메디칼타임즈=이지현 기자#1. A한의원은 내원하지도 않은 환자를 진료를 받은 것처럼 꾸며 거짓청구해 3년간 진찰료를 2억 2234억원 챙겼다. 해당 한의원은 또 실제 투약하지 않은 한중구미강활탕, 항중오적산 등을 처방‧투약한 것으로 1613만원을 거칫청구했다.#2. B의원은 피부관리 목적의 시술 후 비급여로 전액 징수한 이후에 진찰료 등을 이중청구해 8534만원을 챙겼다.복지부는 거짓청구한 20개 기관의 명단을 공개한다. 보건복지부는 오늘(6일)부터 8월 5일까지 6개월간 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 명단을 공개한다.이번에 정부가 파악한 거짓청구 기관은 총 20개 기관으로 의원 9개소, 한의원 6개소, 치과의원 4개소, 한방병원 1개소이며 명단은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․특별자치시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집에 공고한다.거짓청구 조사대상은 지난해 3월부터 8월말까지 거짓청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20%이상인 기관을 대상이다.복지부는 거짓청구 기관 중에서도 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 20개 기관을 선정했다.최종 결정에 앞서 대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지해 20일동안 소명 기회를 부여하고 진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 최종 확정한 것.보건복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행하겠다"고 전했다. 

메디칼타임즈=안창욱 기자전자서명이 기재되지 않으면 전자의무기록에 해당하지 않는다는 판결이 또 나왔다. 서울행정법원 서울행정법원 제13부(부장판사 반정우)는 최근 A피부과의원 S원장이 청구한 의사면허자격정지처분 취소소송을 기각했다. 복지부는 2011년 3월 A피부과의원의 과거 3년치 요양급여청구 내역 전반에 대해 현지조사를 벌였다. 그 결과 수진자들에게 비급여 대상인 점 제거, 피부관리 등의 시술을 한 후 전자진료기록부에 요양급여 대상 상병을 기재하고, 공단에 진찰료, 처치료 등으로 5백여만원을 청구한 사실을 적발했다. S원장은 비급여대상인 피부관리 상담을 한 후 전자진료기록부에 요양급여 대상 상병을 기재하고 진찰료 17만원을 청구하기도 했다. 그러자 복지부는 S원장에 대해 의사면허자격정지 1개월 처분을 내렸다. 이에 대해 S원장은 "점 제거 등 비급여 대상 시술을 하면서 시술부위와 다른 부분에서 발견한 급여 대상 상병을 치료한 것이어서 진료기록부를 허위로 작성한 사실이 없다"고 항변했다. 이와 함께 S원장은 "전자진료기록부는 의료법상 전자의무기록에 해당하고, 이를 보관한 이상 별도로 수기 진료기록부를 작성하고 보관할 책임이 없다"면서 행정소송을 제기하고 나섰다. 하지만 서울행정법원은 S원장의 주장을 받아들이지 않았다. 재판부는 "S원장은 수기진료기록부에는 비급여진료 내용 및 소견, 환자가 부담한 3만원 내지 50만원 가량의 본인부담금 액수만 기재하고 급여 대상 진료에 관해서는 아무런 기재가 없음에도 전자진료기록부에는 급여대상 진료를 한 것으로 기재했다"고 환기시켰다. 또 재판부는 "복지부가 30명이 넘는 수진자에게 수진자조회를 실시한 결과 비급여진료만 받았고, 다른 상병으로 진료받은 사실이 없다고 진술했다"고 강조했다. S원장이 전자진료기록부를 허위로 작성했다는 것이다. 특히 재판부는 "S원장이 작성한 전자진료기록부에는 전자서명법에 따른 전자서명이 기재되지 않아 의료법상 전자의무기록에 해당한다고 볼 수 없다"며 원고의 청구를 기각했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 [기획]불법과 합법 경계면 입원환자 원외처방 2000년 의약분업 시행 후 입원환자는 원내조제를 원칙으로 하고 있으나 의사가 불가피하다고 판단되는 경우 원외처방전 발행이 허용되고 있다. 하지만 ‘불가피한 경우’라는 모호한 규정으로 원외처방 청구시 삭감의 위험성이 내재되어 있는 상황이다. 의원급에서 대학병원까지 10년간 지속된 이같은 딜레마는 결국 한 개원의의 소송으로 이어진 상태이다. 입원환자 원외처방 규정이 지닌 양면성과 올바른 개선방향을 짚어본다. -편집자 주- ----------------------------------- 의사 자존심 걸고 외로운 소송 삭감 위험 입원 원외처방 증가 누구를 위한 심사기준 인가 서울 노원구에 위치한 새봄재활의학과의원 이준욱 원장(사진, 한양의대 96년졸)은 2년전 행정처분 통지서를 생각하면 지금도 가슴이 답답하다. 새봄재활의학과(전 유피아재활의학과)는 2008년 9월 복지부의 전문재활의료기관을 대상으로 한 현지조사에서 진찰료와 약제비를 포함한 과징금 530만원 및 업무정지 10일 처분을 받았다. 행정처분 이유는 입원환자에게 부당하게 원외처방전을 발행했다는 것이다. 현행 ‘건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙’(제5호 제1항 별표 1)에는 ‘요양기관은 정당한 사유가 없는 한 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입해 가입자 등에 지급해야 한다’며 입원환자의 원내 조제를 규정하고 있다. 하지만 복지부는 2001년 유권해석을 통해 “요양기관이 불가피하게 입원환자 원외처방하는 경우에는 이를 청구명세서 상에 명기하여 심사시 이를 고려해 심사·조정하도록 한다”고 허용했다. 이준욱 원장은 “병상을 지닌 의원급에서 수 만개의 모든 약제를 구비한다는 것은 현실적으로 불가능하다”면서 “환자가 기존에 복용한 약을 원해 어쩔 수 없이 원외처방을 한 것이 위법이 될 줄은 꿈에도 몰랐다”고 언급했다. 이어 “현지조사 당시 심평원 직원도 심해야 ‘경고’ 정도로 별 문제되지 않으니 직인만 찍어달라고 했는데 행정처분 통지서를 받고 나니 뒤통수를 맞은 느낌이었다”고 허탈감을 표했다. 이 원장은 행정처분이 부당하다며 지난해 9월 복지부장관을 상대로 서울행정법원에 ‘과징금부과처분취소’ 소송을 제기했으나 올해 4월 법원은 복지부의 손을 들어줬다. 법원의 판결 요지는 간단하다. 피고가 요양급여청구 조사대상기간(2008년 2~7월) 동안 입원환자에 대한 처방 중 원내조제건수가 110건, 원외처방건수가 54건인 점은 예외적으로 원외처방을 한 것이라고 보기 어렵다는 것이다. 또한 복지부의 행정처분은 건강보험 재정의 건실화를 도모하고 투명성을 확보하기 위해 요양급여비용을 엄격하게 통제, 관리할 공익적 필요성에 부합된다는 점이다. “원외처방으로 의사가 취하는 이득 뭐가 있나” 이준욱 원장은 “54건의 원외처방을 한 명의 환자에게 한 것도 아닌데 예외적으로 보기 힘들다는 판결은 납득할 수 없다”면서 “더욱이 입원환자 원외처방전 발행이 건보재정에 악영향을 미친다는 법원의 논리는 받아들일 수 없다”고 말했다. 지난 4월 입원환자 원외처방 처분이 건보재정 공익성에 부합된다고 판결한 서울행정법원 판결문. 이 원장은 “원외처방으로 의사가 취하는 이득이 뭐가 있느냐”고 언급하고 “약이 없어 입원환자가 타 병원에서 진료받을 경우 이동시 어려움은 고사하고 진찰료를 추가로 부담하는 것은 건보재정에 도움이 되느냐”고 반문했다. 이준욱 원장은 항소한 상태로 현재 2심 심의를 준비 중에 있다. 이 원장은 “동료의사들은 ‘나도 입원환자 원외처방을 하는데 재수없게 걸린 것 같다’고 위로하고 있지만 불안감을 안고 있다”고 말하고 "1년간의 소송 과정을 거치면서 의사로 살기가 쉽지 않다는 생각이 자꾸만 든다"며 한숨을 내쉬었다. 이준욱 원장은 끝으로 “불가피한 경우에 입원환자 원외처방전을 발행할 수 있다고 해놓고 범법자로 몰고가는 것은 의사의 자존심을 무시한 행위”라면서 “의사의 판단이 존중될 수 있도록 힘든 싸움이나 끝까지 소송에 임할 것”이라고 강조했다.

메디칼타임즈=고신정 기자일일 물리치료사 산정기준을 위반한 의료기관에 대해 부당청구 과징금을 징수한 것은 정당하다는 판결이 나왔다. 이는 물리치료사 한사람이 하루동안 치료할 수 있는 최대범위인 30건을 초과했더라도 월 단위로 환산했을 경우 기준을 넘지 않았다면, 심사청구 등 업무절차 관행 등을 인정해 과징금까지 부과하는 것은 부당하다는 1심 판결을 뒤집은 결과다. 서울고등법원 제8행정부는 최근 진행한 '물리치료 산정기준 위반에 따른 과징금부과 처분취소' 소송 항소심에서, 과징금 부과처분의 정당성을 주장한 복지부의 손을 들어줬다. 사건은 지난 2004년으로 거슬러 올라간다. 충남의 A의원은 지난 2004년 복지부 현지조사 결과 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 가능인원을 초과, 요양급여비용을 부당하게 지급받아온 사실이 적발돼 부당금액의 4배인 5800만원의 과징금을 부과받았다. 이에 A의원은 "최고액수로 과징금을 부과한 것은 재량권 일탈·남용"이라며 지난 2007년 첫 행정소송을 냈고 당시 재판부로부터 과징금 부과 취소 판결을 얻어냈다. 그러나 복지부는 과징금을 5800만원에서 절반인 2900만원으로 낮추어 재처분을 내렸고 A의원은 이에 대해서도 행정소송을 제기, 지난 3월 다시한번 법원으로부터 과징금 취소판결을 받았다. 첫 행정소송과 재처분, 그리고 두번째 소송까지…. A의원과 복지부의 지리한 싸움은 무려 3년이나 이어졌지만 복지부는 1심 재판부의 과징금 부과처분 취소판결에 반발, 항소심을 제기했고 최근 이에 대한 판결이 내려진 것이다. 고법 "원고 청구 이유 없어…1심 판결 취소, 원고 청구 기각" 서울고법은 16일 판결문에서 관련고시가 최근 변경된 점 등 사정은 인정된다면서도, A의원의 행위가 부당청구에 해당하며 이로 인한 과징금 또한 정당하다고 판시했다. 법원은 먼저 "행정법규 위반에 대한 제제조치는 객관적 사실에 착안해 가하는 것으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다"면서 "고시에서 정한 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 가능인원 30명을 초과한 요양급여비용을 공단으로부 지급받은 것은 건보법에서 정한 '사위 기타 부당한 방법'(부당청구)에 해당한다"고 밝혔다. 또 과징금 부과처분과 관련해서도 "의료의 질 향상과 적정진료 유도하는 건보법 및 해당 고시의 목적달성을 위해서는 제재적 행정처분의 필요성을 부인할 수 없으며, 단지 그병비용을 환수하는 것만으로 이 같은 목적을 달성할 수 있다고 보기 어렵다"면서 그 정당성을 인정했다. 또한 법원은 심평원이 업무편의상 월 단위 청구를 지도, 이미 심사결정한 부분에 대해서 뒤늦게 과징금을 부과하는 것은 재량권을 넘어서는 것이라는 A의원측의 주장에 대해서도 받아들이지 않았다. 법원은 "심평원이 업무처리 편의상 요양기관의 요양급여청구 내역을 월 단위로 심사해 급여약을 결정하면서 월 단위로 물리치료사 1인당 물리치료 실시 가능인원 범위 내인 경우 급여비용을 지급해 왔다고 하더라도 업무처리 관행 또는 심사의 미비가 부당청구의 정당한 사유라고 볼수도 없다"고 밝혔다. 이를 근거로 법원은 "원고의 청구는 이유 없다"면서 "1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각한다"고 판시했다. 1심, 2심 엇갈린 판결…개원의 외로운 투쟁 계속될까 서울고등법원이 1심 판결을 뒤집고 복지부의 손을 들어줌에 따라, 사건은 새로운 국면에 접어들게 됐다. 특히 "부당한 과징금 처분 불복"을 주장하며 지속적인 법적투쟁을 벌여온 A의원측의 추가소송 가능성에 관심이 모아진다. 실제 이번 사건은 이른바 '개원의의 외로운 투쟁'으로 주목을 끈바 있다. 개인의 자격으로 정부를 상대로 두차례나 과징금 부과처분 취소판결을 이끌어내면서 의료계의 관심과 지지를 받아 온 것. 앞서 A의원 P원장은 "물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 가능인원 30명을 초과해 급여비를 받은 것은 사실이나 이는 심평원 행정지도에 따라 진료내역을 월 단위로 청구한 것"이라면서 행정처분의 부당성을 주장한 바 있다. P원장은 "행정지도에 따라 급여를 지급받았을 뿐이고 허위로 청구하거나 매일의 치료건수를 맞추기 위해 치료건수를 조작한 사실이 없다"면서 "심평원이 고시에서 정한 산정기준에 위배한다면 그에 맞추어 삭감을 할 수 있는 심사권을 가지고 있음에도 자신들의 업무처리 기준에 따라 처리, 기지급된 요양급여비용등에 대해 사후에 과징금을 물리는 것은 부당하다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박진규 기자대한의사협회를 비롯한 의약 5단체가 차세대 진료비 전자청구사업의 지속적인 추진을 위해 인터넷·포탈·직결망 등 모든 청구수단을 보장할 수 있도록 관련법을 개정해줄 것을 정부에 공식요청해 귀추가 주목된다. 이들 의약 5단체는 최근 보건복지부에 낸 공식 건의서에서 서면·전산매체·EDI 등 청구수단의 법적 보장이 시급하다며 이같이 밝혔다. 우선 심사평가원이 포탈서버시스템을 구축해 요양기관에서 인터넷 청구가 가능하도록 의무적으로 장비를 갖추고 이를 운영할 수 있도록 법적 근거를 건강보험법 시행령에 마련할 것을 주문했다. 이어 국민건강보험법 시행규칙과 관련 고시에 요양급여청구 방식으로 인터넷·포탈·직결망을 추가로 명시해 줄것을 요청했다. 이와 관련, 차세대 진료비 전자청구사업 추진에 걸림돌이 되고 있는 심사평가원의 WEB EDI 계약서 단서조항에는 "다만 관련제도 법령의 변경에 의한 때에는 손해에 대한 책임을 지지 않는다"고 규정하고 있다. 관련법령이 정부에 의해 변경되거나 개정되면 심사평가원도 이 면책조항에 의해 면책되며, 다시 사업을 추진할 수 있는 근거를 마련할 수 있게 된다. 아울러 의약 5단체는 오는 10월 계약 만료 후 새로운 WEB EDI사업자를 선정할 때는 실제로 EDI를 사용해 요양급여비용을 청구하고 그 이용료를 부담하는 일선 요양기관의 법적 대표단체인 의약단체가 주관할 수 있도록 지도감독해줄 것을 요청했다.