우려곡절 끝에 1일부터 병의원급을 대상으로 한 포괄수가제(DRG)가 전격 시행됐다.

이에 따라 백내장수술과 편도수술, 충수절제술, 탈장수술, 항문수술, 자궁수술, 제왕절개 등 7개 질병군은 포괄수가로만 청구가 가능하다.

포괄수가는 환자가 부담하는 비급여 비용 중 선택진료비와 상급병실료, 초음파, 무통주사 등 일부를 제외한 모든 행위를 한데 묶인 수가체계이다.

따라서 백내장수술의 빛 간선단층촬영(OCT)을 비롯해 장세척제, 영양제, 특수반창고, 유착방지제, STAPLER, 복대 등을 행위별수가(비급여)와 동일하게 환자 본인부담으로 받으면, 불법행위에 해당돼 전액 환수 조치된다.

포괄수가제의 청구 원칙은 2가지이다.

◆입원 30일까지 명세서 한 건 청구

동일인에 대한 입원일부터 퇴원일까지(최대 30일) 질병군 요양급여 비용은 반드시 한 건의 명세서로 청구해야 한다. 단, 30일을 초과해 입원진료를 했을 때는 행위별수가로 청구가 가능하다.

다른 하나는 질병군 진료 이외의 목적으로 입원해 입원일수가 6일을 초과할 때이다.

이 경우, 질병군 수술을 했을 때는 입원일로부터 수술시행일 전일까지 진료 분을 행위별로 청구하면 된다.

요양급여비용 명세서에 분리청구와 행위별 진료 내역란이 신설된 부분도 눈여겨봐야 할 사항이다.

행위별 진료내역은 진찰료와 비급여 항목을 나눠 기재해야 하며, 특정내역은 야간 및 공휴일 수술, 입원시 상병유무, 의료의 질 점검 등이 기재해야 한다.

7개 질병군 진료 이외의 목적으로 입원한 환자를 진료하다 관련 질병군 진료를 실시했을 때 분리청구 해야 한다. 이 때 환자의 최초 입원 일을 명시해야 한다.

일례로, 2012년 7월 1일 임신 28주 산모가 조기진통으로 입원 중 7월 12일 제왕절개분만을 실시한 후 18일 퇴원했다.

이 경우 11일까지는 행위별 청구가, 12일부터 18일까지는 포괄수가 청구로 각각 나눠 하면 된다.

◆분리청구 및 야간·공휴일 청구 주의사항

입원시 상병유무에 따라 기재방법이 달라지는 것도 주의해야 할 사항이다.

질병군 분류번호 생성시 입력된 진단명 순서에 따라 입원 당시부터 존재한 것인지(PoA), 입원 중 발생한 상병(non-PoA)인지를 구분해 적어야 한다.

PoA에는 환자가 입원 당시 지닌 각종 동반질환과 외래에서 진단받았거나 병실로 입원하기 전 응급실에서 발생한 상태 등이 모두 포함된다.

수가 가산점이 부여되는 야간 및 공휴일 수술 청구에도 세심한 주의가 필요하다.

포괄수가 질병군 환자가 입원 진료 중 저녁 6시부터 다음날 아침 9시 사이나, 공휴일에 응급수술을 했을 때 수술 또는 마취를 시행한 날과 시작한 시간을 적어야 한다.

공휴일에는 수술 일만 적은 후 시각을 쓰면 된다.

의료의 질 저하 우려를 방지하기 위한 환자 퇴원시 의료 질 점검표 작성도 필수 의무사항이다.

◆질병군별 분류체계 개선 등 보완점

포괄수가제가 실시됐으나 보완해야할 부분도 적지 않다.

우선, 질병군별 중증도과 다양성에 따른 분류체계 개선이다.

대표적으로 산부인과 수술시 풍선 확장술과 제왕절개시 출혈 문제이다.

현재는 포괄수가로 묶여 있으나, 추가 보상을 위한 별도의 분류체계가 필요하다는 지적이다.

종합병원급 이상에서 시행하는 소아 백내장 수술 역시 포괄수가에서 제외하거나, 별도의 추가 보상이 필요한 질병군이다.

복지부 관계자는 "지난 5월 건정심에서 분류체계에 대한 개선책과 추가보상책을 마련할 것을 주문했다"면서 "빠른 시일 안에 의료단체 등이 참여하는 포괄수가발전협의체에서 이 문제를 구체화해 나갈 예정"이라고 말했다.

그는 "종합병원 이상에서 포괄수가 질병군별 다양한 상황이 발생할 수 있다"면서 "협의체에서 합당한 의견이 개진되면 언제든지 제도에 반영할 것"이라고 덧붙였다.