직접 써 본 경험은 중요하다. 그것도 환자 수가 적은 희귀질환이라면 더 그렇다. 의료진 입장에서는 환자 케이스 하나 하나가 큰 자산이 된다.

헌터증후군(제2형 뮤코다당증)도 그렇다. 전 세계를 따져도 환자는 약 2000명에 불과하다. 국내도 70명 정도만 이 병을 앓고 있다. 치료 경험 데이터가 중요한 이유다.

2006년 세상에 나온 젠자임 '엘라프라제(이두설파제)'. 사실상 치료법이 없던 헌터증후군 치료에 패러다임을 바꾼 약이다.

일단 효과가 좋다. 경험자들, 즉 의료진과 환자, 그 보호자 등이 드라마틱한 결과에 만족감을 보인다. 약제가 질병의 근본적인 원인을 치료하기 때문이다.

'엘라프라제' 특장점은 이런 드라마틱한 효과에 많은 근거가 더해졌다는 점이다. 2006년 미국 FDA 승인 후 현재까지 57개국, 2011년 기준 3370여명의 환자들에게 처방됐다.

시드니 어린이병원 네트워크 소아과 캐롤린 엘라웨이 박사를 최근 만나 '엘라프라제' 처방 경험담을 들어봤다.

호주에서 헌터증후군(MPS) 소아 환아를 보고 있다. 모두 효소대체요법(ERT)을 쓰고 있나.

현재 4명의 소아 헌터증후군 환자에게 모두 엘라프라제로 ERT 치료 중이다. 엘라프라제는 헌터증후군 환자에서 결핍돼 있는 효소를 직접 대체시켜주는 약물이다.

헌터증후군 환자는 글리코사미노글리칸(GAG)라고 불리는 뮤코다당체가 분해되지 못해 리소좀이라는 세포소기관 내에 축적된다. 엘라프라제는 축적된 GAG를 줄여 결핍된 효소를 보충하는 역할을 한다.

임상 데이터나 현장 경험을 종합했을 때 엘라프라제 투여시 어떤 효과가 있었나.

환자마다 조금씩 다르고, 합병증도 차이가 있다.

그렇지만 4명의 환자에서 동일하게 나타난 예후를 말하자면, 엘라프라제 치료시 소변에서 책정되는 GAG 수치가 모두 감소됐다는 것이다. 간과 비장 크기, 만성 비염과 중이염 발생률, 호흡기 감염률 역시 줄었다.

헌터증후군에서 가장 먼저 나타나는 증상은 편도선과 아데노이드 비대증이다. ERT 요법시 비교적 빠른 시일 안에 편도선 비대증이 많이 완화됐다.

편도선과 아데노이드가 비대해졌을 때 나타나는 증상 중 하나가 수면무호흡증이다. 수면시 기도가 폐쇄돼 산소 수치가 내려가고 이산화탄소 수치가 올라가는 증상이다. 엘라프라제 투여 후 야간 수면무호흡증도 모든 환자에서 개선됐다.

환자별 좀 더 구체적인 개선 상황을 말해준다면.

12개월과 2살짜리 남자 형제의 경우 호흡기 쪽 문제가 심각해 비침습적 호흡보조기를 착용해야만 했다. 엘라프라제 이후 두 명 모두 호흡보조기가 필요 없다고 호흡기 전문의들의 공식적인 진단을 받았다. 수면 질 개선이다.

2명 환자는 엘라프라제 치료전 편도선과 아데노이드 비대증으로 이비인후과 진료가 권장되는 상황이었다. 엘라프라제 치료 후 이비인후과 전문의를 만나기도 전에 편도선과 아데노이드 비대증이 크게 완화됐고 외과적인 치료나 수술을 받을 필요가 없어졌다.

가장 오래 치료받고 있는 5살 남자 환아는 치료 시작 후 행동이 크게 개선됐다. 집중을 잘 하지 못하는 등 여러 가지 행동적인 측면 장애가 있었는데 치료 후 좋아졌다.

또한 MPS 환자는 얼굴 모양이 약간 조악한 형태를 띠기 시작하고 피부나 머리카락이 정상보다 두꺼운 경우가 많다.

엘라프라제 치료 후 얼굴 형태가 훨씬 부드럽게 변하는 것을 느낄 수 있었다. 손가락을 둘러싸고 있는 관절도 훨씬 유연해지고 관절의 운동량도 크게 개선됐다.

이외에도 치료 2개월부터 간과 비장 크기가 줄어 원래 돌출됐던 복부가 훨씬 안정적으로 들어가는 것을 볼 수 있었다.

호주에서는 ERT 치료를 받기 위해 어떤 요건이 충족돼야하는가

일단 두 가지 테스트가 필요하다. 효소 활성과 소변 GAG 수치 검사다.

신청 전에는 서류 상으로 제출해야 하는 여러 가지 검사 결과가 있다. 전문의가 손으로 간과 비장 크기를 촉각적으로 측정하고, 물리 치료사가 환자 운동 능력을 평가한다. 관절 각도와 운동 범위, 그리고 초음파 검사를 통해 신장 기능을 본다.

수면 진단과신경학적인 검사, 엑스레이 사진을 통한 환자의 전체 골격을 리포트에 첨부해야한다.

뇌 MRI 스캔을 하려면 전신 마취가 필요하기 때문에 소아 환자는 의무적으로 할 필요는 없다. 6분 걷기와 호흡기 테스트도 어리기 때문에 의무는 아니다. 하지만 소아 환자의 경우 발달 수치 및 성장률을 평가해 첨부해야 한다.

일단 ERT 치료 승인이 나면 1주일에 한 번씩 정맥 주사를 통해서 ERT 치료를 받게 된다. 12개월마다 한 번씩 치료를 다시 신청해야 한다.

조기 치료는 얼마나 중요한가. 경증과 증증을 구분하는 기준도 존재하나.

치료 효과가 크려면 조기 치료가 필수다. 중증 환자가 대부분 소아이고 평생 진행되는 질환이기 때문이다.

리소좀 안에 GAG 수치 누적은 출생 전부터 시작된다. 그리고 평생 계속 증가된다.

수치가 높을수록 손상이나 피해 정도가 높아진다. 리소좀이나 세포, 장기 등이 손상되고 어느 시점이 되면 복구할 수 없는 상태가 된다. 그렇기 때문에 치료 예후를 위해서는 빨리 치료를 시작해야 한다.

모든 헌터증후군 환자에게 엘라프라제 투여시 중증, 경증을 떠나 GAG 수치가 모두 감소됐다.

다만 GAG 수치는 GAG가 얼마나 분해돼 줄었냐를 측정하는 것이지 헌터증후군 경증과 중증을 나누는 지표는 아니다. 또 GAG 수치가 실제 환자의 임상적 기능 개선을 보여주지는 않는다.

안전성 측면은 현재 치료를 받는 4명의 소아 환자에서도 특별한 이상반응은 없었다. 12살짜리 헌터증후군 환자도 수년간 ERT 치료를 받았는데 전혀 이상 반응과 관련된 이슈가 없었다.

조기에 ERT를 시행하면 불필요한 수술도 줄일 수 있겠다.

확실히 그렇다. 조기에 ERT 치료를 받으면 불필요한 시술을 많이 예방할 수 있다. 편도선 제거술도, 중이염 감염률도, 호흡기 튜브 삽입도 줄일 수 있다. 간과 비장 비대증도 완화되기 때문에 탈장 등도 감소된다.

엘라프라제는 오래 써야하는 약이다. 장기 안전성 데이터는 얼마나 확보됐나

엘라프라제 장기적 안전성과 효과 관련 논문이 있다.

92명 헌터증후군 환자 대상 엘라프라제를 53주간 매주 0.5mg/kg씩 투여 받은 후 2년간의 연장 연구가 진행됐다.

그 결과 베이스라인으로부터 지속적으로 절대 노력 폐활량이 향상되고 6분간 걸은 거리가 증가했다. 간과 비장 크기는 줄었고 소변 GAG 수치는 지속적으로 감소했다. 외전과 굴신 운동시 어깨 관절 범위가 실제적으로 중요한 수치적 증가를 보였고 환아와 그 부모 모두 베이스라인에서 삶의 질이 상당히 개선됐다.

모든 약제는 내성 걱정이 있다. 엘라프라제는 어떤가. 남은 숙제는 없는가

만약 중성화 항체가 만들어진다면 자가면역억제나 효소 투여를 증가시키는 것을 검토해 볼 수 있다. 하지만 헌터증후군에서 중성화 항체가 문제됐다는 보고는 본 적이 없다. .

보통 주사를 맞을 때 큰 병원을 와야하는데 집 주변에 있는 병원에서 주사를 맞거나 가정 내에서 정맥 주사를 맞을 수 있다면 환자 삶의 질이 크게 개선될 것이다. 약물 반감기를 개선도 필요해 보인다.

ERT 치료를 조기에 하더라도 효소가 뇌 혈관 장벽이나 뼈를 통과할 수 없는 한계가 있다. 이를 해결하기 위해 현재 엘라프라제를 직접 척수에 주사하는 척수주사방법이 연구되는 것으로 알고 있다.