2020년 선별급여 전환 이후 소송이 이어졌던 콜린알포세레이트와 관련한 급여 축소가 결국 시행된다.

이에 치매 환자에 대해서 기존의 본인부담률이 유지되지만 경도인지 장애 등에서는 본인부담률이 80%로 변경된 만큼 관련 적용 여부 등을 확인할 필요가 있다.

보건복지부는 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)’ 집행정지 해제 안내를 통해 오는 21일부터 콜린알포세레이트의 선별급여와 관련한 해당 고시의 급여기준이 적용됨을 알렸다.

이에 앞서 지난 2020년 복지부는 치매 진단을 받지 않은 환자가 콜린제제를 사용할 경우 약값 부담률을 30%에서 80%로 올리는 내용을 담은 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 일부 개정고시를 발령했다.

이에 이번 집행정지 해제에 따라 앞으로 콜린알포세레이트를 처방할 때 치매 환자를 제외하면 본인 부담 금액이 올라가게 된 것.

해당 집행정지는 복지부의 고시 이후 제약사들이 불복하면서 소송을 제기, 약 5년간 이를 진행한 데 따른 것이다.

이 선별급여 취소 소송은 종근당 그룹과 대웅바이오 그룹으로 나뉘어 진행이 됐으나 지난 3월 종근당 그룹의 소송이 대법원에서 기각됐고, 대웅바이오 그룹의 2심 역시 지난 9월 패소했다.

또한 대웅바이오 그룹의 집행정지 역시 기각됨에 따라 결과적으로는 급여 축소와 관련한 고시가 시행되는 것.

이에 이번 고시 시행에 따라 처방 시 급여 적용되는 상병 코드 등을 확인할 필요가 있게 됐다.

실제로 복지부는 이번 집행정지와 함께 과거 제시했던 Q&A를 다시 공개하면서 처방 시 주의점 등을 알렸다.

이를 살펴보면 알츠하이머병에서의 치매(F00), 혈관성 치매(F01), 파킨슨병에서의 치매(F023) 등은 급여가 적용되지만, 경도인지장애(F067), 신경계통의 상세불명 퇴행성 질환(G319) 등은 본인부담률이 80%에 해당한다.

또한 진료 의사가 치매로 진단하여 치매 상병으로 청구 시에는 급여로 인정되며, 검사결과는 필수기재 사항이 아니다. 다만 치매치료제(Donepezil, Galantamine, Memantine, Rivastigmine) 투여하는 환자의 경우에는 간이정신진단검사(MMSE)와 치매척도검사(CDR, GDS) 점수를 기재해야 한다.

이와 함께 선별급여에 해당하는 적응증 청구 방법을 살펴보면 선별급여 시행일 전‧후 분리청구는 필요하지 않지만 9월 21일 기준으로 적응증에 따라 본인부담률이 달라지는 경우에는 줄 단위를 다르게 구분해 청구해야 한다.

또한 선별급여의 본인부담률과 타 본인부담률이 중복되는 경우에는 선별급여 본인부담률과 타 본인부담률 중 높은 본인부담률을 적용한다.

본인부담률 80%가 적용되는 약제의 경우 청구와 처방전에 모두 B항(100분의 80 본인부담)을 기재해야 한다.

아울러 다른 경구용 뇌대사개선제 등을 병용 처방해도 경구용 뇌대사개선제 일반원칙에 따라 1종만 급여로 인정된다.