지난해 발작성 야간 혈색소뇨증(Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria, PNH) 치료제 엠파벨리(페그세타코플란)가 급여권에 진입했다.이는 C5 억제제에 불충분한 효과를 보이는 환자에게 고려할 수 있는 새로운 PNH 치료 옵션으로, 환자의 삶의 질 개선에도 도움이 될 것으로 기대를 받고 있으며 차츰 그 성과가 나타나고 있다.세브란스병원 김진석 교수. 이에 세브란스병원 혈액내과 김진석 교수를 만나 실제 엠파벨리의 임상 현장에서의 활용과 나아가 PNH 치료제의 급여 등에 대해서 들어봤다.김진석 교수는 "PNH는 발작적으로 밤에 혈색소, 다시 말해 피가 섞인 소변이 나오는 질환으로, 혈관 내에서 적혈구가 깨지는 것, 즉 용혈이 생기는 질환"이라며 "세균을 공격하는 보체가 정상적인 자기세포를 공격하면서 혈관 내에서 적혈구가 터지게 되고 적혈구 안에 있는 성분인 혈색소가 소변으로 나오게 되는 것"이라고 설명했다.그는 "이러면서 문제가 되는 것이 혈전인데, 혈관 내에 작게 있으면 문제가 안 생기지만 중요한 장기에서 혈관을 막으면 문제가 커지는 것으로, 머리나 심장, 콩팥 등에 혈전이 생기면 치명적인 것"이라며 "PNH의 경우 5년 내 생존율이 65% 정도로 암과 비슷하다고 보면 된다"고 소개했다.이에 현재 PNH의 경우 보체를 억제하는 형태로 치료를 진행하고 있으며, 말단에 있는 C5 보체를 억제하는 치료제를 사용 중이다. 에쿨리주맙, 라불리주맙 같은 치료제가 여기에 해당하며 에쿨리주맙은 2주마다 투여하고 라불리주맙은 8주마다 투여하고 있다.김 교수는 "에쿨리주맙과 라불리주맙을 투여해도 절반 이상의 환자에서 빈혈이 생기는 문제가 발생했다"며 "치료제를 쓰면 PNH 증상인 빈혈이 완전히 해결될 줄 알았지만, 여전히 빈혈이 남아있는 환자들이 있고 30~40%는 수혈을 받아야 했다"고 전했다.이어 "치료를 받고 나서도 빈혈과 수혈이 발생하는 이유는 크게 2가지로 하나는 골수 문제로 재생 불량 빈혈이나, 골수 형성 이상 증후군 같은 것이 해당한다"며 "또 다른 문제는 혈관 외 용혈로, 혈관 내에서만 용혈이 생기는 것이 아니라 비장이나 다른 장기에서도 2차 용혈이 생기는 것"이라고 말했다.김 교수는 "일부 심한 환자들은 수혈을 받게 되고 수혈 환자 중 절반 정도는 빈혈이 심하게 나타난다"며 "적혈구는 산소를 운반하는 역할을 하는데 장기로 가는 산소가 부족해지면 극심한 피로가 생기고 장기간 빈혈이 계속되면 심부전이 올 수 있어 PNH 치료 시 수혈을 안받으면서 빈혈수치를 10이상 유지하는 것이 중요하다"고 언급했다.그는 "이는 환자의 삶의 질에 큰 영향을 줄 수 있어 말단 보체 억제제로 효과가 있는 환자들도 있지만, 그렇지 않은 환자들은 새로운 치료제가 필요했다"며 "그래서 근위 보체 억제제가 개발된 것"이라고 설명했다.즉 이런 상황에서 엠파벨리가 새로운 PNH 치료제로 지난해 11월 급여 적용이 된 것.엠파벨리의 경우 혈관 내 용혈 뿐만 아니라 혈관 외 용혈에 작용하는 첫 번째 치료제로, 미충족 수요를 해결하고 있다.김 교수는 "말단 보체 억제제를 쓰면서 충분한 치료 효과를 얻지 못하는 PNH 환자의 기준이 혈색소 10 이하로, 이 경우 혈관 내 용혈 뿐 아니라 혈관 외 용혈을 막는 것이 필요하다"며 "이에 엠파벨리는 굉장히 좋은 효과를 보이고 있고, 말단 보체 억제제를 쓰면서 빈혈이나 수혈 요구량이 있는 환자에게 필요한 치료제"라고 언급했다.그는 "실제로 기존 치료제로 치료를 받고 있었는데, 2~3주마다 수혈을 받아야 하는 환자가 있어 엠파벨리로 치료를 전환한 환자가 있다"며 "이 환자는 라불리주맙을 맞아도 골수 문제가 있어서 수혈이 계속 필요했다"고 소개했다.이어 "기저로 골수 문제가 있고 혈관외 용혈까지 겹치면 문제가 커지는 상황이었고, 반신반의하면서 근위 보체 억제제로 바꿨는데 수혈을 중단하게 됐다"며 "혈색소 수치가 6에서 9 정도로 올라갔고, 혈관외 용혈을 근위 보체 억제제로 막아주니까 수혈을 받지 않게 되면서 환자는 삶의 질이 매우 좋아졌다"고 전했다.그는 "골수에 문제가 있는 환자는 골수이식도 고려하지만, 골수이식은 합병증도 심하고 고령일 경우 견디기 힘들어 골수이식 전에 다른 시도를 해보는 것이 중요하다"며 "일단 다른 시도를 하고 안되면 골수부전을 치료해야 했는데, 다행히 근위 보체 억제제로 치료 효과가 좋게 나타난 것"이라고 덧붙였다.덧붙여 "올해 1월 엠파벨리로 전환한 환자는 치료 후 2주만에 수혈 요구량이 없어져, 환자가 너무 행복해 한다"며 "PNH는 생존의 문제도 있지만 삶의 질도 고려해야 한다는 점에서 엠파벨리가 좀 더 활발히 사용돼야 하고 데이터가 쌓이고 인식이 바뀌어야 한다"고 강조했다.김진석 교수는 수혈이 필요한 환자 등에서 엠파벨리를 적극적으로 활용할 필요가 있다고 강조했다. 또한 PNH의 경우 치료제를 바꾸고 효과가 나타나지 않으면 다시 기존 치료제로 바꾸는 것이 어렵지 않은 만큼 더 적극적인 활용이 필요하다고 지적했다.실제로 빈혈이 장기간 이어지면 고령이거나 다른 동반질환이 있는 경우 위험할 수 있고, 현재 혈색소가 8 밑으로 떨어지면 수혈을 받는데, 이 경우는 새로운 치료제로 전환할 필요가 있다는 판단이다.김 교수는 "빈혈은 삶의 질에 영향을 줄뿐 아니라 장기적으로 몸에 큰 문제가 될 수 있다. 또 수혈을 오래 받으면 철분 과다로 간부전이나 심부전, 콩팥 문제가 생길 수 있고 당뇨가 올 수도 있어 PNH 치료에 있어 수혈은 줄이는 것이 중요하다"며 "빈혈이 있고 수혈을 받아야 하는데 말단 보체 억제제를 쓰고 있는 환자들이 있다면 엠파벨리로 변경하는 것을 고려해야 한다"고 제시했다.이와 함께 자가 주사라는 점에서 복약 순응도 측면에서도 엠파벨리의 활용 가능성이 크다고 평가했다.그는 "PNH는 복약순응도가 매우 중요한 질환으로, 지속적으로 치료를 이어가지 않으면 돌발성 용혈이 생길 수 있다"며 "엠파벨리 같은 경우 본인이 직접 투여하니, 장기 여행도 가능하고, 오히려 복용을 까먹는 경구용 제제보다 편리한 부분도 있다"고 언급했다.그는 "실제로 현재 엠파벨리로 치료를 전환한 환자가 고령이고 눈이 안 좋아 엠파벨리 투여에 대해 걱정을 했는데 전혀 불편함이 없다고 한다"며 "엠파벨리는 약을 처방 받아 집에서 맞으면 되니 환자들에게 편의성이 높은 만큼 임상 현장에서 치료 경험이 늘어나고, 환자들의 경험도 늘어날 필요가 있다"고 강조했다.마지막으로 김진석 교수는 장기적으로는 PNH 치료제의 보험 급여 기준이 조금 더 완화돼야 한다는 점도 주장했다.김 교수는 "LDH 수치가 정상 상한치의 5배에서 10배 정도인 환자들도 합병증이 동반되지 않으면 약을 쓸 수가 없는 상태로 현재 용혈성 PNH 환자 중 30%는 급여 조건으로 치료를 시작하지 못하고 있다"며 "PNH의 경우 혈전의 위험도가 커 급여가 가능해지는 1차 합병증이 생길 때 사망에 이를 수도 있을 정도라는 점에서 장기적으로 급여 기준을 완화하는 것이 필요하다"고 덧붙였다.

의정갈등이 막을 내리며 대대적인 전공의 복귀가 본격화됐지만, 필수의료는 더욱 더 상황이 악화되고 있다.지난 11일부터 하반기 전공의 모집이 시작된 후 상당히 많은 전공의들이 복귀를 신청했지만, 필수의료 과목 지원율은 타과 대비 절반에도 미치지 못하고 있기 때문이다.당사자인 전공의들은 "잘못된 정책이 불러온 당연한 결과"라고 비판하며, 다른 길을 향하고 있다. 메디칼타임즈가 2025년 하반기 전공의 모집 지원현황 및 전공의들의 반응을 살펴봤다.■ "전공의, 상당히 돌아왔지만…필수의료 처참"복귀를 원하는 사직 전공의 등을 대상으로 한 하반기 전공의 모집은 오는 29일까지 수련병원별로 진행된다.지난 11일부터 2025년도 하반기 전공의 모집이 시작된 가운데, 필수의료 과목은 지원자가 저조한 것으로 나타났다.병원별로 신청받아 확정한 모집 인원은 인턴 3006명, 레지던트 1년차 3207명, 레지던트 상급연차(2∼4년차) 7285명 등 총 1만 3498명이다.현재 전국에서 수련 중인 전공의는 총 2532명(의정 갈등 전의 18.7%)으로, 이보다 5배 이상 많은 인원을 이번 하반기 모집을 통해 충원하게 된다.전공의들에게 인기가 높은 서울의 빅5병원은 ▲서울대병원 인턴 136명, 레지던트 1~4년차 511명 ▲서울아산병원 인턴 118명, 레지던트 1년차 123명, 상급연차 245명 총 486명 ▲삼성서울병원 레지던트 1년차 106명, 상급연차 247명 등 총 353명 ▲세브란스병원 레지던트 1년차 139명, 상급연차 결원 범위 내 충원 ▲가톨릭중앙의료원 인턴 192명, 레지던트 1년차 201명, 상급연차 결원 범위 내 충원 등을 모집한다.이들은 벌써부터 전공의들의 러브콜을 받으며 지원이 쇄도하고 있다.빅5병원 관계자는 "전공의 모집 시작 후 상당히 많은 모집에 접수했다"며 "다른 병원 전공의들의 문의도 지속적으로 들어오고 있다"고 밝혔다.다른 빅5병원 교수 또한 "하반기 모집 전부터 복귀한 전공의들도 상당히 있었기 때문에 이번 모집을 통해 상당수 인원이 충원될 것으로 보고 있다"며 "대다수 복귀하는 과도 많을 것"이라고 예상했다.상황이 이렇기 때문에 지방병원들은 한 명이라도 더 많은 전공의를 모집하기 위해 사력을 다하고 있다.대전 서구에 위치한 지역 거점 종합병원인 대전을지대학교병원은 연봉 17.4% 인상과 무상 숙소 제공 등 파격 조건을 내걸고 전공의 복귀 유인책을 마련했다.대전을지대병원 교육수련부 관계자는 "정확한 숫자를 공개할 순 없지만 상당히 많은 전공의가 돌아왔다"며 "절반을 넘어서는 수준은 아니지만 군 입대와 장기간 사직 기간 등을 고려했을 때 나쁘지 않다"고 전했다.하지만 진료과목별 편차가 큰 것이 문제다. 그는 "필수의료과의 경우 복귀자가 없다고 볼 수준은 아니지만 타과 대비 낮은 것이 사실"이라고 밝혔다.이어 "전공의총회 및 수련협의체 등 끝까지 상황을 지켜보고 원서 접수하는 전공의들도 있을 것으로 예상한다"며 "마지막에 지원자가 몰릴 수 있으니 병원도 끝까지 예의주시할 것"이라고 말했다.또 다른 지방 수련병원 관계자 역시 "하반기 모집 시작 후 어느 정도 접수가 들어오고 있지만 필수의료과목은 상황이 좋지 않다"며 "접수기간을 유연하게 조정하면서 지원을 기다릴 계획"이라고 전했다.대전을지대병원 교육수련부 관계자는 "필수의료과의 경우 복귀자가 없다고 볼 수준은 아니지만 타과 대비 낮은 것이 사실"이라고 밝혔다.■ "하반기 전공의 모집 성적표, 윤석열 정부 정책 실패 보여줄 것"전공의 당사자들은 필수의료 복귀 미진에 대해 '당연한 결과'라고 입을 모았다.빅5병원 전공의 A씨는 "메이저 병원임에도 필수의료 분야는 복귀를 선택하지 않은 경우가 많다"며 "특히 응급의학과, 외과, 산부인과, 소아청소년과 등이 심각하다"고 밝혔다.모두 과도한 업무강도와 의료사고에 따른 높은 법적 부담 등으로 전공의들에게 기피 대상이 되는 진료과목이다.A씨는 "필수의료를 떠나 이미 다른 길을 찾은 전공의도 있지만, 그렇지 않은 전공의 역시 당장 하반기 모집에 지원할 이유가 없다"며 "이러한 과들은 내년도 모집에도, 그다음에도 TO가 있음이 분명하기 때문에 당장 돌아갈 이유가 없는 것"이라고 지적했다.지방에서 근무하던 전공의들이 군 입대 등으로 결원이 발생한 수도권 수련병원으로 이동하려는 움직임 역시 활발하다. 이는 지방의료 인력 공백을 더욱 심화시키는 요인으로 작용하고 있다.A씨는 "전공의들은 정부와 깔끔하게 합의하고 복귀하는 것이 아니라, 이미 너무 많은 시간이 지났고 기조가 변했기 때문에 돌아가려는 분위기가 강하다"며 "이러한 상황에서 정부 뜻대로 필수의료 강화 등에 협조할 이유는 더더욱 없어졌다"고 강조했다.이어 "지방의료, 필수의료 구멍은 기존에도 심각한 문제였지만 이제부터 더욱 문제가 될 것으로 전망한다"며 "윤석열 정부의 의료개혁 정책이 실패했음을 단적으로 보여주는 예가 될 것"이라고 말했다.지방 수련병원 필수의료과 사직전공의 B씨 또한 "의정갈등 사태 이전에도 전공의 유입이 저조했는데 이번 사태 이후 상황이 더욱 악화됐다"며 "이미 다른 길을 선택한 동료들이 많다"고 입을 열었다.그는 "윤석열 정부가 필수의료 정책 패키지를 추진하면서 필수의료 강화를 위해 수가 개선 및 의료진 법적 부담 완화를 추진한다고 했지만 변화한 것은 아무것도 없다"며 "여전히 밤낮 구분 없이 불규칙적인 근무에 시달리면서 혹시나 의료사고가 발생하면 형사처벌이나 소송에 휘말릴 위험성에 늘 노출돼 있다"고 지적했다.이어 "이번에 돌아가지 않아도 언제든 돌아갈 자리가 있기 때문에 사실상 당장 복귀할 이유가 없다"며 "차라리 기회가 있을 때 수도권 인기과나 다른 길을 찾는 게 낫다고 생각하는 분위기다"라고 강조했다.한편, 정부는 다양한 정책을 통해 필수의료 수가 정상화를 지속 추진하겠다는 입장이다.보건복지부 관계자는 "수련협의체 회의 중에도 전공의 측에서 필수의료 수가가 낮다는 지적이 나와 의논이 있었다"며 "필수의료 강화에 대해서는 의료계와 정부 모두 공감대가 있기 때문에 향후 다양한 방법으로 수가 개선과 인력 지원 방안을 병행해 지속 추진할 계획"이라고 말했다.이어 "의료사고 법적부담 완화 건은 법안을 통해 추진하는 것이 바람직하기 때문에 국회의 협조가 필요하다"며 "환자단체 및 소비자단체 의견도 경청하면서 추진하겠다"고 설명했다.