|칼럼|항생제 처방률 세계 3위를 위한 변 2021-10-25 10:41:50
정확히 이야기 하면 OECD 29개국 중 그리스와 터키에 이어 3번째로 항생제 처방율이 높다고 한다. 국회 보건복지위원회 남인순 의원(더불어민주당)이 20일 질병관리청으로부터 제출받은 자료에 따르면 2019년 국내 인체 항생제 사용량이 26.1DID(DID: DDD/1,000명/일)로 OECD 29개국 중 그리스와 터키에 이어 3번째로 높은 것으로 나타났다는 것이다. 항생제 처방율에 대한 이야기는 어제 오늘의 이야기가 아니다. 문제는 항생제 오남용은 병의원이 아니라는 것을 인식하지 못한다는 점과 병의원에서 사용하는 항생제 처방을 줄이기 위한 해결방안을 제대로 제시하지 못하고 있는 것이다. 항생제와 관련된 이야기는 국회 보건복지위원회에서 국감 때마다 나오는 단골메뉴가 되었다. 포털 기사만 검색해도 항생제 처방에 대해서 거의 매년 똑같이 ‘항생제 처방율 3위 이야기‘가 나온다. 그런데 항생제 처방율에 대한민국 국회가 매년 관심을 두는 이유는 뭘까? 적어도 우리나라 안에서는 항생제 처방이 문제처럼 이야기되는 이유는 내성균이나 슈퍼 박테리아의 등장을 가장 문제 삼는 것으로 보인다. 그 외에 약물에 의한 리베이트 그리고 건강보험재정의 악화 문제도 있다. 하지만 의료기관에서 환자에게 처방하는 문제보다 더 심각한 것은 양식장이나 축산업에서 사용되는 항생제의 양과 종류라는 것을 더 인식해야 한다. 인체에 사용되는 항생제는 하루 1-6gm 정도가 최대치에 해당한다. 반면 동물에 사용되는 항생제는 다르다. 농림축산검역본부와 식약처는 지난 21일 “2020년도 축산 분야 항생제 사용과 내성률에 대해 조사·분석한 ‘2020년도 국가 항생제 사용 및 내성 모니터링’을 발간했다. 이 자료에 따르면 지육(주로 도축후 내장을 제외한 고기) kg당 항생제 사용량은 돼지가 0.31kg, 소는 0.17kg 그리고 양계는 0.18kg을 사용하였다. 이는 사람에서는 거의 사용되지 않는 정도의 많은 양에 해당한다. 비교를 하자면 60kg 성인의 경우 14일간 항생제를 하루 1.8gm 정도를 사용한다고 하면 사람에서는 대략 kg당 0.63gm을 연간 사용한다고 봐야 한다. 굳이 비교하자면 인체 사용되는 항생제의 양은 동물 사용하는 항생제의 양에 비해 500분의 1 정도의 양이다. 그것도 의사가 필요하다고 인정되는 때에만 사용되는 것이다. 과거에는 약물 처방 후 발생하는 리베이트를 위한 항생제 처방이 있었다면 지금은 그런 유인이 거의 사라진 상태이다. 실례로 필자는 외과의사로 외래에서 간단한 수술을 하고 감기약을 처방하는 개원의로서 항생제를 거의 처방하지 않는다. 2015년 1월 1일부터 2021년 10월 22일 까지 지방종, 표피낭, 피지낭, 방아쇠수지 등의 수술을 총 2800여건 시행하였다. 이중 항생제를 처방한 것은 매우 심각한 감염사례 10건 이내이다. 나머지 환자들은 경구용이든 주사용이든 수술 전 수술 후 항생제를 처방해 본 사례가 없다. 하지만 정부도 건보공단도 심평원도 어느 누구도 칭찬하거나 인센티브 주는 일에는 관심이 없다. 항생제가 필요할 정도로 감염이 심한 질병이나 중환자실에서도 의사들은 신중하게 항생제를 선택하는 것이 일반적이다. 국민 건강을 위해 내성균의 발생을 줄이고 슈퍼박테리아의 출현에 대비하기 위해 항생제 사용량에 대해 관심을 가지는 것은 당연한 일이지만 항생제의 처방은 전문가의 양심에 맡겨도 아무 문제가 되지 않는 상태라고 본다. 의료소송이 벌어진 경우 항생제에 대한 법원의 판단은 예방적으로 항생제 사용하는 것에 대해 과실로 보는 판례도 있고, 항생제의 처방에 대해서는 의료진의 재량으로 보고 문제 삼지 않는 판례도 있다. 그래도 병의원에서 사용되는 항생제 처방량을 줄이고 싶다면 항생제에 대한 건강보험급여를 제한하고 처방이 적은 병의원에 인센티브를 제공할 것을 제안한다. 이것보다 관심을 가져야할 분야는 대한민국 의료제도가 안고 있는 문제들이다. 의사와 환자 사이의 충분한 진료시간 확보, 필수의료분야에 대한 균형발전과 지원, 공공의료와 민간의료가 공존하는 방법에 대한 모색, 보건의료인들의 노동가치 인정과 같은 일들이 국민 건강을 지키고 지역과 직역간 갈등을 줄이면서 의사와 환자사이의 반목을 줄이는 방법들이다.
임금명세서 교부를 통한 인건비 절감 방법 2021-10-25 05:45:50
|노무칼럼|이동직 노무사(노무법인 해닮) 요즘 코로나 시국 탓에 병원 경영사정이 어렵다는 소리를 많이 듣습니다. 게다가 법정공휴일 유급화, 1년 미만 근속자에 대한 연차휴가 부여 등 노동관계법이 점차 강화돼 근로자에게 지불해야 할 인건비는 조금씩 늘어나는 형국입니다. 그래서 그런 걸까요. 인건비를 줄일 수 있는 뾰족한 수가 있는지 연락하는 분들이 부쩍 많아진 느낌입니다. 안타깝게도 뚜렷한 방법이 있는 게 아니어서, 서로 한숨만 푹푹 쉬다 수화기를 내려놓는 경우가 대부분입니다. 하지만 의도치 않게 나가는 인건비, 벌어져선 안 될 임금 분쟁을 줄일 수 있는 방법은 있습니다. 바로 임금명세서를 통해서인데요. 지난 칼럼(http://www.medicaltimes.com/Users/News/NewsView.html?ID=1141088)에서 언급했듯 바로 올해 11월 19일부터 임금명세서 교부 의무화가 시행될 예정이었는데, 최근에 임금명세서 기재사항이 근로기준법 시행령을 통해 확정됐습니다. 기재사항은 아래와 같으며, 5인 미만 사업장인 경우 일부를 기재하지 않을 수 있습니다. 성명, 주민등록번호, 고용연월일, 종사하는 업무, 임금 및 가족수당의 계산기초가 되는 사항, 근로일수, 근로시간수, 연장&12539;야간&12539;휴일근로를 시킨 경우에는 그 시간수(5인 미만 사업장 미기재 가능), 기본급 및 수당, 공제내역 등입니다. 단순하게 본다면, 병원 사업장에서 해야 할 일이 한 가지 늘었다고 여겨질 수 있습니다. 이전까진 임금대장만 작성해 보관하면 그만이었는데, 지금은 임금대장에 있는 항목을 끌어와 임금명세서를 만든 뒤 이를 근로자 한명 한명에게 교부해야 되니까요. 하지만 위기가 곧 기회인 법입니다. 임금명세서만 잘 활용한다면, 병원 사업장에서 흔히 발생하는 의도치 않은 인건비 지불, 임금 분쟁 등을 사전에 예방할 수 있습니다. 임금명세서 기재사항 중 눈에 띄는 부분은 단연 '근로시간수'와 '연장&12539;야간&12539;휴일근로 시간수'입니다. 그간 병원 사업장에선 업종 특성상 시간외 근로가 많은 탓에 이에 따른 가산임금을 적정하게 지급했는지를 두고 수많은 다툼이 있었습니다. 그도 그럴 것이 입원환자를 24시간 빈틈없이 돌보기 위해선 단 몇 분의 업무공백도 허용되지 않기에 근로자들은 나름의 순번을 정한 뒤 '오프(off)' 개념을 활용해 근무스케쥴표를 하루하루 채웠나갔지만 연차휴가 사용&12539;결근&12539;지각&12539;경조사 발생&12539;입원환자수 변동&12539;법정공휴일 휴무&12539;인증준비 등 수많은 변수가 발생해 사전에 정해진 근무스케쥴표가 항상 어긋났던 것입니다. 그러니 컴퓨터 타자로 깨끗이 인쇄된 근무스케쥴표는 어느새 볼펜으로 끼적인 수정사항으로 어지럽혀졌고, 바로 그때부터 소정근로일&12539;소정근로시간을 과연 얼마만큼 초과했는지를 두고 병원-근로자간 알력 다툼이 발생하게 된 것이지요. 그 알력 다툼이 매월 임금지급일 전에 끝나면 다행입니다. 비 오면 땅이 굳는다고, 갈등의 다른 면이 곧 상생이기 때문입니다. 문제는 근속기간 내내 이러한 힘겨루기가 지루하게 진행된다는 것이고, 근로자가 퇴사하는 시점에 기어코 노동청 사건으로 비화된다는 것입니다. 서로 있는 치부 없는 치부 다 드러내며 없는 입증자료도 만들 기세로 싸워야 겨우 본전치기가 가능한 게 노동청 사건입니다. 이 과정에서 본인이 상처입기 싫다면, 어쩔 수 없이 사실관계가 그렇지 않은데도 합의금 명목의 금품을 상대에게 지급해야 할 수도 있습니다. 의도치 않게 인건비가 나가는 셈이죠. 임금명세서 기재사항, 특히 '근로시간수'를 임금명세서에 충실히 기재한 후 근로자 한명 한명에게 교부하십시오. 물론 '근로시간수'에 대한 사전 합의가 선행되어야 하며, 이를 확인하는 차원에서 근무스케쥴표에 근로자 서명란을 추가해 사인을 받아야 할 겁니다. 그 전보다 번잡해지긴 했지만, 근무스케쥴표 및 임금명세서만 잘 작성해 구비해 놓는다면 임금 분쟁을 사전에 예방하는 효과를 얻을 수 있으며, 임금 분쟁이 노동청 사건으로 비화하더라도 추가 인건비 지불 없이 사건이 조기에 마무리 될 수 있을 겁니다.
위드 코로나에 필요한 것들(2) – 국민의 준비 2021-10-18 05:45:50
정부는 구체적으로 11월 중순부터 위드 코로나를 시작할 수 있을 것으로 발표했다. 지난 칼럼에서는 위드 코로나로 가기 위한 정부의 준비를 살펴보았고, 이번 칼럼에서는 국민은 어떤 걸 준비해야 되는지 살펴보고자 한다. 우선 위드 코로나의 개념을 잘 갖는게 중요하다. 위드 코로나는 코로나의 종식은 불가능하다는 전제에서 출발한다. 마치 우리가 감기를 종식할 수 없는 것과 같은 이치이다. 감기 전파를 막기 위해 정부가 사회적거리두기와 같은 통제를 하지 않듯이 코로나에 대해서도 정부 주도의 방역은 점차 완화하겠다는 것이다. 그럼 코로나 방역이 사라지는건가? 그렇지는 않다. 영국은 자유를 위해 어느 정도의 희생을 사회가 용인하는 양상이지만, 우리나라는 그러기 어려울 것이다. 그러므로 우리나라에서의 위드 코로나는 방역의 주체가 국가에서 각 개인, 가정, 사업체로 이관되는 것으로 이해하는 것이 바람직하다. 즉, 위드 코로나로 가기 위해서는 국민의 자발적인 책임이 더욱 중요해진다. 국민의 자발적인 책임은 간단하다. 코로나에 안걸리는 것이 본인과 사회를 위한 것이다. 혹 걸리더라도 경증에 머무르고, 전파는 덜 시키는데 있다. 이를 위해서 우리는 지난 2년 가까운 기간 알게 된 코로나 바이러스의 특징을 잘 활용할 필요가 있다. 첫번째, 먼저 사회에 큰 부담을 일으킬 수 있는 집단 감염을 막으려면 코로나 의심 증상이 발생했을 때 더 이상 움직이지 않고, 멈추는게 가장 중요하다. 내가 코로나 감염이 되면 내 개인의 문제가 아니라 나와 접촉한 가족, 직장동료 등 도미노 현상으로 민폐를 끼치게 된다. 지금까지 코로나 바이러스의 집단감염 사례들을 살펴보면 대부분 유증상자로부터 발생했다. 발열 및 호흡기 증상이 있는데도 불구하고 이를 숨기고 출근을 하고, 다른 사람들과 함께 식사를 하고, 예배를 드리고 등의 상황에서 발생했다. 그러므로 코로나 의심 증상이 발생했을 때 이를 숨길 것이 아니라 알리고, 다른 사람들과의 접촉을 멈추는게 가장 중요하다. 내가 출근을 안 하면 민폐일 것 같지만, 증상을 숨기고 출근하는 것이 가장 큰 민폐라는 것을 알아야 한다. 우리 사회는 위드 코로나로 인해 늘어나는 확진자들과 그들의 격리 기간에 대해서 받아들일 준비가 돼 있어야 한다. 두번째, 구강관리를 강화하자. 필자가 이전 칼럼(2021.7.26.)에서도 언급했듯이 코로나 바이러스는 구강으로 들어와 혀에 집중적으로 많이 분포한다. 혀를 닦는 습관이 있는 사람은 코로나 바이러스를 덜 전파시켰다는 연구결과도 있다. 또한 잇몸이 건강한 사람은 사망 위험성이 약 90% 감소해 그 어떤 치료제보다도 효과가 막강하다. 그러므로 하루 세번 양치질을 잘 하고 양치질 할 때는 혀와 잇몸 구석구석 잘 닦도록 하자. 세수나 샤워할 때는 코도 잘 닦고. 세번째, 나의 밀접접촉 버블을 설정해 보자. 즉, 내가 편안하게 밀접접촉할 수 있는 사람들을 버블로 설정하고, 가능한 버블을 뚫고 나가지 않는 것이다. 뉴질랜드의 방역성공 요인 중 한가지는 각 개인의 생활반경을 버블로 제한했다는 점이 있는데, 이를 국가가 제한한 점은 문제라고 생각하지만, 자발적 버블은 위드 코로나에 큰 도움이 될 것이라고 생각한다. 예를 들어 필자는 가족, 직장, 교회 이렇게 밀접접촉 버블을 적용해서 가능한 이 버블을 뚫고 사람을 만나는 것을 자제한다. 사실 이 버블은 코로나가 가져온 축복이라고 생각한다. 코로나로 인해 우리 사회는 좀 더 가족 중심이 됐고, 그래서 이혼율도 감소했다. 명절증후군도 사라졌다. 위드 코로나는 코로나 이전으로 돌아가는 것이 아니라 코로나 때문에 좋아진 점은 유지하는 것이 되면 좋겠다. 각 개인이 밀접접촉 버블을 잘 지킬 때 버블끼리의 융합도 가능해지고, 점점 확장될 수 있을 것이다. 네번째, 불특정 다수가 마스크 착용 없이 침튀기는 상황은 피해야 한다. 위드 코로나로 갈 때 가장 염려되는 상황은 불특정다수가 마스크를 쓰지 않고 밀접접촉하는 상황, 예를 들면 클럽이다. 우리 사회에 코로나 바이러스가 지역사회 감염으로 퍼지게 된 계기가 된 것도 작년 5월 클럽에서의 집단감염이었다. 이 때부터 역학적 연결고리를 찾을 수 없는 감염이 지역사회로 퍼지게 된 것이다. 이 부분은 위드 코로나로 갈 때 가장 고민이 되는 영역이 될 것이다. 관련 사업을 하시는 분들, 클럽을 자주 찾는 젊은이들은 머리를 맞대고 어떻게 하면 비교적 안전할지 논의하는게 필요하다고 생각한다. 다섯번째, 코로나 바이러스는 맑은 공기를 싫어한다. 지난 2년여 기간 동안 야외에서 집단감염이 발생한 예는 영국의 축구경기에서 완전 밀집한 관중들이 침튀기며 응원하는 상황 및 이와 유사한 인도의 수십만명이 모인 정치/종교 집회에서 발생한 것을 제외하면 거의 없다. 전부 실내에서 감염이 전파된 것이다. 반면 야외의 일상적인 상황에서 코로나 바이러스가 전파될 가능성은 거의 없다. 환기를 잘 해야 하는 이유도 이 때문이다. 코로나 바이러스가 가져온 가장 큰 축복은 지구가 쉼을 갖게 됐다는 것이다. 쉼을 가진 지구가 뿜어내는 산소를 마음껏 누리는 것이 코로나를 이기는 가장 좋은 방법이 될 것이다. 그러므로 야외에서 마스크를 벗고, 크게 심호흡을 하는 것으로 위드 코로나를 시작하자! P.S. 백신패스는 사회적거리두기를 강화하는 방향으로 갈 때는 약간 도움이 될 수 있겠지만, 사회적거리두기를 완화하는 방향으로 갈 때는 이중완화 시그널이 돼 돌파감염만 증가시킬 수 있으니 집어치우기 바란다. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.
약국에서 조제한 의약품 배달 적법한가 2021-10-12 05:45:50
약사법은, 약국개설자 및 의약품판매자는 원칙적으로 그 약국 외의 장소에서 의약품을 판매해서는 아니된다고 규정하고 있다. 이와 같이 의약품을 약국 내에서 판매하도록 규정한 취지는, 의약품은 그 특성상 철저한 관리가 요구되므로 약국에서 약사의 관리·지도하에 환자에게 의약품이 안전하게 투약될 수 있도록 하기 위한 것이다. 구체적으로는 약사가 환자를 직접 대면하여 충실한 복약지도를 할 수 있게 하고, 보관 및 유통되는 과정에서 의약품이 변질·오염될 가능성을 차단하여 약화사고 발생시 책임소재를 분명히 하기 위한 것이다. 그렇다면 이러한 현행 약사법령 하에서 약국에서 조제한 의약품을 인편(人便) 등을 통하여 배달하는 것이 적법하다고 볼 수 있는지 관련 판례의 입장을 통하여 살펴보고자 한다. 해당 사례는, 촉탁의가 요양원을 방문하여 진단하고 처방전을 발행하면, 요양원에서 팩스로 약국에 처방전을 발송했고, 약국은 처방전에 따라 의약품을 조제한 후 약국직원이나 퀵서비스를 이용하여 요양원에 배달했던 사안이다. 이에 대하여, 해당 약국은 업무정지처분을 받았고, 해당 사건을 맡은 법원은 다음과 같이 판단했다. 첫째, 약국이 요양원으로부터 처방전을 팩스로 받은 부분과 관련하여, 원칙적으로 약사는 약국 내에서 환자들을 대면하여 처방전을 받고 주문을 받아야 한다고 판단했다. 구체적으로 약사법의 입법목적에 비추어 볼 때 복약지도 등을 위하여 의약품의 주문과정도 약사가 약국 내에서 환자를 대면한 상태에서 이루어져야 한다고 보았다. 둘째, 복약지도와 관련하여, 약사법의 취지에 비추어 볼 때 약사는 필수적으로 약국 내에서 환자와 대면한 상태에서 복약지도를 하여야 한다고 보면서, 특히 마약류 약제들이 들어 있는 경우 더욱더 대면 복약지도가 절실히 요구된다고 보았다. 따라서 대면 복약지도 없이 복약지도서를 의약품과 함께 배달한 행위만으로는 약사법을 준수했다고 볼 수 없다고 판단했다. 셋째, 의약품의 전달과 관련하여, 의약품의 변질·오염의 위험을 방지하고, 약화사고의 책임소재를 분명하게 하기 위한 약사법의 취지에 비추어 볼 때 의약품은 약사가 직접 전달해야 한다고 판단하였다. 또한 해당 의약품은 제형을 깨뜨려 산제로 조제된 것이었는데 유통과정에서 수분이나 열에 의해 변질·오염될 가능성도 배제할 수 없으며, 특히 해당 의약품은 마약류 약제들이 들어 있어서, 약사가 약국 내에서 환자를 대면한 상태에서 직접 전달해야 한다고 판단하였다. 위 판결을 통해, 법원은 약사가 처방전을 받는 방법과 주문을 받는 방법, 나아가 의약품의 복약지도와 전달방법 등에 대하여 구체적으로 판단하였다. 현행법령의 명시적인 규정과 그 입법취지에 비추어 본다면 법원의 판단이 일응 수긍된다. 그러나 요양원의 경우 입소해 있는 수급자들은 대부분 거동이 불편한 경우가 많고, 보호자들이 수시로 의약품을 대리수령하기도 어려우며, 의식이 명료하지 않은 수급자들의 경우 위임장 작성의 의사표시조차 할 수 없는 경우도 많다. 또한 만성질환자들의 경우 대부분 종전과 동일한 내용의 처방전을 받는 것이 현실이다. 더군다나 코로나(COVID-19) 현 상황에서 대면 조제와 직접 수령만을 강제하는 것이 바람직하다고만 볼 수는 없는 일이다. 입법자는 이와 같은 현실적인 어려움들을 깊이 고려하여 약사법 개정을 고민해야 할 때가 되었다고 보인다.
[칼럼]위드 코로나에 필요한 것들(1)- 정부의 준비 2021-10-05 05:45:50
코로나19가 중국에서 시작한지 이제 몇 달만 지나면 2년이 된다. 돌아보면 신생 감염병 질환에 대한 과학적 근거가 없는 상태에서 중국발 공포성 뉴스에 세계가 휘둘린 것은 아닌가 하는 생각이 든다. 막상 중국은 작년 9월 코로나 종식을 선언한 이후에는 코로나 확진자가 거의 없는데, 정말 없는 것인지, 위드 코로나로 일찌감치 간 것인지 그 내부 상황은 전혀 알 수가 없으니 말이다. 코로나 판데믹은 사회적 거리두기라는 역사적 유례가 없는 방역 정책이 시행되면서 돌이킬 수 없는 상황으로 치달았다. 왜냐하면 사회적 거리두기 정책이라는 것이 완화하는 순간 급격히 확진자가 증가할 위험이 있어서 한 번 시행하면 되돌아가기가 어렵기 때문이다. 그런데 '이건 아니지'라고 돌이킨 나라가 있었으니 영국이다. 비록 백신의 도움을 받았다고 하지만, 과학적 근거에 기반한 판단과 일상의 자유를 회복하려는 시민의 열망이 없었다면 불가능했을 것이다. 그래서 필자는 이 점에서 영국이 Great Britain이라 할 만하다고 생각한다. 그런데 사실 우리나라는 위드 코로나에 대한 전문가 의견이 훨씬 먼저 나왔다. 신종감염병 중앙임상위원장인 오명돈 교수님은 작년 6월경 일찌감치 집단면역의 불가능함과 위드 코로나에 대한 의견을 말했는데, 그 뒤로 갑자기 중앙임상위원회가 언론에서 사라지는 기이한 현상이 벌어졌다. 최근 이스라엘의 상황을 통해 집단면역이 불가능함을 알게 되자 오교수님이 잠시 다시 소환됐다가, 오교수님이 백신 부스터샷은 일반적으로 불필요하다는 의견을 제시하자 다시 언론에서 사라졌다. 이럴 때 'ㅋㅋㅋㅋ'를 써야 되는건가 싶다. 어쨌든 그나마 오명돈 교수님, 김윤 교수님 등 몇몇 전문가들의 꾸준한 문제제기로 우리나라도 이제 위드 코로나로 방역 정책을 전환하기로 결정한 점은 다행스러운 일이다. 그럼 위드 코로나로 가기 위한 준비에 있어서 가장 중요한 것은 무엇일까? 정부는 백신접종, 백신패스, 백신 부스터샷 등 백신 관련 정책에 올인하고 있는데, 참으로 어리석기 짝이 없다. 사회적거리두기와 백신접종에 올인한 나라들의 작금의 상황을 보면서도 아무런 생각이 안드나 보다. 백신의 감염전파 억제력은 델타변이로 실패했다. 백신의 유증상 감염 억제력도 델타변이로 실패했다. 백신의 입원/사망 감소율은 델타변이에 대해서 비록 좀 감소하기는 했지만 아직 유효하다. 그러므로 백신은 이제 입원/사망의 위험이 있는 고위험군에 집중돼야지 더 이상 방역의 핵심정책이 돼서는 안된다. 오히려 과학적 데이터는 코로나 감염 후 생긴 자연면역이 변이에 관계없이, 가장 장기간 효과가 있음을 드러내고 있다. 그러므로 위드 코로나 방역정책의 핵심은 코로나 감염자들이 자연면역이 생기고 회복되기까지의 기간 동안 초기 치료가 원활하게 되도록, 그래서 위중증으로 가는 비율을 줄이는데 집중돼야 한다. 이를 위해서 두가지 신중하게 검토해야 하는 데이터가 있다. 최근까지의 유행에서 위중증율이 증가하다가 감소했던 상황에 대한 분석으로서 두 시점에서 각각 주요 교란인자가 있었기 때문에 해석을 잘 해야 한다. 첫번째, 필자가 지난 칼럼(2021.7.13. 칼럼)에서 언급했듯이 작년 겨울 코로나 3차 유행 시기 위중증율이 올해 초 들어서면서 갑자기 감소하기 시작했다. 정부는 백신 접종하면서 감소했다고 말했지만, 데이터를 분석해 보면 백신 접종 이전부터 감소한 것이 분명하다. 그럼 백신 말고 무엇이 영향을 준 것일까? 한가지 추정되는 것이 렉키로나주의 허가인데 단순 추정이어서 필자는 렉키로나주의 real world data 가 나오기를 기다리고 있다. 그런데 도대체 왜 2만명 가까이 투여되고 있는 이 약의 real world data가 아직까지 안나오는 것인지 모르겠다. 렉키로나주가 만약 델타변이 확진자들의 초기 투여시 위중증율을 줄이는 효과가 확실히 있다면, 위드 코로나로 가면서 생활치료센터가 아니라 항체치료센터(확진되면 항체치료센터 방문해 주사 맞고 집으로 귀가)를 만드는 것이 가장 효과적일 것이다. 그러므로 질병관리청은 렉키로나주의 real world data를 조속히 발표하기 바란다. 두번째로 검토해야 하는 데이터가 최근 9월 위중증율의 감소다. 정부는 백신접종률이 올라가면서 위증증율이 감소했다고 발표했는데, 여기에도 큰 교란인자가 있다. 바로 정부의 전담 치료병상 확보 행정명령이다. 정부는 지난 8월13일 수도권 전담병상 동원령을 내렸다. 이 행정명령에 따라 9월 코로나 치료 병상이 급격하게 늘어났다. 그래서 이전에는 생활치료센터에서 코로나 치료 병원으로의 전원이 쉽지 않았지만 지금은 비교적 초기에 코로나 전담병원으로 전원이 가능해졌다. 필자는 9월 위중증률의 감소에 이 원인이 가장 크다고 생각한다. 즉, 초기 입원 치료가 가능해지면서 위중증률이 감소한 것이다. 그러므로 위드 코로나로 가기 위해서는 민간병원의 코로나 치료병상이 더욱 늘어나야 한다. 정부는 이 부분에서 잘 하고 있는데, 결과 해석도 잘 해서 너무 백신 접종에 목매지 않기를 바란다. 다시 말하지만 백신 접종은 고위험군 중심으로 자발적 동의에 의해서 이뤄져야 한다. 또 하나 정부의 준비는 중증 치료병상의 확보이다. 솔직히 코로나 판데믹 상황에서 우리나라 의료비의 20% 이상을 차지하고 있는 상급종합병원이 한 일이 무엇이 있는가? 중증환자 병상 몇 개 내주고 끝이었다. 코로나 상황에서 의원들은 더 많이 폐업했지만 상급종합병원은 더 많은 진료 수익을 얻었고, 너도나도 분원 만들기에 여념이 없다. 부끄러운 줄 알기 바란다. 상급종합병원은 위드 코로나로 가면서 더 많은 코로나 중증 병상을 확보하는데라도 협조해서 수치를 면해야 할 것이다. 다음 칼럼에서는 위드 코로나로 가기 위해 국민들이 준비해야 할 점은 무엇인지 정리해보고자 한다. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.
입원전담의 근무 1년 '환자를 위한 필수 직종' 2021-10-05 05:45:50
4년간의 전공의 수련과정을 마치고 전문의 시험을 준비하던 시기가 어제 같은데, 벌써 1년하고도 6개월이라는 시간이 흘렀다. 전문의자격증을 손에 쥐면 무엇이 달라질까 라는 생각을 하고 시험을 마치고 나오니, 코로나 바이러스 때문에 정말로 이전과는 너무 나도 다른 세상이 되어가기 시작했고, 그렇게 2020년이 지나가 버렸다. 판데믹도 판데믹 이지만, 이와 별개로 본인 또한 5년 전 외과 전공의를 시작했을 때는 전혀 예상하지 못했던 형태로 2020년을 보내게 되었다. 그 당시만 하더라도 ‘입원전담전문의’라는 단어 및 개념조차 존재하지 않았기에, 이 직종에 내 커리어를 맡겨 볼 상상을 어찌할 수 있었을까? 아직까지도 입원전담전문의가 처음 도입되었던 시기가 떠올려진다. 처음 개념이 도입되었던 시기는 2016년부터 이지만, 본인이 속해있는 병원과 분과에서도 입원전담전문의 제도가 도입이 되었던 시기는 전공의로서의 기반을 어느 정도 다지고 있다고 스스로 생각을 할 수 있었던 2년차 시절인 2017년이었다. House Staff라는 단어 그대로 대부분의 시간을 병원, 그중에서도 병동에서 상주하는 것이 당연했던 전공의들 외에, 또 다른 의사들이 병동에 상주한다는 개념은 당시만 하더라도 생소하였으며 어색하기조차 하였다. 당시 전공의 입장에서 바라보는 입원전담전문의 역할은 전공의 스스로와 큰 차이를 느끼지 못했고, 일각에서는 입원전담전문의가 있어서 일이 덜어져 단지 편해지는 존재 정도로만 보는 시선도 있었다. 수련의로서 전공의보다는, 주치의로서 전공의였기에, 또 다른 주치의가 생긴다는 것은 오히려 혼란만 일으키지 않을까하는 의심조차 있을 정도였으니까. 그렇게 의구심과 함께 시작되었던 시범사업이었지만, 시간이 흐를수록 병원에서 입원전담의의 존재는 커져만 갔다. 전공의들로만 이루어졌던 병동에 꾸준히 상주하는 전문의가 생겨남으로서 전공의 신분으로 아직 본인의 판단에 아직 확신이 없을 경우 바로 조언을 구할 수 있었다. 하지만 가장 큰 차이점은 의사들보다는 병동과 환자들 측면에서 드러났다. 수술에 참여하느라 이유 등으로 담당 전공의에게 연락이 되지 않아서 해결되지 않았던 콜들이, 상주하는 전문의가 있음으로써 그 수가 확연히 줄어들었다. 환자들도 과도한 업무로 하루에 몇 번 보지 못하는 담당 의사들을 얼마든지 병동에서 마주할 수 있으니, 환자의 진료 만족도 또한 상승하였다. 하지만 전공의 입장으로서 당연히 느껴지는 ‘입원전담전문의’라는 존재의 순기능에도 불구하고, 이 사업의 필요성과 미래에 대해서는 어쩌면 본인 스스로가 전공의였기에 의구심이 들 수밖에 없었다. 우선, 외과가 다른 과와 차별성이 있는 부분은 바로 ‘수술’을 한다는 점인데, 수술을 하지 않는 외과의사는 전공의로서 상상할 수 없었다. 또한, 아무리 환자들이 만족한다고 하여도, 하는 업무적인 측면에서 과연 전공의들과 전문의들이 병동에서 담당하는 일이 어떤 차이가 있는지, 더 나아가서 차이가 있기는 하는지에 대해서 끊임없이 의문을 가질 수밖에 없었다. 그렇게 기대 반 걱정 반의 마음가짐을 갖고 입원전담전문의를 시작한지어 연 1년 이상이 흘렀다. 시간이 흐르고 나서 되돌아보았을 때, 전공의 때 느꼈던 많은 의구심들은 다소 해소되었다. 우선 동료의사에게나 환자에게나, 전문의라는 존재 자체가 전공의와는 당연히 같을 수가 없음이 결정적 이유이다. 또한 지식이나 경험의 차이도 있겠지만, 위에서 언급되었던 병동과 환자측면의 장점이 전공의가 아닌 입원전담전문의 입장에서 보니, 갈수록 의료의 질이 중요시되는 현 시점에서 너무나 크게 다가올 수밖에 없다. 긴 시범사업 기간을 지나고 이제 본 사업이 시작되었지만, 솔직한 마음으로는 과연 이사업이본인의 희망대로 지속될지는 아직까지 확신을 하지 못하겠다. 입원전담의사로서 순기능 이충분히 존재하지만, 본인 스스로와 같이 전공의를 마치고 바로 몸을 담을 만큼 매력적이냐 하는 문제와는 별개이기 때문이다. 또한 전공의 80시간과 외과전공의 3년제가 도입되면서 절대적인 수련시간 및 기회가 과거와는 차이가 생기기 시작하고 있다. 장기적으로 특별한 변화가 없는 상황에서는 절대적인 병동에서의 경험치가 차이가 나는 것은 눈에 보 듯 뻔하며 이는 곧 의료 질의 하락으로 갈 수도 있다. 미래의 외과 의사를 양성함에 있어서 수술을 집도하는 의사만큼이나 병동에서 환자를 관리하는 의사 또한 중요하지만, 현 분위기가 지속된다면 상대적으로 수술실보다 병동에 더 공백이 생기지 않을까 하는 두려움이 앞선다. 약 5년의 시범사업 기간을 거쳐 왔지만, 아직까지도 현장보다는 행정에 조금 더 사업의 진행이 맞춰진 느낌이 더 강해 보인다. 또한 미래의 전문의들에게는 아직까지도 입원전담전문의는 병원에 필수적이지만 생소한, 필요하지만 나는 가고 싶지 않은 그런 직종으로 인식하는 것이 느껴진다. 지금부터라도 정책적인 직종이기 보다는 환자에게 필수 불가결한, 그렇기에 더 존대 받을 수 있는 그런 직종이 되기를 기대해 본다.
전문간호사 제도를 둘러싼 대충돌을 바라보며 2021-09-27 05:45:50
전문간호사 업무범위 개정안을 두고 간호협회, 의사협회, 응급구조사협회, 간호조무사협회 등이 대충돌하고 있다. 의사직군, 특히 마취통증의학과는 이 개정안의 내용이 모호해 마취전문간호사가 마취를 직접 할 수도 있다는 의미로 해석될 수 있다고 반대한다. 전공의협회는 전공의 트레이닝이 부실해진다고 반대한다. 응급구조사협회는 응급전문간호사의 직무 범위와 응급구조사의 업무범위가 모호해 자신들의 직업이 사라진다고 반대한다. 여기에 간호조무사협회까지 가세해 전문간호조무사도 인정하라며 반대한다. 이렇게 대규모 이해충돌이 발생한 이유는 진료보조인력, 즉 미국/영국/캐나다 등에 공식적으로 존재하는 PA(physician assistant) 직군이 국내 의료시스템상에는 존재하지 않으나, 유사한 업무를 간호사, 응급구조사, 간호조무사 등이 다양하게 하고 있기 때문이다. 이는 매우 오래된 문제인데, 최근 논란이 촉발된 것은 보건의료노조의 PA 합법화 요구와 더불어 서울대학교병원이 CPN(clinical practice nurse)이라는 이름으로 PA 역할을 공식으로 병원내 구축하겠다고 발표했기 때문이다. 필자가 보기에 PA 문제의 근본에는 값싸게 인력을 운영하려는 병원 운영자들의 얄팍한 술수가 있다. 물론 이 저변에 기형적인 의료수가 시스템이 있다는 점을 부인할 수는 없지만, 그 점을 고려하더라도 지나치게 변질되고 있는데에는 병원을 운영하고 있는 의사들의 책임이 매우 크다고 생각한다. 필자가 이런 현상을 처음 느낀 것은 1995년 서울대병원 인턴 오리엔테이션에서이다. 의사면허를 받고 처음으로 의사로서의 업무를 앞둔 인턴 오리엔테이션에서 서울대병원의 보직을 맡고 있던 한 교수님이 "여러분들은 병원 입장에서는 값싸게 활용할 수 있는 고급인력에 불과하다"고 얘기했다. 참 황당하다고 생각하는 순간, 다른 한 교수님(올해 정년퇴임하신 종양내과 방영주 교수님임을 밝힌다)이 그 교수님에게 화를 내며 인턴들에게 "여러분들은 환자를 진료하는 의사라는 것을 한순간도 잊어서는 안 된다"고 얘기하셨다. 실제 방영주 교수님이 병동회진을 돌 때 마침 담당 레지던트가 옆병동에 가 있었다(일반적으로 교수님 병동 회진시에는 레지던트가 필히 동행한다). 필자가 레지던트를 부르러 가려고 하자 교수님은 "너는 의사가 아니니? 너가 같이 돌면 되잖아"라고 얘기하셨다. 그런데 이제 서울대병원마저 CPN 제도를 운운하는 것은 방교수님 같은 생각을 가진 분들은 이제 다 은퇴하셨다는 뜻이리라. 그러므로 간호협회는 서울대학교병원이 PA 논란을 구체화했다고 감사하지는 말기 바란다. 서울대병원이 진지한 의미에서 우리나라 전문간호사 제도 또는 PA 시스템을 고민했다면 관련 트레이닝 시스템을 구축하는데 힘썼어야지, 이렇게 갑툭튀 CPN은 아니니 말이다. 어쨌든 필자가 대학병원을 나와 지역종합병원에서 일하면서 상급종합병원과는 다른 의료계 현실을 보게 됐다. 즉, 종합병원에는 인턴/레지던트가 없는 것이다! 그럼 상급종합병원에서 이들이 하는 역할을 종합병원에서는 누가 할까? 필자가 보니 레지던트의 일은 대부분 전문의(진료과장)가 하고 있었지만, 인턴 역할은 다양한 사람들이 하고 있었다. 그리고 이는 불가피한 현실이었다. 인턴 트레이닝을 작은 종합병원에서 할 수는 없고, 전문의가 인턴 역할까지 하는 것은 무리이기 때문이다. 그러므로 불가피한 현실을 인정하고 이 역할에 대한 법제화는 반드시 필요하다고 생각한다. PA 역할을 현재 존재하는 직군 중에서 누군가가 맡는다면 의과대학의 간호학과에서 의학을 주요 학문으로 배운 간호사가 하는 것이 마땅하다고 생각한다. 이것이 간호학과가 의과대학에 포함돼 있는 이유일 것이다. 또한 의사의 역할 중 인턴의 업무 정도를 이 업무에 포함시키는 것이 적절하다고 생각한다. 예를 들어 인턴이 마취과를 돌 때 기관지 삽관이나 마취 유도를 하지 않으며, 마취로부터 깨우는 일도 하지 않는다. 환자의 생명을 위협할 수 있는 결정적인 과정은 레지던트 이상이 하며, 인턴은 중간에 소위 백을 잡고 기록을 하다가 혹 환자가 일어나려고 한다든지, 소변이 안나오든지, 집도의가 마취과 전문의를 찾으면 "로젯(수술장)으로 뛰쳐나가 선생님!!"을 외치는 일까지가 인턴의 일이었다. 필자는 잘 모르지만 마취전문간호사의 업무에는 간호사로서의 장점을 살린 업무 또한 포함돼 있으리라 생각한다. 복지부는 법리적 해석의 모호성으로 마취통증의학과 전문의들이 우려하는 부분을 해결해 줘야 할 것이다. 또한 응급구조사들이 직업이 날아갈까 우려하는 것도 해결해 주어야 할 것이다. 갈등을 조율하고 선의의 피해자들을 구제하는 것이 정부의 역할이니까. 우리나라의 기형적인 수가시스템과 의사 중심의 기형적인 병원구조에서 가장 희생된 의료직군은 간호사라고 생각한다. 간호협회는 진작에 간호사 직군의 전문성 인정을 위해 더 노력했어야 했다. 그랬다면 간호사 면허증의 반 정도가 장롱에 처박히는 상황은 벌어지지 않았을 것이다. 그런데 지금까지 뭐하다가 갑자기 간호법, 전문간호사, 간호사 당 환자 수 제한 등을 한꺼번에 밀어부치는지 모르겠다. 그럼에도 불구하고 간호협회가 이번 기회에 제대로 한 건이라도 하지 못한다면 "의료계에서 누가 호구인지 모른다면 니가 호구다"를 외치고 해체하는 것이 나을 것이다. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.
방역정부의 코로나 접종 속도전 우려하는 이유 2021-09-18 05:45:50
우리나라에서 20세 미만은 코로나 질환으로 한 사람도 죽지 않았다. 한 사람도 죽인 일이 없는데, 준 강제적인 코로나 백신으로 젊은이들의 생명을 위태롭게 하고 불안하게 하는 것은 의도적인 살인 행위이며 위해 행위이다. 지금도 코로나 백신을 접종한 고3 교실에 결석생과 조퇴생 들이 많이 있고, 이 병원 저 병원으로 가슴의 통증과 온 몸의 통증, 두통, 어지러움증, 무기력함 등을 호소하며 이 병원 저 병원으로 진료 받으러 다니는 학생들이 많고 심지어 정신병, 공황 장애라는 전혀 도움이 되지 못하는 치료를 받기도 한다. 더구나 2021.6.17. NEJM 의 임신 20주 미만의 임신부들에 시행한 코로나 백신이 82%의 유산율을 가져왔다는 보고에 접하면, 임신부들에게 백신을 도저히 권할 수가 없다. 또한 50세 미만의 사람들에게 있어서 코로나 질병으로 사망할 확률이 100만 명 당 1명으로 50세 미만 사람들은 코-질환에서 안전한데 이는 수유부도 해당된다. 수유부의 경우에, 수유하는 모친이 코-백신 접종 후에 수유 받은 애기가 중화항체가 가지므로 도움이 된다고 주장하지만, 만 20세 까지는 코-질환으로 한 사람도 죽은 일이 없는데, 애기가 중화항체를 왜 필요로 하는가? 그것 없이도 유아들은 이미 코-질환으로부터 안전하며, 유아들에게 코-질병의 중화항체는 오히려 불필요한 사족(蛇足)이고 그것 때문에 면역체계의 뷸균형이 올 수 있어서 유아를 다른 감염으로부터 더 위험하게 만드는 역할을 할 뿐으로 오히려 더 해로울 수 있다. 따라서 수유부에게도 코-백신은 불필요하다. 정은경 질병관리청장과 최원석 감염내과 교수는 자연면역보다 백신 면역이 더 우수하고, 자연 면역이 떨어지는 시점이 오기 때문에 백신을 접종해야 하고, 이미 2번씩 백신을 맞은 분들도 3번째의 백신을 접종하고, 이미 코로나 질병으로 확진 받았다가 회복되어 자연 면역력을 가진 사람들도 코-백신을 접종해야 한다는 식으로 노인 인구의 90%, 전 국민의 80%가 코로나 백신을 접종하면 코로나 질환과 같이 살아갈 수 있다고 주장하고 국민들을 이 길로 강요하듯이 끌고 가고 있다. 그러나 정은경 청장과 최원석 감염 내과 교수가 생각하듯이 코로나 백신이 코로나 질병의 예방이나 치료에 효율적이지도 않고, 코로나 백신을 강요할 만큼 안전하지도 않으며, 요즘 득세하고 있는 델타 코로나 바이러스가 우리들과 이웃으로서 안심하고 같이 살 수 있을 정도로 만만한 병이 아니다. 본인이 치료한 경험에 의하면 중공 우한 코로나 바이러스보다 변이종인 델타형 코로나 바이러스가 감염력이 강할 뿐만 아니라 독성도 더 강하여, 델타 코로나로 인한 폐염과 심근염 등의 발생이 더 많고 가래, 기침, 가슴의 통증 등을 호소하는 비율도 많고 열이 나고 증상을 호소하는 기간도 더 길다. 따라서 본인은 이렇게 위험한 코로나 질병과 같이 사는 위드 코로나보다 코로나를 이겨내고 ‘코로나를 넘어서 함께 갑시다’(Over the COVID, we go together)를 유튜브와 뉴스타운 신문, 파이낸스 투데이 등의 신문 등을 통해 이미 여러 차례 주장한 바 있다. 위드 코로나라는 잘못된 정책을 펴고 있는 정은경 청장과 국민들이 코로나 백신에 대해서 바르게 알 권리를 박탈하고 거짓된 길을 제시한 최원석 감염내과 교수에게 국민 앞에서 실시간으로 방영하는 공개 토론을 제안한다. 국민들 앞에서 어느 쪽이 바른 길인지 선택 받을 것을 요구한다. “어이, 김 대리, 백신 맞은 후에나 저녁 같이 하세!”와 같은 말로 백신 맞은 분들과 맞지 않은 분들을 이간질 시키고 반목을 조성하며, 반강제적으로 코로나 백신 접종을 유도하고, 강제적인 마스크 착용과 lock down (사회 거리 두기)를 시행하는 위드 코로나를 택할 것인가. 코-백신 접종한 분들을 우리의 부모요 자녀요 부부요 형제자매요 따뜻한 이웃으로 대하고 이들의 아픔과 고통을, 백신 안 맞은 분들이 안아주고 감싸주며, 코로나 치료 및 예방 칵테일, 글루타치온, 이버멕틴(ivermectin), NAC(아세틸 시스타인), 페노파이브레이트 (Fenofibrate), 솔잎차(suramin) 등을 투약하여 백신의 부작용을 최소화하면서 코로나 감염 등을 예방하고, 야외에서나 감염 우려가 없는 경우에는 마스크를 착용하지 않고, 불필요한 사회적 거리두기 lock down을 풀며, 코로나 질환을 퇴치하고 이기고 나가는 오버 더 코로나를 택할 것인지를 국민들 앞에서 판가름 해 보기를 두 분께 요구한다. WHO는 많은 의사들의 올바른 의견 제시로 2021년 1월 23일에 PCR을 통한 코로나의 새로운 진단 기준을 발표하였다. 우리나라 질병관리본부도 이러한 WHO 의 기준대로 PCR 확진자 진단 기준을 바꾸어야 한다. 기존의 PCR 40회 증폭에서 30회 증폭으로 바꾸고, 증상이 없는 PCR 양성자는 위양성자로, 증상이 있는 PCR 양성자만을 확진자로 분류하고 이들 확진자 및 증상이 있는 이들과의 밀착 접촉자만을 생활 격리하고 치료해야 한다. 현재 정부는 생활격리시설에서 PCR 양성자들을 보호하면서 해열 진통제 이상의 치료를 하고 있지 않다. 이것은 코로나 환자는 조기 치료를 하면 좋은 치료 효과를 보았다는 과학적 치료 방법에 180도 위배되는 방법이다. 코로나 치료 및 예방이 필요한 분들에게 격리시설에서부터 치료의 효과가 입증된 코로나 치료 칵테일 및 예방 칵테일과 더불어 필요한 경우에는 글루타치온, 이버멕틴, 페노파이브레이트, 솔잎차 등을 투약하면 2주 안에 현재의 코로나 발생률 및 사망률을 절반으로 줄일 수 있다. 또한 병원들에서도, 효과 없는 목시플록사신과 중환자실의 입원 기간을 단지 4일간 줄이는 대신 수 천 만원하는 비싼 가격으로 효율성 떨어지는 고가의 렘데시비르 주사약 대신에 이스라엘에서 소개한 EXO CD24, 칠레와 인도 등에서 치료 효과를 보인 이버멕틴, 많은 나라들에서 치료 유용성을 인정한 코로나 치료 칵테일을 사용할 것을 권한다. 코로나 치료제라고 떠들썩한 리제네론이나 로나 프레브 등은, 치료약가가 90만원대로 이미 기존에 치료 효과를 본 EXO CD24, 이버멕틴, 코로나 치료 칵테일 보다 비싼 것은 확실하지만, 그 치료 능력이 더 뛰어나지는 못하다. 위험하고 불안한 코-백신을 접종하며 코로나 질병과 같이 사는 위드 코로나가 아니라, 허상을 버리고 현재 우리에게 주어진 축복을 알아보고 그 축복을 우리 모두가 같이 경험하는 생활로, 코로나 질병을 물리치고 우리들의 이웃들과 친구들과 가족들과 함께 따뜻하게 서로 사랑하고 나누며 살아가는 선하고 아름다운 생활, 코로나를 넘어 함께 갑시다. [본 칼럼은 메디칼타임즈 편집 방향과 일치하지 않을 수 있습니다]
|칼럼|사법부가 바라본 마취전문간호사의 업무범위는? 2021-09-13 12:59:54
보건복지부 장관이 2021. 8. 3. 「전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙」 일부 개정령안(이하 ‘개정안’이라고 함)을 입법 예고하였다. 개정안은 2018년 개정된 「의료법」 제78조에 따라, 전문간호사의 분야별 업무 범위를 규정함으로써 전문간호사 자격 제도를 활성화하고 전문의료인력을 효율적으로 활용하려는데 입법 목적이 있다고 한다. 2018년 개정 이전의 의료법 제78조는 전문간호사에 관하여 ①보건복지부장관은 간호사에게 간호사 면허 외에 전문간호사 자격을 인정할 수 있다. ②제1항에 따른 전문간호사의 자격 구분, 자격 기준, 자격증, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있었다. 그에 따라 보건복지부령인 「전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙」에서도 전문간호사의 자격 구분, 자격 기준, 자격증 등 주로 자격인정에 관하여 필요한 사항만을 규정하고 있었을 뿐, 전문간호사의 분야별 업무범위에 관한 사항은 규정하고 있지 아니하였다. 이후 2018년 개정된 의료법 제78조 제4항이 전문간호사의 자격에 관한 사항뿐만 아니라 그 업무범위에 관한 사항도 보건복지부령으로 정하도록 규정함에 따라, 이번 개정안이 마련된 것이다. 개정안 제3조는 전문간호사를 보건, 마취, 정신 등 13개 분야로 구분하고, 각 분야별 업무범위를 규정하고 있다. 그 중에서 특히 논란이 되고 있는 부분이 제2호의 마취전문 간호사의 업무에 관한 것이다. 즉, 개정안 제3조 제2호는 마취전문 간호사의 업무범위를 규정하고 있는데, 그 중 '가. 의사, 치과의사의 지도 하에 시행하는 처치, 주사 등 그 밖에 이에 준하는 마취환자 진료에 필요한 업무'라는 내용이 간호사의 업무범위에 관한 다른 의료법 규정 및 기존의 대법원 판례와 저촉될 가능성이 있다는 점이다. 현행 의료법 제2조 제2항에서는 각 의료인의 업무범위를 정하고 있다. 의사는 '의료와 보건지도'를 임무로 하고(제2조 제2항 제1호), 간호사는 '의사, 치과의사, 한의사의 지도하에 시행하는 진료의 보조' 등을 임무로 한다(제2조 제2항 제5호). 여기서 '진료의 보조'라고 규정한 이유는, 진료행위는 의사가 직접 해야 하는 것이 원칙이기 때문이다. 그에 따라 대법원 2007. 9. 6. 선고 2006도2306 판결 등은 “의사가 간호사에게 진료의 보조행위를 하도록 지시하거나 위임할 수는 있으나, 고도의 지식과 기술을 요하여 반드시 의사만이 할 수 있는 의료행위 자체를 하도록 지시하거나 위임하는 것은 허용될 수 없으므로, 간호사가 의사의 지시나 위임을 받고 그와 같은 행위를 하였다고 하더라도 이는 구 의료법 제25조 제1항에서 금지하는 무면허 의료행위에 해당한다"라고 일관되게 판시하고 있다. 또한, 대법원 2010. 3. 25 선고 2008도590 판결은 "마취전문 간호사라고 하더라도 마취분야에 전문성을 가지는 간호사인 자격을 인정받은 것뿐이어서 비록 의사의 지시가 있었다고 하더라도 의사만이 할 수 있는 의료행위를 직접 할 수 없는 것은 다른 간호사와 마찬가지이다"라고 하면서, 마취전문 간호사가 마취액을 직접 주사하여 척수마취를 시행하는 행위는 마취전문 간호사가 할 수 있는 진료 보조행위의 범위를 넘어서는 것으로서, 의료법에서 금지하는 무면허 의료행위에 해당한다고 판시하였다. 즉, 마취 약제의 선택이나 용법, 투약 부위, 환자의 체질이나 투약 당시의 신체 상태, 응급상황이 발생할 경우 대처능력 등에 따라 환자의 생명이나 신체에 중대한 영향을 미칠 수 있으므로 이러한 행위는 고도의 전문적인 지식과 경험을 갖춘 의사만이 할 수 있고, 비록 의사의 지시가 있다고 하더라도 마취전문 간호사가 이러한 행위를 직접 할 수는 없다는 것이 대법원의 판단이다. 그런데, 앞의 개정안 제3조 제2호의 가.목 내용은, 마치 의사나 치과의사의 지도만 있으면 마취전문 간호사도 마취에 관한 처치, 주사 등을 직접 할 수 있는 것으로 오인될 여지가 있다. 2018년에 개정된 의료법 제78조 제4항은 전문간호사의 분야별 업무범위를 구체적으로 규정하라는 것이지, 의료법 제2조 제2항에서 규정한 각 의료인의 업무범위를 벗어나서(또는 무시하고) 전문간호사의 업무범위를 새로이 규정하도록 한 것은 아니다. 만약, 전문간호사의 업무범위를 의료법 제2조 제2항과 무관하게 정하고자 한다면 이는 「전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙」에서 규정할 것이 아니라 의료법에 특칙을 두어야 한다. 결과적으로 이번 개정안 중 마취전문 간호사의 업무범위에 관한 사항은 의료법 제2조 제2항의 규정과 저촉될 뿐만 아니라, 기존의 대법원 판결의 취지에도 반한다고 할 수 있다. 개정안의 내용대로 시행될 경우 법리적으로 뿐만 아니라 실무적으로 상당한 혼란이 초래될 수 있으므로, 재검토가 필요하다고 생각한다.
의료기관 시설 공동이용 미신고 대법원 판결 의미 2021-09-13 05:45:50
의료법은 환자에 대한 최적의 진료를 위하여 필요한 경우 다른 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 공동으로 이용하여 진료할 수 있는 제도를 두고 있다(의료법 제39조). 이와 관련하여 복지부고시(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항)는 시설 장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류들을 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’ 이라고 함)에 사전에 제출하고 공동이용하여야 한다고 규정하고 있다. 이와 같은 의료기관 간의 시설의 공동이용과 관련하여 최근 대법원에서 중요한 판결이 선고되었는바, 그 의미에 대하여 혼동하지 않도록 유의하여야 한다. 아래에서는 대법원 판결이 제시하고 있는 쟁점별로 살펴보고자 한다. 첫째, 의료기관의 시설의 공동이용에 관하여 규정하고 있는 복지부고시(세부사항)의 법적 성질을 ‘법령보충규칙’으로 보았다. 법령보충규칙이란 상위 법령을 보충하는 역할을 하는 규범으로서 상위 법령과 결합하여 대외적인 구속력이 인정되는 규범이다. 즉 대법원 판결은 위 세부사항을 요양기관 등이 반드시 준수해야 하는 규정으로 보고 있는 것이다. 둘째, 건보법상 부당이득징수 사유에 해당하는지 여부에 관한 판단을 하였다. 구체적으로 시설의 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 미리 제출하지 않아 복지부고시(세부사항)가 정하고 있는 절차와 요건을 위반하는 경우, 건강보험공단의 부당이득징수처분의 대상이라고 판단하였다. 이와 관련하여 유념해야 할 것은 ‘금번 대법원판결에서 건강보험공단의 부당이득징수처분이 위법하다는 판단을 하였으니 향후 심평원에 관련 서류를 사전에 제출하지 않고 시설을 공동이용해도 적법한 것 아니냐’고 법리를 오해해서는 아니 된다. 대법원은 의료기관이 사전에 공동이용을 확인할 수 있는 서류를 제출하지 않은 경우 건보법상의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하여 부당이득징수처분의 대상이라고 판시하였다. 셋째, 건보법상 부당이득징수의 범위에 관한 판단을 하였다. 해당 의원(A의원)은 입원실이 부족하여 다른 의원(B의원)의 입원실을 이용하였다. 그런데 ‘A의원의 환자이면서 B의원의 입원실에 있던 환자들’은 관련 치료들을 A의원에 와서 받았다. 이러한 사실관계 하에, 건강보험공단은 ‘입원료 부분의 요양급여비용’을 포함하여 ‘해당 환자와 관련된 일체의 요양급여비용’을 환수했던 것이다. 이에 대하여 대법원은 ‘입원료 부분’을 환수하는 처분은 적법하지만 입원료 이외에 ‘A의원에서 와서 제공받은 요양급여의 비용’까지도 모두 환수하는 것은 위법하다고 판단한 것이다. 요컨대, 금번 대법원 판결의 선고로 의료기관 간에 자유로운 시설의 공동이용의 길이 열렸다고 오해해서는 아니 된다. 대법원은 의료기관 간 시설을 공동으로 이용하려면 사전에 심평원에 관련 서류를 제출하라고 요구하고 있고, 이를 위반 시 건강보험공단의 부당이득징수처분의 대상이 된다는 점을 명확히 하고 있으며, 다만 부당이득징수를 하긴 하되 절차를 위반한 시설과 관련된 요양급여비용만을 환수하라고 요구한 것이라는 점을 유념해야 한다.
코로나19 짧고 굵게는 불가능…접종 간격 늘려야 2021-09-06 05:45:50
지난 칼럼에서 예전 코로나 상황에서는 틀렸는데 지금 델타변이 상황에서는 맞는 것으로서 신속항원검사가 델타변이 검출에는 유용할 수 있음을 언급했다. 또 하나, 예전에는 틀렸는데 지금은 맞는 것으로서 백신접종 간격에 대해서 말하고자 한다. 아스트라제네카, 화이자, 모더나 코로나 백신의 임상시험은 3~4주 간격으로 2회 접종하는 디자인으로 수행됐다. 왜 접종간격을 3~4주로 했을까? 1차 접종만으로 충분한 면역반응이 유도되지 않는 상황에서 2차 접종을 위한 3~4주의 간격은 아마도 개발자에게는 최소한의 간격, 즉 효과를 높이면서도 개발 기간에는 크게 영향을 주지 않을 수 있는 간격이었을 것이다. 만약 접종간격을 8~16주로 했다면 코로나 백신은 지금도 안나왔을 가능성이 높고, 결과 해석도 매우 어려웠을 것이다. 왜냐하면 접종간격이 한두달 늘어나는 것은 임상시험이 단순히 한두달 늘어나는 것이 아니라 반년 이상 늘어날 수 있는 것이며, 코로나 백신의 임상시험과 같이 환자가 주관적으로 호소하는 증상이 유효성 지표에 들어가 있는 경우 관찰기간이 길어질수록 교란인자의 영향이 커져서 해석이 어려워질 수 있다. 즉, 코로나 백신은 면역을 끌어올릴 수 있는 최소한의 접종간격으로 수행된 것이다. 그럼 접종간격을 좀 늘리면 어떻게 될까? 우연찮게(아스트라제네카에는 악재였지만 결과적으로는 크게 도움이 되는 데이터) 아스트라제네카 임상 중에 발생한 투여량 오류로 1차 접종에 1/2 용량이 투여되고, 2차 접종까지 12주 이상 지연되는 상황이 발생한 것이다. 그 결과는 놀랍게도 1/2 투여용량군이 더 효과가 좋았고, 4주→8주→12주로 접종간격이 길수록 효과가 좋았다. 그러나 이 데이터는 임상시험을 디자인할 때 의도했던 것이 아니기 때문에 간과됐고 최종 데이터는 본래 디자인했던 full dose, 4주 간격으로 발표됐다. 그 효과는 약 70%로, 화이자(3주 간격), 모더나(4주 간격)의 90% 이상에 뒤쳐졌다. 위 세가지 백신이 유사한 시기 긴급사용승인을 받으면서 각국은 백신을 활용한 다양한 방역정책을 구사했다. 이스라엘, 미국은 대표적으로 신속하게 백신접종을 완료해 짧고 굵게 끝내자는 정책이었다. 물론 미국은 맘대로 되지는 않았지만. 효과가 상대적으로 좋고, 접종간격이 짧은 화이자 백신(미국은 모더나 포함)이 주로 이용됐다. 그런데 이 두 나라의 작금의 상황이 어떠한가? 2차 접종 후 시간이 지나 백신효과가 떨어지면서 돌파감염이 급증하고 있다. 이스라엘의 경우 코로나 위중증의 2/3는 백신접종을 2차까지 완료한 사람들이다. 짧고 굵게 끝내자는 전략이 델타 변이 앞에 무너진 것이다. 이 두 나라는 가장 먼저 부스터샷을 접종하는 국가가 됐다. 부스터샷은 임상시험도 거치지 않아 안전성/유효성 자료도 없는데 실시간 임상2/3상을 하는 셈이다. 백신 개발이 워낙 초스피드로 됐기 때문에 필자는 real world data 를 유심히 보게 됐다. 세가지 백신 모두 안전성 면에서 중대한 위험을 가지고 있었는데 이는 필자의 이전 칼럼(2021.4.23. 백신부작용 인과관계 저평가, 피가 거꾸로 솟는다)을 참고하기 바란다. 그런데 유효성 측면에서 재미있는 현상이 나타났다. 즉, 화이자, 모더나는 real world data 가 임상시험 결과보다 조금 안좋게(큰 차이는 없음) 나왔는데 이게 real world data 에서 흔하게 보는 현상이다. 즉, real world data 가 일반적으로 잘 관리된 임상시험보다는 효과가 낮게 나온다. 그런데 아스트라제네카는 real world data 가 더 좋게 나오는 것이 아닌가! 심지어 최근에는 백신접종 완료 후 수개월이 지나면 오히려 아스트라제네카가 화이자/모더나를 앞지를 수도 있다는 연구결과도 나왔다. 아스트라제네카 백신을 주로 활용한 국가는 영국과 EU이다. 이들은 백신접종 간격을 대부분 8주를 적용했다. 캐나다의 경우 세가지 백신을 모두 활용했는데 특이하게 세가지 백신 모두 접종간격을 16주까지 허용했다. 캐나다에 사는 이모에게 전화해보니 화이자 백신을 12주 간격으로 맞았더라. 델타변이로 코로나 방역이 말짱 도루묵이 되고 있는 상황에서 영국, EU, 캐나다 등이 비교적 차분한 상황, 즉 비교적 백신의 효과를 유지하고 있는 상황은 접종 간격을 늘린 것, 아스트라제네카 백신의 타백신 대비 강한 세포면역 유도(세포면역은 백신의 장기 유효성에 중요함)가 영향을 준 것으로 추정된다. 우리나라는 백신접종을 늦게 했고 진행도 느리다. 정부가 좋아라 하는 OECD 지표 중 백신접종률은 우리나라가 꼴찌를 다투는 모양이다. 그러나 필자는 이 꼴찌 자체가 부끄럽지는 않다. 누구나 큰 실수를 할 수 있지만 만회가 가능하기 때문이다. 필자가 부끄러운 것은 백신접종이 늦어진 만큼 타 국가들의 상황, real world data, 추가된 과학적 근거들을 충분히 검토해서 이순신 장군처럼 지혜로운 전략을 짜야 되는데 그렇지 못한 점이다. 참고로 필자가 가장 존경하는 인물이 이순신 장군이다. 짧고 굵게는 이제 불가능하다는 것을 알아야 한댜. 어떻게 하면 백신 효과를 좀 더 길게 가져갈 수 있는가를 고민해야 한다. 우리나라는 아직 2차 접종 완료자가 30%가 되지 못한다. 접종간격을 좀 더 넓혀서 유효한 기간을 늘리는 것이 안전성/유효성 근거가 불투명한 부스터샷을 줄이는데 도움이 될 것이라고 생각한다. 이쯤 되면 용량에 대해서도 고민할 필요가 있다. 아스트라제네카의 1/2 용량군이 더 효과가 좋았던 점, 화이자/모더나 중화항체 생성량이 회복기 혈청 대비 지나치게 높은 점(면역반응은 balance 가 중요하지, 많을수록 좋은 것이 결코 아니며 부작용만 늘어남) 등을 고려하면 용량을 줄이는 것도 충분히 고려할 만하다. 접종간격 등을 유연하게 조절해 유효한 기간을 늘린다면 부스터샷으로 인한 부작용을 줄일 수 있고, 남는 백신은 돈이 없거나 또는 돈이 있어도 백신을 구하지 못하고 있는 국가에 공여할 수 있을 것이다. 그럴 때 비로소 이 판데믹이 끝나지 않을까. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.
|칼럼|수술실 마취과 교수가 바라본 CCTV법의 후폭풍 2021-09-02 11:52:59
최근 의료계 내에서 논란이 많았던 수술방 CCTV문제가 국회 본회의를 통과하였다. 필자는 수술방에서 근무하는 마취통증의학과 의사로서 몇가지 우려사항에 대해 이야기 하고자 한다. 환자단체에서는 유령수술, 무자격자 대리수술, 성범죄, 의료사고 은폐 등을 예방해 수술실 안전과 인권을 지켜줄 수술실 CCTV 법안을 통과를 주장하였다. 의료계에서는 이미 다른법에서도 불법으로 규정한 극히 일부의 일탈을 잡고자 전체 의료계를 잠재적 범죄대상으로 삼고 최선의 진료를 위축시키는 법에 대해 반대해왔다. 필수의료의 위축, 전공의 수련, 환자의 사생활침해, 환자-의료진 신뢰저하 등의 사유는 이미 여러 의료단체에서 주장했기 때문에 상세히 기술하지는 않는다. 다만 CCTV설치를 요구한 문제를 근본적으로 해결할 수 있느냐 라는 질문에는 확신있게 '아니요'라고 답할 것이다. 의료진은 상황에 대해 최선을 다하지만, 환자나 보호자는 결과에 대한 요구도가 높다. 특히 질병 상해 등은 불가항력적으로 갑자기 다가오는 일이라 의료진 환자 모두 예민할 수 밖에 없는 상황이다. 수술방은 전쟁터와 같다. 그런 상황에 최고의 의료진에게 최선의 진료를 받기 원하며 중증이고 응급일수록 수술방에서는 예측하기 어려운 일들이 발생할 수 있고 그런 경우 의료진은 대응해야 한다. 수술방에서 불확실성에 대한 통제는 쉽지 않은데 아무리 안정된 환자라 하더라도 수술중 컨디션은 언제든 변화할 수 있다. 전쟁터의 모습이 아름다울 수 없다. 응급상황에 적극적으로 치료하는 모습이 누구에게는 최선의 모습으로, 누군가에게는 허둥지둥 하는 모습을 보일 수 있다. 이런 일이 누적되고 오해로 인한 문제기 될수록 환자-의료진 간의 간극은 벌어지고 방어진료 등 불필요한 사회비용만 증가할 가능성이 크다. 또 중증환자처럼 불확실성이 많은 수술은 기피하게 되고 해당분야 의사들의 부담도 커질 것이다. 마지막으로 민감한 개인정보 유출에 대한 우려도 크다. 은행도 해킹되는 세상에 완벽한 정보 보안은 없다. 지금도 구글 이미지에서 'naked operating room'이라 검색하면 유출된 사진을 쉽게 찾아볼 수 있다. 정보 저장 및 유출에 문제를 처벌한다고 하지만 만에 하나 발생한 영상으로 인한 상처는 크다. 이미 본회의를 통과한 상황이라 안타깝지만, 소수의 일탈의료진으로 인해 전체 의료제도를 바꾸는 상황이 안타깝고 지금도 구인난에 허덕이는 필수의료진의 인력난이 심화될까 걱정이다. 아직 시행령 시행규칙에서 세부적으로 정할 일들이 남아 있고 시행까지 2년이 남아있다. 그간 의료계에서 제기한 우려사항를 조금이라도 살펴봐주시고 충분히 의견을 수렴해주길 바래본다.
의학과 의료 퇴보시키는 수술실 CCTV 설치법 2021-08-30 05:45:50
수술실 CCTV 설치 의무화를 담은 의료법 개정안이 8월 23일 국회 복지위원회 법안소위를 통과했고 이제 국회 본회의 통과를 눈앞에 두고 있다. 국회 본회를 통과하면 OECD 국가 중 최초로 전국 수술실 CCTV 강제화가 시행되어진다. 수술실내 CCTV 설치는 환자들의 찬성과 의료진의 반대가 명확하게 갈리는 내용이다. 시민단체와 환자들은 폐쇄적인 수술실에서 벌어지는 범죄와 의료분쟁을 신속·공정하게 해결하고 예방하기 위해서 의료현장을 상세히 기록하는 디지털 장치가 필요하므로 수술실내 CCTV 설치는 당연하다고 주장한다. 상당히 그럴듯하고 논리적으로 느껴지지만, 그 이면을 들여다본다면 심각한 문제점들이 많다. 의료는 의료진이 환자를 처치하는 진료의 영역이지만, 의학이라는 학문이 구체화되는 과정으로, 의학과 의료는 동전의 양면처럼 떼어낼 수 없으며 하나로 이어져 있다. 의학이 의료라는 현실로 나타나는 과정은 의료 시스템이라는 사회적 장치가 관여해 구체화된다. 질병의 발생과 치료를 다루는 학문적 의학과 실제적 의료는 매우 자연스러운 것인데 비해, 이 둘을 중재하는 의료 시스템은 부자연스러운 인위적인 과정으로 정치권력의 절대적 영향력 하에 놓여있다, 수술실내 CCTV 설치와 촬영은 환자들이 가져야하는 당연권이라 생각할 수 있으나, 발전하는 의학이라는 관점에서 일부 정치인, 시민단체의 주장처럼 바람직한 것만은 아니다. 의료진이 CCTV를 반대하는 수 많은 이유들이 있다. 수술실에서 근무하는 근로자들은 의사외에도 수 많은 간호사, 간호조무사 등이 근무하는데 이들의 사생활 침해, 인권유린은 물론이고 특히 부인과 수술등이나 처치등 환자의 알몸이 노출되는 영상이 인터넷에 떠도는, 결코 용납될 수 없는 일들이 벌어질 수 있다. 또한 CCTV 화면의 정보가 수술모자와 마스크를 착용한 의료진의 모습만 확인되는 등 아주 제한적이어 실제 환자 알권리 차원의 정보를 얻지못하여 소송에도 도움이 되지 않는다. 그러나 이런 주장들은 기본적 약자인 환자들의 알 권리라는 명분하에 너무 궁색한 변명처럼 느껴진다. 사실 더 큰 문제는 수술의 적극성을 훼손하는 데 있다. 최선과 차선, 평균과 기본 사이에서 선택이 필연적인 수술 현장에서 통계적으로 의료진의 최선은 대부분 환자의 최선이 될 수 있으나 당장 눈에 보이지 않아 환자나 보호자의 판단이 불가능하고, 의료진이 최선과 차선, 평균과 기본, 그리고 최악 중 어느 것을 선택해도 환자는 알 수 없다. 역설적으로 의료진의 최선은 CCTV 강제화의 결과로 외과의사 본인에게는 추후 악(惡)결과를 가져올 가능성이 가장 높다. 악결과는 소송의 대상이며, 의료진 입장에서 오히려 평균이나 기본적인 진료가 당장의 악결과를 피하는 최선의 방법이 된다. 결국 의료현장에서의 선과 악의 경계가 불분명해진다. 수술실내 CCTV 설치로 인해 위험성을 감수하는 적극적인 수술이 사라질 것이라는 것은 분명하다. 이것은 히포크라테스 선서나 의사의 양심을 자극한다고 해결되지 못하는 인간 본성의 문제이기 때문이다. 수술실 CCTV 설치법이 통과되고 시행되어도, 당장 바뀌는 것은 없다. 환자들도 만족하고 변호사들도 만족하고 의료진들은 더욱 조심스럽게 대처할 것이며, 법 시행이전과 이후가 별로 달라지는 것이 없는 것처럼 보일 것이다. 그리고 5~10년이 지나, 장기간의 수술결과 즉, OECD통계는 말해 줄 것이다. 한국의 의료의 수준이 점점 떨어지고 있음을... 의료인과 법조인 등은 대표적인 전문가 집단이다. 전문가 집단은 자신의 서비스와 활동을 규제하는 데 있어 시장과 국가로부터 상당한 직업적 자율성을 확보한 집단이라고 할 수 있다. 의료인들이 국가 공인 면허를 통해 획득한 '규범적 권위'는 당연한 것이지만, 그 권위는 특정 상황에서 비전문가와 비교해 뛰어난 통찰력과 해결책을 제시하는 '지적 권위'를 포함하는 것이다. 우리나라 인터넷 공간에서 전문가는 늘 집중적인 폄하와 모욕의 대상이 되지만, 실제로는 각 분야의 전문가 집단이 사실상 사회를 경영하고 있는 현실이 그 권위를 유지하는 힘이 된다. 수술실 CCTV 설치는 직업적 자율성을 침해하고 통찰력과 해결책을 제시하는 능력을 현저히 깎아먹을 것이고 전문가 자율권을 퇴보시킬 것이다. 권위의 추락은 전문가 집단의 명예를 떨어뜨리고, 퇴보하는 전문가 주의는 의료라는 생태계를 위축시켜 의학이라는 학문도 뒷걸음질 치게 할 것이다. 의학과 의료가 퇴보하는 상황에서 의료시스템이 제대로 작동한다는 것은 기대하기 어려운 일이다. 전문가 집단에게 정책의 개입은 무조건 나쁜 것이라고 할 수 없지만 특별한 가치를 부여하고 극단의 이념을 추구하는 정책은 전문가집단의 명예를 실추시키고, 고통과 좌절, 패배감에 빠져들게 한다. 수술실 CCTV 설치법은 의료인들을 좌절시키고 패배감에 빠져들게 한다. 아직 코로나 19가 유행중인 현재 의료인들이 소명의식을 발휘해 위기에 대처하고 있다는 사실을 인지해야 하며, 정부의 보편타당한 인식이 요구된다. 이제 국회와 정부는 "세계최초로 모든 수술실에 외과의사 감시장치를 달고 수술환자는 물론이며 수술실에 근무하는 모든 근로자들을 감독하고 있다"는 오명을 벗어야한다.
비급여의 급여화 그리고 건강한 의료제도(하) 2021-08-23 05:45:50
전세계의 흐름이 BC(before corona), AC(after corona)로 바뀔 정도로 코로나 이후 많은 변화가 올것으로 예측한다. 의료현장도 마찬가지이다. 상대적으로 규모가 작은 의료기관의 타격이 컸다. 10여년간 의료계가 반대해왔던 비대면 진료는 이제 자연스러워 졌다. 기존 대한민국 의료현장의 모습을 보고 건강보험 보장성 강화 정책과 AC이후 의료제도에 바라는 점에 대해 이야기 해보고자 한다. 첫째, 의료환경과 진료문화를 바꾸는 노력이 필요하다. OECD 국가 대비 대한민국은 진료량이 2배 이상 높다. 외래진료는 2.4배 많고 병상은 2.6배 많다. 많으면 많을수록 좋으면 모르겠지만 환자, 의료기관 그리고 정부(보험자)모두 만족하는 것 같지 않다. 많은 진료 량에 비해 상대적으로 적은 진료비와 부족한 의료인 수는 환자들은 치료는 받지만 의사에게 묻거나 충분한 설명을 들을 기회가 없어 의사-환자 관계는 멀어지고 의료진은 과노동에 지쳐간다. 더욱이 이번 코로나사태처럼 예측하지 못하게 자원소모량이 많아지는 시점에는 전체 의료체계 유지가 힘들어진다. Risk management에 중요한 요소는 buffer management가 중요한데 항상 최대치로 업무를 하다 보면 환자가 갑자기 중증으로 빠졌을 때 인력이나 자원이 투입될 여지가 부족해진다. 이는 환자 안전과 직결되는 문제이나 그간 의료진들이 충분한 휴식 없이 소위 ‘몸으로 때우는 식’이었다. 이런 개인의 헌신과 체력에 의존하는 시스템은 한 개인의 에러가 전체 시스템에 치명적인 실패를 가져올 수 있다. 그동안 계기가 없었다면 변화가 쉽지 않았겠으나 AC로 변화할 수 있는 기회가 왔다. 5대암 5년 생존율 최고인 나라에서 만성질환관리는 잘 안 된다고 하면 부족한 부분을 채울 수 있는 정책이 필요할 것이다. 둘째, 관련된 의료공급체계와 연계된 전달체계 대책이 필요하다. 이를 위해서는 선택과 집중을 통해 불필요한 비용을 줄여야 한다. 현재는 의원과 상급의료기관이 만성질환 환자를 경쟁하는 체계이다. 누가 잘못한 게 아니라 장벽 없이 환자를 보다 보니 발생한 결과이다. 이를 막기 위해서는 종별 공급체계에 맞는 차등화된 상대가치점수 체계가 필요하다. 중소 병의원에게 만성질환관리, 건강검진, 영유아 검진-예방접종에 대한 업무는 상시 업무이며 존재하는 것으로 의미가 있는 진료과들이다. 이렇게 공공의료를 담당하는 기관이 서로 과열경쟁을 하다 보면 높은 부동산-인테리어 비용, 고가 의료장비, 홍보비 등으로 경쟁을 위한 비용이 지출이 되고 진료시간을 늘려 의료진은 과노동을 한다. 그러다 보면 귀한 전문의들이 건강보험 영역에서 탈출하여 비급여(미용성형,도수치료,영양제 등) 영역으로 이동한다. 당연히 의료기관도 선택을 받기 위해 환자의 아픔을 들어주며 최신의학지식 습득을 위한 노력은 당연하나 과도한 경쟁은 불필요한 비용을 조장하고 필수의료의 공급실패를 가져온다. 이런 관점에서 경쟁의 요소를 줄이고 이를 필수진료공급체계에 어떻게 재정을 투입할지 고민이 필요하다. 상급종합병원도 중증질환 진료와 교육수련에 매진해야 할 고급 의료인력이 외래와 수술 등 진료압박이 상당하다. 한번에 모든걸 다 바꿀 수 없겠으나 양질의 교육수련에 대한 명확한 지원, DRG-A에 대한 가산을 위한 상대가치개편은 의료기관 기능재정립에 도움이 될 것이다. 셋째, 의료기관의 공급체계 뿐 아니라 필수의료인력의 지속적인 공급을 위한 대책도 필요하다. 영유아, 소아 관련 외과, 마취과, 소아심장, 흉부, 정형, 재활 등 기피과들은 분과전문의 지원이 뚝 끊겨간다고 한다. 이뿐 아니라 다발성외상, 절단과 관련된 진료과목도 마찬가지이다. 고도의 수련과 좋은 병원시설이 동시에 만족해야 하는 이런 필수 진료과목은 상급종합병원에서 조차 점점 사라지고 있다. 얼마 전 수지접합으로 유명한 원장님의 하소연은 수 년 후 대한민국 의료의 아쉬움이 될 것 같아 걱정이다. 심장소아과, 소아흉부외과도 마찬가지 이다 . 흉부외과도 안가는 데 소아 흉부외과는 어떨까? 아래는 의사가 아닌 환자 보호자의 목소리이다. 넷째, 중증환자를 위한 치료재료 공급 보완정책이 필요하다. 지난 6월 흉부심장혈관외과학회 정책토론회에서 심혈관 치료재료 공급 문제점이 지적되어 관련내용을 알아보았다. 심혈관질환 치료재료를 공급하는 A사의 경우 새로운 재질의 조직판막은 2016년 유럽 CE Mark 승인, 2017년 미국 식품의약국(FDA) 허가 이후 일본, 중국, 인도 등 아시아 국가 포함 전 세계적으로 이미 60여 개국 이상 사용되고 있다. 특히 일본에서는 2021년 상반기 조직판막 중 70% 이상을 최신 제품이 차지할 만큼 전환율이 빠르다고 하며 최신 조직판막 뿐 아니라 판막성형술 링 등 새로운 기술이 접목된 제품이 일본 해당 사업부서 판매의 45%이상을 차지한다고 한다. 이와는 달리 우리나라는 새로운 기술이 접목된 제품 판매 구성비가 한 자리 수에 불과하여 신제품 도입이 지연되고 있음을 나타내는 지표라고 할 수 있겠다. 이는 현행 치료재료 등재과정의 문제에 있다. 물론 행위료 이외 별도 산정되는 치료재료의 등재와 관리를 엄격히 해야 한다. 그러나 엄격한 재정관리 때문에 꼭 들어와야 하는 치료재료가 못 들어오는 일이 있어서는 안 된다. 특히 외국에 비해 시장이 작은 우리나라에서 소수 환자에게 사용되는 치료재료는 일반적인 가격결정과정으로는 공급이 쉽지 않다. 물론 ‘희소&8226;긴급도입 필요 의료기기 공급 등에 관한 규정’ 을 개정하였으나 아직 임상현장에는 체감되지 않는다. 대한민국 의료기술이 선진화된 만큼 꼭 필요한 치료재료에 대한 접근성을 높이는 정책이 필요하다. 다섯째, 보장성 강화 정책 이후 대안적 정책이 필요하다. 초음파, MRI및 관련 치료재료가 급여화 되면서 유관 의료행위 보상에 재정이 투입되었다. 그러나 의료기관 종별로, 규모별로 그 보상 규모는 다를 수 있으며, 또 비급여 보다는 급여 행위들은 심사대상이므로 적용대상이 줄어들 수 있다. 예를 들어 하반기 급여화 논의중인 척추MRI는 아무래도 그 횟수가 급여화 이후 현재보다 줄어들 가능성이 크다. 비급여가 줄어들면 주 진료도 변화할 수 있다. 전통적으로 선호하는 진료과는 수련과정때 배운 걸 개원해서 많이 활용하는 과가 좋다고 했다. 신경외과 정형외과 선생님들의 디양한 의료행위에 적정한 대우를 하면 서로 상생하는 대안이 될 것이다. 여섯째, 간병비 부담을 줄이기 위해 간호관리 차등제 및 간호간병통합서비스를 중기적으로 통합 운영해야 한다. 현재 간호간병통합서비스를 수년째 시범사업으로 운영하고 있다. 일반병동의 간호등급 차등제와 이원화되어 운영되고 있는데 원래 3대 비급여 때 제기된 간병비 급여화에는 부족하다. 현재 간호관리 차등제는 간호인력만 등급에 반영하며 간호조무사나 요양보호사는 고용하더라도 수가를 받을 수 있는 기전이 없다. 환자가 갑자기 병원에 입원을 하게 되면 간병인 비용이 9만원 전후이다. 본인부담 상한제에도 소득공제도 받을수 없는 지출이다. 간병보험을 들지 않은 간병인으로 인한 사고는 보상받기도 쉽지 않다. 환자의 중증도와 ADLs 필요도에 따라 국가자격을 가진 간호조무사와 요양보호사를 투입하고 이에 대한 적정한 수가 보상을 해주면 국민들의 간병비 부담을 크게 덜 수 있을 것이다. 이는 지역주민의 고용 창출에도 도움을 주어 병원-지역사회 공동발전에도 도움이 될 것이다. 이상으로 지난 보장성 강화 정책을 돌아보고 향후 필요한 정책들에 대해 고민해 보았다. 보건의료정책은 서로 얽혀 있어 하나만 수정한다고 문제가 해결되지 않는다. 전체적으로 폭넓게 의료현장을 살피면서 소수의 중증 환자들도 최선의 진료를 받을 수 있는 의료정책과 건강보험제도가 필요하다. 이제 곧 대선정국이며 보건의료정책에도 새로운 대안이 제시될 것이다. 전통적으로 보건의료정책은 10년 전이나 지금이나 비슷하다고 하였다. 그러나 이제 포스트코로나 시대에는 좀 다를지 모른다. 기존에 변화하기 어려운 문제들이 생각보다 쉽게 갈수도 있고 기존의 공급자들도 (살기 위해서라도)변화해야 할지 모른다. 또 하나의 큰 문제는 인구문제이며 초고령 사회에 관한 문제는 의료를 넘어 사회문제가 될 것이다. 산 넘어 산이지만 그래도 언젠가는 산 정상에 도달할 것이라 생각하며, 긴 글을 마무리 한다.
신속항원검사, 델타변이에 도움될 수 있어 2021-08-23 05:45:50
과학적 근거가 뒤집히는 일은 사실 굉장히 드물다. 즉, 교과서에 적혀 있는 내용이 바뀌는 경우는 거의 없다, 새로운 내용이 추가될 뿐이지. 필자가 이런 경우가 있었나를 떠올려 보려고 했는데, 떠오르는게 없을 정도니까. 그런데 코로나 델타변이가 우세종이 되면서 그 때는 맞고 지금은 틀린 것들이 생겨나고 있다. 그럼에도 불구하고, 예전의 오리지널 코로나만 생각하면서 그 때 맞았던 것들이 지금도 맞다고 주장하는 것은 인간이 진화하는 바이러스만큼 유연하지도 똑똑하지도 않다는 의미일 것이다. 그 때는 맞고 지금은 틀린 것 중에서 이번 칼럼에서는 신속항원검사에 대해서 다루고자 한다. 필자가 예전 칼럼에서도 언급한 적이 있지만, 우리나라가 코로나 방역 초기에 가장 잘 한 부분은 검사 키트의 신속한 개발과 허가, 검사의 질에 대한 관리감독에 있고, 여기에는 대한진단검사의학회 전문가들에 의한 거버넌스가 크게 기여했다. 진단키트 개발사, 질병관리청, 식약처, 대한진단검사의학회의 협력 체계는 실로 놀랄만한 것이었다. 우리나라에서 이런 바람직한 협력 시스템이 작동할 줄이야! 최근 미국의 식품의약품안전처인 FDA는 한국의 코로나 대응에 대한 보고서를 발표했는데, 이 보고서에는 이런 내용이 상세하게 기술돼 있다. 여기까지는 아주 잘했다. 그런데 최근 논란이 되고 있는 신속항원검사에 대해서 대한진단검사의학회가 계속 부정적인 의견을 내놓고 있다. 그 이유는 민감도가 너무 낮다는 것이다. 코로나 검사의 민감도란 코로나 확진자에서의 검출율을 의미한다. 지난 4월 서울대 연구 발표에 따르면 국내 신속항원 진단키트의 전반적인 민감도는 17.5%에 불과했다. 이는 코로나 확진자 중 17.5%만이 신속항원 검사에서 양성이 나온다는 뜻이다. 그럼 82.5%의 확진자는 놓치는 것인데, PCR 검사를 어디서든 비교적 쉽게 할 수 있는 우리나라에서 이런 진단키트는 사실상 도움이 안된다. 얼마 전까지만 해도 이 의견이 맞았다. 문제는 델타변이의 유행으로 채 두 달도 되지 않는 사이 코로나 양상이 완전히 바뀐 것이다. 델타변이의 가장 큰 특성은 전파가 더 잘된다는 것인데, 왜 전파가 잘될까? 델타변이에 감염된 사람들은 훨씬 많은 바이러스를 가지고 있기 때문이다. 델타변이가 유행하면서 코로나 PCR 검사의 확진자에서의 ct값이 뚝 떨어졌다. PCR ct값이 낮다는 것은 검체 안에 들어있는 바이러스의 양이 많다는 것을 의미한다. 신속항원검사는 검체 안에 들어있는 바이러스의 양이 맞을수록 검출율이 올라간다. 즉, PCR 검사 ct값이 낮을수록 신속항원검사의 민감도는 올라갈 가능성이 매우 높다. 예를 들어 신속항원검사에 대한 이전 평가 내용을 보면 PCR ct값 20 미만에서는 대부분 검출을 했는데, 필자가 경험하고 있는 델타변이는 대부분 ct값이 20 미만이다. 이는 신속항원검사가 델타변이가 유행하고 있는 상황에서는 도움이 될 가능성이 있다는 것을 시사한다. 코로나 초기에 잘 작동했던 협력 시스템이 지금은 많이 무너져 있다. 예를 들어 질병관리청은 초기에 중앙임상위원회와 잘 협력했지만, 지금은 전혀 협력하지 않고 있다. 심지어 중앙임상위원회 위원장의 의견에 대해서도 '그건 그 사람의 의견일 뿐이다'라고 치부하고 있다. 논의와 협력이 실종된 상태에서 진화하고 있는 코로나 변이에 제대로 대처할 수 없다. 그런데 진단키트에 대해서도 초기에 잘 작동했던 협력시스템이 잘 작동하지 않고 있는게 아닌가 우려스럽다. 진단검사의학과는 근거중심의학의 최고봉으로서 진화하고 있는 코로나 변이에 가장 잘 대처할 수 있는 성격을 가지고 있는데 아무래도 신속항원의 이전 결과가 너무 안좋다 보니 선입견이 생긴 것은 아닌지 모르겠다. 그러나, 근거로만 얘기해야 하므로, 신속항원검사가 과연 델타변이에 대해서도 민감도가 낮은지 반드시 재평가할 필요가 있다. 더 나아가 필자가 느끼기에 델타변이의 유행으로 PCR 양성 패턴이 '모 아니면 도'가 되고 있다. 즉, 이전에는 강양성과 약양성 사이에 다양한 스펙트럼이 있었다면, 최근에는 매우 강한 확실한 양성과 매우 약한 양성 두가지 패턴이 거의 대부분이다. 그렇다면 증상이 없으면서 매우 약한 양성의 경우 과연 환자에게 미치는 영향이 무엇이며, 이런 약양성 확진자가 주위에 바이러스를 전파할 가능성이 있는지에 대해서도 매우 의구심이 든다. 그러므로 델타변이의 진단과 방역에 적절한 PCR 양성 기준 또한 재검토할 필요가 있다고 생각한다. 다음 칼럼에서는 예전에는 맞고 지금은 틀린 것 중의 다른 하나인 백신 접종 간격에 대해서 다뤄보고자 한다. 결론을 미리 얘기하자면 접종 간격을 늘려야 한다. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.