글로벌 항암치료제 시장에서 가장 큰 비중을 차지하는 암은 단연 폐암이다. 그만큼 폐암은 전 세계적으로 환자 수가 많고 사망률도 우리나라를 포함, 세계 여러 나라에서 부동의 1위다.

조기 발견이 어렵고, 증상이 나타난 후 병원을 찾으면 이미 3기 이상으로 상당히 진행된 경우가 대부분이기 때문이다. 또 일찍 발견해 수술한 1·2기 환자라도 재발 가능성이 높다.

국내만 본다면 건강보험심사평가원 데이터 기준, 2023년 폐암(C34)으로 요양급여 진료비를 청구한 환자는 12만 7791명에 이른다.

전년도인 2022년 갑상선암, 대장암에 이어 3번째로 가장 많이 발생한 암종일 뿐더러 해당 시기를 기준으로 5년 유병자수는 8만 196명으로, 5년 간 유병율은 10만명 당 156.55명 수준이다.

치료전략 세분화 속 미충족 수요 여전

폐암은 암세포 크기에 따라 소세포폐암(SCLC), 비소세포폐암(NSCLC)으로 나뉜다. 이 중 비소세포폐암이 전체 환자의 80% 정도를 차지함에 따라 치료제들도 해당 분야에 집중돼 있다.

실제로 ‌아이큐비아가 국내 의료진을 통해 수집하고 있는 Oncology Dynamics data에 따르면, 폐암으로 항암제 약물치료 받는 환자의 84.3%는 NSCLC이며, 15.7%는 SCLC 환자로 구분된다. 폐암에서도 NSCLC 환자 규모가 상대적으로 큰 만큼 제약사들의 신약개발도 해당 분야에 집중할 수밖에 없을 터.

따라서 NSCLC의 경우 유전자변이에 따른 표적치료가 가장 활발한 암 유형이며 향후 다양한 바이오마커를 가진 환자를 표적으로 하는 치료제들의 진입이 예정돼 있다.

특히 신약의 경우 전이성 NSCLC에 초점이 맞춰져 있다.

상대적으로 초기치료와 국소 진행성의 경우 임상현장 치료제 활용에 있어 미충족 수요(Unmet needs)가 존재한다. 초기치료로 평가되는 수술 전 보조요법(neoadjuvant)에서는 옵디보(니볼루맙)-백금 기반 화학요법과 병용요법 이외에는 별다른 치료 선택지가 없는 상황이다. 수술 불가능 국소전이성 NSCLC도 이와 크게 다르지 않다.

반면, 전이성 NSCLC는 3세대 타이로신키나제억제제(tyrosine kinase inhibitor, TKI)로 분류되는 타그리소(오시머티닙)와 렉라자(레이저티닙) 등 표적치료 옵션와 함께 치료 패러다임은 점점 더 세분화되고 있다. 크게는 '치료 가능한 표적 돌연본이가 있는 환자의 치료'와 '표적 돌연변이가 없는 환자의 치료'로 치료전략이 나눠진다.

전자의 경우 EGFR, ALK, ROS1 등 표적 돌이변이에 대한 표적치료제 중심으로 다양한 치료옵션이 존재하며, 후자는 PD-L1 검사를 통해 키트루다(펨브롤리주맙), 티쎈트릭(아테졸리주맙), 옵디보 등 면역항암제가 전면에 등장한다.

정밀의료 활용 속 병용요법으로의 전환

전이성 NSCLC는 임상현장에 차세대 염기서열 분석법(next generation sequencing, NGS) 등 정밀의료가 빠르게 도입된 분야로 손꼽힌다. 환자가 가진 유전자 변이가 무엇인지를 빠르게 찾고 이에 맞는 치료전략을 결정해야 한다는 이유에서다.

이에 따라 국내에서도 적절한 치료전략 마련을 위한 NGS 검사 등이 이뤄지고 있는 상황.

이 가운데 항암제 약물 치료 중인 국내 940명의 전이성 NSCLC 환자를 대상으로 조사한 결과, 36.6%가 EGFR 변이 환자(351명)로 분류됐다. 뒤 이어 ALK 9.7%(93명)이었다.

이들은 90% 이상 바이오마커 확인을 위한 검사를 받은 뒤 표적치료 옵션을 활용했다는 뜻이다.

다만, 최근 임상현장에서 중요성이 커지고 있는 NGS 검사를 받은 환자는 전체 응답자 중 23.6%에 해당하는 227명에 불과했다. 나머지는 76.4%(733명)은 PCR 검사 등 다른 검사를 받은 것으로 풀이된다.

또한 지난 한 해 동안 아이큐비아 Oncology Dynamics data에서 수집된 항암제 약물치료 환자 중 7.9%가 NSCLC 환자였다. 이들 중 38%는 NCCN 등 글로벌 항암 가이드라인 중에서 1차 치료옵션으로 분류되는 항암치료를 받는 것으로 나타났다.

아울러 주목할 점은 국내 NSCLC 항암제 치료에 있어서 키트루다 등 PD1 inhibitors의 처방 비율이 증가하고 있다는 점이다. 2017년 68%였던 화학항암제(Chemo)의 비율은 지속적으로 감소해 2024년 23%까지 감소하는 반면, PD1 inhibitors는 같은 시기 6%에서 37%까지 활용이 급증했다.

타그리소를 필두로 한 EGFR 표적항암제의 비율은 2024년 28%였으며, ALK 표적항암제 활용은 10%로 조사됐다. 결과적으로 전이성 NSCLC 시장의 경우 PD1 inhibitors와 EGFR 표적항암제가 치료제 시장을 양분하고 있는 것으로 나타났다.

앞으로는 기존 면역항암제를 활용한 병용요법과 발전된 표적치료제가 시장을 양분할 것으로 전망된다. 이미 4기 비소세포폐암의 표준요법으로 옵디보와 여보이(이필리무맙) 병용요법이 활용되고 있는 상황에서 추가적인 임상연구가 기대된다.

각 돌연변이 별 표적치료 옵션도 최근 임상연구가 활발하게 진행되고 있다. EGFR 돌연변이의 경우 렉라자-리브리반트(아미반타맙) 병용요법이 고무적인 임상결과로 기존 표준옵션인 타그리소를 위협하고 있다. ALK 돌연변이의 경우 로비큐아(롤라티닙)이 표준옵션으로 부상했다.

MET 변이 치료에서는 텝메코(테포티닙)과 함께 사볼리티닙 등이 치료옵션으로 기대 받고 있다. HER2 양성 NSCLC는 엔허투(트라스투주맙데룩스테칸) 등 항체약물접합체(Antibody–Drug Conjugate, ADC) 등이 주목받고 있는 가운데 존거티닙(Zongertinib)도 새로운 대안으로 향후 국내 임상현장에 도입될 것으로 전망된다.