메디칼타임즈=박양명 기자날짜를 달리해 처방전을 분할 발행하는 행태에 대해 의료계가 자체적으로 주의 당부에 나섰다. 보건복지부 현지조사로 이어질 수 있기 때문이다.26일 의료계에 따르면, 최근 보건복지부 현지조사 과정에서 처방전을 분할 발행한 사실이 추가로 적발되는 일이 발생하고 있다. 이에 대한의사협회는 대회원 안내문을 통해 처방전 분할 발행은 고시 위반에 해당한다고 밝혔다.자료사진. 처방전 분할 발행은 현지조사 과정에서 추가 적발되는 다빈도 유형이다.처방전 분할 발행은 환자가 한 번 내원했을 때 처방일을 다르게 해 처방전을 2매로 나눠서 발행하는 것을 말한다. 의료기관은 환자의 요구나 실손보험 적용 등의 이유로 어쩔 수 없었다는 입장이다. 선의든 아니든, 이 같은 행태는 결국 고시 위반이 된다.의협은 "진찰 후 여러 종류의 약 처방 시 환자 요청 등의 이유로 일자를 달리해 처방전을 분할 발행해 현지조사를 받게 됐다는 민원이 전국적으로 빈번히 발생하고 있다"고 설명했다.처방전 분할 발행은 환자가 실제 의료기관을 가지 않았음에도 간 것처럼 청구하는 것이라고 볼 수 있다. 이는 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 고시에서 거짓청구 유형인 '입원일수 또는 내원 일수를 부풀려 청구한 경우'에 해당한다.심평원 관계자는 "다른 건으로 현지조사를 진행하는 과정에서 처방전 분발 발행 사실이 빈번히 발생하고 있다"라며 "다른 유형보다 많지는 않지만 반복적으로 나타나는 유형 중 하나"고 말했다.복지부 현지조사는 최대 36개월까지 조사대상 기간을 연장할 수 있고 부당금액 환수는 물론 건강보험법에 따른 업무정지, 의료법상 자격정지, 형사 고발과 보험사기특별법에 따른 보험사기까지 해당한다.의협은 "환자 요구가 있더라도 처방전을 분할 발행함에 따른 피해가 없도록 각별한 주의가 필요하다"고 강조했다.

메디칼타임즈=이지현 기자국회 정무위원회의 행보가 심상찮습니다. 보험금 청구 간소화, 보험사기방지 특별법 등 의료계 민감한 쟁점에 대해 물밑작업에 돌입한 모양새인데요. 정무위는 지난 20일 열린 전체회의에 배진교 의원이 대표발의한 '보험업법 일부개정안'과 더불어 이종배 의원이 대표발의한 '보험사기방지 특별법 일부개정안'을 상정, 소위원회로 회부했습니다. 추후 언제라도 해당 법률안을 법안소위로 상정해 심사할 수 있는 환경이 마련된 셈이죠.당시 전체회의에 올라온 법안을 살펴보면 보험업법 관련 법안 4건, 보험사기방지 특별법 개정안 3건으로 총 7건이 올라왔는데요. 의료기관과 관련된 내용을 담은 법안은 각각 1건씩 2건이었지만 관련 법에 대한 정무위 측의 강력한 의지가 엿보이는 대목입니다.여기에 정무위 박재호 의원은 지난 20일 보험사기방지 특별법 일부개정법률안을 대표발의하면서 힘을 싣고 나선 것도 주목해야합니다.국회 정무위가 보험업법, 보험사기특별법에 드라이브를 걸고 있어 주목된다. 잠시 박 의원이 발의한 법안 내용을 살펴보면요. 보험사기행위를 알선·권유 또는 유인하는 행위를 한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처하고, 관련 종사자의 경우 1년이상의 징역 또는 1억원 이하의 벌금을 부과, 가중처벌한다는 내용이 담겼습니다.여기서 관련 종사자에는 의료법에 따른 의료인 또는 의료기관 종사자가 포함돼 있어 의료계에도 직접적인 영향을 줄 수 있는 내용인거죠.특히 해당 개정안에는 보험금의 반환청구 내용이 담겼는데요. 보험사가 보험금을 지급한 의료기관이 의료법 제33조제2항을 위반해 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설, 운영한 경우와 함께 의료법 제64조 제1항에 의거해 개설허가가 취소된 경우에도 의료기관 또는 의료기관 개설자에게 보험금 지급액의 반환을 청구할 수 있도록 했죠.의료법 제64조 제1항에 따라 의료기관 의료업 정지 혹은 개설 허가 취소 및 폐쇄 결정을 받은 경우 해당 개설자에게 상당한 부담으로 작용할 수 있어 보입니다.앞서 전체회의에 상정한 이종배 의원이 대표발의한 보험사기방지 특별법안 또한 보험사기죄의 형량을 높여 경각심을 주자는 취지가 담겼는데요.윤 정부는 규제혁신 방안 일환으로 보험금 청구간소화 법안을 추진 행보를 보이고 있다. 배진교 의원이 발의한 보험업법 개정안을 살펴 볼까요. 해당 개정안은 실손의료보험금 청구 절차를 심평원에 위탁하고 의료기관이 보험금 청구에 필요한 증빙서류를 심평원에 제출, 보험금 지급에 필요한 서류를 보험사에 송부하도록 하는 내용입니다.일각에서 우려하는 개인정보 유출 및 악용 사례를 막으면서 보험금 청구절차를 간소화하자는 건데요. 의료계는 환자 의료정보가 보험사로 넘기는 게 아닌가 우려를 계속해서 제기하고 있죠.이와 더불어 검찰청, 경찰청, 금융감독원, 심평원 등 대통령령으로 정하는 기관과 합동으로 보험사기 정부합동대책기구를 설치·운영한다는 내용을 담고 있어 철저히 관리하겠다는 의지를 보여주고 있습니다.정리하면 민간보험사의 적자를 최소화하고 업무 효율을 높일 수 있는 환경을 구축하고 있는 셈입니다. 문제는 의료계에는 악재로 작용한다는 점이죠.이는 의료계만의 우려는 아닙니다. 국회 보건복지위원회 전혜숙 의원(더불어민주당)도 지난 22일 대정부질문에서 한덕수 국무총리를 향해 윤 정부의 의료민영화 행보에 대해 우려를 제기했는데요.조규홍 복지부 장관 후보자를 허수아비 장관으로 내세워 민간보험을 활성화하려는 게 아닌가 하는 의혹을 제기했죠. 최근 정무위가 보여주고 있는 행보를 보면 충분히 우려할 만한 상황이기도 합니다.게다가 보험업계에 따르면 윤 정부는 규제개혁추진단을 주축으로 내년 말까지 실손보험 청구 간소화 관련 보험업법 개정을 추진한다는 계획을 잡은 것으로 알려졌죠. 앞으로 정무위원회의 행보에 예의주시, 적극적인 대응이 필요해 보입니다. 

메디칼타임즈=이지현 기자의료기관 종사자가 보험사 임직원 혹은 보험설계사와 보험사기에 가담하는 경우 가중 처벌한다는 내용의 법안이 발의됐다.국회 정무위 홍석준 의원(국민의힘)은 최근 보험사기행위가 조직화, 지능화하는 경향을 보임에 따라 처벌을 강화하는 것을 골자로 한 보험사기방지 특별법 개정안을 지난 11일 발의했다.홍석준 의원이 최근 발의한 보험사기방지 특별법 개정안을 두고 의료계는 과잉입법이라는 입장이다. 홍 의원은 보험사기행위를 알선·권유 또는 유인하는 행위를 한 자는 3년이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다는 내용의 법안을 발의했다.이와 함께 보험사 임직원, 보험설계사, 의료기관 종사자 등이 보험사기에 가담한 경우 가중 처벌한다는 내용도 담았다.홍 의원에 따르면 최근 SNS를 통해 공모자를 모집해 조직적인 보험사기 사례가 발생하고 있지만 현행법은 이같은 보험사기 공모 행위를 처벌하는 규정이 없는 실정.특히 의료기관 종사자까지 연루해 지능화된 보험사기 사례가 증가하고 있다고 판단, 보험사의 임직원 및 의료기관 종사자 등에 대해 처벌 강화 필요성을 제기했다.이와 더불어 보험계약자 행위가 보험사기행위 및 보험사기행위를 알선, 권유 또는 유인하는 행위에 해당하는 경우 보험사가 해당 보험계약을 해지할 수 있다는 내용을 담았다.또 누구든 보험사기행위 및 이를 알선·권유 또는 유인하는 행위로 의심할 만한 근거가 있는 행위에 대해 금융위원회, 금융감독원, 보험사 및 관련 협회에 신고하도록 신고포상금 제도를 포함시켰다.국회가 보험사기특별법 개정안을 들고나온 것은 처음이 아니다. 지난 2016년 보험사기특별법 통과 이후 의료계 거센 반발에도 결국 통과시켰지만, 지난 5월 김병욱 의원(더불어민주당)이 같은 내용으로 특별법 개정안을 발의한 바 있다.이에 의료계는 황당하다는 표정이다.정형외과의사회 이태연 회장은 "지난 2016년 국회를 통과한 보험사기특별법에 이미 처벌을 가중하는 내용이 담긴 바 있는데 추가적으로 가중처벌을 위한 개정안을 발의하는 의도를 모르겠다"고 지적했다. 대한병원협회 송재찬 상근부회장 또한 "과잉입법"이라고 잘라말했다. 그는 "의사가 의학적 판단을 내린 것을 두고 바람직한지 여부를 판가름할 순 있지만 이를 사기로 몰아가는 것은 적절치 않다"면서 "법안에서 제시한 사기의 정의에 대한 구체성이 떨어진다"고 꼬집었다. 

메디칼타임즈=문성호 기자 "공개 기준(고시)이 없을 시 진료비 심사를 원칙적으로 할 수 없다." 이는 '심사투명화'를 하겠다면서 올해 보건복지부와 건강보험심사평가원이 의료현장에 적용하고 있는 진료비 심사 대원칙이다. 최근 이러한 심사 대원칙을 뒷받침하기 위한 정부가 고시 개정을 본격화하면서 의료계의 불만이 커지고 있다. 대표적인 것이 최근 복지부가 시행을 예고한 '입원료 대원칙'. 자료사진. 최근 보건복지부와 건강보험심사평가원은 진료비 삭감 대원칙을 뒷받침하기 위한 다양한 고시 개정을 예고하고 있다. 앞서 복지부는 심평원과 논의를 거쳐 입원료 산정원칙이 담긴 요양급여 적용기준 고시를 입법예고한 바 있다. 앞으로 병원들은 임상적‧의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에만 입원료를 산정할 수 있다. 반면, 단순히 환자의 편의성인 경우는 입원료 산정을 할 수 없다. 특히 외래에서 시행 가능한 검사(영상진단 포함)나 처치, 수술만을 위한 입원료 산정은 원칙적으로 금지된다. 단, 복지부는 환자의 경과 관찰이 필요한 경우 또는 합병증 치료가 필요한 경우는 산정할 수 있도록 가능성을 열어 놨다. 다시 말해, 의학적으로 입원이 필요한 질환을 확인해야만 건강보험으로 인정되는 입원료 산정이 가능하다는 것이다. 가령, 앞으로 병원들은 실손보험과 연계해 MRI 검사를 위한 환자 입원은 오직 비급여를 통해서만 가능하다. 건강보험 상의 환자 입원은 금지되고, 외래에서만 이 같은 방법이 가능해진다. 또 척추나 통증 주사치료 병원에서 환자 치료방법 선택을 위한 건강보험 상의 입원도 사실상 어렵게 된다. 이 뿐만이 아니다. 이비인후과와 안과 등 주요 전문병원에서 실시하는 단기 입원 수술의 경우도 심사 삭감의 대상이 될 수도 있다. 즉 입원료 삭감 원칙이 적용된다면 정형외과나 척추‧관절, 이비인후과, 안과 등 주요 전문 질환 진료 중소‧전문병원 입원 진료비가 심사의 대상이 될 것으로 예상된다. 자료사진. 의료계에서는 이 같은 고시 개정으로 인해 중소병원과 주요 대형 의원급 의료기관이 직격탄을 맞을 것으로 예상하고 있다. 사진은 기사와 직접적으로 관련은 없습니다. 병원계는 이 같은 사실이 알려지자 복지부와 심평원에 차례대로 문제를 제기하고 있다. 하지만 지난 22일 비공개로 열린 '입원료 일반원칙 간담회'에서도 복지부는 시행의지를 굽히지 않았다는 후문이다. 1월 고시를 확정한 후 2월부터 본격 진료비 심사에 적용하겠다는 것이 복지부와 심평원의 입장이다. 서울의 한 중소병원장은 "1일 입원 뒤 수술 등을 내세웠던 중소‧전문병원이 직격탄을 맞게 될 것"이라며 "심사에 따른 진료비 삭감만이 문제가 아니다. 실손 의료보험과 연결된 탓에 자칫 복지부 고시를 내세워 보험사기특별법 위반으로 몰려 형사처분 대상이 될 수도 있다"고 우려를 쏟아냈다. 또 다른 정형외과 전문병원장 역시 "최대 3일까지의 단기입원이 주요 심사 대상이 될 것"이라며 "문제는 대학병원은 입원료 기본원칙이 명문화된다고 해도 중증도가 높은 것들이라 삭감 대상이 되지 않을 것이고 결국 중소병원에만 심사 기준을 적용할 것이다. 외래에서 가능하다고 본다면 검사나 수술 모두가 삭감이 될 수 있는 것인데, 그 잣대를 누가 결정하는 것인지도 명문화하지 않아 혼란스럽다"고 불만을 토로했다. "판례도 있는데…" MRI 진료비도 거미줄 심사 여기에 복지부는 최근 또 하나의 급여기준 개정을 예고했다. MRI와 CT 등 특수의료장비 사용의 관한 급여기준을 보다 명확하게 바꾸면서 심평원의 진료비 심사에 힘을 실어 준 것이다. 내용은 이렇다. 병‧의원에서 MRI‧CT를 사용할 경우 의료법 기준에 맞게 영상의학과 전문의를 전속 혹은 비전속으로 배치시켜야 한다는 내용을 진료비 심사에도 적용할 수 있도록 구체화한 것이다. 이와 관련 특수의료장비 설치인정기준에 따르면, MRI는 영상의학과 전문의 전속 1명 이상, CT와 유방 촬영용 장치는 영상의학과 전문의 비전속 1명 이상을 두도록 하고 있다. 특수의료장비 설치인정기준(자료 출처 : 보건복지부) 즉, 뇌‧뇌혈관 등 주요 질환 MRI 급여화 등으로 건강보험 진료비가 급증하자 이를 관리하기 위해 급여기준에 특수의료장비 설치인정기준에 맞게 인력과 시설을 운영하도록 한 것이다. 이는 심사를 통해 관련 진료비 지출을 관리하겠다는 복지부의 심평원의 의지가 밑바탕이 된 것인데 정형외과나 척추·관절치료 병원, 재활의학이나 통증 전문 병‧의원이 주요 대상이 될 것으로 예상된다. 복지부 측은 "비전속 영상의학과 전문의의 특수의료장비 품질관리 등의 유무와 관계없이 요양급여 비용청구가 이뤄지는 등 현행 건강보험 제도 운영상에 나타난 미비점을 개선 보완할 수 있을 것"이라고 기대했다. 문제는 이 같은 복지부의 급여기준 개정이 대법원 판례 결정과는 다소 엇갈릴 수 있다는 것이다. 실제로 지난 7월 대법원은 영상의학과 전문의가 비전속으로 출근하지 않고 영상 판독 등의 업무를 했다는 이유로 건보공단(요양급여비용 환수 처분)과 보건복지부(업무정지 처분)로부터 행정처분을 받은 A의사가 제기한 소송에서 원고의 손을 들어줬다. 건보공단과 복지부의 행정처분이 적법하다고 판단한 원심판결을 파기하고 다시 심리하라고 돌려보냈 것이다. 의사협회 측은 "비전속 영상의학과 전문의 출근 관련 대법 판례 등 특수의료장비 규칙과 관련한 논쟁의 여지가 존재한다"며 "불완전한 규칙을 근거로 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙의 규제사항을 강화하는 것은 불합리하다"고 지적했다. 자료사진. 의료계에서는 이전 심사사례로 진료비 삭감을 하지 못하는 심평원의 입장을 감안했을 때 유사한 고시 개정이 내년에도 이어질 것으로 예상했다. 결국 이 같은 복지부와 심평원의 급여기준 강화 원칙을 두고서 의료계는 '공개 기준이 없을 시 진료비 심사를 할 수 없다'라는 심사 삭감 원칙을 뒷받침하기 위한 조치라고 평가했다. 종전 심사사례를 바탕으로 한 진료비 삭감은 이제 할 수 없으니 고시 개정을 통해서 기준을 분명히 하고 현미경 심사를 하겠다는 것이다. 익명을 요구한 한 의료단체 임원은 "올해 심사 대원칙을 의료현장에 적용했지만 심평원 내부 심사원칙이 빠르게 고시로 전환되지 못하면서 심사가 제대로 이뤄지지 못한 측면을 정부가 염두한 것 같다"며 "의료계에 심사를 투명화하겠다고 밝힌 약속을 지키면서도 진료비 심사도 해야 하는 심평원의 입장이 반영된 급여기준 개정"이라고 봤다. 그는 "결국 의료계를 위해 심사를 투명하겠다고 약속했던 것이 고시 개정으로 이어지면서 도리어 의료계를 옥죄고 있는 형국"이라며 "내년에도 기존 심사사례의 고시 전환이 더 많아 질 것이다. 원칙을 강조하면서도 분석심사를 통한 탄력적인 심사를 의료계에 약속하는 방법으로 복지부와 심평원이 업무를 추진할 것"이라고 예상했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 보험사기특별법 시행 이후 건강보험심사평가원이 맡아 수행 중인 입원 적정성 심사가 제대로 이뤄지고 있지 못한 것으로 나타났다. 심사가 늦어지면서 보험사기 수사에도 어려움을 겪고 있다는 지적인데, 최근 몇 년 간 국정감사 때마다 제기됨에도 불구하고 심평원은 뾰족한 해법을 내놓지 못하는 실정이다. 자료사진. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 22일 국민의힘 백종헌 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 입원적정성 심사 미결건수는 2015년 3300건에서 2020년 8월 3만 5905건으로 10.8배 증가, 평균 처리일수도 98일에서 761일로 7.7배 증가한 것으로 나타났다. 입원적정성 심사는 심평원이 보험사기 행위 적발을 위해 경찰이 의뢰한 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지에 대해 심사하는 것이다. 수사기관이 의뢰를 접수하면 심평원이 내·외부 자문회의 및 공공심사위원회 심의를 거쳐 재적위원 과반수 참석, 참석위원 과반수 찬성으로 의결해 수사기관에 결과를 통보하는 구조다. 하지만 심평원의 입원적정성 심사에 따른 문서가 증거로 인정되지 않는다는 대법원 판결로 인해 문제가 되고 있는 상황이다. 2018년 대법원은 사기 혐의로 기소된 이들의 재판 과정에서 경찰에게 심평원이 제출한 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'이라는 제목의 문서를 형사소송법 상 증거능력이 없다고 보고, 원심을 파기하고 사건을 부산지법으로 되돌려 보낸 바 있다. 입원적정성심사 의뢰 접수 및 처리현황(15년~20.6년, 단위: 기관, 명, 건) 즉, 심평원의 문서가 증거능력이 되지 않는다는 것. 문제 해결을 위해 심평원은 이를 전담할 의료인 출신 전문위원을 채용, 심사와 향후 증인출석 등 사후관리 업무를 맡기겠다는 방침을 세웠지만 이마저도 쉽지 않은 실정이다. 이 같은 상황에도 불구하고 백 의원은 향후 국민건강보험 재정 누수 요인으로 작용할 수 있는 만큼 심평원이 더 적극적으로 나서야 한다고 지적했다. 백 의원은 "보험사기 업무 절차 중에 다른 수사기관의 역할도 중요하지만 허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심평원의 심사의견서에 의존하는 경향이 커 심평원의 판단이 매우 중요하다"며 "보험 사기범 적발강화를 통한 사회정의 확립 및 '보험범죄는 반드시 적발된다'는 대국민 인식 제고를 위해서 노력이 필요하다"고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 보험사기특별법 시행에 따른 입원적정성 심사 수행을 위한 의료인 채용에 나선다. 간단히 말해 입원적정성 심사에 따른 재판 증인으로 나설 의료인을 뽑는 것과 마찬가지다. 자료사진. 기사와 직접적인 연관은 없습니다. 심평원은 17일 의사와 한의사를 포함한 4명의 입원적정성 심사 전문위원 채용을 위한 절차에 본격 돌입했다. 보험사기특별법 시행에 따른 입원적정성 심사는 심평원이 보험사기 행위 적발을 위해 경찰이 의뢰한 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지에 대해 심사하는 것이다. 수사기관이 의뢰를 접수하면 심평원이 내·외부 자문회의 및 공공심사위원회 심의를 거쳐 재적위원 과반수 참석, 참석위원 과반수 찬성으로 의결해 수사기관에 결과를 통보하는 구조다. 하지만 심평원의 입원 적정성 심사에 따른 문서가 증거로 인정되지 않는다는 대법원 판결로 인해 문제가 되고 있는 상황. 2018년 대법원은 사기 혐의로 기소된 이들의 재판 과정에서 경찰에게 심평원이 제출한 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'이라는 제목의 문서를 형사소송법 상 증거능력이 없다고 보고, 원심을 파기하고 사건을 부산지법으로 되돌려 보낸 바 있다. 즉 심평원의 입원 적정성심사에 따른 문서가 증거능력이 되지 않는다는 것. 그 때문에 최근에는 심평원 내부 심사위원과 직원이 직접 증인으로 출석해 관련 내용을 증언하는 방법으로 이를 대신하고 있는 실정이다. 더구나 이 같은 업무 장애로 입원적정성 심사의 미결건수뿐만 아니라 처리일수까지 증가해 수사에 지장을 미치고 있다는 지적이 국정감사에까지 제기될 정도. 결국 심평원은 입원적정성 심사만 하게 되는 의료인 출신 전문위원을 채용, 심사와 향후 증인출석 등 사후관리 업무를 맡기겠다는 방침을 세우고 공모 절차에 돌입한 것이다. 무엇보다 입원적정성 심사에 따른 증인 역할이 전문위원의 가장 큰 역할이라고 볼 수 있다. 따라서 심평원은 내과와 정형외과, 신경외과, 한의과 전문의 각 1명씩을 채용에 나선 상황이다. 근로형태는 계약직 형태로 원주혁신도시에 있는 본원에서 근무해야 한다. 심평원 측은 "의사 혹은 한의사 면허를 취득한 후 10년이 지난 사람으로서 (한)의과대학 또는 의료기관에서 종사한 사람이어야 한다"며 "요양기관 개설자는 임용 시 그 사업에 종사하지 못하며, 심평원장의 허가 없이 다른 직무를 겸할 수 없다. 기타 영리목적의 개인사업에도 종사할 수 없다"고 강조했다. 한편, 이 같은 심평원의 전문위원 채용을 두고 일선 의료현장에서는 채용이 어려울 것이라고 내다봤다. 한 경기도의 재활병원장은 "심평원 직원들이 대법원 판결 후 증인 출석을 부담스러워 하는 것에 따른 것도 하나의 원인일 것"이라며 "하지만 근무 조건도 너무나 열악하다. 겸직 상근심사위원의 경우 의료현장에서 근무하면서 심사위원으로도 활약할 수 있지 않나"라고 문제점을 지적했다. 그는 "공모에 지원할 의료인이 있을지 의문스럽다"며 "한의사는 모르겠지만 의사가 원주 근무를 감수하면서까지 계약직 형태로 일할 수 있을지 모르겠다"고 문제점을 꼬집었다.

메디칼타임즈=이지현 기자 지난해 검찰 고발로 시작한 불법 PA의료행위 수사가 올해 경찰 고발, 실제로 압수수색에 나서면서 전국 상급종합병원과 종합병원급 의료기관들이 초긴장 상태에 빠졌다. PA의료행위 중에서도 현재 의료법 위반인 간호사에 의한 심초음파 검사가 타깃. 15일 의료계에 따르면 검·경찰이 해당 의료기관을 압수수색에 나서 심장초음파 검사기록지와 진료기록부, CCTV 영상기록 약 5년치를 가져갔다. 여기에는 경차의 수사협조 요청으로 행정지원으로 건보공단 직원까지 투입됐다. 의사단체·실손보험사 증거 확보 후 검·경찰 고발 '꼼짝마' 현재 수사는 크게 손보사와 의사단체가 주도하는 2가지 트랙으로 진행 중이다. 최근 경상도에서 시작해 병원계를 발칵 뒤집고 있는 수사의 시발점은 실손보험사. 이들은 PA간호사의 불법의료행위를 직접 촬영, 증거를 확보한 이후 경찰에 수사를 의뢰하며 고발에 나서고 있다. 그 규모는 부산, 대구 지역을 시작으로 포항, 대전, 경기도 등 수도권까지 전방위적으로 확산 중이다. 부산 4곳, 대구 5곳, 포항 2곳, 대전 2곳, 경기 2곳으로 약 15곳의 병원이 수사 중인 것으로 파악됐다. 실손보험사 측이 문제삼는 것은 보험사기방지특별법 위반과 PA간호사의 무면허 의료행위. 손보사는 보험사기특별법에 의거해 보험사기행위로 의심할 근거가 있는 경우 수사기관에 고발하거나 수사를 의뢰할 수 있다. 이와 더불어 PA간호사의 무면허 의료행위는 의료법에 의거해 의료인이나 의료기관 종사자가 무자격자에게 의료행위를 하게 하거나 의료인에게 면허 사항 외의 의료행위를 하도록 한 경우 5년이하의 징역이나 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 게다가 보건범죄단속법(보건범죄 단속에 관한 특별조치법)에서 무면허 의료행위는 가중처벌 대상으로 파장이 상당할 전망이다. 해당 병원 수백억원 환수 우려…"현실적인 대안 필요" 주장 현행법에 따르면 방사선사와 임상병리사는 의사의 실시간 지도하에 초음파 검사 행위를 허용하고 있지만 간호사는 의료법 위반이다. 앞서 심장학회, 심초음파학회 등 관련 학계에서는 "간호사는 의사의 지도감도하에 진료보조 업무를 할 수 있고, 심초음파 검사 또한 진료보조 차원에서 할 수 있다"는 입장이지만 현행법상 해석이 모호한 게 사실이다. 최근 손보사 측이 경찰에 고발했다면 앞서 병원의사협의회 등 의사단체는 지난해말경 불법 PA의료행위를 문제제기하며 서울 대형 대학병원 2곳을 검찰에 고발조치 하면서 시작했다. 결과적으로 검·경찰이 양방향으로 의료기관의 불법PA의료행위 수사에 열을 올리고 있는 상황. 상급종합병원 한 보직자는 "자칫하면 해당 의료기관에 수백억에 달하는 손실을 입힐 수 있는 사안"이라며 "내부적으로 파악한 바에 따르면 전체 상급종합병원이 약 60%가 심초음파 검사를 간호사가 실시하고 있는 상황이라 파장이 상당할 것"이라고 전했다. 각 의료기관이 민감하게 반응하는 데에는 그만한 이유가 있다. 만약 5년치 압수수색한 CCTV영상 등 자료를 들이대며 해당 진료비를 환수조치할 경우 병원 규모에 따라 수백억원에 달할 정도로 환수액 규모가 상당해진다. 경상권 한 상급종합병원장은 "솔직히 수사 나오면 상당수 병원이 압수수색 대상이 될 가능성이 높다"면서 "분명 의료환경적인 요인이 있는데 합리적인 대안이 필요한게 아니냐"고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 지난 5년간 경찰 보험사기 검거수가 가장 많은 지역은 서울과 광주광역시로 드러났다. 무소속 장병완 의원(광주 동구남구갑, 정무위)은 29일 "경찰청으로부터 받은 자료에 따르면 지난 5년간(2015년~2019년 6월) 경찰이 검거한 보험사기는 총 1만 1628건, 적발 금액은 1조 3268억원으로 집계됐다"고 밝혔다. 전체 검거 수는 서울(2227건), 광주광역시(1571건), 경기남부(1422건) 순이고, 금액은 경남(2391억원), 경기 남부(2193억 원), 서울(1572억 원) 순을 보였다. 인구수 대비 전국 평균은 5773명당 1건이며 가장 높은 비율을 나타낸 곳은 929명당 1건인 광주광역시였고 반대로 경북은 1만 1171명당 1건으로 가장 낮은 비율을 보였다. 2016년 9월부터 보험사기특별법(이하 특별법)이 시행됐고 경찰청의 집중단속에도 불구하고 보험사기는 꾸준히 증가해 2018년 역대최고치인 3225건, 적발금액은 4517억원을 기록했다. 장병완 의원은 "보험사기가 계속되면 보험금 인상으로 성실한 보험가입자가 피해를 본다. 보험사기가 특정지역에서 두드러지면 집중적 조사를 통해 조속히 해결해야 한다"고 주장했다.

메디칼타임즈=문성호 기자보험사기특별법 시행 이후 건강보험심사평가원이 맡아 수행 중인 입원적정성심사에 문제가 있다는 지적이 제기됐다. 미결건수뿐만 아니라 평균 처리일수까지 증가해 수사에 지장일 미치고 있다는 것이다. 장정숙 의원은 13일 국회 보건복지위원회 업무보고에 앞서 발표한 자료를 통해 이 같이 지적했다. 심평원이 국회에 제출한 자료에 따르면, 입원적정성심사 미결건수는 2015년 3300건에서 2018년 4만 2368건으로 12.8배 증가했다. 평균 처리일수도 2015년 98일에서 2018년 479.3일로 4.9배 증가한 것으로 나타났다. 수사기관은 범죄협의를 입증하기 위해 신속한 수사를 원칙으로 하고 있으나, 심평원 때문에 심사 업무가 지연되면서 보험사기 수사가 어려움에 처해 있다는 것이 장 의원이 지적이다. 하지만 최근 대법원은 심평원의 입원적정성 심사 의견서가 전문증거로 성립되기 위해서는 작성자(공공심사위원회 소속 심사위원 의사)의 증인 출석이 필요하다고 판시함에 따라 수사 지원에 차질이 빚어지고 있는 상황. 이를 두고 장 의원은 "법 시행이후 심평원의 입원적정성심사 의견 작성자의 법원출석은 70건 요구에 48번 출석 출석비율이 68%밖에 되지 않는다"며 "보험사기로 보험금 지급액이 불어나면 일반 보험가입자의 보험료 인상 요인이 될 수 있다. 심평원에서 더욱 적극적으로 나서야 한다"고 지적했다. 그는 "허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심사의견서에 의존하는 경향이 커 심평원의 판단이 매우 중요하지만 심평원의 적극성은 보이지 않고 있다"고 개선을 촉구했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국회가 경찰의 보험사기 범죄 수사 협조를 위해 건강보험심사평가원이 수행 중인 '입원 적정성 심사'에 문제가 있다는 의견을 제기했다. 법원에서도 입원적정성 심사에 따른 문서가 증거로 인정되지 않는다고 판결한 데 이어 국회까지도 개선이 필요하다고 지적하면서 병원들은 관련 법 개정 필요성을 주장하고 있다. 24일 국회에 따르면, 최근 보건복지위원회 수석전문위원실은 '2017년 보건복지부 예산 결산 검토보고서'를 통해 심평원이 맡아 수행 중인 입원 적정성 심사를 건강보험 예산을 통해 수행하는 것은 문제가 있다고 밝혔다. 입원적정성 심사는 심평원이 보험사기 행위 적발을 위해 경찰이 의뢰한 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지에 대해 심사하는 것이다. 수사기관이 의뢰를 접수하면 심평원이 내·외부 자문회의 및 공공심사위원회 심의를 거쳐 재적위원 과반수 참석, 참석위원 과반수 찬성으로 의결해 수사기관에 결과를 통보하게 되는 구조다. 2017년도 세부 예산 편성 및 집행 내역을 보면, 심평원 공공심사위원회 및 외부자문위원들에게 지급되는 참석 수당이 3524만원 중 총 2890만원(공공심사위원회 1550만원, 자문위원회 1340만원) 집행됐다. 하지만 입원적정성 여부를 심사하는 데 소요되는 비용은 전액 심평원 자체 예산(국민건강보험공단으로부터 징수하는 부담금)을 통해 충당하고 있는 상황. 즉 심평원의 입원적정성 심사를 위해 건강보험 예산이 투입되는 것은 문제가 있다는 국회의 지적이다. 수석전문위원실은 "입원적정성 심사 업무는 민간의료보험 계약자 등이 보험금 수령을 목적으로 부적정한 입원을 하지는 않았는지 등에 대해 심의해 수사기관의 보험사기행위 조사를 지원하기 위한 것"이라며 "심평원의 본래 업무와 직접적인 연관성이 다소 적은 것으로 보인다"고 꼬집었다. 이어 "보험사기 특별법 상 수사기관은 보험사기 행위 적발을 위한 입원적정성 심사비용을 심평원에 지급하는 방안을 검토해볼 필요가 있을 것"이라고 개선 필요성을 설명했다. "심사 문서 능력 인정 안 된다…법 개정 해야" 병원들은 심평원의 입원 적정성 심사에 따른 문서가 증거로 인정되지 않는다는 대법원 판결에 이어 국회에서 까지 문제를 제기하자 법 개정이 필요하다는 의견을 제기하고 있다. 최근 대법원은 사기 혐의로 기소된 이들의 재판 과정에서 경찰에게 심평원이 제출한 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'이라는 제목의 문서를 형사소송법 상 증거능력이 없다고 보고, 원심을 파기하고 사건을 부산지법으로 되돌려 보낸 바 있다. 즉 심평원이 보험사기특별법 상 시행 중인 입원 적정성 심사를 통해 경찰에 보낸 특신문서를 대법원은 '증거능력이 없다'는 이유로 인정하지 않은 것이다. 이를 두고 심평원은 입원 적정성 심사에 따른 문서가 증거능력으로 인정받지 못하지만, 심사자가 직접 증언에 나서면 증거능력으로 인정받을 수 있다는 입장. 그러나 병원들은 대법원 판결에 이어 국회까지 문제가 있다고 지적함에 따라 심평원의 입원적정성 심사는 부당하다고 지적한다. 경기도 A 중소병원장은 "대법원 판결은 심평원의 입원 적정성 심사에 따른 특신 문서를 증거로 인정하지 않는다는 것"이라며 "그렇다면 입원 적정성 심사 필요성 자체가 없어지는 것이다. 심사기능이 무력화 되는 셈"이라고 지적했다. 그는 "더구나 국회에서도 건강보험 예산을 들여 입원적정성 심사를 하는 것은 문제가 있다고 지적한 상황이다. 보험사기 특별법의 재개정이 필요하다"며 "이대로 심평원이 민간보험의 심사를 대신하는 것은 맞지 않다. 자동차보험의 경우도 보험사가 매년 심사에 소요되는 비용을 심평원에 위탁 심사 수수료로 지급하고 있지 않나"라고 비판했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 대법원이 경찰의 보험사기 범죄 수사 협조를 위해 건강보험심사평가원이 수행 중인 '입원 적정성 심사'에 따른 문서가 재판에서 증거가 되지 않는다는 판결을 내려 주목된다. 특히 이번 대법원 판결은 심평원의 입원 적정성 심사 기능 자체를 인정하지 않을 수 있는 만큼, 보험사기특별법 개정 요구 등으로 이어질 것으로 보인다. 11일 심평원에 따르면, 최근 대법원 형사 1부는 사기 혐의로 기소된 이모(66)씨 등 6명에게 징역 6개월에 집행유예 2년 등을 선고한 원심을 파기하고 사건을 다시 부산지법으로 돌려보냈다. 기소된 이씨 등은 통원치료가 가능한 질병을 과장해 장기입원하고 이를 구실로 보험금을 청구해 적게는 5000여만원에서 많게는 3억 1700여만원을 편취한 혐의를 받고 있다. 재판 과정에서 심평원이 제출한 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'이라는 제목의 문서가 증거능력을 갖는지 여부가 최대 쟁점이 됐다. 1심과 2심에서는 심평원 회신 문서의 증거능력을 인정해 이씨 등에게 징역형을 선고했다. 하지만 대법원에서는 이 같은 심평원의 입원 적정성 심사에 따른 문서를 형사소송법 상 증거능력이 없다고 보고, 원심을 파기하고 사건을 부산지법으로 되돌려 보냈다. 즉 심평원이 보험사기특별법 상 시행 중인 입원 적정성 심사를 통해 경찰에 보낸 특신문서를 대법원은 '증거능력이 없다'는 이유로 인정하지 않은 것이다. 대법원은 "범죄사실의 인정 여부와 관련 있는 어떠한 의견을 제시하는 내용을 담고 있는 문서는 형사소송법 제315조 제3호에서 규정하는 당연히 증거능력이 있는 서류에 해당한다고 볼 수 없다"며 "심평원의 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'은 형사소송법 제315조 제3호의 '기타 특히 신용할 만한 정황에 의하여 작성된 문서'에 해당하지 않는다"고 판시했다. 병원계 "입원 적정성 심사기능 무력화…법 개정해야" 이 같은 사실이 알려지자 병원계는 보험사기특별법에 따라 심평원이 수행 중인 입원 적정성 심사 기능 자체를 대법원이 인정하지 않은 것이라고 꼬집었다. 보험사기방지특별법이란, 보험사기 행위를 방지하고 보험사기범을 처벌하기 위한 것으로 그 대상을 보험금을 취득한 자 이외에도 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자까지 포함시켰다. 특히 이 과정에서 심평원은 2016년부터 경찰 등의 수사 협조를 위해 입원 적정성 심사를 하도록 하고 있다. 즉, 보험사기특별법에 따라 심평원이 보험청구 심사 이외 입원 적정성까지 평가하게 된 셈이다. 경기도 A 중소병원장은 "대법원 판결은 심평원의 입원 적정성 심사에 따른 특신 문서를 증거로 인정하지 않는다는 것"이라며 "그렇다면 입원 적정성 심사 필요성 자체가 없어지는 것이다. 심시기능이 무력화 되는 셈"이라고 지적했다. 그는 "그동안 심평원 공공심사부에서 보험사기특별법에 따라 경찰 등의 수사 협조를 위해 입원 적정성 심사를 해왔다"며 "증거능력이 없다고 인정된 만큼 보험사기특별법 개정이 필요할 것"이라고 설명했다. 하지만 심평원은 입원 적정성 심사자가 직접 판결에 나서 증언하는 것은 증거능력으로 인정 받을 수 있다고 해명했다. 심평원 관계자는 "입원 적정성 심사에 따른 문서가 증거능력으로 인정받지 못하게 됐지만, 심사자가 직접 증언에 나서면 증거능력으로 인정받을 수 있을 것으로 본다"며 "입원 적정성 심사 기능 자체가 무력화 된 것으로 볼 수 없다"고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 보험사기특별법 시행에 따른 입원적정성심사를 할 수 있도록 관련된 기금을 조성하는 방안이 추진된다. 보험회사들이 출연금으로 보험사기방지기금을 마련, 이를 바탕으로 심평원이 업무를 수행하게 하자는 것이다. 새누리당 정태옥 의원(정무위원회)은 3일 이 같은 내용을 골자로 한 보험사기방지 특별법 일부개정법률안을 대표 발의했다. 지난 10월부터 시행한 보험사기방지 특별법은 보험사기 행위를 방지하고 보험사기범을 처벌하기 위한 것으로 그 대상을 보험금을 취득한 자 이외에도 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자까지 포함시켰다. 특히 법률에서는 심평원이 이에 따른 입원적정성을 심사하도록 하고 있다. 이에 따라 심평원은 공공심사부가 관련 업무를 수행하도록 하고, 올해 원활한 업무 수행을 위해 인원을 확충하기도 했다. 하지만 정 의원은 민간보험 사기범죄 수사를 위한 입원적정성 심사는 심평원 고유 업무와 그 성격을 달리하므로 이에 필요한 재원을 심평원이 부담하게 하는 것은 적절하지 않다고 꼬집었다. 새누리당 정태옥 의원 따라서 발의된 개정안에서는 금융위원회가 보험사기방지를 통한 보험업의 건전한 육성을 위해 보험회사의 출연금으로 조성하는 보험사기방지기금을 설치하도록 했다. 보험회사들로부터 모아진 보험사기방지기금을 바탕으로 심평원이 입원적정성 심사를 하도록 해야 한다는 것이다. 그러면서 정 의원은 입원적정성 심사에 관한 필요예산으로 270억원이 필요하다고 추산했다. 정 의원은 "심평원이 고유 업무가 아님에도 불구하고 법에 따라 보험사기방지와 관련된 업무를 하게 되었으므로 이에 필요한 재원을 민간 보험회사의 부담으로 하는 것이 형평에 부합한다"며 "심평원의 2017년도 보험사기 범죄수사를 위한 입원적정성 심사에 필요 예산이 270억원 정도에 이를 것으로 추산되고 있다"고 밝혔다. 그는 "만약 민간 보험회사가 보험사기 범죄에 대한 심평원의 입원적정성 심사에 대한 재원을 부담하지 않는다면 국민건강보험료로 충당하게 되며 결국 국민보험료가 인상될 수 밖에 없다"고 했다. 법에 따르면 민간보험회사는 아무런 비용 부담도 존재하지 않고, 심사의뢰에 대한 아무런 제약도 존재하지 않으므로, 보험회사가 회사 이익 증대를 위해 무분별하게 제도를 이용할 우려가 있다는 게 법안 발의 배경이다. 한편, 심평원은 개정안에서 추산된 270억원에 대해 입원적정성 심사 시스템 구축 비용이 바탕이 된 금액일 것으로 예상했다. 심평원 관계자는 "발의된 개정안 내용을 확인했는데, 필요 예산이 270억원으로 추산됐다. 이는 입원적정성 심사 시스템 구축 비용일 것"이라며 "여기에 입원적정성 심사를 위한 필요 인력에 대한 인건비도 포함된 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자국민건강보험공단은 사무장병원, 건강보험심사평가원은 비급여 관리라는 과제 해결을 위해 인력이 증원된다. 기획재정부로부터 이 같은 과제 해결 필요성이 인정돼 정원 확대를 이끌어 낸 것이다. 7일 정부부처에 따르면, 내년 건보공단는 167명, 심평원은 75명의 추가 인력 증원을 기재부로부터 승인 받은 것으로 나타났다. 우선 건보공단은 올해 초 임시조직으로 운영을 시작했던 '의료기관 관리 지원단' 업무의 필요성을 인정받아 정원이 확대됐다. 특히 건보공단은 지난해 말부터 논란이 된 바 있는 다나의원 사태에 따른 일회용 의료기기 재사용 및 사무장병원 문제 해결을 위해 추가 정원이 필요하다는 것을 기재부에 적극 설명한 것으로 확인됐다. 여기에 치매특별등급 등을 포함한 장기요양보험 사업 확대를 위해서도 추가정원 확대가 필요하다는 점을 기획재정부로부터 인정받아 총 167명 의 추가정원 확대를 이끌어냈다. 현재 건보공단의 정원은 1만 3152명이다. 여기에 167명의 정원이 추가로 확대될 것으로 보인다. 건보공단 관계자는 "추가로 정원이 확대된 주된 이유는 장기요양보험 확대로 여기에 130명의 추가정원이 소요될 것으로 보인다"며 "나머지는 사무장병원 및 일회용 의료기기 재사용 문제 해결을 위해 추가 정원이 배정된 것으로 보인다"고 설명했다. 그는 "그동안 일회용 의료기기 재사용 및 사무장병원 문제 해결을 위해 의료기관 관리 지원단이 운영돼 왔다"며 "하지만 이는 임시조직으로서 건보공단 내에서 인력을 편성해왔던 것이다. 하지만 정원이 확대됨에 따라 향후 논의를 거쳐야 하겠지만 관련 문제 해결을 위한 전담 조직이 생기지 않겠냐"고 예상했다. 심평원의 경우 최근 문제로 대두되고 있는 비급여 진료비 관리 문제 해결이 주된 정원 확대 이유인 것으로 나타났다. 실제로 최근 모든 의료기관의 비급여 진료비 조사 및 수집이 가능하게 하는 데에 더해 원칙적으로 의료기관은 이러한 심평원 자료 요구에 거부할 할 수 없도록 하는 의료법이 국회 본회의를 통과하기도 했다. 즉 심평원의 비급여 진료비 관리 업무가 한층 강화되는 것이다. 이에 따라 심평원은 추가 정원까지 확보함으로써 비급여 관리 업무에 한층 탄력이 붙게 됐다. 여기에 보험사기특별법 시행에 따른 심사의뢰 업무와 자동차보험 심사 업무도 추가정원 확대 요인으로 작용했다. 심평원 관계자는 "총 75명의 정원이 추가로 확대됨에 따라 내년 심평원은 2584명"이라며 "일단 확대된 정원은 비급여 관리 업무에 투입될 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자 지난 9월말 시행된 보험사기특별법이 제역할을 하려면 심평원이 아닌 제3의 공정한 기관이 필요하다는 주장이 제기됐다. 김필수 병협 법제이사 대한병원협회 김필수 법제이사는 병원협회가 최근 'Science & Policy'에서 '보험사기방지특별법 시행을 바라보는 병원계 입장'을 통해 법 시행 이후 문제점을 꼬집었다. 그는 가장 큰 문제점으로 사후적 심사와 공정한 심사기관의 부재를 사례로 들었다. 특히 보험사기특별법 제7조에 명시한 '입원의 적정성'과 관련 열린 구성요건을 두고 법적문제점이 발생할 수 있다고 봤다. 즉, 입원 적정성 결정은 직접 진료한 의사가 사전적으로 결정하는 것이 아니라 그 결정을 사후적으로 심평원이 심사한다는 점이 문제라는 얘기다. 그는 "일부 환자는 귀가조치를 하지 않고 입원해서 봐야 하는 경우가 있는데 이때 사후적으로 상병이 발견되지 않으면 입원이 적정하지 못했다고 판단할 수 있다"고 우려했다. 이어 공정한 심사기관의 부재를 문제삼았다. 단지 심평원의 결정에 따라 심증적으로 유죄라고 판단하면 고발조치할 것이고 무죄라고 판단하면 수사를 진행하지 않는 식은 사법체계상 과도한 권한 쏠림이라는 게 그의 주장이다. 김 법제이사는 보험약관 규정에 대해서도 문제를 제기했다. 그는 "현재 법 규정은 보험금 지급거절 권한을 보험회사에게 줌으로써 모든 결정권한이 한쪽으로 치우쳤다"면서 "이는 비례의 원칙에도 반할 소지가 있다"고 지적했다. 가령, 환자가 약관규정에 맞춰 입원하고 정상적인 검사를 진행한 경우에도 사후심사를 통해 불필요한 입원이 된다면 보험상품 약관 규정 자체가 잘못됐다는 것이다. 한편, 김 법제이사는 대안으로 사전심사제 도입 검토 및 보험약관 개정을 제안했다. 현재 보험상품 내용이 보험사기를 유발하는 만큼 현재 약관을 바꾸기 전에는 언제라도 환자가 보험사기범이 될 가능성이 농후하다는 게 그의 지적이다. 이와 함께 입원 적정성 판단범위를 확대하고 필요한 경우 의사가 퇴원명령을 내릴 수 있는 조항을 신설하는 방안도 내놨다. 또한 그는 "심평원이 아닌 제3의 공정한 기관이 심사를 맡아야한다"면서 "이와 관련해 위헌법률심판제청 신청 혹은 헌법소원을 제기해볼 수 있다"고 전했다. 그는 이어 "의사는 환자의 치료를 위해 다양한 진료방법을 선택할 수 있고 입원여부와 적정입원기간을 정할 수 있는 제도적 장치가 필요하다"면서 "의사뿐만 아니라 환자들의 건강권과 재산권을 보호하기 위해서라도 반드시 개정해야한다"고 거듭 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자병원계가 크게 반발한 '보험사기방지특별법'(이하 보험사기특별법)이 30일부터 본격 시행된다. 보험사기특별법 시행에 따라 입원적정성 심사를 하게 되는 건강보험심사평가원도 법률 시행 준비를 마친 모습이다. 29일 심평원에 따르면, 오는 30일 보험사기특별법 시행을 앞두고 관련 업무를 심사관리실 산하 공공심사부가 전담하기로 했다. 공공심사부는 건강보험 외 다른 기관들로부터 수탁 받고 있는 별도의 심사들을 수행하는 부서로 총 16명의 직원이 근무하고 있다. 즉 건강보험 외 검찰이나 경찰 등에서 수사에 필요한 입원이나 진료심사를 심평원에 의뢰했을 경우 이를 전담해 수행하는 부서로, 공공심사부는 보험사기특별법 시행이 확정된 후 관련 업무를 수행하기 위한 내부 작업을 진행해왔다. 심평원 공공심사부 관계자는 "보험사기특별법이 시행된다고 해서 심평원의 업무가 크게 달라지는 것은 없다"며 "하지만 관련법이 마련되는 만큼 책임이 부과되는 것으로 관련 내용을 숙지했다"고 설명했다. 하지만 심평원은 30일부터 보험사기특별법이 시행되지만 본격적인 입원적정성 심사는 올해 말부터 이뤄질 것으로 예상됐다. 30일 이후에 발생되는 사건들에 대한 입원적정성 심사를 하게 되는 것이기 때문이다. 공공심사부 관계자는 "일단 30일부터 보험사기특별법이 시행되기는 하지만, 구체적인 입원 적정성심사 의뢰가 들어오는 것은 연말은 돼야 할 것"이라며 "즉 보험사기 사건으로 적발돼 조사가 이뤄져 입원 적정성심사 의뢰가 들어와야지 할 수 있는 것이기 때문"이라고 말했다. 그는 "결국 2~3개월은 지나야 본격적인 법적인 입원 적정성심사가 이뤄질 것"이라며 "공공심사부가 지난해 1월 신설된 후 심사 의뢰건이 많이 늘어났다. 지난해 의뢰건수를 올해 이미 넘겼는데 보험사기특별법으로 입원 적정성심사 의뢰건이 훨씬 많아질 것으로 보인다"고 내다봤다. 한편, 보험사기특별법이란, 보험사기 행위를 방지하고 보험사기범을 처벌하기 위한 것으로 그 대상을 보험금을 취득한 자 이외에도 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자까지 포함시켰다. 즉, 입원이 불필요한 환자가 입원을 통해 부당하게 보험금을 받았다면 이에 협조한 의사 또한 형사처분 대상이 된다는 얘기다. 특히 30일부터 시행되는 보험사기특별법 상에는 심평원이 입원적정성을 심사하도록 하고 있다. 심평원이 보험청구 심사 이외 입원적정성까지 심사하게 되는 것으로, 병원 입장에서는 졸지에 입원부터 진료, 청구까지 전 단계를 심평원의 심사 받는다. 이에 따라 교통사고 환자를 주로 보는 중소병원계 사이에서 우려감이 커지고 있는 상황이다. 한 중소병원장은 "정형외과를 특화시켜 병원을 운영하고 있는데 앞으로 교통사고 환자 등을 받기가 두려울 정도"라며 "기존까진 심평원에 법적인 권한이 없었지만, 앞으로는 법적인 심사 권한까지 가지는 것 아닌가"라고 우려했다. 그는 "자칫 보험사기 사건에 연류될 경우 병원의 존폐위기까지 걱정된다"라며 "공보험 심사기준을 사보험에 들이대는 것은 납득하기 어렵다"고 비판했다.