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입원일과 시술일이 다른 DRG 환자, 청구방법은?

박양명 기자
발행날짜: 2014-02-23 17:19:11
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심평원, DRG 질의응답 "환자 원해서 하는 피임·불임 시술은 비급여"

#. A병원은 지난해 12월 31일 입원 환자에게 해가 바뀐 1월 1일 충수절제술과 초음파 검사를 실시했다. 그리고 4일 후 퇴원했다. 이 때, 포괄수가제에 묶여있는 충수절제술 비용을 어떻게 청구해야 할까?

이 상황에서는 초음파 검사료와 충수절제술 외과전문의 가산료는 수술 실시일을 기준으로 산정하면 된다.

건강보험심사평가원은 최근 병원에서 많이 들어오는 7개 질병군 포괄수가제(DRG)에 대한 질의 응답을 정리해서 발표했다.

지난해 7월 종합병원급 이상으로 7개 질병군 DRG를 확대시행 한 후 6개월여만이다.

위 사례를 조금 더 구체적으로 설명하면 7개 질병군 진료비는 입원일 기준 6일의 기간을 1건으로 묶어 '질병군요양급여비용 명세서'로 청구한다.

단, DRG 비용 총액에 추가로 산정하는 세부진료내역은 수술 실시일을 기준으로 한다.

추가로 산정 항목에는 식대, 외과전문의 가산, 100분의 100 본인부담, 비급여 등이 있다.

질의 응답에서는 특히 외과와 산부인과에서 질문이 많았다.

초음파 검사비, 중증질환자 및 희귀질환자에 '진단목적'일 때만 급여

하나씩 살펴보면, 복강경을 이용한 수술에서 '수술(개흉 개복술) 부위로의 지속적 국소마취제 투여법'을 시행했을 때 비용을 따로 받을 수 있을까?

심평원 답변은 '불가능'하다는 것이다.

수술부위로의 지속적 국소마취제 투여법은 보건복지부 장관이 고시한 DRG 비급여 항목이다. 따라서 개흉술과 개복술에서는 비급여로 산정 가능하지만 복강경 시술에서는 산정할 수 없다.

산부인과는 환자가 원해서 불임 및 피임시술을 했을 때 비용을 계산하는 방법에 대한 질문이 많았다.

DRG 진료기간 중 불임관련 진료를 시행했을 때는 질병군 급여상대가치점수에 포함된다. 하지만 환자가 원해서 실시한 불임 관련 진료는 비급여 대상이다.

또 피임시술 일종인 자궁내장치(IUD)를 교체하고 재삽입했을 때도 환자가 원해서 한 것이라면 비급여 대상이 된다.

이밖에도 초음파검사 비용은 중증질환자 및 희귀난치성 질환자에 한해서 '진단목적'으로 실시했을 때만 보험급여 적용을 받을 수 있다. 그 이외일 때는 비급여 대상이다.

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