메디칼타임즈=최선 기자심부전학회는 5일 기자간담회를 통해 현행 일반진병군으로 분류된 심부전의 질환 등급을 A등급으로 상향시켜야 한다고 주장했다. "심부전의 5년 사망률은 폐암과 비슷하다. 심부전을 A등급 질환으로 상향해야 한다."심부전의 질환등급을 현행 B등급 일반진료 질병군에서 전문진료 질병군인 A등급으로 상향시켜야 한다는 주장이 나왔다. 5년 사망률이 절반에 달할 정도로 중증질환이지만 현행 B등급 질환으로 분류돼 있어 환자 진료에 여러 불합리한 문제가 발생하고 있다는 것이다.5일 대한심부전학회는 롯데호텔에서 심부전 질환에 대한 국민인식 제고를 위한 기자간담회를 개최하고 심부전의 중요성 및 현행 질환 등급 분류 체계의 불합리함에 대해 개선을 촉구했다.조상호 정책이사(한림대의대 순환기내과 교수)는 "심부전은 반복적인 악화로 인해 입원, 조기 사망, 삶의 질 악화, 의료비 상승을 유발하는 중증의 질환"이라며 "이러한 중증 질환임에도 불구하고 B군(일반진료 질병군)으로 분류돼 있어 심부전 환자 진료에 여러 불합리한 점을 야기하고 있다"고 지적했다.이어 "상급종합병원 지정 기준 중에 A군(전문진료 질병군) 입원 환자의 비율이 높아야 하는 기준이 있다"며 "A군 지정이 중요한 이유는 병원 평가와 연계돼 있기 때문"이라고 강조했다.조상호 정책이사A군 환자 비율이 높아질수록 병원은 이에 비례해 높은 평가를 받아 상급종합병원, 3차병원으로 지정받을 수 있다. 이는 의료 수가 가산에도 영향을 미쳐 실질적인 이윤 창출 역할을 할 수 있다.병원 입장에선 A군 지정 질환에 더 많은 관심과 지원을 할 요인이 있지만 그렇지 않은 질환은 아무래도 관심과 지원의 우선순위에서 멀어질 수밖에 없다는 것.강석민 회장(세브란스병원 심장내과 교수)은 "심부전은 5년 사망률이 폐암과 비슷한 50%에 육박할 만큼 예후가 안 좋은 질환이고, 적절한 관리와 치료가 매우 중요하다"며 "현재 심부전은 A군에 속하지 않아 심부전 치료 및 관리에 매우 불리한 실정"이라고 목소리를 높였다.그는 "이는 상대적으로 심부전이 예후가 안 좋고, 관리가 잘 될 수 있는 질환이라는 보편적인 인식이 부족한데서 기인하는 것으로 생각된다"며 "이에 심부전이 A군이 되면 심부전 환자의 예후 향상에 크게 기여할 것으로 생각돼 대국민 홍보 등 이에 대한 노력을 학회 차원에서 실행하고 있다"고 강조했다.그는 "다양한 심부전 질환군에서 특정 중증 심부전 질환군을 A군에 분류하게 해 심부전 전문치료를 조기에 적절하게 받게 해 환자의 예후를 향상시켜 재입원을 감소시키면 의료 비용 감소 효과 및 국민 건강 향상에도 도움이 될 것으로 기대한다"고 전망했다.초고령사회 진입을 앞두고 있는 상황에서 심부전의 중요성 역시 증대되고 있다.심부전은 심장이 신체로 피를 내보내는 힘이 약해져서 숨이 차고, 붓는 증상이 생기며, 결국 이로 인한 고통 겪으면서 조기에 사망하게 되는 위중한 질환이다.심장 기능의 약화는 신체 노후화와 함께 진행되기 때문에 고령 인구가 늘어날수록 심장병 중에서 심부전은 더욱 흔해질 가능성이 있다. 일반국민 및 정부에서 많은 관심을 가지는 급성심근경색과 같은 허혈성 심장질환 역시 심부전의 주요한 원인이다. 이러한 연유로 허혈성 심장질환과 심부전은 밀접한 관계에 있다.강석민 회장은 "우리나라는 현재 초고령화 사회에 진입하고 있고 노인의 심부전은 과거에 비해 증가하는 추세에 있다"며 "따라서 노인 심부전의 치료 및 관리는 중요하다는 사실은 명확하다"고 말했다.그는 "지난 10월 20일 대통령 직속 국민통합위원회는 '노년의 역할이 살아있는 사회' 특별위원회를 발족시켜 노인의 역할과 세대 간 존중이 살아있는 사회를 목표로 정책 대안을 모색하고 있다"며 "노인은 인생의 경험을 통해 그간의 경륜과 노하우를 청장년 세대에게 전달하는 중요한 역할을 하기 위해선 건강함이 전제돼야 한다"고 설명했다.그는 "심부전은 입퇴원을 반복하고 의료비 지출이 많은 질병인데 노인심부전의 적절한 치료와 관리는 이러한 부담을 감소시켜 주고 노인이 역할을 할 수 있게 한다"며 "국가 차원에서도 해당 위원회를 설립해 대처해나가고 있는 만큼, 학회도 노인의 건강을 향상시키기 위해 노력을 지속해 나가겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자22일 대한심부전학회 학술대회에서는 스타틴 성분을 선택하기 위한 기준을 확인하는 조찬 심포지엄이 개최됐다.-2021년 7월 BMJ, 스타틴 계열 신규 당뇨병안전성 메타 분석-2022년 5월 한국인 대상 신규 당뇨병 안전성 연구-2022년 11월 Cardiovascular Diabetology리뷰 논문-2023년 3월 스타틴이 혈당 항상성에 미치는 영향 분석-2023년 7월 HIV 환자에 대한 심혈관 사건예방 효과이상지질혈증 치료제 피타바스타틴에 대한 연구가 지속되면서 "아직도 새롭다"는 평가가 나오고 있다.스타틴의 계열 약제 중 유일하게 신규 당뇨병 발생(NODM) 문제에서 자유롭다는 강점이 한국인 대상 연구에서도 입증된 데 이어 타 스타틴 대비 혈당 변동에서 안전하다는 연구까지 추가된 상황.최근엔 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염자들에게 피타바스타틴을 투여한 결과 심혈관 질환의 위험이 최대 35% 낮아지는 등 각종 근거들이 누적되며 약제에 새 생명을 불어넣고 있다.22일 대한심부전학회는 그랜드인터컨티넨탈 파르나스에서 국제학술대회 Heart Failure 2023을 개최하고 스타틴 약제 선택의 기준에 대한 내용으로 좌장 한성우 교수(한림의대 순환기내과), 연자 조상호 대한심부전학회 정책이사(한림의대 순환기내과)가 조찬 심포지엄을 진행했다.대표적인 이상지질혈증 치료제로 꼽히는 스타틴은 성분 별로 피타바스타틴을 포함해 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴 등 다양한 종류가 상용화됐다.LDL-C을 낮춰준다는 주 효과는 동일하지만 각 성분마다 효과 및 부작용의 정도가 다르다는 점에서 각 환자 상태에 적합한 최적의 성분을 선택하는 것이 과제로 떠오른다.특히 스타틴 복용자의 약 9%에서 신규 당뇨병 발병이 발생하는 것으로 알려지면서 해당 이슈에서 상대적으로 안전한 피타바스타틴 성분이 당뇨병 고위험군에게 적절한 선택지로 부상하고 있다.조상호 대한심부전학회 정책이사조상호 대한심부전학회 정책이사(한림의대 순환기내과)는 "2018년 ACC/AHA 가이드라인에서 파타바스타틴 1, 2, 4mg 모두 LDL-C 감소가 30~49%인 중강도 스타틴 요법에 포함됐다"며 "해당 가이드라인이 지질 저하량, ASCVD 위험 관련 인종간 차이를 언급하면서 연구 경향이 서양에서 이뤄진 연구가 과연 동양인에서도 비슷하게 재현되는지에 초점이 맞춰졌다"고밝혔다.그는 "실제로 아시아인을 대상으로 한 대규모 REAL-CAD 임상연구에서 피타바스타틴은 효과를 입증했다"며 "피타바스타틴 4mg은 1mg 대비 심혈관 사건 발생을 19% 감소시켰는데 눈에 띄는 점은 4mg과 1mg에서 당뇨병 발생과 기타 부작용 면에서 차이가 없었다는 점"이라고 강조했다.보통 용량이 올라가면 부작용의 발생 위험도 그에 비례해 증가한다. 반면 피타바스타틴은 4mg을 사용해 지질 저하 효과를 확보하면서도 당뇨병 발생 위험은 증가하지 않았다는 것.조 이사는 "해당 임상을 근거로 2018년 JCS 가이드라인은 ACS 환자의 1차 치료제로 피타바스타틴을 권고하고 있다"며 "피타바스타틴에 에제티미브를 조합한 복합제는 단일제보다 LDL-C 목표 도달률이 높았으며 당뇨병전단계군은 61% 이상 LDL-C를 감소시킬 수 있다"고 설명했다.아토르바스타틴이나 로수바스타틴, 피타바스타틴 모두LDL-C 감소 효과는 강력하기 때문에 NODM과 같은 부작용 발생과 같은 안전성 이슈가 약제 선택의 '변수'로 떠오른다.스타틴으로 인한 NODM 위험은 JUPITER 연구에서 처음으로 보고됐다. 로수바스타틴 투여군에서 당뇨병 발생 위험이 25% 유의하게 높았고, HbA1C는 0.1% 높은 것으로 나타났다(NEJM. 2008;359:2195-2207).조 이사는 "JUPITER 연구 이후 2012년 미국 FDA는 스타틴 관련 안전성 서한을 배포해 스타틴이 혈당과HbA1c를 상승시킬 수 있다고 경고했다"며 "이후 연구 동향은 스타틴 성분 중 상대적으로 안전한 성분을 확인하는 것에 초점이 맞춰졌다"고말했다.그는 "2021년 BMJ에 게재된 연구는 12만명을 대상으로 여러 스타틴 성분을 투약한 RCT 임상을 메타분석했다"며 "그 결과 아토르바스타틴과 로수바스타틴은 약 14% 당뇨병 발병 위험도를 높였지만 피타바스타틴은 24% 위험도를 낮춘 것으로 나타났다"고 설명했다.그는 "2022년 Cardiovascular Diabetology 리뷰 논문은 당뇨병 고위험군이나 당뇨병전단계, 대사성 질환이 있는 당뇨 환자에게 피타바스타틴을 최고의 선택(excellent choice)로 언급했다"며 "당뇨병이 있거나 고위험인 경우 지질 강하 목표치가 증가하더라도 타 스타틴으로 전환치 말고 에제티미브를 병용하라고 권장했다"고 밝혔다.이어 2023년 3월 연세메디칼저널에 게재된 연구는 2형 당뇨병 동반 이상지질혈증 환자에 각 스타틴 성분들이 혈당에 미치는 영향을 조사했다. 해당 연구에서도 피타바스타틴이 상대적으로 안전하다는 결론에 이르렀다.조 이사는 "당뇨병 동반 이상지질혈증 환자에서 각 스타틴 성분의 공복혈당(FPG) 변화를 살핀 결과 아토르바스타틴은 -3.5, 로수바스타틴은 -6.5였지만 피타바스타틴은 -19였다"며 "HbA1c 변화는 아토르바스타틴이 0.1 감소, 로수바스타틴은 0.2 증가한 반면 피타바스타틴은 0.75가 감소했다"고 강조했다.그는 "2022년 연구는 스타틴을 처음 복용하는 한국인 환자를 대상으로 NODM 안전성을 살폈고 그 결과 피타바스타틴은 아토르바스타틴과 로수바스타틴 대비 각각 위험도가 31%, 26% 낮았다"며"지난 7월 NEJM에 게재된 REPRIEVE연구에선 HIV 환자들에 피타바스타틴을 투약할 경우 부정적 심혈관 사건의 발생률이 위약 대비 35% 낮아졌다"고밝혔다.그는 "피타바스타틴의 효과와 안전성을 뒷받침하는 연구가 끊임없이 누적되고 있고 이는 약제에 새로운 생명력을 부여하고 있다"며 "특히 한국인을 대상으로 한 국내 데이터가 많이 축적된 만큼 당뇨 위험을 동반한 이상지질혈증 환자에게 피타바스타틴은 최적의 선택지로 고려해볼만 하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=강동경희대 흉부외과 조상호 교수 대동맥은 심장으로부터 온몸의 장기로 혈액을 내보내는 우리 몸의 가장 굵은 혈관이다. 대동맥이 찢어지면서 발생하는 대동맥박리는 절반 이상이 현장에서 바로 사망할 수 있는 매우 무서운 질환이다. 강동경희대학교병원 흉부외과 조상호 교수작게 찢어진 대동맥 내막으로 강한 압력의 혈액이 파고 들어 내막과 중막 사이를 찢으면서 생명을 위협하게 된다. 병이 시작되면 극심한 흉통을 호소하며, 심근경색과 혼동할 수 있어 감별이 중요하다.  바로 수술 안 하면, 한 달 이내 90% 이상 사망 대동맥은 꽤 튼튼하고 두꺼운 관으로 가장 안쪽의 내막, 주로 근육으로 이루어진 중막, 그리고 가장 바깥쪽의 외막으로 구성되어 있다. 성인은 혈관 지름이 3㎝ 내외로 심장에서 시작해 머리(상행 대동맥)-가슴(하행 흉부 대동맥)-배(복부 대동맥)를 지나 양다리의 동맥으로 나뉜다. 급성 대동맥박리는 이런 대동맥의 내막이 찢어지는 질환으로, 혈액이 지나는 원래 통로와 찢어지면서 생긴 가짜 통로가 대동맥에 생기게 되고, 원래 통로를 압박하는가 하면 강한 압력으로 인해 혈관이 부풀어 오르거나 쉽게 파열되기도 한다. 약 30~40% 환자가 발생 직후 현장에서 사망할 수 있고, 상행 대동맥을 침범한 경우 병원에 도착하더라도 응급 수술이 제대로 이뤄지지 않으면 2일 이내에 50%, 생존 이후 한 달 이내에 90% 이상이 사망할 수 있는 매우 위험한 질환이다.가장 흔한 원인 고혈압, 50~60대에서 많이 발생대동맥 박리를 유발하는 여러 가지 요인 중 하나는 고혈압이다. 환자의 70~90%에서 고혈압이 동반된다. 고혈압과 노화 등으로 인해 퇴행성 변화가 오거나, 마르판 증후군, 이첨 대동맥판막 등 선천적 요인으로 대동맥벽이 약해진 경우, 대동맥 중막에서 변성 변화가 일어나는 상태인 낭성 중층 괴사, 흉부 외상 등이 대동맥 박리의 원인이 될 수 있다. 50~60대에서 발병률이 가장 높고, 여성보다 남성에서 2배 더 많이 발생한다.칼로 찌르는 듯한 통증이 주요 증상 대동맥 박리가 생기면 찢어질 듯한 극심한 가슴 통증이 갑자기 시작된다. 상행 대동맥에 발생한 경우는 가슴 쪽, 하행 대동맥에서 발생한 경우 주로 어깨뼈 부위에서 느끼게 된다. 환자 대부분은 자신이 일평생 경험한 가장 심한 통증으로 꼽으며, 찢어지는 듯한, 칼로 찌르거나 도려내는 것 같은 격렬한 느낌이라고 표현한다. 상행 대동맥을 침범한 경우 경동맥이 차단될 수 있고, 이로 인해 뇌 혈류에 이상이 생기면 몸의 한쪽이 감각이 없어지거나 마비가 오는 등의 신경학적 이상이 초래된다.통증 위치 변하면 더욱 악화하는 상황, 빠른 치료 필요대동맥 박리의 주된 원인은 고혈압이지만, 대동맥 파열이 발생하여 심장이 눌리거나, 대동맥판막이 제 기능을 못 하면서 혈액이 심장 쪽으로 역류하여 급성 심부전으로 진행되면 저혈압이 생길 수도 있다. 하행 대동맥을 침범하면 척수신경으로 가는 혈류를 차단해서 하반신 마비, 장 쪽 혈관이 차단된 경우 복통 등이 나타나게 된다. 처음 통증은 매우 심하지만, 점점 나아지는 것이 특징이며 통증의 위치가 변하는 것은 대동맥 박리가 점점 악화하고 있다는 것을 의미하므로 즉시 병원에 가서 치료를 받아야 한다.상행 대동맥박리는 빠른 수술, 하행은 내과적 치료 필요일반적으로 상행 대동맥 박리는 대동맥 파열로 인한 급사의 위험이 커 초기 수술적 치료가 원칙이다. 하행 대동맥 박리는 파열 위험은 상대적으로 낮은 반면, 분지 혈관이 많아 수술 후 후유증의 위험이 크므로 내과적 치료를 하게 된다. 그렇지만 초기 내과적 치료를 시행하다가 주요 장기 손상이 있는 경우, 파열이 임박한 경우, 분지혈관으로의 혈류가 저하되는 경우는 하행 대동맥 박리의 경우에도 수술 또는 혈관 내 스텐트 삽입술을 시행하게 된다.손상 최소화하고 찢어진 부위 인조혈관으로 대체 수술의 목표는 박리 과정이 하방 또는 상방으로 진행하는 것을 방지하고, 찢어진 내막 부위를 포함한 대동맥 부위를 인조혈관으로 대체시켜 주는 것이다. 급성 대동맥 박리의 수술 사망률과 치명적 합병증의 발생 빈도는 다른 어떠한 수술보다도 현격히 높은 것으로 알려져 있다. 이는 대부분 수술 전 환자의 상태가 매우 불량할 뿐 아니라 수술 자체도 위험하기 때문이다. 그러나 수술 장비와 재료, 의사들의 술기, 대동맥 응급 질환에 대한 치료 시스템이 발전하면서 상행 대동맥 박리의 수술 성적은 지속해서 개선되고 있다. 최근에는 연구에 따라 편차가 있지만, 수술 사망률이 5~20% 정도로 보고되고 있다.대동맥박리 예방의 기본은 금연과 고혈압 조절대동맥 박리를 선택적으로 예방하는 방법은 없으나, 일차 예방을 위해서는 금연과 함께 대다수 환자가 보이는 고혈압을 조절하는 것이 가장 중요하다. 또한, 마르판 증후군과 같은 유전성 결체조직 질환 또는 이엽성 대동맥 판막증을 앓는 고위험군의 경우 조직 일부가 선천적으로 약해진 상태이므로 혈압이 높으면 대동맥이 늘어나다가 어느 한순간 대동맥 박리로 진행될 수 있다. 그러므로 세밀한 추적관리를 통해서 사전에 대동맥의 확장 여부를 평가하고, 박리가 발생하기 전에 조기 치료를 위해 담당 의사와 정기적으로 상담하는 것이 필요하다.

메디칼타임즈=최선 기자 심혈관 보호 효과를 기대하며 처방되던 오메가3 제제가 잇따른 효과 논란에 수난을 겪고 있다. 최근 두 차례에 걸쳐 심혈관 보호 효과가 없다는 연구가 나온 데 이어 이번엔 심방세동까지 악화시킨다는 연구가 나온 것. 소위 끼워넣는 약으로 처방에 우호적이었던 의료진들에게서도 반신반의하는 분위기가 감지된다. 현지시각으로 3일 유럽심장학회 저널에는 오메가3 보충제의 심방세동 위험 상승 가능성을 다룬 연구가 게재됐다(doi.org/10.1093/ehjcvp/pvab008). 오메가3는 10여년째 효과 논란에 시달리고 있다. 2019년 REDUCE-IT 연구를 통해 정제된 성분을 일 4g 이상 고용량으로 쓸 때 심혈관 보호 효과가 있는 것으로 나타났지만 진짜 효과가 있는지에 대한 논란을 일단락 짓지는 못했다. 자료사진 위약으로 설정된 미네랄 오일이 심혈관계에 부정적 영향을 미쳤을 것으로 추측되는 등 연구 설계 오류 가능성이 제기된 것. 2020년 공개된 STRENGTH, 2021년 OMEMI 연구에선 다시 효과가 없다는 결론이 나오면서 학계도 재검증에 나서고 있다. 최근 심혈관통합학술대회 역시 오메가3의 효과에 대한 강좌를 마련하고 효용성 여부를 점검한 바 있다. 유럽심장학회 저널 연구는 이런 논란에 쐐기를 박았다. 심혈관 보호 효과가 없는 것에서 더 나아가 심방세동 위험을 높인다는 결론에 도달했기 때문이다. 미국 버지니아 코먼웰스대 연구진은 오메가3가 심장의 기능 장애인 심방세동의 위험을 증가시키는지 확인하기 위해 메타분석에 착수했다. 연구에는 다양한 용량 및 제형이 포함됐다. 오메가3 보충제가 심혈관에 미치는 영향을 조사한 5건의 무작위 임상에서 중성 지방 수치가 높고 심혈관 질환의 위험이 높았거나 심혈관 질환을 가진 사람들만을 추렸다. 대상자 총 5만 277명은 오메가3 또는 위약을 투여 받았으며 2년에서 최대 7.4년 동안 추적 조사를 받았다. 오메가3 복용량은 하루 0.84g에서 4g까지 다양했다. 분석 결과 오메가3 보충제 복용 시 위약군 대비 심방세동 발생률이 37% 증가한다는 결론이 나왔다. 연구진은 "이번 연구에 따르면 오메가3 보충제는 심혈관 위험이 높은 환자에서 심방 세동 위험을 훨씬 높였다"며 "한 임상에서만 보충제의 유익한 심혈관 보호 효과가 나타났다"고 말했다. 이어 "따라서 오메가3를 처방할때나 약국에서 보충제 형태로 판매될 때 심방세동 위험 가능성을 고려해야 한다"며 "특히 심장 리듬 불균형 상태인 부정맥을 가진 환자들은 이에 더 민감하게 반응할 수 있어 주의가 필요하다"고 덧붙였다. 이번 연구에도 불구하고 논란은 당분간 지속될 전망이다. 메타 분석에서 사용된 약제 형태가 EPA+DHA 형태 등으로 다양했고, 일일 복용량 또한 고정되지 않았기 때문이다. STRENGTH, OMEMI 연구를 계기로 학계에서도 오메가3 심혈관 보호 효과에 대한 점검이 이뤄지고 있는데, 연구자들은 주로 용량 및 성분 구성 등을 효과 차이를 만든 원인으로 지목하고 있다. 조상호 한림의대 순환기내과 교수는 "오메가3는 어유 성분 중 EPA 성분을 정제해 하루 4g 이상 고용량을 심혈관 위험 인자가 있는 사람들에게 사용했을 때 효과가 있는 것으로 풀이된다"며 "STRENGTH 연구는 DHA가 섞인 성분을 사용했고 심혈관 질환자 비율도 절반에 그친다"고 지적했다. 그는 "위약군에서 쓰인 미네랄 오일이 해로울 수 있다는 논란이 있다"며 "앞으로 EPA 성분 고용량을 옥수수오일과 비교 임상해 봐야지만 효과가 있는지 없는지 정확히 알 수 있다"고 신중한 자세를 보였다. 내과의사회 관계자는 "오메가3는 대중적이고 별다른 부작용도 없기 때문에 안 주는 것보다는 낫지 않겠냐는 생각으로 처방이 나가곤 한다"며 "환자들도 영양제 정도로 인식하고 먼저 요구하는 경우가 많은데 부정적 이슈가 지속된다면 이런 인식도 변할 것으로 본다"고 말했다.

메디칼타임즈=조상호 교수 |메디칼타임즈=조상호 교수| 대동맥은 심장으로부터 온몸의 장기로 혈액을 내보내는 우리 몸의 가장 굵은 혈관이다. 대동맥이 찢어지면서 발생하는 대동맥박리는 절반 이상이 현장에서 바로 사망할 수 있는 매우 무서운 질환이다. 작게 찢어진 대동맥 내막으로 강한 압력의 혈액이 파고 들어 내막과 중막 사이를 찢으면서 생명을 위협하게 된다. 병이 시작되면 극심한 흉통을 호소하며, 심근경색과 혼동할 수 있어 감별이 중요하다. 바로 수술을 하지 않으면 한 달 이내 90%가 사망하는 대동맥 박리의 원인과 치료법을 알아보자. 바로 수술 안 하면, 한 달 이내 90% 이상 사망 대동맥은 꽤 튼튼하고 두꺼운 관으로 가장 안쪽의 내막, 주로 근육으로 이루어진 중막, 그리고 가장 바깥쪽의 외막으로 구성되어 있다. 성인은 혈관 지름이 3㎝ 내외로 심장에서 시작해 머리(상행 대동맥)-가슴(하행 흉부 대동맥)-배(복부 대동맥)를 지나 양다리의 동맥으로 나뉜다. 급성 대동맥박리는 이런 대동맥의 내막이 찢어지는 질환으로, 혈액이 지나는 원래 통로와 찢어지면서 생긴 가짜 통로가 대동맥에 생기게 되고, 원래 통로를 압박하는가 하면 강한 압력으로 인해 혈관이 부풀어 오르거나 쉽게 파열되기도 한다. 약 30~40% 환자가 발생 직후 현장에서 사망할 수 있고, 상행 대동맥을 침범한 경우 병원에 도착하더라도 응급 수술이 제대로 이뤄지지 않으면 2일 이내에 50%, 생존 이후 한 달 이내에 90% 이상이 사망할 수 있는 매우 위험한 질환이다. 가장 흔한 원인 고혈압, 50~60대에서 많이 발생 대동맥 박리를 유발하는 여러 가지 요인 중 하나는 고혈압이다. 환자의 70~90%에서 고혈압이 동반된다. 고혈압과 노화 등으로 인해 퇴행성 변화가 오거나, 마르판 증후군, 이첨 대동맥판막 등 선천적 요인으로 대동맥벽이 약해진 경우, 대동맥 중막에서 변성 변화가 일어나는 상태인 낭성 중층 괴사, 흉부 외상 등이 대동맥 박리의 원인이 될 수 있다. 50~60대에서 발병률이 가장 높고, 여성보다 남성에서 2배 더 많이 발생한다. 칼로 찌르는 듯한 통증이 주요 증상 대동맥 박리가 생기면 찢어질 듯한 극심한 가슴 통증이 갑자기 시작된다. 상행 대동맥에 발생한 경우는 가슴 쪽, 하행 대동맥에서 발생한 경우 주로 어깨뼈 부위에서 느끼게 된다. 환자 대부분은 자신이 일평생 경험한 가장 심한 통증으로 꼽으며, 찢어지는 듯한, 칼로 찌르거나 도려내는 것 같은 격렬한 느낌이라고 표현한다. 상행 대동맥을 침범한 경우 경동맥이 차단될 수 있고, 이로 인해 뇌 혈류에 이상이 생기면 몸의 한쪽이 감각이 없어지거나 마비가 오는 등의 신경학적 이상이 초래된다. 통증 위치 변하면 더욱 악화하는 상황, 빠른 치료 필요 대동맥 박리의 주된 원인은 고혈압이지만, 대동맥 파열이 발생하여 심장이 눌리거나, 대동맥판막이 제 기능을 못 하면서 혈액이 심장 쪽으로 역류하여 급성 심부전으로 진행되면 저혈압이 생길 수도 있다. 하행 대동맥을 침범하면 척수신경으로 가는 혈류를 차단해서 하반신 마비, 장 쪽 혈관이 차단된 경우 복통 등이 나타나게 된다. 처음 통증은 매우 심하지만, 점점 나아지는 것이 특징이며 통증의 위치가 변하는 것은 대동맥 박리가 점점 악화하고 있다는 것을 의미하므로 즉시 병원에 가서 치료를 받아야 한다. 상행 대동맥박리는 빠른 수술, 하행은 내과적 치료 필요 일반적으로 상행 대동맥 박리는 대동맥 파열로 인한 급사의 위험이 커 초기 수술적 치료가 원칙이다. 하행 대동맥 박리는 파열 위험은 상대적으로 낮은 반면, 분지 혈관이 많아 수술 후 후유증의 위험이 크므로 내과적 치료를 하게 된다. 그렇지만 초기 내과적 치료를 시행하다가 주요 장기 손상이 있는 경우, 파열이 임박한 경우, 분지혈관으로의 혈류가 저하되는 경우는 하행 대동맥 박리의 경우에도 수술 또는 혈관 내 스텐트 삽입술을 시행하게 된다. 손상 최소화하고 찢어진 부위 인조혈관으로 대체 수술의 목표는 박리 과정이 하방 또는 상방으로 진행하는 것을 방지하고, 찢어진 내막 부위를 포함한 대동맥 부위를 인조혈관으로 대체시켜 주는 것이다. 급성 대동맥 박리의 수술 사망률과 치명적 합병증의 발생 빈도는 다른 어떠한 수술보다도 현격히 높은 것으로 알려져 있다. 이는 대부분 수술 전 환자의 상태가 매우 불량할 뿐 아니라 수술 자체도 위험하기 때문이다. 그러나 수술 장비와 재료, 의사들의 술기, 대동맥 응급 질환에 대한 치료 시스템이 발전하면서 상행 대동맥 박리의 수술 성적은 지속해서 개선되고 있다. 최근에는 연구에 따라 편차가 있지만, 수술 사망률이 5~20% 정도로 보고되고 있다. 대동맥박리 예방의 기본은 금연과 고혈압 조절 대동맥 박리를 선택적으로 예방하는 방법은 없으나, 일차 예방을 위해서는 금연과 함께 대다수 환자가 보이는 고혈압을 조절하는 것이 가장 중요하다. 또한, 마르판 증후군과 같은 유전성 결체조직 질환 또는 이엽성 대동맥 판막증을 앓는 고위험군의 경우 조직 일부가 선천적으로 약해진 상태이므로 혈압이 높으면 대동맥이 늘어나다가 어느 한순간 대동맥 박리로 진행될 수 있다. 그러므로 세밀한 추적관리를 통해서 사전에 대동맥의 확장 여부를 평가하고, 박리가 발생하기 전에 조기 치료를 위해 담당 의사와 정기적으로 상담하는 것이 필요하다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 국내 심장전문가들은 제2형 당뇨병 치료제인 'SGLT-2 억제제'의 심혈관 혜택을 놓고 활용 가치에 높은 점수를 매겼다. 혈류역학적 특성상 계열약에서 보고되는 심혈관 및 신장 보호효과를 근거로, 순환기 및 신장 질환 환자에서도 사용 범위가 늘어날 수 있다는데 공감한 것. 특히 심근의 미토콘드리아 에너지 대사에 관여한다거나, 좌심실벽에 부하를 줄이고 신장의 사구체압을 떨어뜨리는 개선효과는 주목할 부분으로 꼽았다. 20일 부산 벡스코에서 열린 춘계 심혈관통합학술대회의 한국지질동맥경화학회 세부 세션에서는 "SGLT2 억제제를 심장약으로도 볼 수 있을까"란 물음에 다양한 전문가 논평이 공유됐다. 최근 당뇨병 환자들의 관리 패러다임이 단순 당화혈색소(HbA1c) 감소에서 심혈관 위험인자 및 심혈관 사망, 주요심혈관이상반응(MACE), 심부전 위험, 만성신장질환(CKD) 위험 감소를 함께 평가하는 상황과도 결부된다. 현재 SGLT-2 억제제 옵션의 경우 내분비내과에서는 동맥경화성심혈관질환(ASCVD)이나 만성신장질환에 보호 혜택을 쌓아가며 메트포르민 1차요법 이후 2차 선택지로 우선 권고되고 있다. 여기서 지금껏 학계에 보고된 SGLT-2 억제제의 심혈관 및 신장질환에 혜택과 관련해 활용 범위와 역할을 주목해볼 필요가 있다는 것이다. 계열약 처음으로 대규모 심혈관임상(CVOT) 혜택을 입증한 EMPA-REG OUTCOME(2015년)을 시작으로 CANVAS(2017년), DECLARE TIMI 58(2018년)까지 임상적 결과가 순차적으로 쌓이고 있기 때문. 더욱이 '자디앙(엠파글리플로진)'이나 '포시가(다파글리플로진)'는 한 발 더 나아가 비당뇨인 다수가 포함된 심부전 환자만을 대상으로 하는 'Dapa-HF'나 'EMPEROR-Reduced' 'EMPEROR-Preserved' 임상을 통해 심장약으로의 영역 확장을 준비 중이다. 한림의대 순환기내과 조상호 교수는 "SGLT-2 억제제는 당뇨병 치료제로 검증을 하는 과정에서 추가적인 심혈관 효과를 발견한 것인데 이제는 근본적인 작용기전을 찾는 일이 남았다"고 강조했다. 조 교수는 "짧은 시간에 혈압 및 교감신경톤 줄이고 사구체압을 비롯한 심부전 입원 감소, 신장 보호효과에 확연한 효과는 개인적으로도 의미가 크다고 생각한다"고 전했다. 순천향의대 내분비내과 박형규 교수는 "개인적으로 케톤체 생성에도 관심이 간다. 심부전 환자에서 케톤체를 올려주면 증상이 개선됐다는 결과지들이 최근 나오고 있다"며 "케톤체의 생성 증가가 신장이나 심근쪽에도 혜택을 보일 것으로 기대를 하는 상황"으로 풀이했다. 박 교수는 "비당뇨인에서도 이러한 추가 효과를 기대할 수 있겠지만 아직까지 임상자료는 부족하다"며 "비당뇨인이 다수 포함된 엠파글리플로진 및 다파글리플로진의 심부전 임상 결과들이 나와봐야 이런 얘기들을 본격적으로 진행할 수 있지 않을까 한다"고 밝혔다. 미토콘드리아 기능 개선 관심 "비당뇨인 심부전 임상 결과가 관건" 서울대병원 순환기내과 양한모 교수는 "이러한 혜택은 SGLT-2 억제제가 미토콘드리아의 기능을 개선하는데 있어 심부전 환자에도 좋은 효과를 보이는 것으로도 생각한다"고 의견을 냈다. 이어 "에너지 대사 측면에서 미토콘드리아에 인산화과정을 거치면서 활성산소(ROS)가 많이 생긴다. ROS 발생을 줄여주면서 세포보호효과에 혜택을 기대하는 것"이라며 "심부전이나 신장질환 환자에서도 해당 옵션의 사용범위가 점차 넓어지지 않을까 한다"고 말했다. 이와 관련해 서울대병원 순환기내과 김효수 교수(서울아산병원)는 "심부전 환자에서는 신기능이 떨어진 경우가 많다. 사정이 이렇다보니 혈액저류가 쉽게 오고 신기능이 떨어지면서 이뇨제도 잘 안듣는다"며 "해당 환자군에서 두드러진 효과를 보이지 않을까 한다"고 설명했다. 그러면서 "인슐린 분비가 증가하면 ASCVD 위험이 어느정도 올라가는 것으로 보고되는데, 인슐린 분비를 증가시키지 않으면서도 혈당강하나 심혈관 및 신장에 혜택을 보이는 옵션으로 주목을 하는 이유"라고 덧붙였다. SGLT-2 억제제에서 보고된 심부전 입원 감소 혜택을 주목하는 이유도 따로 나왔다. 성균관의대 순환기내과 이종용 교수(강북삼성병원)는 "당뇨 환자는 크게 당뇨만 있는 환자군과 심혈관질환을 동반한 환자로 구분할 수 있을 것"이라며 "여러 메타분석 결과에서도 당뇨병은 관상동맥질환을 비롯한 비치명적 심근경색이나 뇌졸중 등 여러 심혈관질환 위험과도 밀접한 관련을 보인다"고 짚었다. 이들 환자들의 경우, 미세혈관병증에 더해 심근에도 직접적인 악영향을 미쳐 심부전 위험에 노출되는 것도 같은 이유라는 것이다. 이 교수는 "당화혈색소 수치가 높은 환자에서 심혈관 위험이 증가하는 것도 이러한 연결고리를 보여준다"며 "심부전 환자에 주요 위험인자인 당화혈색소, 흡연, LDL-C, 혈압, 알부민뇨를 제외하고도 심부전 위험이 높게 제시되고 있다"고 평가했다. 27만명 제2형 당뇨병 환자가 등록된 스웨덴 국립 코호트 연구에서도, 앞서 언급한 주요 위험인자들을 조절했을때 급성심근경색이나 뇌졸중 위험은 줄어든 반면 심부전 위험이 오히려 45% 가량 증가하는 것으로 나타났다. 이 교수는 "결과들을 살펴보면 제2형 당뇨병 진단후 5년이내 무증상성 좌심실 기능장애가 보고된 경우가 68% 정도였다"면서 "앞으로 제2형 당뇨병 환자에서는 진단 초기부터 심혈관 사건 발생에 있어 심부전 위험을 따로 평가해봐야 한다는 사실을 제시한다"고 강조했다. 성균관의대 내분비내과 진상만 교수(삼성서울병원)도 "내분비대사적인 측면에서 심부전과 당뇨병은 굉장히 밀접한 연관성을 가진다"며 "영국 UKPDS 결과에서도 제2형 당뇨병 남성에서 심부전 위험은 2배, 여성은 3배 이상 증가하는 동시에 이들 환자에서 매년 3.3%가 심부전으로 진행하는 것으로 나타난다"고 설명했다 사구체압 감소 혜택 RAAS 차단제에 비유 "수입세동맥 혈관 수축 작용 주목" 여기서 당뇨병이 없는 환자에서도 SGLT-2 억제제의 혈당 배출이나 나트륨 배출 효과가 비슷하게 나타나는 것은 주목할 점으로 언급됐다. 신장에 혈류와 혈압을 감지하는 세포인 치밀반점(macula densa)에서 혈압약인 RAAS 억제제들이 수출세동맥(efferent arteriole)의 혈관이완 작용을 하는 것과 비슷하게 SGLT-2 억제제는 여기서 수입세동맥(afferent arteriole)의 혈관수축 작용을 통해서 사구체압을 떨어뜨리기 때문이다. 이종용 교수는 "유럽심장학회 진료지침에서도 제2형 당뇨병이 동반된 심혈관질환자에서는 SGLT-2 억제제가 주요심혈관이상반응 위험을 늘리지 않고 심부전 입원이나 전반적인 사망률을 줄이는 것으로 언급하고 있다"고 설명했다. 그러면서 "심장내과 입장에서 이러한 효과가 상당히 좋게 평가될 수밖에 없지 않을까"라며 "최근 진행되는 이들 옵션의 임상들이 당뇨병 환자 외에도 심부전과 관련한 임상이 진행되고 있다는 점은 이러한 기대를 가지게 만드는 이유 중 하나"라고 평가했다. 한편 이날 패널 논의에서 울산의대 이우제 교수(서울아산병원 내분비내과)는 "물론 심장약으로도 가능성은 열려있다"며 "다만 혈관에 직접 작용효과보다는 간접적인 결과로 나타났기 때문에 아직은 비당뇨인을 대상으로 한 임상들이 더 나와봐야 할 것"으로 전했다. 이어 "SGLT2 억제제를 당뇨병 치료제만으로 고집할 필요는 없다. 심장과 신장내과 영역에서도 활용되길 기대한다"고 밝혔다. 성균관의대 신장내과 현영율 교수(강북삼성병원)는 "신장에 작용하는 것은 RAAS 차단제 이후 거의 없었기에 이들 억제제의 등장은 상당히 고무적"이라며 "신장기능이 낮아도 혈압 및 단백뇨 감소 등의 효과가 유지되고 신장 보호효과도 일관되게 나타나기 때문"이라고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 대표적인 심혈관 안전성 연구(CVOT)인 'DECLARE TIMI 58' 임상 결과를 놓고 심혈관 혜택에 제한적인 해석이 나왔다. 여타 SGLT2 억제제와 달리 건강한 환자군에서 1차 심혈관 예방효과를 처음으로 검증했다는 점은 인정했지만, 심혈관 사망과 심부전으로 인한 입원 감소 혜택 등이 기대보다 작았다는 평가다. 다만 '자디앙(엠파글리플로진)' '인보카나(카나글리플로진)' '포시가(다파글리플로진)' 등이 포진한 SGLT2 억제제들에서 심혈관 및 신장 혜택에 계열효과(class effect)가 언급되는 상황에서, 이번 비교가 약물간 우월성이 아닌 단순 임상을 비교한 결과라는 단서를 달았다. 19일 부산 벡스코에서 열린 춘계 심혈관통합학술대회의 심부전학회 세션에서는 DECLARE TIMI 58임상에 대한 순환기 학계 전문가 논의가 진행됐다. 이 자리에서는 일단 다파글리플로진 임상에 대해, 심혈관 병력을 가진 고위험군에 집중한 엠파글리플로진이나 카나글리플로진의 대규모 심혈관 임상과 달리 건강한 환자군이 대거 포함됐다는 것을 차별점으로 봤다. 임상 세션에 비평 연자를 맡은 한림의대 순환기내과 조상호 교수(한림대성심병원)는 "현재 학계에서도 MACE(주요 심혈관사건) 지표 분석을 두고는 여러 논쟁이 오가는 상황이지만 여기서 몇 가지 관점에 주목해볼 필요가 있다"고 밝혔다. 이어 "DECLARE TIMI 58 임상의 심혈관 혜택을 살펴보면 대부분이 신장 보호효과와 심부전으로 인한 입원(hHF) 감소에서 나오고 있다"며 "해당 연구가 임상 도중에 일차 평가변수로 MACE에서 MACE와 hHF(심부전 입원)를 함께 보는 방식으로 변한 것도 한 번쯤 짚어볼 대목"으로 꼽았다. 연구에 따르면, DECLARE TIMI 임상에서는 심부전으로 인한 입원 지표를 포함한다고 해도 위험비 감소가 17%로 적었다는 설명이다. 엠파글리플로진의 경우 EMPA-REG OUTCOME 결과에서 심혈관 사망 위험이 38%, 심부전으로 인한 입원 위험도 35%가 감소한 것과는 비교가 된다는 것. 조 교수는 "메트포르민 1차 치료 이후 2차 약제로 심혈관 혜택을 고려해 SGLT2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제 옵션들이 상향 조정되는 분위기"라며 "2018년 기준 가이드라인에서는 SGLT2 억제제의 경우 그동안의 임상 결과들을 토대로 현재 선호옵션으로 엠파글리플로진을 추천하는 것도 같은 맥락일 것"이라고 덧붙였다. 심혈관 혜택을 평가한 SGLT2 억제제들의 임상 참여 환자 분포에서도 이러한 특징들이 그대로 나타난다. EMPA-REG OUTCOME의 경우 심혈관질환 고위험군이 전체 임상 환자의 99% 이상(6964명)이 등록됐으며, CANVAS 임상에는 65.6%(6656명), DECLARE 임상에는 40.6%(6974명)으로 차이를 보였다. 다시말해 엠파글리플로진이나 카나글리플로진이 병력을 가진 고위험군에서 2차 예방 효과에 주력한 것에 비해 다파글리플로진은 1차 예방효과 검증에 자신감을 드러낸 것이다. 그 결과 DECLARE TIMI 결과는 앞선 두 임상과 비교해 신장 보호효과나, 심부전으로 인한 입원율에서는 유효성이 분명하게 나타났지만 MACE 검증에는 7% 정도로 통계적인 유의수준에는 들지 못했다. 한림의대 윤종찬 교수는 "다파글리플로진은 MACE 검증에는 위약 대비 유의한 결과를 얻지 못했지만 그동안 계열약에서 언급된 안전성 지표를 충분히 확보했다는 점은 주목해봐야 한다"고 설명했다. 다파글리플로진 임상에서는 하지절단과 골절율에 거의 차이가 없고 오히려 일부에서는 더 좋은 결과를 제시하고 있기 때문이다. 또한 성기감염 관련 위험성은 위약보다 높았지만 채 1%도 안 되는 결과지를 보였다. 이외 기존 2상임상에서는 급성신손상(AKI) 문제가 일부 보고됐지만 DECLARE TIMI 결과 AKI는 오히려 30%가 적게 나타났다. 윤 교수는 "1차 예방효과에 있어 건강한 환자군이 많이 포함되면서 MACE를 줄이는 혜택 검증이 다른 두 약제에 비해 어려웠을 것"이라며 "최근 나오는 메타분석 자료를 보더라도 이들 SGLT2 억제제 옵션들은 이미 심혈관질환을 가진 환자에서는 혜택이 클 것으로 기대한다"고 덧붙였다. 이날 패널 논의에서는 "SGLT-2 억제제들의 심혈관 혜택을 보면 심혈관질환 고위험군에서는 큰 혜택이, 저위험군에서는 조금 적게 나타나는 정도의 차이를 보였다. 같은 계열 안에서 혜택의 차이가 크다고 보기엔 어려울 것"으로 정리했다. 한편 이번 통합학술회는 대한심장학회를 비롯한 대한부정맥학회, 대한심부전학회, 한국지질동맥경화학회 등 9개 유관학회가 참여해 진행됐다.

메디칼타임즈=이석준 기자 메디칼타임즈는 NICE(National Institute for Clinical Excellence)의 최적의 고혈압 치료 가이드라인과 지침 단일화 등을 주제로 최근 학술좌담회를 진행했다. 고혈압을 다루는 임상 의사들에게 보다 나은 치료 정보를 제공하기 위해서다. 런던대학병원 브라이언 윌리엄스 박사와 고려대 안산병원 순환기내과 김용현 교수가 주제 발표를, 최동훈 세브란스병원 심장내과 교수가 좌장을 맡았다. 패널은 8명(연세의대 박성하, 고려의대 김진원, 한림의대 조상호, 서울의대 서재빈, 일산병원 신상훈, 가천의대 문정근, 중앙의대 원호연, 한림의대 조정래)의 교수가 참석했다. 브라이언 윌리엄스 박사는 "고혈압 복합제는 혈압 조절 추이에 따라 배합만을 바꿔 편리하게 치료할 수 있고 단일제 특히 CCB만을 사용할 때에 비해 부종과 같은 부작용을 감소시킬 수 있다는 점에서 단일제보다 유리하다"고 강조했다. 그러면서 "복합제로 초기치료를 시작한 환자들은 기본적으로 치료 이전 기준선의 위험도가 단일제보다 높다. 그래서 단일제로 초기 치료를 시작한 환자군과의 비교가 이뤄지지 않는다. 초기 치료로 복합제를 사용한 무작위 조절 연구가 수행돼야 한다"고 강조했다. 브라이언 윌리엄스 박사(Prof. Bryan Williams) 주제발표 ① NICE(National Institute for Clinical Excellence)의 최적의 고혈압 치료 가이드라인과 가이드라인 단일화 최근 Lancet에 투고한 논문에서 125만명의 DP를 측정해 혈압에 따른 질병을 추적한 결과 고혈압으로 인한 위험 부담이 큰 질환이 뇌졸중이 아닌 심장질환이라는 사실을 밝혔다. 이를 바탕으로 고혈압으로 인한 수명 단축을 계산한 결과, 수명에 가장 큰 영향을 주는 인자는 수축기 혈압이고, 수명을 가장 크게 단축하는 질환은 심장 질환이라는 사실도 확인했다. Lancet 저널은 사설을 통해 이 논문을 언급하며 10억 인구가 고혈압을 앓고 있고 매해 940만명이 사망에 이르며 30세 심혈관 질환 가능성이 63%에 달한다고 강조했다(Rapsomaniki E, et al. Lancet 2014; 383(9932):1899-911). 이어 이런 상황을 미뤄볼 때 현재의 치료 가이드라인이 너무 복잡하며 더 단순한 치료전략이 필요하다고 피력했다(Lancet editorial May 31st 2014) 치료 향상이라는 관점에서 오늘날의 고혈압제는 첫째 효과적인 24시간 혈압조절(24 hour blood pressure control) 효과가 있어야 한다. 둘째 심장질환은 예방할 수 있어야 하며 셋째 고혈압환자는 당뇨에 걸릴 확률이 2배 높아지기 때문에 대사하기 쉬워야한다. 마지막으로 간과하기 쉬운 부분인데 내약성(well-tolerated)이 좋아야 한다. 2011년 NICE에서는 비용 효율성(cost-effectiveness)에 대한 연구를 진행했는데, 치료하지 않는 것을 포함한 고혈압 치료제별로 QALY(Quality-Adjusted of Life Years; 생존율 증가와 사망률의 수치)에 따른 비용을 계산했다. 그 결과 고혈압을 치료하는 것이 그냥 두는 것보다 비용적인 측면에서 효율적이었으며, β-차단제보다 RAS blocker, CCB, thiazide계 이뇨제가 비용 효율성에서 우월했다. 이 결과를 바탕으로 단일제제로 RAS blocker(젊은 환자), CCB(55세 이상 환자와 흑인) 또는 이뇨제(심장마비 부종 위험 환자)를 쓰던 기존의 NICE 가이드라인이 변경됐다. 현재 NICE 가이드라인은 RAS blocker와 CCB 복합제를 권장하며 효과가 충분치 않은 경우 이뇨제를 더한 3종 복합제를 추천하고 있다. 이런 간단해진 치료 가이드라인에 대한 의사들의 만족도는 높다. American Society of Hypertension(ASH)과 International Society of Hypertension(ISH), Joint National Committee 8th(JNC-8)의 가이드라인 또한 NICE와 유사하다. European Society of Hypertension(ESH)과 European Society of Cardiology(ESC)의 가이드라인도 기타 약물들을 옵션으로 두고 있다는 점을 제외하면 NICE와 비슷하다. ACEI vs ARB RAS blocker로 가능한 약물 옵션인 ACEI와 ARB를 비교한 ONTARGET 연구를 통해 ACEI와 ARB가 혈압강하 효과에서 비슷한 수준을 보이고 심장마비, 심근경색 등 심혈관 질환 예방에도 뚜렷한 차이를 보이지 않으며, 이 둘의 배합이 특별한 효과증진을 나타내지 않는다는 것이 드러났다(ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358:1547–59). 하지만 24시간 혈압조절(24 hours blood pressure control)에서 ARB가 ACEI에 비해 월등한 효과를 보였으며(Fabia et al. J Hypertension 2007; 25:1327–1336), 내약성과 지속성 측면에서도 같은 모습을 보였다(Elliott. J Clin Hypertens. 2007; 9:A210). ARB + CCB vs ARB + 이뇨제(Diuretics) Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension(ACCOMPLISH) 연구는 ACEI-CCB 복합제와 ACEI-Thiazide의 혈압 조절 효과를 비교한 연구다. 놀랍게도 ACEI와 CCB의 복합제가 ACEI-thiazide 복합제보다 20%나 높은 수치로 위험도를 낮추는 결과를 보였다(Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008; 359:241728). 혈압 변동성(Blood pressure variability)이 높을수록 혈압과는 별도로 뇌졸중은 증가한다. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes(ASCOT) 연구를 통해 환자 평균 혈압의 표준편차(Standard Deviation)와 변량계수(Coefficient of Variation; CV)를 측정해 CCB와 β-차단제 효과를 비교했을 때 CCB 치료군에서 SD와 CV가 현저하게 낮아졌다(Rothwell et al, Lancet Neurol 2010; 9:469–80). 이 결과를 CCB, β-차단제, 이뇨제 등을 비교한 ASCOT의 또 다른 하위분석 연구결과(Webb AJS, et al. Lancet 2010; 375(9718):906-15) CCB가 혈압 변동성을 감소시키는 효과가 있다고 볼 수 있다. CCB+ARB 복합제가 이뇨제+ARB 복합제보다 이로운 마지막 이유는 대사효과(metabolic effect) 때문이다. 고혈압 환자의 당뇨병 합병 확률은 2배로 증가하는데, ARB는 고혈압제에서도 당뇨를 유발할 확률이 가장 낮다(Elliot and Meyer. Lancet 2007; 369:201–7). CCB+ARB군과 이뇨제+ARB군을 78주간 투여한 환자들의 당뇨병을 확인해 비교한 실험에서 이뇨제와 ARB를 병용한 환자 중 20%에서 당뇨병이 생겼다(Martinez-Martin et al. J Hum Hypertens 2010; 25:346–353). 복합제 치료 여전히 고혈압을 치료할 때 단일제에서 효과에 따라 복용량을 증량하는 순차적인 치료전략이 쓰이고 있다. American General Medicine 2009에 따르면 thiazide(이뇨제), β-blocker, ACEI, CCB와 기타 제제의 증가로 따른 추가적인 혈압감소 효과는 20%였다. 반면 적은 용량의 단일제제에 다른 계통의 약물을 배합하면 추가적인 혈압감소 효과가 100%였다(Wald et al. Am J Med 2009; 122:290-300). Olmesartan 40mg, amlodipine 5mg, 10mg, olmesartan 40mg/amlodipine 5mg, olmesartan 40mg/amlodipin 10mg, 위약을 투여한 환자들의 혈압을 2주간 비교한 결과에서 복합제 투여군의 혈압이 월등하게 낮아졌다(Kreutz. Vasc Health Risk Manag 2011; 7:183–192). NICE에서는 2종 복합제와 함께 3종 복합제도 권장한다. 3종 복합제는 2종 복합제에 비해서도 효과가 더 뛰어난데 olmesartan과 amlodipine 40mg/10mg 복합제로 4분의 3 환자의 혈압을 140/90mmHg 이하로 낮췄던데 비해 hydrochlorothiazide까지 배합한 3종 복합제로는 대부분 환자의 혈압이 140/90mmHg이하로 떨어졌다. 복합제는 혈압 조절 추이에 따라 배합만을 바꿔 편리하게 치료 가능하다는 점과 단일제 특히 CCB만을 사용할 때에 비해 부종과 같은 부작용을 감소 시킬 수 있다는 점에서 단일제보다 유리하다. 초기 치료로 배합치료를 시작한 연구 필요 복합제로 초기치료를 시작한 환자들은 기본적으로 치료 이전 기준선의 위험도가 높은데, 이것이 초기 치료로 복합제를 사용한 이유이므로 단일제제로 초기치료를 시작한 환자군과의 비교가 이뤄지지 않는다. 그러므로 초기치료로 복합제 치료를 시행한 무작위조절 연구가 이루어져야 한다. 고려대학교 안산병원 김용현 교수 주제발표 ② ARB의 장기 보호 ARB가 RAS에 작용하는 기전 Angiotensinogen은 단계적으로 angiotensin I(Ang I), angiotensin II(Ang II)로 변하고 이것이 antgiotensin II type 1 수용체(AT1R)에 붙어 심혈관계에 악영향을 미친다. ACEI는 Ang I이 Ang II가 되는 것을 저해하지만 kinase와 같은 효소들에 의해 angiotensin escape가 발생해 완전한 angiotensin 저해를 이룰 수 없다. 반면, ARB는 Ang I 수용체를 저해하므로 angiotensin escape를 방지할 수 있다(Volpe et al. Ital Heart J 2005; 6(S1):16S-23S). Angiotensin은 ACE2에 의해 Ang I-7로 변하며 Mas 수용체를 통해 심혈관계를 이롭게 한다. Renin 저해제(Ang I 생성 억제), ACEI(Ang II 생성 억제), ARB(Ang II-AT1R 결합 저해)로 이러한 system을 저해할 수 있는데, ARB가 AT1R를 저해하면 Ang II가 증가하고 이어 더 많은 Ang I-7이 생성된다. 따라서 Ang II로 인한 사구체 투과율 증가를 억제해 단백뇨, 알부민뇨 등을 방지할 수 있다. 또한 증가한 Ang I-7은 Mas 수용체를 통해 산화한 스트레스와 염증을 감소시키며, 혈관확장 효과를 통해 혈관비대, 혈관 섬유화, 혈전증을 억제하는 등 다양하게 심혈관 기능을 향상시킨다. 혈압조절 효과와 장기기능손상 많은 연구에서 ARB가 심부전, 심근경색, 심혈관 질환, 신장 질환에 효과가 있음을 밝혔다. ARB 중 혈압을 낮추는 가운데 olmartan은 가장 돋보이는 효과를 보였다(Fabia et al. J Hypertension 2007; 25:1327–36). Olmesartan 효과는 가장 널리 알려진 ACEI 중 하나인 ramipril과 비견할만한 효과를 보인다(Malacco E, Omboni S, Volpe M, et al. J Hypertens 2010; 28:2342-50). ARB는 혈압조절 외에도 다양한 효과를 보인다. Losartan과 atenolol은 둘 다 혈압강하에서 비슷한 효과를 보이지만 microalbuminuria에서는 losartan이 더 큰 효과를 보였다(Dahlof et al. Lancet 2002; 359: 995–1003 ; Ibsen et. al. J Hypertens 2004; 22:1805–1811). Losartan은 또한 동맥혈관의 비대를 방지함으로써 뇌졸중을 예방했다(Dahlof et al. Lancet 2002; 359: 995–1003 ; Devereux et al. Circulation 2004; 110;1456-1462). Atenolol 과 Olmesartan을 비교한 연구에서 환자를 무작위로 두 그룹으로 나누고 실험을 진행한 결과 평균 인티마 중막 두께변화(mean ΔIntima-media thickness; IMT)와 혈압에는 큰 차이가 없었다. 하지만 평균 혈중 플라그 용량변화(mean Δ blood plaque volume)을 측정한결과 atenolol에 비해 olmesartan이 크게 감소시켰다(Stumpe KO, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2007;1:97–106). 신장 보호에 대한 ARB의 효과를 연구한 실험에서는, olmesartan군과 위약군이 동일한 수준의 혈압감소, GFR 효과를 보였으나, olmesartan은 신장관류를 증가시키고 신장혈관저항을 감소시킴으로써 신장의 혈액동태수준 개선에 월등히 효과적이었다(Fliser D, et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 4:1135–40). Olmesartan 염증에 대한 효과 연구에서 역시 olmesatan이 CRP, TNF-α, interleukin-6 등의 염증 지표를 감소시켰으며, 순환성 혈관 내피간세포(endothelial progenitor cell; EPC)와 내피기능 이상, 심혈관 위험성과의 관계연구에서도 당뇨환자의 EPC 수치를 증가시켰다(Bahlmann FH, et al. Hypertension. 2005; 45:526–9). Microalbuminuria : 치료의 목표 알부민뇨증은 심혈관 사망, 심혈관 질환, 심장 허혈성 질환, 관상동맥 질환, 심근경색후의 생존, 뇌졸중을 예측하는 지표다. WESDR(Wisconsin Epidemiological Study of Diiabetic Retinopaty) 연구는 알부민뇨증 환자의 생존율이 정상인보다 낮다는 것을 밝혔으며(Valmadrid et al. Arch Intern Med. 2000; 160:1093-100), United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 연구는 알부민뇨 배출이 심해짐에 따라 당뇨에서 심혈관 위험이 증가했다(Adler et al. Kidney Int. 2003; 63:225-32). 알부민뇨는 특히 심혈관 질환 환자의 사망 위험에 대한 강력한 예측자이며(Hillege et al. Circulation 2002; 106:1777-82), 이것은 Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension(LIFE) 연구 결과와도 맥락이 같다(Ibsen et al. Hypertension 2005; 45:198-202). 패널토의(모든 질문에 대한 답변은 브라이언 윌리엄스) (최동훈)고혈압 환자의 target organ damage를 진단하기 위한 초기시험으로는 어떤 것을 시행하는가. 가이드라인에서 권장하는 바와 같이 ECG(LVH가 있는가를 진단), urinalysis 외에 blood glucose, lipid, electrolytes를 검사하여 2차적 심혈관 질환여부를 판단한다. (조정래)StageII 170/90인데 증상이 없으면 어떻게 치료하는가. ABPM을 정례적으로 시행하며, ARB+CCB의 2종 복합제로 치료를 시작한다. 왜냐하면 2종만으로도 놀라운 효과를 보이기도 하며, 대사장애(metabolic disturbance) 측면에서 CCB를 배합한 2종 복합제가 유리하기 때문이다. 개인적으로는 일반적으로 olmesartan 40mg + amlodipine 5mg으로 시작해서 효과가 약할 경우 40mg + 10mg으로 바꾼다. 10mg으로 시작하지 않는 것은 부종이 발생할 확률 때문이다. (조정래)다루기 힘든 진찰전 혈압상승(white-coat hypertension)의 경우에는 어떻게 하는가. 이게 진짜 문제인데, 20-25%가 white-coat hypertension이며 이중 대부분은 경한 수준의 고혈압 환자이다. Stage II라면 white-coat일 가능성이 미미하며 대다수는 stage I이다. 집이나 직장에서 혈압이 정상이라면 치료하면 overtreatment이므로 treat해서는 안된다. 다만 주기적(6개월~1년)으로 내원하여 ABPM 측정할것을 권한다. 그러나 대부분 이를 꺼리게 되며 그경우에는 home-monitor를 권하며 그 reading을 통해 지속적으로 지켜본다. (김진원)Olmesartan의 부작용(장질환)등에 대해서는 어떻게 알고 있는가. 이러한 보고에 대해서 알고 있으나, 직접 본 적은 없다. 산발적인 사례들에 대한 보고는 대단히 다루기가 껄끄럽다. 환자들은 때때로 설사를 경험하며 그래서 이것이 약 때문인 것으로 보게 되는데, 하지만 이러한 사례는 대단히 드물며, 설령 발생한다 하더라도 투약을 중지함으로써 증상을 없앨 수 있다. (문정근)Lancet의 혈압 조절에 있어서의 비용효율성은 너무 단면적이라고 생각한다. 항고혈압약을 1-2년 처방하고 나서 많은 수의 환자가 정상 혹은 심지어는 저혈압인 경우도 있는데, 이 경우에는 약을 줄여야 하는가. BP는 개인별로 다르며 때문에 모두에게 140/70이라는 혈압 조건이 최적이라고 보기는 힘들다. 그러므로 장기손상의 척도(예를 들어, microalbuminuria)를 측정하고 이들의 손상의 완화를 확인하여 BP가 최적의 수준에 도달했는가를 판가름해야 한다. 가이드라인들은 BP를 낮추라고 권장하지만 얼마나 내려야 하는가에 대해서는 언급이 없다. 그러므로 환자와의 문진을 통해, 무력감, 어지러움 등의 증상을 통해 투약량을 다시 설정해야 한다. (박성하)CCB가 혈압변동성에 가장 효과적이라고 언급했는데, 최근의 ELSA study에서 lacidipine이 atenolol보다 낫지는 않다고 밝힌 바가 있다. 이에 대해 어떻게 생각하는가. Lacidipine이 영국에 처음 출시됐을 때, 부종을 유발하지 않는 이유로 훌륭한 CCB약물로 평가 받았는데, 당시 나는 이것이 약으로써의 효과가 없기 때문이라고 평가했던 기억이 난다. 왜냐하면 효과를 보이지만 부종을 발생시키지 않는 CCB는 없기 때문이다. 나는 lacidipine을 상대적으로 약한 약물이라고 평가하고 있으며 아마도 지속시간이 짧은 것이 그 원인일 것이라고 보고 있다. (신상훈)CCB+ARB를 최고 양을 쓴 뒤 효과가 없을 때 이뇨제와 배합하는 것이 나은가, CCB+ARB를 낮은 양을 쓰고 효과가 없을 때 이뇨제와 배합하는 게 나은가. 혈압 조절 추이를 보며 결정해야 한다. 만족할만한 수준은 아니지만 어느 정도 차도를 보이는 경우에는 양을 늘리고, 차도를 거의 보이지 않으면 즉시 3종 복합제로 변경한다.

메디칼타임즈=안창욱 기자한림대 성심병원(병원장 이병철)은 27일부터 30일까지 본관1층 로비에서 순환기내과와 신경과 주최로 ‘동맥경화 바로알기 캠페인’을 실시한다. 이 캠페인은 심장혈관 질환과 뇌졸중의 심각성을 내원환자 및 일반인들에게 알리기 위한 행사이다. 28일에는 오전 11시부터 ‘협심증과 심근경색 예방 및 치료’라는 주제로 성심병원 순환기내과 조상호 교수가, ‘뇌졸중 예방 및 치료법’에 대해 신경과 오미선 교수가 각각 강의한다.

메디칼타임즈=안창욱 기자한림대 성심병원은 신경과와 순환기내과 주최로 12, 13일 양일간 병원 1층 로비와 4층 강당에서 ‘죽상혈전증 바로 알기’ 캠페인을 펼친다. 죽상혈전증은 동맥경화로 좁아진 혈관 내벽이 찢어지면서 그 안에 쌓여있던 섬유질이나 지질 같은 물질과 혈소판이 서로 엉겨 붙어 죽처럼 걸쭉한 ‘혈전’이라고 하는 피떡이 생성되고, 이것이 혈관을 막아서 혈액의 흐름을 막는 증상을 말한다. 죽상혈전증은 심근경색증, 뇌졸중, 말초동맥질환을 일으키는 공통적인 원인 질환이며, 전 세계 사망 원인 1위인 심혈관 질환의 주요 원인이기도 하다. 한림대성심병원은 이번 캠페인에서 심혈관계질환, 뇌혈관질환 및 말초동맥경화의 주요 원인인 죽상혈전증의 위험성을 알리고 예방의 필요성을 강조하기 위해 병원 1층 로비에 부스를 설치해 죽상혈전증 관련 동영상을 방영한다. 이와 함께 죽상혈전증 자가진단 및 설문테스트와 죽상혈전증에 대한 의료상담을 실시한다. 특히 13일에는 오전 10시부터 병원 4층 강당에서 죽상혈전증과 관련된 혈관질환에 대한 이해를 돕기 위해 신경과 유경호, 순환기내과 조상호 교수가 각각 ‘뇌졸중의 예방과 치료’ ‘심잔혈관병의 진단과 치료’를 주제로 강의한다. 문의:031-380-3729, 3740

메디칼타임즈=안창욱 기자한림대 성심병원 심장내과 최영진·조상호 교수팀의 시술 사례가 12일 미국 심장학회 공식 학술지인 ‘Circulation'에 게재된다. 이번에 게재 되는 내용은 최영진·조상호 교수팀이 불과 수 년 전만 해도 수술적 방법 이외에는 치료가 어려운 관상동맥 기형 및 협착 병변을 가진 75세 환자를 경피적 관상동맥 중재술 및 코일 삽입술로 완치한 사례다. 경피적 관상동맥 중재술과 경피적 코입 삽입술은 사타구니나 손목의 혈관을 통해 도관(가늘고 긴 튜브)을 심장 혈관(관상동맥)에 도달하게 한 후에 혈관의 좁아진 부분이나 막힌 부분을 미세한 풍선이나 그물망(스텐트)을 사용해 치료하는 방법이다. 이 시술법은 전신 마취가 필요 없고, 시술이 비교적 간단할 뿐만 아니라 수술 후 합병증이 적다는 장점이 있다. 특히 다른 질병이 있어 수술이 어려운 환자에게 대안이 되고 있다. 최영진·조상호 교수팀의 시술 사례가 게재되는 ‘Circulation’은 2005년 인용지수가 11.632 (전세계 SCI에 등재된 모든 학문 분야의 6천여 저널의 평균 인용지수가 1.675)로 심장학 분야는 물론 일반 학문 분야 중에서도 세계 최고의 권위지이다. 최영진 교수는 이미 2005년 가을, 최고 권위의 심장 혈관 치료 학회인 미국의 ‘관상동맥 중재 시술 학회(Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, TCT2005)’ 에 연자로 초청 받아 이러한 치료 사례를 발표한 바 있다.