[메디칼타임즈=임수민 기자] 비소세포폐암에 국한됐던 임핀지주의 급여 가이드라인이 담도암까지 넓어진다.

보건복지부(장관 정은경)는 25일 2026년 제4차 건강보험정책심의위원회(위원장, 이형훈 제2차관)를 개최하고 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안) ▲재활의료기관 수가 시범사업 중간보고 ▲의료행위 재평가 및 재분류 추진계획 ▲제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획(안) 등을 논의했다.

2026년 3월 1일부터 '임핀지주'(성분명: 더발루맙) 면역항암제의 건강보험이 확대 적용된다.

면역항암제는 인체 면역력을 높이는 기전의 특성으로 다양한 적응증에 효과를 보이고 있다. '임핀지주'는 그간 비소세포폐암에 급여가 적용됐으나, 이번에 담도암까지 급여범위를 확대해 치료 보장성을 강화한다.

최근 10년간 담도암 치료에 신규 등재된 약제가 없었으나, 이번 급여 확대를 통해 면역항암제가 급여 적용 대상에 포함되면서 환자에게 새로운 치료 대안이 마련됐다.

이에 따라, 사용범위가 확대되는 암종에서 급여기준에 해당하는 경우 환자 1인당 연간 투약비용은 약 1억1893만원에서 595만원(본인부담 5% 적용 시) 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다.

복지부는 "이번 면역항암제 건강보험 적용범위 확대로 담도암 환자들의 치료 선택 폭 확대, 생존기간 연장 및 경제적 부담 경감이 기대된다"고 밝혔다.

■ 7760개 의료행위 재평가...기준 미달 시 급여 제외

건강보험에 등재된 7760개 의료행위에 대한 대대적인 사후관리 체계가 가동된다.

정부는 의료기술 재평가를 통해 안전성이나 유효성이 변화한 기술은 보상 수준을 조정하거나 급여에서 제외하고, 난이도가 높은 고난도·소아 수술 등은 분류 체계 정비를 통해 적정 보상이 이뤄지도록 할 방침이다.

보건복지부(장관 정은경)는 25일 2026년 제4차 건강보험정책심의위원회(위원장, 이형훈 제2차관)를 개최하고 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안) ▲재활의료기관 수가 시범사업 중간보고 ▲의료행위 재평가 및 재분류 추진계획 ▲제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획(안) 등을 논의했다.

정부는 건강보험에 등재된 의료행위(기술)에 대한 재평가 및 재분류 체계를 정비해 환자에게는 안전하고 유효한 의료기술을 제공하고 의료기관에는 적정 보상이 이뤄질 수 있도록 사후관리체계를 마련한다.

현재 건강보험에 등재된 의료행위(기술)는 약 7760개 항목으로, 이 중 10% 수준인 선별급여를 제외하면 등재 이후에 안전성·유효성 및 급여 적정성 등을 재평가하는 기전이 미흡한 상황이었다.

이에 따라 지난해 의료기술의 임상적 유용성과 가치 변화를 반영하는 의료기술재평가 제도를 법제화했으며, 평가 결과 안전성·유효성 등이 변화한 의료기술에 대한 건강보험 연계 방안을 마련할 계획이다.

한편, 새로운 기술이나 희귀질환 진료, 소아·고난도 수술 등은 기존 등재 행위가 난이도 및 자원소모량, 기술 특성 등을 충분히 반영하지 못해 적정 보상에 한계가 있었다. 이에 따라 총괄적인 재분류 체계 구축도 함께 추진한다.

건강보험정책심의위원회 산하에 '의료행위 재평가 및 재분류 추진단'을 구성해, 의료기술 재평가 결과의 건강보험 연계, 행위 분류체계 재정비를 총괄 검토·관리할 계획이다.

복지부는 "환자치료에 유용한 의료행위(기술)는 상대가치 상시 조정과 연계하여 적정 보상이 이루어질 수 있도록 하고, 재분류를 통해 지불의 정확성을 높일 계획"이라며 "의료행위 재평가를 통해 새로운 기술로 대체되거나 안전성·유효성 등이 변화한 경우에는 보상수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 등 지속 정비해 나가겠다"고 밝혔다.

■ 제3기 재활의료기관 71개소 집중 재활치료 시범 수가 적용

또한 복지부는 재활의료기관 수가 시범사업 중간보고를 진행했다. 정부는 회복기 집중 재활을 통해 장애를 최소화하고 조기 일상 복귀를 지원하기 위해 재활의료기관 기능을 내실화하는 수가 시범사업을 운영하고 있다.

지난 2월 20일 제3기 재활의료기관 71개소(1만3390병상)가 지정됨에 따라, 지정 기관을 대상으로 환자 맞춤형 집중 재활치료 및 지역사회 연계 지원을 위한 시범 수가를 적용한다.

급성기 발병 또는 수술 후 집중 재활이 필요한 기능 회복 시기 환자에게 다학제 팀 기반의 맞춤형 재활치료가 충분히 제공될 수 있도록, 서비스 묶음 단위의 새로운 수가 방식으로 보상한다.

또한, 집중 재활치료 후 퇴원하는 환자 상태에 따라 재활치료 연계나 지역사회 돌봄으로 원활하게 연계될 수 있도록 지원하고, 재택 재활치료가 필요한 환자 대상으로 방문재활도 실시한다.

제3기 재활의료기관은 2026년 3월 1일부터 시범 수가가 적용되며, 재활의료기관 4단계 수가 시범사업이 시작된 2025년 1월 1일부터 2027년 12월까지 약 5200억원에서 5800억원이 투입될 예정이다.

아울러 재활의료기관 확충과 함께 회복기 재활을 내실화하기 위해 기능 회복 수준, 잔존장애 관리, 방문재활 및 지역사회 통합돌봄 연계 등 성과에 따라 차등 보상하는 방안도 도입할 계획이다.

복지부는 "재활의료기관을 통해 맞춤형 집중재활치료부터 퇴원 이후 통합돌봄까지 지역사회 복귀 전 과정이 원활히 연계될 수 있도록 재활의료전달체계를 지속 강화해 나가겠다"고 밝혔다.

■ 혁신 신약 '가치 보상' 대폭 강화…2026년 건보 시행계획 확정

혁신 신약의 임상적 가치를 정당하게 보상하고 환자 접근성을 높이기 위한 약가 체계 개편이 본격화된다.

정부는 약가유연계약제를 확대해 신약의 글로벌 경쟁력을 지원하고, AI 기술 발전에 발맞춰 관련 의료기기의 건강보험 정식 등재를 검토하기로 했다.

이번 건정심에서는 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)의 2026년 시행계획(안)을 심의했다.

2026년도 시행계획은 2024년 2월에 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 3차년도 이행계획으로서, 총 75개 세부과제의 이행상황을 점검하고 향후 추진방향을 담았다.

특히, 이재명 정부 출범 이후 처음 수립되는 시행계획으로 지역·필수·공공의료 강화 및 건강보험의 지속가능성 등 국정과제의 핵심적인 방향성을 적극 반영했다.

■ 건보 재정 효율화 '고삐'…AI 의료기기 제도권 진입 및 신약 약가 우대

정부는 건강보험 재정건전성 강화를 위한 지출 효율화를 추진한다.

합리적인 의료이용 유도를 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준을 강화하고, 과잉진료 방지를 위한 '현명한 선택 캠페인' 확대 및 부당청구 관리를 위한 요양기관 사전예방활동 본사업을 시행할 계획이다.

비급여 부문에서는 모니터링 강화 및 정보공개 범위 확대, 관리급여 도입을 통해 적정 의료 제공을 위한 관리를 강화하고, 실손보험 보장범위·비급여 분쟁조정기준 등 건강보험-실손보험 간 연계를 추진할 계획이다.

혁신 신약은 가치 보상 등을 통해 환자의 접근성을 제고한다. 신약의 혁신성 등 가치가 잘 반영될 수 있도록 비용효과성 평가를 지속적으로 개선하고, 약가유연계약제 확대를 통해 글로벌 경쟁력 강화를 도모한다.

동시에 필수의약품의 안정적인 공급체계를 마련하기 위해 약가 우대를 강화하고, 신속한 약가 보전 등의 지원을 통해 수급 불안정을 해소한다.

의료기기는 지난 1월 시행된 시장 즉시진입 의료기술 제도의 안착을 지원하고, 인공지능(AI) 기술 진화 속도에 맞춰, 인공지능(AI) 의료기기의 건강보험 정식 등재방안을 검토한다.

공급부족 치료재료 대응체계를 통해 공급현황 등을 집중 모니터링하고, 치료재료 제도 전반에 대한 개선방안 마련을 추진할 예정이다.

■ '국립대병원-포괄2차병원' 전달체계 확립…요양병원 간병 급여화

필수의료 공백을 막기 위한 대안적 지불제도와 보상 체계 개선도 추진된다. 분만·소아 영역 보상을 위해 모자의료 진료협력 시범사업을 확대하고, 소아진료 지역협력체계는 본사업 전환을 검토한다.

심뇌혈관질환‧응급의료 등 필수의료는 공백 대응을 위해 실시 중인 진료협력 네트워크 시범사업에 대한 사후보상을 강화한다.

수가 구조도 전면 개편한다. 비용 분석에 기반해 상대가치를 조정, 과보상된 수가는 인하하고 저보상된 필수의료 수가는 인상해 2030년까지 '균형수가'를 달성한다는 목표다.

의료의 질과 효율성을 동시에 따지는 분석심사 선도사업 역시 본사업 전환 검토 단계에 들어간다.

끝으로 의료격차 해소를 위해 국립대병원의 필수의료 중추 역할을 강화한다.

복지부로 이관된 국립대병원을 지원하고 지원하고, 포괄2차 종합병원을 신규 지정 및 지원('26.3분기)하여 지역 내 2차병원의 기능과 역량을 강화한다.

요양병원은 간병 부담을 완화하고 지역사회 돌봄 연계를 강화한다. 요양병원 수가 및 환자분류체계 개선 등을 통해 의료기능을 강화해 사회적 입원을 줄이고, 요양병원-지자체 시스템 연계 전국 확대(229개 지자체) 등을 통해 퇴원환자의 지역사회 연계도 강화한다.

이와 함께 간병 부담 완화를 위해 요양병원 간병 급여화(본인부담률 100%→30% 내외) 방안을 검토하고, 상급종합병원 참여제한을 단계적으로 완화하는 등 간호·간병통합서비스 개선방안을 마련한다.

보건복지부는 "제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역·필수·공공의료를 강화하여 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고, 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획"이라며 "국정과제와 연계하여 더욱 내실있게 추진하겠다"고 밝혔다.