이상지질혈증 치료에 있어서 여전히 스타틴은 중요한 약제로 꼽힌다. 그런 만큼 스타틴을 조금 더 안전하고 효과적으로 활용하기 위한 임상 현장의 고민 역시 깊어지고 있다.

이런 상황에서 최근 스타틴에 에제티미브 등을 병용해서 스타틴의 장점을 살리고 부작용 우려를 줄이는 방안 등에 대한 관심이 커지고 있다.

특히 에제티미브와의 병용은 혈당에 대한 우려를 줄이는 한편, 고강도 스타틴을 지속적으로 활용하기 어려운 상황에서 활용 가능성이 크다는 주장이 제기됐다.

최근 JW중외제약은 이상지질혈증의 최신 치료 지견 등을 공유하는 'ASCENDING Talk Show'를 진행했다.

이날 행사에서는 고대안암병원 박재형 교수의 '이상지질혈증 치료의 최신 지견'과 성균관의대 강북삼성병원 이종영 교수의 'ASCENDING 연구 주요 결과' 발표에 이어, 서울의대 보라매병원 김상현 교수와 함께 관련 내용에 대한 논의가 진행됐다.

■ 이상지질혈증 치료 환경 변화…에제티미브 병용 '효과'

박재형 교수는 LDL-C와 심혈관계의 연관성 및 이에 따른 관리의 필요성, 그리고 스타틴 치료 시 주의 사항 등을 설명했다.

박 교수는 "2022년도 이상지질혈증 진료 지침에 따르면 관상동맥질환의 경우 LDL-C를 55mg/dL까지 낮추도록 권고하고 있으며, 죽상경화성 허혈뇌졸중, 일과성 뇌허혈발작, 경동맥질환, 말초동맥질환, 복부대동맥류, 유병기간이 길거나 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 당뇨병 환자에서는 70mg/dL까지 낮추도록 권고하고 있다"고 설명했다.

다만 이러한 진료 지침에서 권고하는 LDL-C 관리가 여전히 충분히 이뤄지지 않고 있다는 점을 지적했다.

박 교수는 "70mg/dL 이하를 권고하는 CVD 고위험군 환자의 LDL-C 목표 도달률은 뇌졸중이나 말초동맥질환, 고위험군 당뇨 환자 등에서 약 10% 수준이며, 100mg/dL 이하를 권고하는 당뇨병 환자의 경우에도 4분의 1 수준에 불과하다"고 말했다.

이어 "현재 가이드라인에서는 고위험군의 LDL-C가 충분히 조절되지 않을 경우 고강도 스타틴에 이어 에제티미브 추가까지 제시하고 있으며, 국내 연구에서도 에제티미브 병용 시 고강도 스타틴과 비교해 CVD 결과에서 차이가 없어 병용이 상당히 의미 있다는 점을 보여주고 있다"고 덧붙였다.

또한 스타틴 치료 시 당뇨병 발생 위험이 존재하고, 고강도 스타틴일수록 그 우려가 커지므로 이에 대한 고려도 필요하다고 강조했다.

박 교수는 "스타틴 강도가 높을수록 당뇨병 발생이 증가하는 경향이 있어, 중강도 또는 저강도 스타틴과 에제티미브 병용이 하나의 장점이 될 수 있다"며 "특히 피타바스타틴은 다른 스타틴에 비해 당뇨병에 대한 안전성이 높다고 알려져 있어, 에제티미브와 병용 시 LDL-C를 효과적으로 낮추면서도 당뇨병 발생 위험을 줄일 수 있다"고 설명했다.

■ 목표 도달률 미흡 시 스위칭 효과…혈당 안전성 고려

이종영 교수는 중간분석 결과가 발표된 ASCENDING 연구를 통해 피타바스타틴+에제티미브 병용의 장점을 설명했다.

이 교수는 "ASCENDING 연구의 최종 결과는 아직 나오지 않았지만, 현재까지 안전성에 대한 긍정적 메시지를 얻을 수 있다"며 "피타바스타틴이 에제티미브라는 좋은 파트너를 만나 현장의 요구를 충족시키는 변화가 나타나고 있다"고 평가했다.

이어 "해당 병용 치료에서 대부분의 환자들이 목표치에 도달했으며, 피타바스타틴 단독 투여에서 병용으로 전환 시 LDL-C 70mg/dL 미만으로 감소하는 사례가 많았고, 이는 실제 임상 현장에서도 체감된다"고 말했다.

또한 "대사 이상 환자에게 병용요법을 사용했을 때 풍부한 혜택이 기대됐는데, 이번 연구에서도 이를 확인할 수 있었다"며 "부작용 이슈도 없었고, 당뇨병 전 단계 환자에서도 LDL-C 추가 감소 효과를 확인했다"고 밝혔다.

이 교수는 "이번 연구에서 스타틴 단일제의 효과가 불충분한 환자에게서 병용 요법을 통해 LDL-C를 추가로 23% 감소시켰다"며 "스타틴 단독으로 목표치에 도달하지 못하거나 부작용 우려가 있다면 전환 치료도 충분히 고려할 수 있다"고 설명했다.

또한 "당뇨병 환자에서도 전환 후 48주간 장기간 혈당 안전성이 확인됐고, 오히려 당화혈색소가 통계적으로 유의하게 감소했다"며 "최종 결과가 나오면 훌륭한 논문의 주제가 될 수 있다"고 기대를 밝혔다.

그는 "피타바스타틴은 새로운 당뇨병 발생률에서 다른 스타틴 대비 약 28% 위험 감소 효과가 있었고, 당대사에 문제가 있는 환자에게 피타바스타틴과 에제티미브 병용이 도움이 된다는 국내 데이터를 확인할 수 있었다"고 강조했다.

■ 환자 맞춤 전략 필요…병용 요법 적극 활용을

참석자들은 LDL-C 목표 도달률 향상과 부작용 최소화를 위해 병용 요법의 필요성에 공감했다.

박재형 교수는 "임상 현장에서 LDL-C 수치를 정기적으로 확인하지 않는 경우가 종종 있어, 문제가 발생한 이후에야 확인하게 되는 경우도 있다"며 "경험적으로도 LDL-C 목표 도달률은 절반 이하 수준이며, 고위험군의 경우 10% 정도밖에 되지 않는 만큼 개선이 필요하다"고 말했다.

이종영 교수는 "현재 가이드라인에 따라 약물을 잘 처방하고 복용하더라도 목표 도달률은 약 30%에서 40% 수준이며, 에제티미브를 병용하면 50%에서 60%까지는 가능하지만 여전히 부족하다"며 "에제티미브 복합제를 더 적극적으로 활용해야 한다"고 강조했다.

이어 "환자마다 목표치를 설정하는 것이 가장 중요하다"며 "30~40% 환자는 스타틴 단독으로도 충분하지만, 나머지는 병용이 필요하며, 이 경우 부작용 걱정 없이 LDL-C를 효과적으로 낮출 수 있다"고 설명했다.

즉, 목표치를 명확히 설정한 후 이에 따른 맞춤 치료 전략이 필요하며, 고위험군이거나 병용 요법이 필요한 환자에겐 에제티미브 활용이 효과적이라는 의견이다.

또한 최근 주목받는 혈당 상승 및 당뇨병 발생과 관련해서도 병용 요법의 장점이 강조됐다.

박재형 교수는 "최근 당뇨에 대한 우려로 이를 미리 공부해오는 환자들도 있다"며 "이러한 경우 피타바스타틴 사용과 병용 요법을 함께 고려할 수 있다"고 말했다.

이어 "가이드라인에서는 고강도 스타틴을 권장하고 있지만, 국내에선 에제티미브 병용에 대한 접근성이 높아 이를 적극 고려할 필요가 있다"고 덧붙였다.

이종영 교수는 "아무리 좋은 보약이라도 부작용이 있다면 환자들이 꺼리게 된다"며 "최근 유튜브 등에서 부정적 정보가 퍼지는 문제도 있어, 결국 외래에서 혈액검사 등을 통해 수치를 보여주고 환자를 설득하는 것이 중요하다"고 강조했다.

그는 "고강도 스타틴이 효과적이지만, 장기간 사용 시 부작용이나 합병증 우려가 있어, 이를 줄이기 위해 병용 요법을 활용하게 된다"며 "현재까지 나온 데이터에 기반해 피타바스타틴을 병용 요법으로 활용하고 있다"고 말했다.

■ 장기 사용‧고령 환자에게 병용 요법 활용도 커져

참석자들은 이상지질혈증 치료의 궁극적 목표는 LDL-C 목표 도달에 있으며, 이를 위해 적절한 시점에 맞춤형 판단이 중요하다는 데 공감했다.

김상현 교수는 "LDL-C를 얼마나 낮출지가 가장 큰 이슈이며, 고위험군일수록 스타틴 용량이 증가할 수밖에 없고, 이에 따라 리스크도 커질 수 있다"며 "이러한 상황에서 장기 사용은 의사나 환자 모두에게 부담이 된다"고 말했다.

그는 "초기 급성기에는 고강도 스타틴을 사용하되, 이후에는 중강도 혹은 저강도 스타틴으로 강도를 낮추고 에제티미브를 추가하는 전략으로 갈 수밖에 없다"고 밝혔다.

이어 "스타틴은 매우 안전한 약이며 혈당 상승 우려도 과도하게 부각되는 경우가 있다"며 "이상지질혈증 치료 시 혈당 영향을 고려하되, 스타틴의 용량과 종류, 병용 등을 적절히 조절하면 도움이 될 수 있다"고 강조했다.

박재형 교수는 "당뇨 발생이나 혈당 증가 가능성은 있지만, 콜레스테롤을 낮추는 치료가 필요한 경우라면 피타바스타틴 병용을 충분히 설명하고 활용할 수 있다"며 "일부 연구에서는 피타바스타틴이 지방간 개선에도 도움이 된다는 결과가 있어 병용요법을 적극 고려할 수 있다"고 밝혔다.

이종영 교수는 "대사 이상 환자들에게 병용 요법을 활용하는 방안이 필요하며, 고령 환자에게도 꼭 필요한 약제라고 본다"고 말했다.

그는 "75세 이상은 고강도 스타틴 연구에서 제외된 경우가 많은데, 오히려 이 연령대가 심혈관질환 위험이 높은 만큼 스타틴 강도를 낮추고 혈당 부담 없이 복합제를 활용하는 전략이 필요하다"고 강조했다.

마지막으로 김상현 교수는 "LDL-C를 효과적으로 낮추면서 환자 개개인에 맞는 부작용 최소화 전략이 중요하다"며 "아직 목표 도달률이 낮은 상황에서, 병용 요법이 긍정적인 결과를 보여주는 만큼, 이를 적극 활용해 개선된 치료 결과를 기대할 수 있을 것"이라고 마무리했다.