|칼럼|항생제 처방률 세계 3위를 위한 변 2021-10-25 10:41:50
정확히 이야기 하면 OECD 29개국 중 그리스와 터키에 이어 3번째로 항생제 처방율이 높다고 한다. 국회 보건복지위원회 남인순 의원(더불어민주당)이 20일 질병관리청으로부터 제출받은 자료에 따르면 2019년 국내 인체 항생제 사용량이 26.1DID(DID: DDD/1,000명/일)로 OECD 29개국 중 그리스와 터키에 이어 3번째로 높은 것으로 나타났다는 것이다. 항생제 처방율에 대한 이야기는 어제 오늘의 이야기가 아니다. 문제는 항생제 오남용은 병의원이 아니라는 것을 인식하지 못한다는 점과 병의원에서 사용하는 항생제 처방을 줄이기 위한 해결방안을 제대로 제시하지 못하고 있는 것이다. 항생제와 관련된 이야기는 국회 보건복지위원회에서 국감 때마다 나오는 단골메뉴가 되었다. 포털 기사만 검색해도 항생제 처방에 대해서 거의 매년 똑같이 ‘항생제 처방율 3위 이야기‘가 나온다. 그런데 항생제 처방율에 대한민국 국회가 매년 관심을 두는 이유는 뭘까? 적어도 우리나라 안에서는 항생제 처방이 문제처럼 이야기되는 이유는 내성균이나 슈퍼 박테리아의 등장을 가장 문제 삼는 것으로 보인다. 그 외에 약물에 의한 리베이트 그리고 건강보험재정의 악화 문제도 있다. 하지만 의료기관에서 환자에게 처방하는 문제보다 더 심각한 것은 양식장이나 축산업에서 사용되는 항생제의 양과 종류라는 것을 더 인식해야 한다. 인체에 사용되는 항생제는 하루 1-6gm 정도가 최대치에 해당한다. 반면 동물에 사용되는 항생제는 다르다. 농림축산검역본부와 식약처는 지난 21일 “2020년도 축산 분야 항생제 사용과 내성률에 대해 조사·분석한 ‘2020년도 국가 항생제 사용 및 내성 모니터링’을 발간했다. 이 자료에 따르면 지육(주로 도축후 내장을 제외한 고기) kg당 항생제 사용량은 돼지가 0.31kg, 소는 0.17kg 그리고 양계는 0.18kg을 사용하였다. 이는 사람에서는 거의 사용되지 않는 정도의 많은 양에 해당한다. 비교를 하자면 60kg 성인의 경우 14일간 항생제를 하루 1.8gm 정도를 사용한다고 하면 사람에서는 대략 kg당 0.63gm을 연간 사용한다고 봐야 한다. 굳이 비교하자면 인체 사용되는 항생제의 양은 동물 사용하는 항생제의 양에 비해 500분의 1 정도의 양이다. 그것도 의사가 필요하다고 인정되는 때에만 사용되는 것이다. 과거에는 약물 처방 후 발생하는 리베이트를 위한 항생제 처방이 있었다면 지금은 그런 유인이 거의 사라진 상태이다. 실례로 필자는 외과의사로 외래에서 간단한 수술을 하고 감기약을 처방하는 개원의로서 항생제를 거의 처방하지 않는다. 2015년 1월 1일부터 2021년 10월 22일 까지 지방종, 표피낭, 피지낭, 방아쇠수지 등의 수술을 총 2800여건 시행하였다. 이중 항생제를 처방한 것은 매우 심각한 감염사례 10건 이내이다. 나머지 환자들은 경구용이든 주사용이든 수술 전 수술 후 항생제를 처방해 본 사례가 없다. 하지만 정부도 건보공단도 심평원도 어느 누구도 칭찬하거나 인센티브 주는 일에는 관심이 없다. 항생제가 필요할 정도로 감염이 심한 질병이나 중환자실에서도 의사들은 신중하게 항생제를 선택하는 것이 일반적이다. 국민 건강을 위해 내성균의 발생을 줄이고 슈퍼박테리아의 출현에 대비하기 위해 항생제 사용량에 대해 관심을 가지는 것은 당연한 일이지만 항생제의 처방은 전문가의 양심에 맡겨도 아무 문제가 되지 않는 상태라고 본다. 의료소송이 벌어진 경우 항생제에 대한 법원의 판단은 예방적으로 항생제 사용하는 것에 대해 과실로 보는 판례도 있고, 항생제의 처방에 대해서는 의료진의 재량으로 보고 문제 삼지 않는 판례도 있다. 그래도 병의원에서 사용되는 항생제 처방량을 줄이고 싶다면 항생제에 대한 건강보험급여를 제한하고 처방이 적은 병의원에 인센티브를 제공할 것을 제안한다. 이것보다 관심을 가져야할 분야는 대한민국 의료제도가 안고 있는 문제들이다. 의사와 환자 사이의 충분한 진료시간 확보, 필수의료분야에 대한 균형발전과 지원, 공공의료와 민간의료가 공존하는 방법에 대한 모색, 보건의료인들의 노동가치 인정과 같은 일들이 국민 건강을 지키고 지역과 직역간 갈등을 줄이면서 의사와 환자사이의 반목을 줄이는 방법들이다.
임금명세서 교부를 통한 인건비 절감 방법 2021-10-25 05:45:50
|노무칼럼|이동직 노무사(노무법인 해닮) 요즘 코로나 시국 탓에 병원 경영사정이 어렵다는 소리를 많이 듣습니다. 게다가 법정공휴일 유급화, 1년 미만 근속자에 대한 연차휴가 부여 등 노동관계법이 점차 강화돼 근로자에게 지불해야 할 인건비는 조금씩 늘어나는 형국입니다. 그래서 그런 걸까요. 인건비를 줄일 수 있는 뾰족한 수가 있는지 연락하는 분들이 부쩍 많아진 느낌입니다. 안타깝게도 뚜렷한 방법이 있는 게 아니어서, 서로 한숨만 푹푹 쉬다 수화기를 내려놓는 경우가 대부분입니다. 하지만 의도치 않게 나가는 인건비, 벌어져선 안 될 임금 분쟁을 줄일 수 있는 방법은 있습니다. 바로 임금명세서를 통해서인데요. 지난 칼럼(http://www.medicaltimes.com/Users/News/NewsView.html?ID=1141088)에서 언급했듯 바로 올해 11월 19일부터 임금명세서 교부 의무화가 시행될 예정이었는데, 최근에 임금명세서 기재사항이 근로기준법 시행령을 통해 확정됐습니다. 기재사항은 아래와 같으며, 5인 미만 사업장인 경우 일부를 기재하지 않을 수 있습니다. 성명, 주민등록번호, 고용연월일, 종사하는 업무, 임금 및 가족수당의 계산기초가 되는 사항, 근로일수, 근로시간수, 연장&12539;야간&12539;휴일근로를 시킨 경우에는 그 시간수(5인 미만 사업장 미기재 가능), 기본급 및 수당, 공제내역 등입니다. 단순하게 본다면, 병원 사업장에서 해야 할 일이 한 가지 늘었다고 여겨질 수 있습니다. 이전까진 임금대장만 작성해 보관하면 그만이었는데, 지금은 임금대장에 있는 항목을 끌어와 임금명세서를 만든 뒤 이를 근로자 한명 한명에게 교부해야 되니까요. 하지만 위기가 곧 기회인 법입니다. 임금명세서만 잘 활용한다면, 병원 사업장에서 흔히 발생하는 의도치 않은 인건비 지불, 임금 분쟁 등을 사전에 예방할 수 있습니다. 임금명세서 기재사항 중 눈에 띄는 부분은 단연 '근로시간수'와 '연장&12539;야간&12539;휴일근로 시간수'입니다. 그간 병원 사업장에선 업종 특성상 시간외 근로가 많은 탓에 이에 따른 가산임금을 적정하게 지급했는지를 두고 수많은 다툼이 있었습니다. 그도 그럴 것이 입원환자를 24시간 빈틈없이 돌보기 위해선 단 몇 분의 업무공백도 허용되지 않기에 근로자들은 나름의 순번을 정한 뒤 '오프(off)' 개념을 활용해 근무스케쥴표를 하루하루 채웠나갔지만 연차휴가 사용&12539;결근&12539;지각&12539;경조사 발생&12539;입원환자수 변동&12539;법정공휴일 휴무&12539;인증준비 등 수많은 변수가 발생해 사전에 정해진 근무스케쥴표가 항상 어긋났던 것입니다. 그러니 컴퓨터 타자로 깨끗이 인쇄된 근무스케쥴표는 어느새 볼펜으로 끼적인 수정사항으로 어지럽혀졌고, 바로 그때부터 소정근로일&12539;소정근로시간을 과연 얼마만큼 초과했는지를 두고 병원-근로자간 알력 다툼이 발생하게 된 것이지요. 그 알력 다툼이 매월 임금지급일 전에 끝나면 다행입니다. 비 오면 땅이 굳는다고, 갈등의 다른 면이 곧 상생이기 때문입니다. 문제는 근속기간 내내 이러한 힘겨루기가 지루하게 진행된다는 것이고, 근로자가 퇴사하는 시점에 기어코 노동청 사건으로 비화된다는 것입니다. 서로 있는 치부 없는 치부 다 드러내며 없는 입증자료도 만들 기세로 싸워야 겨우 본전치기가 가능한 게 노동청 사건입니다. 이 과정에서 본인이 상처입기 싫다면, 어쩔 수 없이 사실관계가 그렇지 않은데도 합의금 명목의 금품을 상대에게 지급해야 할 수도 있습니다. 의도치 않게 인건비가 나가는 셈이죠. 임금명세서 기재사항, 특히 '근로시간수'를 임금명세서에 충실히 기재한 후 근로자 한명 한명에게 교부하십시오. 물론 '근로시간수'에 대한 사전 합의가 선행되어야 하며, 이를 확인하는 차원에서 근무스케쥴표에 근로자 서명란을 추가해 사인을 받아야 할 겁니다. 그 전보다 번잡해지긴 했지만, 근무스케쥴표 및 임금명세서만 잘 작성해 구비해 놓는다면 임금 분쟁을 사전에 예방하는 효과를 얻을 수 있으며, 임금 분쟁이 노동청 사건으로 비화하더라도 추가 인건비 지불 없이 사건이 조기에 마무리 될 수 있을 겁니다.
"보라매병원의 역할은 새로운 공공병원 모델 제시하는 것" 2021-10-25 05:45:50
|메디칼타임즈=이창진 기자| "감염병 병동 신축과 고령사회 대비한 커뮤니티 병원, 연구동 신설 등을 추진해 서울시 공공병원의 새로운 모델을 제시하겠습니다." 서울시 보라매병원 정승용 병원장(57)은 취임 6개월을 맞아 서울대병원의 우수한 의료진을 토대로 공공의료 역할 강화와 병원 발전을 위한 새판짜기에 들어갔다. 대장암 수술 권위자인 정승용 병원장(1964년생)은 서울의대 졸업(1989년) 후 서울대병원 외과 교수, 서울의대 교육부학장, 서울대병원 기획조정실장 및 부원장 등을 거쳐 올해 5월 임기 2년의 서울대병원 운영 서울시 보라매병원장으로 취임했다. 그는 코로나19 사태가 장기화되면서 병원장 취임 직후부터 현재까지 감염병 음압병동과 생활치료센터, 선별진료소 확대에 따른 의료진 설득과 배치 그리고 의료인력 충원 예산 확보 등을 위해 발로 뛰는 분주한 날을 보냈다. 보라매병원은 코로나 전담병원으로 음압시설을 갖춘 231개 병상을 운영 중이다. 이는 전체 765병상 중 중환자실 등을 제외한 641일반병실의 사실상 40%에 달한다. 정승용 병원장은 "중증도와 중등증도 코로나 환자를 치료 관리하고 있다. 서울지역에서 가장 많은 코로나 중증환자를 담당하고 있다"면서 "정부의 병상 동원 행정명령으로 이미 지쳐있는 의료진들은 강제 행정에 마음의 상처를 받았다"고 말했다. 코로나 음압병동 병실 40% 투입 “의료질평가 등급 상향 필요” 그는 "작년 3월 개소한 공공암센터는 진료과별 교수와 간호사의 코로나 대처로 제 역할을 못하고 있는 실정"이라며 "코로나 전담병원들의 보상방안으로 의료질평가 등급 상향 등 인센티브를 기대하고 있지만 아직까지 이렇다 할 제도 변화가 없다"고 아쉬움을 표했다. 정승용 병원장은 임기 중 중점 과제로 감염병 역할인 호흡기센터 신축과 커뮤니티 병원, 연구동 추진 등을 제시했다. 내년도 설계를 시작으로 2024년 완공을 목표로 30병상 규모의 안심호흡기센터를 신축할 계획이다. 서울시에 제2 코로나 사태에 대비한 호흡기센터 설립 방안을 제안했으며 지난 7월 투자 심의(사업예산 타당성 조사)를 통과한 상황이다. 특히 고령사회 대비한 아급성기 환자 치료와 재활을 위한 커뮤니티 병원을 추진한다. 보라매병원 옆에 위치한 관악노인복지센터의 재건축을 통해 급성기 수술 환자 퇴원 후 요양병원 입원 중간단계인 아급성기 병원을 설립한다는 방침이다. 정승용 병원장은 "급성기와 만성기 중간단계인 아급성기 환자 치료를 위한 병원이 반드시 필요하다. 커뮤니티 병원을 통해 일차의료기관과 연계한 환자의 전주기 치료를 담당하는 네트워크를 구축할 예정"이라면서 "서울시와 협의를 통해 관악노인복지센터를 보건의료와 복지 건물로 탈바꿈시키는 방안을 준비하고 있다"고 강조했다. 보라매병원 전담 연구동 마련도 빠질 수 없는 과제이다. 서울대병원의 우수한 의료진으로 구성된 보라매병원의 취약점은 연구 분야이다. 정승용 병원장은 "보라매병원 태생이 진료 기능 중심이지만 우수한 의료진의 임상과 연구 능력을 방치하는 것은 문제가 있다. 연구력은 진료와도 직결된다"면서 "현 소규모 연구시설은 한계가 있다. 임기 중 연구동 건립을 위해 서울시와 서울대병원 등과 적극 논의해 나갈 계획"이라고 말했다. 이 같은 중점 과제가 실행되더라도 충분한 의료인력 없다면 공염불에 불과하다. 보라매병원은 전임교수 36명, 기금교수 16명을 포함한 병원 법인 임상교수와 진료교수 등 총 203명의 교수진을 확보하고 있다. 정승용 병원장은 "감염병 병동과 커뮤니티 병원, 연구동 모두 의료진 확충이 뒤따라야 가능하다"면서 "총장 발령의 기금 교수 확충을 위해 서울대와 협의 중으로 긍정적인 분위기"라고 답했다. 기금교수 확충 서울대와 협의 “의료진과 직원들 헌신에 감사” 이어 "이번 달에만 간호사 10명 채용 등 감염병 병동과 교대 근무 등으로 어려움을 겪고 있는 간호사를 위한 업무 완화 방안을 지속적으로 진행하고 있다"면서 "인건비가 전체 예산의 60%를 넘어 부담은 있지만 정규직화와 인력 확충을 지속하겠다. 사명감을 갖고 코로나 환자들에게 헌신하는 의료진과 직원들에게 감사하다"고 고마움을 전했다. 보라매병원의 또 다른 고민은 전공의 수련이다. 전공의법 시행과 내과와 외과 3년제 전환 이후 전공의들의 업무 강도는 오히려 강화됐다는 시각이다. 정승용 병원장은 "전공의는 교육과 수련을 위한 피교육 대상이지 진료를 위한 노동력이 아니다"라고 전제하고 "전공의 수련 개선을 위해 10명인 입원전담전문의를 더욱 확대해 나가겠다. 궁극적으로 입원의학과 트랙 신설과 제도화를 통해 젊은 의사들이 믿고 올 수 있는 방안이 필요하다"고 힘주어 말했다.
오징어게임이 된 제약사 영업 병폐 2021-10-25 05:45:50
|메디칼타임즈=문성호 기자| 넷플릭스 오리지널 드라마 '오징어게임'이 전 세계적인 인기를 누리고 있다. 456억원 상금이 걸린 서바이벌에 참가한 사람들이 마지막 승자가 되기 위해 목숨을 걸고 게임을 벌이는 내용이다. 다소 무모한 전개로 드라마 소재로만 넘길 법하지만, 최근 국내 제약사들 사이에서 되살아난 영업 병폐를 봐라볼 때면 묘하게 겹쳐 보인다. 국내 제약사들은 최근 안정적인 수익을 기대할 수 있는 고혈압 치료제를 겨냥한 다양한 복합제 형태 개량신약을 쏟아내고 있다. 동시에 경쟁이 치열해지면서 제약사 간의 영업 경쟁도 혼탁해지는 모습이다. 가령 최근 고혈압 복합제를 출시한 A제약사의 경우 전 직원을 대상 카카오톡 단체방을 열고 가족 및 지인을 동원한 품목 처방을 독려하고 있는 것으로 나타났다. 해당 품목의 병&8231;의원 처방전을 통해 증빙하는 방법으로 전 직원을 동원하는 것인데, 제품 출시 첫 달 눈에 띄는 처방액을 거두기 위한 포석으로 풀이된다. 또한 국내사 매출 10위권인 한 제약사는 품목 출시 시점에 맞춰 모든 영업사원에게 메일을 보내 직접 성과를 증빙, 집계하는 방식으로 품목 처방을 독려하고 있는 것으로 확인됐다. 거래 병&8231;의원에서 준 처방전과 의약품 문전약국 조제내역서 등 확인되는 자료를 통해 영업사원들의 성과를 집계하는 방식이다. 영업사원 입장에서는 회사 압박에 쫓겨 가족과 지인을 동원해 처방을 독려할 수밖에 없는 노릇. 문제는 환자 개인정보 유출을 원천 차단했다고 하더라도 제공을 해주는 의사와 제약사 영업사원 모두 엄연히 불법이라는 점이다. 만성질환 치료제 시장이 워낙 치열해진 탓에 10년 전에 사라진 줄 알았던 영업 병폐가 다시 살아난 것. 품목의 매출은 의약품 공급내역만 봐도 확인되지만 치열한 만성질환 치료제 시장 경쟁에서 살아남기 위한 제약사의 욕심에서 비롯된 일이다. 만성질환 치료제 시장 중심으로 밖에 매출을 기대할 수밖에 없는 국내 제약산업의 구조적 문제에서 시작된 것이지만 사라져야 하는 영업 병폐임은 분명하다. 불법임을 알면서도 회사가 직원들에게 이를 요구함으로써 전체 제약산업 발전을 뒷걸음질 치게 하는 일이기 때문이다. 드라마 오징어게임에서의 명장면으로 돈에 눈이 먼 나머지 참가자들 서로 죽고 죽이는 장면이 꼽힌다. 이 때 참가자 1번은 "제발 그만해 나 너무 무서워, 이러다간 다 죽어"라고 외친다. 오징어게임의 명대사가 새삼 떠오르게 되는 제약사 영업 병폐다. 국내 제약산업이 더 병들기 전에 영업 병폐는 도려내야 한다.
의사가 여러 병원에서 파트타임으로 일할때 고려점 2021-10-25 05:45:50
의료법 제33조 제1항에 따르면, 의료인은 의료기관을 개설하지 아니 하고는 의료업을 할 수 없으며, 예외적인 경우를 제외하고는 그 의료기관 내에서만 의료업을 해야 한다. 따라서 A병원의 개설자인 김철수 원장이 다른 병원에서 파트타임으로 근무하는 것은 허용되지 않는다. 물론 1인1개소의 원칙도 고려해야 한다. 의료인은 둘 이상의 의료기관을 개설&8228;운영할 수 없기 때문이다. 따라서 네트워크 병원 운영자들이 환자의 동의를 얻어 협진 시스템을 구축할 수는 있어도 A원장이 B병원에서, B원장이 A병원에서 교차 근무하는 것은 불가능하다. 반면에 원장이 아닌 봉직의의 경우에는 이런 제약에서 자유로운 편이다. 의료법 제39조 제2항은 “의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있다.”고 규정하고 있기 때문이다. 이와 관련하여 대법원은, “환자에 대한 최적의 진료를 하도록 하기 위하여 필요한 경우 해당 의료기관에 소속되 지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하여 진료하는 것도 허용한 것이라고 해석함이 상당하다” 라면서 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인이 사실상 그 의료기관에서 의료업을 하는 정도에 이르거나 그 필요성에 대한 구체적인 판단 없이 반복하여 특정 시기에 내원하는 환자를 일률적으로 진료하도록 하는 행위는 의료법 제39조 제2항에 의하여 허용되는 행위라고 볼 수 없다.”라고 판시한 바 있다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959 판결, 대법원 2013. 6. 13. 선고 2012다91262 판결 등 참조). 허용되는 것과 허용되지 않는 것 이런 의료법 조문과 대법원 판례의 태도를 종합하여 보면, 다음과 같이 정리해볼 수 있다. 먼저 병원 개설자인 원장은 타 병원의 개설이나 운영에 관여해서는 안되고, 타 병원에서 진료를 보는 것도 불가능하다. 반면에 개설자가 아닌 봉직의인 경우에는 2개 이상의 의료기관에서 파트타임으로 근무하며 보조적인 진료를 하는 것이 허용된다. 하지만 판례는 반복하여 특정 시기에 내원하는 환자를 일률적으로 진료하도록 하는 행위는 허용되지 않는다고 한다. 이와 관련하여 보건복지부 가이드라인은, “의료법 제39조의 입법 취지와 의료법 제33조 제1항의 규정 취지에 비추어 볼 때, 의료법 제39조 제2항은의료기관의 장이 그 의료기관에 내원한 환자를 먼저 진료하여 그 환자의 진료를 위해 그 의료기관에 속하지 아니한 의료인의 진료가 필요한지를 먼저 판단한 다음, 필요하다고 인정한 경우에 비로소 외부 의료인으로 하여금 그 환자를 진료하게 할 수 있다는 것으로 해석함이 상당하다. 그러므로 개별 환자에 대해 외부 의료인의 진료 필요성에 관한 구체적인 판단이 선행되지 않은 상태에서, 일괄적으로 특정 요일에 내원하는 환자 전부를 외부 의료인에게 진료하도록 하는 행위를 의료법 제39조 제2항에 의해 허용되는 행위라고 볼 수 없다” 라고 의견을 제시하고 있다. 많은 의료인들이 알고 있는 일반적인 관행과는 다른 다소 모호한 기준이라 할 수 있겠다. 전주지방법원 2017노1766 의료법위반 사건 A안과 의원을 운영 중인 의사 A는 의사 B가 개설한 B안과 의원에서 매주 수요일과 토요일 정기적 으로 방문하여 환자 58명의 안과 수술을 하는 방법으로 의료업을 하였다. 즉, 병원 개설자가 타 병원에서 파트타임 근무를 한 케이스다. 이와 관련하여 1심은, 의사 A가 B로부터 아무런 경제적 대가를 받지 않고 일을 하였기 때문에 “의료업”을 했다고 볼 수 없다면서 A에게 무죄를 선고하였다. 원장이 타 병원에서 무료로 진료를 하는 것까지 금지하지는 않겠다는 취지이다. 하지만 항소심에서는, 의료법 제3조 제1항이 정하고 있는 ‘의료업’의 정의에 따르면 대가의 취득 여부가 의료업의 요건에 해당한다고 보기 어렵고, 업무의 계속, 반복성에 의하여 의료업에 해당 하는지 여부가 판단되어야 할 것이라면서 A원장에게 유죄를 선고하였다. 또한 “의료법에 따라 예외적으로 해당 의료기관에 소속되지 않은 의료인에게 진료하도록 하는 경우라도 이는 일시적 또는 주기적으로 해당 의료기관에 대한 보조적인 의료인의 지위에서 진료하도록 하는 것이고, 의료기관의 장이 다른 의료기관 개설 의료인으로 하여금 해당 의료기 관을 사실상 운영 내지 관리하게 한다거나 실질적으로 주도적인 위치에서 해당 의료기관의 진료행위를 하게 하는 것은 다른 의료기관 개설 의료인으로 하여금 2개 이상의 의료기관을 운영하게 하여 결국 의료인이 직접 의료행위를 수행할 수 있는 장소적 제한을 가하고자 하는 의료법 제33조 제1항의 입법취지를 무력화시키기 때문에 허용될 수 없다 할 것이다.” 라며 타 병원 개설자는 소위 알바를 뛸 수 없다는 기존의 원칙을 재확인 하였다. 그리고 “의료인이 자신이 개설한 의료기관이 아닌 곳에서 의료업을 영위하였는지는, 해당 의료행위로 인한 권리의무의 귀 속 관계뿐만 아니라 계속적&8228;반복적으로 특정 시기에 내원하는 환자를 상대로 일률적으로 의료행위가 행해졌는지 여부, 해당 의료인이 자신의 명의로 개설신고가 이루어지지 아니한 의료기관에서 단순 지시&8228;종속관계에서가 아니라 실질적으로 주도적인 위치 에서 의료행위를 수행하는지 여부, 해당 의료기관에 근무의로 관할 관청에 의료기관 개설신고 또는 변경신고가 이루어졌는지 여부와 그 밖에 해당 의료기관에서 의료행위 를 하게 된 경위, 그 기간 및 행태 등 제반사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.” 면서 A원장에 대해 벌금 1,000,000원을 선고하였다. 시사점 많은 의료인들은 “개설자인 원장은 안되지만, 봉직의는 자유롭게 타 병원에서 파트타임 근무를 할 수 있다” 라고 알고 있을 것이다. 하지만 위와 같이 검토한 판례와 보건복지부 가이드라인의 내용은 우리가 알고 있는 상식과 많이 다르다. 최근에 네트워크 병원을 운영하는 의료인이 특정 의료기관의 개설자가 되지 않고, 여러 지점을 순회하며 파트타임으로 근무하는 경우가 종종 있는데, 판례의 태도에 따르면 이게 합법인지 불법인지 분명하지 않다. 위 사례의 A원장과 같이 처벌을 받게 될 경우, 단순히 벌금 100만원에 그치는 것이 아니라, 최대3개월까지 자격정지 처분을 받을 수 있다. 네트워크 병원과 근로관계를 맺는 등 부득이 여러 병원에서 근무를 해야 하는 상황이 온다면, 근무 방식을 선택함에 있어 전문가의 조언을 받고 신중을 기할 필요가 있다.
'11개월 여아, 잦은 경련‧고열로 응급실 내원'의 답 찾기 2021-10-25 05:45:50
| '11개월 여아가 잦은 경련과 고열로 응급실에 내원하였다.' PBL(problem based learning)의 첫 번째 세션 전체 내용이었다. PBL은 의대에서 이뤄지는 수업 중 하나로 학생들이 능동적으로 참여해 자기주도적으로 해결책을 찾는 학습법이다. 팀원들과 상의하면서 환자의 진단명과 진단을 내리기 위해 알아야 하는 점, 진단을 내리기 위해 공부해야 하는 부분이 어떤 것인지를 정한다. 처음 받는 세션의 내용은 딱 저 문장 하나였다. 우리 팀은 경련과 고열을 일으킬 수 있는 다양한 계통의 병을 떠올리려 했지만 가지고 있는 지식 내에서 가설을 세우기에는 단서가 부족했다. 두 번째 세션으로는 응급실에 오기 전 여아의 증상, 응급실에서 시행했던 일부 혈액검사결과와 긴급히 처방한 약물, 약물을 복용한 후 여아의 반응이 나타나 있었다. 이 단서들로 한 가지 질병을 강력하게 의심했다. 하지만, 세 번째 세션에서 주어진 전체적인 혈액검사와 어른에서는 특징적으로 나타나는 신경학적 징후가 영유아에서는 잘 나타나지 않는 해당 질병의 임상적 양상으로 인해 또 다른 질병을 배제하기 힘들었다. 결국, 두 질병 중 환아의 진단이 무엇인지 감별해야 하는 순간이 온 것이다. 아직 전체적인 내용을 배우지 않았기 때문에 가지고 있는 지식이 부족했지만, 지식이 부족한 만큼 사소한 것도 의심하게 된다. 해당 내용을 알았더라면 환아의 증상, 질병의 특징적인 임상 양상이나 환아의 나이에 잘 발생하는 질병 위주로 추측하고 넘어갈 것 같았는데 수업을 하기 전이라 질병에 관한 내용을 모르기 때문에 환아의 머리둘레 길이는 적당한지 신경계 발달이 적당히 이루어져 있는지, 불완전한 백신 접종력과 이에 관련된 감염을 일으키는 원인균 중에서 선행되는 요인이 있을지 사소한 부분에도 많은 가능성을 열어놓고 보게 된다. 케이스를 보며 공부하는 순간에서는 이런 사소한 사항도 알아보며 개념을 확장하게 된다. 그러나, PBL 시간에서 케이스의 진단명을 찾아내려는 필자는 전체적인 내용을 모르는 채로 개념만 쌓다 보니 방향성을 잃어버린 채로 그룹 토의에 임하는 것 같아 답답한 면도 있었다. 이틀이 지난 후 두 번째 시간에 나온 세션들은 감별에 도움이 되는 추가적인 검사에 대한 내용이었고, 결국 진단명과 추후 환아의 발달 상태까지 나오며 내용은 마무리가 되었다. 교수님들의 피드백 시간 이후에서야 세션에 적혀있는 내용에서 딱 한 문장을 보며 바로 어떤 질병이 아닌지 의심해야 하고, 다른 한 문장으로는 여러 병들 중 감별을 할 수 있는 단서가 되고, 또 다른 한 문장으로는 해당하는 질병의 분류 중 어떤 형태인지 알 수 있었다. 필자나 다른 동기들은 환아의 진단이 조금 더 신경 쓰여서 검사결과나 가설에 초점을 맞추었는데 교수님들은 왜 이런 검사결과를 하고 증상이 나타나는 기전이 어떻게 되는지에 대해 중요성을 강조하며 해당 내용을 많이 언급하셨다. 본과 2학년이라 환자를 직접 본 적이 없고 2, 3주에 한 번씩 시험을 치는 필자의 처지에서는 많은 내용을 공부하다 보니 질병을 공부할 때 기전보다는 결과나 임상 양상 등 표면적인 부분에 대해 더 공을 들이게 된다. 문제 푸는 데 조금 더 도움이 된다고 생각했기 때문이다. 그러나 PBL을 하다 보면 환자가 처음 내원해서 진단하기까지 단순한 질병의 임상 양상보다는 기전이나 검사의 적응증 등 증상이나 신체 진찰을 바탕으로 기전에 대한 이해도가 높아야 감별 진단을 잘할 수 있다는 것을 새삼 실감하게 된다. 당연한 말이겠지만 임상에서 이론을 활용하는 것은 시험을 치기 위한 공부보다 더 깊고 자세한 기전을 바탕으로 하는 것 같았다. 매번 블록 때마다 시험 치기 전 내용을 완벽히 학습하는 것은 2학기가 반쯤 지났지만 아직도 이상적인 바람일 뿐이다. 그러나 환자를 대한다는 관점으로, 기존의 관점과는 다른 방식으로 그 차이를 메꾸어야겠다.
간납사 문제 이제는 매듭지어야 2021-10-21 05:45:50
|메디칼타임즈=이인복 기자| 올해도 어김없이 국정감사에서 의료기기 간납사 문제가 화두에 올랐다. 의료기관과의 특수 관계를 통해 우월적 지위로 이른바 갑질을 하고 있다는 지적이다. 이에 대해 국회와 정부는 이러한 특수 관계의 간납사 문제를 해결할 수 있는 법안 개정 등 개선 방안을 마련하겠다고 공언했지만 실제 의료기기 기업들의 분위기는 시큰둥한 분위기다. 매년 같은 지적과 대안 마련에 대한 약속이 이어지지만 십수년째 피부로 와닿는 진전이 없는 이유다. 실제로 간납사로 인한 논란은 어제 오늘 일이 아니다. 이미 수년째 국감장에서 같은 주제로 지적과 비판이 이어졌고 이에 대해 국회와 정부는 매번 대책 마련을 약속했다. 물론 일부에서 실제적 움직임이 나오기도 했다. 의료기관과 특수 관계에 있는 의료기기 기업간의 거래를 제한하는 것을 골자로 하는 의료기기법 개정안 등이 바로 그것이다. 하지만 수차례의 상정과 의원들의 공감에도 이 법안은 여전히 국회 밖으로 나오지 못하고 있다. 이제 계류를 넘어 사실상 잠들어 있다고 표현할 정도다. 이러한 가운데 이른바 간납사의 갑질은 여전히 이어지고 있다. 가장 대표적인 것이 바로 결제일 지연이다. 돈을 주기로 한 날에 주지 않고 차일피일 미루고 있는 셈이다. 대표적인 사례로 거론되는 A사 같은 경우는 무려 2년까지 결제일을 미루는 것으로 이미 수차례 지적받으며 갑질의 대명사가 됐지만 지금도 이러한 결제 방식으로 기업을 돌리고 있다. 특수 관계 또한 마찬가지다. 병원장의 동생 등 가족, 친척 등이 간납사 지분을 많게는 100%까지 가지고 있는 것은 이제는 놀랄만한 일도 아니다. 이러한 특수 관계는 곧 무소불위의 권력으로 이어진다. 물품을 통째로 묶어서 10% 이상 할인을 요구하는 사례는 비일비재하고 일부 기업들의 경우 50%까지 물건값을 후려쳐 아우성이 나오기도 한다. 하지만 정부는 여전히 미온적인 태도를 유지하고 있다. 정확히 말하자면 공을 돌리고 있다는 표현이 더욱 정확할 수도 있다. 복지부는 식약처로 공을 돌린다. 이는 결국 규제기관의 몫이라는 것이다. 하지만 식약처는 다시 국회로 공을 돌린다. 국회에서 법안을 개정해 줘야 규제를 할 것이 아니라는 의견이다. 그렇게 간납사 문제는 또 다시 수면 아래로 가라앉고 다음에 열리는 국감에서 또 다시 도마 위에 오른다. 다시 그 공이 1년만에 복지부로 돌아가는 셈이다. 이러한 가운데 정부는 의료기기 산업을 차세대 국가 주도 산업으로 꼽으며 뉴딜, K-헬스 등의 거창한 이름과 함께 수조원대 예산을 쏟아붓고 있다. 각 부처들도 마찬가지다. 복지부는 물론이고 식약처, 기재부, 산업부, 중기청까지 나서서 의료기기 산업 발전을 위한 마중물을 붓겠다며 앞다퉈 경쟁적으로 정책들을 내놓고 있다. 십수년의 시간 동안 의료기기 산업 발전의 가장 큰 장애물로 꼽히고 있는 유통 구조 문제는 그대로 둔채 새로운 지원사업들을 마련하는 역설적 상황이 생겨나고 있는 셈이다. 4차 산업 혁명을 타고 전 세계적으로 헬스케어 열풍이 불고 있다. 이에 맞춰 미국과 유럽 등 선진국들은 자국의 헬스케어 기업들이 세계로 뻗어나갈 수 있는 방안을 만드느라 서둘러 관련 법령까지 정비하고 있다. 우리나라 의료기기 기업들도 새 전기를 맞고 있다. 정부가 그토록 강조하는 K-헬스 바람을 타고 체외진단기기부터 의료 인공지능 등 혁신 의료기기들이 이미 세계화의 시동을 거는 중이다. 그러한 면에서 이제는 의료기기 산업의 고질적 병폐들을 하루 빨리 정비해 나가야 한다. 내수 시장의 문제가 이들의 성장을 막지 않도록 걸림돌들을 시급히 정리해 나갈 필요가 있다. 순기능은 살리고 역기능은 과감히 정리해 가며 차례차례 매듭을 풀어가야 한다. 기업들도 이제는 적극적으로 목소리를 내야 한다. 정말로 갑질을 당했다면 더 이상 숨기고 웅크려서는 안된다. 범 정부적 지원책이 나오고 있는 지금, 국회와 정부가 모두 의료기기 산업을 주목하고 있는 지금 이 순간을 놓친다면 유통 구조 개선은 영원한 숙제로 남게될 것이다. 문제가 있다면 지금이다. 지금이 바로 매듭을 풀 수 있는 유일한 순간이다.
10월20일은 간의날...증상 있으면 이미 늦은 간경변 2021-10-20 05:45:50
|메디칼타임즈=김하일 교수| 간은 재생능력이 좋다. 질병으로 인해 간을 절제해도 다시 원래와 비슷하게 재생하며, 다른 사람의 간 일부를 이식할 수도 있다. 하지만 아무리 뛰어난 회복능력을 갖추고 있어도 지속해서 손상되면 버티지 못하고 간 기능도 점차 떨어지게 된다. 간염, 음주, 지방간 등으로 인해 간세포에 염증이 반복되면 정상 세포는 파괴되고 흉터 조직처럼 대체되면서 간기능을 떨어뜨리고 간경변증을 불러오게 된다. 10월 20일 간의날을 맞아 간경변증에 대해 알아보자. 간세포에 상처 반복되며 발생, 최근 5년 새 13% 증가 간세포에 염증이 반복되면 정상 세포는 파괴되고 상처의 회복과정에서 흉터 조직처럼 대체된다. 이를 ‘섬유화’라고 한다. 간 섬유화가 진행된 곳은 제 기능을 수행하지 못하고 정상 간 조직의 양은 그만큼 줄어들기 때문에 간 기능도 떨어진다. 간의 섬유화가 심하고 광범위하게 진행되면 간이 딱딱해지면서 쪼그라드는 간경변증으로 진행할 수 있다. 간경변증 환자는 지속해서 증가하는 추세다. 건강보험심사평가원의 국민관심질병 통계에 따르면, 간경변증 환자는 2016년 103,350명에서 2020년 117,686명으로 5년 새 13.8%가량 증가했다. 간염, 술 등 원인 명확해 발생 전 관리하는 것 중요 간경변증은 식욕부진, 피로, 소화불량, 우상복부 불쾌감 등이 나타날 수 있다. 하지만 이는 다른 원인으로도 흔히 생기는 증상이기에 간에 문제가 있다고 단정 짓기가 어렵다. 일반적으로 술, 간염 등 명확한 원인인 만큼 사전에 조절하고 관리하는 것이 필수다. 만성간염, 간경변증은 물론 간암 위험 만성적인 간염이 있거나 간경변증 상태라면 간암으로 진행될 가능성이 높아 주의 깊게 관찰할 필요가 있다. 바이러스 간염 중, 급성 A형간염은 만성화되지 않고 간경변증으로 진행하지도 않는다. 하지만 B형, C형 간염은 적절관리나 치료 없이는 만성간염 으로 인하여 간경변증 및 간암을 유발한다. 그렇기 때문에 B형, C형 간염의 경우, 젊은 나이부터 자신이 감염되어 있는지 검사를 통해 알고 있어야 한다. 간 건강 위한다면 음주 가능한 피해야 음주는 우리나라에서 대표적인 만성간염, 간경변증, 간암의 원인이다. 사람마다 음주 횟수부터 마시는 양이 다르고, 성별, 나이, 알코올 대사 능력 등 개인차가 크지만 일반적으로, 남자는 주당 소주 8잔, 여자는 4 잔 이하가 안전한 것으로 알려져 있다. 특히, 같은 양이더라도 한번에 과량을 섭취하는 것이 더욱 위험하다. 또한, 간경변증 상태에서 지속 음주를 하는 경우는 바이러스 간염 혹은 비알코올성 간염보다 훨씬 위험하여 금주가 필수이다. 급격히 증가하는 지방간, 간경변의 주요 원인 비알코올성 지방간, 지방간염은 대부분 서구형 식습관, 대사증후군와 함께 나타난다. 건전한 식습관과 운동을 통한 체중감소가 유일한 예방 및 치료 방법이다. 특히 당뇨, 고지혈증, 고혈압, 비만 환자에서 동반된 지방간의 경우 만성지방간염이 흔하게 발견되며, 별다른 증상 없이 간경변증으로 진행하게 되므로, 정기검진 및 자기관리가 중요하다 증상 없어 더욱 위험 합병증까지 생겨야 증상 발생 만약 간경변증이 발생했으면, 합병증 유무에 따라 ‘대상성 간경변증’과 ‘비대상성 간경변증’으로 구분해볼 수 있다. 만성간염환자에서 대상성 간경변증으로 진행될 때 뚜렷한 증상이 있는 것이 아니기 때문에 정기적인 관리가 꼭 필요하다. 비대상성 간경변증까지 진행한 경우 황달이나 복수, 혈변과 같은 증상이 나타나게 되며, 병이 상당히 진행된 상태여서 즉각 조치가 필요하다. 만성간염, 지방간 심하거나 음주 잦으면 정기적인 간 검사 필요 간경변증은 초반에는 증상이 없고, 증상이 발생해도 일상에서 흔히 나타나는 증상이기에 만성간염 가능성이 높은 사람(바이러스성 간염환자, 지속적인 음주자, 지방간이 심한 사람)은 정기적인 검사를 받아야 한다. 간 기능 검사에서 이상을 보일 원인이 없는데 간수치가 6개월이상 지속해서 높거나, 관련 검사에서 진행된 간섬유화 의심소견이 보이는 경우 역시 관찰이 필요하다. 간경변증이 있으면 복부초음파나 CT와 같은 흔한 영상검사에서 거친 간표면이나 비장비대 등 모습을 볼 수 있다. 하지만 초기 간경변의 경우 명확하지 않은 경우도 흔하여, 만성간염환자들은 조기진단을 위해 탄성초음파 검사등 비침습적인 검사를 시행하게 된다. 또한, 원인이 모호한 경우에는 다른 간 질환을 감별하기 위해 조직검사를 통해 진단하기도 한다. 6개월마다 국가검진으로 정기적인 체크 필요 매년 간경변증 환자 중 약 5-7%에서 간암으로 발전하는 만큼, 정기적인 검진을 통해 조기에 발견하는 것이 중요하다. 다행히 국가암검진제도를 통해 만 40세 이상의 간경변증 환자, B형 바이러스 항원 양성자, C형 바이러스 항체 양성자, B&8231;C형 간염 바이러스에 의한 만성 간 질환 환자는 6개월 주기로 간초음파검사 및 혈청 알파태아단백검사를 지원하니, 이를 통해 주기적인 검사를 받는 것이 좋다.
10월 유방암 예방의 달...'검붉은 유두분비물’ 의심증상 2021-10-19 10:53:49
|메디칼타임즈=김재일 교수| 유방암은 전 세계적으로 발병률이 가장 높다. 2020년 국제암연구소(IARC) 자료에 따르면 1년간 새로 유방암 진단을 받은 환자만 226만여 명에 이른다. 국내에서도 2000년에 6,237명에서 2017년 26,534명으로 17년 사이에 4.3배 증가했다. 유방암은 복합적인 요인으로 발생한다. 유전자 변이와 가족력이 가장 큰 원인이다. BRCA1, BRCA2 유전자 변이를 보유하고 있는 여성은 평생 유방암 발생 가능성이 60~80%까지 증가한다. 부모나 형제자매가 유방암이 있다면 발병 위험도는 2~4배까지 올라간다. 친척이라면 1.5~2배 정도 발생 가능성이 커진다. 여성 호르몬 노출 기간도 영향을 미친다. 빠른 초경이나 늦은 폐경, 경구 피임약 복용, 폐경 후 호르몬 대체요법 등을 시행한 여성들의 유방암 발병 위험이 1.5~2배 정도 높아지는 것으로 알려져 있다. 유방암은 별다른 전조증상이나 통증이 없다. 조기발견을 위해 주기적인 자가검진과 유방검진을 받는 것이 중요하다. 10월 ‘유방암 예방의 달’을 맞아 유방암 증상과 자가진단법에 대해 소개한다. ◆ 생리 시작 1주일 후 ‘유방암 자가검진’ 권고 ‘멍울 주변 보조개 · 검붉은 유두분비물’ 유방암 의심증상 ‘전문의 진료’ 필요 유방암 조기발견을 위해 자가검진은 중요하다. 폐경 전 여성은 생리 시작 일주일 후 자가검진을 하는 것이 유리하다. 그때가 유방이 가장 부드러운 시기다. 폐경 후 여성은 한 달에 한 번 정기적으로 자가검진을 권고한다. 자가검진 방법은 3단계로 시행한다. 첫 번째 단계에서는 ‘거울 앞에서 관찰하기’다. 유방 모양이 평소와 달라졌는지 변화를 살핀다. 두 번째 단계는 ‘서거나 앉아서 촉진하기’다. 2~4번째 손가락 마디로 유방 전체와 겨드랑이 부분을 체크한다. 세 번째 단계는 누워서 2단계 방법과 동일하게 검진한다. 1단계 ‘거울 앞에서 관찰하기’ : 거울을 보면서 육안으로 관찰하여 평상시 유방의 모양이나 윤곽의 변화를 비교한다. 2단계 ‘서거나 앉아서 촉진하기’ : 서거나 앉은 자세에서 2~4번째 손가락 첫 마디를 바닥을 이용하여 부드럽게 촉진하는 방법으로 유방 전체와 겨드랑이 부분을 동그라미를 그리듯 빠짐없이 검진한다. 유두 부위를 짜보고 비정상적인 분비물이 있는지 확인한다. 3단계 ‘누워서 촉진하기’ : 2단계와 같은 방법으로 검진하며 누운 자세에서 발견되는 이상을 확인한다. 유방암은 별다른 통증이 없다. 유방 통증 대부분은 생리적인 원인이다. 90% 이상 시간이 지나면 자연적으로 사라진다. 하지만 멍울이 만져지거나, 멍울 주변의 피부가 변하면 유방암 의심 증상일 수 있다. 멍울 위치에 따라 암의 가능성은 예측할 수 없다. 보통 중년 여성에서 통증 없이, 콩알 크기의 단단한 멍울이 만져진다면 유방암을 의심할 수 있다. 멍울 주변의 피부가 보조개처럼 들어가거나 귤껍질처럼 변한 것도 위험신호다. 유두 근처에 멍울이 있고, 붉거나 검붉은 빛깔의 유두 분비물이 나온다면 유방암 검사를 받아보는 것이 좋다. 유방에서 만져지는 멍울이 모두 암은 아니지만, 연령이나 동반 증상에 따라 암일 가능성도 있다. 멍울이 만져지거나 유두에서 비정상적인 분비물이 나오면 유방 전문의의 상담을 통해 검사가 필요하다. ◆ 치밀유방 여성, 유방암 위험 높아 ‘유방촬영술·유방초음파 함께 시행’ 조기발견 유리 ‘치밀유방’은 지방조직보다 유선조직 비율이 높다. 치밀유방 여성은 유방암 위험도 증가한다. 우리나라 여성은 다른 나라에 비해 치밀유방 비율이 높아 관리가 필수적이다. 치밀유방은 발견도 쉽지 않다. 암 검진의 일반 유방촬영술 검사만으로 확인하기 쉽지 않다. X선이 투과하기 어려워 유방 종양을 발견하는 데 한계가 있다. 치밀유방 여성은 일반 유방촬영술과 함께 유방 초음파를 시행하는 것이 유방암 조기발견에 유리하다. 치밀유방 여성은 유방초음파를 통해 더 자세한 병변을 확인 할 수 있다. 하지만 일반 유방촬영술에서도 유방 초음파 검사에서 발견할 수 없는 미세석회화를 확인할 수 있기 때문에 두 개의 검사 모두 시행하는 것을 추천한다. ◆ 가장 정확한 예방법 ‘자가검진·유방촬영술’ 30세 이상 여성, 1달 1회 ‘유방 자가검진’ 권고 유방암의 확실한 예방법은 없다. 가장 정확한 예방법은 조기 발견을 위한 ‘유방 자가검진’과 ‘유방촬영술’이다. 별다른 위험요인이 없는 여성은 30세부터 한 달에 한 번 유방 자가검진을 시행하면 된다. 35세부터는 유방 전문의에 의한 유방 진찰을 받는다. 40세부터는 2년 간격의 유방촬영술을 권고하고 있다. 가족력과 같이 위험요인이 있는 여성은 좀 더 이른 시기에 검진을 시행해야 한다. 자가검진에서 증상이 있거나 위험요인이 있어 불안한 여성들은 유방 전문의와 상담 후 개인에게 맞는 검진을 하면 된다. 정기적인 유방 자가검진과 유방 전문의 진료를 통해 예방하는 것도 중요하지만, 비만과 음주 또한 유방암의 위험인자이기 때문에 식이조절과 함께 일주일에 5회 이상의 적절한 운동을 하는 것이 유방암 예방의 첫걸음이다.
경찰청 의료수사 확대와 수술실 CCTV법 2021-10-18 05:45:50
|메디칼타임즈=이창진 기자| 지방경찰청의 의료전담팀 확대 움직임에 의료계 긴장감이 고조되는 분위기이다. 지난 2015년 서울경찰청 의료수사팀 신설을 시작으로 올해 제주경찰청 의료전담 수사 인력 배치까지 의료기관을 향한 경찰청 눈길은 매섭다. 올해 인천과 광주에서 발생한 척추병원의 무자격자 대리수술 사건은 해당 지방경찰청 의료전담팀 수사로 신속하게 이뤄졌다. 의료계는 대리수술 등 명백한 위법 의료행위에 대해 재론의 여지 없이 엄중 처벌해야 한다는 것이 중론이다. 문제는 경찰청 의료수사 범위와 방식이다. 경찰청은 공식적 입장을 자제하고 있지만 수술실 등에서 일어나는 환자 사망과 수술 처치 후 중대한 장애 등에 수사력을 집중하고 있다. 대학병원과 중소병원은 암 환자를 비롯해 다양한 중증질환 수술을 시행한다. 수술 과정에서 예상치 못한 돌발 상황과 이에 대한 의료진들의 대처 등 수술실은 긴장감의 연속이다. 경찰청은 물증 확보를 통한 과학수사와 책임수사를 지향하고 있다. 의료 사건에서 진료기록부와 CCTV 영상 확보는 수사의 출발점이다. 국회를 통과한 수술실 내 CCTV 설치법은 의료수사에 날개를 달아줬다는 시각이다. 의료감정서와 증언보다 영상만큼 확실한 물증은 없다. 의료계가 우려한 상황이 현실화될 가능성이 농후하다. 의료 전문 중견 변호사는 "경찰 조직의 특성상 의료전담팀 신설은 사실상 조직 확대이며 결국 성과로 평가받는다. 상급종합병원과 대학병원 등 사회적 이슈가 될 수 있는 대형병원 중심의 의료과실과 의료사고에 수사력이 집중될 수밖에 없다"고 말했다. CCTV법이 시행되면 명백한 의료진 과실에 따른 환자 사망이 아니더라도 수술 결과를 의심하는 환자와 보호자들의 수사 의뢰가 증가할 것은 자명하다. 검·경 수사권 분리 이후 경찰청의 생존 본능은 의료기관을 타깃으로 삼고 있는 모양새이다. 의료단체 임원은 "과거 쌍벌제법 시행 이후 의료계를 겨냥한 리베이트 수사가 봇물을 이뤘다면 이번 CCTV법 제정은 수술 의사를 감시하고 수사하는 촉매제 역할을 할 것"이라며 "외과 의사들이 위험한 수술을 기피하는 의료 기술자로 전락할 시기가 멀지 않았다"고 전망했다. 경찰청 의료전담팀 조직 확대와 수술실 내 CCTV법 제정 모두 국민과 환자 중심이라는 명분을 지니고 있다. 하지만 의사와 환자의 불신을 가중시키고, 수사와 소송을 우려한 젊은 의사들의 외과계 기피 현상이 지속된다면 그 피해 역시 국민과 환자에게 돌아갈 수밖에 없다는 점을 간과해서는 안 된다.
사람은 '섬'이 아니다 2021-10-18 05:45:50
의과대학 실습을 하면서 많은 사람들을 접할 수 있다. 그 중에는 환자도 있고, 간호사 선생님도 있으며, 동료 학생도 있고 실습을 담당하시는 레지던트 선생님들과 교수님들도 계신다. 바쁘게 돌아가는 병원 환경 속에서 수많은 사람을 만나다 보면 변화에 무뎌지곤 하지만, 가끔씩 내가 하고 있는 일이 '사람'을 만나는 일이라는 것을 퍼뜩 깨닫게 되는 순간들이 존재한다. 그것을 처음으로 느꼈던 것은 실습 케이스로 맡았던 환자분이 돌아가셨을 때였다. 날것 그대로의 죽음을 접해본 것은 처음이었다. 비록 그분이 숨을 거두신 현장에 함께하지는 못했지만, 의무 기록을 통해 그분이 돌아가시는 순간을 접하며 마치 그 곳에 함께 있었던 것처럼 생생함을 느낄 수 있었다. 그 느낌은 생경했다. 그분의 질병으로 케이스 발표를 준비하며, 마치 그 분께서 생명을 바쳐 내게 지식을 남겨주고 간 것만 같은 느낌을 받았다. 어느때보다 더욱 열심히 공부하고 발표를 수정했다. 두 번째는 정신과 실습을 돌고 있을 때였다. 사실 실습을 돌면서 환자들과 얘기할 기회는 많이 주어지지 않는다. 특히 COVID-19 감염을 우려해 실습 학생의 출입이 제한되는 병동이 몇 군데 있기 때문이다. 환자를 마주할 때는 양해를 구하고 환자분을 찾아 뵈어 history taking(환자의 질병과 관련한 과거력을 확인하는 과정)을 하거나, 교수님의 뒤를 따라 회진을 돌 때를 제외하고는 많지 않다. 정신과 실습은 달랐다. 폐쇄 병동 안에 일정 시간동안 들어가서 입원 환자들과 얘기하고 놀잇거리를 찾아보고 함께 TV를 본다. 그러다 보면 남들보다 조금 더 자주 얘기하는 환자가 생기기 마련인데, 나의 경우에는 어린 여자 환자였다. 나보다도 나이가 어린 그 환자를 보며 처음부터 많은 생각이 들었다. 얼마나 폐쇄 병동이 답답하게 느껴질까, 하는 생각부터 시작해서 그 나이 때 내가 무엇을 하고 있었는지에 관한 생각도 들었다. 처음에는 단순한 신변잡기적 얘기들 뿐이었지만, 실습이 거듭되고 얘기하는 시간이 늘어나면서 환자가 내게 조금씩 마음을 여는 것이 느껴졌다. 실습이 끝날 때 즈음에는 본인의 과거력에 대해 매우 진솔하게 내게 털어놓으며, 수줍게 장래희망에 대해 얘기하기도 하였다. 그때 나는 실습을 돌며 두 번째로 신선한 충격을 받을 수 있었다. 몇 달이 지난 지금까지도 생생한 기억이다. 마지막은 산부인과 실습을 돌때였다. 운좋게도(?) 첫 날부터 분만을 참관할 기회가 주어진 나는, 가족 분만실에 들어가 분만을 진행하는 교수님과 레지던트 선생님들을 돕게 되었다. 산모의 진통이 이어지고, 분만실에 있던 교수님과 간호사 선생님들 모두 입을 모아 산모를 응원하고 있었다. 조금만 더 힘 주세요, 아이 머리가 보여요. 아이가 완전히 밖으로 나왔을 때, 나는 차마 말로 형용할 수 없는 감정을 느꼈다. 등허리에 소름이 타고 내려가는 것이 느껴졌고, 정신을 차렸을 때는 내 손에 땀이 흥건하다는 것을 알아차렸다. 산모가 힘을 주고 있을 때 나도 무의식적으로 같이 긴장을 하고 있었던 것이다. 그때 나는 생명의 탄생이 얼마나 어려운 과정인지 깨달았다. 정현종 시인의 이라는 시를 좋아한다. 짧은 두 줄로 현대 사회에서의 인간 소외에 대해서 얘기하고 있는 시인데, 그 시를 읽으면 적막에 잠겨 서로 먼 거리에서 바라보고 있는 사람들이 머릿속으로 그려진다. 병원 현장에서 본 사람들은 달랐다. 비록 스쳐지나가는 찰나의 순간일지라도 사람들은 뜨겁고 강렬한 감정을 공유하곤 한다. 의사라는 직업의 소중함은 바로 그러한 강렬한 감정의 순간에 함께할 수 있다는 데서 오는 것이라고 생각한다. 생명의 시작과 끝, 기쁨과 슬픔의 순간에 의사는 옆에 서 있다. 반 년간 실습을 돌며 많은 깨달음을 얻었지만, 내게 가장 소중한 가르침은 바로 그것이라고 생각한다.
위드 코로나에 필요한 것들(2) – 국민의 준비 2021-10-18 05:45:50
정부는 구체적으로 11월 중순부터 위드 코로나를 시작할 수 있을 것으로 발표했다. 지난 칼럼에서는 위드 코로나로 가기 위한 정부의 준비를 살펴보았고, 이번 칼럼에서는 국민은 어떤 걸 준비해야 되는지 살펴보고자 한다. 우선 위드 코로나의 개념을 잘 갖는게 중요하다. 위드 코로나는 코로나의 종식은 불가능하다는 전제에서 출발한다. 마치 우리가 감기를 종식할 수 없는 것과 같은 이치이다. 감기 전파를 막기 위해 정부가 사회적거리두기와 같은 통제를 하지 않듯이 코로나에 대해서도 정부 주도의 방역은 점차 완화하겠다는 것이다. 그럼 코로나 방역이 사라지는건가? 그렇지는 않다. 영국은 자유를 위해 어느 정도의 희생을 사회가 용인하는 양상이지만, 우리나라는 그러기 어려울 것이다. 그러므로 우리나라에서의 위드 코로나는 방역의 주체가 국가에서 각 개인, 가정, 사업체로 이관되는 것으로 이해하는 것이 바람직하다. 즉, 위드 코로나로 가기 위해서는 국민의 자발적인 책임이 더욱 중요해진다. 국민의 자발적인 책임은 간단하다. 코로나에 안걸리는 것이 본인과 사회를 위한 것이다. 혹 걸리더라도 경증에 머무르고, 전파는 덜 시키는데 있다. 이를 위해서 우리는 지난 2년 가까운 기간 알게 된 코로나 바이러스의 특징을 잘 활용할 필요가 있다. 첫번째, 먼저 사회에 큰 부담을 일으킬 수 있는 집단 감염을 막으려면 코로나 의심 증상이 발생했을 때 더 이상 움직이지 않고, 멈추는게 가장 중요하다. 내가 코로나 감염이 되면 내 개인의 문제가 아니라 나와 접촉한 가족, 직장동료 등 도미노 현상으로 민폐를 끼치게 된다. 지금까지 코로나 바이러스의 집단감염 사례들을 살펴보면 대부분 유증상자로부터 발생했다. 발열 및 호흡기 증상이 있는데도 불구하고 이를 숨기고 출근을 하고, 다른 사람들과 함께 식사를 하고, 예배를 드리고 등의 상황에서 발생했다. 그러므로 코로나 의심 증상이 발생했을 때 이를 숨길 것이 아니라 알리고, 다른 사람들과의 접촉을 멈추는게 가장 중요하다. 내가 출근을 안 하면 민폐일 것 같지만, 증상을 숨기고 출근하는 것이 가장 큰 민폐라는 것을 알아야 한다. 우리 사회는 위드 코로나로 인해 늘어나는 확진자들과 그들의 격리 기간에 대해서 받아들일 준비가 돼 있어야 한다. 두번째, 구강관리를 강화하자. 필자가 이전 칼럼(2021.7.26.)에서도 언급했듯이 코로나 바이러스는 구강으로 들어와 혀에 집중적으로 많이 분포한다. 혀를 닦는 습관이 있는 사람은 코로나 바이러스를 덜 전파시켰다는 연구결과도 있다. 또한 잇몸이 건강한 사람은 사망 위험성이 약 90% 감소해 그 어떤 치료제보다도 효과가 막강하다. 그러므로 하루 세번 양치질을 잘 하고 양치질 할 때는 혀와 잇몸 구석구석 잘 닦도록 하자. 세수나 샤워할 때는 코도 잘 닦고. 세번째, 나의 밀접접촉 버블을 설정해 보자. 즉, 내가 편안하게 밀접접촉할 수 있는 사람들을 버블로 설정하고, 가능한 버블을 뚫고 나가지 않는 것이다. 뉴질랜드의 방역성공 요인 중 한가지는 각 개인의 생활반경을 버블로 제한했다는 점이 있는데, 이를 국가가 제한한 점은 문제라고 생각하지만, 자발적 버블은 위드 코로나에 큰 도움이 될 것이라고 생각한다. 예를 들어 필자는 가족, 직장, 교회 이렇게 밀접접촉 버블을 적용해서 가능한 이 버블을 뚫고 사람을 만나는 것을 자제한다. 사실 이 버블은 코로나가 가져온 축복이라고 생각한다. 코로나로 인해 우리 사회는 좀 더 가족 중심이 됐고, 그래서 이혼율도 감소했다. 명절증후군도 사라졌다. 위드 코로나는 코로나 이전으로 돌아가는 것이 아니라 코로나 때문에 좋아진 점은 유지하는 것이 되면 좋겠다. 각 개인이 밀접접촉 버블을 잘 지킬 때 버블끼리의 융합도 가능해지고, 점점 확장될 수 있을 것이다. 네번째, 불특정 다수가 마스크 착용 없이 침튀기는 상황은 피해야 한다. 위드 코로나로 갈 때 가장 염려되는 상황은 불특정다수가 마스크를 쓰지 않고 밀접접촉하는 상황, 예를 들면 클럽이다. 우리 사회에 코로나 바이러스가 지역사회 감염으로 퍼지게 된 계기가 된 것도 작년 5월 클럽에서의 집단감염이었다. 이 때부터 역학적 연결고리를 찾을 수 없는 감염이 지역사회로 퍼지게 된 것이다. 이 부분은 위드 코로나로 갈 때 가장 고민이 되는 영역이 될 것이다. 관련 사업을 하시는 분들, 클럽을 자주 찾는 젊은이들은 머리를 맞대고 어떻게 하면 비교적 안전할지 논의하는게 필요하다고 생각한다. 다섯번째, 코로나 바이러스는 맑은 공기를 싫어한다. 지난 2년여 기간 동안 야외에서 집단감염이 발생한 예는 영국의 축구경기에서 완전 밀집한 관중들이 침튀기며 응원하는 상황 및 이와 유사한 인도의 수십만명이 모인 정치/종교 집회에서 발생한 것을 제외하면 거의 없다. 전부 실내에서 감염이 전파된 것이다. 반면 야외의 일상적인 상황에서 코로나 바이러스가 전파될 가능성은 거의 없다. 환기를 잘 해야 하는 이유도 이 때문이다. 코로나 바이러스가 가져온 가장 큰 축복은 지구가 쉼을 갖게 됐다는 것이다. 쉼을 가진 지구가 뿜어내는 산소를 마음껏 누리는 것이 코로나를 이기는 가장 좋은 방법이 될 것이다. 그러므로 야외에서 마스크를 벗고, 크게 심호흡을 하는 것으로 위드 코로나를 시작하자! P.S. 백신패스는 사회적거리두기를 강화하는 방향으로 갈 때는 약간 도움이 될 수 있겠지만, 사회적거리두기를 완화하는 방향으로 갈 때는 이중완화 시그널이 돼 돌파감염만 증가시킬 수 있으니 집어치우기 바란다. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.
"알려진 희귀질환은 빙산의 일각...정밀의료로 진단율 높여야죠" 2021-10-18 05:45:50
|메디칼타임즈=황병우 기자| "희귀질환 영역에 치료제가 늘고 있지만 여전히 한쪽엔 미진단, 미규명 희귀질환들도 존재한다. 그러한 희귀질환을 연구하고 환자들에게 도움을 줄 수 있는 기반을 만드는 게 목표다." 치료분야 발전에 따라 정밀의학의 중요성이 커지면서 진단과 치료가 어려웠던 희귀질환을 치료하기 위한 노력도 지속적으로 이뤄지고 있다. 여전히 미지의 영역으로 남아있는 희귀질환이 존재하지만 유전체 의학의 발전에 따라 진단방랑 감소 등 환자의 질환에 대한 접근도 올라가는 추세다. 이를 위해 질병관리청 역시 지난 2019년부터 희귀질환 의료접근성 제고와 진단, 관리연계를 위한 권역별 희귀질환거점센터 사업을 진행하며 정부차원의 지원 시스템 강화에도 힘쓰는 모습이다. 하지만 환자가 소수인 희귀질환특성상 정부정책이나 의료계의 시각에서 상대적으로 밀려있는 것이 현실. 특히, 아직까지 규명되지 않은 질환의 경우 기초연구가 뒷받침 돼야하는 만큼 정부의 지원역시 선택과 집중을 통한 전략적인 접근이 필요하다는 지적이다. 권역별 희귀질환거점센터 사업에서 중심을 잡고 있는 중앙지원센터의 채종희 교수(서울대병원 소아청소년과, 센터장) 역시 한정된 자원의 효율적인 활용을 고민하고 있는 상황. 현재 권역별 희귀질환거점센터의 사업목적 중 하나는 각 지역 희귀질환자들의 진료네트워크 강화와 조기진단, 중복검사 방지, 효율적 관리, 질환정보 공유 및 희귀질환 연구 토대 마련 등을 목적으로 하고 있다. 이중 중앙지원센터는 권역별 거점센터 운영지원을 총괄해 권역별 지역거점센터 협의체 운영, 네트워크 강화를 위한 지원, 국가 희귀질환 연구 계획 수립 지원 등의 역할을 하고 있다. 가령 척수성근위축증(SMA, Spinal Muscular Atrophy)이라는 질환이 있으면 중앙지원센터가 가진 환자 진단 및 치료경험을 공유해 모든 권역에서 같은 진단법 및 치료, 관리를 적용하는 방식이다. 또 지방의 환자가 서울대병원에서 진단을 받더라도 거점센터에서 질환 관리 및 지속적인 진료를 받을 수 있도록 거점과 경험을 공유하는 등의 모델을 적용하고 있다. 실제로 이러한 권역별 거점센터를 통해 환자의 조기진단과 모델 개발 등에서 유의미한 성과가 있었다는 게 채 교수의 평가. 다만, 그는 중앙지원센터와 거점별 센터의 역할과 자원의 차이가 고려되고 있지 않다는 점에 대해서는 아쉬움을 표했다. 채 교수는 "중앙과 거점을 놓고 보자면 연구진이나 의료진의 역량의 차이가 크다기 보다는 센터가 가진 자원의 차이가 있다는 것을 부인하기는 어렵다"며 "희귀질환 진단과 치료 모델을 중앙에서 만드는 상황에서 환자가 3명 정도 밖에 없는 환자를 권역별로 나눠서 연구를 진행하는 것은 비효율적이라는 생각"이라고 말했다. 그는 이어 "이러한 선택이 환자의 독점이 아닌 중앙이 경험을 쌓고 어느 정도 궤도에 오르면 질환을 권역별로 담당하는 모델을 구상하고 있는 것"이라며 "각 거점센터에서 희귀질환을 보는 의사의 수가 한정된 상황에서 더 효율적인 희귀질환 연구와 관리를 하는 방안이라는 생각이다"고 전했다. 현재 서울대병원을 기준으로 근육병 희귀질환을 치료한다면 호흡기, 정형외과, 호스피스케어팀, 재활, 신장, 정신과 등 8~9개 분야의 다학제진료를 통해 가이드라인을 제시하고 환자를 진료하고 있다. 결국 이 같은 다학제 진료는 적은 희귀질환 환자에게 많은 자원을 투여하는 과정을 거치기 때문에 가능한 곳에 연구역량을 집중하는 것이 필요하다는 의견이다. "희귀질환 거점센터 치료와 관리 역할 분담 고민 필요" 이를 위해 채 교수는 희귀질환거점센터가 치료(Cure)와 관리(Care)의 영역을 구분할 필요가 있다는 점을 강조했다. 희귀질환의 진단과 치료 등을 연구하고 모델을 만드는 중앙센터가 환자 치료를 통해 경험과 모델을 공유하면 추후 권역별 센터에서 해당 환자들을 실질적으로 담당하는 방식의 접근이 필요하다는 것. 채 교수는 "치료하는 입장에서 희귀질환은 마치 암처럼 치료를 할 수 있는 부분보다 관리를 해야 하는 부분이 다른 질환보다 더 많다"며 "환자 역시 관리의 질이 올라가면 치료를 받는 다는 느낌을 받지만 치료 영역의 경우 들이는 자원에 비해 성과에 바로 눈에 띄지는 않는다"고 설명했다. 그는 이어 "결국 SMA처럼 거점과 중앙이 한 번에 시너지가 날수 있는 질환에 대한 경험을 쌓아가는 작업을 구상하고 있다"며 "100개 정도의 희귀질환이 전체 희귀질환의 40~50%를 차지하기 때문에 관리모델을 발굴하고 어디든 비슷한 케어가 되도록 표준화와 역할분담이 필요하다고 본다"고 밝혔다. 이는 감기와 같은 경증이여도 중증의 위험을 내포하고 있는 희귀질환 특성을 고려했을 때도 효율적인 자원분배가 될 것이라는 게 그의 시각. 채 교수는 "희귀질환자는 경증 질환이 오더라도 언제 중증이 될지 모르기 때문에 진료하는 것에 대한 부담을 갖는 경우가 많다"며 "정부의 진료협력교류 사업 등을 통해 각 거점별로 분절화 되는 것이 아니라 전국의 센터가 하나의 시스템화 되는 방식의 접근이 필요하다"고 강조했다. 이와 함께 채 교수는 이러한 관점에서 정부가 희귀질환을 바라보는 시선이 연속적이고 장기적인 관점에서 접근이 이뤄질 필요가 있다고 언급했다. 현재 권역별 거점센터 사업의 경우 보건복지부의 예산으로 지원되지만 구체적으로 들어가면 사회복지기금이나 경상보조사업 등으로 지원이 되는데 대부분 1년 단위로 평가를 받기 때문에 연속성을 살리기 어렵다는 지적이다. 채 교수는 "거점센터의 역량 향상을 위해 중앙센터에게 모델링에 대한 요구가 크지만 지원 규모는 거점과 중앙의 차이는 없는 상황"이라며 "지원이 한정된 상황에서 병원도 정규직을 환자가 적은 희귀질환에 투입하길 원하지 않기 때문에 현실과 이상의 괴리가 있는 상황이다"고 말했다. 또 그는 "사업비 특성상 상대적으로 바로 성과를 내기 어려운 희귀질환 분야에서 가성비를 기대하는 등의 어려움이 있다"며 "도덕적 헤이에 대한 경각심은 필요하지만 질환에 대한 질환에 대한 이해를 바탕으로 긴 호흡의 접근이 필요해 보인다"고 강조했다. 희귀질환 치료만큼 중요한 '연구'…"이젠 기초를 다질 때" 또 이날 채 교수가 희귀질환과 관련해서 특히 강조한 부분은 연구다. 아직도 미규명 혹은 미진단 등 상세불명의 희귀질환이 많고 이를 규명하기 위해서는 연구가 뒷받침 돼야하기 때문이다. 그는 "현재 진단하지 못하는 희귀질환은 의사의 문제라기보다 과학기술의 한계이기 때문에 여전히 미충족 수요의 영역으로 남아 있다"며 "이에 대한 연구는 모래성을 쌓는 것이 아니라 빙산을 쌓는 기초연구의 인프라를 단단하게 해야한다"고 밝혔다. 흔하게 표현하는 빙산의 일각의 경우 보이는 것뿐만 아니라 수면 아래에 더 큰 빙산이 자리 잡고 있는데 이처럼 희귀질환 연구는 겉으로 보이는 일부분을 위해 방대한 연구가 뒷받침 돼야한다는 의미. 끝으로 채 교수는 이러한 미진단 영역의 희귀질환자들을 위한 연구와 치료제 개발에 힘쓰고 싶다는 바람을 전했다. 채 교수는 "치료제도 나오고 진단도 되는 희귀질환의 경우 길이 보이지만 아직도 길이 보이지 않는 희귀질환 환자들이 있다"며 "병명도 모르는 희귀질환을 가지고 있을 경우 가족 전체가 힘든 경우고 많기 때문에 이들을 위해 연구역량을 결집하고 싶은 것이 하고 싶은 일들 중에 하나다"고 말했다. 이어 그는 "여기에 더해 더 큰 바람이 있다면 새롭게 진단되는 희귀질환의 약물개발이 속도 낼 수 있도록 레일을 까는 일을 할 수 있으면 좋을 것 같다"고 덧붙였다.