[메디칼타임즈=김민건 기자] 이달부터 진료 현장의 검사·재활·시술 전반에 걸쳐 건강보험 기준 10개 항목이 변경 시행된다. 같은 행위라도 환자 상태와 시행 목적, 횟수에 따라 인정 여부가 갈리는 만큼 삭감이나 누락을 막기 위해선 진료 현장에서 달라진 요건을 꼼꼼히 챙겨야 할 것으로 보인다.

1일 보건복지부와 건강보험심사평가원 최신 고시에 따르면, 운동부하 우심도자술과 휠체어 훈련 등이 급여 항목으로 신설되고 복강내 온열항암화학요법(HIPEC) 일부가 일반급여로 전환된다.

아울러 급성 뇌경색 치료 시 테넥테플라제 투여에 대한 관리료가 인정되는 한편, 암 진단 검사 기준 조정과 비급여 등재 항목도 함께 확정됐다.

[급여 신설] 우심도자술·휠체어 훈련·고주파열치료술

우선, 운동부하 우심도자술이 급여 항목으로 들어온다. 박출률보존 심부전 의심 환자 중 운동부하 심장초음파 검사를 포함한 다른 검사로 확진되지 않거나, 폐고혈압 환자가 안정 시 증상은 없지만 운동 시 호흡곤란을 겪는 경우 급여가 인정된다.

진단 시 1회, 추적관찰 연 1회 산정이 원칙이며, 추가 검사는 6개월 이상의 간격을 두고 소견서와 진료내역을 통해 필요성을 입증해야 한다.

휠체어를 장기간 사용해야 하는 환자를 대상으로 한 조작기술훈련도 급여 항목으로 신설됐다. 인지기능이 있으면서 보행 불가로 영구 휠체어 사용이 필요한 환자를 대상으로 치료기간 중 최대 4회까지 급여를 인정한다.

작업치료사가 매뉴얼(WSTP)에 맞춰 1:1로 20분 이상 시행(1일 1회)해야 하며, 당일 일상생활동작 적응훈련과 병행 시 각각 소정점수를 산정할 수 있다.

두경부 미세낭 림프관기형 또는 미세낭 정맥림프관기형에 시행하는 경피적 고주파열치료술도 급여 대상에 포함됐다. 이와 함께 1회용 고주파열치료술 전극도 급여 기준에 새로 반영됐다.

[급여 확대 및 전환] 테넥테플라제·HIPEC·비타민D

비타민D 검사에서는 정밀분광-질량분석 검사 세부 항목으로 '25-OH-Vitamin D, total'이 추가된다. 다만 단순 선별 목적의 검사나 추적관찰을 위한 동일 검사 중복 산정은 여전히 제한되며, 기존의 검사 간격 기준이 그대로 적용된다.

급성 뇌경색 치료 현장에서 눈여겨볼 변화는 정맥내 혈전용해술 관리료다.

기존 알테플라제 투여 시에만 인정되던 정맥내 혈전용해술 관리료(1회)가 뇌경색증(질병코드 I63) 환자의 테넥테플라제 투여 시에도 적용된다. 단, 이번 개정은 시술 관리료 산정기준 변경이므로 약제 자체의 전면 급여 확대는 아니다.

복강내 온열항암화학요법(Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy·HIPEC)의 급여 체계에도 변화가 생긴다.

종양감축술(CRS) 후 연속 시행하는 복강내 온열항암화학요법(HIPEC) 중 난소암 기원 복막암, 충수점액종양 기원 복막가성점액종, 복막중피종 등 3개 암종이 선별급여에서 일반급여로 전환된다. 해당 암종 이외에는 수술료와 순환용 가온관류세트에 본인부담률 50%가 적용된다.

[암 검사 기준 조정] IDH1·면역조직화학·CLDN18

암 환자의 진단과 치료 선택에 활용되는 검사 기준도 동시에 조정된다.

신경교종 환자의 진단 및 예후 예측 목적으로 시행하는 비유전성 유전자검사(나583나(1)) 중 IDH1 Gene 검사는 급여가 인정된다. 또한 신규 급성골수성백혈병 환자의 '팁소보(이보시데닙)+아자시티딘' 병용요법 투여 대상을 선별할 때도 인정한다.

면역조직·세포화학검사 LevelⅡ의 산정기준도 확대된다. 수술 불가 HER2 음성 국소 진행성 또는 전이성 위선암·위식도접합부선암 환자의 키트루다(펨브롤리주맙)+항암화학요법 병용의 반응 예측 목적 검사가 급여 기준에 추가됐다. 이와 함께 LevelⅡ 세부 항목에 'CLDN18'이 공식 등재됐다. 다만 특정 치료제 세부 투여 조건이나 양성 판정은 별도 기준을 따라야 한다.

이 외에도 새로 비급여 목록에 들어가거나 적용 범위가 확대되는 항목도 있다.

천식 의심 환자의 진단 보조를 위한 호산구 유래 신경독소(EDN) 검사가 신규 비급여 항목으로 정식 고시됐다.

기존 3D 프린팅 환자 맞춤형 수술가이드의 비급여 적용 범위에 '상악골 재건'이 추가(재료대 비용 포함)됐다. 아울러 환자 MRI를 분석해 맞춤 설정하는 '인공지능 기반 맞춤형 경두개직류자극술'이 혁신의료기술 비급여 항목으로 새로 진입했다.