제2형 당뇨병과 만성신장질환을 함께 가진 환자에서 신약 피네레논(상품명 케렌디아)과 SGLT-2i 약제의 병용 근거가 마련됐다.

SGLT-2i 계열 약제 엠파글리플로진을 병용한 결과 단백뇨를 의미 있게 감소시키는 효과가 확인돼 향후 새로운 표준으로 자리할 가능성이 제시된다.

미국 리처드 L. 러드부시 VA 의료센터 라지브 아가왈 등 연구진이 진행한 만성신장질환 및 제2형 당뇨병 환자에서 엠파글리플로진과 피네레논의 병용요법 연구 결과가 국제학술지 NEJM에 5일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2410659).

피네레논은 비스테로이드계 미네랄코르티코이드 수용체 길항제로, 염증 및 섬유화를 억제해 신장 보호 효과를 입증해왔으며, 엠파글리플로진은 SGLT2 억제제로써 사구체 과여과 개선 및 심·신장 보호 효과가 확인된 바 있다.

두 약제 모두 제2형 당뇨병과 동반된 신장질환 환자에게서 긍정적인 결과를 보여왔지만, 초기부터 두 약제를 병용 투여할 경우의 유효성과 안전성에 대한 데이터는 부족한 상황이었다. 이러한 배경에서 진행된 이번 무작위 대조군 연구는 병용 치료의 시너지 가능성과 안전성을 입증하려는 목적으로 설계됐다.

연구진은 사구체여과율(eGFR) 3090 ml/min/1.73m² 범위의 만성신장질환 환자 중, 요알부민-크레아티닌비율(UACR)이 1005,000 mg/g 사이인 제2형 당뇨병 환자를 대상으로, RAS 억제제를 이미 복용 중인 환자들을 1:1:1 비율로 무작위 배정했다.

세 그룹은 ▲피네레논(10 또는 20mg) 단독 투여군 ▲엠파글리플로진(10mg) 단독 투여군 ▲두 약제를 병용 투여하는 그룹으로 구성됐으며, 이중맹검 방식으로 위약 대조군도 포함됐다.

주요 평가변수는 180일째의 요알부민-크레아티닌비율(UACR) 변화율로 설정했다.

요알부민은 사구체가 손상될 때 소변으로 빠져나오는 단백질로 UACR이 상승하면 신장 손상의 지표로 간주되는데, 수치의 절대값뿐 아니라 증가 속도가 빠르면 질병이 급격히 악화되고 있다는 신호로 간주된다.

UACR의 변화율을 따지는 건 단순 수치를 넘어서 질환 경과와 치료 반응을 민감하게 추적하고, 예후를 예측하기 위한 정량적이고 동적인 평가법인 것.

연구 시작 시 세 그룹의 UACR 중앙값은 579mg/g으로 유사했으며, 180일 후 병용 투여군은 피네레논 단독군 대비 29% 더 큰 감소 효과(비율 0.71), 엠파글리플로진 단독군 대비 32% 더 큰 감소 효과(비율 0.68)를 나타냈다.

이는 두 약제가 각각 보여주는 신장 보호 효과를 병용을 통해 상호 보완하며 증폭시킬 수 있음을 의미한다.

연구 기간 중 심각한 이상반응은 관찰되지 않았으며, 증상성 저혈압, 급성 신손상, 고칼륨혈증에 의한 치료 중단 사례도 드물어 안전성 측면에서도 우려가 크지 않다는 결과가 나왔다.

이번 연구는 병용요법이 단독요법 대비 확실한 우위에 있다는 점뿐 아니라, 초기 병용 투여 전략이 안전하게 시작될 수 있음을 보여준다는 점에서 임상의의 주목을 받고 있다.

특히 기존 RAS 억제제 기반 치료를 받고 있는 당뇨병성 신장병 환자에서 피네레논과 SGLT2 억제제를 함께 시작하는 치료 전략에 대한 강력한 근거를 제공하며, 향후 치료 가이드라인에도 반영될 가능성이 높다.

연구진은 "만성 신장 질환과 제2형 당뇨병을 모두 앓고 있는 사람들 중, 초기 치료에서 파인레논과 엠파글리플로진을 병용한 경우, 단독 치료보다 요로 알부민 대 크레아티닌 비율이 더 크게 감소했다"고 결론내렸다.