메디칼타임즈=아카데미 김동환 박사(한국영양의학회 회장, ㈜더이앤씨 대표이사)영양이란? 복잡하게 생각할 것이 없이 그냥 생명 그 자체이다. 삶을 유지하는 것이며, 삶을 유지하기 위해 영양 섭취를 통해 내 몸 안에서 영양소들은 에너지를 만들어 모든 세포와 장기들이 일을 하게 되고, 그 결과로 생각하고, 움직이며 살아간다. 하지만, 건강한 영양이란 따로 있다. 질병이 생기지 않고, 일상 생활에서 피로함도 없이 어떤 불편함도 생기지 않도록 도움이 되는 영양소들로 과도하지 않게 필요 충분하게 각 개개인에게 적합한 패턴으로 영양이 공급되는 것을 이야기한다. 신생아, 소아, 청소년기, 임신 수유기, 성인, 노인, 질병을 가진 환자들에 이르기까지 다양한 영양 가이드 라인이 있다. 우선 획일적인 영양 섭취에 대한 가이드 라인을 찾아보면, 우리나라, 미국, 유럽의 가이드 라인을 쉽게 인터넷 검색 엔진을 통해 찾아볼 수 있지만, 도무지 방대한 자료를 각 개인에 적용하기는 쉽지가 않다. 기본적으로 개인의 영양상태 평가가 필수이기 때문이다. 나이, 성별, 몸무게, 키, 복부둘레, 엉덩이 둘레를 통해 기본적인 영양상태가 평가되어지고, 기초 대사량을 계산할 수 있다. 일상적인 삶에서의 활동량을 확인하고 적절하게 필요한 에너지를 칼로리로 대략적으로 가늠해볼 필요가 있다. 이를 통해 주 영양소인 칼로리를 제공하는 단백질, 탄수화물, 지방의 필요량을 구성해 볼 수 있다. 이에 따라 필요한 만큼의 미세 영양소들과 물, 식이 섬유들이 필요하다. 건강한 영양에 대한 WHO 가이드라인을 보면 영양에 대해 집중해야 할 것이 무엇인지 알고 적용할 수 있을 듯하다. 정리된 내용들은 다음과 같다. 에너지 섭취(칼로리)는 에너지의 필요량과 균형이 맞아야 한다. 건강하지 않은 체중 증가를 피하기 위해서 전체 에너지 섭취의 30프로 이상의 지방 섭취는 하지 않도록 한다.(1, 2, 3) 전체 에너지 섭취의 10프로 미만의 포화지방산 섭취와 1프로 미만의 트랜스 지방을 지키는 것을 권유한다.(3) 중요한 포인트는 가능한 산업계에서 생산된 트랜스 지방을 섭취하지 않도록 하는 것이 필요하다.(4, 5, 6) 당(Free Sugar)의 섭취는 전체 에너지 섭취의 10프로를 넘지 않아야 하고, 건강에 더 좋은 효과를 위해서는 5프로 미만으로 제한할 것을 제안한다.(2, 7) 소금의 섭취는 하루 5그램 이하로 유지하여 고혈압이나 심장질환, 뇌졸중의 발현이 되지 않도록 노력한다.(8) 굉장히 많은 소금의 섭취로 WHO는 소금 섭취를 줄이기 위해 관심을 가지고 있고 향 후 2025년까지 전체 세계 인구의 소금 섭취를 30프로 줄여 나가고, 당뇨, 비만이 성인과 아이들에게 점점 많아지고 있는 것을 줄이는 데 소금의 섭취 제한이 도움이 될 것이라고 생각하고 있다.(9, 10) WHO의 영양섭취에 대한 가이드라인에 더해 미국인을 위한 식사 지침(Dietary guidelines for Americans)에서는 술의 섭취 제한에 대한 언급이 추가로 되어 있고, 유럽의 ESPEN가이드라인은 나이 및 질환에 따라 각각의 임상영양 가이드라인들이 있어 환자들의 임상 영양 치료에 관심이 있는 분들의 꼭 참조해서 환자들의 건강 유지 및 회복에 도움이 되는 영양치료에 관심을 가지면 좋겠다. 점점 더 우리 사회가 고령화 사회가 되면서 영양상태와 질병에 대한 고려가 더 많아졌다. 비만과 과체중인 사람들도 많아져 다양한 식이요법들이 유행하고 있고, 탄수화물 섭취를 줄이자, 간헐적으로 하루에 16시간은 먹지 말자, 지방을 주로 섭취하는 것이 좋다 등 단기간에는 효과를 보는 체중 감소 프로그램들이 있다. 하지만, 이런 비만의 여부와 관계없이 때로는 충분한 영양 공급이 필요할 때가 있다.ESPEN practical guideline중 노인들의 임상영양에 대한 내용을 보면 하루에 몸무게의 킬로그램 당 30kcal의 에너지(칼로리)섭취가 필요하고 이는 개인의 영양상태, 신체 활동 수준, 질병 상태, 관용성 등을 추가로 고려해야한다고 되어 있다. 또한 적어도 하루에 킬로그램당 1그램의 단백질 공급이 필요하고 이 또한 개인의 상태를 고려한다. 그 외에 식이섬유, 미세 영양소에 대한 언급이 있고, 수분섭취가 강조되는데 노인 여성은 하루 1.6리터, 노인 남성은 2리터의 물의 섭취는 필요하며, 임상 상태에 따라 다르게 접근해야 한다. 식이 제한은 위험해서 피해야 하고, 노인의 영양상태는 지속적으로 모니터링 하는 것이 매우 중요함을 이야기한다.(11)실제로 클리닉에서 보는 환자들의 영양 상태를 잘 확인하고 이에 대해 교육하고, 필요에 따라 임상적으로 다양한 방법의 영양 공급을 적극적으로 하는 것이 건강을 빠르게 회복하고 유지하는데 도움이 되는 것을 알 수 있다. 특히, 일반적으로 아프지 않은 상태에서의 영양공급과 아파서 힘들어 하는 동안의 영양 공급에는 차이가 있다. 에너지 소모량이 질병 상태에서 더 늘어나기 때문이다.(12) 소모성 질환이라고 생각되는 질병 이외에도 일상적인 질병에 노출되어 병원에 오는 환자들의 많은 분들이 영양 섭취가 더 필요한 상태임에도 불구하고 에너지 섭취량이 줄어든 경우가 흔하다. 또한 영양 섭취 상태에 큰 변화가 없는 경우에도 질병에 상태에 따라 장의 소화, 흡수 기능이 떨어지는 경우가 많아 반드시 위장관의 증상 여부 및 피로상태, 수면 상태의 확인이 필요하다. 질병상태에 있는 환자를 위한 다양한 영양요법의 하나로 병원에서는 정맥혈관을 통한 영양주사치료를 하고 있다. 위장관의 소화, 흡수 능력과 무관하게 직접 정맥을 통해 바로 필요한 영양소와 에너지 공급이 가능한 것이다. 정맥 혈관을 통한 영양주사요법은 전문가인 의사들이 하는 행위로 안전하고 효과적인 치료를 위해 전문적인 교육과 임상 경험을 나누는 학회 활동도 활성화되어 있어 가이드라인을 통해 많은 환자들에게 도움이 되고 있다. 에너지의 직접적인 공급을 통해 환자의 건강 상태 회복에 도움이 되는 경우가 식사를 못하는 경우만이라는 인식이 지배적이나, 이것은 그냥 생명 유지 차원의 생각이고, 좀 더 적극적인 필요 충분한 에너지의 공급을 통해 빠른 회복을 도울 수 있다. 실제로 환자에게는 좀 더 많은 에너지가 필요한 상태일 때 병원을 찾기 때문에 질병과 증상으로 위장관 기능이 떨어지고, 영양섭취가 부족한 경우가 많아 이를 잘 파악해 에너지 공급이 필요한 경우라면, 최근 잘 개발되어 업데이트된 정맥주사용 영양제를 선택할 수 있겠다. COVID-19 팬데믹 상황에 살고 있는 현대인들은 염증 반응이 발생하고, 근육이 약화되고 장내 미생물의 불균형으로 유해균이 늘어나는 상태에 놓여 있다. 영양의학적으로 염증을 제거하고 만들지 않는 영양 섭취, 물을 충분하게 마셔 세포가 탈수되지 않게 하고 혈액이 잘 흐르게 하는 상태, 운동과 영양을 통해 근육이 건강한 상태로 되게 노력을 해야 한다. 이에 준하여 에너지 공급을 도와 수분 공급과 더불어 바로 사용할 당 성분과 더불어, 필수 아미노산 공급, 항염 작용을 하는 지방으로 에너지 제공을 동시에 할 수 있는 3챔버 TPN이 외래 환자에게 적절하게 투여할 수 있는 상태로 개발되어 진료현장에서 이를 잘 활용하고 있다. 2000년대 초반에 국내에 도입될 당시만 하더라도 3챔버 TPN은 대학병원에서만 처방되는 수액이었으나 최근에는 소용량으로 제형이 확대되면서 일반 클리닉까지 3챔버 TPN의 처방이 일상적으로 이루어지고 있다. 현재 시판되고 있는 제품들 중에는 오메가3 지방산(피쉬 오일)이 함유된 제품과 그렇지 않은 제품들이 있다. 많은 선생님들께 가급적 오메가3 지방산이 함유된 3챔버 TPN을 처방하시라고 권하고 싶다. 왜냐하면 오메가3 지방산이 갖는 항염증효과와 면역유지효과 때문이다. 이미 오메가3 지방산이 함유된 TPN의 임상적 유효성은 입증된 지 오래 전이다. 2022년 JPEN(Journal of Parenteral and Enteral Nutrition)에 실린 한 논문에서 오메가3가 많이 함유된 PN 투여 시 일반 PN과 대비해 감염과 ICU 재원 기간 모두 유의하게 감소했음을 밝혔다.(13) 오메가3비율이 증가된 TPN이 항염증 효과와 면역유지 효과가 좋아 권장된다는 점을 강조하고 싶다.나와 같이 입원실 없이 외래 진료만 하는 입장에서는 투여시간을 고려하지 않을 수 없다. 통상 3챔버 TPN은 아무리 작은 제형이라도 투여하는데 2시간~3시간은 걸리는데 최근에 1시간대 투여가 가능한 3챔버 TPN도 출시되었다는 소식을 들었다. 아미노산 함유량에 따라 다르지만, 동일 용량일 경우, 포도당, 아미노산, 지질을 모두 함유한 3챔버 TPN의 열량은 아미노산 단일제품보다 약 2배에서 3배 정도 높다고 알려져 있다. 평소 3챔버 TPN의 처방이 적절하나 긴 투여시간 때문에 처방을 주저한 경우가 있었다면 앞으로 처방을 고려해 볼만하다. 영양결핍은 명백한 질환이라는 점을 인식해야 한다. 영양결핍과 연관된 질환에 대해 적극적인 영양중재를 하는 것이 환자의 빠른 회복에 매우 중요하다는 점을 인식하고 환자에게 적정한 영양치료를 시행하기를 기대한다. [References](1) Hooper L, Abdelhamid A, Bunn D, Brown T, Summerbell CD, Skeaff CM. Effects of total fat intake on body weight. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (8):CD011834.(2) Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No. 916. Geneva: World Health Organization; 2003.(3) Fats and fatty acids in human nutrition: report of an expert consultation. FAO Food and Nutrition Paper 91. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2010.(4) Nishida C, Uauy R. WHO scientific update on health consequences of trans fatty acids: introduction. Eur J Clin Nutr. 2009; 63 Suppl 2:S1–4.(5) Guidelines: Saturated fatty acid and trans-fatty acid intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2018 (Draft issued for public consultation in May 2018).(6) REPLACE: An action package to eliminate industrially-produced trans-fatty acids. WHO/NMH/NHD/18.4. Geneva: World Health Organization; 2018.(7) Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015.(8) Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2012.(9) Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition. Geneva: World Health Organization; 2014.(10) Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013–2020. Geneva: World Health Organization; 2013.(11) ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics, Clin Nutr. 2022 Apr;41(4):958-989.(12) 대한장연구학회 내과 입원환자의 영양관리 가이드북, 2021(13) ω-3 Fatty-Acid Enriched Parenteral Nutrition in Hospitalized Patients: Systematic Review With Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020 Jan;44(1):44-57.

메디칼타임즈=아카데미 박도중 교수 (서울대학교병원 위장관외과)최근 의학은 다양한 분야에서 빠른 속도로 발전하고 있다. 그 중 외과에서는 환자의 조기 회복을 위하여 최소 침습이 가능한 수술 로봇이 전 세계적으로 개발되고 있는 점이 두드러진다. 미국에서는 2000년 세계 최초 FDA 승인을 받은 수술 로봇인 Da Vinci(Intuitive Surgical, 미국) 시스템이 개발된 이후 지속적으로 개선되고 있고 일본에서는 초미세 수술을 위한 마이크로 로봇, 중국에서는 암 수술 등에 이용하기 위한 마이크로 군집 로봇 제어 기술, 한국에서는 미세수술 로봇 ‘닥터 허준’의 개발 등이 이루어지고 있다. 이러한 수술로봇은 전립선 수술부터 시작해서 산부인과, 외과로 확대되고 있어 점점 외과의 수술기법은 발전해 나가고 있는 추세이다.1)하지만 외과의사에게는 술기만큼 환자 치료에 중요한 분야가 있다. 바로 영양치료이다. 영양 중재라고도 불리우는 영양치료는 영양불량환자에게 영양을 지원하는 개념에서 이제는 임상결과의 변화를 가져오는 치료적 의미까지 발전하게 되었다. 외과 환자는 외상을 입거나 수술의 과정을 거치면서 여러 검사나 치료를 위한 경구 섭취 제한이 빈번하기 때문에 적절한 영양공급이 이루어지지 않는 경우가 많고, 약물이나 신체 활동 감소가 단백분해를 포함한 이화작용을 가속화시켜 영양불량의 위험을 높인다. 또한 복부 수술을 받았거나 복부 외상으로 입원하여 경구 섭취가 제한되는 경우가 많고 위장관 질환에 의해 이미 장기간 영양불량인 환자도 많다. 2) 외과 의사는 이런 외과환자의 영양적 특성을 잘 이해하여 손상에 대한 대사적 반응을 최소화하여야 한다.의사는 아무래도 질병을 치료하는 데에 집중하게 되기 때문에 이러한 영양 문제까지 고려하기가 어려울 수 있다. 하지만 입원환자의 50% 이상이 영양 불량 상태인 것으로 보고되었으며 영양 불량 환자에서는 합병증 발생률이 2배에서 20배까지 증가하는 것으로 알려져 있다. 영양 불량은 박테리아 식균작용을 저하시키고 중성구, 대식구, 림프구 등의 기능을 손상시켜 면역계 기능 장애를 일으킨다. 또한 창상의 회복 속도가 지연되고 재원기간이 연장되는 등 불량한 예후와 상당한 관계가 있으므로 반드시 주의하여야 한다.2,3)역사적으로도 외과의사들은 일찍이 영양의 중요성을 인식하고 영양과 관련한 의학발전을 위해 다각도로 많은 노력을 기울였으며 최근에는 더욱 이러한 적극적인 영양중재에 대한 관심도와 연구, 적절한 영양중재의 표준화 등이 강조되고 있다. 이런 흐름속에서 최근에 대표적으로 연구되고 환자에게 적용되고 있는 개념이 ‘술 후 조기 회복 프로그램’ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)나 ‘보충 정맥 영양’ Supplemental Parenteral Nutrition (SPN)의 연구이다. ERAS는 수술을 받는 환자의 조기 회복을 목적으로 수술 전/중/후의 모든 영역에서의 패러다임을 전환하는 시스템이다. 그 중 영양 분야에서는 수술 전 탄수화물 음료의 투여를 통해 금식을 피하여 인슐린 저항성의 위험을 줄이고, 술 후 24시간 내 음식을 투여하여 장내점막의 구조와 기능을 유지하는 등 적극적 영양치료를 통해 환자의 대사스트레스를 감소시켜 회복을 증진시키고 합병증을 줄이며 재원기간을 줄이는데 그 목적이 있다.SPN은 경장영양 단일요법으로 영양 요구량을 충족하기 어려울 때 보충적으로 투여하는 정맥영양을 의미한다. SPN의 시작 시기는 아직 논란이 있지만 SPN의 적용은 환자 개개인에 필요한 에너지와 영양 공급을 최적화하여 감염률, 항생제 사용기간과 기계환기의 기간이 짧아지는 등의 유용성이 확인된 바 있다.4) 3일간 경장영양을 시도했을 때 영양 요구량을 충족하지 못한 중환자를 대상으로 SPN과 경장영양 단독 투여를 비교한 한 연구에서는 SPN을 적용했을 때 더 많은 에너지를 전달할 수 있었으며 원내 감염률이 더 낮은 결과를 보이기도 하였다.5)정맥 영양은 정맥을 통해 수분, 포도당, 지질, 아미노산, 미네랄 등 몸에 필요한 영양소를 공급하는 방식이다. 최근 이러한 정맥 영양의 지질 성분 중 하나로 오메가3인 DHA와 EPA의 항염작용, 면역 증진, 지방세포 조절, 심혈관 효과, 간 보호 기능6) 등이 각광을 받으며 fish oil을 함유한 다양한 정맥 영양 제제들이 시판되고 있다. 기존에 사용되던 지질유제 성분 중 soybean oil의 경우 필수 지방산을 공급하는 역할을 하지만 염증작용 및 면역 억제를 나타내는 오메가6가 높고 phytosterol이 높아 간 지방증, 담도 침전물, 담석증 등의 PN으로 인한 간 장애를 일으켰다. 반면에 fish oil의 경우 phytosterol(식물성 스테로이드의 통칭) 함량이 낮고 장관 혈류와 간 기능을 개선시켜주는 오메가3 함량이 높아 여러 가이드라인에서 PN으로 인한 간 장애가 발생한 경우 fish oil을 함유하고 있는 지질유제를 사용하도록 권고하고 있다. 7,8,9,10) Fish oil의 EPA와 DHA는 체내에서 오메가6와 경쟁적 역할을 하며 항염증 및 세포의 기능 회복을 일으키는 PGE3, Resolvin E1,2, Resolvin D1-6, Leukotrien B5의 생성을 자극한다. ESPEN (유럽 정맥 경장 영양 학회) 가이드라인 에서는 EPA와 DHA의 사용이 수술 환자에서 유의하게 감염률을 낮추었다는 연구를 소개하며 수술 환자에서의 EPA와 DHA의 사용을 제안하고 있다.7)2020년 ASPEN (미국정맥경장영양학회)에서 49개 연구와 3,641명의 환자를 대상으로 하여 오메가3가 함유된 PN과 그렇지 않은 PN을 비교한 대규모 Meta-analysis를 발표하였다. 그 결과 오메가3가 함유된 PN에서 그렇지 않은 PN 대비 감염률은 무려 40%가 감소되었고 ICU 재원기간은 평균적으로 1.95일, 전체 입원일의 경우 총 1.95일을 감소시켰다. 또한 Sepsis 발생률 역시 56%가 감소하여 고무적인 결과를 보였다. 쉽게 간과할 수 있는 영양적 측면에서 이렇게 PN의 종류를 바꿔주는 것만으로 환자의 여러 예후 측면에서 큰 차이를 나타낼 수 있다는 점은 주목할 만하다.외과 환자에게 있어서, 질환과 대사상태에 따른 이해를 바탕으로 한 영양 평가와 영양치료 방법에 대한 고려는 수술 후 합병증이나 재원기간으로 대표되는 임상적 결과에 많은 영향을 주게 된다. 따라서 모든 외과의 구성원들이 외과에서의 술기 연구와 마찬가지로 환자에게 적극적인 영양치료를 적용하는 것이 환자 회복에 중요한 부분 중 하나라는 점을 인지하여 더 많은 관심을 가지고 영양치료를 적용하기를 기대한다. 1) Journal of Digital Convergence Vol. 19. No. 4, pp. 349-353, 2021 2) J Clin Nutr 2021;13:7-113) 외과대사영양지침서 2판 (2020)4) Clin Nutr. 2019;38(5):2408-16.5) Lancet. 2013;381(9864):385-936) 대한소아소화기영양학회지 : 제 12권 1호 20097) Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-798) 대한외과학회지：제 63 권 제 5 호 20029) Eur J Anaesthesiol 2009, 26:1076–108210) Int J Cancer. 2004 Sep 10;111(4):611-6.

메디칼타임즈=최선 기자비만환자의 수술 예후에 영양상담이 영향을 미칠 수 있다는 연구 및 해외에서의 실제 급여화 사례가 나오면서 대한비만학회가 영양상담 급여화에 시동을 걸었다.2019년 고도비만환자 수술에 건강보험이 적용된 이후 영양상담이 이뤄지고 있지만 사실상 무료 봉사로 진행되고 있는 만큼 적절한 비용-효과성 분석 및 유사한 교육상담 시범사업 수가에 준하는 인정이 필요하다는 판단이다.11일 대한비만학회는 제55차 춘계학술대회를 개최하고 비만학회-영영사협회 공동으로 고도비만환자의 영양상담시 급여화 적용 필요성에 대한 여론 조성에 나섰다.국내 고도비만율은 2009년부터 10년간 72% 증가했고 일반인의 고도비만율도 12% 증가해 현 추세라면 2030년에는 국민 10명중 1명이 고도비만이 될 전망이다.고도비만환자 수술 전후 영양 상담의 효과와 필요성을 발표한 김용진 H+양지병원 비만당뇨수술센터장은 메타분석을 통해 영양사의 실제 개입 효과를 살폈다.2019년 보건복지부는 고도비만환자의 치료적 목적 수술에 건강보험 적용을 결정했고, 그 결과 환자의 본인부담은 크게 축소됐지만 고도비만환자 수술의 건강보험 적용 정책의 실효성은 아직 과제로 남아있다.비만수술 후에도 비만의 재발률 및 비만 만성화가 높아 수술 전후 장기적인 추가 관리가 지원된 건보재정의 실효성 확보에 매우 중요한 요소로 부각되고 있다.이창범 비만학회 이사장은 "작년 임원진 발족 이후 설문조사를 실시했는데 코로나 팬데믹 이후 체중이 늘었다고 답한 사람 많았다"며 "체중이 늘면 미용보다는 고지혈증, 당뇨병, 고혈압 등 합병증 발생이 생길 수밖에 없어 이를 해결하기 위한 방안으로 오늘 공동 심포지엄을 마련했다"고 밝혔다.그는 "비만클리닉을 하면서 수가는 받지 못한채 영양사분들과 점심시간에 환자 상담을 진행하느라 살이 빠지는 건 되레 의사와 영양사"라며 "언제까지 의료진의 희생만으로는 제대로 될 순 없기 때문에 힘을 합쳐서 좋은 안건을 내서 해결점을 찾아야 한다"고 강조했다.김혜진 영양사협회장은 "고도비만환자의 수술 지원 정책의 실효성을 높이기 위해서는 비만의 재발률과 만성화를 최소화하는 수술 전후 장기적인 추가 관리가 매우 중요하다"며 "영양관리 서비스를 지속적으로 제공해 국가재정이 고도비만의 재발, 악화와 반복적인 체중 증가로 인해 낭비되지 않도록 해야 한다"고 촉구했다.그는 "정기적인 영향 상담이 수술 전후에 충분히 이뤄져야 한다"며 "환자의 영양 평가와 교육에 있어서 식사량 조절 등 열량 제한에 대한 양적 제한뿐 아니라 식습관의 변화, 식품 선택의 질적 변화에 대해서도 동시에 노력하는 등 지속적인 관리가 필요하다"고 덧붙였다.고도비만환자 수술 전후 영양 상담의 효과와 필요성을 발표한 김용진 H+양지병원 비만당뇨수술센터장은 메타분석을 통해 영양사의 실제 개입 효과를 살폈다.김 센터장은 "2018년부터 외과 영역에서 디자인이 잘된 비만 수술이 잘된 케이스들을 살펴보면 위소매절제술 5년 경과후 100명의 결과에서 수술 방법에 따른 결과 차이는 없었다"며 "하지만 환자에 따른 차이는 발생했다"고 말했다.그는 "왜 차이가 발생했는지 살폈지만 차이를 확인할 수 없고 원래 수술전 비만도가 높았던 환자에서 결과가 좋지못했다"며 "이는 다시 말해 수술 방법의 차이가 아니라, 수술 후 어떻게 습관을 변해갈지 그 차이가 수술 예후에 영향을 미치는 것으로 볼 수 있다"고 지적했다.이어 "영양사의 중재 영향을 살핀 5개 임상을 종합한 2013년 메타분석 연구도 있다"며 "연구를 보면 수술 후 영양중재를 한 쪽이 한 20% 초과의 체중 감량이 발생했는데 이를 그대로 해석하면 수술 이후 영양중재만으로는 8~10% 정도 체중이 감소한 것으로 볼 수 있다"고 설명했다.대상군이 적고 1년 팔로우업 결과라 메타분석 연구를 그대로 수용하긴 어려운 부분도 있지만 6년 뒤 나온 영양사의 중재 개입 관련 체계적 분석 연구에서도 비슷한 효용이 관찰됐다. 결과를 보면 한쪽은 80% 정도 초과 체중 감소가, 미개입군은 64% 정도 초과 체중 감소가 이뤄졌다.김 센터장은 "중재를 했는데 장기적으로 보면 요요 현상으로 더 나빠진 결과가 나왔다는 연구도 있는 등 체중 감량에 대한 영양사의 중재 개입 효과를 살피기에는 연구 수가 제한적"이라며 "다만 체계적으로 구체화된 프로그램일수록 긍정적인 경향이 강했기 때문에 향후 더욱 좋아질 가능성이 있다"고 말했다.가톨릭대 은평성모병원 김지연 교수는 미국의 영양상담 수가 적용 현황을 통해 당위성을 설명했다.그는 "비만대사술의 목표가 단순 체중 감량이 아니듯이 삶의 질 측면을 따질 필요가 있다"며 "영양상담으로 수술 이후 부작용을 덜 겪고 삶의 질이 올라간다면 이는 더 큰 가치일 수 있고 실제로 중재를 통해 영양 관련 지표가 더 안정적이었다는 분석도 있다"고 덧붙였다.고도비만환자의 비만대사수술 영양관리 현황을 발표한 가톨릭대 은평성모병원 김지연 교수는 실제 영양상담 현황 조사 결과를 인용, 수술 기관 다수가 상담 서비스를 제공하고 있다고 지적했다.설문조사는 상급종합병원, 비만대사외과학회 인증 의료기관 등을 대상으로 올해 2월 18일부터 23일까지 진행했다.다학제팀 진료를 하고 있는 곳은 58.5%에 달했는데 그 구성원중에서는 영양사와 외과의사가 가장 많은 비율을 차지하는 것으로 나타났다. 영양관리 상담건수는 2019년부터 2021년까지 0건에 그친 건 10개 기관에서 4개 기관으로 줄어든 반면 100~199건의 상담을 했다는 기관은 같은 기간, 3곳에서 8곳으로 늘었다.영양관리 프로토콜이 있냐는 질물에 있다고 응답한 곳이 70.7%, 없음이 29.3%였다. 영양교육상담을 진행하지 않는 이유에 대해선 수가 부재 및 의료진의 무관심 때문이라는 응답이 가장 많았다.김 교수는 "미국 사례를 보면 2005년도부터 이미 영양상담 청구 코드가 있었다"며 "영양상담에 대해서는 독립 수가 코드가 있는데 의료적 영양 상담을 처음 15분 정도 면대면 상담인 경우 33~37달러, 재상담인 경우 28~33달러, 2명 이상 그룹 교육도 30분 이상했다면 16~17달러 수가 청구가 가능하다"고 밝혔다.그는 "미국의 2012년도 자료를 보면 이런 영양상담 커버리지가 가능한 곳이 3개 주에 불과했지만 2016년을 거쳐 최근 자료에서는 각 주별로 영양 관련 상담이 대부분 수가화 됐다는 걸 알 수 있다"며 "2022년 비만 상담 보상 가이드라인에는 행동 치료가 중요하다고 나와있는데 그 안에 영양상담이 포함돼야 한다고 제시된다"고 덧붙였다.영양상담의 수가 책정 시 현행 타 시범사업 수가를 참고할 필요가 있다는 게 그의 판단.김 교수는 "2021년 10월 나온 수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 지침을 보면 의원급 외과계 의료기관을 대상으로 교육과정을 이수한 의사로서 교육에 대해 수가를 청구할 수 있도록 했다"며 "질환별 환자 당 최대 4회, 초회 20분 이상, 재회 15분 이상/회로 설정돼 있다"고 설명했다.그는 "2021년도에 나온 일차의료 만성질환관리 시범사업 안내 3차 개정안도 참고할만 하다"며 "시범사업은 지역 사회에서 만성질환자 케어하기 위한 수단으로 간호사 또는 영양사가 케어 코디네이터로 활동하는 경우 수가 청구가 가능토록 설계돼 있다"고 강조했다.신영석 한국보건사회연구원은 영양상담 급여화를 위한 제언을 통해 비용-효과성의 판단이 선행돼야 한다고 판단했다.신 연구원은 "비만이 질환의 하나로 인정되는 부분부터 접근해야 한다"며 "질환 치료에 상담이 비용-효과성이 있는지 판단이 필요한데 이런 검토 과정에는 우리나라 사례뿐 아니라 외국 사례도 본다"고 밝혔다.그는 "이미 미국에서 영양상담 수가가 적용됐던 만큼 수가 적용에 따른 효과를 네카에서 검증을 받고, 심평원에 지원을 하면 최종적으로 행위전문위원회에서 검토를 하게 된다"며 "이를 통과하면 마지막 관문으로 건강보험정책심의위원회에 올라갈 수 있다"고 말했다.그는 "행위, 비용적인 관점에서 전문가의 판단을 마쳤기 때문에 건정심에서 반려되는 사례는 매우 드물다"며 "다만 건정심의 관건은 비용적인 측면으로 가입자 입장에서 영양상담 적용 대상이 몇명인지, 추가 재정은 얼마나 소요되는지 이런 예측 및 재정에 대한 영향에 대해서도 잘 추계해 제시할 필요가 있다"고 덧붙였다.