[메디칼타임즈=신일섭 변호사(진솔) ]이번 칼럼에서는 법원 판례로 본 사무장병원의 판단 기준을 살펴볼까 한다.2023. 7. 17. 선고된 대법원 판례상 사무장 병원 판단 기준에 관하여의료법 제33조 2항에 의해 의료기관을 개설할 수 있는 것은 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사, 국가나 지방자치단체, 의료업을 목적으로 설립된 법인, 민법이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인, 공공기관의 운영에 관한 법률에 따른 준정부기관, 지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률에 따른 지방의료원, 한국보훈복지의료공단법에 따른 한국보훈복지의료공단 등이다. 비의료인이 의료기관을 개설하는 경우를 흔히 사무장 병원이라고 일컫는데, 사무장병원의 유형은 비의료인이 의료인 또는 의료법인 명의를 빌려 개설하는 경우, 비의료인과 의료인이 공동으로 병원을 개설하지만 실질적인 운영은 비의료인이 하는 경우 등이 있다. 최근 2023. 7. 17. 선고된 대법원 전원합의체 판결은 사무장 병원의 구체적인 판단기준을 제시하였는바 주목할 필요가 있어 소개한다. 대법원은 의료인 개인 명의로 개설된 의료기관이 실질적으로 의료인의 자격이 없는 일반인(이하 ‘비의료인’이라 한다)에 의하여 개설·운영된 것인지에 대하여, 비의료인이 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 운영성과의 귀속 등을 주도적인 입장에서 처리하였는지를 기준으로 판단하면서, 비의료인이 필요한 자금을 투자하여 시설을 갖추고 유자격 의료인을 고용하여 그 명의로 의료기관을 개설한 행위는 형식적으로만 적법한 의료기관의 개설로 가장한 것일 뿐 실질적으로는 비의료인이 의료기관을 개설한 경우에 해당한다고 판단하여 왔다.그런데, 대법원 2023. 7. 17. 선고 2017도1807 전원합의체 판결은 이에 관하여 구체적인 판단기준을 제시하였는데, 의료법인 명의로 개설된 의료기관의 경우, 비의료인이 의료기관의 개설·운영 등에 필요한 자금 전부 또는 대부분을 의료법인에 출연하거나 의료법인 임원의 지위에서 의료기관의 개설·운영에 주도적으로 관여하는 것은 의료법인의 본질적 특성에 기초한 것으로서 의료법인의 의료기관 개설·운영을 허용한 의료법에 근거하여 비의료인에게 허용된 행위라고 판단하면서 비의료인의 주도적 자금 출연 내지 주도적 관여 사정만을 근거로 비의료인이 실질적으로 의료기관을 개설·운영하였다고 판단할 경우, 허용되는 행위와 허용되지 않는 행위의 구별이 불명확해져 죄형법정주의 원칙에 반할 수 있다고 판시하였습니다.대법원은 의료법인 명의로 개설된 의료기관을 실질적으로 비의료인이 개설·운영하였다고 판단하려면, 비의료인이 의료법인 명의 의료기관의 개설·운영에 주도적으로 관여하였다는 점을 기본으로 하여, 비의료인이 외형상 형태만을 갖추고 있는 의료법인을 탈법적인 수단으로 악용하여 적법한 의료기관 개설·운영으로 가장하였다는 사정이 인정되어야 한다면서 그 구체적인 기준을 제시하였다. 첫째는 비의료인이 실질적으로 재산출연이 이루어지지 않아 실체가 인정되지 아니하는 의료법인을 의료기관 개설·운영을 위한 수단으로 악용한 경우이고, 둘째는 의료법인의 재산을 부당하게 유출하여 의료법인의 공공성, 비영리성을 일탈한 경우이다.대법원은 의료법인 설립과정에 하자가 있었다는 사정이나 비의료인이 의료법인의 재산을 일시적으로 유출하였다는 정황만을 근거로 곧바로 비의료인이 의료기관 개설자격을 위반하여 의료기관을 개설·운영하였다고 평가할 수는 없고, 의료법인 설립과정의 하자가 의료법인 설립허가에 영향을 미치거나 의료기관 개설·운영이 실질적으로 불가능할 정도에 이르는 것인지나 의료법인의 재산이 유출된 정도, 기간, 경위 및 이사회 결의 등 정당한 절차나 적정한 회계처리 절차가 있었는지 등을 종합적으로 고려하여 의료법인의 규범적 본질이 부정될 정도에 이르러 의료기관 개설·운영을 위한 탈법적인 수단으로 악용되었다고 평가될 수 있는지를 판단해야 한다고 판단기준을 제시하였다. 위 대법원 전원합의체 판결은 사무장 병원의 판단기준에 관한 구체적인 기준을 제시하였는데, 의료법인의 설립상의 하자만으로 곧바로 사무장 병원에 해당한다고 평가할 수는 없고, 공공성과 비영리성이라는 의료법인의 규범적 본질이 부정될 정도에 이르러야 사무장 병원에 해당한다고 평가할 수 있다고 판단 기준을 제시하다. 이에 앞으로 사무장 병원을 판단함에 있어서 비의료인이 실질적으로 재산출연을 하엿는지, 의료법인의 재산이 부당하게 유출되었는지가 사무장 병원의 판단의 초점이 될 것으로 예상한다. 

[메디칼타임즈=신일섭 변호사(진솔) ]의료법 제56조 제2항 제2호가 ‘허위·과장광고’를 금지하는 것과는 별개로 ‘치료효과를 보장하는 등 소비자를 현혹할 우려가 있는 내용의 광고’를 금지하고 있는 취지는, 공익상의 요구 등에 의한 의료광고 규제의 필요성과 더불어 의료광고의 경우에는 그 표현내용의 진실성 여부와 상관없이 일정한 표현방식 방법만으로도 의료서비스 소비자의 절박하고 간절한 심리상태에 편승하여 의료기관이나 치료방법의 선택에 관한 판단을 흐리게 하고 그것이 실제 국민들의 건강보호나 의료제도에 영향을 미칠 가능성이 매우 큰 점을 고려하여 일정한 표현방식 내지 표현방법에 의한 광고를 규제하겠다는 것으로 해석됩니다(대법원 2010.03.25. 선고 2009두21345 판결).위 대법원 판례에서는 어떠한 광고가 ‘치료효과를 보장하는 등 소비자를 현혹할 우려가 있는 내용의 광고’에 해당하는 것인지를 판단할 때에는, 표현방식과 치료효과 보장 등의 연관성, 표현방식 자체가 의료정보 제공에서 불가피한 것인지 여부, 광고가 이루어진 매체의 성격과 그 제작·배포의 경위, 광고의 표현방식이 의료서비스 소비자의 판단에 미치는 영향 등을 종합적으로 고려하여 보통의 주의력을 가진 의료서비스 소비자가 당해 광고를 받아들이는 전체적·궁극적 인상을 기준으로 객관적으로 판단하여야 한다고 기준을 제시하였는데 해당 사안의 사실관계는 아래와 같았습니다. 서울 영등포구 소재 A치과에서는 인터넷 홈페이지에 팝업창 형식으로 임플란트 시술과 관련하여 “레이져를 이용하여 치아나 잇몸을 절삭, 절개하여 통증과 출혈이 거의 없습니다”라고 광고를 하면서 대한치과의사협회의 심의를 받은 광고에 “휴먼노인 임플란트”, “통증, 염증, 회복시간 단축으로 시술부담 줄어” 등의 문구를 임의로 추가하여 무료일간지에 광고하였다가 의료법위반 혐의로 입건되었습니다. A치과는 의료법위반 혐의에 관하여는 기소유예처분을 받았으나 ‘소비자를 현혹할 우려’가 있는 광고를 하였다는 이유로 치과의사면허자격정지 15일의 처분과 심의받은 내용과 다른 내용의 광고를 하였다는 이유로 치과의사면허자격 경고처분을 받았습니다. 이에 A치과는 불복하여 행정소송을 제기하였는데, 1심에서는 ‘통증과 출혈이 거의 없다’라는 표현은 ‘통증과 출혈이 완화된다’라는 표현과 그 의미가 분명히 다를 뿐만 아니라 치료를 원하는 의료소비자들로 하여금 확률적으로 0% 및 100%를 의미하는 ‘통증과 출혈이 없다’거나 ‘전혀 없다’는 의미로 이해될 여지가 있고, 이는 ‘통증과 출혈의 발생’이라는 사실을 왜곡하여 사실과 다른 내용으로 ‘통증과 출혈의 미발생’을 나타내는 정도의 과장된 표현임과 동시에 객관적으로 시술방법이나 시술효과에 있어서 소비자들로 하여금 혼란을 야기하게 할 수 있어 ‘소비자를 현혹할 우려가 있는 내용의 광고’에 해당한다고 판단하였습니다. A치과는 1심 판결에 불복하여 항소하였으나, 항소심 역시 이 사건 자격정지처분이 과잉금지의 원칙 내지 비례의 원칙에 위배되거나, 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다고 할 수 없다고 A치과의 항소를 기각하였습니다. 그러나, 위 항소심 판결에 불복하여 A치과가 상고한 사건에서 대법원은 이 사건 광고는 레이저 치료기에 의한 임플란트 시술이 다른 시술방법에 비해 부작용이 적다는 의료정보를 제공하는 측면이 있는 것으로 보일 뿐만 아니라 그 표현방식 역시 레이저 치료기 제조사에서 만든 책자의 내용을 참고로 레이저 치료기에 의한 임플란트 시술의 장점을 의료서비스 소비자들에게 전달하는 차원에서 사용된 것이었음을 알 수 있습니다.나아가 이 사건 광고와 같이 수치로 환산하기 어려운 통증의 정도 등을 표현하는 광고에 있어서 ‘많다, 적다, 거의 없다’와 같은 다소 불확정적인 개념을 사용하는 것은 불가피한 것으로 판단될 뿐만 아니라 이 사건 광고에서 사용된 ‘통증과 출혈이 거의 없다’라는 표현이 곧바로 ‘통증과 출혈이 없다’ 또는 ‘전혀 없다’라는 의미로 의료서비스 소비자들에게 인식됨으로써 그들의 판단에 어떠한 영향을 미칠 것이라고 보기도 어렵다고 판단하여 이를 곧바로 ‘치료효과를 보장하는 등 소비자를 현혹할 우려가 있는 내용의 광고’에 해당한다고 볼 수는 없다고 판단하였습니다. 즉, 이 사건 판례는 ‘소비자를 현혹할 우려가 있는 내용의 광고’인지를 판단함에 있어서 표현방식 자체가 의료제공 제공에서 불가피한 것인지, 광고의 제작 배포가 이루어진 경위, 보통의 주의력을 가진 의료서비스 소비자가 광고를 받아들이는 인상을 기준 등을 종합적으로 판단하여야 한다는 것으로 의료광고 행위를 함에 있어서 병원이 주의해야할 점을 보여주고 있습니다. 

[메디칼타임즈=신일섭 변호사(진솔) ]주위에서 ‘도수치료’에 대한 의료광고 문구를 인터넷이나 동네 병·의원에서 자주 볼 수 있다. 2023년도 상반기 실손보험에서 비급여 항목 중 가장 많이 진료한 항목도 도수치료 항목으로 그 비용은 6천500억 원이었다. 의료법 등 관련 법령에서 ‘도수(徒手)치료’의 정의는 별도로 규정하고 있지 않으나, 보건복지부장관의 유권해석으로 ‘도수치료’는 ‘시술자의 손을 이용한 치료행위’로 규정하고 있다. 한편, 의료기기의 발달과 보급으로 도수치료에 수기 치료 외 의료기기인 정형용 교정장치가 활용되는데, 건강보험 관련 법령에 따르면 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 등에 대하여는 신의료기술평가 결과 안정성·유효성 등을 인정받은 이후 사용하여야 하며, 인정받지 않은 경우는 가입자 등에게 실시 후 그 비용을 부담시킬 수 없다고 규정하고 있다. 병·의원에서 신의료기술 평가를 받지 않은 정형용 교정장치를 도수치료에 활용하여 위법 여부가 논란이 된 바가 있었다. 위와 관련된 사례를 알아보겠다.A 원장은 2016년도까지 16개월간의 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. A 원장은 신의료기술평가 안정성·유효성이 검증되지 않은 정형용 교정장치인 Spine-MT를 수진자에게 시술(이하 ‘이 사건 행위’)하고 100,000원씩 별도 징수하였다. 보건복지부는 이 사건 행위로 비급여대상인 도수치료로 청구한 요양급여비용에 대하여 본인부담금 과다징수, 기타 처분 사유로 7천6백여만 원에 대해 건보공단에 환수 조치토록 하였다. 또한 그에 따른 요양기관의 업무정지 120일을 산정하였다. A 원장은 보건복지부장관이 처분한 국민건강보험공단이 환수 처분한 부당금액을 취소해달라고 행정소송을 제기하였다. 이 사례의 쟁점은 신의료기술평가를 받지 않아 안정성·유효성이 검증되지 않은 정형용 교정장치를 이용한 진료가 비급여대상인 도수치료에 해당하는지 여부이다.재판부는 이 사건 행위 처분 사유 판단에 있어 ▲행정처분 사유에 대한 증명 부족 ▲신뢰보호의 원칙에 위반된다고 판시했다. 첫째, 행정소송에서 사실의 증명은 통상인이라면 의심을 품지 않을 정도까지 필요로 하는데(대법원 2015.1.29.선고 2013다13146 판결 취지 참조), 복지부의 주장 및 제출 증거만으로는 이 사건 행위가 ‘시술자의 손을 이용한 치료행위’와 본질적 차이가 있는지 분명하지 않다. ① 이 사건 행위가 시술자의 손에 의하여 물리력을 가한다고 평가되어 법정비급여인 ‘도수치료’에 포섭될 수 있는지, 또는 시술자의 손을 이용한 치료행위‘에 경미하지 않은 변경을 가하였다고 해석되어 ‘신의료기술 평가 대상’으로 포섭되는지에 따라 평가되어야 한다. 처분사유가 적법하기 위하여는 이 사건 행위가 모두 후자에 해당한다는 고도의 개연성이 드러나야 한다.② Spine-MT의 작동을 통한 치료과정에서 의료인의 수기 치료로 평가할 수 있는 행위가 개입되어 있는지 여부에 관한 조사가 이루어지지 아니하였다. 즉 현지조사에서 이 사건 행위의 작동원리 등에 관하여 ‘본질적으로 시술자의 손을 이용한 치료행위’로 볼 수 있는지를 의학적, 전문적으로 평가하여 이 사건 행위를 추려내었다고 보기가 부족하다. 둘째, ‘정형용 교정장치를 이용한 도수치료가 비급여대상에 해당한다’는 취지인 행정청의 견해표명을 신뢰하여 신의료기술 등 평가절차를 거치지 아니한 채 이 사건의 행위를 한 것으로 볼 수 있다. 이 사건 처분은 위 견해표명을 신뢰한 A 원장의 이익을 심히 침해하는 것으로서 신뢰보호원칙을 위반하여 위법하다.① 보건복지부장관은 도수치료가 ‘치료자가 손을 이용해서 실시하는 행위’임을 전제하면서도 ‘장비사용 여부 등에 따라 목적과 방법이 달라진다고 할 수 없으므로 시술자의 판단에 따라 정형용 교정장치 장비를 활용하는 것은 가능하다’라는 견해를 표명하였다. ‘정형용 교정장치 장비 활용’의 의미가 분명하지 아니하므로 전체 치료 중 수기 치료의 비중 내지 치료부위가 어느 정도여야 도수치료로 인정할 수 있다는 것인지가 불명확하다.② 심사평가원은 질의회신에서 ‘장비를 이용하여 비급여목록에서 정하는 도수치료를 할 경우라 하더라도, 관련 비용은 의료기관에서 게시한 도수치료 비용으로 산정하여야 함’이라고 함으로써 마치 Spine-MT를 활용하여 비급여대상인 도수치료가 가능하다고 해석될 여지가 있는 견해를 밝히기도 하였어 요양급여 등에 대한 공적 견해표명으로 볼 수 있다.③ 위와 같은 행정청의 견해표명이 A 원장에 대하여 직접 이루어진 것은 아니나, 행정청의 견해표명 상대방이 반드시 처분의 상대방과 일치되어야 한다고 볼 수 없다. 정형용 교정장치 수입·제조업자, 요양기관 운영자, 치료대상자 등에 알려지는 것을 전제로 문서에 의해 이루어졌다고 평가할 수 있다. 이해관계인들에게 행정청의 처리기준, 절차 객관성, 투명성 및 형평성에 비추어 동일 기준으로 전파될 가능성이 큰 점으로 보아 신뢰보호의 원칙에서 말하는 공적인 견해표명에 해당된다. 재판부는 Spine-MT의 도수치료 원리 및 효과를 바탕으로 하고 있다고 보이고, 구체적 작동원리, 치료의 방법, 대상, 효과 등에 관한 자료가 징구 되지 않은 점 및 행정청의 견해표명 등을 종합적으로 고려하여 A 원장의 손을 들었다. 끝으로 의료기관은 환자 진료에 있어서 새로운 의료기기 적용 시 신의료기술평가 인정이 끝난 장비인지 반드시 검토가 필요하다. 실질적으로 신의료기술평가 대상 여부 판단 및 인정 절차는 전문적인 기술과 많은 시간이 필요로 하는데, 본 판례에서 주는 시사점은 새로운 의료기기나 기술 관련 행정청의 견해표명이 있었는지 또는 심평원의 청구심사 관련 질의회신 내용이 있었는지가 향후 법적 판단의 근거 중 하나가 될 수 있다는 점이다.

[메디칼타임즈=신일섭 변호사 ]비급여 미용 목적 근육봉합술 후 부당청구와 관련된 재량권의 일탈·남용 문제 국민건강보험법상 비급여대상은 단순한 피로 또는 권태, 코성형수술 등 일상생활에 지장이 없는 경우나 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 미용 목적의 성형수술 등으로 정하고 있다. 이러한 비급여 진료는 국가의 효율적인 보험 재정을 유지하기 위하여 환자 본인이 모두 부담하여야 하며 의료기관에서 임의로 그 비용을 정하고 있다.정부에서는 이처럼 의료기관마다 차이가 나는 비급여비용과 관련해 국민의 알 권리를 보장하고 합리적 의료 선택을 지원하기 위한 차원에서 작년  9월 병원급 비급여 보고(565개 항목) 시행에 이어 올해 3월 의원급을 대상으로 보고 제도가 확대(1,017개 항목)할 예정이다. 이와 관련 의료기관에서는 행정부담과 비급여 진료 통제 우려 등 문제점을 제기하고 있다.(관련 기사 본 매체 참조)이와 같이 비급여 진료 건은 국가적으로도 힘든 관리의 대상이며, 의료기관 측면에서도 환자에게 전적으로 비용을 부담하게 하여야 함에도 건강보험으로 청구되어 이런저런 사유로 법률적 다툼도 지속적으로 발생하고 있다. 미용 목적으로 근육봉합술 시행 후 부당청구와 관련된 판례를 알아보겠다. A 병원장은 「2018. 7월경 환자 D의 이마 부위 연린 상처를 치료하는 과정에서 ‘창상봉합술’을 시행하였음에도 ‘피판작성술-근, 피판작성술-피부-국소’를 시행한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 작성하는 등 총 15회에 걸쳐 같은 방법으로 진료기록부를 거짓으로 작성하였다.」 는 범죄사실로 벌금 300만 원에 대한 선고유예 판결을 선고받고 2020. 12. 5.경 확정되었다. 이에 보건복지부는 동 건에 대하여 현지조사를 실시하였고, 그 결과 비급여 대상인 미용 목적의 흉터 제거 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하고 원외처방전을 발행하여 약제비 등을 요양급여비용으로 약 1천만 원 부당청구한 사유로 A 병원장에게 요양기관 345일의 업무정지처분을 하였다.A 병원장은 업무정지처분에 불복하여 행정법원에 업무정지처분 취소 청구를 제기하였으며, 소송 결과 승소 했다. 이 사례의 쟁점은 업무정지처분에 있어 위반행위에 이르게 된 경위나 이에 따르는 제반 사정 등 고려 없이 일괄적으로 최대치의 처분 일수에 대한 재량권의 일탈·남용 여부이다. 재판부는 A 병원장이 비급여대상인 ‘근육봉합술’을 시행하고도 급여대상인 ‘피판작성술’을 시행한 것처럼 진료기록부에 기재하고(의료법 위반으로 선고유예 판결받음) 그에 관한 원외처방전을 발행한 행위는 업무정지처분의 사유에 해당한다고 보았다. 하지만 재량권의 일탈·남용 여부 판단에 있어 다음과 같은 사정을 종합하면, 이 사건 비위 행위를 이유로 345일간의 업무정지처분에는 재량권을 일탈·남용한 위법이 있어 취소되어야 한다고 봄이 상당하다고 판시했다.첫째, 상처를 봉합함에 있어 ‘근육봉합술’을 시행하는 것이 가장 적절한 경우가 있는바, 그럼에도 ‘근육봉합술’에 관한 코드가 마련되어 있지 않은 현행 건강보험시스템상의 미비로 인하여 ‘근육봉합술’을 시행하는 경우 실제 소요된 비용(크로믹 관련 비용)조차 청구할 수 없게 되는 불합리한 결과가 발생하게 되는 사정을 감안할 수 있다.둘째, A 병원장이 이러한 비위행위를 하게 된 경위를 고려하면, 위 비위행위로 인해 ‘국민건강보험 및 의료급여기금 재정 건실화의 도모 및 그 운영의 투명성 확보’라는 동 법령의 입법 취지가 몰각될 우려가 있다고 보기 어려운데다가, 위 비위행위를 통해 A 병원장이 개인적으로 과도한 이익을 얻었다고 볼만한 사정도 확인되지 않는다.셋째, 위와 같이 참작할 사정이 있음에도 보건복지부장관은 관련 법령 제재기준의 최대치에 가까운 345일의 업무정지처분을 하였는바, A 병원장의 비위정도에 비하여 지나치게 과중하다고 판단된다.넷째, 보건복지부장관은 관련 법령에 의해 부당 청구한 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있도록 규정하고 있다. 처분의 정도에 관하여 재량이 인정되는 조치에 대하여 일탈하였을 경우 법원으로서는 재량권의 일탈 여부만 판단할 수 있을뿐이지 재량권의 범위 내에서 어느 정도가 적정한 것인지에 관하여 판단할 수 없어서 그 전부를 취소할 수 밖에 없다.끝으로 이 판례는 비위행위가 현행 건강보험시스템상의 미비로 인한 부당청구 경위에 참작할 사정이 있음에도 제재기준의 최대치에 해당하는 행정처분으로 비위 정도에 비하여 과중하다고 판단한 사례였다. 만약에 의료기관이 부당청구로 업무정지처분을 대신하여 과징금 부과로 부당금액의 최대치 행정처분을 받았다면, 재량권 일탈·남용 문제 및 감면 요인이 없는지 신중히 검토할 필요도 있다고 본다.

[메디칼타임즈=전진표 변호사(법무법인 진솔) ]요양급여비용을 부당하게 청구하거나 거짓으로 청구한 의사가 그 업무정지 처분을 피할 목적으로 기존 의원을 폐업하고 새로운 의원을 개설하는 경우가 종종 있다. 이를 막기 위해 국민건강보험법 제98조 제3항은 업무정지 처분의 효과가 요양기관 양수인에게 승계된다고 정하고 있다.이와 관련해 요양급여비용 부당청구에 따른 업무정지 처분이 요양기관에 대한 처분(대물적 처분)인지 아니면 요양기관의 원장에 대한 처분(대인적 처분)인지에 대하여 다툼이 있다. 대물적 처분이라고 볼 경우 이전 의원에서 이루어진 부당한 행위에 대한 처분이 “요양기관”에게 승계될 것이고, 대인적 처분이라고 볼 경우 “의사”에게 승계될 것이다. 이에 대한 판례를 소개한다.의사 A는 2011년경부터 서울 용산구에서 의사 B와 함께 C의원을 공동운영하였다가, 2014년 5월 7일경 C의원을 폐업하였다. A의사는 이후 2014년 7월 5일경 세종시에서 D의원을 개설하여 운영하였다. 보건복지부는 2017년 5월 29일경 A의사가 재개설한 D의원에게 ‘2011년 5월부터 2011년 9월까지 C의원을 운영하면서 260여만 원 상당의 건강보험 요양급여비용을 부당청구하였다’라는 이유로 업무정지 10일의 처분을 하였다. 이에 대해 A의사는 폐업한 요양기관(C의원)에서 발생한 위반행위를 이유로 새로 개설한 요양기관(D의원)에 대하여 업무정지 처분을 한 것은 법적 근거가 없어서 위법하다고 주장하면서 업무정지처분취소 소송을 제기하였다. A의사는 1심에서 승소하였고 이후 대법원을 거쳐 최종적으로 승소판결을 확정받았다.법원은 다음과 같은 이유로, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 받게 되는 업무정지 처분은 의료인 개인의 자격에 대한 제재가 아니라 요양기관의 영업 자체에 대한 것으로서 대물적 처분의 성격을 갖는다고 판단하였다.○ 국민건강보험법은 ‘요양기관’이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 ‘요양기관’의 업무정지를 명할 수 있다고 규정하여 ‘요양기관’을 처분대상으로 하고 있다.○ 국민건강보험법은 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관 등’을 요양기관으로 정하고 있고, 의료법에 비추어 보면, 의료기관의 개설 신고는 의료기관의 시설. 운영 등에 관한 사항 등을 준수하여야 하는 대물적 성격을 가지고 있다.○ 국민건강보험법은 요양기관 업무정지 처분의 효과가 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자에게 승계되고, 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 등에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다고 규정하여 제재사유의 승계를 제한적으로 한정하고 있다.○ 나아가 보건복지부는 의료인이 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때에는 의료법에 따라 의료인의 면허자격을 정지시킬 수 있으므로, 진료비 거짓 청구에 관하여 의료인 개인에 대한 제재수단이 별도로 존재한다.이에 따라 법원은, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 요양기관이 폐업한 때에는 그 요양기관은 업무를 할 수 없는 상태일 뿐만 아니라 그 처분대상도 없어졌으므로, 그 요양기관에 대하여는 업무정지 처분을 할 수 없고, 국민건강보험법에 따라 업무정지 처분에 갈음한 과징금 부과처분을 하거나 업무정지 처분의 대상 요양기관을 폐업한 개설자가 새로이 개설한 의료기관을 국민건강보험의 요양기관에서 제외할 수 있을 뿐이라고 판단하였다. 다만, 당초 요양기관과 새로이 개설된 요양기관의 개설 주체·진료과목·시설 규모·인력·환자 등을 고려할 때, 당초 요양기관의 폐업이 형식적인 것에 불과하여 두 요양기관이 실질적으로 동일한 경우에는 새로이 개설된 요양기관에 대하여도 당초 요양기관의 부당청구를 이유로 업무정지 처분을 할 수 있다고 보았다.C의원은 의사 A와 B가 서울 용산구에서 공동개설한 의원이고, D의원은 원고가 세종시에서 단독으로 개설한 의원이라는 점, 위 두 의원의 개설 주체와 위치, 환자 등을 고려할 때, 위 두 의원은 실질적으로 다른 의원으로 보인다고 법원은 판단하였다. 결국 보건복지부가 이미 폐업한 C의원의 요양급여비용 부당청구를 이유로 의사 A가 새로이 개설·운영하는 D의원에 대하여, 요양기관 업무정지 처분을 하기 위해서는 C의원과 D의원이 실질적으로 동일하여야 하는데 그 동일성이 인정되지 않는다는 점을 이유로 법원은 이 사건 처분이 다른 요양기관에 한 것으로서 위법하다고 판단하였다.위 1심 판단에 대하여 보건복지부가 항소하였는데, 항소심 법원은 다시 한번 의사 A의 손을 들어주면서 다음과 같은 내용의 추가적인 의견을 제시하였고, 대법원 또한 같은 취지로 판단하였다.○ 침익적 행정행위의 근거가 되는 행정법규는 엄격하게 해석·적용하여야 한다.○ 국민건강보험범이 업무정지 처분의 대상을 ‘요양기관’으로 명시하고 있으므로, 업무정지 처분의 대상은 ‘요양기관’에 한정된다.○ 물론 제재의 실효성을 확보하기 위하여 폐업한 요양기관에서 발생한 위반행위를 이유로 새로 개설한 요양기관에 대하여 업무정지 처분을 할 필요성도 없지 않으나, 의료인 개인에 대한 제재수단이 별도로 존재하므로 이러한 필요성은 상당 부분 충족되고, 이를 초과하는 부분은 입법으로 해결함이 타당하다.○ 오히려 요양기관의 대표자가 실제 위반행위자가 아닌 경우도 있을텐데, 이러한 경우까지 제한 없이 새로 개설한 요양기관에 대하여 영업정지를 할 수 있다고 본다면, 요양기관 대표자의 책임이 지나치게 확대된다.결론적으로 요양급여 부당청구에 대한 행정처분은 요양기관에 대한 대물적 처분이므로 요양급여비용 부당청구를 한 의사가 폐업한 후 새로 의원을 개설한 경우 그 새 요양기관에 대해 행정처분을 할 수는 없다는 것이다. 다만 폐업이 형식적인 것에 불과하여 두 요양기관이 실질적으로 동일한 경우에는 새로이 개설된 요양기관에 대하여도 당초 요양기관의 부당청구를 이유로 업무정지 처분을 할 수 있다는 점을 주의하여야 한다. 한편 이번 판례는 ‘업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준’ 고시가 변경되는 계기가 되기도 하였다. 위 고시는 요양기관이 “행정처분 절차 중”에 폐업하여 업무정지처분이 실효성이 없는 경우에는 과징금을 부과할 수 있다고 정하고 있었는데, 그 규정에서 “행정처분 절차 중” 부분이 “행정처분 확정 전”이라고 변경된 것이다. 행정절차가 개시되지 않았다고 하더라도 아직 행정처분이 내려지기 전에 폐업한 경우에 과징금 처분을 내릴 수 있도록 과징금 처분대상을 확대한 것으로 볼 수 있다. 그런데 대법원이 요양급여 부당청구에 따른 행정처분이 대물적 처분이라고 보았다는 점에서 위와 같이 고시가 변경되었다고 하더라도 과연 그 과징금 부과의 대상이 누가 될 것인지에 대해서는 여전히 법리적 논란이 생길 수 있다.

[메디칼타임즈=한성준 변호사 ]최근에 대형병원에서 위탁업체의 영양사 및 조리사 등을 직접 고용한 것처럼 위장해 식대 가산금 60억을 부정 수급 한 사례가 보도된 바 있다. 입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사 처방에 따라 제공하는 기본식의 식대와 식사 서비스의 질에 영양을 미치는 요소를 고려한 가산 식대를 더하는 방식으로 운영하고 있다. 기본식은 일반식, 산모식, 치료식, 멸균식으로 구분하고 있으며 가산 식대는 영양사 가산, 조리사 가산, 직영가산이 있다. 입원환자 기본 식대 및 가산 식대를 청구하기 위해서 관련 운영 규정을 준수하여야 한다. 예를 들어 직영·위탁 운영형태 변경 시 즉시 신고하고, 영양사 또는 조리사 운영인력 변경 시 익월 15일까지 변경 내역을 관련 기관에 제출하여야 하며, 운영인력은 당해 요양기관에 소속된 상근 직원이어야 한다. 이러한 입원환자 식대 가산 운영 고시 위반 관련 판례를 알아보겠다.A 의원은 2015년도까지 28개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 그 결과, 영양사 C는 당해 의원의 상근 영양사이나, 2015. 1. 20. ~ 조사 시까지 외래업무를 병행함이 확인되었다. 또한 조리사 D 등 5명의 조리사는 교대근무 및 격일근무 형태로 근무하였다. 보건복지부는 영양사 및 조리사들의 근무 형태가 상근으로 볼 수 없다고 판단하여 1)영양사 가산 2)직영 가산 3)조리사 가산 청구에 대한 부당금액 총 2천7백여만 원에 대하여 환수 처분하고 요양기관의 업무정지 40일을 처분하였다. 이 사례의 쟁점은 입원환자 식대 가산 시 적용하는 ‘당해 요양기관에 소속한 영양사 및 조리사 1인 이상 상근하는 경우’에 대한 ‘상근’의 기준 해석에 관한 문제이다. 즉 영양사 및 조리사의 교대근무 및 격일근무 형태가 정당한 상근인가 여부이다.A 의원은 보건복지부장관이 처분한 업무정지처분과 국민건강보험공단이 환수 처분한 부당금액을 취소해달라고 행정소송을 제기하였다. 그 결과 A 의원은 조리사의 교대근무 및 격일근무 형태가 정당한 상근으로 인정되어 업무정지처분 취소와 건보공단의 부당금액 중 약 1천9백만 원을 취소 받았다.재판부의 판결은 다음과 같다.제 1 처분 사유(영양사 가산) 판단에 있어, 보건복지부의 영양사 가산 관련 불인정과 이에 따른 직영 가산 불인정 처분은 적법하다. 영양사 C는 2015. 1. 19.까지는 환자식 제공업무에 주로 종사하였지만, 2015. 1. 20.부터는 대부분 외래환자 접수업무를 담당하면서 하루 1~2시간 정도 영양사 업무를 수행하였으므로 2015. 1. 20. 부터는 상근 영양사로 인정할 수 없다. 관련 고시는 상근 영양사에 의하여 충분한 서비스가 제공될 경우 가산금을 지급한다는 취지로 하루 1~2시간 영양사 업무를 담당하였다면 시간제 영양사 근무 담당과 차이가 없고, 고시에 시간제 영양사를 영양사 가산의 산정대상에서 제외하고 있는 점, 국민영양관리법 제17조에 의하면 영양사는 건강검진 및 환자를 위한 영양·식생활 교육 및 상담, 식단작성, 검식 및 배식관리, 구매식품의 검수 및 관리, 급식시설의 위생적 관리, 집단급식소의 운영일지 작성, 종업원에 대한 영양 지도 및 위생교육의 업무를 수행하는데 위와 같이 예정된 업무의 내용에 비추어 보면 하루 1~2시간 정도 영양사 업무를 담당한 것을 ‘영양사로서 상근하였다고’ 평가하기는 어려운 점 등이다.제 2 처분 사유(직영가산) 판단에 있어, 상근 영양사 1명의 근무를 전제로 하는 직영가산 또한 같은 맥락으로 2015. 1. 20. 부터는 인정할 수 없다. 다만 C은 2015. 1. 19.까지 상근 영양사로 근무하였으므로 20151. 1. 19.까지 직영가산은 적용하여 청구한 것은 정당하므로(직영가산금액 675,000원) 제2처분사유는 이를 제외한 나머지(2015. 1. 20. 이후 직영가산 청구 부분)에 한하여 적법하다.제 3 처분 사유(조리사 가산)에 대한 판단에 있어, 조리사 가산 관련 격일 또는 교대근무를 한 조리사들에 대해 상근으로 인정되므로 처분은 위법하다. ① 시간제 또는 격일제 조리사와 비교하여 많은 시간을 근무하는 상근 조리사에 의하여 환자식의 질적인 안정과 충분한 서비스 제공이 이루어지는 경우 가산금을 지급하겠다는 취지가 ‘상근’ 여부의 판단에 있어서도 충분히 고려되어야 한다. ② 입원환자 식사는 평일과 휴일을 불문하고 1일 3끼를 제공해야 하는 환자식의 특수성을 고려하여 주 5일 8시간의 근무 형태로만 운영될 수 없고 2명의 조리사로 하여금 탄력적 근무를 하게 하였다면 조리사의 상근성을 다소 유연하게 해석할 필요가 있다. ③ 조리사 D등 5명의 조리사들은 하루 11시간 30분을 근무하였고, 격일근무 또는 오전-오후 5~6시간 30분으로 교대근무를 하였는데, 근무시간을 계산 시 주당 평균 40.25시간에 달하며 4대보험 가입 및 급여 수준 등 고려 시에도 상근 조리사들과 특별한 차이가 없고, 조리사 2명이 근무시간을 적절히 조절하여 근무함으로써 당해 요양기관에는 적어도 면허 있는 조리사 1명이 계속 근무하게 되어 고시의 취지에 부합하는 서비스를 제공하고 있었다.따라서 제2처분사유 중 2015. 1. 19.까지의 직영가산 청구와 관련된 부분과 제3처분사유는 위법하다. 피고의 업무정지처분은 처분사유 중 제 3 처분사유와 제 2 처분사유의 일부가 인정되지 않으므로 처분 기초에 관한 사실의 오인으로 인하여 재량권을 일탈한 위법이 있고, 적법한 처분사유를 기초로 총 부당금액을 다시 계산하면 업무정지처분이 가능한지도 불분명하므로 취소되어야 하고, 피고의 환수처분 중 제3처분사유와 관련된 금액과 제2처분사유 중 2015. 1. 19.까지의 직영가산금과 관련된 금액 부분을 취소한다.재판부는 ‘상근 조리사’ 해석에 있어 야간·휴일 구분 없이 제공되는 환자식의 특수성을 고려하여 조리사의 상근성을 유연하게 해석해야 하며, 시간제 또는 격일제 조리사와 구분하기 위해서는 당해 조리사가 실제로 주간동안 근무한 ‘시간’과 일수, 급여수준, 강도 등을 확인해야 하며, 단지 교대근무 또는 격일근무를 하였다는 이유만으로 상근으로 보지 않는 것은 부적법하다고 판단했다.  

[메디칼타임즈=신일섭 변호사 ]국민건강보험법에서 부당청구는 같은 법 제57조 ‘부당이득의 징수’ 등 여러 조문에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 청구로 정의하고 있다. 이러한 부당청구에는 거짓청구도 포함하고 있는데, 거짓청구 유형에 관하여는 보건복지부 고시로 ‘입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우’, ‘의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우’ 등 6가지로 규정하고 있다. 특히 요양기관에서 요양급여비용 청구 업무 중 거짓청구 유형의 부당청구 발생하지 않도록 주의하여야 한다. 부당청구 중 거짓청구의 경우에는 부당이득금 환수나 업무정지에 더하여 거짓청구 금액 규모에 따라 형사고발이나 요양기관 명단 공표 등의 추가 제재가 따르기 때문에 특히 주의할 필요가 있다(본매체 신일섭변호사 ‘이중청구로 부당이익하면 어떤 행정처분을 받을까?’ 클릭). 이처럼 거짓청구와 관련으로 재판부에서 조정권고한 사안을 소개하고자 한다.A 의원은 2012년도부터 2015년도까지 36개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것처럼 전자기록부에 기록하고 진찰료 등 약 3천9백만 원 요양급여비용으로 부당청구하고, 이에 따른 원외처방전을 발행하여 약국약제비 약 2백만원을 부당청구 하였다.이에 보건복지부는 현지조사 결과에 따라 A 의원에 대하여 2017년 12월경 내원일수 거짓청구 및 약제비 부당청구 금액 약 4천1백만 원을 환수 처분하고 66일의 건강보험 업무정지 처분을 하였다. 이 사건의 쟁점은 A 의원 원장이 현지조사 받을 당시 요양급여비용 부당청구 내용이 기재된 ‘확인서’ 및 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 서명한 사실과 다르게, 보건복지부가 부당청구액으로 정한 금액 중 약 1천5백만 원은 실제로 진료한 경우이므로 제외되어야 한다고 주장한 것에 대한 인정 여부이다.A 의원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소를 제기하였으며, 소송 결과 1심은 패하였으나, 2심 고등법원에서 업무정지 일수 일부 조정권고를 받았다.1심 재판부는 A 의원이 수납대장, 원외처방전, 서면진료기록부 등 여러 증거 자료를 제출하였지만 보건복지부의 현지조사 확인서, 내원일수 증일 청구자 명단 등 증거자료에 비추어볼 때 처분의 위법성을 인정하기에는 부족하다고 판단하였는데, 법원의 판결 이유는 다음과 같다. 첫째, A 의원 원장은 “내원일수를 증일하여 전자진료기록부에 작성하고 요양급여비용을 부당청구 하였음”이라고 기재된 확인서 및 이에 첨부된 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 각각 서명 날인하였고, 위 확인서가 원장의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 사정은 보이지 않는다. 둘째, 보건복지부는 내원일수 거짓청구 관련 수진자들의 진료에 관하여 청구된 요양급여비용 전부를 부당금액으로 산정한 것이 아니라 수납대장, 전자진료기록부, 혈액검사결과보고서, 처방기록 등 자료와 C 의원의 요양급여 청구현황을 비교하여 정당한 요양급여비용은 청구로 인정하여 정산한 다음 부당금액을 산정하였다. 예를 들면, 수진자 H는 2014. 10. 25. 및 10.27.에 각 진료한 것으로 요양급여비용을 청구하였으나 10. 25.자 수납대장에는 H 내용이 기재되어 있지 않고, 혈액검사결과보고서는 검사채취일이 10. 27.인 것 하나만 존재하는바, 보건복지부는 10. 25.자 요양급여비용은 부당청구로, 10. 27.자 비용은 정당청구로 각 인정하여 10. 25.자만 ‘내원일수 증일 청구자 명단’에 포함하였다. 따라서 조사대상기간 동안 전산자료 상 접수·진료일자와 입력일자가 불일치하거나 본인부담수납대장과 불일치하는 경우 등 2,244회를 합리적인 조사과정을 거쳐 부당금액을 산정한 것으로 보인다. 셋째, 현지조사 당시 A 의원에서 근무한 직원 I는 환자 내원 시 전산 접수, 수납대장에 이름 작성, 주사·물리치료 등 처치 확인 후 수납대장에 금액 작성, 원외처방전 발행매수 및 날짜 확인 등 일련의 의료행위 내용을 정상적으로 기록했다는 사실확인서를 작성하였는데, I가 보건복지부 소속 직원들의 강박이나 회유로 작성하였다고 볼 만한 자료가 없다. 구체적인 예로 A 의원이 법원에 제출한 수납대장에는 보건복지부가 현지조사 당시 확보한 수납대장과 일부 다른 내용이 기재된 점, 약국제출용처방전과 원외처방전과 교부번호. 처방내용 등이 동일하지 않는 점 등을 들었다. 한편 A 의원은 보건복지부의 행정처분 사전통지 수령 후 보건복지부로 의견서를 제출하였다. 부당청구 일부 건에 대한 검사결과지 등 소명자료를 첨부하여 약 1천5백만 원을 부당청구 금액에서 제외하여야 한다는 주장이었다. 2심 재판부는 A 의원의 이러한 주장을 일부 받아들여 당초 66일의 요양기관 업무정지처분을 55일의 처분으로 변경할 것을 조정권고 하였다.이 사건 2심은 법원의 조정권고로 마무리가 됨에 따라 2심 법원의 구체적인 판단이 담긴 판결문은 없어 판결이유를 확인할 수는 없으나, 해당 사례는 요양기관이 현지조사 당시 비록 조사 대응의 어려움과 상황의 긴박함 등으로 요양급여비용 부당청구 건 전건을 확인하지 못하고 확인서에 서명을 하였더라도 추후 권리구제 행정절차에 따른 의견서 제출 등으로 부당청구 건을 줄이기 위한 노력이 필요하다는 것을 보여주고 있다. 

[메디칼타임즈=전진표 변호사 ]의료법 등 관련 법령은 의료행위의 의미에 대해 명확한 정의 규정을 두지는 않고 있다. 다만 의료법 제12조는 의료행위에 대해 ‘의료·조산·간호 등 의료기술의 시행’이라고 표현한다. 대법원 판례는 의료행위를 ‘의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행하여 하는 질병의 예방 또는 치료행위 및 그 밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위‘라고 판시한 바 있다(대법원 2010도5964). 의료행위는 우리의 건강 또는 생명과 직결되는 행위이기 때문에 엄격한 법의 적용을 받는다. 예를 들어 의료법에 따르면 의료인이 아니면 의료행위를 할 수 없고, 의료인은 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 응급의료 행위 등 일부 예외를 제외하고 의료인은 개설한 의료기관 내에서만 의료업을 해야 한다.한편 의료법 제39조 제1항은, 의료인이 다른 의료기관의 동의를 받아 그 의료기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다고 정하고 있다. 그런데 여기서 의료법이 허용하고 있는 다른 의료기관의 시설 공동이용 관련 범위가 어디까지인지와 관련한 판결을 소개한다.서울 소재 B의원을 운영하는 A원장은 2014. 11. 1.경부터 2016. 11. 18.경까지 같은 건물 2층에 있는 C병원에서 환자들에게 ‘이학요법’ 물리치료 등을 포함해 도합 25,382회에 걸쳐 진료를 하였다. 이보다 먼저 A원장은 C병원과 의료시설을 함께 사용하기로 하는 내용의 공동이용약정을 체결하여 두었었다. 하지만 A원장은 ‘의료인은 개설한 의료기관 내에서 의료업을 하여야 함에도 의료기관 외에서 의료행위를 하였다’는 이유로 2019년 9월경 서울남부지방법원에서 벌금 200만 원의 유죄판결을 선고받았고 그 판결은 그대로 확정되었다. 또한 보건복지부는 이와 관련해 2019년 11월경 A원장에게 3개월의 의사면허 자격정지 행정처분을 하였다.A원장은 자격정지 처분에 대해 그 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였지만 결국 패소하였다. 이 사건에서 A원장은 다른 의료기관인 C병원과 시설공동이용약정을 체결하였기 때문에 의료법상 금지되는 '의료기관 외의 장소'에서 의료행위를 한 것이 아니라고 주장하였다.재판부는 다음과 같은 법리로 A원장의 패소로 판결했다.① 의료법의 규정들을 종합하여 보면, 의료법 제33조 제1항은 의료인이 당해 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다는 원칙을 규정하는 반면, 의료법 제39조 제1항은 환자에 대한 최적의 진료를 하도록 하기 위하여 필요한 경우 다른 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료하도록 허용하는 예외적인 경우를 규정한 것이라고 해석함이 상당하다. 이와 달리 의료법 제39조 제1항을 근거로 개별적이고 구체적인 진료상황에 근거한 공동이용의 수준을 넘어 별다른 사유 없이 상시적으로 다른 의료기관의 시설이나 장비를 이용하여 진료하는 공동이용까지 제한 없이 허용된다고 본다면 의료인의 자격 및 의료기관의 개설에 관한 사항을 엄격히 정한 관련 법규의 입법 취지를 근본적으로 훼손하고 국민의 건강권을 심각하게 침해할 우려가 크다.② 결국 의료법 제39조 제1항에 따른 진료는 위와 같이 예외적인 범위 내에서만 허용되고, 다른 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용함으로써 사실상 그 의료기관에서 의료업을 하는 정도에 이르거나 해당 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 필요성에 대한 개별적이고 구체적인 판단 없이 반복하여 특정 환자를 일률적으로 다른 의료기관에서 진료하도록 하는 행위는 의료법 제39조 제1항에 의하여 허용되는 행위라고 볼 수 없다.③ 원고와 C병원이 '이 사건 병원과 C병원의 의료장비 및 부속 기자제와 인력 등을 공동활용하고 상호 지원'하기로 하는 내용의 공동이용약정서를 작성한 사실이 인정되나, 위 사실만으로는 원고가 개별 환자에 대한 최적의 진료를 위해 필요하다는 구체적 판단 하에 C병원의 시설·장비 및 인력을 이용하였다고 보기 어렵다. 오히려 원고가 2014. 11. 1.경부터 2016. 11. 18.경까지 25,382건에 이르는 환자를 상대로 반복적인 의료행위를 하였다는 점에서, C병원의 동의를 받았는지 여부와 무관하게, 원고의 행위를 의료법 제39조 제1항에 의하여 허용되는 행위로 볼 수 없다.이 판례는 의료법 제39조 제1항, 즉 의료시설의 공동이용 규정과 관련하여 의미 있는 판결이다. 의료기관 외에서의 의료행위는 최적의 진료를 위하여 예외적인 경우에 한하여 이루어져야 하고 이때 공동이용약정서 등을 통해 다른 병원이 동의했다고 하더라도 그러한 공동이용이 상시적으로 이루어질 수는 없다는 것이다.

[메디칼타임즈=한성준 변호사(진솔) ]요양기관 차등제는 크게 △입원환자 간호관리료 차등제 △중환자실 간호관리료 차등제 △요양병원 입원료 차등제 등이 있다. 의사 및 간호인력 확보 수준에 따른 차등제 수가 적용 대상 요양기관은 매 분기마다 환자 수, 의사 및 간호인력 수 등 관련 자료를 신고하여야 한다. 신고자료 내용도 소수점 이하 3자리에서 계산하므로 해당 수치의 정확한 관리 및 신고가 중요하다. 또한 적용 단위가 매 분기 변경·적용되고 차등제 항목마다 신고 방법과 적용기준이 달라 요양기관 담당자의 어려움이 크다. 이에 따른 요양기관과 행정청 간의 지속적인 법리적 다툼이 발생되고 있다. 요양병원 입원료 차등제 관련 신고자료 제출기한을 지키지 못한 행정처분 관련 판례는 지난 칼럼에서 알아보았다. 이번에는 환자 수의 부정확한 신고내용으로 산정기준 위반 청구 관련 법률적 다툼이 된 사례를 알아보겠다.  C요양병원은 2016년도부터 2017년도까지 15개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. ‘간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제’는 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 동일 기간 평균 간호인력 수(환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 산정하여야 한다. C요양병원은 평균 환자 수를 아래 표와 같이 사실과 다르게 신고하여 간호등급 착오에 따른 약 1억1천만 원의 요양급여 비용을 부당청구 하였다. 이에 보건복지부는 부당금액을 환수 처분하고 요양기관의 업무정지 60일에 갈음하는 약 5억6천만 원의 과징금 부과처분을 하였다. 분기환자수(3개월 평균)환자수 대 간호인력수 비간호등급신고내역확인내역신고내역확인내역신고내역확인내역2016년 4분기40.6646.264.064.62122017년 1분기55.2265.865.186.17352017년 2분기84.8999.364.995.8424이 사례의 쟁점은 요양병원 직원의 환자 수 착오 신고한 건에 대하여 속임수로 인한 부당청구로 간주하고 처분기준 상의 감경사유를 반영하지 않은 채 과징금부과의 최고한도인 부당이득금의 5배에 달하는 처분이 정당한가 이다.C요양병원은 과징금부과처분에 불복하여 ‘과징금부과처분취소’ 행정소송을 제기하였고, 그 결과 승소하였다. 재판부는 최고한도의 과징금을 부과한 행정처분으로 인해 C요양병원이 입게 되는 불이익이 행정처분을 통해 달성하려는 공익보다 크다고 보았다. 그 이유는 다음과 같다.첫째, 재판부는 위반행위가 3분기에 걸쳐 이루어졌고, 총 부당금액이 약 1억1천만 원으로 다액이기는 하지만 위반행위에 이르게 된 경위를 살펴보았다. 담당직원이 요양병원 전산프로그램에서 확인 가능한 ‘입원환자편성표’상의 환자 수와 ‘보험구분 및 일자별 입원환자수’상의 환자 수 중 후자를 기준으로 신고하여야 하는데 전자로 환자 수를 신고한 것을 업무미숙으로 보았다. 담당직원은 당시 C요양병원이 간호사 2/3 이상 확보에 따른 추가 청구를 할 수 있었음에도 이를 누락하는 등 실제 요양급여비용 청구 업무를 숙지하지 못한 것으로 보았다.둘째, 보건복지부는 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부당하게 한 요양급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수 할 수 있다. 그 구체적인 기준으로 ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’에서 정하고 있다.동 기준에서는 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반 횟수 등을 고려하여 과징금 금액의 2분의 1범위에서 감경할 수 있는 규정도 두고 있고, ‘다만 속임수를 사용하였을 때에는 그러하지 아니한다’라고 되어있다. 재판부는 C요양병원의 위반행위는 실제로 제공하지 않은 요양급여비용을 청구하는 등 적극적으로 속임수를 사용한 경우와는 달리 취급할 필요가 있다고 보았다.셋째, C요양병원의 부당금액은 환수될 예정이고, 건강보험 및 의료급여 과징금은 약 7억4천만 원에 달하여 C요양병원의 지속 가능한 운영이 불가능하게 될 우려가 있다. 한편 C요양병원은 의사인력 및 간호인력 1등급을 충족하고 있고, 2018년 보건복지부로부터 의료기관 운영실태 평가 결과 ‘인증’ 등급을 받기도 하는 등 해당 지역에 양질의 의료서비스를 제공하고 있는 점을 참작할 필요가 있다.  이 판결에서 주목할 점은 C요양병원의 위반행위에 이르게 된 경위가 고의적인지 업무착오인지 면밀하게 보아 업무담당자의 업무 미숙으로 고의성이 없는 부당 청구로 본 점과 행정청이 업무정지 또는 과징금 행정처분에 있어서 C요양병원이 적극적으로 속임수를 사용하지 않은 점, 해당 지역에 양질의 의료서비스를 제공하고 있는 점 등을 고려한 감경요인을 적극적으로 반영하지 않았다고 보아 재량권 남용 및 일탈로 판단한 점이다. 요양기관 차등제는 다양한 항목의 차등제가 있으며 항목마다 신고 방법과 적용기준이 달라 요양기관 담당자의 어려움이 크다. 매 분기마다 정확하게 신고도 하여야 한다. 이에 따른 요양기관과 행정청 간 반복적으로 행정적·법리적 다툼이 발생되고 있다. 요양기관이 불이익을 받지 않도록 업무담당자들의 업무 숙련도 관리를 잘할 필요가 있다. 뿐만아니라 요양기관은 심평원과 복지부 등에서 시행하고 있는 1등급 평가와 인증 등급 등을 잘 받아야 하는 것도 중요하다. 이번 판례에서 해당 지역에서 양질의 의료서비스를 제공한다는 사실이 일종의 보험증권이 된다는 사례를 보았다. 

[메디칼타임즈=신일섭 변호사(진솔) ]의료기관에서 자기공명영상촬영장치(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 유방촬영용장치(mammography) 등 3종의 특수의료장비를 운영하려면 의료법 및 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에 의거 운용인력기준, 시설기준 및 품질관리 규정을 준수하여야 한다.(본매체 관련 한성준변호사 의료법률칼럼 클릭) 뿐만 아니라 특수의료장비로 촬영 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구하기 위해서는 의료법 등의 품질관리 규정에 따라 장비에 대한 매년 서류검사 및 3년 단위의 정밀검사 품질관리검사를 받아야 하고, 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙에서는 ‘품질관리검사 미검사 및 검사결과 부적합 판정을 받은 장비는 사용할 수 없다’라고 규정하고 있다. 하지만 의료기관에서 여러 가지 사정으로 품질관리검사를 미검사 한 채 특수의료장비로 촬영 후 요양급여비용을 청구하여 법률적 다툼이 되는 경우가 있다. A병원은 보건복지부로부터 2011년도부터 2014년도까지 약 27개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. A병원은 현지조사 대상 진료자료 중 약 14개월 동안 특수의료장비인 MRI 장비의 서류검사를 누락한 채 촬영 후 요양급여비용을 청구하였다. 이에 보건복지부는 A 병원에 대하여 부적정(미검사) MRI장비로 촬영 후 부당하게 청구한 건강보험 약 2억원의 요양급여비용 환수와 약 8억7천만의 과징금, 의료급여 약 3천만의 환수와 약 1억원의 과징금을 행정 처분했다. A병원은 과징금부과처분에 불복하여 행정심판을 제기하였으나 패소하였으며 행정법원에 과징금부과처분취소 소송을 제기하였다.이 사례의 쟁점은 특수의료장비 품질관리 규칙 중 서류검사를 누락(미검사)한 MRI장비로 촬영한 요양급여비용의 부당청구 여부, 품질관리원이 ‘특수의료장비 검사신청 안내 통지서’를 의료기관에 미발송한 경우 의료기관의 서류검사 미실시에 미치는 책임 정도 등을 고려한 보건복지부의 과징금 처분 재량에 대한 문제이다.재판부는 다음 사항을 인정했다. A병원은 2010. 3. 24.경 MRI장비를 신규 설치·등록하고 같은 해 4. 8.에 품질관리원의 신규정밀검사에서 적합 판정을 받았고, 다음 서류검사 주기인 2011. 4. 8.경 전후로 서류검사를 받지 않고 있다가 2012. 5. 29. 품질관리원에 정밀검사를 신청하여 같은 해 6. 13. 정밀검사에서 적합 판정을 받았다(그림 참조). 또한 이 사건의 경우 법원은 품질관리원이 A병원에 설치된 MRI장비의 2011년 검사 주기 전후로 ‘특수의료장비 검사신청안내’ 통지를 누락한 점, A병원과 MRI장비 공급사와 무상 하자보증기간(3년) 및 유상 유지보수용역 계약을 체결한 점을 인정했다. 재판부는 과징금 처분사유 인정 여부와 관련, 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제5조에 따른 서류검사를 받지 않은 MRI장비를 사용하여 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 부당한 사실이 맞으며 처분사유가 정당하다고 판단했다. 하지만 보건복지부의 행정처분은 아래와 같은 점에서 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 판단했다.  첫째, A병원이 받았어야 하는 서류검사는 의료기관이 품질검사기관에 서류를 송부하는 방식으로 이루어지고, 그 검사항목은 인력·시설검사, 정도관리기록 검사, 팬텀영상검사로 정밀검사의 검사항목과 차이가 있다. 둘째, 의료법에서 특수의료장비 품질검사결과 부적합하다고 판정받은 장비를 사용한 경우 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금을 부과하는 규정을 두고 있지만(의료법 제88조 1호), 검사 누락 자체에 대하여는 처벌하는 규정은 없다.셋째, 품질관리원은 2011년경 A병원에 설치된 MRI장비에 관한 특수의료장비 검사신청안내 통지를 누락하였다. MRI장비에 관한 서류검사를 이행하지 못한 책임은 기본적으로 A병원에게 있다고 할 것이다. 품질관리원은 2005년경부터 2013년까지 ‘특수의료장비 검사신청 안내 통지서’를 발송해 왔고, A병원에서는 MRI장비에 대한 검사신청 안내 통지를 기다려 검사신청을 할 계획을 가지고 있었을 것으로 보이는 점, A병원이 2011년경 검사신청 안내 통지를 정상적으로 받았다면 서류검사를 이행하였을 것으로 보이는 점 등을 고려하였을 때 품질관리원도 A병원이 서류검사 이행 의무를 위반한 것에 대하여 상당한 책임이 있다.넷째, A병원은 정밀검사 주기가 도래하지 않았음에도 2012. 5. 29. 품질관리원에 MRI장비에 관한 정밀검사를 신청하여 6. 13.에 적합 판정을 받았다. 또한 서류검사를 받지 않아 MRI장비를 사용할 수 없는 기간 동안에도 장비 공급사 또는 제조사를 통하여 지속적으로 장비를 점검 및 관리하여 온 것으로 보이고, 위 기간 사이에 장비의 성능에 이상이 있었다고 보이지 않는다.재판부는 위와 같은 이유로 보건복지부의 처분은 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 판단하여 과징금 부과처분을 취소하는 판결을 하였다.본 사건에서 주목할 점은 의료법 등에서 규정한 품질관리검사를 미검사 한 채 특수의료장비로 촬영 후 요양급여비용을 청구하는 행위 자체는 건보법 규칙 등에서 ‘품질관리검사 미검사 및 검사결과 부적합 판정을 받은 장비는 사용할 수 없다’라는 규정을 위반하였기 때문에 부당청구라고 판단하면서도 행정청의 재량권 일탈·남용의 기준을 제시하였다는 것이다. 품질관리검사를 미검사 한 상황에서 검사신청 안내 통지서의 수령 여부, 장비가 정례적 유지보수에 의해 지속적으로 관리되고 있는지 등에 따라 재량권 일탈·남용을 판단한 점에 주목할 필요가 있다. 

[메디칼타임즈=전진표 변호사 ]의료비는 건강보험법령에 의거 급여비용과 비급여비용으로 구분된다. 급여비용은 건강보험 혜택이 적용되는 진료 항목이고 비급여비용은 건강보험이 적용되지 않아 정해진 금액이 없는 항목인데, 비급여비용의 경우 병원이 자체적으로 정하기 때문에 병원마다 금액에 차이가 있을 수 있다. 정부에서는 이처럼 의료기관마다 차이가 나는 비급여비용과 관련해 국민의 알 권리를 보장하고 합리적 의료선택을 지원하기 위한 차원에서 여러 관련 제도를 운영하고 있다. 의료기관에 가서 도수치료나 시력교정술 등 비급여 진료를 받을 경우 사전에 환자 또는 보호자에게 비급여항목과 진료비용을 직접 설명하도록 하는 비급여 사전설명 제도, '의료기관 개설자'가 비급여 진료비용을 환자나 환자 보호자가 쉽게 알 수 있도록 고지하는 비급여 진료비용 고지제도 등이 이에 해당한다. 이와 관련해 의료기관이 종종 비급여로 진료를 한 후 환자에게 그 비용을 부담하게 한 다음 건강보험공단에 급여비용으로 이중청구를 하는 경우가 있는데 이와 관련된 판례를 소개하고자 한다. A한의원은 2013년도부터 2015년도까지 16개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 조사결과 보건복지부는 A한의원이 비급여대상인 ‘장 튼튼 프로그램’을 실시한 후 수진자로부터 진료비를 비급여로 받았음에도 진찰료 및 한방시술료 등 867건을 건강보험공단에 이중으로 청구한 것으로 보았고, A한의원에게 53일의 업무정지 처분을 하였다.이 사례에서 쟁점은 비급여대상인 성장기 패키지 프로그램에 등록한 수진자들에게 호흡기, 소화기 질환 등에 대해 침 치료, 뜸치료 등 급여대상 치료를 병행한 경우 해당 치료에 대해 별도로 급여청구가 가능한지 여부였다. A한의원은 업무정지처분에 불복하여 행정법원에 업무정지처분 취소청구소송을 제기하였고, 소송 결과 1심부터 3심까지 모두 승소했다.재판부는 다음과 같은 이유로 A한의원의 청구가 부당청구가 아니라고 판단하였다.첫째, 해당 프로그램 치료 중 진료, 침 치료, 뜸 치료는 급여항목에 해당한다. 또한 일부 수진자의 경우 해당 프로그램에 등록을 한 것은 맞지만 해당 프로그램 기간이 종료되어 비급여대상 자체가 아니다.둘째, A한의원이 수진자들의 호흡기, 소화기 및 전반적인 건강상태를 확인하고 그에 부합하는 침 치료나 뜸 치료를 한 것으로 볼 여지가 있다. 이와 관련해 보건복지부는 실제로 치료가 이루어졌더라도 비급여대상인 프로그램의 부수적인 프로그램에 불과하므로 비급여대상으로 보아야 한다고 주장하지만, 일부 수진자의 경우 위 프로그램을 시행했다는 취지의 기재 자체가 없고, 해당 프로그램의 핵심인 비급여대상 탕약처방이 이루어지지 않았으며, 진료횟수와 기간이 해당 프로그램의 내용과 부합하지 않는 등 처음부터 해당 프로그램을 시행했다고 보기 어려운 수진자도 있다. 또한 일부 수진자의 경우 해당 프로그램 시작 전이나 종료 후에 진료를 받은 것으로 볼 여지가 있다.셋째, 일부 수진자의 경우 해당 프로그램을 적용받기는 했지만 이에 수반되는 것으로 보기 어려운 상병에 대한 진료를 받기도 하였다.넷째, 해당 프로그램 중 식욕부진, 조발사춘기와 관련해 치료를 받은 수진자들의 경우 비급여대상이라고 보기 위해서는 그 수진자들에 대한 진료, 침 치료, 뜸 치료가 업무나 일상생활에 지장이 없었다거나 오로지 예방진료였다는 점이 입증이 되어야 하는데 이를 인정할 만한 구체적이고 객관적인 자료가 없다.해당 사건에서는 A한의원이 현지조사 당시 서명, 날인한 확인서가 문제가 되기도 하였다. A한의원은 현지조사 과정에서 ‘일부 환자에 대해 실제로는 비급여로 비용을 징수하고 프로그램을 시술 시행하였으나 이를 요양급여비용으로 청구한 사실이 있습니다’는 문구가 인쇄된 확인서에 자필 서명을 하였는데, 그것이 부당청구를 모두 자인한 것인지 여부가 문제가 되었다. 이와 관련해 재판부는 A한의원이 위 확인서 작성 이후 세부적인 사실확인서의 작성을 재차 요구받았으나 이를 거절하였다는 점, ‘부당청구명단’이 첨부된 부당청구사실확인서에도 역시 날인을 거부하였다는 점 등에 비추어 부당청구를 모두 인정한 것이라고 보기는 어렵다고 판단했다.해당 사건에 비추어볼 때, 의료기관이 비급여 진료시 이중청구의 논란을 피하기 위해서는 진료차트상 비급여 진료 부문과 급여진료 부문을 구분하여 상병명을 기재하고 그에 따른 진단과 처방하는 일련의 진료행태가 필요하다.

[메디칼타임즈=한성준 변호사 ]현재 특수의료장비는 영상진단장비 중 자기공명영상촬영장치(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 유방촬영용장치(mammography) 3종이 특수의료장비로 정해져 있다. 이러한 특수의료장비는 고가 장비의 의료자원 투자 적정성 유도, 과잉 이용 시 방사선 피폭 등 국민 건강 위해(危害) 가능성, 장비의 품질관리 필요성 때문에 관련 법령으로 설치 및 운영하도록 규제하고 있다. 즉 MRI·CT 시설기준은 시 지역 기준으로 200병상 이상 의료기관만 설치 가능하고, 운용인력 기준은 CT인 경우 영상의학과 전문의는 비전속 1명 이상 및 방사선사 전속 1명 이상으로 규정하고 있다. 또한 품질관리도 매년 서류검사 및 3년 단위로 정밀검사를 받아야 한다. 하지만 운용인력 기준에 있어 ‘비전속’의 의미와 근무 형태에 대한 명확한 규정이 없어 의료기관과 행정기관 간의 특수의료장비 운용인력기준 위반 여부가 종종 다툼이 되고 있다. C병원은 보건복지부로부터 2015년도부터 17개월 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. C병원은 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ와 특수의료장비 촬영 영상을 판독하는 계약을 맺어 실제 요양기관에 출근하지 않으면서 원격으로 영상자료를 판독하게 하고, 현지조사 대상기간 포함 약 5년간 비전속 인력으로 신고하고 전산화단층영상진단료를 청구하였다. 이에 보건복지부는 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 특수의료장비 운용인력기준에 따른 ‘비전속’에 해당하지 않는다고 보아 ‘비전속 1명 이상’ 규정 위반 및 영상의학과 전문의의 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 업무 미수행 등 규정 위반으로 영상진단료 건강보험 부당청구 금액 약 1억4000만 원 환수 및 70일의 업무정지를 처분했다.(의료급여 관련 영상진단료 부당청구 내용은 건강보험과 동일한 논리이므로 판례설명에서 생략함)이 사례의 쟁점은 특수의료장비 및 비전속 영상의학과 전문의 업무 범위, 원격 근무 형태에 따른 요양급여비용 청구 가능 여부와 의료법상 행정규칙의 위반 사항을 건강보험법 처분조항으로 적용 가능한가 이다.C병원은 업무정지 및 환수처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소 및 요양급여비 환수처분 취소 소송을 제기했다. 소송 결과 C병원은 1심에서 패소하였으나, 2심·3심은 모두 승소 했다. 1심 재판부는 C병원과 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 맺은 영상 판독 계약 내용을 다음과 같이 판단했다. C병원과 ㅇㅇㅇ은 계약을 체결하면서 판독 건수에 따라 판독비를 지급하기로 하고 의료영상품질관리 업무의 총괄 및 감독은 계약상 의무로 하지 않았으며, ㅇㅇㅇ은 당해 병원에 출근하지 않았고 비전속으로 영상을 판독하는 업무만을 수행했다. 이러한 계약사항은 비용을 절감하기 위한 이유일 뿐 비전속 영상의학과 전문의 1인을 두어 CT를 관리하도록 한 의료법 제38조 제1항 및 특수의료장비설치규칙 제3조 제1항[별표 1]의 운용인력 기준을 위반하여 운용한 것이다. 따라서 요양급여기관에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하도록 정한 요양급여의 일반원칙을 위반한 것이므로 전산화단층영상진단료 등은 관련 법령에 따라 요양급여비용으로 지급 받을 수 없는 비용에 해당한다. 따라서 1심 재판부는 C병원의 패소를 판결했다.하지만 2심 재판부는 다음과 같은 논리로 CT의 운용인력 기준을 위반하였다고 볼 수 없다고 판단하면서 C병원의 승소로 판결했다.첫째, 영상의학과 전문의의 품질관리 업무의 범위에 있어 특수의료장비 전반에 대한 품질관리 업무를 담당하는 것이 아니라 ‘특수의료장비의 의료영상’의 품질관리업무를 담당하는 것으로 보아야 한다. 둘째, 의료영상 품질관리·평가·판독 업무는 촬영된 의료영상을 확인함으로써 수행할 수 있는 업무이고, 반드시 특수의료장비를 현장에서 직접 조작하거나 확인하여야함 수행할 수 있는 업무라 볼 수는 없다.셋째, ‘비전속’ 영상의학과 전문의의 출근 의무와 관련하여, 자기공명영상 촬영장치는 ‘전속’ 영상의학과 전문의 1명 이상을 두도록 규정하고 있으나, 전산화단층 촬영장치는 ‘비전속’ 영상의학과 전문의 1명 이상을 두도록 규정하고 있고, 의료법도 정보통신기술을 활용한 원격의료를 허용하고 있으므로 비전속 영상의학과 전문의가 반드시 해당 의료기관에 출근하여 의료영상 품질관리 업무를 수행할 의무가 있다고 보기 어렵다.넷째, 방사선사에 대한 감독의 태양과 관련하여, 특수의료장비의 직접 조작을 필요로 하는 업무는 전속 방사선사가 담당하므로 영상의학과 전문의가 직접 특수의료장비를 조작할 필요가 없고, 의료영상의 품질관리를 위하여 방사선사의 업무 수행에 대하여 영상의학과 전문의의 지도·감독이 필요하다 하더라도 반드시 장비가 설치된 의료기관에서 직접 의루어져야한다고 볼 근거도 없으므로, 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 병원에 출근하지 않았다는 사정만으로 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 업무를 이행하지 않았다고 단정하기 어렵다. 다섯째, 피고들(보건복지부, 국민건강보험공단 등)은 비전속 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 병원에 출근하지 않고 원격으로 영상판독만을 시행하였다는 것을 전제사실로 삼아 처분을 하였고, 구체적 지시·감독이 없었다는 사실은 처분의 전제사실에 적시된 것이 아니다.또한 의료법을 위반하여 요양급여를 제공하고 급여비용을 수령한 것이 건보법 상 ’속임수나 그 밖의 부당한 방법‘으로 급여비용을 받은 경우에 해당하는지는 대법원 판례(대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결)에 따라 판단하여야 하고, 설령 비전속 영상전문의 ㅇㅇㅇ가 병원에 출근하지 않은 것이 특수의료장비규칙에서 정한 운용인력기준 위반이라 볼 수 있다고 하더라도 위 전문의가 영상판독을 거쳐 품질관리 적합판정을 받은 장비를 활용한 전산화단층 영상진단료 등을 용양급여비용 등으로 청구하였다면 건보법 상 ’속임수나 그 밖의 부당한 방법‘으로 급여비용을 받은 경우라고 볼 수 없다.따라서 2심재판부는 보건복지부 등의 처분이 위법하다고 판단하였으며, 3심에서도 2심을 인용하였다.이 판례에서 주목할 점은 의료법상 제재의 내용을 건강보험법에서 처분할 수 없다고 본점과 비전속 영상의학과 전문의가 C병원에 출근하여 특수의료장비를 확인하지 아니하였다는 사유만으로 부당청구로 보기는 어렵다고 판단한 점이다. 즉 의료법은 제38조 제3항에서 ‘품질관리검사에서 부적합하다고 판정받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다.’라고 규정하며, 처벌 규정으로 제88조에 명시되어 있다. 반면에 특수의료장비설치규칙 제3조 제1항 [별표 1] 및 제2항 규정에 반하여 의료법 제38조 제1항을 위반하는 경우에 ‘보건복지부장관이 그 시설·장비 등의 전부 또는 일부의 사용 제한 또는 금지하거나 위반한 사항을 시정하도록 명할 수 있다(의료법 제68조 제1항)’라고 정하였을 뿐 별다른 처벌 규정을 두지 않고 있는 점이다. 또한 비전속 영상의학과 전문의가 의료기관에 출근하지 않았다는 사정만으로 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않았다고 단정할 수 없고, 원격으로 영상판독을 하였고 품질관리 적합 판정을 받은 등록된 CT를 활용한 것을 중요하게 보았다.

[메디칼타임즈=신일섭 변호사 ]요양기관은 환자에게 진료를 시행한 후 요양급여비용의 청구에 관련된 서류를 5년간(약국은 3년) 보존하여야 한다(국민건강보험법 제96조의 4). 관련 서류에는 요양기관의 인력·시설·장비 등의 현황, 진료기록부(약국은 조제기록부), 요양급여비용 계산서 또는 본인부담금수납대장 등이 포함된다. 요양기관은 요양급여비용 계산서와 영수증은 환자별 자료로 관리 양이 많아 본인부담금수납대장(그림 참조)을 함께 관리하는 것이 효율적이다.본인부담금 수납대장 본인부담금수납대장은 연월일, 환자 성명, 요양급여로 받은 수납금액과 비급여로 받은 수납금액이 기재되어 있고, 요양기관이 수진자들에게 발급하는 계산서·영수증에 갈음하여 보존하는 서류이다. 요양기관이 현지조사를 받을 때 조사원들로부터 이러한 서류 제출을 요구받는데 이런저런 관리 사유로 본인부담금수납대장을 제출하지 못하는 경우가 종종 발생되어 소송에 이르는 경우가 있는데, 이와 관련한 판례를 소개하고자 한다(서울행정법원 2020구합80387 판결 참조).A 한의원은 2018년도 9개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았는데, 보건복지부로부터 조사기간 진료분에 대한 요양 및 의료급여에 관한 서류 제출 명령을 받았다. 급여청구 관련 서류 제출 명령을 받은 A 한의원은 ‘본인부담금 수납대장’을 제출하지 않았고, 이에 보건복지부는 ‘자료제출명령을 위반하였다‘는 이유로 2020년 9월에 A 한의원에게 국민건강보험법 제98조 제1항 제2호에 따라 1년의 요양기관 업무정지처분을 내렸다.이 사례의 쟁점은 ‘비급여 대상도 수납대장에 기재해야 하는가?’와 ‘본인부담금수납대장을 대부분 요양기관에서 전산DB로 관리하고 있는데 그중에 극히 일부 자료만 제출 시 자료제출명령 위반인가?’이다.  A 한의원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소 소송을 제기했으나, 소송 결과 패소했다. 재판부는 비급여 대상도 수납대장에 기재해야 하는 항목으로 작성대상에 포함된다고 판단했다. 수납대장에는 급여·비급여 수납금액을 모두 기재하여야 하며, 수납대장을 수진자의 내원 여부 및 진료행위를 확인할 수 있는 객관적인 자료로 보았다. 전산DB로 관리되는 본인부담금 수납대장 중 극히 일부 자료만 제출 시 자료제출명령 위반 여부 판단에 있어서도 조사대상기간 총 9개월 진료분 중 2 일치만 작성된 수납대장을 제출하였으므로 조사대상 기간에 상응하는 수납대장을 제출하지 않아 자료제출명령 위반으로 보았다. 특히 A 한의원이 제출한 전산DB, 진료기록부 등 자료는 조사대상 기간 총 진료 건 약 4,800 건 중 극히 일부인 9건에 대해서만 입력이 되어있어 부당청구 여부 등에 관한 조사의 실질적 목적을 달성할 수 없는 자료로 보았다. 또한 자료제출명령의 취지는 요양기관과 환자, 공단 사이에 급여비용과 관련된 내용을 명확하게 하고 요양기관이 급여비용의 허위 부당청구 여부 등 판단의 근거자료로 사후적인 통제 및 감독을 가능하게 하여 궁극적으로는 보험재정을 보호하고 요양급여의 적정성을 확보하기 위한 것으로 판시했다.이 판례는 자료제출명령과 관련하여 몇 가지 중요한 점을 확인해주었다. 첫째, 수납대장에는 급여내역 뿐만 아니라 비급여 내역을 포함하여 수납내역을 모두 기재하여야 한다. 둘째, 요양기관이 일부 자료를 제출하였다고 하더라도 그것이 조사의 실질적인 목적을 달성하기에 턱없이 부족한 자료일 경우에는 자료제출명령을 이행한 것이라고 볼 수 없다. 셋째, 자료제출 명령을 통해 보험재정을 보호하고 요양급여의 적정성을 확보하기 위한 공익적 필요가 크므로, 부당청구 확인에 따른 처분보다 자료미제출에 따른 처분을 더 무겁게 규정한 것을 위법하다고 볼 수 없다고 본 점이다.끝으로 이번 판례는 요양기관이 현지조사를 받을 때 자료제출명령을 받으면 자료를 형식적으로 제출하였다고 할지라도 실질적으로 그 자료가 조사 목적을 달성하기에 현저히 부족하다면 자료제출명령 위반으로 본다는 사례였다. 따라서 자료제출명령을 받으면 실질적 조사가 될 수 있도록 자료를 제출해야 한다는 점을 상기시켰다.

[메디칼타임즈=전진표 변호사 ]최근 대통령의 간호법안 거부권 행사 이후 대한간호협회는 간호업무 외 불법 업무 리스트를 공유하며 준법투쟁을 전개하고 있다. 간협은 간호사가 할 경우 불법인 업무 리스트, 즉 의사의 불법 업무 지시 목록을 “치료·처치 및 검사, 처방 및 기록, 약물 관리, 검사(검체, 채취, 천자), 수술, 튜브관리” 등 6개 항목, 24개 세부 업무로 구분한 다음 의사가 그러한 업무를 시킬 경우 이를 불법 업무지시로 보아 간협 신고센터를 통해 신고를 받고 있다. 보건복지부는 간협이 주장한 '간호사 수행 시 불법이 되는 업무 리스트'에 대해, 대법원 판단을 근거로 해당 업무가 문구 자체만으로는 불법이라고 일률적으로 단정할 수 없다는 입장이다.대법원은 간호사 또는 간호조무사의 진료보조업무와 관련해 “의료법 등에서 정하고 있는 간호사 또는 간호조무사로서의 '진료보조업무'는 의사가 주체가 되어 행하는 진료행위에 있어 간호사 등이 의사의 지시에 따라 이를 보조하는 행위를 의미하는 것이지 의사가 구두로 지시하였다고 하더라도 실제 의료행위를 간호사 또는 간호조무사가 행하였다면 이는 진료보조행위라고 볼 수는 없다. 다만, 간호사나 간호조무사가 진료의 보조를 함에 있어서는 모든 행위 하나하나마다 항상 의사가 현장에 입회하여 일일이 지도 · 감독하여야 하는 것은 아니고 경우에 따라서는 의사가 진료의 보조행위 현장에 입회할 필요 없이 일반적인 지도 · 감독만을 하는 것이 허용되는 경우도 있을 수 있으나, 이는 보조행위의 유형에 따라 일률적으로 결정할 수는 없고 구체적인 경우에 있어서 그 행위의 객관적인 특성상 위험이 따르거나 부작용 또는 후유증이 있을 수 있는지, 당시의 환자 상태가 어떠한지, 간호사의 자질과 숙련도는 어느 정도인지 등의 여러 사정을 참작하여 개별적으로 결정하여야 한다.”고 판시해 왔다.석고붕대 단하지를 간호조무사가 시행하는 행위의 위법성 유무는 의사의 재중 또는 지시감독 여부 등에 따라 해석이 다를 수 있다.위와 같이 의사가 간호사나 간호조무사에게 지시한 진료보조행위의 범위가 논란이 되고 있는데, 이러한 진료보조행위 논란과 관련한 판례를 하나 소개한다.A의원이 2016년경 진료자료에 대한 현지조사를 받는 과정에서, A의원의 간호조무사가 부목(splint)-단하지 처치행위를 한 사실이 발견되었다. 이러한 진료행위에 대해 보건복지부는 무자격자의 진료행위에 해당한다고 판단한 다음, 처치료 약 4,500만 원을 환수 조치하는 한편 약 1억 3,600만 원의 과징금부과 처분을 하였다. 이와 관련해 A의원은 서울행정법원에 부당금액 환수처분 및 과징금부과처분 취소소송을 제기하였는데, 소송 결과 A의원은 제1심 및 2심에서 모두 승소하였다. 이 사건에서의 쟁점은 원장의 진료실과 바로 인접해 있는 처치실에서 간호조무사가 실시한 부목-단하지 처치행위가 진료보조행위에 해당하는지 여부였다. 결과적으로 재판부는 그러한 처치행위가 진료보조행위에 해당한다고 보았는데, 그 판결이유에서 설명한 3가지 주요한 내용은 다음과 같다.첫째, 재판부는 간호조무사 업무에 대한 보건복지부의 유권해석을 인용하였다. 보건복지부는 간호조무사가 의사의 지시·감독하에 수행 가능한 업무의 하나로 ‘깁스’를 들고 있고, 통상 의사가 같은 진료실 내에 있거나 지시·감독이 가능한 의료기관 내에 있으면서 효율적인 진료를 위하여 의료종사자에게 진료보조업무를 지시하고 요청하는 경우에는 의사의 지시·감독하에 있다고 보아야 한다고 하였고, 재판부는 이를 인용하였다.둘째, 부목(splint)-단하지 처치행위가 비교적 간단한 처치행위에 해당한다고 본 것이다. 캐스트(cast, 석고붕대)와 달리 스프린트(splint, 부목붕대)는 환부의 단면에 한하여 합성수지 등으로 지지대를 만들고 여기에 탄력붕대를 감는 방법으로 행하여지므로, 전문적인 지식이나 기술 없이도 비교적 쉽고 간단하게 처치할 수 있고, 환자 스스로 풀었다가 다시 착용할 수도 있으며, 그 행위의 객관적인 특성상 생명, 신체에 위험을 초래한다거나 부작용 혹은 후유증을 유발할 가능성이 매우 낮다고 재판부는 보았다.셋째, 의사가 비록 처치실 옆에 위치한 진료실에 있었지만 의료행위를 주도하였으며 의료보조인력을 항상 지도·감독하고 있었다고 보았다. 재판부는 그 이유로, “① 의사가 환자에 대하여 검사와 진찰 등을 실시하고 부목-단하지 처치를 처방한 다음, 환자의 상태와 위험성 등을 고려하여 간호조무사에게 부목-단하지 처치를 지시하였고, 그 과정에서 환부의 위치, 부목과 붕대의 종류 등을 구체적으로 특정하였다. ② 해당 간호조무사는 간호조무사 자격을 취득하여 이 사건 의원에 오랜 기간 근무하면서 의사로부터 부목-단하지 처치방법 등을 지도받은 후 이를 실시해 왔고, 이러한 부목-단하지 처치로 인하여 부작용이나 후유증을 호소하는 환자도 없었던 것으로 보인다.”는 점을 들었다.결국 재판부는 A의원의 손을 들어주었고, 보건복지부는 1심 판결에 불복하여 항소하였으나 2심 재판부도 1심과 동일한 법리를 적용하여 같은 결과를 내었다. 단 2심 재판 진행과정에서는 부목-단하지 처치행위를 설명하기 위해 대한의사협회에 대한 사실조회가 있었는데, 해당 사실조회에서 의사협회는, 부목 처치행위가 환자에게 유해한 결과를 초래하지 않으며 의사의 지시·감독하에 간호사 또는 간호조무사가 행할 수 있는 진료보조행위라고 설명하였다.아직까지 의사만이 할 수 있는 ‘의료행위’와 의사의 지도·감독하에 할 수 있는 ‘의료보조행위’의 범위가 명시적으로 구분된 규정은 없다. 다만 위 ‘부목-단하지 처치행위’ 판례에 비추어 볼 때 적법한 ‘의료보조행위'인지 여부는, 의사가 비록 처치현장에 직접 입회하지는 않았다 하더라도 전체적으로 의사가 주체가 되어 행하는 진료행위에 있어서 간호조무사가 의사의 지시에 따라 처치행위를 한 것으로 판단되는지에 따라 결정되는 것으로 볼 수 있다.

[메디칼타임즈=한성준 변호사 ]의료법상 종합병원 요건을 충족하지 못한 경우 종별가산율 부당청구 사유로 업무정지처분을 내릴 수 있을까?최근에 의학 드라마 ‘낭만닥터 김사부 3’ 시리즈가 방영되고 있다. 드라마를 매번 재미있게 보면서 궁금한 것이 있었다. 드라마의 주 무대인 돌담병원은 의료법상 병원일까? 종합병원일까? 시청자 입장에서 구분하기가 어렵다. 왜냐하면 의료법상 병원 구분 요건이 정해져 있어 병상 규모와 진료과목 등을 따져 보아야 하기 때문이다. 의료법상 병원 구분은 의원급(의원, 치과의원, 한의원)과 병원급 의료기관(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원)으로 구분하며(의료법 제3조2항, 의료법 제3조의3), 요양급여비용은 건보법 고시에 의거 병원 구분에 따라 일부 진료금액에 종별가산율이 적용되어 크게 달라진다. 종합병원 중 상급종합병원은 30%, 일반 종합병원은 25%, 병원 등은 20% 가산한다(보건복지부 고시 제2011 – 159호). 그렇다면 병·의원 운영상 행정착오로 종별 요건을 일시적으로 충족하지 못한 채 종별가산율 적용 요양급여 비용을 청구한 경우, 시정명령 없이 곧바로 업무정지처분을 할 수 있을까? 아래에서 소개하는 판례에서 그 답을 확인할 수 있다.B종합병원은 2015년경 보건복지부로부터 지난 36개월 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 종합병원은 의료법 제3조의3에 따라 100병상 이상, 7개 이상의 진료과목을 두고 각 진료과목별 전속의를 두어야 한다. 하지만 B종합병원은 병리과 전문의 ㅇㅇㅇ가 현지조사 대상 기간 중 13개월 동안 반일만을 근무하여 종합병원의 ‘전속의’ 조건을 갖추지 못한 채 종합병원급 가산 금액을 부당청구 했다. 보건복지부는 위의 사유로 건강보험 약 6억 5천만 원, 의료급여 약 2천 8백만 원 부당금액 환수처분과 요양기관 80일 및 의료급여기관 50일의 업무정지 처분을 했다. 참고로 업무정지 기간은 종별가산율 부당청구 외 본인부담금 과다징수, 입원료 차등제 산정기준 위반청구에 따른 부당금액까지 고려되어 산정된 기간이다. 이 사례의 쟁점은 의료법상 종합병원의 요건인 진료과목 전속의 충족요건이 맞지 않을 때 종합병원 종별가산율을 적용하여 요양급여 및 의료급여를 청구한 것이 곧바로 업무정지처분의 사유가 되는지 여부이다.B종합병원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지처분 취소 소송을 제기했다. 소송 결과 B종합병원이 1심, 2심 및 3심에서 모두 승소 했다. B종합병원은 보건복지부가 2013. 9월경 종별 부당청구 사실을 인지하였으므로 고시 규정(보건복지부 고시 제2011–159호)에 따라 3개월 이내의 범위에서 기간을 정하여 시정명령을 발한 뒤, 병원이 응하지 않았을 때 종별가산율 20%를 적용하여야 한다고 주장했다. 반면 보건복지부는 이 고시는 부득이한 이유로 결원이 생긴 경우 시정할 수 있는 유예기간을 부여하기 위함이므로 B병원과 같이 속임수를 사용하여 부당한 청구를 하는 병원에는 적용되지 않는다고 주장했다. B병원이 시정명령을 받은 사실이 없음은 보건복지부도 인정했다. 1심 재판부는 고시 규정의 문언 및 취지, 의료법상 제재와의 비교, 적용 범위를 다음과 같이 해석했다. △고시 규정의 문언상 종합병원이 의료법 종합병원 요건에 부적합하여 종별가산율(25%)을 병원급 가산율(20%)로 변경 적용하기 전에 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정명령을 선행하고, 시정 기간이 도과하지 않은 기간까지는 기존 가산율을 적용하여 급여비용을 지급 받을 수 있음. 고시 규정은 시정명령을 선행하도록 정하고 있으므로 시정명령이 없었던 경우에도 시정 기간이 도과하지 않은 경우로 보아야 함. △고시 규정의 취지는 의료법 제3조의3을 위반한 경우에 시정 기회를 우선 부여하기 위함으로 의료법상 의료업 정지 등 제재와의 균형을 고려한 것으로 보임. 만일 시정명령 없이 종합병원의 요건을 갖추지 못한 때에 곧바로 요양기관 및 의료기관의 업무정지처분을 할 수 있다면 의료법 제63조 제1항, 제64조 제1항 제3호에서 의료법 제3조의3 요건에 해당하지 않게 된 때에 시정명령을 하고 이를 위반한 때에 비로소 의료업 정지 등의 제재를 취할 수 있도록 한 의료법 규정과 균형이 맞지 않음. △따라서 고시 규정은 종합병원이 의료법 제3조의3에서 정한 요건을 충족하지 못하는 경우에 시정기간을 정한 시정명령을 먼저 하고 시정기간 내에 시정하지 않는 때에만 종별가산율 부당청구를 사유로 한 업무정지처분을 할 수 있다고 해석함이 타당함. 1심 재판부는 위와 같은 법리해석으로 B병원이 종합병원의 종별가산율(25%)을 적용한 급여비용을 청구한 것에 대해 보건복지부가 시정명령 없이 업무정지처분을 한 것이 부당하다고 판단했으며, 2심과 3심도 1심과 동일하게 판단했다.이 판례에서 주목할 점은 행정부에서 행정처분을 할 재량행위는 인정하나, 고시 등에 정한 절차를 준수하지 않으면서 처분한 내용까지 인정하는 것은 아니라고 본 점이다. 즉 고시에 규정한 절차인 시정명령 없이 종별가산율 부당청구로 보고 행정처분한 것은 행정부의 재량권 일탈 남용으로 본 것이다. 끝으로 우리가 가정이나, 조직에서 일상생활을 하면서 바쁘다거나 상황이 어렵다거나 하면서 목적을 위해 절차를 조금 경시하는 일은 없는지 생각하게 하는 판례였다.(붙임: 관련법령)의료법 제3조의3 제1항(종합병원 요건)국민건강보험법 제98조 제1항(업무정지) 제1호(부당청구)의료급여법 제28조 제1항(의료급여기관 업무정지) 제1호(부당청구)건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2011-159호)의료법 제63조 제1항(시정명령)의료법 제64조 제1항(의료업 업무정지 등)(대상판례)서울행정법원 2020. 8. 20. 선고 2018구합84737 판결