"염증성 장질환 맞춤 약물 치료 환자평가 도구 나와야" 2021-05-13 05:45:50
|메디칼타임즈=문성호 기자| 궤양성 대장염이나 크론병이 주축을 이루는 '염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, 이하 IBD)'은 소화기관에 생기는 만성 질환이다. 체내 면역체계 교란과 유전 및 환경 요인 등으로 장에 염증이 유발된다. 만성 복통, 설사, 혈변 등이 대표적 증상이다. 호전과 악화를 반복하고 임상 경과가 다양한 병의 특성상 IBD 환자들은 꾸준한 약물 치료가 현재까지 유일한 치료방법으로 꼽힌다. 그러나 다양한 임상 결과에도 불구하고 국내 IBD 치료의 경우 제한적인 건강보험 기준 탓으로 인해 환자 맞춤형 치료보다는 급여 기준에 초점을 둔 치료가 이뤄진다는 지적이 많다. 메디칼타임즈는 최근 IBD 치료에서의 환자 맞춤형 치료의 필요성을 주장하며 다양한 연구를 진행 중인 고성준 서울대병원 소화기내과 교수를 만나 이야기를 들어봤다. "제한적 IBD 약물치료, 연구 통해 맞춤형 전략 제시" 대한대장항문학회의 조사에 따르면, 대표적 IBD 질환인 궤양성 대장염 환자는 2010년 2만 8162명에서 2019년에는 4만 6681명으로 10년 만에 거의 두 배 가량 늘어났다. 마찬가지로 크론병도 같은 기간 1만 2234명에서 2만 4133명으로 마찬가지로 두 배가 증가했다. 현재 치료의 경우 질병 활성도와 분포, 재발 횟수, 이전 약물 반응, 이상반응, 나이 경과기간 등을 고려해 약제를 선택하는 것이 일반적이다. 최근 IBD 치료 전략으로는 약한 약에서 강한 약으로 서서히 바꾸는 'Step up' 방식과 강한 약에서 증상을 호전시킨 후 약한 약으로 바꿔나가는 'Top Down' 방식으로 나뉜다. 국내에서는 건강보험 급여기준 문제로 인해 'Step up' 방식의 일률적인 약물 치료가 대부분이다. 하지만 고성준 교수는 IBD 자체가 환자가 보이는 임상 경과가 다양하다는 이유에서 일률적인 건강보험 급여 기준 적용은 한계가 있다고 지적했다. 고성준 교수는 "환자 별로 한번 나빠졌다가 약물치료로 오랫동안 관해를 유지하는 환자가 있는 반면, 어떤 경우는 계속 나빠지는 등 다양하게 사례가 나타난다"며 "이 경우는 치료 초기부터 강한 약을 처방해야 하는데 급여기준 문제로 인해 제한적이다. 환자의 임상경과는 다양한데 약물 치료법은 모두 똑같다"고 설명했다. 이어 고 교수는 "IBD 약물치료 시 생물학 제제를 쓸 경우 1년에 1500만원의 비용이 든다. 만약 건강보험에 적용이 안 될 경우 환자의 비용 부담이 상당하다"며 "하지만 생물학제제 등 약물에 있어 환자별 맞춤형 치료를 할 수 있는 근거가 미약하다. 의료현장에서 느끼는 환자별 치료 임상결과는 다양한데 근거 미약에 따른 급여기준이 제한적이라 치료에 있어 한계가 존재한다"고 전했다. 따라서 고 교수는 최근 IBD 맞춤형 치료의 근거를 마련하기 위해 자체적인 연구에 돌입하기도 했다. 서울대병원과 분당서울대병원, 보라매병원에 치료를 받은 IBD 환자의 임상결과 모으기 시작한 것. 고 교수는 "현재 자체적으로 코호트 연구를 시작하고 시료를 모으고 있다. 결국 연구를 통해 전향적으로 환자를 관찰해서 맞춤형 치료를 할 수 있는 연구결과와 데이터를 보여줘야 한다"며 "현재로서는 IBD 관련 진료비가 계속 늘기 때문에 급여 기준 완화는 어렵다. 이로 인해 진료비 삭감 문제도 존재하는데 향후 해결해야 할 부분"이라고도 했다. 선택지 늘어난 1차 치료제 "환자평가 도구 개발 과제" 이 가운데 최근 처방의 선택지가 늘어나면서 주목을 받고 있는 크론병 1차 치료제 적용을 두고서 고 교수는 마찬가지로 임상 데이터를 쌓아나가야 하는 부분이라고 평가했다. 아직까지 전문가들 사이에서도 엇갈리는 부분이 존재하기에 장기간의 임상 데이터 확보를 통해 환자별 맞춤형으로 치료제를 선택해야 한다는 것이다. 스테로이드가 주를 이루던 처방 전략에서 최근 들어 기존 생물학제제인 TNF(Tumor necrosis factor) 억제제에 더해 베돌리주맙(킨텔레스) 등 처방 옵션이 늘어났다. 고 교수는 "크론병의 경우 생물학 제제인 레미케이드(인플릭시맙)와 휴미라(아달리무맙)를 쓰는데 편의성에서 차이가 존재한다"며 "레미케이드는 8주마다 병원을 방문해야 하기에 환자의 생산성이 떨어지는 반면, 휴미라는 2주에 한번 자가주사로 맞으면 되기에 회사 생활을 해야 하는 젊은층에는 편리하다"고 평가했다. 이어 고 교수는 "다만, 항문 질환 측면에서는 레미케이드가 임상 자료가 더 많다는 점도 고려해야 한다"며 "궤양성 대장염의 경우는 고령 환자가 많은데 쑬 TNF 억제제는 부작용으로 인해 부담인 경우가 존재해 킨텔레스 등을 선택지로 고려할 수 있다"고 조언했다. 그러면서 고 교수는 과제로 TNF 억제제에 반응하지 않는 환자들의 치료 선택지 확보 문제를 해결해야 한다고 강조했다. 이를 위해선 적극적인 임상 데이터 축적을 통해 환자평가 도구 모델을 개발하는 것이 필수적이라는 설명이다. 고 교수는 "TNF 억제제가 좋은 약제인 점은 충분하지만 환자의 3명 중 1명은 반응이 없다는 점이다. 이로 인해 환자의 비용부담이 크고 부작용도 우려된다"며 "문제는 환자 별로 어떤 약제가 바람직할지 예측할 수 없다는 점"이라고 지적했다. 따라서 그는 "임상데이터를 축적하고 이를 분석해 환자에게 적합한 약물을 예측하는 모델을 개발하는 것이 필요하다"며 "아직까지 명확한 가이드는 제시하지 못한 상태인데 다양한 방법으로 현재 이뤄지고 있고 모델이 개발되고 있다"고 덧붙였다.
전립선암 절제술 후 빈번한 요실금…수술의 완성은 '관리' 2021-05-10 05:45:54
|메디칼타임즈=최선 기자| 전립선 암수술 환자의 약 10%는 수술 1년이 지나도 증상이 지속되는 복압성 요실금에 시달린다. 전립선 암수술과 요실금은 따로 분리해 생각할 수 없을 만큼 상관성을 보인다는 뜻이다. 문제는 집도의가 수술 이후의 관리에 소홀할 경우 환자는 평생에 걸쳐 줄줄 새는 소변과의 싸움을 이어가야 한다는 데 있다. 학계에서도 해당 문제에 대해 눈을 뜨기 시작했다. 위를 절제하는 위암 수술 후 생길 수 있는 소화불량 및 소화 기능 저하를 '어쩔 수 없는 합병증'으로 인식하는 것처럼 전립선 영역에서도 비슷한 인식이 필요하다는 것. 의사 및 환자 모두 전립선 암 절제술 후 발생할 수 있는 요실금에 대해 인식해야 한다고 목소리를 높이고 있는 김장환 신촌세브란스병원 비뇨의학과 교수를 만나 이야기를 들었다. ▲전립선 암 절제술 이후 발생할 수 있는 남성요실금은 어떻게 평가하는가? 전립선 암 절제술을 하면 암을 제거하는 과정에서 요도괄약근이 필연적으로 손상을 입는다. 시간이 지나면서 회복을 하게 되는데 회복 정도는 환자마다 다르다. 모두 100% 회복을 원하지만 50%만 회복될 수도 있고, 심지어는 거의 안될 수도 있다. 회복 시간도 다르다. 1년 넘어서는 100% 회복될 수 있지만 3개월째 평가하면 100%가 아닌 것으로 나온다. 따라서 어떤 시점에서 요실금을 평가할 것이냐는 기준이 중요하다. 대개 그 기준점을 1년으로 본다. 1년째 평가해서 50% 정도 회복됐다고 하면 추후 시간을 더 두고 봐도 큰 진전은 없는 경우가 많다. ▲전립선 암 절제술 후 발생한 요실금의 치료 옵션은? 운동이나 수술적인 요법이 가능하다. 운동의 경우 괄약근 기능을 돕는 치료를 한다. 괄약근은 말그대로 근육이다. 10kg 들 수 있었는데 수술 후 5kg 밖에 안된다고 하면 근력을 키워야 한다. 요도 괄약근도 비슷한 원리이기 때문에 정확한 자세로 정확한 부하/저항의 원리를 통해 운동을 시킨다. 운동요법은 부작용이 없고 추가 비용 지출이 없으며 자연스럽기 때문에 가장 이상적이다. 하지만 운동을 지속해야 할 동기 요인이 없고 제대로 교육을 받지 못하면 효과를 보지 못할 수 있다. 운동요법을 지속하려면 모니터링과 교육, 상담이 필요한데 이런 부분은 수가 책정이 어려워서 국내 의료 환경에서 수행하기 어려운 측면이 있다. 운동이 어려운 환자에게는 수술이 권고된다. 음낭에 펌프 및 인공요도(커프) 등을 삽입하는 인공요도괄약근 삽입술 등의 방법이 있다. ▲남성요실금의 치료 방법으로 거론되는 인공요도괄약근 수술의 대상이 궁금하다. 수술이 불가능한 환자도 있는지? 전립선 암 절제술뿐 아니라 괄약근이 약해져서 생긴 요실금일 경우 모두 다 수술 대상이다. 항문을 예로 들면 항문 괄약근이 약해져 덜 닫힌다면 변이 줄줄 샌다. 마찬가지로 요도근육(괄약근)이 약해지면 소변이 샌다. 다만 남성의 경우 요도괄약근이 약해지는 경우는 보통 상해든 수술이든 손상에 의한 케이스가 많다. 드물게는 선천적으로 그런 경우도 있다. 선천적인 손상, 수술적인 손상, 방사선 치료에 따른 손상, 암의 침투에 의한 손상 등으로 괄약근이 정상 기능을 못하면 인공요도괄약근 삽입술을 고려해 볼 수 있다. 일부 수술이 불가능한 환자가 있을 수 있지만 특정 환자에 따른 차이보다는 의사의 술기에 의해 더 좌우된다. 숙련된 의사라면 거의 모든 환자에게 수술할 수 있다는 뜻이다. ▲전립선 암 수술 후 관리는 어떻게 이뤄지나? 보통 수술을 한 의료진이 추적 관찰, 모니터링을 전담한다. 중요한 건 누가 수술을 하고 누가 팔로우업을 하냐는 것이 아니라 어떤 진료과 의료진이건 전립선 암 절제술 이후 요실금과 같은 합병증이 발생할 수 있다는 가능성을 인지하고 있어야 한다는 것이다. 전립선 암만 전문으로 수술하는 의료진들은 주로 암 치료에만 집중을 하기 때문에 향후 발생할 수 있는 합병증에 대해선 크게 관심을 갖지 않는 경우가 빈번하다. 수술로 생명을 살렸는데 요실금 정도야 참을 수 있지 않냐는 관점으로 접근하면 환자들의 삶이 부정당할 수 있다. 실제 일부 환자들의 경우 요실금 때문에 "죽고 싶다"는 표현을 하기도 한다. 의료진들은 누구라도 이런 합병증 발생을 인정하기 싫어할 것이다. 환자가 불평을 해도 무시하고 약을 처방하고 끝내는 경우가 있다. 하지만 환자를 우선순위에 둔다면 합병증을 치료하기 위해 타과, 타 의료진에게 진료 의뢰하는 것을 외면하지 말아야 한다. ▲요실금 합병증 발생 가능성을 쉬쉬하는 배경은? 우리나라에선 전립선 암 수술에 대한 기대치가 비현실적으로 높다. 전립선 암 절제술 과정에서 요도 손상이 동반되는데도 수술 후 요실금이 없어야 한다는 그런 막연한 인식이 있다. 요실금이 발생하면 수술을 잘못해서 그렇게 된 것이 아니냐는 생각까지 한다. 반면 위암을 예로 들면 위 일부분을 절제해야 하기 때문에 수술 이후 음식을 조금씩 자주 먹어야 하는 기능저하를 겪게 된다. 이것도 넓게 보면 합병증인데 여기에 대해선 환자들이 관대한 편이다. 유독 비뇨기과에선 수술 후 기능적으로 완벽해야 하고, 합병증 발생을 부정적으로 보는 인식이 있다. 인식 개선을 위해 의사들이 수술 전에 합병증 발생 가능성을 투명하게 모두 설명해 줘야한다. 그런 설명이 잘 안해주는 곳이 많다. 수술 전에 부작용 가능성을 말해주면 불안해 하면서 환자들이 다른 의료기관으로 가기 때문이다. 인공요도괄약근 수술이 필요한 경우 다른 의사에게 수술 맡기거나 진료 의뢰를 요청하는 것은 현재 단계에선 의료진 개개인에 달린 문제다. 의사가 해당 합병증의 진료 의뢰에 적극적이라면 환자는 보다 윤택한 삶을 살 수 있다. 반면 부작용 이야기를 꺼내지도 못하게 하는 의료진이라면 그 반대가 될 가능성이 크다. ▲학계에서도 진료과별 협업, 진료 의뢰 문제에 대해 관심을 가지는지? 아직은 미지근한 편이다. 요실금 치료 옵션이 있는 줄 모르는 의료진도 꽤 있다. 수련 당시 이런 수술을 보거나 들어보지 못했기 때문이다. 국내에선 해당 수술에 대한 인지도가 그리 높지 않다. 인식 개선을 위해 이와 관련된 강의를 대한비뇨기종양학회·대한비뇨내시경로봇학회에서 발표한 바 있다. 종양, 특히 전립선 암 절제술을 하는 의료진을 대상으로 인공요도괄약근 삽입술과 같은 옵션이 있다는 내용을 설명했다. 또 얼마나 환자들이 요실금으로 분노하고 절망하는지도 설명했다. 일부 환자의 경우 집도의를 죽이겠다는 표현까지 서슴지 않는다. 괄약근 삽입술이 있다는 것은 물론 환자들이 저 정도로 격앙하는지 모르는 분들이 꽤 있었다. 다행히 강의가 끝나고 반응이 좋았는데 이후 전국적으로 환자 진료 의뢰가 증가하기도 했다. 이런 기회가 늘어나면 서서히 인식이 변할 것으로 본다. 특히 환자 불만을 진료 의뢰를 통해 분산시키는 효과가 있다. 요실금에 시달리는 환자들의 화살이 암 수술 집도의에게 100% 쏟아지는 걸 진료 의뢰를 하면 분산시킬 수 있다. 이걸 경험해본 의료진들은 다시 진료 의뢰를 한다. 담당하는 전문 분야에 대해서만 집중할 수 있게 된다. 전문 분야가 다르니까 괄약근 삽입술은 이를 좀더 전문으로 하는 의료진에게 맡기는 게 더 낫지 않을까 하는 생각이다. ▲남성 요실금 합병증 및 인공요도괄약은 삽입술의 인식률 제고 방안은? 요실금 환자들이 오죽하면 죽고 싶다거나 죽이고 싶다는 말을 하겠는가. 이런 심정을 잘 헤아려야 한다. 괄약근 삽입술이 있는지 몰라서 진료 의뢰를 하지 않는 분들도 있지만 개인 성향 상 부작용 불만 접수를 원천 차단하는 사람들도 있다. 진료 의뢰는 빠르면 빠를 수록 좋다. 10년간 요실금을 참고 살았는데 나중에 알게 돼 수술을 받은 환자들은 한편으로 안도하지만 다른 한편으로는 왜 빨리 알려주지 않았냐고 원망하기도 한다. 기저귀를 차고 진물이 나고, 여행도 못 가는 반쪽의 삶을 살았기 때문에 억울함이 앞서기 때문이다. 미디어 쪽에서도 이런 치료 방법이 있다는 걸 적극적으로 알려줬으면 한다. 암은 수술이 다가 아니라는 인식이 퍼져야 한다. 의료진, 환자 모두 그렇다. 의료진들의 경우 "수술만 하면 내 소임은 끝"이라는 인식에서 더 나아가 합병증 발생 여부에 대해 관심을 가져야 한다. 합병증에 대해 묻지도 않고 내 환자 중에는 부작용 사례가 없다고 치부하는 건 보이지도 않는 옷을 입고 뽐내는 '벌거벗은 임금님'과 같다. 합병증이 발생하면 주저 말고 진료 의뢰를 해야 한다.
"편두통 치료에 획그은 CGRP 억제제...지침개정 시급" 2021-05-06 05:45:56
|메디칼타임즈=황병우 기자| "CGRP(칼시토닌 유전자 관련 펩타이드) 표적 항체 의약품의 등장이 편두통 치료에 한 획을 그을 것으로 본다. 본격적으로 처방이 확대될 것으로 보이는 만큼 이제는 적절한 지침을 만드는 것이 시급하다." 최근 임상 현장에서 편두통 치료와 관련돼 CGRP 통증 유발 물질을 타깃하는 약물들이 주목받고 있다. 기존 편두통 치료에 처방했던 약물들이 통증 유발 물질을 전반적으로 억제한 것과 달리 원인 물질인 CGRP를 표적으로 억제하기 때문에 상대적으로 부작용에서 자유롭다는 부분이 긍정적으로 받아들여지고 있는 것이다. 메디칼타임즈는 편두통 환자 진료에 매진하고 있는 고신대병원 신경과 이원구 교수를 만나 편두통 치료 전략에 대해 들어봤다. 일반적으로 편두통과 일반 두통의 가장 큰 차이는 일상생활을 하지 못할 정도로 심한 두통이 반복된다는 점을 가장 먼저 꼽는다. 이런 두통이 한 달에 15일 이상 찾아온다면 편두통을 의심한다. 특히, 편두통이란 이름과 달리 한쪽 머리가 아닌 머리전체가 아픈 경우도 상당하며, 메스꺼움을 동반한다는 점도 편두통과 일반 두통을 구분하는 특징 중 하나다. 이 교수는 "두통과 속 불편함 등 소화기 증상이 동시에 심하게 나타나면 편두통을 의심해 봐야하지만 소화기내과를 먼저 찾는 경우가 많다"며 "환자가 편두통임에도 일반 진통제로 버티며 정확한 진단을 받는 비율이 낮아 올바른 진단을 받는 게 중요하다"고 강조했다. 현재 대한두통학회의 편두통 진단기준을 보면 일상 생활을 하지 못할 정도로 아픈지(심도)를 따져 한 달에 15일 이상의 두통이 3개월 넘게 지속되면 만성 편두통으로, 그 이하는 삽화 편두통으로 진단한다. 이렇게 편두통을 만성과 삽화로 나누게 되면 그 이후에는 급성기 치료와 예방치료로 나눠 치료제를 다르게 사용하는 것이 일반적. 급성기 치료에는 보통 국내에 들어온 5종의 트립탄 계열을 특성에 따라 사용한다는 게 이 교수의 설명이다. 아세트아미노펜이나 이부프로펜 같은 일반적인 두통약도 사용할 수 있지만 그때그때의 증상만 덜어주기 때문에 과용의 위험이 있다고 언급했다. 다만, 최근에는 보톡스와 CGRP 표적 항체의약품이 등장하면서 임상 현장에서 선택할 수 있는 옵션이 늘어난 상황. 현재 국내 시장에는 릴리의 '앰겔러티(갈카네주맙)'가 가장 먼저 시장에 진입한 상황이며, CGRP 억제제 옵션의 진입이 빨랐던 미국의 경우 암젠 '에이모빅(에레뉴맙)'을 비롯한 테바 '아조비(프레마네주맙)'가 경쟁 구도를 만들고 있다. 먼저 등장한 보톡스의 경우 21개 지점에 보톡스 주사를 놓고 부위를 압박시켜 통증을 줄이는 방법이다. 그는 "보톡스는 CGRP 표적 항체의약품과 비교해 데이터가 더 오래됐기 때문에 안정성 있게 효과를 충분히 볼 수 있다는 장점이 있다"며 "단점은 시술하는데 준비 시간이 길고 의료진의 노력과 전문적이 테크닉이 필요하다는 점"이라고 밝혔다. 이로 인해 보톡스와 달리 인슐린처럼 간단하게 주사를 투여할 수 있다는 점이 CGRP 표적 항체의약품의 강점으로 받아들여지고 있다. 이 교수는 "기존 예방약이 매일 복용해야 하는 불편이 있었다면, CGRP 표적 항체의약품은 한 달에 한 번 주사만으로 편두통이 예방된다"며 "보툴리눔톡신도 예방에 쓰였지만 만성 편두통으로 적응증이 한정돼 삽화성 편두통엔 사용할 수 없었다"고 말했다. 또한 그는 "비용적인 부분의 문제가 남아있지만 효과를 보기 위해 기존에 먹는 약을 끊어도 효과가 크게 나타났다"며 "표적 치료를 할수록 치료가 쉽기 때문에 신경과 전문의들의 기대가 크다"고 언급했다. 다만, 이 교수는 아직 보톡스와 CGRP 표적 항체의약품 치료 선택에 있어 환자 선정에 대한 명확한 기준이 없기 때문에 임상 경험을 바탕으로 지침을 확립할 필요는 있다고 강조했다. 실제 두통학회 조수진 회장은 지난 춘계 학술대회에서 진료지침 수정 계획을 발표하며 향후 편두통 진료 지침 또한 변화를 예고하고 있다. 당시 학회는 "최근 널리 사용하고 각광받는 최신 치료법인 보톡스와 CGRP 표적 항체 의약품 등을을 적극적으로 치료에 도입하기 위해서 새로운 진료 지침을 정리 중"이라며 "이외에도 기존 치료법과 급여 등에 대해 최신 소견을 반영하기 위한 지침이 마무리 단계로 수정 중에 있다"고 말했다. 끝으로 이 교수는 CGRP 표적 항체 의약품이 급여 허들을 넘지 못했기 때문에 실제 활용도는 떨어진다고 지적했지만 향후 급여권으로 진입한다면 대세로 자리 잡을 수 있을 것으로 전망했다. 그는 "CGRP 억제제는 편두통 치료에 있어 대세가 될 것으로 예상하지만 가격은 여전히 문제"라며 "급여 적용을 받게 되면 거의 모든 편두통 환자가 사용할 것으로 기대한다"고 덧붙였다.
"IBD 여성 임신 중 약물 중단? 환자‧아기 모두 악영향" 2021-04-30 05:45:50
|메디칼타임즈=문성호 기자| 크론병과 궤양성대장염으로 대변되는 '염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, 이하 IBD)'은 증상이 가끔이 아닌, 장기적으로 지속되는 질환이다. 호전과 악화를 반복하는 병의 특성상 IBD 환자들은 꾸준한 약물 치료가 현재까지 핵심 치료방법으로 꼽힌다. 하지만 IBD 환자 중 가임기 여성들에게는 치료제 복용을 두고서 고민일 수밖에 없다. 임신을 계획하거나 임신 중이었을 때 치료제 복용 시 혹여 아이에게 나쁜 영향을 주지 않겠냐는 걱정 때문에다. 이 가운데 최근 국내 연구진이 가임기 여성 IBD 환자의 임신 중 치료제 복용에 따른 영향을 확인할 수 있는 연구 논문을 내놔 주목된다. 메디칼타임즈는 최근 해당 주제로 연구논문을 발표한 경북대병원 김은수 소화기내과 교수(사진)를 만나 구체적인 연구 내용을 살펴보고, IBD 환자의 치료에 대한 견해를 들어봤다. "임신 중 IBD 치료제 함부로 끊어선 안 돼" 우선 연구 결과에 따르면, 크론병 및 궤양성대장염 등 IBD 산모들은 임신 중 치료제를 잘 복용했을 경우 분변 칼프로텍틴(fecal calprotectin) 농도 수치가 감소하는 추세를 보였다. 이 과정에서 주목되는 점은 임신 중 IBD 약물치료를 지속한 산모들이 중단하거나 사용하지 않은 산모에 비해 장 염증 정도가 더 낮았다는 것이다. 김 교수는 "일반 산모들은 임신 중 장내 염증상태를 나타내는 분변 칼프로텍틴 농도 수치가 올라가는 반면, IBD 환자들은 평소에는 칼프로텍틴 농도 수치가 높은데 임신을 하면 떨어진다"며 "보통 임신을 했을 때 당뇨를 앓게 되는데 이 경우 장내 미생물이 악영향을 끼친다는 연구가 존재한다. 이번 연구도 이를 뒷받침했다고 볼 수 있는 부분"이라고 설명했다. 그는 "흥미로운 것은 임신한 IBD 환자의 칼프로텍틴 농도 수치가 조금이라도 떨어진다는 점"이라며 "수치가 낮은 사람들은 치료제를 꾸준히 복용했던 환자들이었다. 염증수치가 가장 높았던 환자는 중간에 치료제 복용을 끊거나 중단한 사람들이었다"고 말했다. 이를 근거로 김 교수는 항염증제·면역조절제·생물학제제와 같은 대부분의 IBD 치료제들은 임신을 계획 중이거나 임신 중에도 환자가 안전하게 사용해도 된다고 강조했다. 김 교수는 "임상적으로 큰 의미를 지니고 있다. 일반적으로 산모들은 임신 중에는 함부로 약물을 복용해선 안 된다고 알고 있다"며 "하지만 IBD의 경우는 다르데, 환자들이 가장 우려하는 치료제 복용 시 기형아를 출산할 위험도 없다. 오히려 임신 중 치료제를 끊거나 중단할 경우 조산 위험이 높다"고 강조했다. "태어날 아기 위해서도 꾸준한 복용 최우선" 그렇다면 IBD 질환 산모에게서 태어난 아기들은 건강할까. 일단 IBD 산모에게서 태어난 아기들은 건강한 산모에게서 태어난 아기들 보다 분변 칼프로텍틴 농도 수치가 높게 나타났다. 특히 임신 중 장염 증상이 있는 IBD 산모에게서 태어난 아기들의 염증 수치가 더 높았다. 즉 임신 자체는 IBD 악화 인자가 아니며 임신 중에도 치료를 중단하지 않고 지속하면서 질환을 잘 관리하는 게 산모의 질환 재발 방지는 물론 태어날 아기의 건강에도 더 효과적이라는 것을 보여준다. 이와 관련해 김 교수는 향후 추가적인 연구를 통해 IBD 산모와 아기들을 추적 관찰할 예정이다. 김 교수는 "기본적으로 아기가 태어났을 때 칼프로텍틴 농도 수치는 모두 높다. 하지만 시간이 지날수록 건강한 산모에서 태어난 아기는 수치가 확연히 낮아진다"며 "반면, IBD 산모에서 태어난 아기는 수치가 비교적 적게 떨어진다. 3년간 추적 관찰할 경우 통계적으로 유의하게 관찰됐다"고 말했다. 이어 "현재까지는 3년 데이터만 있지만 앞으로 350명 규모의 데이터를 추적 관찰할 예정"이라며 "기존 연구로는 신생아 시절 칼프로텍틴 농도 수치가 높았을 경우 아토피나 천식 비율이 높다는 내용이 있다"고 전했다. 따라서 김 교수는 가임기 IBD 환자라고 해서 혹여 치료제를 중단 혹은 끊어서는 안 되며, 필요 시 의료진과의 상담이 필수라고 조언한다. 김 교수는 "국내에는 관련 가이드라인이 없지만 미국과 유럽 IBD 치료 가이드라인 상에는 임산부에게 관련 치료제를 끊지 말 것을 권고하고 있다"며 "물론 임산부가 끊어야 하는 약물이 있긴 하나 IBD 치료제는 특히 끊지 말라고 한다. 국내에서는 IBD 진료를 보는 의료진이 아직은 적어 전반적으로 이점이 덜 알려져 있다"고 아쉬워했다. 마지막으로 "IBD 환자들 중 일부가 지레 겁을 먹고 약을 끊는 경우가 많다. 나는 괜찮지만 아기에게는 나쁜 영향을 주고 싶지 않다는 이유"라며 "그래선 안 된다. 약을 끊으면 오히려 질환이 재발하고 오히려 본인과 아기에게 좋지 않은 영향을 줄 수 있다"고 강조했다.
"위식도 역류 질환 PPI 처방 위험 관리 어렵지 않아요" 2021-04-29 05:45:55
|메디칼타임즈=황병우 기자| 한국인의 국민병이라고도 할 수 있는 위식도 역류 질환이 꾸준히 증가하면서 이에 대한 처방 전략도 주목받고 있다. 내시경 검사 결과 우리나라 국민 100명 중 7~9명은 앓고 있다는 통계가 있을 정도로 위식도 역류 질환은 우리나라 1·2차 의료기관에서 가장 관리 비중이 높은 질환인 것이 사실. 이러한 위식도 역류 질환 관리에서 가장 널리 쓰이는 약물은 프로톤펌프억제제(PPI)다. 하지만 PPI 제제를 장기 복용하면 칼슘 흡수를 방해해 골절 위험 등 부작용이 나타나는 문제가 불거지면서 우려의 목소리가 제기되고 있는 것도 사실이다. 하지만 이와 관련해 일선 임상 전문가들은 PPI 처방에 대한 부작용을 감안하더라도 위산 억제력 등을 고려할때 충분히 위험을 관리하며 유효성을 이어갈 수 있다는 의견을 내고 있다. 강동윤 부산온종합병원 소화기내과 과장은 "환자별 상태를 종합적으로 고려해 안전한 복용을 유도한다"며 "장기 복용으로 인한 골절이나 골다공증 위험이 있는 것은 맞지만 약물을 복용하는 모든 환자에게 문제가 되는 것은 아니다"라고 설명했다. 이어 강 과장은 "일반적으로 처방되는 4주~8주간의 복용에 대해서는 안전성과 내성 문제 등에 있어 문제가 없다는 임상 근거들이 충분히 나와 있다"며 "환자의 상태를 모니터링하면서 안전하게 PPI 제제를 조절해 나갈 수 있다"고 밝혔다. 즉, 위식도 역류 질환 치료 과정상 위산 분비가 억제되면서 영양소의 흡수가 원활하게 이뤄지지 않아 칼슘 흡수 등의 문제가 나타날 수는 있지만 질환 자체가 가진 특성을 들여다보면 이상 반응 문제가 우려할 수준이 아니라는 것. 또한 그는 위식도 역류 질환이 완치보다는 지속적인 관리를 필요로 하는 만성 질환에 속하는 것은 사실이지만 고혈압이나 당뇨병처럼 매일 약물을 복용해야 하는 것은 아니기에 이상반응 조절이 충분히 가능하다고 강조했다. 한편, 위식도 역류 질환의 전형적인 증상은 가슴쓰림과 위산 역류 증상이다. 가슴쓰림은 대개 명치 끝에서 목구멍 쪽으로 치밀어 오르는 것처럼 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상을 말하며, 환자는 가슴이 쓰리다, 화끈거린다, 따갑다, 뜨겁다라고 느낀다. 이 같은 증상 외에 연하곤란, 연하통, 오심 등의 소화기 증상, 만성적인 후두 증상, 인후 이물감, 기침, 쉰 목소리, 후두염, 만성 부비동염 등의 이비인후과 증상, 만성 기침, 천식과 같은 호흡기계 증상, 충치 등과 같은 비전형적인 증상을 보이는 경우도 있다. 강 과장은 "우리나라의 식단도 산 분비를 증가시키는 식생활로 변화하면서 위산 분비 자체가 증가하는 경우가 많다"며 "지방 섭취가 많거나 비만으로 인해 복압이 증가하면 위식도 역류가 쉽게 발생하게 된다"고 말했다. 특히, 임상현장에서 위식도 역류 질환 치료 시 고민하는 부분은 생활습관 등 비약물치료를 안착시키는 것. 환자들이 약을 끊어도 생활습관이 개선되지 않으면 증상이 재발하거나 불안정해지면서 다시 약을 먹어야 하는 경우가 많아지기 때문이다. 강 과장은 "꾸준히 비약물치료에 대한 교육을 말하지만 습관 개선이 안 되는 환자들도 많다"며 "환자의 증세가 좋아지면 용량을 감량하는 전략을 기본으로 식습관 개선·체중감량 등 생활습관을 집중 모니터링한다면 안전하면서도 효과적으로 질병을 치료할 수 있다"고 조언했다.
"착각 쉬운 회전근개파열…정확한 진단이 치료 첫걸음” 2021-04-27 05:45:55
|메디칼타임즈=황병우 기자| "정형외과 영역은 비슷한 부위의 통증으로 인해 질환 부위를 혼동하는 경우가 많습니다. 방치될 경우 질환이 악화될 가능성이 높다는 점에서 정확한 진단이 치료의 가장 중요한 요소가 되는 셈이죠." 최근 고령화와 스포츠 인구 증가 그리고 컴퓨터 사용 등으로 어깨 통증을 호소하는 인구가 꾸준히 늘면서 정확한 진단의 중요성도 높아지고 있다. 환자가 단순 통증으로 오인해 질환을 참다 치료 시기를 놓쳐 병을 키우는 경우도 늘어나고 있기 때문. 그중 대표적인 질환이 회전근개파열이다. 최근 메디칼타임즈와 만난 부산 윤종주정형외과의원 윤종주 원장은 "어깨 통증 치료는 초기 증상을 잘 파악해 빠른 진단 후 관리를 하는 것이 핵심이다"고 강조했다. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 어깨 통증으로 병원을 찾는 환자는 2015년 약 200만 명에서 2019년 약 236만 명으로 18% 가까이 증가했다. 질환별로 보면 회전근개파열로 병원을 찾은 환자는 2015년 약 59만 명에서 2019년 약 82만 명으로 5년 새 40%나 늘어났으며, 동결견은 2015년 73만여 명에서 2018년 76만여 명으로 회전근개 파열 대비 증가폭이 적게 나타났다. 윤 원장은 "일반적으로 어깨가 아프면 동결견으로 생각하지만 이는 찾는 환자의 10%정도에 불과하고 회전근개 질환이 60%정도로 높게 나타난다"며 "동결견으로 알고 상당 기간 치료해도 낮지 않는 환자 중 많은 경우가 회전근개 질환으로 새롭게 진단되고 있다"고 설명했다. 즉, 회전근개파열 환자가 병을 악화시키는 이유 중 하나가 어깨 통증을 동결견으로 오해해 병을 키우기 때문이라는 설명이다. 이럴 때 동결견과 회전근개 파열을 구분하는 방법 중의 하나는 수동적 관절 운동이 제한되는지에 대한 확인이다. 회전근개파열은 의사가 팔을 들어 올리면 끝까지 올라갈 수 있지만 동결견은 어깨가 굳어 아무리 팔을 올리려 해도 통증만 심해질 뿐 일정 범위 이상 올라가지 않는다는 점이 가장 큰 차이다. 보통 회전근개 파열 치료는 충격파의 생물학적인 효과를 이용해 손상된 조직의 재생을 자극하는 체외충격파나 손상된 조직에 주사 요법을 시행해 조직 재생을 촉진 시키는 프롤로테라피 그리고 재활치료 등을 병행하며 치료가 진행된다. 윤 원장은 "회전근개파열은 보존적 치료가 가능하지만 자연회복은 없어 그대로 둘 경우 파열이 진행돼 수술까지 이어지는 경우도 많다"며 "치료 과정은 비슷하기 때문에 결국 정확한 진단이 제일 중요하다"고 말했다. 또 한 가지 그가 어깨통증 치료 시 중요하게 생각하는 부분은 과도한 스테로이드 치료제의 사용이다. 그는 "분명히 스테로이드를 사용해야 되는 경우도 있지만 과도하게 사용할 경우 환자가 상태가 호전됐다고 생각해 관절이 더 안 좋아지는 상황이 발생한다"며 "스테로이드 과용 시 인대나 힘줄이 약해져 치료 토양 자체가 척박해지기 때문에 주의가 필요하다"고 언급했다. 끝으로 그는 3년째 활성화가 요원한 외과계 교육상담 수가에 대해서도 쓴 소리를 전했다. 현재 외과계 수술 전후 관리 교육 상담 시범사업은 말 그대로 외과계 일차의료기관들이 수술 전후 교육 상담을 했을 때 수가를 지급하는 것으로 정형외과는 어깨 회전근개파열, 무릎 인공관절 척추 협착이 포함돼 있다. 하지만 시간대비 효용성, 환자가 느끼는 불편감 등으로 실제 활용도는 떨어져 개선 필요성이 꾸준히 제기 되고 있다. 이로 인해 외과계 교육상담료 시범사업에는 총 1766곳의 동네의원이 참여하고 있지만 2019년를 기준으로 실제 급여 청구가 이뤄진 기관은 전체 신청 기관의 20% 정도에 불과한 것으로 조사됐다. 윤 원장은 "여전히 환자들이 가장 원하는 것이 직접적인 치료인 만큼 교육 상담에 대한 인식이 떨어지는 것은 사실"이라며 "교육에 들어가는 인력과 시간에 대한 보상이 적절하지 않는 점도 활성화의 걸림돌이라고 본다"고 덧붙였다.
"스테로이드 주도 포도막염 치료 TNF-α로 새변화 기대" 2021-04-22 05:45:55
|메디칼타임즈=황병우 기자| 스테로이드가 주를 이루던 포도막염 치료에 TNF알파 억제제가 새로운 대안으로 등장하면서 치료 패러다임의 변화를 예고하고 있다. 이에 대해 전문가들은 아달리주맙 등의 유효성과 안전성을 강조하며 스테로이드 부작용을 최소화하면서도 적절한 치료 효과를 발휘하는 두마리 토끼를 잡을 수 있을 것으로 기대하는 분위기다. 포도막은 혈관이 풍부한 눈 속 조직으로, 포도막염은 이 부위에 염증이 발생하는 것을 포함해 안구 내에 발생하는 염증성 혹은 비염증성 염증을 모두 일컫는다. 해부학적 구조, 임상 양상, 원인, 조직학적 특성 등에 따라 분류기준이 다양하지만 일반적으로 감염성과 비감염성으로 구분하며, 법적 실명이 선진국은 10% 개발도상국에서는 25% 정도에 달해 적절한 치료전략이 중요하다. 이중 비감염성 포도막염에 현재 주로 사용되는 치료제는 코르티코스테로이드(corticosteroids). 다만, 스테로이드가 염증을 효과적으로 줄여주는 것과 별개로 여러 부작용을 경험할 수 있고 장기간 고용량 사용 시 심각한 부작용이 우려돼 생물학적제제를 사용하는 방법이 시도되고 있다. 최근 국내에서 진행된 '국내 활성형 난치성 비감염성 포도막염 대한 아달리주맙의 유효성과 안전성의 후향적 분석' 연구가 주목을 받은 이유도 여기에 있다. 해당 연구는 국내 최초로 리얼 월드 데이터를 통해 비감염성 포도막염 치료를 위해 스테로이드 사용을 최소화할 수 있는 대체 약제로 아달리주맙(상품명 휴미라)의 유효성과 안정성을 확인했다는 점에서 의미가 있다는 평가를 받고 있다. 이에 따라 메디칼타임즈는 이 연구를 주도한 강남세브란스병원 안과 김민 교수를 만나 난치성 비감염성 포도막염 환자의 치료 방향에 대한 이야기를 들어봤다. Q. 최근 발표된 국내 환자 대상 휴미라 후향적 연구에 대한 설명을 부탁한다. 실제로 비감염성 재발성 포도막염으로 휴미라(아달리주맙) 주사 치료를 시행한 환자들을 대상으로 후향적 임상 양상을 분석한 결과 1년 동안의 경과관찰 기간 동안 시력저하 없이 안정적으로 잘 유지 된 것으로 나타났다. 또한 전방 및 유리체 염증과 중심 황반 두께가 통계적으로 유의하게 감소 했다. 이밖에 심각한 부작용도 발견되진 않았다. 즉, 연구를 통해 국내 환자들에게도 과거 해외 연구와 같이 비감염성 포도막염 치료에 휴미라가 매우 효과적이고 안전한 처방이라는 것을 증명한 셈이다. Q .그렇다면 현재 비감염성 포도막염의 치료는 어떻게 권고 하고 있는지? 비감염성 포도막염은 면역관련 안질환으로 전신 질환과 동반되는 경우가 많다. 치료의 목적은 염증을 조절하고 안정된 상태를 유지하는 것이다. 다양한 원인의 염증을 조절하기 위한 항염증 치료를 시행하고 치료 방법으로 점안스테로이드, 전신 스테로이드, 전신 면역억제제, 생물학적 제제가 있다. 그 중에서도 현재까지 가장 주된 치료방법은 스테로이드를 사용하는 것이다. 하지만 스테로이드를 장기간 사용하는 경우, 다양한 부작용 발생의 위험이 있고 이 경우 최근에는 스테로이드를 대신해 염증을 조절하는 면역억제제(IMT)와 항-TNF α와 같은 생물학적 제제를 사용한 방법이 시도되고 있다. 현재 국내에서는 비감염성 포도막염의 치료로 허가를 받은 생물학적 제제는 휴미라가 유일하다. Q. 포도막염 치료에 옵션이 다양화 됐다는 의미로 이해되는데, 현재 국내 치료는 어떻게 이뤄지고 있는가. 보통 스테로이드를 사용해도 염증 조절이 되지 않는 경우 면역억제제를 사용한다. 그래도 염증 조절이 안 되는 경우에는 TNF α 억제제와 같은 생물학적제제를 사용하게 된다. 또한 스테로이드와 면역억제제로 염증조절이 잘 되는 경우라도, 장기간 약제복용으로 인한 여러 가지 부작용들이 발생할 수 있고 이로 인해 약제복용을 더 이상 할 수 없는 경우에 생물학적제제의 사용을 고려하게 된다. Q.휴미라 후향적 연구가 스테로이드를 조절할 수 있는 약제로서 유효성과 안전성이 확인됐다. 이는 어떤 의미를 가지는지. 스테로이드가 염증을 효과적으로 줄여주는 약제임에는 틀림없지만, 심각한 부작용부터 경한 부작용까지 다양한 부작용을 경험할 수 있고 장기간 고용량을 사용 시 거의 대부분 심각한 부작용이 발생 할 수 있기 때문에 사용에 제한이 있다. 이밖에도 고용량 스테로이드 및 면역억제제 사용 후 염증이 조절되지 않는 만성 재발성 비감염성 포도막염 환자들도 있어 스테로이드 치료를 최소화하는 것과 함께 최대의 염증조절 효과를 얻을 수 있는 휴미라의 사용은 비감염성 재발성 포도막염 치료 패러다임의 획기적인 변화 및 발전을 가져오게 됐다. Q. 그동안 스테로이드 제제를 우선 사용하며 단계적으로 접근했는데 이번 연구로 치료 방향에도 변화가 생길 수 있다는 의미인가? 기존의 포도막염 치료는 스테로이드 제제와 면역억제제같은 약제들의 사용을 통한 전반적인 면역 활성화를 억제하는 방법이었던 반면, 휴미라는 TNF α와 같은 포도막염에 관여하는 특정 인자를 타깃팅해서 억제하는 정밀 치료라는 점이 가장 큰 차이점이라고 할 수 있다. 향후의 치료방향도 이와 같은 포도막염에 관여하는 여러 염증성 사이토카인들 중 특정 인자를 억제하는 약제들이 치료에 활용될 것으로 생각한다. Q. 끝으로 향후 구상하고 있는 연구가 있다면? 일단 휴미라가 국내에서 유일하게 안과적 적응증을 인정받은 생물학적제제이기 때문에, 휴미라로 치료받은 난치성 비감염성 포도막염 환자들의 특성을 세부 분석해 볼 필요가 있다고 생각하고 이번 연구결과가 그 첫 번째 단계라고 생각한다. 향후 미래에는 TNF α 이외에 포도막염에서 더 중요한 역할을 하는 염증성 인자들이 있다면 추가로 더 규명하고, 억제를 통해서 환자들에게 실명의 위험으로부터 환자들을 치료하고 삶의 질을 더 향상시키는 것에 기여하고 싶다.
"내시경 통한 빠른 진단 대장암 예방 최우선 과제" 2021-04-21 05:45:50
|메디칼타임즈=황병우 기자| 위암, 대장암 등 중증질환을 조기에 진단하고 치료하기 위한 내시경 검사의 중요성은 점점 강조되고 있다. 최근에는 소화기내과 전문의들을 중심으로 어느 정도 규모를 갖춰 검진 서비스를 제공하는 1차의료기관들이 늘어나고 있다. 정부도 국내 위암, 대장암 발병률이 세계 1위인만큼 이를 인지하고 국가검진사업을 확장, 진단율을 높이기 위한 제도적 기반을 마련 중이다. 보건복지부 중앙암등록본부 자료를 보면, 암이 대장에서 벗어나지 않은 초기 단계에서 발견됐을 경우 5년 생존율은 94.5%에 달했다. 또 인접한 장기들로 대장암이 전이되는 단계에서는 생존율이 81.6%로 내려가는 것은 물론 암이 대장에서 멀리 떨어진 장기까지 전이되면 생존율은 19.6%로 급감하는 것으로 나타났다. 실제 일선 진료현장을 지키는 의사들 역시 내시경 검사를 통한 빠른 진단을 대장암 예방의 최우선 과제로 꼽았다. 조현정 조현정내과의원 원장은 "50세 이상 성인에서 대장 샘종은 남녀 모두 50%로 매우 흔히 발생하고 있고 진행 샘종은 3.1%에서 보고된다"며 "흔한 질환인 동시에 대장암으로까지 발전되는 위험할 수 있는 질환이다"고 강조했다. 이어 조 원장은 "이를 예방하기 위해서는 정기적으로 대장내시경 검사를 받는 것이 가장 효율적인 방법이다"라고 조언했다. 대장암은 특별한 통증이 나타나지 않기 때문에 검진을 받는 비율이 다른 암에 비해 낮다. 국가 암 조기 검진사업 수검률 현황에 따르면, 2019년 대장암 수검률은 43.0%로 간암(73.1%)&8231;유방암(66.0%)&8231;위암(62.2%)보다 낮았다. 전체 평균인 55.6%에도 미치지 못한 셈이다. 대장의 경우 검진 주기는 50세 이상은 5년 마다 진행하되, 대장암 증상과 가족력 등 중간암(interval cancer)의 우려가 있다면 그 이전이라도 추적검사를 시행토록 권하고 있다. 또 추적 대장내시경 검사 진행 신생물(advanced neoplasm) 발생의 고위험군, 선별 대장내시경 검사에서 샘 종의 개수가 3개 이상, 가장 큰 샘종의 크기가 1cm 이상, 관융모 또는 융모샘종, 고도이형성을 동반한 샘종 그리고 크기 1cm 이상의 톱니모양 폴립 중 한 가지 이상의 소견이 있을시 폴립절제 후 3년, 그 외의 경우는 5 년마다 대장내시경을 시행토록 하고 있다. 단 현재 국가대장암 검진은 분변잠혈검사(대변의 혈흔여부 검사)를 우선 시행하고 의심 소견자인 경우에만 대장내시경을 사용한 검진을 시행했는데 시범사업을 통해 1차 검진으로 대장내시경을 바로 시행할 수 있도록 하는 논의가 진행 중이다. 조 원장은 "분변 잠혈 검사로 얻을 수 있는 정보가 한정돼 있고 불편해 검사의 효용성에 항상 의문이 있어 왔던 부분"이라며 "대장내시경으로 검진을 시행하면 급격히 증가하는 대장암의 조기 진단 및 예방에 큰 도움이 될 것이다"라고 말했다. 특히, 이 같은 위·대장 내시경 검사의 확대를 통한 검진서비스가 발전하면서 1차의료기관, 즉 동네의원의 검진 퀼리티에 대한 관심이 높아지고 있다. 이에 따라 유관 학회들 역시 세부 전문의제도를 운영, 의사들을 대상 교육을 확대하는 모습이다. 조 원장은 "같은 1차의료기관이라 하더라도, 외래 진료를 소화하면서 내시경 검사를 병행할 수 있는 규모와 의료진을 갖췄는지 확인할 필요가 있다"며 "내시경전문의가 검사하는 실력과 장비를 갖춘 의원을 방문하는 것이 좋다"고 조언했다.
기술이 발전 견인…부정맥 메카된 고대안암병원 비결은? 2021-04-19 05:45:50
|메디칼타임즈=최선 기자| 기술의 발전은 의학의 발전을 이끈다. 과거 수술이 불가능했거나 수술 이후 재발에 시달렸던 환자들도 완치를 바라볼 수 있게 됐다. 부정맥 시술 이야기다. 심장의 네비게이션으로 통하는 3D 맵핑 장비가 부정맥 치료에 적극 도입되면서 시술 성공률이 비약적으로 증가했다. 3D 맵핑 장비 도입 여부를 따지는 건 옛말, 이젠 고해상도 3D 맵핑 장비 도입 여부로 고위험군 수술 가능성을 판단하는 시대가 됐다. 국내 첫 심방세동 심방세동 전극도자절제술 시행에 이어 오는 6월 5000례 달성을 앞둔 부정맥 치료의 메카 고대안암병원 역시 고해상도 3D 맵핑 장비를 도입하며 더 높은 시술 성공률을 바라볼 수 있게 됐다. 재수술이 필요한 환자, 고위험 환자들에게 고해상도 3D 맵핑 장비가 필요한 이유는 뭘까. 심재민 고대안암병원 순환기내과 교수를 만나 심방세동 치료의 트렌드 및 기기의 발전이 예후에 미친 영향에 대해 들어봤다. ▲고대안암병원의 부정맥 치료의 역사는 저명하다. 국내 뿐만 아니라 해외에서도 크게 인정받고 있는데, 고대 안암병원 부정맥센터의 국제적 입지는 어느 정도인가? 심방세동에 대한 전극도자절제술이 우리나라에서 처음 시작된 것이 1998년으로 벌써 20주년이 넘었다. 현재 의무부총장인 김영훈 교수께서 국내에서 처음으로 시도를 했고 이후로도 케이스가 쌓여 의료기관 중 가장 많은 시술 건수를 기록 중이다. 고대안암병원의 부정맥 치료는 매일이 새로운 역사라고 해도 과언이 아니다. 2009년 1000 케이스, 2013년에 2000 케이스, 2016년 8월 3000 케이스에 이어 올해 6월에 5000 케이스 돌파가 예상된다. 아시아·태평양 부정맥학회(APHRS) 회장을 역임한 김영훈 교수의 지도 아래 국제적으로도 선도적인 역할을 하고 있다. 국제적인 학술교류도 많아서 국제적인 인지도가 높다. 국내에서 아시아·태평양 부정맥학회를 성공적으로 개최하기도 했다. 외국 의료진들도 본원에서 교육을 받고 싶어한다. 현재 교육을 받거나 받았던 외국인들만 총 10명이 넘는다. 명실상부 세계 최정상급이라고 설명드릴 수 있다. ▲첫 전극도자절제술 시술 이후 벌써 20여년이 지났다. 기술의 발전이 술기의 발전에 어떤 영향을 미쳤는지 궁금하다. 부정맥 질환은 심장의 전기 흐름이 잘못된 현상을 일컫는다. 전기가 정상적이지 못한 경로로 흘러서 맥박이 지나치게 빨라지거나 느려지고, 규칙적이지 못하게 된다. 그런 전기 현상을 고치는 것이 부정맥 시술이다. 문제는 이런 전기적인 현상을 눈으로 볼 수가 없다는 점이다. 종양은 CT로 볼 수 있고 수술 시 개복했을 때 육안으로 살필 수도 있다. 막힌 혈관도 관찰이 가능한데 부정맥 질환은 결코 눈으로 확인할 수 없다. 따라서 전기적인 파형을 분석해서 치료해야 하는데, 이 과정에서 심장의 네비게이션이라고 불리는 3D맵핑 시스템이 필요하다. 3D 맵핑 시스템은 엑스레이와 카테터를 활용해 심장의 형태 및 부적절한 심장 전기 신호 발생 위치를 시각화해서 보여준다. 심장에 나타나는 전기 신호 및 파형을 색과 형태로 변환해 보여주기 때문에 어디서 문제가 생긴 것인지 파악, 치료할 수 있게 한다. 과거에는 엑스레이만 보면서 치료했는데 엑스레이는 2차원적이라 정확도가 그리 높지 않았다. 심장은 3차원의 구조물이기 때문이다. 2000년 중후반부터 본격적으로 3D 맵핑 시스템이 도입되기 시작했다. 3차원 구조상에서 정확히 위치 알려주니까 진단 및 치료가 용이해졌다. 이는 곧 안전한 시술, 좋은 예후로 이어졌다. ▲3D맵핑 시스템은 선진 기술이다. 경험이 없는 의료진은 부담을 느낄 수 있을 것 같은데 학습 부담은 어느 정도인지? 3D 맵핑 시스템의 국내 첫 도입이 2001년이다. 당시에는 최신 기술이었지만 이제는 국내 대학병원에서 정착 단계다. 부정맥을 전문으로 하는 대학병원급은 다 3D 맵핑 장비가 있다고 봐도 무방하다. 모든 시술이 그렇듯 학습에는 숙달되기 까지의 시간이 필요하다. 예전 엑스레이만 보고 시술할 때는 2차원적 그래프를 해석하고 적용해야 하기 때문에 오랜 경험이 필수적이었다. 반면 3D 맵핑은 각 개인의 심장 구조를 3차원으로 구현, 직관적으로 이해도를 높이기 때문에 보다 쉽고 안전하게 시술할 수 있게 됐고 술기를 익히는 시간도 상대적으로 짧아졌다. 익숙해 지기 위해서는 트레이닝 과정에서 적어도 1년, 충분하게는 2년정도 시간이 필요하다. 1년 50건 이상 해야 숙련이 된다. ▲3D 맵핑이 정확한 진단 및 치료를 가능하게 했다면 환자의 예후에도 영향을 미치는지? 물론이다. 모든 부정맥 시술에 3D 맵핑 장비가 필요한 건 아니지만 특히 고위험 환자, 재수술 위험 환자에겐 그에 맞는 장비가 필요하다. 환자 입장에서도 이런 장비가 없다면 시술시간이 길어지고 재발 및 합병증 위험이 높아진다. 복잡한 부정맥 질환일수록 이런 장비를 써야한다. 기술의 발전은 의료진, 환자 모두에게 효용이 된다는 뜻이다. 의료진 입장에서도 쉽고 안전하게 치료할 수 있고, 이는 환자들의 부작용 가능성을 줄이고 시술 성공률 상승으로 이어진다. 현재는 3D 맵핑 장비 없는 시술은 상상하기 어렵다. 그 정도의 위상을 갖고 있다. 특히 심방세동은 시술 범위가 광범위하고 3차원적으로 파악해야만 정확한 치료가 가능하기 때문에 3D 장비 도입을 촉발한 계기가 됐다. ▲주요 3D 맵핑 시스템별 특징이 궁금하다. 기기간 장단점 및 차이는? 임상에서 사용되는 주요 기기는 세 가지 정도로 압축된다. 존슨앤존슨 카르토 시스템은 가장 먼저 개발돼 1995년도에 나왔다. 이 시스템은 심장 안에 카테터를 넣어 심장 좌표를 시각화해서 보여준다. 몸 밑에 자기장을 만들어 카테터 위치에 따라 X-Y-Z 위치가 결정되고 이는 모니터상에 시각화된다. 애보트의 엔사이트 역시 개념은 같지만 이건 자기장 대신 전기 저항을 기본으로 해서 3차원 구조를 알려준다. 그리고 이 둘의 장점을 합쳐서 만든 것이 보스톤사이언티픽의 리드미아 시스템이다. 우리나라에 도입된지는 5년 정도 됐다. 정밀도와 해상도에서 가장 앞선다. 3차원적으로 좌심방을 구성한다고 하면 카테터가 움직이면 카테터 끝에 전극 바뀌는 것을 그려주는데 잡는 포인트가 많을수록 해상도가 높아진다. 흔히 쓰는 엔사이트나 카르토는 몇 백 개 포인트 정도가 전부인데 리드미아 시스템은 매핑 카테터의 전극이 64개로 많아서 최종 구현해내는 포인트가 몇 만개 단위가 된다. 이런 포인트 단위가 많으면 정확한 치료 지점을 타겟할 수 있게 된다. 정밀한 진단, 치료가 필요한 심방세동에서는 보다 정밀한 기기가 필요하다. ▲3D 맵핑 시스템으로 시술하는 동안 기억에 남는 환자 케이스는? 시술의 성공에는 기술의 발전을 떼놓고 말할 수 없다. 리드미아 시스템 도입의 당위성을 설명해 병원이 장비를 도입하도록 설득한 바 있다. 고해상도로 더 정밀하게 치료하고 진단해야만 부정맥의 리딩 센터로서 수술에 실패하거나 재발한 고위험군 환자도 치료할 수 있다고 강조했다. 최근 2년간 리드미아 시스템으로 100 케이스 정도를 시술했다. 제일 기억에 남는 사례는 타병원에서 계속 시술에 실패하다가 본원에서 성공한 사례다. 34세 여성 환자는 어렸을 때부터 심장이 계속 뛰는 심계항진이 있었다. 시술을 시도했는데 정밀한 시술이 요구돼 계속 실패했다. 열을 가해서 태워야하는 조직이 절대 손상을 입으면 안 되는 방실결절 조직 근처에 위치해 시술이 어려웠다. 2012년 당시에는 고해상도의 3D 장비가 없어서 시술이 실패했지만 이제는 다르다. 최근 리드미아 시스템으로 비정상 조직만 정확히 태워 시술에 성공했다. 과거 장비로 했다면 성공을 담보할 수 있는 고위험군이지만 비교적 안전하게 성공했다. 50대 치과 의사도 2014년도에 심방세동으로 타병원에서 시술하고 재발한 케이스가 있다. 두 번째 시술은 2015년에 했는데 네 번까지 증상이 재발했다. 기존 맵핑 시스템으로는 한계였다는 뜻이다. 다섯번째 시술을 2020년에 리드미아로 했는데, 성공적이었다. 1년 이상됐는데 아무런 문제가 없다. 부정맥 메커니즘을 정확히 파악하고 치료해야 하는데 고해상도 시스템이 이를 가능케 했다. 기존에 실패했던 환자분들을 리드미아 장비로 살펴보면 (부정맥 원인에 대한) 새로운 정보를 많이 보게 된다. 따라서 시술이 수월하게 되고 치료 성공률 높아진다. 의학의 발전을 기술이 견인한 사례다. 실패, 재발 등의 위험이 있는 환자들에게는 정확한 원인 및 부위를 찾고 치료할 수 있는 장비가 꼭 필요하다.
"완치 어려운 혈관성 치매…조기 발견이 최고 특효약" 2021-04-14 05:45:50
|메디칼타임즈=이인복 기자| 급격하게 고령화 사회가 진행되면서 치매에 대한 공포도 함께 확산되고 있다. 일부 노령 인구에서는 암보다 치매가 더 무섭다는 이야기도 나온다. 실제로 통계청에 따르면 우리나라 인구 중 노인의 비율은 2020년 15.7%를 기록했다. 하지만 2030년에는 25.0%까지 빠르게 증가할 것이라는 전망이다. 급격한 고령화에 따라 노인성 질환인 치매 환자도 크게 늘어나는 추세다. 2020년 65세 이상 인구의 치매 유병률은 10.3%로 약 83만명에 달한다. 하지만 치매가 두려움의 대상이 된 배경에는 잘못된 정보들로 인한 것이 대부분이다. 가장 대표적인 문제가 치매는 피할 수 없는 질병이라는 오해. 치매의 대부분을 차지하는 알츠하이머 치매만을 생각하기 때문인데 치매에도 혈관성 치매, 전측두엽 치매 등 여러 가지 종류가 있다는 점에서 이는 정확한 정보가 아니다. 그렇기에 대부분의 전문의들은 예방이 가능한 혈관성 치매에 주목한다. 일단 발병하면 완치가 불가능한 것은 사실이지만 적어도 조기 관리를 통한 사전 예방 효과는 뚜렷하기 때문이다. 혈관성 치매의 권위자로 다양한 연구를 통해 혈관성 치매의 비밀을 풀어가고 있는 고대 구로병원 신경과 김치경 교수를 만나 이야기를 들어본 것도 바로 이러한 이유 때문이다. "대부분의 치매에 대한 오해가 알츠하이머만을 생각해서 인듯 합니다. 알츠하이머와 혈관성 치매는 어떻게 다른가요?" 알츠하이머 치매는 뇌신경 세포가 노화하면서 천천히 손상되는 경우에 발병합니다. 퇴행성 변화가 만드는 전형적인 노화로 인한 질병이죠. 혈관성 치매는 발병하는 기전이 다릅니다. 뇌가 인체 장기 중 가장 많은 혈액을 쓰는 기관이거든요. 뇌에 혈액이 전달되지 않으면 당연하게 뇌는 손상을 입게 되는 셈인데요. 급격하게 진행되면 뇌경색 등이 오는 거고 서서히 진행하면 천천히 뇌 기능을 잃어가는 혈관성 치매가 옵니다. 결국 신경세포 손상이라는 결과는 같지만 그 배경이 되는 원인이 다른거죠. "그러면 당연하게도 진단과 치료도 다를 듯 합니다. 현재 혈관성 치매에 대한 진단과 치료는 어떻게 이뤄지고 있나요" 알츠하이머 치매도 마찬가지지만 혈관성 치매도 안타깝지만 완치될 수 있는 치료제는 없는 것이 사실입니다. 하지만 매우 중요한 차이가 있는 것이 혈관성 치매는 조기에 발견한다면 완치에 가까울 정도로 예방이 가능하다는 점이에요. 위험인자가 너무나 명확하기 때문인데요 동맥경화, 고혈압성 소혈관 손상 등 전조가 분명하거든요. 이를 조절하는 것만으로 사실상 치료가 가능하다는 의미죠. 치료제 없이 건강한 생활습관과 충분한 운동만으로 병을 막을 수 있다는 뜻이에요. 하지만 문제는 결국 환자들의 인식이에요. 치매라는 것이 아직까지 낙인이 되는 경우가 많아서 진단과 치료에 소극적인 경우가 많거든요. 과거에 비해서는 순응도가 높아진 것은 맞지만 적절한 치료를 받는 비율은 50%도 안된다는 보고가 있습니다. 안타까운 부분이죠. "약물 요법도 궁금합니다. 조기 진단과 예방이 물론 중요하지만 질환이 발생한 뒤에는 결국 약물이 필수적일 듯 합니다" 아까도 말씀드렸듯 아직까지 모든 치매 질환은 '치료'에 한계가 분명합니다. 다른 질환과 달리 질환을 좋아지게 하는 치료제는 아직까지 없거든요. 결국 더 이상의 진행을 막는 것이 최선의 치료인 셈이죠. 그러한 면에서 대부분의 치매는 뇌 기능을 보호하는 약제를 처방하는 경우가 대부분입니다. 혈관성 치매는 조금 다른 부분이 있는데 결국 혈관성 질환인 만큼 혈압약과 결을 같이 한다는 점이죠. 결국 혈관 손상을 막거나 혈압을 조절하는 약제를 그대로 쓴다는 의미가 되겠죠. "최근 치매 등 뇌질환에 대한 디지털치료제 개발이 활발하게 이뤄지고 있습니다. 임상 의사의 입장에서 이러한 디지털치료제는 어떻게 보고 계십니까?" 앞서 설명한대로 지금까지 치매에 대한 근본적 치료제는 사실상 없다고 봐야합니다. 또한 일명 케미칼, 즉 지금까지 우리가 약이라고 부르는 부분에서는 더 이상 진보를 기대하기 힘들다고 봐요. 사실상 전 세계적으로 고식적인 화학 의약품에 대한 시도는 거의 다 이뤄지지 않았나 생각하거든요. 그 다음 단계가 이제 디지털치료제라고 봅니다. 특히 디지털치료제의 초점이 '뇌'에 맞춰져 있는 부분도 희망적인 부분이에요. 아직은 이른 단계이지만 결국 인간의 뇌를 제대로 해부하고 나아가 조작할 수 있다면 고식적인 약물을 쓰지 않고도 치료가 가능한 질병군이 많거든요. 그 시대가 분명 올 것이라고 생각해요. 기술의 발전이 정말 무섭게 빨라지고 있거든요. 특히 인류가 위기의 상황이 되면 더욱 기술이 발전해요. 우리가 언제 RNA 백신이 이렇게 빨리 나올 것이라고 생각했겠어요. 코로나 위기가 기술의 발전을 이끈거죠. "그런 의미에서 정부의 정책적 지원도 매우 중요할 듯 합니다. 최근 정부도 치매에 대한 다양한 사업을 추진하고 있는데 실제 임상 현장에서 어떻게 바라보고 계신가요?" 물론 환영할만 한 일이라고 생각합니다. 하지만 아쉬운 부분도 분명 있어요. 정책들이 너무 산발적으로 추진되고 있다는 느낌을 받거든요. 각 부서마다 저마다의 정책을 내고 있는 것 같아요. 정부 연구 과제들도 단기 과제가 많고요. 치매는 치료와 관리 모두 장기전이라는 점에서 이러한 산발적인 정책보다는 10년, 20년을 바라보는 장기적인 플랜이 중요하다고 봅니다. 정부내에 통합된 컨트롤타워를 만들고 장기적인 과제들을 통해 큰 그림을 그리는 일이죠. 연구 과제 또한 석학과 젊은 신진 연구자들이 조화롭게 진행할 수 있도록 설계돼야 해요. 앞서 말했듯 치매는 장기전이라는 점에서 20년 후도 봐야 하거든요. 석학들이 연구를 이끌고 신진 연구자들이 그 연구를 이어받으며 끌고 나갈 수 있는 구조가 필요하다고 봅니다.
"GERD 검사 한계 관성처방 될수도…대응 달라져야" 2021-04-08 05:45:50
|메디칼타임즈=황병우 기자| "환자 상태를 파악하기 위한 산도검사 등 환자들이 불편감을 느끼다보니 증상이 심하지 않아도 프로톤펌프억제제(이하, PPI)를 쓰는 경우가 생긴다. 관성적으로 사용되는 것에 대한 고민이 있다" 위식도역류질환(GERD)은 위산이 식도로 역류하면서 속쓰림과 통증을 유발하는 질환으로 일반적으로 최근 서구화된 식습관과 음주, 흡연 그리고 스트레스 등의 영향을 GERD 환자는 계속 늘어나는 추세로 알려져 있다. 질병 외적으로는 'PPI(프로톤펌프억제제)' 계열 치료제와 때마침 등장한 'P-CAB(칼륨 경쟁적 위산분비 차단제)' 계열 치료제의 처방이 증가하고 있다. 메디칼타임즈는 최근 순천향대천안병원 소화기내과 조영신 교수를 만나 GERD와 치료에 대한 견해를 들어봤다. GERD의 전형적인 증상은 가슴쓰림과 위산 역류 증상이다. 가슴쓰림(heartburn)은 대개 명치 끝에서 목구멍 쪽으로 치밀어 오르는 것처럼 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상을 말하며, 환자는 가슴이 쓰리다, 화끈거린다, 따갑다, 뜨겁다라고 느낀다. 이 같은 증상 외에 기침, 쉰 목소리 등의 이비인후과 증상, 만성기침, 천식과 같은 호흡기계 증상 등이 있는데 환자들이 주관적인 증상을 호소하는 경우가 많이 때문에 객관적인 검사가 동반된다. 이런 질환에 효과적인 약물로 거론되는 프로톤펌프억제제(PPI)나 제산제, 히스타민2(H2) 수용체 길항제, 그리고 후발약제인 P-CAB(칼륨 경쟁적 위산분비 차단제) 등 다양한 약제 사용전략이 논의된다. 특히, GERD환자는 만성질환과 같이 약을 먹으면 완치가 되는 개념이 아니라 약을 조절하는 것이 주요 치료전략 중 하나. 조영신 교수는 이 같은 이유와 맞물려 임상현장의 관성적인 약 사용을 조심해야 된다고 강조했다. 조 교수는 "환자의 위산정도를 평가하기 위해 코를 통해 센서를 달아 24시간 검사하는 산도검사가 있다"며 "하지만 환자들의 불편감이 심해 검사가 어렵고 어차피 PPI를 사용하기 때문에 관성처럼 쓰는 경우가 생긴다"고 설명했다. 그는 이어 "가이드라인에는 산도검사를 적극적으로 권유하는데 실제임상에서는 수행하기 어려운 상황이 반복되는 것도 문제가 생기는 이유 중 하나"라며 "환자도 나중에는 심리적 의존이 생겨 증상이 호전돼 약을 줄이거나 끊지 못하는 경우도 있다"고 말했다. 즉, 완치가 아닌 조절의 개념으로 GERD를 접근하기 때문에 환자의 상태에 따라 적절한 관리가 이뤄져야하지만 현실적인 어려움으로 필요하지 않은 약을 더 복용하는 환자가 발생할 수 있다는 것. 조 교수는 "환자의 질환증세에 따라 진단이 늦어지는 경우가 많아 상황에 맞춰 검사를 해야 할 것으로 생각한다"며 "환자도 증상이 심하지 않을 경우 무조건 약을 먹을 필요는 없다는 점을 생각해야된다"고 조언했다. 이밖에 조 교수가 현대 GERD와 관련해 관심을 가지고 있는 부분은 GERD와 수면장애의 연관성. 실제 GERD 환자 중 수면장애를 호소하는 경우가 많아 이에 대한 접점을 찾고 환자 발굴과 치료방안을 강구하는 중이다. 그는 "GERD환자가 실제 수면 질을 평가하면 수면장애가 많고 이 때문에 수면질도 떨어진다“며 ”반대로 수면장애가 있는 사람을 조사했을 때 GERD인 경우도 많아 연관성에 대해 관심있게 보고 있다“고 설명했다. 이어 조 교수는 "GERD와 수면장애의 연관성이 있다면 GERD가 심한 불면증의 원인이 될 수 있다는 의미이기도 하다“며 ”원인과 이유 등을 확인, 평가하면 환자에게 도움이 될 것으로 생각한다"고 밝혔다. 끝으로 조 교수는 GERD환자가 생활습관으로 인해 질환을 가진 경우가 많기 때문에 약 조절을 위한 환자들의 도움도 강조했다. 그는 “환자들이 증상이 좋아지고 약을 끊어도 생활습관이 그대로면 증상이 재발하거나 불안정해 약을 계속 유지하는 경우가 생긴다”며 “환자나 의사나 약을 계속 유지하는 것은 부담으로 용량을 줄이거나 필요할 때만 먹는 등의 조절을 하는데 낮은 농도의 제형도 나오고 있지만 환자의 개선노력도 필요하다”고 덧붙였다.
새로운 우울증약 스프라바토 게임체인저 가능성 주목 2021-04-05 16:51:00
|메디칼타임즈=황병우 기자| 새롭게 출시된 '스프라바토나잘스프레이'의 등장을 정신과 전문가들은 어떻게 바라보고 있을까? 전문가들은 30년만에 새로운 우울증약이 나온 것을 환영한다는 반응과 함께 적극적인 환자 면담을 통해 상태를 파악한 후 기존 치료제와 적절히 활용한다면 자살예방률을 높일 수 있는 것으로 기대했다. 이같은 다양한 반응은 지난 3월 20일~21일 한국얀센이 그랜드하얏트 서울에서 마련한 스프라바토나잘스프레이 NEW LIFE 심포지엄에서 나왔다. 스프라바토 나잘스프레이(성분명 에스케타민 하이드로클로라이드)는 대표적인 SSRI계열 항우울제인 프로작(플루옥세틴)이 출시된 이후 30여년 만에 국내 우울장애 치료환경에 혜성같이 등장한 치료제다. 현재 에스케타민 성분을 특수 설계한 비강 분무용 형태로 개발해, 표준 치료법(SOC)보다 빠르고 강력하며 지속적으로 우울 증상을 개선시킨다는 점을 입증했다. 국내에서는 지난 2020년 6월 치료 저항성 우울증(TRD) 그리고 12월 급성 자살 생각 또는 행동이 있는 성인의 중등도에서 중증의 주요 우울장애(MDSI)에 대해 허가됐다. 무엇보다 그 동안 치료옵션이 없었던 TRD와 급성 자살 생각 또는 행동이 있는 성인의 중등도에서 중증의 주요 우울장애 영역에서는 최초라는 점에서 주목받고 있다. MDSI 환자 정신질환 공존율 높고 관해율 낮아 자살 위험도 높아 심포지엄 첫날에는 MDSI 환자의 적극적인 접근 전략이 우선되야 한다는 점이 강조됐다. 연세의대 석정호 교수는 주요 실제 임상현장에서 우울장애 환자와의 초진 면담에서 자살을 시도한 적이 있는지를 묻는 것이 중요하다는 소견을 밝혔다. 주요 우울장애 환자의 자살 위험도는 증상이 완전 관해 된 경우에 비해 우울 에피소드가 나타났을 때 약 20배, 부분 관해 됐을 때 약 4배 높게 나타난 다는 게 석 교수의 설명. 그는 "MDSI 환자에서 정신질환의 공존율이 주요 우울장애만 있는 환자들과 비교해서도 10배 가량 높은 상태"라며 "지금까지의 항우울제 약물치료로는 급격한 증상의 호전을 기대할 수 없어 환자를 도울 방법이 부족하다는 미충족 영역(unmet needs)이 있었다"고 언급했다. 특히 석 교수는 자살 생각이나 행동이 있는 우울장애 환자들을 대상으로 6주 간의 항우울제 약물치료 후 관해율의 차이가 대조군에 비해(57.4% vs. 34.5%) 뚜렷한 연구 결과가 있다며 MDSI 환자들은 우울장애 환자와 다른 환자라고 생각해야 할 정도로 다양한 방법의 치료를 적극적으로 고려해야 한다고 강조했다. 중앙자살예방센터장을 겸직했던 경희의대 백종우 교수는 자살시도자 사례 관리 또는 응급입원 등의 시스템적 측면에서의 보완과 효과적인 치료방법이 도입된다면 MDSI 환자들을 자살로부터 보호할 수 있을 것으로 전망했다. 백 교수는 "2상 임상에서 대조군에 비해 에스케타민 투여 환자군에서 6배 많은 환자들이 투여 24시간 만에 자살 위험의 감소를 보였다"며 "에스케타민 만으로 임상시험과 유사한 수준의 효과로 실제 임상현장에서 사용될 경우 MDSI 치료에 혁신적 변화가 기대된다"고 밝혔다. 기존 항우울치료의 한계점 극복…재발률 감소 입증 이어 임상현장에서 에스케타민의 MDSI 치료 사례도 발표됐다. 삼성서울병원 전홍진 교수는 반복적으로 자살 시도와 안정병동 입원의 필요 그리고 약물 치료에 충분한 효과를 보지 못했던 사례에서 에스케타민의 투여 효과를 소개했다. 임상현장에서 에스케타민 8회 투여 후 관해 상태를 유지하며 적은 개수의 약물로도 자살 생각이 나타나지 않고 안정적인 기분 상태를 유지했다는 것. 특히, 안전성 측면에서 전기충격(ECT)와 달리 인지기능의 저하가 나타나지 않고 의존성이 크지 않았고 주요 이상반응은 혈압 증가와 어지러움, 해리 증상이 나타날 수 있지만 대부분 관리 가능한 수준이었다는 평가다. 다만, 응급으로 자살 위험이 있는 경우에는 84mg(3 device/day) 투여가 필요할 것으로 보인다는 견해를 남겼다. 전 교수는 "에스케타민은 향후 MDSI 환자에서 중요한 치료 옵션으로 고려될 것"이라며 "주요 우울장애 환자에서 초기 자살 생각을 감소시키는 데 도움이 될 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다. 병원 별 환경 따른 구체적 세팅 방안 활발한 논의 둘째 날 이어진 심포지엄에서는 국내 치료환경에서 에스케타민을 적용하기 위한 구체적인 방안이 다각도로 논의됐다. 발표를 맡은 울산의대 정석훈 교수는 "MDSI와 관련해 임상의가 환자를 구하기 위해 최대한 집중해 평가하고 관리하지만 실패하는 경우가 생길 수밖에 없다"며 "폐쇄병동에서 관리하는 것 외 병원 전체적 구조를 고려한 환경에서 환자를 어떻게 관리할 것인지 검토해야 한다"고 강조했다. 이와 함께 정 교수는 다양한 치료 환경에서 에스케타민을 사용하기 위해 ▲입원 환자 대상 자살 위험도 전수조사 및 위기 개입 모델의 적용 ▲투여 전후 모니터링 시스템 ▲TRD와 MDSI 별로 구분된 평가 도구와 평가 시점 설정 ▲치료 시점 놓친 경우의 임상적 판단 등의 고려사항을 제시했다. 인제의대 김성진 교수는 원내에서 에스케타민 처방을 위한 시스템을 마련해 적용 중인 사례를 소개했다. 외래 및 응급실을 기반으로 한 세팅에서는 외래 면담 후 응급실에서 투여할 수 있도록 처방 공간과 환경을 구성했으며, 입원 환자 대상으로 한 세팅에서는 병동의 치료실 중 하나를 투여 및 모니터링 장소로 사용했다. 김 교수는 "환자의 치료 편의성도 고려해야 하지만, 증상 개선 및 부작용 모니터링과 평가가 원활해야 한다는 점도 고려돼야 한다"며 "환자 별로 어떤 점에 더 주의를 기울여야 할지 임상적 판단이 중요하다"고 말했다.
문턱 낮아진 남성요실금 수술…"망설일 필요없어" 2021-04-05 05:45:50
|메디칼타임즈=최선 기자| 전립샘 암수술을 한 남성들의 10%는 수술 1년이 지나도 증상이 지속되는 복압성 요실금에 시달리게 된다. 다행히 해결법은 있다. 가장 확실한 효과를 가진 인공요도괄약근 삽입술은 중증에서도 성공률이 80~90%에 달한다. 그렇다면 수술만 받으면 문제가 깔끔히 해결되는 것일까. 남성요실금 환자들의 말 못할 고민은 어쩌면 수술을 받은 이후부터 시작되는지 모른다. 인공요도괄약근 삽입술을 받은 환자들은 평균 7~8년 주기의 보수 공사가 필요하기 때문이다. 기기값만 600만원이 넘어가는 수술에 금전적 압박감을 호소하는 환자들이 많았던 것이 사실. 관련 학회들이 보험 기준 확대에 발벗고 나서면서 올해 초 희소식이 들렸다. 보험기준이 확대되며 평생 한번만 가능했던 급여가 개수 제한 없이 모든 수술에 80%까지 보험 적용이 가능해진 것. 수술을 망설이거나 재수술을 미루던 환자들도 수혜를 입게됐다. 비뇨기과 의사들이 "더 이상 망설이지 말라"고 주문하는 것도 이 때문. 배뇨장애, 요실금, 전립선비대증 치료의 대가로 꼽히는 서울아산병원 주명수 교수를 만나 인공요도 괄약근 삽입술 급여 확대의 의미와 전망에 대해 이야기를 들었다. ▲남성 요실금의 수술 관련 치료법으로 경요도 주사법, 슬링 수술, 인공요도괄약근 삽입술이 꼽힌다. 각각의 비용 대비 효과성이 궁금하다. 경요도 주사법은 특수 물질을 괄약근 부위에 주사해 느슨한 괄약근을 좁혀주는 치료법인데 대략 비용은 2.5ml 기준 100만원이 넘는다. 한번으로 끝나지 않고 두 세번 해야 한다. 초기 환자에만 주로 적용하는데 그럼에도 불구하고 증상 개선 정도는 미미한 편이다. 비용 대비 효과로만 보면 중증에는 경제성이 없다. 인조테이프로 요도를 지지하는 슬링은 기구값이 350만원 정도한다. 슬링은 한번 시술하면 재차 보험 적용이 되지 않는다. 주로 하루 한 두장 정도 패드를 사용하는 경미한 요실금 증상 환자에게 효과를 기대할 수 있다. 경증 환자에게는 경제성이 있지만 중등도 이상이 되면 효과가 떨어진다. 인공요도괄약근 삽입술은 요도를 둘러싸 소변 누수를 막는 커프, 펌프 및 압력을 조절하는 벌룬(balloon) 장치를 음낭 내에 삽입하는 방법이다. 환자가 직접 장치를 조작해 소변 배출 여부를 결정한다. 중증도 이상에서도 성공률이 80~90%로 높아 하루 10장 이상 패드가 필요했던 환자들도 수술을 하면 패드 사용이 하루 1장으로 줄어든다. 비용은 기기값만 600만원 정도 하는데 올해 변경된 보험 기준을 적용하면 가장 경제적이라고 생각한다. ▲슬링술과 인공요도괄약근 삽입술 환자의 만족도는 어떻게 되는가? 보통 극심한 요실금 증상에 시달리던 사람들일수록 수술 후 만족도가 비례해서 커진다. 패드를 차고 일상 생활에 불편을 겪거나 외부 활동에 심리적 불안감을 호소하던 사람들이기 때문이다. 둘 다 특별한 부작용이 발생하지 않았다는 것을 가정하면 인공요도괄약근 쪽의 만족도가 높다. 슬링 수술은 경증인 경우에 시도할 수 있는데, 보통 경증을 가진 사람들의 수술 후 만족도는 그리 높지 않은 편이다. 극심한 요실금으로 하루 10장의 패드가 필요하던 사람들은 괄약근 삽입술로 1장 이하로 줄어드니까 만족도가 높아진다. ▲ 인공요도괄약근 삽입술의 보험이 올해부터 확대 적용됐다. 기준 변화에 대한 내용을 간략히 설명한다면? 변경 전 기준은 인공요도괄약근 장치를 평생 한번 보험을 적용해줬다. 기존안은 첫 수술에만 80%를 보험해준 후 두 번째 수술부터 20%로 적용 범위가 줄어들었다. 올해 바뀐 급여 기준에 따르면 모든 수술에 80% 보험 적용이 가능해졌다. 지금은 (필요에 따라) 몇개라도 수술을 하더라도 환자의 비용 부담은 20%에 불과해 금전적 압박감이 상당히 덜해졌다. 특히 전립선암 환자가 수술 받는 경우는 5년까지 환자 본인부담률이 5%에 그친다. ▲모든 수술에 80%의 보험이 적용된 것은 그만큼 재수술이 필요한 환자가 많았던 것으로 해석할 수 있나. 재수술이 필요하다면 이유가 궁금하다. 인공요도괄약근 기기는 펌프-커프-벌룬 세 개의 파트로 구성돼 있다. 이런 작은 기구를 체내 삽입하고 하루 10~20번의 소변 배출 조작을 거치게 된다. 모든 기계는 물리적인 수명이 있다. 수명이 오래되면 기계적 오작동의 가능성이 있다. 보통 수술 이후 기기의 평균 사용 기간은 7~8년을 잡는다. 물론 평균값이기 때문이 이 기간이 지나도 잘 쓰는 환자들도 많다. 문제는 기기값만 600만원에 달하는 고가의 수술을 7년마다 받아야 한다고 하면 환자들에겐 부담이 아닐 수 없다. 특히 요실금 환자들의 대다수가 고령자라는 점을 감안하면 더욱 그렇다. 비뇨학회에서 지속적인 문제 제기를 해서 보험 기준이 확대됐다. 환자에게 굉장한 혜택이면서 수술하는 의사로서도 고맙고 뿌듯한 일이다. 적어도 비용 부담 때문에 삶의 질 저하를 참고 견디면서 수술을 미루는 환자는 적어질 것으로 본다. ▲재수술은 어떻게 진행되나? 전체 교체인 것인지 부품 교체인 것인지? 부품만 교체 가능하다면 비용이 줄어드는 것인가? 인공요도괄약근 기기는 세개의 파트로 구성돼 있어 일부 부품만 교체도 가능하다. 1년 미만 수술 환자에서 특정 파트의 기계적 고장이 발생하면 해당 부품만 교체하면 된다. 1년 미만에서 발생한 기계적 고장에 대해선 업체 측이 무상 교체해주는 것으로 안다. 기계이다 보니 일부분 고장나는 것은 지극히 자연스러운 일이다. 특히 요도에 감아놓은 커프 부분에 미란이 생기는 경우도 있고 요도가 얇아져 작은 사이즈로 커프를 교체해야 할 경우도 생긴다. 일부분만 교체가 가능하지만 평균 사용연한인 7년에 가깝다면 한번에 모두 교체하는 것이 권장된다. 고장품만 교체하면 다른 부위 고장 발생 확률은 높은 상태로 남기 때문이다. 특히 보험 확대 적용이 됐기 때문에 수술 후 기기 사용이 오래된 경우 일부분만 교체할 이유가 없어졌다. ▲올해부터 확대 적용된 보험 기준을 모르는 환자들이 많을 것 같다. 수술이 필요한 환자들에게 보험 확대 내용도 소개하는지? 물론이다. 첫 수술 환자들, 특히 암 환자들은 5% 본인부담률에 대해선 잘 인지하고 있지만 추후 재수술에 대해선 어떻게 되는지 잘 모른다. 보험 확대 적용으로 향후 재수술에도 80%의 보험이 적용된다고 안내하고 있다. 작년 말에 재수술이 필요한 환자가 있었지만 올해 초 기준이 바뀌니까 조금만 더 기다린 후 수술을 받자고 권유한 사례도 있다. 해당 환자는 당분간의 불편을 감수하고 1월에 수술을 받고 만족해했다. 올해부턴 계속 변경된 보험기준이 적용되니까 더 이상 환자들이 불편을 감수할 이유도, 수술을 망설일 이유가 없다. 삶의 질을 생각해서라도 불편함이 있다면 당장 나와서 상담을 받고 수술 여부를 결정해야 한다. 대여섯장의 패드가 필요한 환자들은 일상생활이 안 된다. 피부 조직이 무르게 되는 증상도 있다. 삶의 질 저하 때문에 남성 요실금 환자들은 어떻게든 수술을 받고 싶어하는 수요가 있었다. 다만 연로하고 수입이 없는 은퇴 세대에서 요실금 문제가 많이 발생하다 보니 어떻게든 버티며 살았던 것이다. 이제 더 이상 미룰 이유가 없어졌다.
"편두통 CGRP 억제제 등장으로 치료율 높아질 것" 2021-04-02 05:45:50
|메디칼타임즈=황병우 기자| "편두통이 있음에도 자각을 못한 채 다른 원인을 잘못 생각하는 등 아직 인식이 떨어진다. 환자들이 일반약으로 버티는 경우도 많은데 약물과용두통이 될 수 있어 빠른 진단과 정확한 치료가 중요하다." 뇌에 통증유발 물질 분비를 통해 발병하는 편두통은 질환 자체는 환자들에게 익숙하지만 본인이 가진 두통이 편두통일수 있다는 생각으로는 연결 짓지 못하는 경우가 많다는 게 전문가의 설명. 메디칼타임즈는 최근 신경과 일선에서 환자를 보고 있는 영등포대림성모병원 신경과 김경우 과장을 만나 편두통 치료에 대해 들어봤다. 편두통과 일반두통의 가장 큰 차이는 일상생활을 하지 못할 정도로 심한 두통이 반복된다는 점. 이런 두통이 한 달에 15일 이상 찾아온다면 편두통을 의심한다. 또한 편두통이란 이름 때문에 한쪽만 아픈 두통으로 생각하는 경우가 많은데, 실제로 편두통에서 한쪽 머리만 아프다고 호소하는 환자의 비율은 60% 정도로 편두통 발생 시 중등도 혹은 더 극심한 두통 증상을 보인다. 특히, 편두통과 일반 두통을 구분하는 가장 큰 특징은 메스꺼움인데 일반적인 두통은 메스꺼움을 동반하지 않는 경우가 많다. 김 과장은 "편두통은 환자 10명 중 8~9명이 두통과 함께 메스꺼움을 호소한다"며 "편두통 환자가 곧바로 신경과를 찾아오는 경우도 많지만, 소화기내과를 먼저 찾는 경우도 상당하다"고 말했다. 그에 따르면 편두통과 관련된 정확한 국내 유병률 통계는 아직 없는 상황. 미국 조사기준 편두통 유병률은 여성에서 15~20% 정도로 국내에선 이보다는 적은 10~15%가 편두통을 앓는 것으로 추정된다. 미국과 한국 모두 남성 유병률은 그 절반 정도다. 하지만 실제 유병률보다도 본인이 편두통인 것을 알지 못하는 환자도 많다는 게 김 과장의 설명이다. 김 과장은 "여성인구 중 20~50대를 추려서 그 중 10% 내외로 어림잡아 계산하면, 현재 보험데이터상 환자수와 비교했을 때 5분의 1 수준에 그친다"며 "만성적으로 편두통을 앓다보니, 다른 사람도 비슷하다고 착각하는 경우가 많다"고 언급했다. 또한 그는 "두통은 병원에 내원하는 자각증상 중 1~2위를 차지하지만 본인이 편두통이라는 것을 알고 있던 환자는 그리 많지 않다"며 "그냥 심한 두통으로 생각하는 환자가 대부분으로. 약국에서 두통약을 구입해서 먹었는데도 낫지 않으니 병원을 방문하는 사례가 가장 많다"고 밝혔다. 현재 대한두통학회의 편두통 진단기준을 보면 일상생활을 하지 못할 정도로 아픈지(심도)를 따져 한 달에 15일 이상의 두통이 3개월 넘게 지속되면 만성편두통으로, 그 이하는 삽화편두통으로 진단한다. 이렇게 편두통을 만성과 삽화로 나누게 되면 그 이후에는 급성기 치료와 예방치료로 나눠 치료제를 다르게 사용한다. 김 과장은 "급성기 치료에는 보통 국내에 들어온 5종의 트립탄 계열을 특성에 따라 적절히 사용할 수 있다"며 "아세트아미노펜이나 이부프로펜 같은 일반적인 두통약도 사용하지만 그때그때의 증상만 덜어주는 편이기 때문에 과용의 위험이 있다"고 설명했다. 이런 경우 오히려 난치성 두통으로 악화 될 수 있다는 지적. 특히, 일부 두통복합제의 경우엔 카페인을 포함해 다양한 성분을 함유하고 있어 중독 가능성을 높인다는 의미다. 그는 "처음엔 한 알만 먹어도 괜찮던 게 나중엔 두세 알 먹어도 낫질 않는다"며 "이런 이유로 아세트아미노펜이나 이부프로펜 같은 단순치료제는 한 달에 15일 이상, 트립탄 계열의 편두통약은 10일 이상 먹지 않도록 해야 한다"고 강조했다. "편두통 치료제 CGRP 억제제 주목 급여 허들은 아직" 최근 편두통과 관련돼 주목받는 예방치료제는 CGRP 통중유발 물질을 타깃하는 약물. 기존의 약물이 통증유발 물질을 전반적으로 억제했다면 CGRP만 타겟팅해 억제하는 기전을 가지고 있다. 김 과장은 "한국에선 엠겔러티라는 이름의 약물이 출시된 상태로 표적치료를 할수록 치료가 쉽기 때문에 신경과 전문의들의 기대가 크다"며 "보툴리눔톡신도 예방에 쓰였지만 만성편두통으로 적응증이 한정돼. 삽화성 편두통엔 사용할 수 없었다"고 말했다. 특히, 기존 예방약이 매일 복용해야 하는 불편이 있었다면, 엠겔러티는 한 달에 한 번 주사만으로 편두통이 예방된다는 점에서 기대가 크다는 평가. 다만 아직 보험급여 허들을 넘지 못했기 때문에 실제 활용도는 떨어진다는 지적. 급여권으로 치료제가 들어온다면 대세로 자리 잡을 수 있을 것으로 전망했다. 그는 "CGRP 억제제는 편두통 치료에 있어 대세가 될 것으로 예상하지만 가격은 여전히 문제"라며 "급여 적용을 받게 되면 거의 모든 편두통 환자가 사용할 것으로 기대한다"고 전했다. 끝으로 김 과장은 만성 편두통 환자라고 무조건 예방약물을 평생 맞아야하는 것은 아니라고 강조했다. 그는 "CGRP 억제제는 무조건 계속 맞는 것이 아니라 증상에 따라 적절히 조절할 수 잇을 것으로 본다"며 "약물치료 외에도 운동과 유발원인 차단 그리고 약물과용두통을 겪는 환자라면 교량요법이라는 일종의 종독치료를 병행할 수 있다"고 덧붙였다.
"심혈관질환 예방 인식 높여야...생활습관 개선도 중요” 2021-03-31 05:45:54
|메디칼타임즈=황병우 기자| "협심증이나 심근경색 등 심혈관질환이 갑자기 증상이 생기다보니 내 일이 아니라고 생각해 관리 소홀로 이어지는 경우가 많다. 질환의 원인이 분명하기 때문에 조기관리를 위한 고민을 하고 있다." 협심증과 심근경색 등 심혈관질환은 전세계 사망 원인 1위 그리고 국내에서는 암의 뒤를 이은 사망률 2위 질환으로 이미 잘 알려져 있다. 특히, 최근에는 코로나 상황이 장기화 되면서 재택근무 수 증가, 활동성 저하 등의 여파로 만성질환과 심혈관 질환 발병률에 대한 지적도 꾸준히 언급되는 모습. 최근 메디칼타임즈와 만난 중앙대병원 순환기내과 조준환 교수는 예방을 통한 심혈관질환의 조기개입 중요성을 강조했다. 협심증과 심근경색은 모두 관상동맥질환으로 협심증은 심장근육의 혈류 공급의 감소로 심근에 허혈 상태가 초래돼 환자가 흉통을 느끼게 되는 상태를 말한다. 또 심근경색은 심장에 산소 공급을 하는 관상동맥이 동맥경화증·혈전·혈관수축에 의해 완전히 막혀 심장근육의 괴사가 발생하는 질환을 일컫는다. 조 교수가 심혈관질환의 조기관리를 강조하는 이유는 코로나 상황을 겪으며 환자들이 초기에 예후가 좋아질 수 있음에도 병을 키워서 오는 경우가 발생하기 때문. 코로나 상황이 심혈관질환의 발병률 증가와 직접적인 접점이 있는지는 아직 판단하기 힘들지만 현재 질환을 가지고 있는 환자의 경우에는 병원 방문이 뜸해지면서 어려움을 겪는다는 설명이다. 조 교수는 "활동이 줄어들면서 병원을 찾았어야하는데 코로나로 미루다보니 간단하게 끝날 수 있는 경우에도 그렇지 못한 경우가 늘었다"며 "추후에 심근경색이 생기면 심부전으로 진행되는 경우가 많아서 안타까운 부분이 많았다"고 밝혔다. 그는 이어 "심장의 기능이 한번 떨어지면 그렇지 않을 경우보다 당연히 안 좋아질 수밖에 없고 먹어야하는 약도 많아진다"며 "환자가 방문을 미루다 질환이 안 좋아져서 오는 경우가 생각보다 많았고 의료진 입장에선 아쉽게 느끼는 부분이다"고 말했다. 특히, 최근 미국심혈관지환 진료전문가 합의문(USPSTF)을 살펴보면 과체중이나 비만 등을 넘어 고혈압, 이상지지혈증 대사증후군 등 다양한 기저질환으로 중재치료 범위가 확장되면서 임상현장에서 예방을 위해 고려할 점도 늘어나고 있는 상황. 조 교수는 "당연히 질환이 안 생기게 하는 1차 예방이 중요하고 그러기 위해서는 위험요인을 없애는 것이 중요하다"며 "여기서 문제는 고지혈증이나 고혈압이 있다면 약을 평생 먹어야하는 불편감과 부담감으로 약을 끊는 경우가 많아 이러한 인식 관리를 고민하고 있다"고 전했다. 가령 환자 입장에서 관상동맥 스텐트 삽입술 등 이후에 혈전방지나 같은 상황이 반복되지 않도록 약을 먹는데 환자입장에서 짧은 시간이라는 생각으로 약 복용을 중단한 뒤 문제가 되는 경우가 많기 때문에 자의적인 판단을 자제해야 된다는 것. 그가 심혈관질환 예방을 위한 인식개선을 꾸준히 언급하는 것도 이 같은 경험이 기저에 깔려있다. 조 교수는 "심근경색 등은 질환의 원인이 있지만 그 전까지 잘 모르고 살다가 갑자기 증상이 나오다보니 내 일이 아니라고 관리를 소홀이 한다"며 "심근경색이 발병하면 대형사고가 될 수 있는 질환이기 때문에 적정수준 권고 수치를 지키기 위한 관리를 강조하고 있다"고 말했다. 이런 상황에서 많은 전문가가 강조하는 부분은 적절한 치료와 함께 동반되는 생활습관 개선. 일반적으로 짜게 먹지 않는 등 식습관과 운동이 주요 포인트인데 조 교수는 여기에 더해 채소에 대한 인식개선에 집중하고 있다고 언급했다. 그는 "짜게 먹는 것에 대한 식습관은 많은 전문가의 노력으로 익숙해져 있고 50%정도는 저염으로 먹고 있다는 연구도 있다"며 "하지만 채소의 경우 아직 20%가 채 안 돼 이런 부분에 대한 관리와 홍보를 통한 인식개선 방안을 연구 중이다"고 밝혔다. 끝으로 조 교수는 "심혈관질환 약에 대해 부작용을 최소화하고 이득을 최대화 할 수 있는 연구로 의학지식도 업데이트가 되고 있다"며 "환자들이 의사에게 약을 처방받은 뒤 자의적판단보다 전문가와 소통해야 된다는 점을 마지막으로 강조하고 싶다"고 덧붙였다.