메디칼타임즈=이창진 기자보건당국이 의료기관 코로나19 신속항원검사(RAT)의 신중한 검사 진행을 요청하고 나섰다.보건복지부는 24일 의료단체를 통해 '코로나19 신속항원검사 시행 관련 협조 요청' 공문을 전달했다.복지부는 신속항원검사 시행 관련  의료계 협조를 요청했다.현재 호흡기전담클리닉과 호흡기 진료 지정 의료기관을 대상으로 신속항원검사를 시행 중이다.복지부는 신속항원검사 관련, 발열 등 호흡기 증상이 있는 경우 또는 의사의 진료결과 코로나 의심증상이 있는 등 코로나 감염이 의심되는 환자를 대상으로 건강보험을 적용하고 있다.지난 14일부터 한 달간 한시적으로 의료기관 신속항원검사에서 양성 결과가 나온 경우 확진 환자로 분류 관리하고 있는 상황이다.신속항원검사를 실시하는 의료기관은 호흡기전담클리닉 469개소, 호흡기 진료 지정 의료기관 9217개소 등 전국 병의원 9686개소이다.문제는 검사 건수와 확진자 수의 갭이다.질병관리청에 따르면, 3월 18일 67만 3019명이 코로나 검사를 받았으며, 신규 확진자 수는 40만 6895명이다. 이어 19일 59만 4011명이 검사를 받았고 확진자 수는 38만 142명이다.지난 22일 81만 4928명이 검사를 받았고 확진자 수는 35만 3964명이며, 23일 59만 4466명이 검사를 받았으며 확진자 수는 49만 0881명이다.검사 수와 신규 확진자 수 집계의 시차 발생을 감안하더라도 검사 건수와 확진자 수가 10만명에서 30만명 차이를 보이는 상황이다.고혈압 환자의 코로나 양성 판정 후 경구약 조제시 청구서 작성 방법.신속항원검사 보험 청구의 주의 사항도 안내했다.신속항원검사 결과 양성 판정 직후 원내처방 조제한 경구 약제비는 원외처방과 동일하게 본인부담금을 지원한다.의료기관은 본인부담금 지원이 되지 않은 진찰료 등 관련 명세서와 분리해 청구해야 한다.일례로 고혈압 환자의 경우, 진찰료와 신속항원검사, 고혈압 약제비 및 주사제 등 외래 진료비 명세서와 함께 코로나 경구 약(팍스로비드)의 조제 투약 명세서를 별도로 작성해야 한다는 의미다.원외처방전을 발행한 경우도 진찰료 등 외래진료내역(본인부담금 미지원 내용)과 원외처방내역(본인부담금 지원내용) 명세서를 분리 작성해 청구하면 된다.보험급여과 측은 "코로나 신속항원검사는 반드시 의사의 진찰 후 유증상자 및 의사 소견에 따른 의심환자를 대상으로 검사를 진행해야 한다"며 의료계 협조를 당부했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 문재인 케어가 대형병원 쏠림 현상이 현실화됐다는 주장이 제기됐다. 바른미래당 최도자 의원(보건복지위)은 지난 27일 "심사평가원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 2017년 10.9조인 상급종합병원 총 진료비는 작년(2018년) 14조원으로 급증한 것으로 나타났다"고 밝혔다. 총 진료비는 2017년 전년대비 3.6% 증가했지만, 2018년에는 전년대비 28.7%가 증가했다. 전국 7만여개 의료기관의 총 진료비 중 42개 상급종합병원이 차지하는 비율은 2016년 20.9%에서 2017년 20.1%로 감소했으나 2018년에는 22.9%로 증가했다. 전국 의료기관의 총 진료비는 2016년 50.3조원에서 2017년 54.3조원으로 전년대비 7.9% 증가했고, 2018년 61.4조원으로 전년대비 13.1% 증가했다. 42개 상급종합병원의 총 진료비는 10.5조에서 10.9조로 3.6% 완만하게 증가하다 문재인 케어가 본격 시행된 2018년 28.8%가 급증했다. 상급종합병원의 진료비 명세서 건수도 2016년 4000만건에서 2017년 3900만건으로 1.5%감소했으나 2018년 약 4500만건으로 전년대비 13.2% 증가했다. 최도자 의원은 "문재인 케어가 대형병원 쏠림현상을 가속화 시킬 것이라는 전문가들의 우려가 현실이 됐다"면서 "의료전달체계 개편 없이 보장성만 강화하면서 정작 상급종합병원의 치료가 시급한 환자들이 제때 치료를 받지 못하고 있다"고 지적했다. 최 의원은 "지방 중소병원은 존폐의 위기에 몰려있는 역설적인 상황에서 의료비 폭증과 의료전달체계 붕괴를 막기 위해서는 실효성 있는 상급병원 쏠림방지 대책이 시급히 마련돼야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 실손의료보험 문제점을 이야기하라고 하면 가장 먼저 꼽히는 게 환자와 의료기관, 그리고 보험사의 '도덕적 해이'다. 정부는 도덕적 해이를 막기 위한 방책으로 보험상품구조 개선, 실손보험 단독형 활성화, 보험료 차등제, 비급여 관리 등 4개의 큰 틀 안에서 제도를 바꾸려고 한다. 의료계는 도덕적 잣대보다 보험사에 의무를 부여하는 등 제도 합리화를 위한 방책을 찾아야 한다고 주장하고 있지만 실손의료보험 제도 개선의 주무부서인 금융위원회는 큰 틀은 바뀌지 않을 것이라고 했다. 한국계리학회와 보험연구원은 28일 오후 서울 상공회의소에서 실손의료보험 제도개선 공청회를 열었다. 실손보험의 문제점으로는 의료기관과 환자의 도덕적 해이 확산, 보험사 손해율의 지속적 상승, 실손보험을 포함한 패키지 상품 판매로 지목됐다. 해결책으로는 '비급여 관리'가 주요 화두였다. 대한의사협회 서인석 보험이사는 의료기관과 환자를 겨냥해 도덕적 잣대를 들이대면 제도 개선을 기대할 수 없다고 비관했다. 서 이사는 "실손보험 제도 도입 이후 수많은 시간이 지났지만 실손보험사에 대한 상품 개선은 얼마나 진행됐는지 모르겠다. 인터넷 검색하면 실손보험 가입에 관한 광고가 여전히 흔하다"며 "보험비를 내고, 돈을 받는 보험사의 의무가 먼저 개선돼야 한다"고 운을 뗐다. 그러면서 "비급여를 표준화하자고 하는데 16개 실손보험사의 순수익률을 표준화하자고 하면 할 수 있을까"라고 반문하며 "비급여 때문에 국민건강이 어렵다고 이야기하는데 실손보험 가입자 혜택을 줄이고 의료기관 가격을 통제하면 이득을 결국 보험사 수익이 올라가는 것"이라고 지적했다. 도덕적 해이 문제는 극히 일부 기관과 환자의 문제라고 했다. 서 이사는 "문제를 일으키는 환자와 의료기관은 극히 일부"라며 "극히 일부를 갖고 전체 의료기관의 비급여를 통제하는 것은 난센스"라고 고개를 저었다. 이어 "도덕적 잣대로는 제도 개선이 절대 안 된다. 시스템에 속한 멤버는 자기 이득을 위해서 움직이게 돼 있다"며 "제도를 합리화하고 각자에 대한 의무를 부여해야 한다. 살림이 어려우면 외부에서 수입을 늘리는 방법을 고민하는 좋지만 내부 살림도 통제해야 한다"고 주장했다. 28일 서울 상공회의소에서 열린 실손의료보험 제도개선 공청회는 한양대 오창수 교수 사회로 진행됐다. 2명의 발표자와 11명의 토론자가 참석했다. 보건복지부도 서 이사의 주장에 힘을 실었다. 실손보험 심사를 건강보험심사평가원이 위탁할 수 없다고 선을 분명히 그으며 보험사 손해율을 객관화해야 한다고 주장했다. 복지부 이창준 보험정책과장은 "건강보험 보장성 확대를 짧은 기간에 달성해나가려다 보니 의료서비스를 제공하는 기관의 94% 이상이 민간 의료기관"이라며 "공적으로 이들을 통제하다 보니 갈등이 일어나고 있다. 비급여를 제대로 관리하려면 이런 부분들을 먼저 해결해야 한다"고 말했다. 즉, 적정한 수가 보상을 통해 급여가 제대로 작동될 수 있도록 하는 게 우선이라는 것. 그는 "비급여는 시장에 맡겨뒀었는데 앞으로 환자 알 권리 차원에서 표준화하고, 실태조사를 하도록 법적 근거가 마련됐다"며 "단계적 확대가 필요하다. 가격 공개, 실태조사, 진료비 명세서 세분화 등을 진행하면 다른 부분에도 영향을 미칠 것이다. 몇 년에 걸쳐 진행될 사항"이라고 설명했다. 실손보험 심사를 심평원에 위탁해야 한다는 목소리에 대해서는 불가능하다고 선을 그으며 보험사에 대해 쓴소리도 했다. 이 과장은 심평원은 건강보험료를 운영되는 공적보험기구인데다 심사의 객관성, 투명성 부분에 대해서도 부족한 면이 많다"며 "복지부 입장에서는 민간보험의 진료비 심사를 심평원이 맡는 것은 반대"라고 못 박았다. 그러면서 "민간보험협회에서 자체적인 심사기구를 만들어서 운영하는 게 맞는다고 생각한다"며 "보험사의 손해율이 적정한지, 객관성이 있는지에 대한 논란이 있는데 공감할 수 있도록 검증하는 시스템이 만들어져야 한다"고 덧붙였다. 실손보험 제도개선의 주무부처인 금융위원회는 크게 설정한 상품구조 개선, 보험료 차등제, 비급여 관리 방향으로 개선해 나갈 것임을 다졌다. 착한실손이라는 큰 프레임을 뒷받침하기 위한 인프라가 '비급여 관리'라는 게 금융위의 관점이다. 금융위 손주형 보험과장은 "실손의료보험 문제는 소비자 입장에서 보는 게 맞다"며 "보험사-의료기관, 보험사-소비자라는 이원적 관점보다는 일부 의료쇼핑 환자 및 악성 소비자, 의료기관-다수의 소비자 프레임이 맞지 않을까"라고 반문했다. 또 "복지부가 국민 의료비 부담 경감을 위해 보장성을 확대해 왔다고는 하지만 제자리걸음"이라고 꼬집으며 "비급여 부분 통제와 실손보험 관리는 국민의료비 부담 경감 차원에서 같이 생각해야 할 문제"라고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 는 의료계의 과거의 다양한 모습을 짚어보고 이를 통해 현재와 미래를 바라보기 위해 'Back to the 의료계'를 연재합니다. 많은 관심 부탁드립니다. 빨간 볼펜, 손목아대, 스피드, 골무, 그리고 족보… 30여년전 보험급여 심사 담당 업무를 하는 사람이 꼭 갖춰야 했던 물건들이다. 1977년 직장의료보험 시행 이후부터 80년대까지 진료비 청구방법은 의료기관이 명세서를 출력해 우편으로 발송하거나 직접 접수하는 방식이었다. 심사비 지급은 접수 후 30일 내에 이뤄져야 했다. 모든 것이 전산화 돼 있는 지금과는 달리 이 때는 청구 명세서 접수부터 심사, 검산, 계산, 자료 입력 등 일련의 과정이 모두 사람의 손으로 이뤄졌다. 심사부 진료비 심사 모습(1979) 2만여개의 의료기관에서 들어온 명세서가 쌓여있던 현장은 B4크기의 종이에서 나온 먼지로 뿌옇기만 했다. 8명이 한 조를 이룬 심사업무 담당자들은 엄지손가락에 골무를 끼거나, 종이가 잘넘어갈 수 있도록 도와주는 스피드 크림을 옆에 두고 할당된 명세서를 빠른속도로 넘기며 붉은색 볼펜으로 잘못 청구된 급여를 표시했다. 사무실은 시끌시끌하다. 사람이 하는 작업이기 때문에 혹시나 틀릴까봐 다른 조원들과 서로 확인할 수 있도록 잘못 청구된 심사내용을 큰소리로 말해야 했기 때문이다. 이들에게 빠질 수 없는 필수 아이템은 바로 '족보'. 건강보험심사평가원 심사실 김재선 실장은 "83년1월, 처음으로 심사업무를 하게됐다. 당시에는 수시로 바뀌는 약가, 심사기준을 다 외워야 했다. 심사기준이 나오면 사람마다 자신만의 방식으로 족보를 만들어 필요할 때마다 참고했다"고 회상했다. 종이 먼지 때문에 결막염, 비염 등 직업병 생겨 서면청구서 전산 입력(1979) 심평원 심사실 심사3부 김정자 부장은 웃지 못할 당시 에피소드를 전했다. 의원급은 명세서 양이 우편으로 보낼 수 있었지만 심사건수가 1000건이 넘는 대형병원은 병원 소유 구급차를 동원하기도 했다. 김 부장은 "명세서 접수일이 빠를수록 지급일도 빠르다. 의료기관들이 앞다퉈서 먼저 접수하려고 했다. 구급차를 동원한 것도 조금 더 빨리 접수를 하기 위한 움직이었던 것으로 보인다"고 말했다. 청구 명세서를 보관하던 캐비닛이 종이의 무게를 이기지 못하고 쓰러져 직원들이 다치는 일도 있었다. 하루종일 종이와 씨름을 해야 하기 때문에 직업병도 생겼다. 김 부장은 "미세먼지가 많아서 먼지로 인한 비염, 결막염 등이 많이 생겼다. 종이를 들여다 본다고 시력도 나빠졌다"고 말했다. 심사4부 이수자 부장도 "종이를 빠르게 넘기다가 손을 베여서 피가 묻어나기도 했다. 종이를 빠르게 넘겨야 했기 때문에 손목을 보호할 수 있는 아대는 필수였다"고 거들었다. 심사업무 전산화 시대 개막, EDI 도입 전산화 된 심사실 모습 1990년대에 들어서면서 IT 환경이 급속히 변하고 개인용 컴퓨터가 보급되면서 진료비 청구방법도 전산화되기 시작했다. 1991년에는 디스켓 청구에 대한 개발에 들어가 1994년 시범사업을 실시했다. 1996년에는 디스켓 청구의 전국확대와 함께 전자문서교환(EDI) 방식이 등장했다. EDI는 1999년 7월 조산소를 제외한 전 요양기관으로 확대됐다. 심사비 지급도 15일로 앞당겨졌다. 2011년 6월 현재 전체 요양기관의 99%가 전자청구를 하고 있다. 심평원은 이보다 한발 더 나가 자체적으로 '진료비청구 포털시스템'을 구축해 의료기관의 사용을 권장하고 있다. 김재선 실장은 "심사청구 업무가 복잡하고 난이도가 있기 때문에 전산 프로그램 구현이 어렵다고, 해내지 못할 거라는 부정적인 생각이 많았다"고 말했다. 그러면서 "하지만 의료기관 수가 급속도로 늘어나고 있었기 때문에 인력적 한계가 있었다. 80년대만해도 약 2만개이던 의료기관이 지금은 8만곳을 넘어섰다. 전산화가 꼭 필요한 상황이었다"고 덧붙였다. 전산화로 수시로 바뀌는 약가를 일일이 외우지 않아도 되고, 족보도 필요없다. 이수자 부장은 "전산시스템이 자동으로 심사조정, 검산, 계산을 다해주기 때문에 가격착오의 위험이 줄었다. 지금은 의학적 기준을 유의깊게 보는 정도"라고 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 내년부터 외래진료비 명세서 방문일자별로 청구해야 한다. 의원급에만 적용되던 것이 전체 요양기관으로 확대 적용된다. 정부는 지난 7월부터 시행하려고 했으나 병원계의 반발로 6개월 늦춰진 조치다. 사전 준비기간으로 1년이 필요하다는 대한병원협회의 건의도 받아들여지지 않았다. 병원들은 울며 겨자먹기로 새정책을 준비하고 있다. 한 대학병원 관계자는 "이 정책은 병원에 메리트가 없다. 업무부담만 늘었다"고 토로했다. 또 다른 관계자도 "정책이기 때문에 뜻이 있을 것이라고 생각한다. 하지만 전산 시스템을 전환시키는 등 병원 입장에서는 행정적으로 부담이 되는 것이 사실"이라고 밝혔다. 병원급은 중증도 환자가 많고 상병이 다양해 일자별 청구시 진료비 소급적용과 재정상에 어려움이 있고, 시스템 변경과 전산구축에 따른 비용 증가, 직원의 업무 과부하 등의 해결과제가 적지 않다는 것이 병원계의 주장이다. 하지만 정부는 정책을 강행했다. 병원들도 어쩔 수 없이 새정책 적용을 준비하고 있다. 아직 제도가 시행되지도 않았는데 삐걱 거리고 있는 분위기 때문에 제대로 정착될 수 있을지 우려된다.

메디칼타임즈=최선 기자 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 직권으로 비급여 진료비를 확인할 수 있는 제도 시행에 의욕을 보이고 있다. 심평원은 최근 비급여 진료비 직권심사 업무수행에 필요한 절차와 방법 등을 검토하기 위한 연구용역을 발주했다. 지난 2월 국무총리실 국민생활 불편 개선 주요과제 25개 중 하나로 '비급여 진료비 적정 여부 직권확인제도'가 채택돼 정책 지원 필요성이 커지고 있다는 것이 심평원의 판단이다. 심평원이 확인하는 '비급여 진료비'란 성형·피부미용 등의 비급여 항목이 아닌, 선택진료비 등과 같은 법정 비급여 항목으로 청구된 것 중 요양급여에 해당하는 것이 있는지 살피는 것이다. 앞서 9월에는 민주당 박은수 의원이 비급여 진료비 적정 여부를 심평원에서 직권으로 심사 할 수 있는 근거 법안을 발의한 바 있다. 연구용역에서는 심사대상 선정부터 심사결과 통보, 이의신청까지 전반적인 과정을 마련한다. 자세히 살펴보면 ▲심사대상 선정과 표본추출 ▲의료기관 요청 자료 내역 ▲접수 및 심사처리 방법 ▲심사결과 통보(수진자, 요양기관, 보험자 등) ▲1차 심사와의 연계방안 ▲비급여진료비 명세서 서식 개발 등을 포괄한다. 심평원은 "현행 비급여 진료비는 심사평가원에 확인 신청해야 적정 여부를 확인 할 수 있어 제도를 모르는 국민은 혜택이 없다"며 직권심사의 필요성을 강조했다. 심평원은 "직권심사를 통해 비급여 진료비 확인신청이 없는 의료소비자의 비급여 진료비 적정성을 확인해 권리구제의 기회를 확대할 수 있다"고 강조했다. 한편 개정안 발의에 따라 의료계의 반발도 예상된다. 의료계는 건강보험공단이 매년 두 차례 진행 중인 '진료내역 보기 이벤트'에 대해 환자와 의사의 신뢰관계를 깨뜨리는 행위를 중단하라고 촉구한 바 있다.

메디칼타임즈=최선 기자 심평원에서 심사 완료한 진료비 명세서를 건강보험공단이 재검토한 결과 점검 대상 중 평균 37.1%에서 부당청구 내역이 확인돼 심평원 심사에 허점이 있다는 지적이 나왔다. 20일 국회 보건복지위원회 양승조 의원은 공단에서 받은 자료를 바탕으로 "심평원이 심사를 마친 진료비 명세서 4만 2517건 중 임의로 추출한 1만 1015건에서 4089건의 부당청구 내역이 확인됐다"고 밝혔다. 이에 따르면 공단은 2009년 7~12월까지 심평원 심사를 마친 2009년 1월분 진료비 명세서 중에서 허위·부당청구 심사에서 누락 가능성이 높은 50개 유형에 해당하는 4만 2517건의 진료비 명세서를 뽑아냈다. 공단은 이중 1만 1015건을 임의로 표본 추출해 요양급여 기준 위반 여부를 점검한 결과 4천89건의 부당청구 건을 확인했다. 점검한 진료비명세서 중 부당청구 비율이 80%가 넘는 유형이 14개나 됐다. '심박출량 카테터 산정 기준 위반 청구'의 경우 점검한 23건 모두 부당청구된 진료비명세서였다. 허위·부당청구 가능성이 높은 의료기관을 점검했을 때도 비슷한 결과가 나왔다. 특정 유형에 대해 허위·부당청구 가능성이 높은 1천567개 요양기관을 점검한 결과 353개(22.5%) 요양기관에서 211만 6568건의 부당청구건과 23억8천만원의 부당청구액이 확인됐다. 이는 공단이 허위·부당청구 가능성이 높은 특정 유형을 선정하고 이를 올해 4월 25일부터 6월 10일까지 전체 요양기관에 적용해 공단 지사에서 현지 확인을 실시해 드러난 것이다. 심평원에서 진료비명세서를 심사했음에도 누락되는 일이 발생하는 이유는 심평원 심사 시스템의 구조적인 약점과 대규모 자료를 처리해야하는 한계 때문이라는 것이 양 의원의 판단이다. 현재 의료기관에 진료비를 지급하는 방식은 의료기관이 전산을 통해 심평원에 진료비명세서를 전송하고, 이를 심평원이 1차로 심사해 확정하면 공단이 의료기관에 진료비를 지급하고 있다. 즉 진료기록 없이 요양급여 기준에 맞게 진료한 것처럼 진료비명세서를 꾸며 제출해도 심평원 심사망에 걸리지 않는다. 양 의원은 "진료비 심사 사후 관리로 심평원은 현지조사를 매년 900여개 요양기관에 실시하고 있지만 대부분 검찰조사 등 외부 제보에 의해 추진될 뿐이다"면서 "자체적인 조사 진행은 못하고 있다"고 지적했다. 양 의원은 이어 "공단이 추진하고 있는 급여관리시스템을 통해 진료비 심사누락을 발굴하고, 이를 다시 심평원 초기 심사에 반영해 선순환할 수 있도록 해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=장종원 기자내년부터 종합병원이 진료비 청구시 심사참고자료를 첨부하지 않을 경우 심사불능 처리돼 반송된다. 건강보험심사평가원은 7일 이 같이 공고하고, 요양기관의 협조를 당부했다. 심평원은 홈페이지 심사알림방에 '심사참고 자료목록'을 공지하고 진료비 청구시 명세서에 첨부 또는 기재토록 하고 있다. 심사참고자료 목록 (일부 예시) 하지만 최근 들어 자료를 첨부·기재하지 않는 사례가 증가해, 업무중복 등 비효율을 초래하고 있다는 것. 이에 따라 종합병원이 2011년 1월1일 접수분부터 심사참고자료를 첨부·기재하지 않을 경우, 심사불능 처리하겠다는 방침이다. 심사불능 처리된 건은 해당 사유를 보완해 다시 청구해야 한다. 심평원 관계자는 "심사불능 처리는 본원서 심사하는 종합병원만 해당된다"면서 "심사참고자료를 진료비 명세서 청구시 반드시 첨부 또는 기재해 달라"고 강조했다.

메디칼타임즈=장종원 기자의료장비를 보유하고 있으나 심평원에 현황을 제대로 신고하지 아니해 삭감되는 사례가 상당한 것으로 나타나 일선 병·의원의 주의가 당부된다. 23일 건강보험심사평가원에 따르면 2008년 하반기부터 병·의원에서 신고한 의료장비와 요양급여비용 청구명세서를 연계해 심사를 실시하고 있지만, 의료장비 신고 우려로 삭감되는 사례가 적지 않다. 심평원 모니터링 결과 ▲의료장비 현황등록 하지 않은 경우▲의료장비의 공동이용시 공동이용계약서를 심사평가원에 제출하지 않은 경우 ▲ 공동이용 후 요양급여비용 청구시 진료비 명세서 작성요령 착오 등이 그 대표적 사례이다. 이같은 이유로 심사 조정되는 병·의원이 아직도 1200여곳에 이르는 것으로 심평원은 추정하고 있다. 심평원 관계자는 "병·의원을 대상으로 3개월간 안내를 했음에도, 의료장비 미신고로 심사조정 당하는 사례가 계속 나오고 있다"면서 "의료기관의 주의가 당부된다"고 설명했다. 심평원은 의료장비를 보유하고 있으나 신고하지 아니해 조정되는 사례의 경우 '요양기관현황(변경)통보서'와 보유사항을 확인할 수 있는 관련 서류를 함께 제출하면 된다고 안내했다. 또한 의료장비를 공동으로 이용하고 있으나 조정되는 사례에 대해서는 '요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동이용계약서 사본'을 제출한 후 공동 이용해 줄 것을 당부했다. 심평원은 아울러 골밀도장비에 따른 적용 수가 코드 오류도 빈번하다며, 의료기관의 주의를 요청했다.

메디칼타임즈=이지현 기자의사협회가 건강보험공간의 성과만들기식 부당환수 조치에 대응하는 구체적인 대처요령을 제시하고 나섰다. 의협은 현재 공단 이사장 및 상임이사 등 주요보직의 후임자가 정해지지 않은 상황에서 각 지역별 공단 직원들이 자리지키기에 급급해 명분과 성과만들기식의 월권적행위가 나타나고 있다고 지적하며 회원들에게 주의를 당부했다. "자료제출요구, 의무 아닌 협조사항" 의협의 안내문에 따르면 먼저 공단의 자료제출 요구는 의무사항이 아닌 협조사항에 불과하다며 반드시 응대해야할 의무는 없다. 즉, 진료에 차질이 없는 범위내에서 협조하면 되고 만약 공단 측이 월 단위 진료내역 일체에 대해 자료제출을 요구한다면 이는 아무런 법적 근거가 없는 행위이므로 명확하게 부당함을 지적하고 특정건에 대한 자료만을 제출 협조하도록 이의제기해야한다는 것이다. 또 현지확인은 현지조사와 다른 것으로 공단은 현지확인을 통해 부당금액 환수 조치만 할수 있으며 요양기관에 대한 행정처분이나 고발 등은 복지부를 주체로한 현지조사를 통해서만 가능하다. 복지부 현지조사시에도 공무원증표와 복지부장관이 발행한 조사명령서를 제출하지 않으면 응할 의무가 없다. "대진의 미신고시에는 반드시 계약서 챙겨야" 또한 대진의를 고용해 진료했지만 행정기관 및 심평원에 미신고한 경우에는 대진의 계약서를 확보하는 것이 중요하다. 계약서를 제출하면 진료비 환수를 피할 수 있기 때문. 그러나 공단에서 미신고건을 확인한 경우 보건소에 의료법령 위반사항을 통보할 수 있으므로 대진의 고용시 가능하면 심평원에 신고하는 것이 좋다. 또 요양급여를 받고 있는 자에 대해 의료보험요양급여를 할 경우에는 진찰료(초·재진료), 입원료, 조제료, 주사료, 방사선 진단 등 산재요양급여와 중복되는 행위료는 의료보험 진료비로 산정할 수 없지만 의료보험 요양급여에 필요한 약제료, 주사, 조제, 처치 및 수술의 진료비용은 의료보험으로 산정이 가능하다는 것도 인지해둘 필요가 있다. 이 경우에는 심사업무에 참고할 수 있도록 진료비 명세서 내역 여백에 그 사유를 기재하는 것을 좋다. 또한 공단의 만성질환 초·재진료 산정착오에 따른 환수에 대해서도 주의해야한다. 심평원 심사완료 후 진료비 지급이 이뤄진 부분에 대해 공단이 환수조치하는 것은 명백한 월권행위이므로 적극적으로 이의를 제기할 수 있다. 심평원의 심사가 완료된 건에 대해 이의가 있다면 공단은 심평원에 이의를 제기해야하는 것이 원칙이므로 개별 의료기관을 문제삼는 것은 안된다는 것. 이에 대해 의협 측은 "공단의 초·재진 진찰료 산정착오로 인한 환수에 대한 문제점을 해소하고자 복지부와 공단에 항의와 시정요청을 한바 있으며 진찰료 산정기준 개선작업을 진행 중"이라고 전했다.

메디칼타임즈=고신정 기자내년 1월1일부터 6세 미만 입원료 및 식대에 변경된 본인부담률이 적용되므로 진료비 청구시 주의가 요망된다. 신규 입원환자는 물론이고, 계속 입원중인 환자라도 내년 1일을 기해 변경된 본인부담률을 적용해 진료비 명세서를 별도 작성·청구해야 한다. 28일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)에 따르면 2008년 1월1일 요양급여분부터 모든 입원환자 식대에 50%의 본인부담률이 적용된다. 당초 입원환자식대는 일반식 3390원, 치료식 4030원, 멸균식 9950원에서 20%를 본인부담하도록 하되, 영양사 및 조리사 가산 등 기본식대에 붙는 가산금액에 대해서는 50%의 본인부담률을 적용해왔다. 아울러 중증질환자의 경우 기본식대 본인부담률을 10%로, 6세미만 및 자연분만의 경우에는 이를 면제하는 방법으로 운영됐다. 그러나 이번 제도개선으로 일반환자 또는 본인부담 면제 및 감면여부에 관계없이 모든 식대(기본식대+가산식대)의 본인부담을 50%로 일괄 적용하게 됐다. 따라서 1월 1일부터 신규로 입원하는 환자에 대해서는 '(식대비용*50%)+{(요양급여비용총액-식대비용)*본인부담률(20%, 10% 등)'}의 산정방법을 통해 본인일부부담금을 산정해, 이를 별도로 지불받아야 한다. 아울러 시행일인 1월1일을 전·후하여 계속 입원 중인 경우에는 2007년 12월 진료분과 변경된 본인부담률을 적용한 2008년 1월 진료분 명세서를 별도 작성·청구해야 한다. 6세 미만 입원환자 본인부담금 '면제→10% 부과' 또 내달 1일부터는 6세 미만 입원환자에 대한 본인부담률도 변경, 적용된다. 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)를 제외한 6세 미만 입원 아동들도 요양급여비용총액의 10%를 본인부담하도록 한 것. 따라서 1일을 기점으로 해 계속 입원 중인 환자의 경우, 식대와 마찬가지로 2007년 12월 진료분과 2008년 1월 진료분 명세서를 별도로 작성해 청구해야 한다. 아울러 6세 미만 아동이 동일 입원기간 중 6세 이상이 된 경우에는, 6세가 되는 날부터 본인부담 경감대상에서 제외되므로 명세서를 각각 작성해야 한다. 다만 본인부담금 면제대상인 신생아(출생 후 28일 미만)의 경우에는 동일 입원기간이 27일을 초과하더라도 퇴원시까지는 본인부담이 면제된다.

메디칼타임즈=고신정 기자심평원이 진행 중인 의료장비현황 등록 마감기한이 내달 15일로 연장됐다. 건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 의료장비현황 일체정비 등록기간을 당초 8월 31일에서 오는 9월 15일까지 연장한다고 29일 밝혔다. 이는 의료급여 공인인증제 및 진료비 명세서 일자별 작성 청구 등과 맞물려, 당초 예상보다 요양기관들이 장비등록이 지연되고 있는데 따른 조치. 심평원은 이달 1일부터 의료장비현황 일체정비 등록신청을 받았으나 예정했던 마감기한이 임박했음에도 불구, 의료기관들의 참여율은 34.6%에 그치고 있는 실정이다. 심평원에 따르면 27일 현재 신고대상 5만5천여 기관 중 1만9천여 기관만이 등록을 마친 상태. 요양기관 종별로는 △종합병원 이상 27.4% △병원 34.2% △요양병원 51.4% △의원 36.9% △보건기관 7.1% 등의 등록율을 기록하고 있다. 의료기관 종별 의료장비등록현황(8월 27일 기준) 심평원은 "의료급여 공인인증제 및 진료비 명세서 일자별 작성 청구 등 8월에 제도 변경사항이 중첩되어 요양기관에서의 어려움이 많았던 것 같다"면서 "이를 감안해 등록기한을 연장하게 됐다"고 밝혔다. 이어 심평원은 "의료장비현황 등록내용은 향후 진료비 심사에 반영할 예정"이라면서 "요양기관은 기 등록한 장비가 변경이 없더라도, 장비 세부정보를 재차 확인해 누락·변경된 부분을 등록해달라"고 당부했다. 의료장비에 대한 기타 문의사항은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)이나 심평원 본·지원에 전화하면 (1588-2575, 지원 1588-0701) 안내 받을 수 있다.

메디칼타임즈=고신정 기자요양기관들의 불완전코드 기재율이 4개월새 7%p 가량 감소한 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 "요양기관이 정확한 질병코드를 기재할 수 있도록 적극적인 서비스를 제공한 결과 질병코드 기재 오류율이 지난해 10월 22.16%에서 올해 3월 15.24%로 줄어들었다"고 23일 밝혔다. 요양기관종별로는 특히 의원과 병원에서의 감소폭이 컸다. 의원의 불완전코드 기재율은 지난 10월 26.12%에서 올 3월 13.2%로 무려 8.23%p나 줄었으며, 병원도 동 기간 17.48%에서 13.2%로 높은 감소율을 보였다. 이 밖에 △종합전문요양기관은 1.47%p(5.99%→4.52%) △종합병원 2.20%p(7.73%→5.71%) △보건기관은 3.03(34.22%→31.19%) 등의 감소폭을 기록했다. 이와 관련 심평원 "정확한 질병코드를 기재하지 않는 요양기관에 대해 진료비 명세서 반송을 검토할 예정"이라고 다시 한번 강조했다. 다만, 요양기관들이 적극적으로 시정노력을 기울여주고 있는 만큼 일정 기간 개선기간을 부여한다는 계획. 심평원 관계자는 "이번 모니터링 결과에서도 나타났듯이 기재 오류율이 다소 감소하고 있는 만큼 올해 연말까지는 청구경향 변화양상을 지켜볼 예정"이라면서 "모니터링 결과를 바탕으로 내년 중 반송여부를 재검토할 계획"이라고 밝혔다. 이어 이 관계자는 "정확한 질병코드 기재는 우리나라 보건의료 질병통계에 주춧돌이 되는 중요한 자료인 만큼 요양기관의 지속적인 협조가 요구된다"고 당부했다.

메디칼타임즈=고신정 기자의료급여 환자에 대한 동일성분 의약품 중복처방에 대한 심사적용이 한달간 미뤄진다. 18일 심평원에 따르면 동일약제 중복처방 심사조정 기간을 당초 9월 접수분(8월 진료분)에서 10월 심사분(9월 진료분)으로 변경했다. 사실상 본격적인 심사조정 적용이 한달간 유예된 것. 심평원 의료급여실 관계자는 "홍보기간이 너무 짧다는 의견이 있어, 시행시기를 약간 늦추게 됐다"며 "요양기관을 중심으로 적극적인 홍보활동을 펼친 뒤 10월 심사분부터 심사조정 대상에 포함시킨다는 계획"이라고 설명했다. 아울러 심평원은 제도의 탄력적인 시행을 위해, 불가피한 사유 등 심사규정 예외규정에 유연성을 둔다는 방침이다. 의료급여 환자의 적정한 진료를 유도한다는 본래의 취지를 생각할 때, 획일적으로 심사기준을 적용, 요양기관에 부담을 가중시키는 것은 적절하지 않다는 것. 심평원 관계자는 "요양기관의 심사조정이 아니라, 의료급여 환자의 약물 오남용을 막자는 것이 본래 취지"라며 "기관별 경향 등을 적극적으로 반영해 적용할 계획"이라고 밝혔다. 그러나 이 같은 예외조항의 탄력성은 자칫 심사의 적정성 여부를 둘러싼 논란으로 이어질 수도 있는 사안. 이 관계자는 "환자별로 중복처방이 불가피한 사유가 동일할 수는 없지 않겠나"며 "조정과정에서 주관적인 판단이 개입될 가능성을 완전히 배제할 수는 없겠지만, 사례별로 최대한 꼼꼼히 점검해 나갈 것"이라고 답했다. 한편, 심평원은 지난달 초 "의료급여환자의 '의료쇼핑' 및 약물 오남용 방지 등을 목적으로, 동일기관에서 3일 초과하여 동일약제가 중복되어 처방되는 경우 중복일수에 해당하는 약제비를 심사한다"고 밝힌 바 있다. 다만 환자의 여행, 장기출장 등 불가피한 사유가 있을 시에는 진료비 명세서 '특정입력란'에 사유를 명확히 기재하면, 심사조정에서 제외키로 했다.

메디칼타임즈=고신정 기자이달부터 의료급여환자에 대한 동일약제 중복처방일수가 3일을 초과할 경우, 진료비 삭감대상에 포함된다. 심평원은 "이달부터 의료급여환자 진료(처방)내역을 확인, 3일을 초과하여 동일성분 약제가 중복되는 경우에는 중복일수에 해당하는 진료비를 심사조정하고 있다"고 5일 밝혔다. 이는 최근 문제가 되고 있는 의료급여환자의 과도한 '의료쇼핑'을 방지한다는 의도에서 마련된 조치. 심평원 관계자는 "일부 의료급여환자의 경우, 같은 날 여러기관을 순회하며 중복 처방을 받는 등 무상으로 제공되는 의료서비스에 대한 비용의식 부재로 의약품 중복 및 과잉 투약의 경향을 나타내고 있어 문제가 되고 있다"며 "이에 의료급여비용 적정관리 및 환자의 무분별한 의약품 오·남용을 방지하기 위해 진료비심사를 강화하게 됐다"고 설명했다. 1~3일 중복은 인정..3일 초과시 중복일수 만큼 삭감 심평원에 따르면 1~3일간의 중복일수는 인정되지만, 중복일수가 3일이 넘으면 초과된 일수만큼 진료비가 삭감된다. 예를 들어 환자가 지난달 8일에 병원을 내원해 30일분 처방을 받아갔다가, 이달 3일에 다시 병원에서 동일한 약을 처방받았다면 5일간의 중복일수가 발생하므로, 초과분인 2일치에 대해 진료비를 삭감한다는 것. 또한 특별한 사유없이 환자가 원한다고 해서 약제 처방이 중복되는 경우에도 별도 비급여처리 할 수 없도록 했다. 심사 조정 기준을 3일로 정한 것은 환자들의 내원형태를 반영한 조치라는 것이 심평원의 설명이다. 심평원 의료급여실 조자숙 차장은 "의약품 오·남용 방지 등 본 취지에 부합하려면 중복일수가 1일이라도 발생하지 않도록 하는 것이 원칙이지만, 환자들이 약이 떨어지기 1~3일전 다시 내원하는 것이 일반적이므로, 이 부분에 예외를 두기로 했다"고 설명했다. 여행·출장 등 불가피한 상황은 예외 한편 여행, 출장 등 불가피한 사유로 3일을 초과해 중복되는 경우에는 삭감대상에서 제외키로 했다. 조 차장은 "장기 여행이나 출장을 갈 경우, 평소 본인이 이용하던 의료기관을 이용하기 어려우므로 이를 반영했다"며 "불가피한 사유가 있는 경우 진료비 명세서 '특정입력란'에 사유를 명확히 기재하면 심사대상에서 제외된다"고 말했다.