 부분은 아쉬움이 남는다"며 "그럼에도 불구하고 개정 가이드라인 적용 시 더 많은 환자들이 치료를 받을 수 있어 질병으로 인한 부담이 줄어들 것으로 본다"고 밝혔다.그는 "DNA 테스트가 어려운 나라들의 상황을 고려해 DNA 대체 검사법을 제시한 부분도 흥미롭다"며 "치료 환자 확대가 간염 종식에 중요하다는 인식을 반영해 국내 치료 환경도 개선되길 희망한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=허성규 기자동아에스티의 B형간염 치료제 '베믈리아'동아에스티(대표이사 사장 김민영)의 B형간염 치료제 ‘베믈리아(Vemlia)’가 출시 1주년을 맞아 본격적인 매출 확대에 나선다고 1일 밝혔다.베믈리아는 오리지널 의약품의 주성분인 테노포비르 알라페나미드 헤미푸마르산염(Tenofovir Alafenamide hemi-Fumarate)을 테노포비르 알라페나미드 시트르산염(Tenofovir Alafenamide Citrate)으로 변경했다.염 변경을 통해 오리지널 의약품 대비 용출률을 높이고 가혹환경에서 유연물질 발생을 감소시켰으며, 해당 내용으로 특허 출원했다.또한 오리지널 의약품 대비 약 27% 낮은 약가를 받아 환자들의 경제적 부담을 낮췄으며, 환자가 약통을 열고 닫을 때 마다 복용 요일 확인이 가능한 요일약통을 적용해 환자의 복약순응도를 높였다.특히 B형간염 환자와 의료진에게 보다 많은 신뢰를 줄 수 있도록 오리지널 의약품 대비 베믈리아의 비열등성을 입증하는 임상을 진행하고 있다.이러한 특장점으로 베믈리아는 출시 1년만에 전국 주요 상급종합병원을 비롯해 60여 개 종합병원에서 약사위원회를 통과한 만큼, 올해는 클리닉 시장과 함께 종합병원 시장의 처방 확대에도 집중할 계획이다.UBIST data 기준 테노포비르 알라페나미드 시장은 2022년 492억 원에서 지난해 약 600억 원대 규모로 성장했으며, 종합병원과 클리닉 시장의 매출 비중은 6대 4 이다.동아에스티 관계자는 "지난 1년간 베믈리아의 우수성을 적극 알리며 처방 확대의 기반을 닦는데 노력해 온 결과 타 염 변경 제품 대비 많은 종합병원에서 약사위원회를 통과했다"며 "올해는 B형 간염치료제 시장에서 베믈리아가 두각을 나타낼 수 있도록 영업과 마케팅을 집중하겠다"고 말했다.한편, 동아에스티는 베믈리아 외에도 헵세비어(Hepsevir, 성분명: Adefovir dipivoxil), 바라클(Baracle, 성분명: Entecavir), 비리얼(Virreal, 성분명: Tenofovir disoproxil orotate) 등 다양한 B형간염치료제 포토폴리오를 갖추고 있다.

메디칼타임즈=문성호 기자올해 글로벌 제약사들의 주요 블록버스터 품목의 특허 만료를 앞두고 있는 가운데 동아에스티의 '퍼스트 제네릭' 전략이 주목받고 있다.가장 먼저 복제의약품(제네릭) 시장 진입에 따른 선점효과를 누릴 수 있기 때문이다.최근 동아에스티가 제네릭 품목으로 허가 받은 주요 오리지널 품목 제품사진이다.12일 제약업계에 따르면, 동아에스티는 최근 당뇨병 치료제 시장을 주도하고 있는 SGLT-2 억제제 계열 약물 중 대표 품목인 포시가(다파글리플로진)의 물질특허 만료에 가장 먼저 제네릭 품목을 출시했다.포시가의 우판권을 획득한 동아에스티는 지난해 8월 5mg, 10mg 2개 품목을 승인받은데 이어 12월 제네릭인 '다파프로정' 10mg을 제약사 중 가장 먼저 출시한 것.이번 달에는 5mg까지 추가로 등재, 처방시장에 출시했다.동아에스티의 제네릭 시장 선점 후 최근 국내 제약사가 무더기로 다파글리플로진 제네릭을 허가 받았는데, 상반기 내 처방시장에 등장할 것으로 전망된다.또한 동아에스티는 길리어드 B형간염치료제 '베믈리디(테노포비르 알라페나미드 헤미푸마르산염)'의 첫 제네릭으로 '베믈리아정'을 최근 식약처로부터 허가 받았다.이후 제일약품과 종근당이 차례로 제네릭 품목을 추가로 허가받음에 따라 이들은 조만간 베믈리디 제네릭 품목을 출시할 예정이다.  여기서 공통점은 조기 발매를 통해 이들이 처방시장에 출시되기 전 제네릭 시장을 우선 선점하겠다는 것이 동아에스티의 전략이다.실제로 대표적인 사례가 B형 간염 치료제 '바라크루드(엔터카비르)' 제네릭인 '바라클'이다. 동아에스티는 오리지널의 물질특허 종료 한 달 전인 2015년 9월 먼저 시장에 퍼스트 제네릭으로 바라클을 출시했다. 이 후 해당 제네릭 시장에서 처방액 1위를 차지한 경험이 있다.대한내과의사회 임원은 A 내과 원장은 "오리지널 품목에 미치지는 못하겠지만 제네릭을 가정 먼저 출시한 것은 제약사에 분명한 이점이 있다"면서 "의료진 입장에서 오리지널 약물을 처방하다 제네릭이 나왔다고 해서 쉽게 바꾸지는 않는다"고 설명했다.그는 "하지만 약가 면에서 이점이 존재하기에 한 번 제네릭으로 처방을 변경할 경우 고정적으로 처방하는 경우가 많다"며 "제네릭에서 또 다른 제네릭으로 처방하는 경우는 더더욱 없다. 이점에서 퍼스트 제네릭의 강점이 있다"고 평가했다.

메디칼타임즈=문성호 기자승인된 비알코올성 지방간 치료제가 없는 가운데, 경구용 만성 B형 간염 치료제가 비알코올 지방간 개선에도 효과적이라는 연구결과가 국제 학술지에 발표됐다.가톨릭대 서울성모병원 소화기내과 성필수 교수(교신저자)와 의생명건강과학과 석사과정 노푸른 연구원(제1저자) 연구팀은 24일 동물모델(쥐)을 이용해 테노포비르 알라페나미드(TAF) 약물이 비알코올 지방간을 개선하는 것을 최초로 규명했다고 밝혔다.테노포비르 알라페나미드란 테노포비르의 표적화 전구약물(Novel Targeted Prodrug)로, 2016년 미국에서 성인 만성 B형 간염 환자를 위한 경구 치료제로 처음 승인됐다. 테노포비르 알라페나미드는 기존 만성 B형간염 약에 비해 향상된 혈장 안정성으로 약효성분을 간세포에 보다 효율적으로 전달하는 차별화 된 작용기전을 가진다.그 결과 혈장 내 약물전신노출을 약 89% 줄이며 신장 및 골 안전성을 높였다. 중요한 것은 테노포비르 알라페나미드가 기존 약물과 마찬가지로 강력한 항바이러스효과를 지니지만 부가적으로 간기능을 더욱 개선(ALT 정상화율이 더 향상됨)시킨다는 사실이었는데, 그 기전은 그동안 밝혀지지 않았다.  성 교수팀은 비알코올 지방간 동물 모델을 이용, 테노포비르 알라페나미드를 투여했을 때 혈액 ALT(알라닌아미노전이효소), AST(아스파테이트아미노전이효소) 수치가 개선되고 간세포 손상이 감소되는 것을 확인했다.  또한 테노포비르 알라페나미드가 간세포(간 내 단핵 식세포) 내 AKT 단백질 활성화를 억제해 항염증 효과를 얻어 비알코올 지방간이 개선되는 것을 처음으로 규명했다. 건강한 간은 무게의 5% 정도 지방이 존재하며, 그 이상 지방이 침착되면 지방간이라 한다. 지방간은 흔히 과음해 발생하는 알코올성을 생각하지만, 술을 마시지 않아도 발생하는 비알코올성 지방간이 80%다. 간복부 초음파검사와 간이 손상되며 혈액으로 빠져 나오는 ALT, AST 등 간 효소 수치를 측정하는 혈액검사 등으로 진단한다. 대부분 증상이 없어 다른 목적으로 검사를 하다 우연히 발견되는 경우가 많다.  성필수 교수는 "이번 연구로 테노포비르 알라페나마이드가 여타의 항바이러스제에 비하여 간기능 정상화율이 유의하게 높다는 것을 설명할 수 있는 이론적 근거를 제공하는 것에 의의가 있다"고 말했다.  이어 성 교수는 "현재 비알코올 지방간 치료제로 승인된 약물은 없어, 환자들에게 적극적인 체중 감량, 적절한 식사요법, 유산소 운동을 권해드리고 있는데, 이번 연구 결과로 표준 치료법이 정립된다면, 비알코올 지방간이 심한 환자들이 중증 간질환으로 진행되는 것을 예방할 수 있는 있을 것"이라고 희망했다.  한편, 이번 연구 결과는 약리학 분야 국제학술지 '생물의학 및 약물치료(Biomedicine & Pharmacotherapy)' 11월 3일자로 게재됐다. 서울성모병원 리더연구자 연구비 및 기술사업화 연구비, 한국연구재단 개인기초연구의 지원을 받았고, 현재 특허출원이 되었으며, 임상시험 및 제약사 기술 이전을 계획 중이다. 

메디칼타임즈=황병우 기자국내 간염 중 가장 많은 비중을 차지하는 B형 간염은 만성 환자가 40만 명에 달한다고 알려졌다. 전체 인구의 3% 정도가 B형 간염 바이러스를 갖고 있다.국가검진항목에 B형 간염이 포함되면서 검진율이 높아졌지만, 여전히 30%가량은 본인이 감염 사실을 인지하지 못하고 있는 것으로 추정된다. 감염 사실을 알고 있어도 방치하는 경우가 많아 관리의 필요성이 강조된다.민지원 원장대구 범물경대연합내과 민지원 원장은 "B형 간염 보균자라면 6개월마다 주기적인 검사를 받아 바이러스 증식이 활성화하고 있는지 여부를 체크할 필요가 있다. 치료가 필요하다면 꾸준히 약을 먹는 것도 중요하다"고 말했다.민 원장에 따르면 매년 약 2만명이 간 질환으로 사망하는데, 그 중 절반 이상이 만성 B형간염이 원인이다. 특히 사회활동이 가장 활발한 40~50대 남성들의 주요한 사망원인으로도 꼽힌다.B형 간염은 음식이나 식기를 통해서는 거의 전염되지 않지만, 모계 수직감염이어서 B형 간염 보균자 산모의 자녀는 감염이 된다. 수평 감염으로는 혈액이나 체액을 통한 전염이 있다.국내는 수직 감염이 대부분을 차지하며, 이 외에도 B형 간염 환자와의 성접촉, 비위생적인 시술(문신, 침, 피어싱 등), B형 간염 환자와의 면도기, 칫솔 공유로 전염되는 사례들이 있다.민 원장은 "국내 수직 감염 비중이 높은 만큼 가임기 여성이 40세 전 검진으로 감염 여부를 확인한다면 수직감염을 충분히 예방할 수 있다. 다행히 국가검진에 B형 간염이 포함되면서 10년 전과 달리 본인이 인지하고 있는 비율이 크게 올랐다"라며 "간암 가족력이 있거나 간수치가 정상 범위를 넘어가는 등 위험인자가 있는 사람들도 검사를 받아볼 필요가 있다"고 설명했다.수직 감염을 특히 주의해야 하는 이유는 신생아 감염 시 90% 이상이 만성 간염으로 진행되기 때문이다. 만성 간염으로 번지면 1년 이내 5%, 5년 이내 23%가 간경변으로 이어진다. 간경변은 간이 딱딱하게 굳어 기능을 상실한 상태로 치료를 받더라도 진행을 막을 뿐 정상 상태의 간으로 회복하기 힘들다.이와 함께 민 원장은 "비증식 바이러스라면 대부분 양호한 경과를 보이기 때문에 특별한 치료를 받지 않아도 되지만, 약 20%에서는 면역활동기, e항원 음성 간염 등으로 재활성화와 비활성화를 반복하면서 간경변증으로 진행될 수 있기 때문에 비증식기여도 주기적인 검사는 필수"라고 강조했다.만약 만성 B형 간염으로 진단을 받았다면 3~6개월마다 검진을 받는 것이 매우 중요하다. 간암은 2~3달 내에도 종양 크기가 두 배로 커질 수 있어서다.민지원 원장치료가 필요한 환자들이라면 꾸준함이 강조된다. 약물 치료제는 바이러스 억제 효과가 뛰어나지만, 근본적으로 바이러스를 제거하지는 못한다. 치료를 중단했다가 2년 이내 B형 간염이 재발한 사례도 50%에 달했다. 그 중 절반가량은 간염이 심하게 악화됐다.민 원장은 "B형 간염 치료는 약물마다 효과나 부작용, 내성 발생률, 재발 가능성 등에 차이가 있어 기저질환 등 환자 상태에 따라 적절한 치료법을 결정하게 된다"며 "최근에는 테노포비르 알라페나미드(TAF, 제품명 베믈리디)를 초기부터 쓰는 쪽에 무게가 실리고 있는데, 테노포비르 디소프록실(TDF, 제품명 비리어드)은 골다공증 이슈가 있기 때문이다"고 설명했다.끝으로 그는 "최근에 나온 약제들은 내성발생률도 적고 부작용도 개선돼 B형 간염도 완치는 어렵지만 꾸준히 약을 복용한다면 충분히 관리 가능한 질병이 될 것"이라고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자새로운 치료제의 도입과 한국인 대상 임상 증거의 축적 등으로 각 학회별 진료지침 개정 및 한국형 진료지침 개발이 줄 잇고 있다.공청회를 거친 만성B형간염 지침은 물론 격년제에서 업데이트 주기를 앞당긴 전립선암 가이드라인, 주요 심부전 신약의 업데이트를 준비 중인 심부전학회에 이어 건선학회, 류마티스학회도 한국형 지침 개발에 팔을 걷었다.3일 대한전립선학회에 따르면 학회는 내달 4일 전립선암가이드 심포지엄을 개최하고 개정 지침을 공개한다.그간 전립선학회는 격년제로 새 지침을 공개해 왔다. 올해 지침은 작년 2021년 개정판 공개 이후 1년만에 공개 주기를 앞당겨 발표하는 것.학회는 감염학회와 공동으로 전립선염(prostatitis)와 만성골반통증증후군(CPPS) 세션을 신설하고 전립선비대증(BPH) 세션도 신설해 발표할 예정이다.자료사진학회 관계자는 "비뇨의학회 진료지침개발위원회는 비뇨의학과 진료지침 개발에 따른 세부 사항 실무 논의를 지난달 비뇨의학회 통합학술대회(KUCE 2022) 기간 중 진행했다"며 "올해 심포지엄은 기존의 전립선암 부분에서 비교적 변화가 많은 토픽 위주로 압축하고 가이드라인 책자 제작은 심포지엄으로 갈음하기로 했다"고 밝혔다.학회는 작년 2018년도에 개정된 전립선암 진료지침 개정3판의 내용을 바탕으로 가이드라인 공개 심포지엄을 개최했다. 전립선암의 역학, 예방에서 거세저항성전립선암의 치료까지 전립선암 전분야에 대한 최신 지견과 특히 최근 5년여간 발표된 한국인 대상 연구 결과들을 반영했다.2021년 개정판은 스크리닝 및 진단, 능동적 감시, 근치전립선절제술, 방사선 치료가 포함됐고 이외 위험도에 따른 치료 전략, 근치적 치료 후 추적관찰 방법, 방사선 치료 실패의 정의, 거세저항성 전립선암의 전이치료, 호르몬민감성 전립선암의 치료, 남성호르몬 박탈 요법, NCCN 가이드라인을 포함한 타 가이드라인 소개 등을 다뤘다.올해 개정 지침에는 급성 세균성 전립선염과 만성 세균성 전립선염, CP/CPPS에 대한 가이드라인 발표가 예정돼 있다. 전립선 비대증 세션에서는 ▲전립선 비대증의 역학·병인학·병리학 ▲BPH의 진단 평가 ▲의학적 치료 ▲수술적 치료 방안이, 전립선암 세션에서 능동 감시, 근치전립선절제술, 근치 치료 후 모니터링, 근치전립선절제술 실패의 정의와 관리가 공개된다.한편 3월 만성B형간염 진료 가이드라인 개정 공청회를 진행한 대한간학회도 6월 중 최종 지침을 공개한다는 계획이다.만성B형간염 지침 초안에선 무증상에 간 수치가 정상인 면역관용기에는 치료를 권고하지 않았지만 개정안은 간섬유화 정도에 따라 치료를 고려할 수 있다는 단서 조항을 달았고, 신장/뼈 독성에서 상대적으로 자유로운 테노포비르 알라페나미드(TAF)를 eGFR 15 미만 투석 환자에 사용할 수 있게 비중을 높였다.장재영 대한간학회 의료정책이사는 "공청회를 거친 만큼 문구의 세부 조율만 남아있는 정도로 앞서 공개된 내용에서 큰 폭의 변화는 없다"며 "6월 최종판이 공개될 예정"이라고 밝혔다.유럽에 이어 미국 심부전 관련 학회들이 치료 지침을 개정, 신약을 반영하면서 국내판 치료 지침도 변화를 예고했다.해외 학회가 SGLT-2 억제제 및 ARNI를 기존 약제와 어깨를 나란히 할 정도로 비중있게 제시한 만큼 국내 지침에서도 SGLT-2 억제제를 심부전 1~2 등급의 치료 약제로 권고할 것으로 전망된다.심부전학회 관계자는 "SGLT-2 억제제, ARNI에 이어 베리시구앗이라는 새로운 약제가 등장해 학회 내부적으로 각 약제에 대한 권고 수준에 대한 의견을 교환 중에 있다"며 "심부전 치료 효과에 대해선 이견이 없어 의견이 조율되는 대로 이르면 이달 공개할 것"이라고 덧붙였다.2019년 유럽, 2021년 미국 류마티스학회가 류마티즘 진료 지침을 개정하면서 한국형 지침에도 영향을 미칠 전망이다. 실제로 대한류마티스학회는 한국형 지침 개정 작업에 착수했다.유럽 류마티스학회는 메토트렉세이트(MTX) 시작 시 단기간 스테로이드 병합 치료를 권고한 반면 미국 류마티스학회는 단기간의 스테로이드조차 사용을 권고하지 않은 만큼 이를 어떻게 국내판이 수용할지 관심사다.MTX의 단독 사용으로 불충분할 경우 csDMARD 병용 혹은 생물학적 제제 사용을 고려할 수 있는데 미국 개정 지침은 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, MTX과 같은 csDMARD 약제간 3제 병합요법 대신 생물학적 제제/표적 합성 DMARD 추가에 우선순위를 뒀다.국내 급여 기준으로는 csDMARD 병합요법 시행 6개월 후에도 불충분할 경우 생물학적 제제/표적 합성 DMARD를 사용할 수 있다. 치료 목표 도달 시 약제 감량 부분도 차이가 있다. 유럽은 생물학적 제제의 감량을, 미국은 csDMARD를 먼저 감량할 것을 권고해 차이가 있다.이외 건선 환자에 대한 MTX 투약 용량 국제 전문가 합의문이 최근 공개되면서 건선학회의 반영 여부도 관심을 끌고 있다. 국제 합의문은 국내 허가 사항과는 다소 차이가 있기 때문이다.식약처의 MTX 허가사항은 치료 1주일 전 1회 5~10mg의 시험 용량을 경구투여해 특이체질의 이상반응 시험 권장을, 다른 약물로 효과가 없는 중증의 불응성 건선에 1주 1회 7.5~20mg을 경구투여하도록 했다. 반면 국제 합의문은 성인, 소아 또는 취약한 환자에 대한 시험 용량이 필요치 않고 성인의 경우 주당 15mg, 취약한 환자의 경우 주당 7.5~10mg으로 시작할 수 있다고 규정했다.건선학회 역시 국내 진료 지침 마련에 착수한 것으로 알려졌다.

메디칼타임즈=최선 기자대한간학회가 만성B형간염 진료 지침 개정을 진행하면서 향후 테노포비르 알라페나미드(TAF, 상품명 베믈리디)로의 세대 교체가 가속화될 전망이다.테노포비르 디소프록실(TDF, 상품명 비리어드) 대비 신장, 뼈 독성 문제에서 상대적으로 자유로운 TAF를 전진 배치한 데다가, 현행 TDF에서 TAF로의 처방 스위칭이 쉽지 않다는 점을 감안하면 초기부터 TAF 처방하는 쪽에 무게가 실린다.최근 간학회가 만성B형간염의 지침 개정 방향을 공개하면서 TAF로의 간염치료제 세대 교체가 가속화될 것이란 전망이 나오고 있다.베믈리디정지침 상 항바이러스제는 엔테카비르, 테노포비르, 베시포비르 중 자유롭게 선택이 가능하다. 관건은 TDF의 반감기가 짧아 고용량인 300mg를 복용해야 활성 효과를 얻을 수 있다는 점. 용량에 비례해 신장/뼈 독성이 증가할 수 있는 반면 반감기를 늘린 TAF는 25mg만으로도 비슷한 효과를 낼 수 있어 신장/뼈 독성 위험이 적다.간학회는 이런 부분을 반영, 지침 개정안에 신기능 감소나 골대사질환 위험군에 대한 TAF의 사용 범위를 넓혔다.기존 지침은 eGFR이 15 이상인 경우에만 TAF를 쓸 수 있었지만 개정 지침은 15 미만이라도 투석을 한다면 사용할 수 있다고 권고했다.장재영 대한간학회 의료정책이사는 "현행 TDF를 쓰다가 TAF로 처방 스위칭이 쉽지 않다"며 "TAF로 스위칭을 하려면 신장이나 골다공증 악화 소견 등을 첨부해야 하는데 본인 역시 신장내과와 협진을 통해 그렇게 하고 있다"고 말했다.그는 "신장이나 뼈 쪽에서 증상 악화를 확인한 후에 스위칭을 하면 늦은 감이 있다"며 "예방적 차원에서 TAF로 변경이 쉽지 않은 만큼 의료진 입장에선 처음부터 TAF를 쓰는 편이 수월하다"고 밝혔다.해외에서 TDF, TAF 사용에 따른 부작용 발생 가능성이 수 차례 확인된 만큼 간학회는 국내 환자를 대상으로 한 임상을 통해 쐐기를 박는다는 계획이다.최근 간학회는 '만성 B형간염 환자에서 TDF와 TAF 사용에 따른 골다공증성 골절의 발생 위험률 비교'를 학술연구비 지원과제로 선정하고 연구를 추진키로 했다.장재영 이사는 "과거 가이드라인 개정위원장을 할 때 살펴본 바 간경변증 관련 국내 데이터가 많지 않았는데 이는 다른 간 질환들에서도 마찬가지"라며 "만성 B형간염 환자에서의 약제 처방에 따른 골절 발생 위험률 비교 연구는 해외 데이터가 아닌 국내 환자를 대상으로 리얼월드데이터를 ㅅ분석하기 위해 기획됐다"고 말했다.그는 "국내 환자에 대한 데이터들이 쌓이면 확실히 초기 약제 선택에 대해 영향을 줄 것으로 본다"며 "간염 치료제는 장기간 복용해야 하고 간염 환자들의 고령화, 복용편의성 강화 추세 등을 고려하면 의료진의 약제 우선 순위나 처방 선호도가 변할 수밖에 없다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자만성B형간염의 지침 개정 방향이 공개됐다. 무증상에 간 수치가 정상인 면역관용기에는 치료를 권고하지 않았지만 개정안은 간섬유화 정도에 따라 치료를 고려할 수 있다는 단서 조항을 달았고, 신장/뼈 독성에서 상대적으로 자유로운 테노포비르 알라페나미드(TAF)를 eGFR 15 미만 투석 환자에 사용할 수 있게 비중을 높였다.23일 온라인 춘계학술대회를 개최한 대한내과학회는 '만성B형간염 진료 지침 업데이트 및 향후 전망' 세션을 마련하고 대한간학회가 진행중인 개정 방향에 대해 공개했다.B형 간염은 어떤 단계에서든지 간암으로 진행할 수 있고 특히 최근엔 증상이 없고 간 관련 지표가 정상인 면역관용기에도 간암으로 진행할 수 있다는 보고들이 나오고 있다. 이에 개정안은 초기 평가 시 간암 동반 여부 검사 및 면밀한 모니터링을 주문했다.치료 여부의 결정은 ▲간질환의 진행 정도를 확인하기 윈한 섬유화 평가 ▲바이러스 증식 정도를 확인하기 위한 HBeAg, anti-HBe, HBV DNA 검사 ▲간 손상 동반 여부를 확인하기 위한 ALT 검사를 기반으로 한다.LC가 있으면 대부분 치료를 시작해야 하지만 만성간염만 있는 경우는 ▲면역관용기 ▲면역활동기 ▲면역비활동기 상황에 따라 접근법이 달라진다. 이 단계에 해당하지 않는 환자들은 그레이존에 속하는데 규모는 환자의 약 30%인 것으로 추산된다.23일 윤준식 인제의대 교수가 만성B형간염 진료 지침 개정 방향을 공유했다.윤준식 인제의대 내과 교수는 "면역관용기는 HBeAg 항원이 양성이고 DNA 수치는 굉장히 높지만 염증은 일어나지 않아서 ALT는 정상이며, 섬유화나 염증은 없는 상태"라며 "이런 경우 치료를 하지 않고 모니터링을 하게 된다"고 말했다.그는 "하지만 나이가 30~40세 이상이거나 HBV DNA가 10⁷ IU/mL 미만 또는 ALT 정상 상한치의 경계에 있으면 간섬유화 평가가 필요하다"며 "면역관용기의 치료 필요성에 대해선 논의가 진행중이지만 미국, 유럽은 연령에 따라 치료 권고하기도 한다"고 설명했다.연령 별 HBeAg이 소실되는 시기에 따라 LC 진행 위험도는 변한다. 고령에 접어들어 늦게 혈청 e항원이 소실될 수록 LC 위험도는 증가하는데 30세 미만에선 1.1%, 30대에선 4.1%지만 40대와 50대 이상은 각각 27.3%, 33.3%로 껑충 뛴다.국내 개정 지침은 면역관용기 추정 환자 중 정상 ALT를 보이더라도 연령이 30~40세 이상이거나 혈청 HBV DNA가 10⁷ IU/mL 미만인 경우, 또는 ALT가 정상 상한치의 경계에 있으면 간섬유화(간생검 또는 비침습적 방법) 정도를 평가하라고 제시했다. 이어 간섬유화 소견이 있다면 치료를 고려할 수 있다(B2).윤준식 교수는 "가이드라인에 반영되진 않았지만 나이에 따라 접근을 세분화할 수 있다"며 "면역관용기 환자 중 30세 미만에선 모니터링을, 30대인 경우 비정상 ALT 수치, HBV DNA 점진적 감소, 섬유화 진행에서 하나 이상의 소견이 있으면 치료를 고려하고, 40대 이상은 치료를 고려할 수 있다"고 덧붙였다.이어 면역비활동기 단계 역시 모니터링이 강조됐다.윤준식 교수는 "혈청 HBV DNA가 2000 IU/mL 미만이며 ALT가 정상 상한치 이내이고, 임상적으로 유의한 간섬유화의 증거나 없는 비활동기는 치료 대상이 되지 않는다"며 "개정 지침은 여기에 모니터링 및 치료 가능 조항을 추가했다"고 밝혔다.면역비활동기에는 치료 대상이 아니었지만 2022년 개정안은 "혈청 HBV DNA가 2000 IU/mL 미만이더라도 간생검이나 비침습적 검사에서 의미있는 간섬유화를 시사하는 소견이 있을 경우 치료를 고려할 수 있다"는 부분을 신설했다.LC로 진행된 환자는 대부분 치료를 시행해야 한다. 현행 보험 기준은 HBV DNA가 2000 IU/mL 이상인 경우 치료를 하고, 미만인 경우 모니터링을 하도록 규정했다. 비대상성간경변증의 경우 HBV DNA가 검출되면 치료하라고 권고한다.개정 지침은 혈청 HBV DNA가 2000 IU/mL 이상인 대상성간경병증의 경우 ALT에 관계없이 항바이러스 치료를 시작(A1)하고, 2000 IU/mL 미만이더라도 혈청 HBV DNA가 검출되는 대상성 간경변증의 경우에는 ALT에 관계없이 항바이러스 치료를 시작(B1)하도록 권고했다.윤준식 교수는 "개정안은 미국, 유럽 지침도 LC 환자에서 HBV DNA가 검출되기만 하면 치료하라고 권고한 것과 그 내용이 같다"며 "보험 기준은 대상성간경병증은 HBV DNA 2000 IU/mL 이상으로 설정돼 있지만 향후에는 기준이 더 넓혀질 것"이라고 전망했다.항바이러스제는 엔테카비르, 테노포비르, 베시포비르 중 하나를 선택하면 된다. 테노포비르 디소프록실(TDF)은 반감기가 짧아 300mg를 복용해야 활성 효과를 얻을 수 있는데 용량에 비례해 신장/뼈 독성이 증가할 수 있다. 반면 테노포비르 알라페나미드(TAF)는 25mg으로도 비슷한 효과를 낼 수 있어 신장/뼈 독성 위험이 적다. 개정안은 신기능 감소나 골대사질환 위험군에 대한 약제 선택 기준을 제시했다.기존 지침은 eGFR이 15 이상인 경우에만 TAF를 쓰라고 했지만 개정 가이드라인은 15 미만이라도 투석을 한다면 사용할 수 있다고 권고했다. TDF은 투약 시 eGFR이 감소하지만 TAF는 eGFR의 감소가 거의 없고 이미 발생한 뼈 독성 문제도 회복시킬 수 있다는 보고가 최근 나온 바 있다.윤준식 교수는 "고형암과 림프종 또는 류마티스질환 등으로 항암치료 또는 면역억제제 치료를 받은 환자를 대상으로 한 후향 연구에서 엔테카비르 군와 TAF 군은 유사한 HBV DNA 감소 효과 및 유사한 HBV 불검출률을 보였다"며 "신기능 저하 측면에서도 유의한 차이가 없었다"고 설명했다.이어 "따라서 TAF도 예방효과가 좋고 안전한 약제로 고려될 수 있다"며 "베시포비르는 향후 데이터가 필요하지만 약제의 특성을 고려할 때 특히 신기능 감소나 골대사질환이 있거나 질환의 위험이 있는 경우 예방적 항바이러스 치료제로 엔테카비르, TAF, 또는 베시포비르가 상대적으로 안전한 선택일 것으로 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자만성 B형간염 치료제들의 5월 건강보험 급여기준 범위가 확대될 전망이다.만성 B형간염 주요 치료제 품목들이보건복지부는 20일 이 같은 내용을 골자로 한 '약제의 적정 보험적용을 위해 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시개정안'을 행정예고하고 의견수렴에 돌입했다. 이견이 없는 한 복지부는 5월부터 해당 내용을 시행하겠다는 계획이다.급여기준 확대 대상 약물은 '베시포비르(Besifovir), 테노포비르 알라페나미드(Tenofovir alafenamide) 경구제다.이들 약물의 경우 그동안 '비대상성 간경변증, 간암'에 대해선 인정하지 않았다.하지만 복지부는 개정안을 통해 '베시포비르는 비대상성 간경변증에 인정하지 아니하며, 테노포비르 알라페나미드 경구제는 비대상성 간경변증 환자에서 신기능 저하 또는 골다공증이 있는 경우에 요양급여를 인정하도록 급여기준을 수정했다.복지부 물은 개정안을 두고 "테노포비르 알라페나미드 경구제의 식약처 허가사항이 변경된 점, 제외국 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 임상연구문헌, 관련 학회의견(전문가 의견) 등을 고려해 비대상성 간경변증, 간암에 급여기준 확대하게 됐다"고 사유를 설명했다.

메디칼타임즈=최선 기자'LEAP Together to the Future of Hepatology'라는 주제로 3일까지 5일간 코엑스에서 개최된 2022년 아시아태평양간학회 국제학술대회(APASL 2022)에서 임신 기간 동안의 B형 간염 가이드라인이 발표됐다.임신 기간 동안의 B형 간염 환자에 대한 치료 가이드라인이 업데이트됐다. 임신 전 경구 항바이러스제 치료를 받고 있었다면 치료 지속이 권고되고, 모든 신생아는 수직간염을 막기 위해 출생 후 24시간 이내 B형 간염 백신을 맞아야 한다.'LEAP Together to the Future of Hepatology'라는 주제로 3일까지 5일간 코엑스에서 개최된 2022년 아시아태평양간학회 국제학술대회(APASL 2022)에서 임신 기간 동안의 B형 간염 가이드라인이 발표됐다.지침에 따르면 먼저 진행성 섬유증/간경변증이 있는 임신 전에 이미 경구용 항바이러스제 치료를 받고 있는 여성의 경우 임신 기간 동안 치료를 계속하는 것이 권고된다.MTCT(모자간염)에 대한 알려진 위험 요소는 높은 산모 HBV DNA 수치 또는 양성 HBeAg(B형 간염 e-항원) 상태로 요약된다. 산모의 상태를 직접 제어하기 힘든 상황이라면 출생 후 신생아에 대한 HBIG(B 형 간염 면역글로불린) 및/또는 B형 간염 백신 투약이 차선책으로 제시됐다.또 모든 신생아는 출생 후 가능한 한 빨리, 가급적이면 24시간 이내에 첫 번째 B형 간염 백신을 맞아야 한다. 예방 목적으로 1차 투약 이후 총 3회 용량을 투여해야 한다.HBsAg 양성이고 HBVDNA가 200,000IU/mL 이상인 임산부는 HBV의 모자간 전염 예방을 위해 항바이러스제를 투여받아야 하고 권장 약제는 테노포비르 디소프록실 푸마레이트(상품명 비리어드)로 제시됐다. 모자간염 예방을 위해 항바이러스가 필요한 B형 간염 임산부에게 권장된다.B형 간염 산모의 경우 신생아가 면역학적 예방 조치를 한 경우를 전제 조건으로 모유수유가 가능하다. 지침은 "신생아가 적절한 면역학적 예방 조치를 한 이후 유두가 갈라지거나 출혈이 없는 이상 모유수유가 모자간염에 기여하는 바 없다"며 수유를 권고했다.한편 APASL 2022에서는 간질환에 대해 유전학적인 접근도 이뤄졌다. 부모의 비알코올 지방간질환 병력이 후손에게 영향을 미치는 것으로 나타나 향후 치료 접근법에 유전 소견도 반영될 수 있을 전망이다.바이러스 간염 환자에서 비알코올 지방간질환이 동반된 경우 질환의 중증도가 올라가고 예후 악화와 연관된다는 연구가 발표됐다. 특히 부모가 NAFLD를 보유한 경우 후손에게 질환 발현 위험에 영향을 미쳤다.연구에 따르면 부모 모두 NAFLD가 없는 경우 대비 두 부모 모두 NAFLD를 보유하고 있을 때 자식의 발병 위험은 2.36배에서 최대 6.32배까지 증가했다. 아버지만 NAFLD이 있는 경우는 1.8배에서 3.74배, 어머니만 NAFLD이 있는 경우 2.04배에서 4.06배까지 상승했다.이외 비알코올 지방간질환 환자에서 의미있는 간섬유화를 예측하고자 하는 비침습적 검사 관련 초록이 다수 발표됐으며 이러한 검사법들의 조합을 통해 간세포암종 발생 및 간경변증 악화 예측 모델들이 제시됐다.만성 B형 간염 관련 현재 항바이러스제는 바이러스의 증식을 억제하기는 하지만 장기간 사용이 필요하다는 제한점이 있다. 이번 대회에서는 최근 바이러스 생활사에 따른 새로운 항바이러스제(capsid inhibitor, siRNAs)와 면역조절제의 병합요법으로 바이러스 완치를 목표로 한 연구가 발표됐다.기초 분야에서는 T세포 유전자조작기술을 통해 B형 간염을 치료하는 새로운 시도가 소개됐다.연세의대 이현웅 교수는 "만성 B형 간염을 치료하기 위해 바이러스의 복제를 막고, 항원을 줄이고, 면역을 자극하는 복합 요법이 새 컨셉으로 떠오르고 있다"며 "HBVtech는 아예 새로운 개념의 간염 치료제를 개발 중에 있다"고 소개했다.그는 "AAV 벡터에 인간 항간염 유전자를 넣어 피하주사하는 방식의 치료제가 개발되고 있는데 혈청 간염 바이러스 DNA 농도는 약제 투약 이후 급감한다"며 "아직 초기 단계이지만 경구 항바이러스제와 다른 방식이기 때문에 많은 관심을 받고 있다"고 소개했다.

메디칼타임즈=이인복 기자1천억원대 처방액을 자랑하는 B형 간염 치료제 '비리어드' 시장 공략을 위한 국내 제약사들의 쟁탈전이 계속되고 있다.비리어드를 대상으로 한 헤드 투 헤드(Head to Head)에 도전한 '비리얼'이 대표적인 경우로 3년간의 노력 끝에 임상적으로 동일선상에 섰다는 점에서 시장에 어떠한 영향을 줄지 주목된다.국산 개량신약과 비리어드간 헤드 투 헤드 연구 결과가 나왔다.21일 대한의학회 Journal of korean medical science에는 국산 B형 간염 개량신약 비리얼과 비리어드간 헤드 투 헤드 임상시험 결과가 게재됐다(doi.org/10.3346/jkms.2022.37.e92).비리얼은 테노포비르 디소프록실 오로테이트 성분으로 현재 B형 간염 표준 치료 옵션인 비리어드(테노포비르 디소프록실 푸마르산염)을 개량한 약물로 동아에스티가 지난 2017년 개발했다.비리어드의 주 성분인 테노포비르 디소프록실을 유지한 채 오로테이트로 이른바 '염'을 변경 의약품.이번에 발표된 임상 출시 직후부터 이어진 연구로 비이러드에 대한 비열등성을 증명하기 위한 헤드 투 헤드 연구다. 즉 비리어드와 비교해 유효성과 안전성이 떨어지지 않는다는 것을 보여주기 위한 임상인 셈이다.이에 따라 가천대 의과대학 권오상 교수가 이끄는 연구진은 국내 24개 대학병원에서 비리얼 처방군과 비리어드 처방군으로 나눠 2017년 3월부터 2019년 1월까지 이중맹검 무작위 대조 임상 시험을 진행했다.62명에게 비리얼을 주고 61명에게는 비리어드를 처방해 과연 어떠한 차이가 있는지를 파악하는 방식이다.결론적으로 1차 종점, 즉 약물의 유효성을 입증하는 1차 종점에서 비리얼은 비리어드에 밀리지 않는 효능을 보여줬다.B형 간염 바이러스의 변화(HBV) 기준선과 비교해 48주째 DNA 수준을 보는 1차 종점에서 두 약물간에 차이가 나타나지 않았기 때문이다.구체적으로 투여 후 48주째에 HBV DNA 레벨을 보자 비리얼군은 -5.13±1.40에 달하는 효과를 보여줬다(P<0.001).비리어드 군은 48주 후 -4.97±1.40으로 두 약물 모두 의학 통계적으로 유의미하게 감소세를 보였다. B형 간염 치료제로서 항바이러스 작용을 충실히 해냈다는 의미다.비리얼과 비리어드간 B형 간염 바이러스  수치 감소 패턴2차 종점으로 설정된 미 검출 HBV DNA의 비율 또한 비리얼이 비리어드에 밀리지 않았다.미리 지정된 비열등성 구간안에서 검출할 수 없는 HBV DNA의 비율을 조사하자 비리얼을 처방한 환자는 78.7%, 비리어드 그룹은 75.4%를 기록해 이 역시 차이를 보이지 않았다.보조 지표들도 마찬가지 경향을 보였다. 2차 평가 변수로 설정된 ALT(알라닌 아미노전이효소) 정상 비율과 B형 간염 외피 항원(HBeAg), B형 간염 표면 항원(HBsAg) 소실 환자 비율도 크게 차이가 나타나지 않았기 때문이다.실제로 48주간의 임상 시험에서 ALT 수치가 정상으로 전환된 환자의 비율을 보자 비리얼을 처방한 환자들은 75.3%, 비리어드를 복용한 환자는 73.3%로 집계됐다.평균 ALT 수치도 비리얼군은 110.64±77.73에서 32.16±15.17U/L로, 비리어드군은 115.93± 85.96에서 35.16±U/L로 모두 유의하게 감소했다.약물의 작용을 방해하는 B형 간염 외피 항원(HBeAg) 소실 환자를 보면 비리얼 그룹은 8.1%, 비리어드 그룹은 10.8%로 이 또한 유사했다. 또한 B형 간염 표면 항원(HBsAg)의 경우 어떤 환자에서도 소실이 나타나지 않았다.'안전성 부분에서도 합격점을 바았다. 두 그룹간 이상 반응 비율은 매우 유사했고 빈번한 증상은 소화불량, 메스꺼움, 바이러스성 상기도 감염이었다. 심각한 이상 반응의 예는 그룹마다 각 두건씩 일어났다.연구진은 "이번 연구는 비리얼이 유효성과 안전성 측면 모두에서 비리어드보다 열등하지 않다는 것을 보여준다"며 "만성 B형 간염 환자들에게 비리어드와 같은 방식으로 처방할 수 있다는 의미"라고 밝혔다. 

메디칼타임즈=황병우 기자 "만성 B형간염 환자 중 고령화로 신장질환 등 동반질환 관리가 필요한 환자가 늘어나고 있다. 만성 B형간염은 지속적인 치료가 필요한 만큼 장기적인 관점에서의 안전성에 대한 중요성도 커지고 있다." 국내 만성 B형간염 환자 평균 연령은 2007년 46.9세에서 2016년 52.3세로 크게 증가하며 고령화가 진행되고 있다. 환자의 평균 연령이 높아짐에 따라 환자들의 신체 장기의 나이도 높아진다는 의미. 실제 국내에서 진행된 연구 결과에 따르면 민성 신장질환, 골다공증 등 동반질환을 호소하는 환자도 늘어나는 추세에 있다. 결국 이러한 환자의 변화는 의료진이 만성 B형간염 치료 시 고려해야할 부분이 보다 더 늘어났다는 의미이기도 하다. 권정현 교수. 인천성모병원 소화기내과 권정현 교수(대한간학회 전산정보이사) 역시 임상현장에서 만성 B형간염 환자 중 타질환이 동반된 환자가 늘어나는 추세를 보이고 있다는 평가. 이에 따른 환자의 치료와 치료제 선택에 대한 변화도 있다고 밝혔다. 권 교수는 "만성 B형간염 환자 특성상 지속적으로 진료를 하기 때문에 환자 고령화에 따라 당뇨나 고혈압 등의 동반율도 높아지는 것 같다"며 "동반질환 유병률이 높아지면서 항바이러스 치료 시작시점을 결정하는데 더 많은 주의를 기울이고 있다"고 말했다. 가령 만성 B형간염 환자가 치료를 시작할 때 B형간염바이러스(HBV) DNA, 간수치 등 여러 고려사항이 있는데 동반질환을 보유한 B형간염 환자의 간수치가 상승하는 경우 그 원인이 바이러스 활동성이 아닌 동반질환 때문일 수도 있어 이를 고려한 치료 시작을 결정해야 된다는 것. 현재 만성 B형간염 환자의 주요 치료제 옵션 중 하나는 비리어드(성분명 테노포비르 디소프록실 푸마르산염, TDF)다. 권 교수는 앞서 언급한 바와 같이 만성 B형간염 치료가 연속성이 있는 만큼 환자의 복용순응도에 초점을 맞춘 접근을 하고 있다고 강조했다. 권 교수는 "환자들에게 치료제를 평생이 아닌 항원이 소실될 때까지 복용이 필요하다고 설명하고 있다"며 "B형간염은 복약순응도가 중요한 질환이기 때문에 치료제를 간에 주는 비타민 개념으로 설명하며 복약순응도를 높이는 지도를 하고 있다"고 밝혔다. 그는 이어 "같은 맥락에서 임의로 치료제 복용을 중단하지 않도록 각별한 주의를 당부하고 있다"며 "약제는 초치료 약제로 권고되는 약제 중 환자의 기저질환이나 신기능 및 골밀도 등에서 리스크를 고려해 처방하고 있다"고 전했다. 비리어드가 국내에 급여 출시된 지도 8년여가 지난 시점으로 임상현장에서는 후속 치료제인 베믈리디(성분명 테노포비르 알라페나미드 헤미푸마르산염, TAF)라는 의료진이 선택할 수 있는 하나의 옵션이 늘어난 상황이다. 이와 관련해 지난 5월 대한간학회 춘계학술대회에서는 B형간염 환자의 장기 치료의 안전성과 고령화에 따른 동반질환 관리의 필요성에 대한 논의가 있었다. 당시 발표자가 언급했던 부분은 비리어드에서 베믈리디로의 교차투여로 비리어드가 장기간 복용시 신기능 저하와 골밀도 감소 발생 가능성이 있어 비리어드에서 염을 바꾼 베믈리디가 이전의 안정성 문제와 용량 면에서 강점을 보인 만큼 고민이 필요하다는 의견. 이에 대해 권 교수는 "아직 B형간염 완치 제제가 출시되지 않은 현재, 대부분의 만성 B형간염 환자들은 매우 오랜 기간 동안 항바이러스제를 복용해야 한다"며 "만성 B형간염 환자의 장기적인 치료 안전성 이점 측면에서 베믈리디를 초치료 환자에게 우선 사용하고 있다"고 밝혔다. 최근 경구용 항바이러스제제(OAV)들은 대부분 좋은 효능을 가지고 있지만 TAF가 다른 OAV 약제들과 유사한 효능을 보이면서도 신기능 및 골밀도에 대한 안전성이 개선됐다는 점은 환자에게 도움이 될 수 있다는 시각이다. 현재 베믈리디 교체투여 급여기준은 두 가지가 있는데, 사구체 여과율(eGFR)이 60ml/min/1.73m2 미만일 때와 골밀도 검사 결과 골밀도 수치(T-score)가 -2.5 이하로 나오는 경우다. 하지만 일반적으로 살펴보는 GFR 값과 달리 만성 B형간염 환자 대상으로 골밀도 검사가 적극적으로 시행되고 있지 않다는 제한점이 있다는 게 권 교수의 설명이다. 권 교수는 "골밀도 검사 급여 기준이 골다공증을 유발할만한 약제를 복용 중이거나 3개월 이상 투여 계획이 있는 경우 시행할 수 있다"며 "하지만 골다공증 유발 가능 약물 중 TDF가 포함된다는 점을 많이 알고 있지 않아 만성 B형간염에서 골밀도 검사가 적극적으로 시행되지 않고 있다"고 말했다. 즉, 베믈리디가 골밀도의 수치가 경우 후 급여기준에 해당하는 결과가 나오면 교체투여가 어렵지 않지만 이를 판단하기 위한 기준인 검사자체가 적다는 것. 그는 이어 "만일 TDF를 복용 중인 환자가 골밀도 감소 위험이 있는 그룹일 경우 의료진의 정확한 판단 및 환자 본인의 관심과 함께 골밀도 수치(T-score)의 모니터링이 필요하다"고 언급했다. 그럼에도 의료진 입장에서 치료할 수 있는 치료제 옵션이 늘어났다는 것은 고무적인 상황. 권 교수는 향후 B형간염의 치료와 관련해 자연 경과 4가지 단계인 '면역관용기, 면역활동기, 면역비활동기, 면역탈출기' 중 어느 단계에도 포함되지 않아 치료 시작 시점이 구체화 되지 않은 그레이존(gray zone) 환자에 대한 연구의 필요성을 강조했다. 그는 "최근 연구에 따르면 치료 개시가 권고되지 않은 환자에게 항바이러스 치료를 조기에 하면 간경변 등의 이환을 예방하거나 늦추는 것으로 나타났다"며 "만성 B형간염 치료도 최근 맞춤형 치료 트렌드에 맞춰 환자 개별적인 요소를 고려한 치료 시작과 급여기준 변화가 있어야 된다고 본다"고 말했다. 끝으로 권 교수는 "여전히 항바이러스 치료제를 사용할 수 있는 보험급여기준 바로 아래 위치한 환자들이 많다"며 "의료진의 판단 하에 치료가 필요하다고 판단될 시 더 많은 환자들이 알맞은 약제로 급여 걱정 없이 치료될 수 있기를 바란다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자 GSK의 HIV 2제요법 치료제인 도바토가 기존 3제 이상의 항레트로바이러스요법에서의 전환 치료 시 효과 유지와 우수한 내약성을 입증했다. 도바토 제품 사진. HIV 전문기업 비브 헬스케어는 지난 7월 개최된 국제에이즈학술대회(International AIDS Society)에서 HIV 2제요법 단일정 도바토의 3상 임상인 SALSA 48주 및 TANGO 144주 연구 결과를 발표했다. 도바토는 GSK의 HIV 전문기업 비브 헬스케어가 항바이러스요법의 장기복용에 부담을 느끼는 HIV 감염인들의 미충족 수요에 주목해 개발한 최초의 HIV 2제요법 단일정 치료제다. SALSA 임상 연구는 무작위, 다기관, 오픈라벨, 비열등성 3상 임상 연구로 북미, 유럽, 아시아-태평양, 남미, 아프리카에 위치한 120개 이상의 연구기관이 참여했다. 2개의 뉴클레오시드 역전사효소억제제(NRTI)를 포함한 최소 3제 이상의 기존 항레트로바이러스 요법(CRT)으로 바이러스 억제 상태를 유지하고 있는 성인 HIV-1 감염인 493명을 대상으로 2제요법인 도바토(Dovato, 돌루테그라비르 50mg, 라미부딘 300mg)로 전환 시 치료 효과와 안전성 및 내약성을 평가했다. 또 연구 참가자들 중 246명은 도바토로 전환해 치료를 받았으며 다른 247명은 기존의 치료 요법을 유지했다. 48주 연구 결과에 따르면 기존 3제 이상의 CRT 치료를 유지한 HIV 감염인은 도바토로 전환 후에도 치료 효과가 유지되는 것이 확인됐으며, 안전성 프로파일도 일관되게 나타났다. 이와 함께 48주차에 50c/mL 미만의 HIV-1 RNA 수치를 유지한 환자의 비율은 도바토 전환군에서 99.6%로, 기존 3제요법 이상의 치료 유지군(98.8%)과 유사해 1차 평가변수인 유효성을 만족했다. 이밖에 두 치료군 모두 바이러스학적 실패(CVW) 환자는 없었으며, 내성 관련 돌연변이도 보고되지 않았다. 전체 이상사례(AE) 발생률은 두 치료군 간에 유사했고 연구 중단으로 이어진 이상사례 발생률은 매우 낮았다. 두 치료군 모두에서 심각한 약물 관련 이상사례는 없었다. 연구 책임연구원인 조셉 리버 교수는 "SALSA 연구 결과를 통해 도바토의 유효성과 높은 내성 장벽을 재확인했다"며 "이번 결과는 HIV 감염인이 2제요법으로의 치료 전환을 통해 적은 복용 약제 수로도 HIV를 관리할 수 있다는 사실을 보여준다"고 강조했다. 또한 비브 헬스케어는 테노포비르 알라페나미드 푸마르산염(TAF)을 포함한 3제요법에서 도바토 전환 치료 시 유효성을 평가한 TANGO 임상의 144주 연구 결과를 발표했다. 약 3년간의 치료 후 도바토는 TAF 기반 3제요법 대비 바이러스 억제 효과의 비열등성을 유지했으며, 도바토 치료군에서 바이러스학적 실패나 내성 발생은 나타나지 않았다. 전체 이상사례 발생률은 두 치료군 간에 유사했으나 지질 변화는 전반적으로 도바토 군에서 유리한 것으로 나타났다. 비브 헬스케어 킴벌리 스미스 박사는 "이번 결과가 이전에 다양한 치료요법을 받아온 HIV 감염인에게 도바토가 고루 사용될 수 있다는 사실을 입증했다"며 "HIV 치료 패러다임을 이끄는 도바토의 위치를 확고히 할 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자 길리어드 사이언스의 에이즈 치료제 '빅타비'가 4년 장기 추적 연구에서도 바이러스 억제 효과를 확인했다. 빅타비 로고 길리어드 사이언스(이하 길리어드)는 지난 18일 개최된 제 11회 국제에이즈학회에서 치료 경험이 없는 성인의 HIV 치료제로 빅타비(빅테그라비르 50mg/엠트리시타빈 200mg/테노포비르알라페나미드 25mg)를 평가한 Study 1489 및 Study 1490 3상 임상의 48주 연구 통합 분석 결과를 발표했다고 밝혔다. 4년에 걸친 두 임상의 추적조사(192주)에서 빅타비로 치료를 시작한 환자 중 바이러스 수치 미검출 수준(HIV-1 RNA 50c/mL 미만)을 유지한 군이 99%인 것으로 확인됐다. 또 48주 동안 빅타비로 치료받은 환자에서 성분에 대한 치료 관련 내성은 나타나지 않았다. 이와 함께 길리어드는 BRAAVE 2020 Study 3상 연구 결과를 포함해 빅타비에 관한 추가 데이터를 발표했다. BRAAVE 2020 Study 3상 연구는 스스로를 흑인, 아프리카계 미국인으로 인식하고 있는 바이러스 억제 상태의 성인 HIV 감염인을 대상으로 하는 여러 치료요법에서 빅타비로 전환한 후 특정 치료 반응을 평가하는 연구다. 참가자 495명은 2:1 비율로 무작위 배정돼 최대 72주 동안 빅타비 공개 치료로 전환 하거나(330명), 2종의 뉴클레오사이드 역전사효소 억제제(NRTIs)와 추가 약제로 표준치료를 24주 동안 유지한 후 빅타비로 스위치해 최대 48주 동안 치료(165명)를 받았다. 연구 결과, 72주차에 연구 시작과 동시에 빅타비로 전환한 참가자의 99%가 연령 및 출생 시 성별과 무관하게 바이러스 수치 미검출 수준을 유지했다. 이번 결과는 만 65세 이상 바이러스 억제 상태의 HIV 감염인과 바이러스 억제를 달성한 아프리카계 미국인 대상 3상 임상의 장기 데이터와 더불어 치료 이력, 성별, 인종 혹은 연령을 포함해 다양한 HIV 감염인에서 빅타비의 높은 내성 장벽 및 지속적인 효능을 보여줬다는 평가다. 퀸메리 런던대학교 HIV 연구 책임 클로에 오킨 교수는 "전 세계적으로 성인 HIV 감염인 수가 증가하고 아프리카계 성인의 경우 영향은 상대적으로 더 받으면서 임상연구는 소외돼 있다"며 "이번 장기 데이터는 빅타비가 다양한 HIV 감염 인구의 치료 관련 수요를 충족하는데 기여할 수 있다는 점을 잘 보여준다"고 설명했다. 이밖에도 길리어드는 젠보야(엘비테그라비르 150mg/코비시스타트 150mg/엠트리시타빈 200mg/테노포비르 알라페나미드 10mg, E/C/F/TAF) 혹은 테노포비르 디소프록실 푸마르산염(TDF) 기반 요법에서 빅타비로 전환한 만 65세 이상의 HIV 감염인(86명)이 참여한 3b상 공개 임상연구의 장기 데이터를 발표했다. 젠보야(엘비테크라비르/코비시스타트/엠트리시타빈/테노포리브알라페나미드) 혹은 테노포비르 디소프록실 프마르산염(TDF) 기반 요법에서 빅타비로 전환한 만 65세 이상 환자의 장기 데이터도 이날 발표됐다. 분석에 따르면 참가자 74%(64명)가 96주차에 높은 비율로 바이러스 억제를 유지했다. 96주까지 바이러스학적 실패 또는 내성 발현은 나타나지 않았다. 또 3상 임상연구(Study 1844)에서 빅타비는 기존 치료요법에서 전환했을 때 안전성과 비열등성을 입증했다.

메디칼타임즈=황병우 기자 베믈리디 제품사진 만성 B형간염 치료제 베믈리디(성분명 테노포비르 알라페나미드 헤미푸마르산염)가 비대상성 간경변 환자와 말기 신장애 환자에 사용 가능하도록 허가사항이 변경됐다. 길리어드 사이언스 코리아는 비대상성 간경변 환자에게 권장하지 않았던 기존 문구가 삭제되는 허가사항 변경으로 비대상성 간경변 환자에서 베믈리디 치료를 시작할 수 있게 됐다고 14일 밝혔다. 이와 함께 기존에는 경증 간장애 환자에서만 용량조절 없이 사용 가능했으나, 간장애 단계와 관계없이 용량 조절이 요구되지 않는 것으로 변경, 기존 경증 간장애 환자 뿐 아니라 중등증~중증 간장애 환자까지 용량조절 없이 사용 가능해졌다. 또한 신장애 환자의 경우에는 말기 신장애(크레아티닌 청소율 추정치 15mL/min 미만) 환자에게 권장하지 않는다는 문구가 삭제됐고, 만성 혈액투석을 받는 환자는 투석 당일 투석 후 복용해야 한다는 문구가 신설됐다. 이밖에도 1일 1회 식사와 관계없이 투여 가능하도록 용법용량이 개선과 65세 이상 고령 환자에 대해 용량조절이 요구되지 않는다는 내용이 새롭게 추가됐다. 이번 허가사항 변경은 중등증~중증 신장애 또는 혈액투석을 받는 말기 신질환을 동반한 만성 B형간염 환자와 중등증~중증의 간장애를 동반한 만성 B형간염 환자를 대상으로 비리어드(성분명 테노포비르 디소프록실 푸마르산염)뿐만 아니라 다른 경구용 항바이러스제제(OAV)에서 베믈리디로 전환했을 때의 유효성과 안전성을 평가한 오픈라벨 임상시험 결과를 근거로 이루어졌다. 연구 결과, 24주 시점에서 혈중 B형간염 바이러스 DNA 수치가 20IU/mL 미만을 달성한 환자의 비율은 중등증~중증의 신장애 환자군에서 97.4%, 혈액투석을 받는 말기 신질환 환자군에서 100%로 나타났다. 중등증~중증의 간장애 환자를 대상으로도 베믈리디 교체 치료 시 100%의 바이러스 억제율을 기록, 비열등한 항바이러스 효과를 보였다. 또 세 환자군 모두에서 24주간 베믈리디에 따른 추가적 이상반응은 새롭게 관찰되지 않았다. 길리어드사이언스코리아는 "경구용 항바이러스제는 고령 환자에서는 용량 조절을 필요로 한다는 불편함이 있었으나, 이번 허가 사항 변경을 통해 이러한 미충족 수요가 해소될 수 있을 것으로 기대된다"며 "이외에 비대상성 간경변 또는 말기 신장애 동반 등 더 많은 환자군에게 베믈리디의 치료 혜택을 제공할 수 있는 기회가 마련돼 기쁘다"고 말했다.