메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원 내부 전문가 집단인 '진료심사평가위원회' 위원들 조차도 분석심사의 방향성을 아직 잘 모르겠다는 평가가 나왔다.심평원은 심사평가체계 개편 일환으로 2019년부터 분석심사를 시행하고 있지만 제도 도입 3년째를 맞은 현재, 의료계는 물론 심평원 내부에서도 제대로 스며들지 않는 모습이다.심평원은 진료심사평가위원회 조직 진단 차원에서 진행했던 연구용역 보고서를 지난 20일 공개했다. 심평원은 7000만원의 예산을 주입해 지난해 8월 진료심사평가위 조직진단 및 미래 발전방향 수립을 주제로 한 연구용역을 발주한 바 있다.컨설팅 업체 JCDA 파트너즈가 추진한 이번 연구에는 의사로 구성된 진료심사평가위 위원들도 분석심사에 대한 인지도가 높지 않다는 내용 등이 담겨 있었다.분석심사는 현정부 출범 당시 심사체계 개편 일환으로 도입된 사업이다. 청구가 들어오면 일일이 심사하기보다는 환자 중심, 의학적 근거에 기반해 청구의 경향성을 보고 심사를 하겠다는 것이다. 심평원은 장기적으로 분석심사를 70%까지 확대한다는 로드맵을 공개하기도 했다.보다 세밀한 심사를 위해서는 전문분과심의위원회(SRC), 전문가심사위원회(PRC)를 따로 설치했다. 이에 따라 현재 SRC와 PRC는 분석심사를, 진료심사평가위원회는 건별 심사를 하는 형태로 나눠져 있다. SRC와 PRC에는 진료심사평가위원회 소속 심사위원과 평가위원 각 1인이 참여하도록 하고 있다.분석심사 선도사업 시행 3년째를 맞으면서 심평원은 사업을 꾸준히 확대하고 있지만 실제 임상 현장에 있는 의사들이 바라보는 분석심사에 대한 인지도는 낮았다.대한의사협회 의료정책연구소가 지난 18일 발표한 '진료비 심사제도 및 심사평가체계 개편방안에 대한 의료인 인식조사' 연구 결과에 따르면 의사 4454명 중 93%가 분석심사 선도사업을 모르고 있다고 했다.분석심사와 건별심사에서 나눠진 심사평가위원의 역할심평원 내부 조직인 진료심사평가위원회 위원들의 생각도 크게 다르지 않았다.연구진은 지난해 10~11월 진료심사평가위원회 위원 130명에 대해설문조사를 실시했는데 다수가 심사 체계를 분석심사로 신속하게 전환하기보다 고시 기준이 명확해지는 시점까지 건별심사와 병행해야 한다는 의견을 냈다.상근위원을 대상으로 실시한 인터뷰에서는 다수가 분석심사에 대해 "심평원이 생각하는 변화 방향을 여전히 잘 모르겠다"고 밝혔다. 심사체계 개편에 대해 "그냥 싫다. 참여하고 싶지 않다"라며 막연한 거부감을 드러내는 위원도 있었다.분석심사를 위해 꾸려진 전문심사위원회인 SRC 및 PRC 등 심사체계 개편과 관련해 위원회가 취해야 할 입장에 대해 아직 잘 모르겠다는 의견이 가장 많았던 것.연구진은 "상근위원은 위원회 핵심기능의 변화 방향 내지 필요성에 대해 공통된 인식이나 공감대가 확보되어 있지 못한 것으로 나타났다"라고 분석했다.진료심사평가위원들은 대부분은 위원회가 정부·공단·의료계 사이 중재자 역할을 해야 한다고 인식하고 있었다. 또 위원들은 실무부서 업무의 효율적 수행 지원보다 의학적 타당성 제고에 있다는 견해가 상대적으로 높았고 단순한 자문보다는 적극적으로 업무 전반에 위원회 역할 확대가 필요하다고 인식하고 있었다.또 내부 및 실제 의료 현장과 간극을 해소하기 위해 실무부서, 의료계, 보건복지부 등 모든 이해관계자를 비롯해 내부 위원 사이에서도 소통과 교류 확대가 필요하다고 봤다.이를 위해 연구진은 ▲심사 기준 개선 영역 발굴 및 개선 ▲합의심사 제도 운영 기반 강화 ▲심사결과 모니터링 강화 등을 제시했다. 내부 조직도 위원회심사실 안에 기준개선부 이외 심사품질 제고에 필요한 기준 제·개정 업무 담당부서인 기준지원부를 신설해야 한다고 했다.또 ▲SRC, PRC를 포함한 분과위원회 활성화 ▲전국 심사위원 통합운영체계 마련 ▲전문심사위원회 협업 확대 등도 더했다.연구진은 "가치기반 심사평가 확대를 위해 위원회가 주도해 분야별로 의학적 타당성에 근거한 기준 정립을 추진하고 의료계 공감대 확보를 위한 다양한 이해관계자 참여를 촉진해야 한다"라고 주장했다.그러면서 "위원회 위원 사이, 실무부서 직원 및 전문심사위원회 위원 등 내외부의 다양한 이해관계자와 소통 확대를 위한 채널을 구축하고 소통 프로그램을 개발해야 한다"고 제안했다.

메디칼타임즈=박양명 기자32년 4개월 만에 '퇴사'를 선택하고 이번 달부터 다시 같은 회사에서 2년 임기의 계약직으로 새로운 시작을 하게 된 건강보험심사평가원 임원의 행보가 눈길을 끌고 있다. 심평원 변의형 위원회심사실장이 그 주인공.불과 3개월여 전만 해도 그는 적정성 평가 로드맵을 담당하는 평가운영실장이었다. 돌연 퇴사를 선택하고 다시 계약직인 '심사위원'으로 입사해 심평원 내 전문가 조직인 진료심사평가위원회 운영을 총괄하는 위원회심사실을 이끌게 된 것."내가 여기 왜 온 것 같니?"일련의 선택으로 새로운 시작을 하게 된 변 실장은 위원회심사실 직원들에게, 그리고 스스로에게 이와 같은 질문을 던지면서 해야 할 일에 대한 답을 찾아나가고 있다.심평원 변의형 위원회심사실장위원회심사실은 올해 새로 생긴 조직이다. 위원회 역할이 확대되면서 부로 존재하던 조직이 '실'로 승격된 것. 산하에 위원회운영부, 사전심사부, 기준개선부가 생겼다.위원회운영부는 진료심사평가위원회 운영을 위한 행정적 지원 부서다. 사전심사부는 사전승인 심사 항목과 건수가 해마다 증가하고 있어 별도로 관리하기 위해 만들어졌고, 기준개선부 역시 심사기준 제개정 업무를 적극적으로 지원하기 위해 신설됐다.실은 만들어졌지만 실장 자리는 공석으로 존재했다가 변의형 실장이 심사위원으로 오게 되면서 실장직까지 겸하게 됐다.변 실장은 "32년 4개월 동안 심사, 평가를 비롯해 현지조사, 이의신청, 심판청구, 급여등재, 급여기준 등의 업무를 두루 수행했다"라며 "심사체계 개편 완성을 위해서는 진료심사평가위원회의 전문성과 역할이 더욱 요구되는 시점"이라고 운을 뗐다.그러면서 "다양한 경험을 바탕으로 위원회의 전문성과 역할이 심사평가체계개편 전반에 스며들도록 내외부에서 가교 역할을 충분히 발휘하려고 한다"라고 덧붙였다.변 실장은 심평원의 심사체계 개편을 크게 두 줄기로 봤다. 하나는 도입 초기 단계에 있는 분석심사, 다른 하나는 기존에 해왔던 전통적인 기준심사다. 분석심사가 질 관리를 통해 비용을 심사하는 것이라면 기준심사는 급여기준에 따른 심사를 말한다.의사라는 전문가 집단으로 꾸려진 진료심사평가위원회는 기준심사에서 역할을 하고 있는데, 앞으로는 단순히 행위의 적정성에 대해 심사하는 것을 넘어서서 급여기준 제개정에서 위원회가 핵심적 역할을 해야 한다는 게 변 실장의 생각. 지난해 5월 취임한 이진수 진료심사평가위원장도 근거기만 심사 기준 마련 등 위원회 기능 활성화를 강조한 바 있다.현재 진료심사평가위원회 상근 심사평가위원은 90명 정원에 75명이 있다.변 실장은 "심사평가 위원은 가종 기준에서 가려운 부분이 있어도 심평원 업무가 워낙 세부적으로 나눠져 있기 때문에 어디에 얘기할지를 모른다"라며 "32년 넘도록 근무한 경험은 어떤 부서와 협업하면 좋을지 연결고리 역할을 제대로 할 수 있도록 할 것"이라고 자신했다.그러면서 "심사평가체계 개편과 발전을 위해서는 위원회의 적극적인 참여가 필요한데 조직에서 원하는 속도만큼의 빠르기에는 이르지 못한 것 같다"라며 "속도를 빨리 내려면 구성원 모두 같은 생각을 갖고 있어야 한다. 현업 부서에서 근무했던 건강보험 분야 전문가로서 조직이 어디로 가고 있다는 방향성을 공유하려고 한다"라고 밝혔다.30년 넘도록 다닌 직장에서 새롭게 출발하면서 던진 "내가 여기에서 어떤 역할을 해야 할까"라는 질문에 대해 그는 두 가지의 답을 찾았다.내외부 소통을 원활히 할 수 있는 '다리' 역할과 방향성을 제시하는 내비게이션의 역할이다.변 실장은 "위원회심사실은 내부적으로 심사운영실, 10개 지원, 급여기준실, 심사평가혁신실, 급여기준실, 약제관리실, 급여전략실 등과 업무가 연결돼 있다"라며 "외부학회 및 의약단체 등과도 긴밀한 관계가 필요한 만큼 더 많이 소통하고 살펴서 막히는 부분 없이 원활한 업무수행으로 이어질 수 있도록 할 것"이라고 말했다.또 "심사체계 개편 관련 진료심사평가위원회의 전문성과 역할 확대에 있어서 목표지점까지 실무진을 올바른 방향으로 잘 인도할 수 있도록 할 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 건강보험심사평가원 내부 전문가 집단인 '진료심사평가위원회'의 전문성이 보다 강화된다. 심평원이 최근 내부 공개한 승진 전보 등 인사발령에 따르면 내년 1월 1일자로 진료심사평가위원회 운영 관리 조직이 기존 '부'에서 '실'로 승격된다. 진료심사평가위의 행정 보조 성격이 컸던 위원회운영부는 내년부터 '위원회 심사실'로 확대 개편된다. 위원회심사실 산하에는 위원회운영부, 기준개선부, 사전심사부 등 3개의 부가 생긴다. 위원회심사실은 이희화 부장이 위원회운영부장 겸 실장 직무대리를 맡으며 조직을 이끌 예정이다. 심평원 진료심사평가위원회 산하 위원회운영부는 새해부터 위원회심사실로 확대 개편된다. 새로 만들어지는 기준개선부는 치료재료 및 의료행위 급여기준 개선 과정에 진료심사평가위원회의 영향력을 강화하겠다는 의지로 풀이된다. 현재 급여기준 개선 관련 업무는 심사기준실 소관이다. 이같은 변화는 올해 5월 취임한 이진수 진료심사평가위원장의 의견이 반영된 결과라는 추측도 나왔다. 한 심사위원은 "그동안 급여기준 관련해서 진료심사평가위원회는 자문을 하는 정도에 그쳤다"라며 "위원회 산하에 부서를 신설한다는 것은 의사들이 주도적으로 급여기준을 검토해서 답을 내겠다는 의도가 들어 있는 것이다"이라고 말했다. 이어 "진료심사평가위원장 취임 초기부터 근거기반 심사 기준 마련 등 위원회 기능 활성화에 주력해왔던 터라 전문성을 보다 강화하는 방향으로 조직이 확대된 것으로 본다"라고 덧붙였다. 사전승인 항목이 늘고 있는 추세를 반영해 전담 부서인 '사전 심사부'도 신설했다. 사전승인제도는 고위험, 고비용이거나 대체 불가능한 행위 및 약제 항목에 대한 요양급여 적용 여부를 사전에 심의하는 제도다. 1992년 조혈모세포이식을 시작으로 2015년까지 3항목으로 운영되다가 현재는 9항목까지 늘어났다. ▲면역관용요법 ▲솔리리스주 ▲스트렌식주 ▲스핀라자주 ▲조혈모세포이식 ▲ICD&CRT ▲심실보조장치 치료술(VAD) ▲임상연구 등이다. 지난해까지 총 6001건의 신청이 들어왔고 이는 2314억원의 약제비 및 진료비에 해당한다. 조혈모세포이식이 4020건으로 가장 많았고 스핀라자주 380건, 솔리리스주 328건 순이었다. 위원회운영부에서 15명 내외 직원이 2개조로 나눠져 담당하던 업무였는데 사전승인 업무가 해마다 늘고 있어 전담 부서가 필요하다는 목소리가 내부적으로 나오고 있던 터. 심평원 관계자는 "의료기술 발전과 신약개발로 고가 약제에 대한 급여 확대 요구가 계속 늘고 있어 의료기관은 앞으로 사전승인 제도를 더욱 적극적으로 활용할 것"이라며 "신설된 부서를 통해 사전승인 대상 항목의 진입과 퇴출, 승인 과정 체계화 등을 검토하고 제도 전반에 대한 운영 현황도 분석할 것"이라고 설명했다.