메디칼타임즈=문성호 기자제일약품이 오는 2월부터 골다공증 치료제인 '본비바(이반드론산나트륨 일수화물)'의 판매를 본격 시작한다.한독으로부터 판권을 넘겨받기로 알려진 뒤 반년 가까이 지난 뒤에야 출시하게 된 셈이다.제일약품이 한독이 판매하던 골다공증 치료제 본비바를 2월부터 본격 판매한다.27일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 본비바주를 제일약품의 이름으로 재등재하는 내용을 담은 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 일부개정안'을 최근 확정하고 2월부터 시행할 예정이다.앞서 제일약품은 지난해 10월 골다공증 치료제인 '본비바(이반드론산나트륨 일수화물)'와 '본비바플러스(이반드론산나트륨 일수화물+콜레칼시페롤)' 판매권을 한독으로부터 넘겨받은 바 있다.'본비바'는 비스포스포네이트(Bisphosphonate, BP) 계열 이반드론산나트륨(ibandronate)성분의 파골세포(Osteoclast)를 억제함으로써 골흡수와 골전환(turnover)를 억제하는 기전을 갖고 있다. 이는 골소실과 골절의 위험을 감소시키는 효과가 있어 폐경 후 여성의 골다공증 치료를 위해 꾸준히 사용되고 있다.이 가운데 본비바는 지난 7년 동안 한독이 맡아 국내 영업‧마케팅을 맡아 왔던 품목이다. 한독은 지난 2015년 로슈와 본비바의 판매계약을 체결해 지난해 상반기까지 판권을 유지해왔다.하지만 로슈는 미국과 일본을 제외한 전 세계 본비바의 판권을 영국 애트나파마(Atnahs Pharma, 애트나)에 매각했다. 이후 애트나 자회사인 파마노비아(Pharmanovia)가 지난해 한국지사를 설립, 본비바의 한국 권리를 이어받은 것이다.이 과정에서 한독과의 국내 판권 계약이 종료, 제일약품이 본비바 패밀리의 새로운 판권을 쥐게 된 것이다. 그러나 이전 판매를 담당했던 한독과 협의를 완전히 마무리하지 못한 관계로 제일약품은 최근까지도 공식적인 영업‧마케팅을 자제해왔다.결국 2월 제일약품의 이름으로 본비바주가 등재되면서 의료인 대상 제품설명회 등 본격적인 영업‧마케팅을 시작할 전망이다. 자연스럽게 한독의 본비바주는 2월 급여목록에서 삭제될 예정이다.다만, 제일약품은 본비바와 함께 판권을 넘겨받은 본비바플러스(이반드론산나트륨 일수화물+콜레칼시페롤)에 대해선 별도 등재작업을 펼치지 않을 것으로 보인다. 허가권자 변경이 없어 별도로 약가등재 하지 않고 영업‧마케팅을 펼치는 것으로 판단된다.한편, 의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면 본비바와 본비바플러스의 2021년 매출액은 102억원 수준으로 2022년 3분기까지 두 품목을 합해 63억원에 그쳐 분발이 필요한 상황이다. 최근 암젠 프롤리아와 이베니티(로모소주맙)로 대표되는 대형 골다공증 치료제가 처방시장에서 독보적인 처방액을 거두는 가운데 상대적으로 본비바 등 BP 계열 치료제들의 설 자리가 좁아 들고 있기 때문이다. 익명을 요구한 서울의 한 대학병원 류마티스 내과 교수는 "골흡수억제제로 프롤리아가 국내 처방시장에서 주요 치료제로 자리 잡았다. 상대적으로 BP 계열 약물이 영향 받고 있는 것"이라며 "이베니티까지 국내 처방이 본격화되면서 프롤리아와 연계된 처방이 활성화되고 있는 상황"이라고 전했다.그는 "이 같은 프롤리아와 이베니티 연계 처방은 앞으로 1, 2차 골다공증 치료제로서 더 활성화될 것"이라며 "1차 치료제로서의 BP 계열 약물이 처방시장에서 영향력을 유지하기 위해 영업력에 집중할 수밖에 없는 이유이기도 하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자미국내과학회(American College of Physicians, ACP)가 성인의 골절을 예방하기 위한 골다공증 진료 지침을 5년만에 개정했다.폐경 후 골다공증이 있는 여성에게 비스포스포네이트를 사용한 초기 치료를 강력히 권장하는 등 비스포스포네이트에 대한 권고 등급을 상향했다.6일 의학계에 따르면 미국내과학회의 새로운 골다공증 진료 지침이 미국내과학회지(Annals of Internal Medicine)에 게재됐다(doi.org/10.7326/M22-1034).ACP 임상 지침 위원회는 약리학적 개입을 평가한 34건의 무작위 임상시험과 36건의 관찰 연구를 분석해 체계적 증거 검토를 기반으로 권장 사항을 업데이트했다.이번 지침 개정에서 가장 큰 변화는 비스포스포네이트의 우선 사용 및 데노수맙의 추후 사용으로 요약된다. 데노수맙은 장기적인 관점에서 효용이 높았지만 비스포스포네이트는 다른 치료제보다 훨씬 저렴하고 제네릭이 보급돼 활용성 면에서 뛰어나다는 것이 ACP의 판단.미국내과학회의 골다공증 진료 지침 개정판. 비스포스포네이트를 1차 약제로 제시했다.권고 등급이 높은 순으로 살펴보면 ACP는 원발성 골다공증으로 진단된 폐경 후 여성의 골절 위험을 줄이기 위해 초기 약물 치료에 비스포스포네이트를 사용할 것을 권장했다(강력한 권장, 근거 확실성 높음).이어 원발성 골다공증으로 진단된 남성의 골절 위험을 줄이기 위해 초기 약물 치료에 비스포스포네이트를 사용할 것을 제안했다(조건부 권장, 근거 확실성 낮음).즉 비스포스포네이트는 원발성 골다공증이 있는 여성과 남성 모두에서 1차 치료제로 제시된 것. ACP는 골절 위험 감소에서는 비스포스포네이트와 데노수맙간 차이가 없을 수 있지만 효과와 위해, 환자 가치 및 선호도, 비용 사이에서 비스포스포네이트가 가장 유리한 균형을 가졌다고 판단했다.2차 약제로는 데노수맙이 제시됐다.ACP는 비스포스포네이트에 금기 사항이 있거나 부작용을 경험하는 원발성 골다공증 진단을 받은 폐경 후 여성 혹은 남성의 골절 위험을 줄이기 위한 2차 약물 치료로 RANK 리간드 억제제(데노수맙)를 사용할 것을 제안했다(조건부 권장, 근거 확실성 중간~낮음).데노수맙은 임상 척추 골절(ARD, 환자 1000명당 16건 감소, 높은 확실성) 및 둔부 골절(ARD, 환자 1000명당 4건 감소, 중간 확실성), 모든 임상 골절(ARD, 14건 감소) 위험을 감소시켰다는 점을 근거로 삼았다.다만 골절 위험이 매우 높은 여성에서는 치료제 적용 우선 순위가 달라진다.ACP는 골절 위험이 매우 높은 원발성 골다공증이 있는 여성에서만 스클레로스틴 억제제(로모소주맙, 근거 확실성 중간) 또는 재조합 PTH(테리파라타이드, 근거 확실성 낮음)를 사용한 후 비스포스포네이트를 사용하라고 제안했다.이어 낮은 골량(골감소증)이 있는 65세 이상의 여성에서 비스포스포네이트로 약리학적 치료를 시작할지 여부에 대해선 임상의가 환자마다 개별화된 접근 방식을 취할 것을 제안했다(조건부 권장 사항, 근거 확실성 낮음).

메디칼타임즈=문성호 기자종합병원 중심 전문의약품 시장에서 강점을 보유한 제일약품이 골다공증 치료제 라인업을 추가, 본격적인 영업‧마케팅에 돌입했다.다만, 임상현장에서는 프롤리아(데노수맙)가 지배하다시피 하고 있는 국내 골다공증 치료제 시장에서 성과를 거둘지는 미지수라는 평가가 지배적이다.제일약품이 한독이 판매하던 골다공증 치료제 본비바를 10월부터 본격 맡아 영업, 마케팅을 벌이고 있다.3일 의료계와 제약업계에 따르면, 제일약품은 지난 10월부터 골다공증 치료제인 '본비바(이반드론산나트륨 일수화물)'와 '본비바플러스(이반드론산나트륨 일수화물+콜레칼시페롤)' 판매를 맡아 본격적인 영업‧마케팅을 벌이고 있는 것으로 나타났다.비스포스포네이트(Bisphosphonate, BP) 계열의 골흡수억제제인 본비바의 경우 지난 7년 동안 한독이 맡아 국내 영업‧마케팅을 맡아 왔던 품목이다.이와 관련해 한독은 지난 2015년 로슈와 본비바의 판매계약을 체결해 올해 상반기까지 유지해왔다.  로슈는 미국과 일본을 제외한 전 세계 본비바의 판권을 영국 애트나파마(Atnahs Pharma)에 매각했다. 이후 애트나 자회사인 파마노비아(Pharmanovia)가 지난해 한국지사를 설립, 본비바의 한국 권리를 이어받은 것이다. 이 과정에서 한독과의 국내 판권 계약이 종료, 제일약품이 본비바 패밀리의 새로운 판권을 쥐게 된 것이다.따라서 10월부터 제일약품이 본비바 패밀리의 국내 병‧의원 영업을 담당하고 있는 상황.다만, 이전 판매를 담당했던 한독과 협의를 완전히 마무리하지 못한 관계로 제일약품은 9월 27일 출시 이후 아직까지 공격적인 영업‧마케팅을 자제하는 분위기다.그렇다면 본비바 판권을 넘겨받은 제일약품의 성공 가능성은 얼마나 될까.의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면, 본비바와 본비바플러스의 2021년 매출액은 102억원 수준이다. 2020년 130억원에 가까운 매출을 기록한 것을 고려하면 하락세가 본격화되고 있는 상황.최근 암젠 프롤리아와 이베니티(로모소주맙)로 대표되는 대형 골다공증 치료제가 처방시장에서 독보적인 처방액을 거두는 가운데 상대적으로 본비바 등 BP 계열 치료제들의 설 자리가 좁아 들고 있기 때문이다. 참고로 프롤리아와 이베니티는 지난해 각각 921억원, 123억원의 매출을 거둔데 이어 올해 상반기 555억원, 77억원을 기록했다.다만, 같은 BP 계열 골흡수억제제로 지난해 동아에스티가 단독 판매를 맡은 사노피의 '악토넬정(리세드로네이트) 35mg, EC 35mg, 150mg'의 사례는 참고할 만하다. 동아에스티가 영업을 맡으면서 지난해 약 131억원이었던 해당 품목 매출을 올해 상반기(127억원)에 달성했기 때문이다. 옥에 티라면 동아에스티가 악토넬과 동시 판매하겠다고 내걸었던 골형성촉진제 테리본은 지난해 86억원의 매출을 기록한 데 이어 올해 상반기 38억원을 매출 성적을 거뒀다. 결국 제일약품 영업력에 따라 처방시장에서의 본비바의 경쟁력 유지 여부가 판가름 날 전망이다.익명을 요구한 서울의 한 대학병원 류마티스 내과 교수는 "골흡수억제제로 프롤리아가 국내 처방시장에서 주요 치료제로 자리 잡았다. 상대적으로 BP 계열 약물이 영향 받고 있는 것"이라며 "이베니티까지 국내 처방이 본격화되면서 프롤리아와 연계된 처방이 활성화되고 있는 상황"이라고 전했다.그는 "이 같은 프롤리아와 이베니티 연계 처방은 앞으로 1, 2차 골다공증 치료제로서 더 활성화될 것"이라며 "1차 치료제로서의 BP 계열 약물이 처방시장에서 영향력을 유지하기 위해 영업력에 집중할 수밖에 없는 이유이기도 하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자미국류마티스학회(American College of Rheumatology, ACR)가 2017년 이후 골다공증 치료 지침을 개정, 신약인 로모소주맙을 전진배치하는 등 변화를 추구했다.특히 다양한 질환에 걸친 스테로이드 투약이 골절 위험 상승으로 이어졌다는 판단에 따라 글루코코르티코이드 투약자의 골다공증 관리 방안을 구체화했다.ACR은 '글루코코르티코이드 유발 골다공증(GIOP) 예방 및 치료를 위한 가이드라인'을 22일 공개했다.개정 지침은 2017 GIOP 가이드라인 이후 새로 허가받은 아발로파라타이드(PTHrP) 및 로모소주맙에 대한 권장 사항을 포함했다. 또 과거에는 다루지 않았던 순차 치료 부분도 추가했다.부신피질에서 합성, 분비되는 스테로이드 글루코코르티코이드는 면역체계의 활성과 억제 기전을 통해 항염 작용을 나타낸다. 2013년 연구에 따르면 약 250만명의 미국인이 글루코콜티코이드를 사용하고 있는 것으로 나타났다. 알레르기나 천식, 자가면역질환 등이 증가하면서 연간 3%의 사람들이 글루코코르티코이드를 처방받는 것으로 추정된다.문제는 글루코콜티코이드가 뼈 손실, 골절, 골다공증의 위험을 상승시킨다는 것. 연령이 증가할 수록 스테로이드 복용 비율도 함께 증가하는데 특히 고령층에서의 골다골증 발병 비율이 높아 스테로이드 투약 고령층의 골다공증 관리 방안이 필요한 상황이다.성분별 순차 치료 도표실제로 장기간의 글루코코르티코이드 치료를 받는 환자의 10% 이상은 골절로 진단된다. 저용량 글루코코르티코이드를 투약한 경우에도 연간 약 10%의 골손실률을 유발해 관리가 필요하다.먼저 ACR은 골절 위험이 높은 장기 글루코코르티코이드를 투여받는 사람은 경구 비스포스포네이트를 사용하도록 권고했다. 골절 위험이 고위험인 글루코코르티코이드 투약 성인의 경우 경구 또는 정맥 비스포스포네이트, PTH/PTHrP 및 데노수맙이 환자 및 의사의 선호도에 따라 고려할 수 있다.선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)와 로모소주맙은 혈전증, 뇌졸중 및 심혈관 사건을 포함한 잠재적인 위해를 신중하게 고려한 후 선택된 환자에게 사용할 수 있다.만성 신장질환 또는 신장 이식 후의 환자를 위한 치료 지침으로 eGFR가 35ml/min 미만인 경우 비스포스포네이트는 일반적으로 사용하지 말아야 한다. eGFR이 35ml/min 미만이면 골연화증, 낭포성 골염, 혼합성 요독성 골이영양증을 포함한 신장 골이영양증의 위험이 증가한다.ACR은 만성신장질환-미네랄·골질환(CKD-MBD)에 대한 대사성 골질환 전문가 평가를 권장하고 해당 사례에서 제외된 경우 데노수맙, PTH/PTHrP 또는 로모소주맙을 처방할 때 용량 조절이 필요하지 않다고 제시했다.한편 순차 치료법에 대한 항목도 추가됐다.ACR은 "환자는 데노수맙, 테리파라티드(PTH), 아발로파라티드(PTHrP) 또는 로모소주맙 투약을 시작할 때 이러한 약물을 중단한 후 추가 요법이 필요하다는 것을 이해해야 한다"며 "데노수맙 과정을 마친 환자는 1~2년간의 비스포스포네이트 투약으로 전환하거나 PTH, PTHrP 또는 로모소주맙으로 전환해야 한다"고 제시했다.이어 "PTH/PTHrP 혹은 로모소주맙 과정을 마친 환자는 비스포스포네이트 또는 데노수맙으로 전환할 수 있고 PTH/PTHrP 과정을 마친 환자는 로모소주맙에 이어 비스포스포네이트로 전환할 수 있다"고 권고했다.다른 요법으로 전환하지 않고 데노수맙을 중단하면 척추 압박 골절과 뼈 손실이 발생할 수 있다. 2회 이상 투여 후 데노수맙 중단은 마지막 투여 후 7~9개월 이내에 급속한 골 손실 및 새로운 척추 압박 골절을 유발한다.학회는 "따라서 비스포스포네이트 요법은 데노수맙의 마지막 투여 후 6~7개월에 시작하는 것이 좋다"며 "데노수맙 중단 후 비스포스포네이트 사용의 정확한 시기, 용량 및 기간은 연구 중이지만 추가 연구가 나올 때까지 최소 1년 동안의 치료는 신중한 판단으로 보인다"고 밝혔다.다른 요법으로 전환하지 않고 PTH/PTHrP를 중단하면 급속한 골 손실과 새로운 골절이 발생할 수 있으며, 이는 경구 또는 주사 비스포스포네이트, 데노수맙 또는 로모소주맙을 사용하여 예방할 수 있다. 다른 요법으로 전환하지 않고 로모소주맙을 중단하면 골 손실이 발생할 수 있으며, 이는 경구 또는 주사 비스포스포네이트 또는 데노수맙을 사용하여 예방할 수 있다.스테로이드 치료를 중단한 저~중간 위험군의 순차 치료는 ▲비스포스포네이트(경구/주사)→없음 ▲SERM→없음 ▲PTH/PTHrP→비스포스포네이트(경구/주사) 혹은 데노수맙에 이은 비스포스포네이트 ▲데노수맙→비스포스포네이트(경구/주사) ▲로모소주맙→비스포스포네이트(경구/주사) 혹은 데노수맙에 이은 비스포스포네이트다.스테로이드 치료를 중단한 고위험군의 순차 치료의 경우 현재 치료 지속 혹은 주사 비스포스포네이트, 데노수맙, PTH/PTHrP, SERM 혹은 로모소주맙으로의 전환이다.2017년 가이드라인과 마찬가지로 환자는 골절 위험도는 낮음, 중간 또는 높음으로 분류돼야 한다(FRAX 10년 주요 골다공증성 골절 확률 10% 미만, 10~19%, 20% 초과).

메디칼타임즈=문성호 기자골다공증성 골절 관련 치료제 급여 인정부위가 세분화된다. 왼쪽부터 암젠 프롤리아, 이베니티 제품사진.23일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 최근 이 같은 내용을 골자로 한 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 일부개정안을 공개, 의견수렴에 돌입했다.우선 개정안에서는 최근 치료제 처방이 늘어나고 있는 주요 골다공증 치료제 급여기준을 명확히 했다.최근 치료제 시장을 주도하고 있는 암젠 '프롤리아(데노수맙)'·'이베니티(로모소주맙)'와 릴리 '포스테오(테리파라타이드)' 등이 주요 대상이다.의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면, 암젠의 골다공증 치료제 프롤리아의 지난해 매출은 921억원으로 전년 751억원 보다 22.7% 증가했다. 또 다른 치료제 이베니티 매출은 2020년 38억원에서 지난해 123억원으로 220.3% 확대했다. 두 제품의 매출 합계는 1044억원에 이른다.이 가운데 복지부는 기존 급여 기준상 '골절'의 인정 부위를 '대퇴골, 척추, 요골, 상완골, 골반골, 천골, 발목골절'로 세분화하기로 했다. 큰 이견이 접수되지 않는 한 9월부터 시행될 예정이다. 복지부 측은 "교과서, 가이드라인, 임상논문, 학회 의견 등을 참조해 골다공증성 골절 부위를 명확히 했다"며 "동시에 관련 용어(DEXA→DXA)도 정비할 것"이라고 배경을 설명했다.아울러 복지부는 지난 몇 년 간 이른바 '닥순요법'으로 불리며 C형 간염 치료제로 활용됐던 BMS의 '다클린자(다클라타스비르)'와 '순베프라(아수나프레비르)' 관련 급여기준도 삭제하기로 했다. 제약사 측의 시장철수에 따라 약제급여목록에서 삭제된 후 최종적으로 급여기준에서도 삭제되면서 관련 흔적이 모두 사라지게 된 셈이다.복지부 측은 "약제 급여 목록 및 급여상한 금액표에서 삭제된 품목이다. 기준 고시도 삭제하기 위함"이라고 사유를 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 대한내분비학회가 내분비질환 동반환자들의 코로나19 백신 예방접종 권고안을 발표했다. 갑상선, 뇌하수체, 비만, 당뇨병 등 내분비질환자는 일반 접종 지침과 같지만 골다공증 치료제 복용자는 접종 간격을 조종하는 등 주의가 필요하다. 15일 대한내분비학회는 내분비질환 동반환자들의 예방접종 권고안을 마련, 공개했다. 접종 권고안 대한내분비학회 진료지침위원회는 내분비질환 환자의 코로나19 예방접종 시 안전과 이상반응 예방을 위해 다양한 분야(갑상선/뇌하수체/부신/성선 질환, 골다공증, 당뇨병, 비만 등) 전문가들의 의견을 수렴해 권고안을 마련했다. 먼저 갑상선, 뇌하수체, 부신기능저하증, 성선기능저하증, 골다공증, 당뇨병, 비만 질환 환자들의 코로나19 예방접종은 일반인에게 적용되는 지침을 따르면 된다. 다만 보충 목적으로 글루코코티코이드(스테로이드)를 복용하는 부신기능저하증 환자는 코로나19 예방접종 시에도 약제를 중단해서는 안 된다. 접종 후 전신통증, 발열 등 이상반응이 발생한다면 2~3일 간 평소 복용하던 용량보다 2~3배 증량해야 할 수도 있다. 이후에도 이상반응이 지속되면 반드시 주치의 또는 해당 전문의와 상의해야 한다. 당뇨병 환자는 코로나19 예방접종 시 면역반응에 따른 일시적인 고혈당을 경험할 수 유발할 수 있다. 평소의 치료방법을 유지했음에도 고혈당이 지속될 경우 주치의와 상의하고 치료방법을 조정해야 한다. 골다공증 치료에 사용하는 비스포스포네이트 주사제는 코로나19 백신의 부작용과 유사한 전신통증, 열 등을 일으킬 수 있으므로, 예방접종과는 7일 정도의 간격을 두고 투여한다. 특히 데노수맙과 로모소주맙 등의 피하주사제는 주사 부위 반응 위험성이 있으므로 예방접종과는 4-7일 간격을 두고 투여한다. 학회는 "권고안은 코로나19 예방접종이 시작된 직후의 연구만을 토대로 해 제한점이 있을 수 있다"며 "그러나 이를 통해 내분비질환 환자들이 안전하게 예방접종을 하고 코로나19 대유행을 현명하게 극복하길 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 환자 관리체계에 대한 문제점이 학회를 중심으로 지속적으로 제기되고 있다. 무엇보다 지속 치료 환경이 조성되지 않는다면, 2025년경에는 초고령사회 진입과 함께 골절 대란까지 발생할 수 있다는게 전문가들의 공통된 입장이다. 대표단체인 대한골대사학회는 '초고령사회 건강 선순환 구축을 위한 골다공증 정책과제'를 발간한데 이어, 이달 12일 학회 주최 제32차 추계학술대회∙제8회 Seoul Symposium on Bone Health에 따로 마련한 정책토론회장에서 이러한 문제점을 한층 강조했다. 학회 김덕윤 이사장은 "한국사회가 오는 2025년경에 65세 이상 노인이 전체 인구의 20%를 넘는 초고령사회가 되면 대표적인 노인 만성질환인 골다공증으로 인한 사회경제적 부담이 크게 늘어나, 고령자의 취약성 골절이 사회적 문제로 대두할 수 있다"며 "국가차원에서 적극적인 골다공증 방역 대책을 세워야 한다"고 지적했다. 실제 조사결과에서도 이러한 취약점은 그대로 드러나고 있다. 우리나라의 골다공증 유병률은 50세 이상에서 22.4%, 골감소증은 47.9%로 나타나 이미 많은 숫자의 인구가 골다공증의 영향을 받고 있는 것으로 확인됐다. 골다공증 유병률은 노인인구에 집중돼 있어(70대 이상 여성 골다공증 유병률 68.5%) 인구가 가장 많이 집중된 연령층인 '베이비 부머 세대(1955년~1963년)'의 노인 인구 진입이 본격화될 경우 골다공증 환자수는 더 크게 증가할 가능성이 높다는 얘기다. 학회의 정책활동 결과 현재 우리나라 골다공증 환자 관리 체계에는 치료적 사각지대의 구멍이 컸다. 2019년을 기준으로 국내 골다공증 환자는 100만명에 육박한 상황이나, 대한골대사학회가 2018년 핵심 유병인구인 5070 여성 인구 1,000명을 대상으로 설문조사를 시행한 결과 응답자 3명 가운데 1명(28%)만이 골밀도검사를 받았으며, 골다공증검진을 받은 환자 가운데서도 치료를 꾸준히 받는 환자는 극소수로 확인된 것이다. 또한 골다공증의 저조한 치료율은 골다공증 발생 위험 증가로 이어지는데, 골다공증성 골절은 2008년 17만건에서 2016년에는 27만건으로 50% 증가했으며 가장 빈번하게 골절이 발생하는 부위인 척추골절은 2016년에서 향후 2025년까지 남성이 63%,여성이 51% 증가하여 각각 3만건 이상, 12만건 이상씩 발생할 것으로 내다봤다.   대한골대사학회 역학이사 김하영 교수가 세수(稅收) 연구 내용을 바탕으로 골다공증의 사회경제적 부담을 조사한 내용도 이를 뒷받침한다. 고령화연구패널조사(KLoSA) 데이터를 기반으로 한 연구에 따르면, 50~80세 인구에서 골다공증으로 인한 고관절 골절이 1건 발생할 때마다 골절이 발생하지 않은 경우와 비교해 정부의 연금지출은 평균 7,000만원이 증가하고 세금수익은 평균 5,300만원이 감소했다. 국민건강보험공단 청구데이터를 토대로 장애보정생존년수(DALY)를 산출한 결과에서도, 골다공증과 골다공증 골절은 주요 만성질환인 당뇨병 및 천식과 비교해 질병부담이 더 높은 것으로 나타났다. 이에 "골다공증을 방치하면 노인 인구의 취약성 골절로 이어져, 고령자의 기동력 상실로 부양 부담이 증가하고 이는 결국 한국사회 전체의 비용으로 돌아온다"며 "골다공증 골절이 발생하면 정부의 재정수익감소와 세수 손실에 까지도 영향이 생길뿐 아니라 골다공증의 이러한 질환 특성상, 질병부담(DALYs)의 측면으로 평가한 경우 골다공증이 당뇨병보다 건강수명을 더 단축시킨다"고 목소리를 냈다. 대한골대사학회 대외협력이사인 김상민 교수는 국내 골다공증 치료환경의 가장 큰 문제점으로, 지속치료를 어렵게 만드는 제한적인 약제 급여기준과, 골다공증 골절의 악화를 막지 못하는 통합적 관리시스템의 부재를 지목했다. "이러다간 골절대란 온다" 골다공증 핵심 "장기간 지속치료" 화두올라 골다공증 약물 치료분야에 핵심 쟁점은 추가 골절 예방을 위한 장기간 지속치료에 모아지고 있다. 지난달 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐는데 특히 초고위험군에는 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 찍혔다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 이들 가이드라인들의 공통점은 이렇다. "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 언급한 것이다. 전문가들 "투여기간 골밀도 수치 기준으로 제한하는 유일한 국가" 대한골대사학회가 주최한 제32차 추계학술대회는 온라인 버츄얼 스튜디오를 활용한 커뮤니케이션 채널을 이용해 눈길을 끌었다. 현재 투약기간이 1년으로 제한된 골다공증 치료제(골흡수억제제)의 국내 보험급여 기준이, 골다공증 환자들의 상태를 의미있게 개선시키지 못한다는 현장 지적이 계속해서 제기되고 있다. 골다공증 환자를 진료하는 의료진들은 골밀도를 골감소증 이상으로 향상시키기 위해서는 지속적인 치료가 꼭 필요하다는데 입을 모으고 있는 것이다. 이에 대해, 치료기간동안 지속적인 골밀도 개선효과를 제시한 주요 약물 옵션인 '데노수맙' 성분에 대해서는 현행 기준에 맞춰 치료중단을 하는 것은 "위험하다"는게 전문가들의 평가다. 실제 현장 얘기는 이렇다. #A교수는 골다공증환자의 골밀도검사 결과를 볼때 안타까움이 앞설 때가 있다고 했다. 골다공증 환자들에게 데노수맙을 1년간 투여 후, 골밀도추적검사에서 골밀도수치(T-score)가 -2.5에서 아주 약간 초과되어 사용 중인 골다공증치료제의 보험급여 적용이 중단되기 때문이다. 여기서 우려되는 것은 치료 중단이였다. 충분한 골밀도증가를 위해 지속적인 치료가 더 필요한 상황임에도 보험이 적용되지 않기에 경제적인 비용부담으로 인해 약물치료가 결국 중단되는 상황이 벌어지고 있는 것이다. 골다공증 진단기준인 T-score 수치가 -2.5 이하를 벗어났다고 해도 정상 골밀도가 아닌 골감소증(Low bone density)상태에서는 여전히 골절 위험이 높다는게 학계 정설이다. 특히, 해당 환자의 경우 골다공증환자였기에 -2.5를 살짝넘겼다고 하더라도 골절 위험이 낮다고는 볼 수가 없는 이유에서다. 이와 관련, 임상결과에서도 중요성은 두드러진다. 프롤리아(데노수맙)는 파골세포의 분화와 기능을 억제해 골흡수를 감소시키고 골강도를 증가시키는 효과를 가지고 있다. 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 3년간 관찰한 'FREEDOM 연구'에서 프롤리아는 연령, 체질량지수(BMI), 신기능상태, 기존 골절유무 및 골다공증 치료제 사용이력 등에 관계없이 골절 감소효과를 보였다. 더욱이 연장연구 결과에서도, 프롤리아를 10년간 장기간 사용한 경우도 모든 부위의 골밀도가 지속적으로 증가하는데 '비스포스포네이트'는 투여 3년 이후, 'SERM 제제'는 투여 1년 이후 부터 골밀도 증가를 보이지 못하는 소강상태를 나타낸 것과는 차별화됐다. 그럼에도, 현재 프롤리아의 급여적용기간은 T-score가 -2.5 이하인 경우 '최대 1년'으로 한정하고 있다. 급여기준을 살펴보면, 1년간 프롤리아 등 골흡수억제제 치료를 받은 골다공증 환자가 추적골밀도검사에서 골밀도 수치가 -2.5 이하이면 다음년도에 건강보험지원이 되지만, 골밀도수치가 -2.5 이상 골감소증 범주로 나오면 여전히 정상 골밀도가 아님에도 보험급여가 적용되지 않는다. 이에 대한골대사학회는 진료지침 개정안을 발표하며, 약제별 치료기간에 대한 임상적 가이드라인을 제시한 상태다. 대한골대사학회 '골다공증 진료지침 2020'에 따르면, 프롤리아는 골밀도가 골감소증이상으로 충분히 증가될 때까지 사용해야 하며, 프롤리아 치료 5~10년 후에 골절 위험성이 낮다고 평가되면 약제를 중단할 수 있다. 서울아산병원 김범준 교수(내분비내과)는 "미국 AACE 진료지침을 포함하여 전세계적으로 골절예방을 위해 장기간 지속치료가 강조되고 있다. 9월 발표된 국내(대한골대사학회) 진료지침 개정안에서도 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료의 필요성이 중요하게 반영되었다"고 강조했다. 그러면서 "국∙내외 골다공증 진료지침과 현재 국내 급여기준상의 투여기간 간극이 커지면서 발생하는 피해는 결국 환자들에게 돌아간다"며 "학회에서도 임상현장에서 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료 필요성을 바탕으로 신속한 급여적용기간 확대를 관계기관에 요청해왔던 만큼, 골다공증 환자들이 원치않는 치료중단을 겪지않고 안심하고 치료에 임하게 되기를 기대한다"고 밝혔다. 해외 상황도 마찬가지다. 지난 5월 발표된 AACE 진료지침의 주요 개정사항이 골다공증의 지속치료 관련 부분이었다. 진료지침에서도 '한번 골다공증으로 진단되면 골밀도 수치가 -2.5보다 올라가도 골다공증 진단 자체는 지속적으로 유지되며, 비스포스포네이트가 아닌 골흡수억제제는 약물 휴지기를 권장하지 않고 임상적으로 필요시 사용을 지속하도록 권고'한 것이 핵심이다. 김 교수는 "우리나라는 골다공증 치료제의 보험급여 투여기간을 골밀도 수치를 기준으로 제한하는 유일한 국가"라면서 "골다공증의 치료는 금새라도 부러지기 쉬운 골강도를 개선하여 궁극적으로 골절을 예방하기 위한 것"이라고 지적했다. 이어 "T-score -2.5 이하였던 골다공증 환자의 골밀도가 약간 높아졌다고 하더라도 골절의 위험성이 없어진 것은 아니기 때문에, 단순히 골밀도 수치가 -2.5 보다 높게 나왔다고 치료를 중단해서는 안된다"며 "골다공증 환자들에서 골절이 발생하지 않도록 향상된 골밀도를 유지하도록 치료를 지속할 수 있어야 한다"고 의견을 냈다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 약물 치료분야 골절 예방과 골밀도 개선효과를 앞세운 항체 신약들의 진입이 늘어나면서, 장기간 순차치료 전략이나 약물 유지요법에도 변화의 속도가 빨라지고 있다. 고위험군 환자와 초고위험군 환자의 위험도를 세분화해 일차 약제 사용부터 약제 전환 전략까지, 치료지침에 손질이 불가피한 상황이기 때문이다. 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 특히 올해 학회에는 1000여편에 달하는 신규 임상 연구데이터가 제출되면서, 장기간 약물치료와 순차치료 전략에 대한 효과 및 안전성 평가가 주를 이뤘다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐다. 특히 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을 초고위험군에, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 각각 찍힌 것이다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 다만 세부 환자군별 약물 치료전략을 놓고는, 로모소주맙 등의 항체 신약들의 역할이 한층 부각된 게 차별점이었다. 이와 관련, 국내에서도 최근 골형성과 골흡수억제를 동시에 갖고 있는 골다공증 신약 로모소주맙이 식약처 허가 1년 3개월 만에 심평원으로부터 '급여적정성'을 인정받으면서 건강보험 급여 초읽기에 들어간 상태다. 9월 중순 건강보험심사평가원이 주관한 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 심의결과에서, 암젠코리아의 골다공증약인 '이베니티주 프리필드시린지(로모소주맙)'가 단독으로 상정된 것. 결과적으로 건보공단과의 약가협상만 무난하게 통과한다면 복지부 산하 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 이르면 올해 내 건강보험 급여로 전환될 수도 있는 상황이다. 고위험군 및 초고위험군 분류, 일차약제 선정 및 스위칭 전략 차등 올해 개정 지침들에서의 가장 큰 변화로는, 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 대목이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 분류한 것. 세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲골절위험도 예측프로그램(FRAX) 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다. 더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다. 이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다. 초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다. 세부적으로 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 사용후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다. 이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다. 초고위험군 로모소주맙 역할 확대, 데노수맙 투약 중단땐 부정적 영향 언급 약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 강조됐다. 해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다. 허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다. 다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. 알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다. 개정 지침에서는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다. 한편 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다. 기본적으로 이전 가이드라인들에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼냈다. 이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다. 다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 골형성과 골흡수억제를 동시에 갖고 있는 암젠코리아의 골다공증약 이베니티가 건강보험 급여 초읽기에 들어갔다. 자료사진. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 건강보험심사평가원은 11일 최근 진행한 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 심의결과를 공개했다. 이번 약평위에는 암젠코리아의 골다공증약인 '이베니티주 프리필드시린지(로모소주맙, 이하 이베니티)'가 단독으로 상정됐다. 그 결과, 급여적정성을 인정받아 국민건강보험공단과 약가협상을 벌일 수 있게 됐다. 건보공단과의 약가협상만 무난하게 통과한다면 복지부 산하 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 이르면 올해 내 건강보험 급여로 전환될 수도 있다. 이베니티는 지난해 5월 31일 식품의약품안전처의 승인을 받았다. 식약처 허가에 따라 이베니티는 ▲골절 위험이 높은 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 ▲골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위해 사용 가능하다. 이베니티는 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin) 표적 치료제로, 해당 단백질을 억제해 골형성을 증가시키고, 골흡수는 억제하는 이중 효과를 보인다. 한 달에 한 번, 총 210mg 용량을 두 번에 나누어 각각 다른 투여 부위에 105mg 씩 연속 2번 피하 주사한다. 총 12회 투여하며, 그 이후에는 골흡수 억제제를 통한 유지요법이 필요하다. 심평원 측은 "약평위 심의를 거쳐 약제의 급여적정성을 평가하고 있다"며 "해당 약제의 세부 급여범위 및 기준품목 등의 변동사항, 결정신청한 품목의 허가사항 변경, 허가취소 등이 발생하는 경우 최종 평가결과는 변경될 수 있다"고 설명했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 폐경 여성을 대상으로 잡은 '골다공증 치료가이드라인'이 4년만에 큰 변화를 맞았다. 골감소증 환자에서 골다공증을 잡아내는 새로운 진단법으로 '골절위험도 예측프로그램(FRAX)'의 활용을 적극 추천한데 이어, 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'의 역할에 방점이 찍혔다. 더불어 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가, 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항을 추가한 것도 큰 변화로 풀이된다. 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 7월 공동으로 개정작업을 진행한 이번 가이드라인 변화에 핵심은, 고위험군 환자들의 분류와 골다공증 진단법, 그리고 약물 치료제 선택지를 세분화해 추천하고 있다는 점이다. 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해, 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 이번 업데이트 작업에서 나타난 지침의 굵직한 변화들을 메디칼타임즈가 정리했다. 변화1. "골감소증 환자에 FRAX 활용 적극 권장" 먼저 가장 큰 변화는, 골감소증(Osteopenia) 환자에서 골다공증을 진단해내는데 골절위험도 예측프로그램(FRAX)의 역할을 거듭 강조했다는 대목이다. 지금껏 골다공증을 진단하는데엔 골절 경험 없이 전통적으로 낮은 골밀도(bone mineral density, 이하 BMD) 상태를 근거로 사용해 왔었다. 하지만 이번 가이드라인에서는 골감소증 환자에서 FRAX를 활용해 골절 위험도의 증가를 포착하는데 변화의 초점을 잡은 것으로 정리된다. 이와 관련, FRAX 지표는 NBHA(National Bone Health Alliance)가 골감소증환자에 주요한 골다공증 진단툴로 활용할 것을 제안한 상황에서 2016년 가이드라인 개정 이후 이에 대한 논의가 활발히 진행됐던 상황으로 설명했다. 가이드라인 개정위원회는 "이번 2020년 가이드라인에서는 정확한 진단 분류에 집중했으며, 그 결과 골감소증환자의 경우엔 FRAX 지표에 의한 임계값이 충족될 때 적극적인 치료가 권장된다는데 중지를 모았다"고 강조했다. 변화2. 고위험군 및 초고위험군 구분, 1차약 선택지 차등 이어 두 번째 변화로는 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 부분이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 따로 카테고리를 만들었다. 세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다. 더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다. 이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다. 초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다. 세부적으로 살펴보면, 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다. 이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다. 변화3. 초고위험군 역할 커진 항체약 '로모소주맙' 이중작용 주목 약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 부각됐다. 해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다. 허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다. 다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. 알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다. 개정위는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다. 변화4. 약제별 스위칭 전략 "고위험군 아닌 환자 휴약기 가능" 이밖에도 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다. 기본적으로 2016년 가이드라인에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼낸 것이다. 이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다. 다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 #골다공증환자인 A씨(여, 67세)는 최근 발을 헛디뎌 엉덩방아를 찧으면서 고관절 골절이 발생했다. 다행히 주치의로부터 심각한 골절은 아니라는 소견을 받았지만, 정작 문제는 A씨가 가진 과거력이었다. 이미 기존에 골다공증성 골절을 경험한 바 있었고, 고령인 만큼 뼈생성과 뼈흡수를 동시에 진행해야 하는 적극적인 치료가 필요하다는 주치의의 설명을 그냥 넘길 수가 없었던 탓이다. 현재 골형성과 골흡수를 억제하는 이중효과를 가진 혁신치료제는 국내 처방권에도 진입해 있는 상황. 무엇보다 골형성제 가운데 유일하게 고관절 골절에 효과를 입증한 치료제라는데 기대가 크지만, 보험급여 적용이 요원한 상황이라 이러지도 저러지도 못한채 제대로된 치료는 뒤로 미뤄지고 있다. 이와 관련 작년 12월 국내 진입한 암젠의 골다공증치료제 '이베니티(로모소주맙)'는 월 1회 투여하는 주사제로 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴을 억제해 골형성을 증가시키고, 동시에 골흡수를 억제하는 획기적 이중기전의 치료제로 학계 전문가들의 주목을 받고 있다. 다양한 대규모 임상연구에서 유효성과 안전성을 검증받으면서 '골절 위험이 높은 폐경후 여성 골다공증 환자의 치료' 및 '골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가'에 적응증을 받아 처방이 진행 중인 상황이다. 특히 3상임상인 'FRAME 연구'를 통해 골절 위험이 높은 폐경후 여성 환자에서 새로운 척추 골절 위험을 위약 대비 73% 감소시킨 것은 주목할 결과로 꼽힌다. 더불어 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 진행된 'ARCH 연구'에서는, 치료 12개월차에 '알렌드로네이트' 대비 새로운 척추 골절 발생 위험을 37%까지 줄였다. 이외에도 남성 골다공증 환자를 대상으로 진행된 'BRIDGE 연구'에서 로모소주맙은 위약 대비 요추 골밀도를 12개월에 12.1% 증가시켜 유의미한 골밀도 증가효과까지 입증해낸 것이다. 골다공증 환자 재골절 위험 노출 "골절예방 치료 선택 아닌 필수인 시대" 대한골대사학회가 발표한 2018년 골다공증 진료지침을 보면, 골다공증 환자는 작은 충격에도 골절 위험이 높아 이차적인 피해 발생이 필연적으로 나타난다. 골다공증성 대퇴부 골절이 발생한 환자의 약 절반은 기동 능력과 독립성의 회복이 어렵고, 25%의 환자는 장기간 요양기관이나 집에서 보호가 필요하다. 따라서 자연스럽게 사회적, 경제적 부담이 가중될 수밖에 없는 상황인 것이다. 이미 골절을 겪은 환자에게는 골절 자체가 새로운 골절의 위험요인이 되기 때문에 재골절의 위험이 크게 증가한다는 점도 문제로 거론된다. 부위와 상관없이 이미 골절을 경험한 환자가 추가 골절을 경험할 확률은 1년 내에 10%, 2년 내에 18%, 5년 내에 31%에 달하는 것으로 조사된다. 특히 골다공증성 골절 가운데 고관절 골절은 사망과도 밀접한 관련을 보이는데, 고관절 골절 환자의 1년 내 치명률은15.6%로 6명 중 1명은 1년 내에 사망 가능하다는 통계지표도 이러한 사실을 뒷받침한다. 하지만, 경제적 부담을 이유로 치료를 미루는 환자가 국내에 상당한 분포를 보인다는 대목에서 이슈를 키우고 있다. 결과적으로 골다공증 환자가 적극적으로 치료할 수 있는 환경 조성이 필수적이며, 치료단계에는 골절 재발 예방에 대한 노력도 반드시 선행돼야 하기 때문이다. 실제 2018년 10월 대한골대사학회 발표자료에 따르면, 골다공증에 취약한 50~70세 여성 대상 조사결과 골다공증으로 진단받은 응답자 4명 중 1명은 경제적 부담으로 인해 치료를 받지않는 것으로 조사되기도 했다. 때문에, 최근 업데이트가 진행된 국내외 골다공증 관리지침들에서도 이러한 분위기는 적극적으로 반영되는 모양새다. 골다공증성 골절 고위험 환자군에는 이중억제기전을 가진 로모소주맙의 사용을 우선 고려하는 쪽으로 상향조정하고 있기 때문. 국내외 치료지침 어떻게 바꼈나? 골절 고위험군 변화 역력 출처: 미국내분비학회 2020년 가이드라인 업데이트 부분. 국제골다공증재단(IOF)이 새롭게 발표한 권고안에서 골절을 동반한 고위험군에서 1차 치료제로 로모소주맙을 추천한데다, 올해 2월 업데이트된 미국내분비학회(Endocrine Society)의 '폐경후 여성의 골다공증 약물 관리 가이드라인'에서도 골절 위험이 높은 폐경후 골다공증 환자에게 골형성제 가운데 유일하게 고관절 골절을 포함한 모든 주요 부위의 골절 감소에 로모소주맙을 권고했다. 이외에도 올해 5월 새로 발표된 미국임상내분비학회 및 내분비학회(AACE/ACE) 공동 가이드라인에서도 로모소주맙을 골절 고위험군에 1차 치료제로 우선 권고하면서 확고한 치료 패러다임 변화를 예고했다. 국내에서도 고관절 골절 감소에 대한 효과를 입증한 유일한 옵션으로 평가받는 것은 크게 다르지 않은 상황이다. 학계 전문가들은 "적극적인 치료가 반드시 필요한 약제에 대해 경제적 부담 경감과 접근성 강화가 이뤄지지 않는다면, 경제적 활동이 어려운 고령인구에서 치료중단 비율이 계속해서 높아지게 되고, 결국 골절 또는 재골절 위험에 지속적으로 노출돼 골절로 인한 의료비 부담이 가중될 것"이라고 지적하고 있다. 2017년 발표된 건강보험공단 청구자료 분석연구에 따르면, 2011년 국내 골다공증성 골절로 인한 총의료비는 약 8,000억원으로 집계됐는데 2017년 한국의료질 보고서에서 국내 연평균 의료비 증가율이 6.8%인 점을 감안하면 지금은 더욱 증가했을 것이란 계산도 가능해진다. 무엇보다 직접의료비를 비롯한 간병비, 교통비 등의 간접의료비, 골절로 인한 노동력 상실까지 고려하면 사회적비용의 지출은 기하급수적으로 늘수 있다는 분석도 나온다. 분당서울대병원 정형외과 이영균 교수는 "골다공증성 골절 고위험군은 골다공증 치료와 동시에 골절을 예방하는 적극적인 치료가 필요하다"면서 "하지만 로모소주맙이 다양한 임상과 이를 통한 치료 가이드라인들에서 혜택을 인정하고 있지만, 국내 상황에서 현재로서는 비급여항목이라 환자에게 권하기는 쉽지 않은 것이 사실"이라고 말했다. 그러면서 "하루빨리 급여항목으로 인정이 되어 골다공증성 골절 위험에 놓인 많은 환자들이 혁신적인 혜택을 누릴 수 있길 바란다"고 전했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 올해 개정된 '미국내분비학회(Endocrine Society) 골다공증 가이드라인'에 새로운 권고사항이 추가됐다. 골다공증 약물치료 분야에 신규 치료제로 진입한 암젠 '이베니티(로모소주맙, Romosozumab)'의 사용상 주의사항을 두고서다. 폐경 여성 가운데 중증 골다공증 환자에 우선 권고약제로 추천하는 기존 입장에는 변화가 없었으나, 과거 심혈관질환을 경험한 이들에서는 약물 사용에 전제조건을 달았다. 얘기인 즉슨, 아직 약물 인과관계에 대해 명확히 밝혀진 것은 없지만 "심근경색이나 뇌졸중을 경험한 심혈관질환자들에서는 안전성 근거가 규명될 때까지 로모소주맙의 사용에 각별한 주의가 필요하다"는 입장을 분명히 밝힌 것이다. 미국내분비학회 골다공증 가이드라인의 세부내용은, 국제 학술지인 임상내분비대사학회지(Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism) 2월18일자 온라인판에도 게재가 됐다(https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa048). 핵심은 폐경기 이후 여성 중증 골다공증 환자에서 골형성과 골흡수억제작용, 이른바 이중기전의 로모소주맙을 사용하는 부분을 놓고서다. 일단 올해 개정 권고에서도, 폐경후 여성 가운데 골다공증성 골절 초고위험군(very high risk)의 경우 로모소주맙의 사용을 적극 추천하는 분위기는 작년과 크게 다르지 않았다. 이전 골절 경험을 가졌거나 다발성 척추골절 과거력이 있는 인원 또는 '전고관절 또는 대퇴골 경부 골밀도 T-스코어 지표가 -2.5 미만'인 중증 골다공증 여성 환자에 사용을 추천한 것이다. 이에 따라, 해당 폐경 여성에서는 골밀도 증가와 추후 골절 위험을 줄이기 위한 전략으로 골흡수억제제를 사용하면서 최대 1년까지는 로모소주맙의 의무적인 사용을 권고했다. 학회는 이번 개정 가이드라인에서도 "대상 인원들에는 12개월간 로모소주맙을 피하주사로 매달 210mg의 투여 용량을 추천한다"고 정리했다. 그런데 관건은, 이러한 로모소주맙의 사용에 조건이 달렸다는 점이다. 허가 당시부터 불거졌던 심혈관 안전성을 이유로, 최근에 심근경색이나 뇌졸중을 경험했던 해당 인원들에서는 사용상 주의사항을 추가했기 때문이다. 이에 따르면, 심혈관질환(cardiovascular disease, 이하 CVD) 또는 뇌혈관질환을 가진 고위험군 여성에서는 로모소주맙의 투여에 각별한 주의가 필요하다고 언급했다. 심혈관질환의 경우로는 이전에 심근경색이나 뇌졸중을 경험한 환자들이 포함된다. 결과적으로, 로모소주맙 치료를 결정할 때에는 개별 환자들의 심혈관질환 위험도를 고려한 뒤 "중증 골다공증 환자들에 선택적인 처방을 고려해야 한다"는 입장이었다. 이슈1. 허가단계부터 불거진 안전성 잡음 "중증 환자 우선 투약, 심혈관 위험평가 필요" 이러한 지점에서, 골다공증 고위험군 폐경 여성을 대상으로 진행한 로모소주맙의 'ARCH 연구' 결과를 들여다볼 필요가 있다. 여기서 로모소주맙 투약군은 치료 첫 1년차 주요 심혈관 이상반응 발생(MACE) 위험이 '알렌드로네이트(제품명 포사맥스)' 투약군 대비 31% 더 높게 보고된 것이다. 해당 데이터를 이유로 로모소주맙은, 시장 진입 당시부터 일부 허가당국의 시판허가 신청에 차질을 빚기도 했다. 실제 작년 7월, 유럽의약국(EMA) 산하 약물자문위원(CHMP)는 암젠과 UCB제약이 공동개발한 로모소주맙의 중증 골다공증 치료제로 제출한 시판허가 신청에 부정적 의견을 내놓은 것이다. 골량을 늘리고 주요 골절 위험을 확연하게 줄이는 강력한 효과 만큼은 인정했지만, 특정 이상반응에 추가자료 제출이 필요하다는 입장을 밝힌 이유였다. 여기서도 문제로 삼은 것이 "해당 약물을 투여하는 동안 심근경색 및 뇌졸중의 위험이 증가할 수 있어, 1년 이내에 해당 질환을 경험한 환자에게는 투여가 제한된다"는 명목이었다. 작년 4월 로모소주맙의 승인이 가장 빨랐던 미국 및 캐나다 지역에서도, 허가 결정 당시 제품 경고문에는 "심근경색 및 뇌졸중, 심혈관질환 사망 등 고위험군에서는 약물 사용에 주의가 필요하다"는 점을 추가로 삽입케 한 것이다. 이에 대해 올해 내분비학회는 가이드라인 업데이트를 진행하면서 "로모소주맙이 골절 과거력을 가졌거나 중증 골다공증 폐경 여성에서는 유망 옵션이란 점은 분명하다"면서도 "심장질환 위험이 높은 환자들에 로모소주맙을 고려할 때는 의료진의 각별한 주의가 필요할 것"이라고 의견을 달았다. ARCH 연구 논문의 제1저자인 미국앨러바마의대 케네스 새그(Kenneth Saag) 교수는 "로모소주맙이 골다공증 여성 환자에서 심혈관 사건의 위험을 높이는지에 대해서는 실제 리얼월드 데이터에서 더 많은 평가가 나와봐야 가능하다"면서 "다만 최근에 심혈관 사건을 경험한 여성 환자에서는 로모소주맙의 사용에 주의가 필요하다"고 밝혔다. 하지만 "심혈관 위험도를 놓고 결론을 내리기엔 여전히 임상적 근거가 명확치 않다"면서 "ARCH 연구 결과에서도 나왔듯이 알렌드로네이트에 비해 로모소주맙의 유효성은 월등히 높았다. 현재 골다공증에 표준 치료제인 비스포스포네이트 계열 알렌드로네이트 대비 척추 및 비척추, 고관절 골절을 확연히 감소시킨 점은 간과할 수 없는 부분"이라고 덧붙였다. 더불어 골다공증을 가진 폐경 여성을 대상으로 진행한 'FRAME 연구' 결과도 주목해볼 필요가 있다는 점을 언급했다. 여기서 로모소주맙은 위약과 비교해 심혈관 위험을 늘리지 않는다는 결과지를 제시했기 때문이다. 이를 종합했을 때 모든 골다공증 환자들이 아닌, 중증 환자들로 로모소주맙의 투약 대상이 잡힌 만큼 "골절 위험을 줄이는 분명한 혜택과 심혈관 이상반응 이슈를 충분히 저울질한 선택이 따라야 한다"는 평가였다. 이슈2. 국내 학계 "주의사항 추가, 국내 가이드라인 똑같이 적용될 것" 정호연 교수. 대한골대사학회 정호연 이사장(강동경희대병원)은 "미국내분비학회에서는 2019년 개정 가이드라인에 골절을 동반한 골다공증 환자에는 골형성제를 1차 치료 옵션으로 권고하고 있다"며 "로모소주맙의 경우 골형성 촉진과 골흡수 억제 두 가지 효과를 동시에 내는 골다공증 치료제로 초고위험군에는 우선 권고 옵션으로 고려할 수 있을 것"이라고 말했다. 다만 "알렌드로네이트와 비교한 ARCH 연구에서 허혈성 심혈관질환 사건 일부가 증가하는 경향이 나타나기는 했다. 아직 인과관계에 대해 밝혀진 것은 없지만 지켜볼 필요는 있다는 얘기"라면서 "최근에 심근경색이나 뇌졸중이 있었던 해당 환자들에서는 명확히 규명될때까지, 일단 사용하지 않는게 좋겠다는 취지"라고 설명했다. 정 교수는 "미국내분비학회의 업데이트 사항이 크게 바 뀐 것은 없다"면서도 "작년 개정본의 경우 로모소주맙이 FDA 시판허가를 받기 이전이었기 때문에 이러한 주의문구가 빠져있었던 것인데, 이번에 개정사항에서는 시판허가를 획득하면서 작년 권고사항에 주의사항 부분을 추가한 것이 유일한 차이점"이라고 밝혔다. 국내에서도 작년 5월 식품의약품안전처 허가 이후 출시가 됐기 때문에, "대한골대사학회 진단과 치료지침에서도 이러한 부분이 똑같이 적용될 것"이란 점을 언급했다. 학회 관계자는 "로모소주맙은 국내에서도 허가를 받고 출시가 된 상황이다. 개인병원에서는 명목상 쓸 수가 있고, 대학병원의 경우 약사위원회(드럭커뮤니티)에 통과가 필요한데 아직 통과가 안 된 병원들이 대다수일 것"이라며 "초고위험군 환자 가운데서도 1년 이내에 심혈관질환 이력을 가진 이들에 로모소주맙을 사용하는데 이같은 내용은 이해하고 있을 것"이라고 전했다. 한편 이베니티 프리필드시린지(로모소주맙)는 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin) 표적 치료제로, 해당 단백질을 억제해 골형성을 증가시키고 골흡수는 억제하는 이중 효과를 보인다. 한 달에 한 번, 총 210mg 용량을 두 번에 나누어 각각 다른 투여 부위에 105mg 씩 연속 2번 피하 주사한다. 총 12회 투여하며 그 이후에는 골흡수 억제제를 통한 유지요법이 필요하다. 국내에서는 작년 5월 31일 식약처 승인을 받고 진입했다. 허가사항에 따라 ▲골절 위험이 높은 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 ▲골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위해 사용이 가능하다. 식약처 허가는 폐경 후 여성 골다공증 환자를 대상으로 한 3상임상 'FRAME' 및 'ARCH 연구'와 남성 골다공증 환자를 대상으로 한 3상 'BRIDGE 연구'를 기반으로 이뤄졌다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골형성과 골흡수억제를 동시에 갖고 있는 골다공증약 이베니티가 출사표를 던졌다. 전문가들은 골다공증 초고위험군에 최초이자 유일한 이중작용 기전의 골형성제로, 기존 알렌드로네이트 대비 빠른 골절 위험 감소효과에 주목하고 있다. 정호연 교수. 4일 암젠은 '이베니티 프리필드시린지(로모소주맙)' 기자간담회를 열고 제품을 소개했다. '이베니티 프리필드시린지(로모소주맙)'는 올해 5월 31일 식품의약품안전처의 승인을 받았다. 식약처 허가에 따라 이베니티는 ▲골절 위험이 높은 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 ▲골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위하여 사용 가능하다. 이베니티는 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin) 표적 치료제로, 해당 단백질을 억제해 골형성을 증가시키고, 골흡수는 억제하는 이중 효과를 보인다. 한 달에 한 번, 총 210mg 용량을 두 번에 나누어 각각 다른 투여 부위에 105mg 씩 연속 2번 피하 주사한다. 총 12회 투여하며, 그 이후에는 골흡수 억제제를 통한 유지요법이 필요하다. 식약처 허가는 폐경 후 여성 골다공증 환자를 대상으로 한 3상 임상연구 'FRAME' 및 'ARCH 연구'와 남성 골다공증 환자를 대상으로 한 3상 임상 'BRIDGE 연구'를 기반으로 이뤄졌다. 먼저 위약대조 3상 임상시험인 FRAME 을 통해 이베니티는 전고관절 또는 대퇴골 경부 골밀도 T-score가 -2.5에서 -3.5로 골절 위험이 높은 폐경 후 여성 환자에서 척추 골절 위험을 낮추는 효과를 보였다. 이베니티로 치료 받은 1년 차에는 위약군 대비 이베니티 치료군에서 새로운 척추 골절 위험이 73% 감소했다. 이베니티 1년 치료 후 프롤리아로 전환한 치료 2년 차에는 위약에서 프롤리아로 전환한 환자군 대비 새로운 척추 골절 위험이 75%까지 감소했다. 또한, 알렌드로네이트-대조 3상 임상시험인 ARCH 에서 이베니티는 골다공증과 취약성 골절이 있는 폐경 후 여성 환자에서 알렌드로네이트 (Alendronate) 대비 척추 골절과 임상적 골절 모두 우수한 예방 효과를 입증했다. 이베니티 1년 치료 후 알렌드로네이트로 전환한 군에서는 알렌드로네이트 지속 치료군 대비 24개월 시점에 새로운 척추 골절 위험을 50% 낮췄다. 마지막으로 남성 골다공증 환자를 대상으로 진행된 BRIDGE 임상에서 이베니티는 위약 대비 요추 골밀도를 12개월에 12.1% 증가시켜, 유의미한 골밀도 개선 효과를 보였다. 이날 참석한 대한골대사학회 정호연 이사장(강동경희대병원)은 신속한 치료 효과가 필요한 고위험군에서는 약물 순차치료 전략 상 우선 권고 옵션으로 개선 혜택이 기대되며 특히 치료 12개월 만에 '테리파라타이드' 대비 요추 및 고관절 부위에 강한 골 형성 효과를 보인 것을 주목할 점으로 꼽았다. 정 이사장은 "미국내분비학회에서는 2019년 개정 가이드라인에 골절을 동반한 골다공증 환자에는 골형성제를 1차 치료 옵션으로 권고하고 있다"며 "이베니티의 경우 골형성 촉진과 골흡수 억제 두 가지 효과를 동시에 내는 골다공증 치료제로 초고위험군에는 우선 권고 옵션으로 고려할 수 있을 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 치료제 분야 이중작용 기전의 항체약물로 첫 진입한 '이베니티(로모소주맙)'가 만성신장질환을 동반한 환자에서도 강력한 처방 근거를 확보할 전망이다. 신장장애의 평가 기준이 되는 사구체여과율(eGFR) 감소 정도에 영향을 받지 않고, 골밀도 개선 효과와 동일한 안전성을 보였기 때문이다. 다만 사구체여과율이 30 미만으로 떨어진 중증 만성신장질환(CKD) 환자들의 경우, 임상 등록자수가 적어 로모소주맙 사용에 명확한 결론을 내리지는 못했다. 올해 미국골대사학회(ASBMR) 연례학술대회에서는 골다공증 올드드럭인 '비스포스포네이트'의 자리를 겨냥한 로모소주맙 'FRAME 연구'의 첫 사후분석(post-hoc analysis) 결과를 놓고 열띤 논의를 벌였다(DOI: 10.1056/NEJMoa1607948). 특히 이번 사후분석 데이터는 사구체여과율이 단계별로 감소한 신장장애 동반 골다공증 환자에서 유효성과 안전성을 평가했다는게 주목할 점이다. 이에 따르면, 로모소주맙은 신장질환을 동반한 환자에 전반적으로 치료 효과와 안전성에는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 관전 포인트는 여기서 나온다. 골다공증을 동반한 폐경 여성의 경우에는 만성신장질환(CKD) 발생이 매우 빈번한 것으로 알려졌기 때문이다. 그런데 1차약제인 비스포스포네이트 제제는 사구체여과율(eGFR)이 '35mL/min 미만'으로 떨어진 신장애 환자에서는 치료 효과와 안전성에 있어 처방이 제한되는 것이다. 반면 로모소주맙은 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin)을 표적하는 치료제로, 해당 단백질을 억제해 골형성을 증가시키고 골흡수는 억제하는 이중효과를 보인다. 이러한 작용기전으로 인해 아직 신장에 미치는 영향은 명확히 밝혀지지 않았지만, 일부 신장애 환자에 처방이 제한되는 비스포스포네이트의 대체 옵션으로도 기대를 모으는 이유다. 따라서 이번 연구는, 로모소주맙의 시판허가 임상 가운데 하나였던 FRAME 연구의 사후분석을 통해 만성신장질환 환자에서의 치료 개선정도를 저울질했다. 2016년 첫 보고된 해당 연구에는 7180명의 폐경기 여성이 등록됐으며, 골다공증 정도를 나타내는 고관절(hip)이나 대퇴골(femoral neck)의 T-스코어가 -2.5에서 -3.5로 떨어진 이들이었다. 이들에 12개월간 로모소주맙210mg을 월1회 주사하거나 위약을 무작위로 투약해 비교했다. 주저자인 콜로라도골연구센터 폴 밀러(Paul D. Miller) 박사는 "사구체여과율(eGFR)이 30 미만으로 떨어진 환자에서도 로모소주맙의 안전성과 유효성은 유지됐다"며 "중등증 만성신장질환(CKD)에서도 신장기능에 어떠한 영향을 미치지 않는 유효 치료 옵션으로 충분히 고려할 수 있다는 것이 핵심 메세지"라고 밝혔다. CKD 1기~3기까지 "골밀도 개선에 따른 신장기능 영향 없어" "사구체여과율 30 미만인 중증 환자 18명 포함, 너무 적다" 세부 연구를 보면, CKD 환자군은 4단계로 분류했다. 사구체여과율이 90 이상인 정상 신기능 환자군(848명), 사구체여과율이 60~89에 해당하는 경증 신부전 환자군(2기 CKD, 4939명), 사구체 여과율 30~59인 중등증 신부전(3기 CKD, 1360명), 사구체여과율 15~29인 중증 신부전(4기 CKD, 18명)이었다. 결과적으로 임상 참여자의 88%가 경증이나 중등증의 신부전을 가지고 있었으며, 0.3%가 중증 신부전을 가진 환자들이 분석 대상이었다는 것. 그 결과, 로모소주맙을 12개월 치료한 환자군에서 위약군에 비해 요추(lumbar spine)를 비롯한 고관절, 대퇴부 등의 골밀도가 유의하게 증가했다. 주목할 점은 이러한 골밀도 개선 혜택이 사구체여과율 범위에 영향을 받지 않았다는 대목이다. 특히 새로운 척추 골절(vertebral fractures) 발생률이 CKD 중증도 단계에 따라 0.5~0.6% 수준으로 비슷한 수준을 보였기 때문이다. 이는 위약군이 정상 신기능 치료군, 2기 CKD, 3기 CKD 환자군에서 척추 골절 발생률이 각각 3.0%, 1.5%, 2.1%로 큰 폭의 변화를 보인 것과는 비교되는 수치였다. 안전성과 관련해서도 로모소주맙 치료군은 모든 사구체여과율 범위에서 심혈관 이상반응에는 유의한 차이가 없었다. 다만 2기 CKD 환자의 경우 로모소주맙 치료군에서 저칼슘혈증 환자가 1례 발생했으며, 경증~중등증 칼슘 감소가 위약군에서 4명 나타난 반면 로모소주맙 치료군에서는 13명이 이같은 소견을 보였다. 패널 논의에서는 스웨덴 룬드의대 크리스티나 에이케슨(Kristina Akesson) 교수는 "이번 사후분석 결과는 상당히 의미가 있다"며 "다만 CKD 환자 분류에서 3기 CKD 환자를 사구체여과율이 45~60인 CKD 3a 환자군과 여과율이 30~45에 속하는 3b 환자군으로 좀더 세분화했으면 좋았을 것"이라고 평가했다. 컬럼비아의대 신장내과 토마스 니콜라스(Thomas L. Nickolas) 박사는 로모소주맙 승인 당시 이슈가 된 심혈관 위험성을 다시 한 번 언급했다. 그는 "심혈관질환 발생은 신장질환 환자에서 주요 사망 원인 가운데 하나로 꼽힌다"며 "여전히 심각한 만성 신장질환 환자에서는 이러한 이유로 로모소주맙을 처방하는데 편치만은 않다"고 의견을 달았다. 한편 국내에서 이베니티는 5월 31일 식품의약품안전처 승인을 받았다. 허가에 따라 이베니티는 ▲골절 위험이 높은 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 ▲골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위하여 사용 가능하다. 다만 이베니티를 투여하는 동안 심근경색 및 뇌졸중의 위험이 증가할 수 있어 지난 1년 이내에 해당 질환을 경험한 환자에게는 투여가 제한된다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 이중작용 기전을 가진 골다공증 항체 신약 '로모소주맙'이 유럽지역에서는 시판허가에 차질을 빚고 있다. 올해 4월과 6월 미국FDA와 국내 식약처에 각각 승인을 받고 처방권에 진입한 상황이지만, 유럽의약국에서는 약물 혜택과 안전성 관련 추가 자료 제출을 요청하면서 부정적 입장을 취한 것이다. 이베니티(로모소주맙)는 암젠과 UCB가 공동개발한 항체약물로, 2017년에 치료 효과가 아닌 심혈관 안전성을 문제로 미국FDA에서도 한 차례 승인반려 결정을 내린 뒤 허가를 결정해 귀추가 주목된다. 27일(현지시간 기준) 유럽의약국(EMA) 산하 약물자문위원(CHMP)는 암젠과 UCB제약이 공동개발한 로모소주맙의 중증 골다공증 치료제로 제출한 시판허가 신청서에 부정적 의견을 내놓았다. 골량을 늘리고 주요 골절을 극적으로 줄이는 강력한 효과만큼은 인정했지만, 일부 이상반응에 추가자료 제출이 필요할 전망이다. 이미 주요 국가들에 시판허가를 받은 적응증에서는, 해당 약물을 투여하는 동안 심근경색 및 뇌졸중의 위험이 증가할 수 있어 지난 1년 이내에 해당 질환을 경험한 환자에게는 투여가 제한된다고 명시하고 있다. 현재 암젠 본사측은, 유럽EMA의 이같은 결정에 재신청 자료를 제출한다는 입장이다. 암젠 본사 R&D 총괄책임자인 데이비드 리즈(David M. Reese) 박사는 "골절을 경험한 폐경후 골다공증 여성 환자에서는 다음해 골절 발생 위험이 5배 가량 증가하는 것으로 나타난다"며 "여전히 미충족 수요가 많은 상황에서 치료 혜택을 가진 신규 옵션을 놓고 이번 결정은 실망스럽다"고 입장을 밝혔다. 이어 "로모소주맙은 골절 고위험군에서 긍정적인 치료 혜택과 함께 안전성을 검증받고 있어 확고한 믿음이 있다. 추가적인 자료를 제출할 예정"으로 전했다. 이번 결정에는 주요 대규모 3상임상 세 건을 근거로 했다. 로모소주맙이 발표한 해당 임상에는 1만2000여 명의 환자가 등록된 'FRAME 연구'를 비롯해 7180명 폐경 골다공증 환자 대상의 'ARCH 연구', 4093명이 참여한 골절 고위험군 폐경 골다공증 여성 임상과 245명의 골다공증 남성 환자가 등록된 'BRIDGE 연구' 결과 등이 해당된다. 알렌드로네이트 대비 골절 위험 개선은 명확, 안전성 추가 제출 앞서 2017년 7월 당시 미국FDA도 반려 결정을 내리며 "첫 신약신청 당시 임상근거로 제출했던 FRAME 임상에 더해 추가적인 임상 데이터를 제출하라"고 요청한 전례가 있다. 뒤이어 암젠측은 당해 국제 류마티스학회에서 로모소주맙의 최신 추가 데이터를 공개했다. 미국류마티스학회(ACR) 연례학술대회에서 발표된 로모소주맙의 추가 3상임상 ARCH 결과에는, 기존에 제출된 FRAME 연구 결과와 비슷한 양상을 보였다. 4093명의 골절 고위험군인 폐경 후 여성을 대상으로 한 이번 임상 결과, 로모소주맙과 '알렌드로네이트(제품명 포사맥스)' 순차 치료 전략은 기존 알렌드로네이트 단독요법에 비해 더 나은 성적을 재확인한 것이다. 당시 주저자인 미국 앨러바마대학 케네스 사그(Kenneth Saag) 교수팀은 "로모소주맙은 차별화된 작용기전을 가진 새로운 치료옵션으로 매우 높은 치료효과를 나타냈다"면서 "이번 결과 모든 부위에서 골절 위험을 드라마틱하게 줄인 것은 주목할만 하다"고 강조했다. 치료 2년차 시점에서는, 로모소주맙과 알렌드로네이트를 순차적으로 투약받은 환자군의 경우 알렌드로네이트 단독요법 대비 신규 척추 골절 발생 위험을 50% 줄였다. 또 임상적인 골적 위험 역시 27%를 더 낮췄다. 다만 12주차 치료 환자의 중증 심혈관 이상반응 발생률은 로모소주맙 순차 치료군에서 2.5%로 알렌드로네이트 단독 치료군 1.9% 보다는 높게 나왔다. 심장 허혈성 사건과 뇌혈관 사건의 발생률은 2배 이상 높았던 것. 특히 심혈관 사건 발생과 관련해 약 0.6%의 유의한 차이를 보였는데, 이를 두고 로모소주맙이 실제 심혈관 이상반응을 높인다거나 알렌드로네이트가 심혈관 보호효과를 가질 수 있다는 다양한 관측이 나왔던 이유다. 이번 유럽EMA 결정을 두고 UCB제약 본사측은 "암젠과 논의해 재평가 자료를 제출할 계획"이라며 "골절 고위험군인 폐경후 여성에서 로모소주맙이 검증한 명확한 혜택을 전달할 계획"으로 밝혔다. 한편 로모소주맙은 미국FDA에 올해 4월 최종 허가를 획득한데 이어 우리나와 일본 지역에서도 골절 고위험군에 시판허가를 받았다. 캐나다에서는 골절 고위험군인 폐경후 여성에 골다공증 치료제로 허가를 획득한 상황이다.