의사들은 왜 의대증원·공공의대 신설에 반대할까(1) 2020-08-27 09:06:56
의과대학 재학생과 전공의들이 정부의 의료정책에 반대하여 국가고시와 수업거부, 무기한 진료거부라는 파업에 돌입하였고, 정부는 파업철회와 진료개시 행정명령 및 면허정지라는 강수를 두고 평행선을 달리고 있어 해결의 실마리는 보이지 않고 전임의, 개업의, 의대교수로 파업이 확대될 조짐을 보이고 있다. 의사협회에서는 의대 정원 확대, 첩약 급여화, 공공 의대 설립, 비대면 진료를 4대악 정책으로 설정하고 철회를 주장하고 있지만, 파업이라는 상황에 이르게 된 근저에는 4대악 정책 이외에도 의료기관의 건강보험 당연지정제, 저수가, 의료전달체계의 붕괴, 문케어를 비롯한 건강보험의 문제, 심사평가원의 과도한 진료간섭과 삭감(심평의학이라는 조롱을 받고 있음), 무과실 의료사고의 책임, 의료전문가로서의 자존감 상실 등 이유를 대려면 수십가지의 불만이 몇십년간 누적된 결과 의료인들의 인내심도 한계에 도달한 상황에서 의료계와의 논의나 공청회도 없이 정부가 4대 정책을 일방적으로 추진하면서 의료계의 파업이 촉발되었다. 정부는 생명과 직결되는 바이탈 진료과의 의사부족, 수도권과 비 수도권의 의료격차, 의료인의 절대수 부족을 내세우면서 지역 의사 불균형 해소를 위해 의대정원 확대가 불가피하다고 주장하고 있지만, 의사들은 과거 무분별한 의대 허가로 인한 피해와 향후 의료 질 저하, 불균형 해소 원천 해결 불가 등을 이유로 정책 철회를 주장하고 있다. 정부의 의대정원 확대로 인해 배출될 의사들과 활동 기간도 겹치지 않고 이번 의사 증원과 이해관계도 거의 없는 대학병원 의사(교수)들 조차도 전공의 파업으로 인해 업무가 가중됨에도 불구하고 대부분이 이번 파업에 찬성하고 있다. 일반국민들은 의사들이 파업하는 이유에 대하여 잘 알지도 못하고 파업이유를 이해하는 사람들 중에도 이해는 하지만 의사파업은 안된다고 생각하는 국민들이 많은 것도 사실이다. 이미 많은 언론보도와 SNS를 통해 의사파업에 대한 의견들이 표출되어 있지만 필자는 의대정원 증원과 공공의대 설립의 문제점에 대해 다른 관점에서 논의해 보고자 한다. 1. 의대정원 확대가 지역의사 불균형과 의료의 질적 차이를 해소할 수 있는가? 결론은 정책목표 달성을 못한다고 장담한다. 그 이유를 살펴보자. 인구대비 의사수, 의사의 증가속도, 의료의 접근성 등 OECD 통계를 들먹이면서 주장하는 논리들은 이미 정부와 의료계의 많은 주장들이 있어 논외로 하겠다. 정부는 의대정원을 매년 400명씩 10년간 한시적으로 증원하여 10년간 지역에 의무복무 해야 하는 지역의사제를 만들겠다고 한다. 그러나 증원된 인력이 지역에 배치되어 전문의로서 활동하기 까지는 13~14년의 교육시간이 필요하다. 지방에는 병원과 의사가 부족하다고 한다. 지역의사를 해당 지역에 배치하면 병원이 없는데 어디에서 의술을 펼치게 할 것인가? 지역의사로 배정된 의사들이 자비를 들여 병원까지 만들어야 하는가? 전문의로서 배운 지식과 경험을 펼칠 병원이 없다면 동네에서 감기나 보는 의사역할 밖에 할 수 없을 것이다. 현재도 전문의 자격증을 가지고 공중보건의로 근무하는 의사들이 전국의 의료취약지에 배치되어 있다. 이들이 전문의로서 제대로 역할을 할 병원이 없어 동네에서 단순치료 정도만 하고 있는 것이 현실이다. 이 정도 의료는 현재도 전국의 읍&8228;면 단위에서도 개업의들에 의해 어렵지 않게 제공되고 있다. 군사훈련만 마친 군인에게 무기도 없고 보급이나 지원병도 없이 전쟁에 임하라고 하면 전쟁이 되겠는가? 한 사람의 전문의가 전문의로서 역할을 하기 위해서는 일정규모 이상의 병원이 있어 시설, 장비등이 제공되어야 하고 전문의의 역할을 뒷받침하고 보조해야 하는 수많은 의료인력(간호사, 의료기사, 행정직 등)이 있어야 가능하다. 적정수준의 의료제공은 의사 한사람 만 있다고 해서 이루어지는 것이 아니다. 이런 이유로 의사들은 정부의 의대정원 증원을 통한 지역의료 격차해소가 말뿐인 정치행위로 치부하는 것이다. 지역의료 격차 해소를 위해 정부가 진정성이 있다면, 국가예산을 들여 지역에 제대로 된 병원을 세우고 운영상 적자나는 부분을 예산으로 충분히 지원하며, 의료진 수급을 위해 지역에 근무할 의사들에게 적절한 대우를 하겠다는 청사진을 수립하고, 이를 위해 추가적인 의사양성이 필요하다는 합의를 도출했다면 의대정원 증원으로 야기된 의사파업이 발생했을 것인가? 국가의 꼭 필요한 장기적 투자계획도 없고 의료계나 국민이 이해할만한 계획도 없이 의대정원 확대만 발표하고 추진한 정부가 이번 사태를 촉발한 원인을 제공했다 할 것이다. 국가예산으로 지역에 공공병원을 건립하고 적절한 대우를 통한 의사수급 계획은 정부의 의지만 있다면 5년 이내에 목표를 달성할 수 있음에도 불구하고 13~14년이나 걸리고 의대정원 증원을 통해 그 효과도 불분명한 지역의사제를 시행하겠다는 정부의 정책은 국가는 책임을지지않고 의사 개인에게 공공의료를 책임지라는 것에 지나지 않는다. 지역간 의료 불균형을 해소하는 것은 의사개인이 아닌 세금을 걷어가는 국가의 역할이며 국민들은 그러라고 세금을 납부하는 것이다. 정부가 의료의 지역 불균형을 해소하고자 하는 명백하고 강력한 의지가 있다면 조급증을 버리고 정치적인 이해득실을 떠나 시간이 걸리더라도 일반시민, 의료계, 정부가 합의를 이뤄 장기적인 투자계획과 지역간 의료격차 해소를 위한 치밀한 전략을 수립하여 정권이 바뀌더라도 지속될 수 있도록 하지 않으면, 기초의학자 양성이라는 목표를 가지고 시작하였으나 실패로 결론난 의학전문대학원 제도의 재현이 될 것이다. 2. 지역간 의료격차 해소를 위해 지역별 공공병원을 설립하는 것이 해법인가? 대한민국의 공공의료기관은 전체 의료기관의 약 10%정도 이지만 정부 각 기관이나 지자체의 필요에 의해 국립대학병원을 비롯한 국립의료원, 결핵병원 등 특수목적병원, 경찰병원, 보훈병원, 산재병원, 녹십자병원, 각 지방의료원 등 여러 종류의 의료기관이 전국적으로 운영되고 있다. 그러나, 의료계 내부나 지역내 일반국민의 인식은 지역거점 국립대병원을 제외하고는 이들 공공병원에 대해 의료의 질적 수준을 높게 쳐주지 않고 선호도가 떨어지는 것이 현실이다. 또한, 이들 공공병원에 근무하는 의료진의 근무여건이나 대우도 민간병원에 비해 좋지 않은 것이 현실이며 준 공무원인 직원들의 경쟁력이 민간병원에 비해 떨어진다고 평가받고 있다. 이러한 결과가 초래된 이유는 이들 공공병원에 대한 투자가 빈약하기 때문이다. 공공의 이익을 위해서는 ‘착한적자’라는 용어를 쓰면서 감수해야 한다고 국민들을 부추긴 정부가 공공의료에 대해서는 ‘착한적자’를 인정하지 않고 정부재정을 담당하는 기재부에서도 투자효율성이 없다는 이유로 투자하지 않았고, 지방의료원을 운영하는 지자체도 투자는 하지 않으면서 회계결산 보고 시에는 적자가 많이 난다는 이유로 병원경영을 문제 삼아 병원장을 질책하고 구조조정을 요구하는 일이 다반사로 벌어지고 있는 것이 현실이다. 구멍가게 수준의 재정지원으로 대기업 수준을 요구하는 것이 정부와 지자체의 행태이다. 이런 현실임에도 지역간 의료격차 해소를 위해 공공병원을 새롭게 설립해야 한다는 주장은 부실 공공병원의 개수만 늘리겠다는 것이다. 국가나 지자체가 각 지역에 공공병원을 설립한다 해도 지속적인 투자와 근무자에 대한 적절한 대우 등 유인책을 적극적으로 제시하지 않는다면 또 다시 부실화를 초래할 것은 명약관화하다. 해결책은 엄청난 예산이 소요되는 지역별 공공병원을 새롭게 설립하기 보다는 전국 각지에 이미 존재하고 있는 공공병원만이라도 지역내에서 제대로 역할을 할 수 있도록 정부와 지자체의 인식개선을 통한 적극적인 투자가 이루어져야 하고, 경영악화로 폐업 일로에 있는 중소도시의 수많은 중소 민간병원에 대한 지원을 통한 경영개선이나 이들 중소병원을 국가가 인수하여 공공병원으로 전환하고 제대로 운영할 수 있는 방안을 찾는 것이 적은 예산으로 지역 의료를 살릴 수 있는 훨씬 효율적인 대책이 될 것이다. 사랑하는 제자들인 학생과 전공의들에게 좋은 의료환경을 만들어주지 못해 바깥으로 나가게 만든 원죄로 인해 이밤도 응급실을 지키면서... *유인술 교수의 칼럼은 (2)편에 계속됩니다.
의사 인력 부족하다고? "OECD 최상위권" 2020-08-24 05:45:50
정부가 의대 정원을 10년간 총 4000명을 늘려서 의사수를 늘리겠다고 발표한 후 정부와 의사집단의 충돌이 극심한 가운데 있다. 정부가 의대 정원을 늘리겠다는 유일한 근거는 OECD 데이터상 인구 천명당 2.4명으로 꼴찌 수준이라는 것이고, 국무총리와 복지부 장관은 대국민 담화 때마다 이 데이터를 강조하고 있다. 그래서 오늘은 OECD 데이터를 분석해 보고자 한다. 정부는 인구당 의사수가 적기 때문에 마치 우리나라 의료 수준이 낮고 그렇기 때문에 의사 수를 늘려야 한다는 논리를 펴고 있다. 그럼, 정부의 논리처럼 한 나라의 의료 수준을 평가할 때 인구당 의사수가 가장 핵심적인 지표일까? 그렇다면 인구당 의사수와 국가의 의료수준은 비례해야 한다. 이런 논리에 따르면 우리나라 의료 수준은 OECD 국가 중 꼴찌 수준이어야 할 것이다. 일본도 우리나라와 비슷한 인구당 의사수를 가지고 있으므로 일본의 의료 수준도 꼴찌 수준이어야 한다. 그러나 그 누구도 우리나라 또는 일본의 의료수준이 낮다고 평가하지 않는다. 이는 한 국가의 의료수준과 인구 천명당 의사수는 관련성이 매우 낮다는 것을 보여준다. 그럼, 실제 한 국가의 의료수준을 나타낼 수 있는 지표에는 어떤 것이 있을까? 상식적으로 생각할 때 내가 집을 나서서 병원의 의사를 만나기까지의 시간과 의사의 실력 및 병원의 수준이 중요할 것이다. 먼저 내가 집을 나서서 병원의 의사를 만나기까지의 시간을 나타낼 수 있는 지표에는 인구당 의사수가 아니라, 인구당 병원수가 중요하다. 현대의 의료는 의사가 청진기 들고 맨 땅에 헤딩할 수 있는 것이 아니다. 병원이라는 갖추어진 시스템이 필요하다. 그러므로 인구당 병원수가 인구당 의사수보다 더 의미있는 지표인데, 한국의 인구당 병원수는 OECD 부동의 1위이다. 또 의사수를 따진다면 인구당 의사수가 아니라, 인구밀도를 고려한 의사수, 즉 의사밀집도가 좀 더 적절한 지표이며, 이를 나타낼 수 있는 국토 면적당 의사수는 우리나라가 OECD 3위이다. 우리나라에 병원이 많고, 의사도 많다는 것은 국민들도 체감할 것이다. 필자는 외국을 갈 때 항상 거리에서 병원을 찾아보는데, 그 때마다 느끼는 것은 병원이 없어도 너~무 없다는 것이다. 그런데 우리나라는 어떠한가? 필자는 지방의 한 종합병원에서 일하고 있는데, 병원의 정문을 나서서 조금 걷다 보면 다른 병원과 의원들을 쉽게 볼 수 있다. 오히려 햄버거 가게를 찾을 수 없어서 몇 달째 햄버거를 못먹고 있는 형편이다. 그 다음 의사의 실력 및 병원의 시스템의 지표를 살펴보자. 먼저 의사의 실력에 대한 OECD 지표로는 전문의 비율을 들 수 있겠다. 우리나라 전체 의사 가운데 전문의 비율은 73%로 OECD 평균 65% 보다 매우 높다. 병원 시스템을 나타낼 수 있는 지표라고 할 수 있는 인구당 병상수는 OECD 2위이고, MRI/CT 보유 대수는 OECD 평균보다 높다. 의료시스템의 결과라고 볼 수 있는 기대수명은 OECD 평균보다 높고, 주요 질환의 사망률은 OECD 평균보다 낮다. 이번 코로나19 방역 성적 또한 OECD 중 1위이다. 이렇게 OECD 지표에는 한 국가의 의료수준을 나타낼 수 있는 더 중요한 지표들이 많이 있다. 그런데 왜 정부는 국가의 의료수준과는 관계가 낮은 지표 하나만을 마치 고장난 라디오처럼 반복하고 있을까? 국민 수준을 '앉아' 하면 앉고, '오른손' 하면 오른손을 내놓는 댕댕이 수준으로 보고 있는게 아닐까? 참고로 필자는 개와 고양이들의 랜선 집사로서 이렇게 사랑스러운 존재들에 대해 무한한 애정을 가지고 있으며, 그들의 명예를 훼손할 마음은 전혀 없음을 밝혀둔다. 터널시야 현상이라는게 있다. 눈앞의 상황에만 집중하느라 주변에서 일어나는 현상을 제대로 이해하거나 파악하는 능력이 저하되는 현상이다. 한 심리학자는 잘못된 판단의 원인에 대해서 압박과 권력이라고 했다. 압박을 느끼면 논리적 추론이 안되고, 힘을 가졌다고 생각하면 뻔한 신호들을 무시하게 된다는 것이다. 복지부는 누구의 압박을 받고 있는가, 아니면 전문가 집단을 무시해도 될 만큼의 권력을 가졌다고 생각하는가(그것은 권력이 아니라 폭력일 것이지만), 아니면 둘 다인가? 그것이 알고 싶다. ※칼럼은 개인 의견으로 본지 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.
병원 직원 아닌 간병인 관리, 정부가 나서야 2020-08-18 05:45:50
1980년대부터 의료기관이나 시설에서 환자를 돌보는 새로운 직종인 간병인이 등장했다. 간병인의 사전적 의미는 불구자 등 거동과 활동을 마음대로 할 수 없는 환자를 간병하는 사람이다. 하지만 의료 관계 법령이나 규정에는 그 역할이나 업무가 명시되어 있지 않고 있어 간병인의 업무 범위는 의료행위와 관련해 항상 문제로 지적되고 있다. 노후의 생활안정을 위해 필요한 조치를 강구함으로써 노인의 보건복지 증진에 기여함을 목적으로 하는 노인복지법 제39조의2에 의한 요양보호사와 직무나 업무범위가 유사하다는 점이 주목할 만하다. 노인복지법시행규칙 제29조의2 제2항 및 별표10의2 '요양보호사의 교육과정'을 보면 더욱 두드러진다. 흡인(吸引)과 같은 행위는 의료행위로 볼 가능성이 크지만 요양보호사 교육과정으로 들어가 있다. 따라서 정부는 이와 같은 점을 보완해 간병인 정책의 본보기로 삼아야 한다. 간병인은 재가, 시설을 비롯해 의료기관에서도 필요한 사람이다. 의료기관에서는 간호사가 24시간 상주해 환자를 돌볼 수 없기 때문에 빈틈을 메워줄 사람으로 보호자가 필요하지만 보호자는 상주할 여건이 되지 않기에 간병인을 고용하는 것이다. 그럼에도 의료기관에서는 간병인에 대한 사용자 여부 문제 때문에 간병인 관리에 어려움을 많이 겪고 있다. 통상 의료기관에서 간병인을 직접 고용하거나 급여를 직접 지급하는 형태가 아니라면 대부분 간병인을 파견하는 간병협회와 협약을 통해 환자 또는 보호자에 의한 파견 요청에 응하는 형태로 운영하고 있다. 그럼에도 어떤 상황에서는 구체적이고 직접적인 요청을 통해 업무를 수행하도록 하는데 이런 외관이 간병인의 업무 과정에서 구체적이고 직접적인 지시&65381;명령을 하는 부분과 명확하게 구별되지 않음으로써 오인 받을 수 있다. 서울고등법원 한 판결(2008누24001)에서는 간병인에 대한 의료기관의 사용자성을 부정하기도 했다. "병원에서 간병과 관련한 업무를 지시하고 간병인을 관리했다고는 하나, 개별 환자들과의 약정에 의하지 않고 병실을 이용하는 여러 명의 환자를 동시에 간병하는 다인 간병의 특성상 병원 운영자가 간병인이 근무할 병실 및 근무시간을 미리 지정하는 것은 불가피하다. 간병인 업무가 병원 안에서 병원의 고객인 환자를 대상으로 이루어지는데다가 병원의 의료행위와도 밀접한 관련이 있는 것이라서 병원 시설을 관리하고 의료용역을 제공하는 병원 운영자로서는 원활한 업무협조와 환자들의 편의 등을 위해 간병인에 대한 일정한 규제를 하지 않을 수도 없다"라는 게 법원 판단이었다. 하지만 보건복지부는 2018년 7월 18일 결핵예방법상 간병인도 의료기관 종사자인지 여부에 대한 사용자성 여부에 대한 행정해석을 내렸다. 복지부는 "결핵검진 등을 실시해야 하는 기관의 종사자는 해당 기관에 근무하는 자를 의미한다"며 "의료인, 의료기사 외에 직접고용 직원과 간접고용 직원 중 기관장의 지휘·명령을 받는 파견 및 용역 근로직도 결핵검진의 대상이 되는 종사자에 포함된다"고 밝혔다. 즉 의료기관에 근무하면서 의료기관장의 지휘·명령을 받는 간병인은 결핵검진 등을 실시해야 하는 종사자에 포함된다는 것이다. 이는 간병인에 대한 정확한 현실 파악이 되지 않은 것으로 생각된다. 결핵예방법 제11조 제2항 제4호에 따라 간병인을 결핵에 감염될 상당할 우려가 있다고 광역단체장 또는 지방자치단체장이 인정하는 경우 간병인의 결핵검진 등의 검진에 대한 비용 문제가 발생한다. 사각지대에 있던 간병인뿐만 아니라 결핵예방법 상 의무검진 대상자인 경우 검진대상자를 위한 결핵 검진 비용을 전부 또는 일부 지원 등을 통해 간병인을 적극적으로 관리할 수 있는 정책을 추진하는 등 국가적 노력이 선행될 필요가 있다. 이와 관련해서는 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 임무) 제1항 제5호 나.목의 목적을 달성하기 위해 관할 보건소장은 법적 근거에 따라 결핵관리업무를 적극적으로 행사할 수 있다는 민원을 적극적으로 제기하고 있다. 이와 같은 상황을 계기로, 간병인 관리의 효율성 제고를 위해 여러 조건을 협약서에 포함했다. 먼저 (잠복)결핵 검사 후 양성으로 확인되면 관련 치료와 함께 간병업무 중단을 포함해 홍역, A형 간염 검사를 시행하여 항체가 있는 경우에만 간병인으로서 업무를 수행할 수 있도록 했다. 이와 같은 조치는 간병인으로부터 옮는 전염성 질환을 방지하기 위한 감염정책으로 '환자 안전'으로 귀결된다. 특히 간병인의 사용자성 여부를 불식하기 위해 간호사 등은 간병인에 대한 지시(指示)나 명령(命令)이 아닌 지도(指導)를 하도록 했고, 반드시 필요한 경우 상/벌점을 통해 간병인이 아닌 간병업체에 대한 지도 편달이 이뤄질 수 있도록 했다. 특히 간병인 근무평가를 통해 문제가 있는 간병인에 대해서는 업체 지도를 통해 간병인의 교육을 수행할 수 있도록 했다. 이를 위한 '사실관계 확인 및 조치요청서'를 만들고, 필요한 경우 업체에서 간병인에 대한 개별 교육을 하였다는 자료를 위해 '교육 확인서'를 만들어 사용할 수 있도록 했다. 간병인의 정체성 확립을 위해 업체별 표준복장의 착의와 명찰 착용과 함께 간병인의 업무 수행간의 낙상 등의 문제가 발생할 경우를 대비해 전문인배상책임보험 가입을 통해 해결할 수 있도록 협약서에 의무화했다. 원활한 병원 운영을 위해 업체와 간병인에 대한 의무 사항을 통해 간병업무의 표준을 확립했고 상/벌점을 통해 업체 평가를 해 협약의 연장 여부를 결정하는 등 상시 평가 체계를 구축했다. 간병업체 관계자에 의한 업무지시나 지도편달이 가능한 구조로 만든 것이다. 매년 간병인을 대상으로 간병 협약의 내용, 병동생활안내(환자안전, 욕창예방, 환자 이송 간 주의사항 등), 병원감염관리, CS 등에 대해 교육을 수행했다. 마지막으로 출입증 배부 등을 통해 불필요한 사람이 병동에 출입하는 것을 방지했다. 이와 같은 체계를 확립하기 위해 2년 이상의 시간이 필요했으며, 그와 같은 효과는 코로나19 상황에서도 간병인에 의한 법정감염병의 전염 문제는 발생하지 않았다. 의료기관에서 간병인의 사용은 환자를 위해 반드시 필요하지만 간병인에 대한 정부 정책은 전무한 실정이다. 이에 따라 정부에서는 간병인 업무 등의 정책적 표준을 마련하는 것은 물론 '환자 안전'과 직결된 부분에 대해서는 의료기관 인증 평가에 반영된 간병인 평가 기준을 마련해 의료기관과 간병업체에 요구해야 한다. 그리고 간병인은 산업재해보상법시행령 제125조(특수형태근로종사자의 범위 등)에 포함되지 않고, 근로자성 또한 인정되지 않지만 피재자로서 권리를 누릴 수 있도록 정부의 정책 변화도 필요하다. 다만, 의료기관에서는 사용자성 여부를 의식해 간병인에 대한 깊은 개입을 꺼리고 있는데, 간병업체를 통해 간병인에 대한 지도를 할 수 있는 체계를 구축하는 것은 물론 간병인에 대한 집적적인 교육을 시행할 수도 있다. 이를 통해 간병업체가 수행해야 할 교육 내용이 내실화될 수 있는 것은 물론, 의료기관을 이용하는 환자의 안전은 물론 만족도가 높아지는 계기가 될 수 있는 점을 깊이 새겨야 할 것이다.
늘, 이모양이다 2020-08-17 05:45:50
참으로 답답한 일이다. 의약분업 이후 변함없는 것은 의료계와 정부의 관계이지 싶다. 정부는 늘 느닷없이 정책을 발표하고 의료계는 특별한 대안 없이 투쟁의 깃발을 든다. 학생과 전공의를 앞세우는 것 또한 똑같다. 이번에도 상황은 별반 다르지 않다. 팩트 체크를 해보자. 정부는 수년전부터 공공의대 설립을 추진하고 있다. 이유는 여러 가지 사안을 추정해 볼 수는 있으나 표면적으로는 공공의료의 필요성 증대라고는 한다. 병원계 또한 의료 인력의 부족을 늘 고민해 왔다. 중소병원은 전문의 인력을, 수련병원은 전공의 부족을 집중적으로 고민했다. 개원가는 늘 그렇듯이 저수가 문제다. 여기에 사회적인 현상을 하나 추가하면 지역 간 의사 숫자의 불균형이 있다. 지방, 특히 군단위에는 의사도 없고 의료 시설도 없다는 것이다. 이런 와중에 10년간 의대 정원 4천명 증원과 공공의대 설립이라는 이슈를 묶어서 발표했다. 이유는 공공의료의 확충이라는 것이다. 아, 참 한 가지 한결같은 것이 또 있다. 김용익 건강보험공단 이사장이 지난 20년간 주장해 온 공공의료 확충이라는 화두다. 도대체 공공의료의 정체가 뭔지 모르겠으나 이 화두는 늘 대단한 보물이고 결국은 가야만 하는 낙원처럼 등장한다. 판은 벌어졌고, 수습은 요원하다. 정부는 의협에 대화를 요청했으나 그렇게 해서 해결될 가능성은 없어 보인다. 이미 2차례의 대규모 파업 투쟁은 벌어졌다. 이 와중에 그나마 중재(?)를 할 수 있을 병협이 뜬금없이 정부안을 지지한다는 스탠스를 취하면서 이제는 중재자가 존재하지 않게 되었다. 사견이지만 아직도 왜 4천명이 10년 동안 증원되어야 하는지, 그 이유를 잘 모르겠다. 증원 자체에 대한 반대가 아니라, 어떤 의료시스템을 지향하기에 4천명이 한시적으로 증원하는 것으로 결정된 것인지도 모르겠고, 아무리 생각해봐도 그렇게 증원된 인력이 의도한 대로 졸업 후 공공의료에 기여할 것이라는 확신이 없다. 비슷한 제도에서 실패하는 것을 본 바 있다. 분명 미래의 의료에서 의사의 증원이 필요할 수 있다. 이상적인 의료인의 숫자는 꼼꼼히 미래의 의료를 고민한 뒤에야 가능할 것이다. 벌써 20년째 하는 소리지만 대한민국 의료의 10년 후 20년 후의 청사진을 본 적이 없다. 설계도가 없는데 건축에 필요한 재료의 규모가 결정되었다니 희한한 노릇이다. 현재의 의료시스템이 비교적 완전하다고 보는 사람은 없을 것이다. 어느 순간부터 우리 의료는 고비용, 저효율의 의료가 되고 말았다. 진료 전달 체계는 그야말로 가관이다. 그런데 이런 시스템을 유지하는 연장선상에서 산출된 증원 계획인지, 아니면 개선된 체제를 염두에 둔 것인지도 모르겠다. 또 한 가지 지적하는 것은 우리사회가 필요로 하는 의료 인력은 사실 입학생에서 결정되는 것이 아니라 졸업 후 교육과정에서 결정된다는 것이다. 대학 정원이 늘어나면 알아서 정부가 의도하는 분야의 의료인력이 늘어날 것이라는 생각은 그야말로 희망일 뿐이다. 어떤 분야의 인력이 5년 후 10년 후에 필요하다고 한다면 그것은 입학생에서 결정되는 것이 아니라 졸업 후 교육과정에서 결정된다는 것이다. 따라서 정부가 원하는 방식의 의료인력 양성은 의대생 입학 정원을 늘리는 단순한 방식이 아닌 전공의 교육에 정부가 헌신적으로 개입함으로써 가능하다는 것이다. 전공 선택은 자유로운데 그래서 나타나는 결과는 공공적이어야 한다는 것은 그야말로 감나무 아래서 입 벌리고 감 떨어지기를 기다리는 꼴인 것이다. 미래 의료의 제대로 된 청사진을 그리고, 졸업 후 교육과정에 정부가 책임을 지는 방법이야말로 제대로 된 정책안이 될 것이다. 부연해서 말을 한다면 의협은 좀 더 정책적인 기관이 되어야하고 병협은 어떠한 기구가 될 것인지를 신중하게 고민해봐야 할 것이다. 지금처럼 병원계의 이익만을 쫒는 집단이라는 오명을 어떻게 떨칠지를 말이다.
복지부 장관의 대국민 담화에 부쳐 2020-08-14 12:00:04
박능후 보건복지부 장관은 의사협회가 14일 추진 중인 집단휴진과 관련해 대국민 담화를 발표했다. 담화를 통해 국민에 사과하면서도 정부가 그동안 의과대학 정원 확대에 관해 의사 단체와 대화와 협의로 풀기 위해 지속적해서 노력해 왔다는 점을 강조하고, 정부의 노력에도 불구하고 14일 집단휴진을 결정한 것에 대해 의사협회에 책임을 떠넘기며 오히려 유감을 표했다. 코로나19가 지속하고 수해 피해까지 겹쳐 국민의 어려움이 가중된 상황에서 집단휴진이라는 또 다른 걱정을 끼쳐 송구하나 의과대학 정원 문제는 정부와 논의해야 할 의료제도적인 사안으로 치료를 받아야 하는 환자와 아무 관련이 없는 문제라며 마치 의사협회가 국민 건강을 볼모로 정부를 압박하고 있는 것처럼 비판하고 있다. 그러면서 환자들의 생명과 안전에 위험이 초래될 수 있는 진료 중단을 통해 요구사항을 관철하려는 행동은 국민의 신뢰와 지지를 얻기 힘들 것이라 주장했다. 그동안 아무런 대화 노력 없이 손 놓고 기다리다 막상 집단휴진으로 상황이 악화하자 모든 책임을 의사협회에 돌리려는 정부의 얕은 수작에 참담함을 금할 수 없다. 집단휴진이 의사 본연의 사명에도 어긋난다는 사실을 지적하며 환자들의 희생을 담보로 한 극단적인 방식을 자제를 언급한 것은 근본적 원인을 제공한 보건복지부가 내뱉을 주장으로 부적절할 뿐 아니라 심각하게 본말이 전도됐다. 틈만 나면 응급실, 중환자실 등에 진료 공백 운운하며 겁박에 나서는 복지부의 행태에 의사협회와 회원도 이제 면역력을 획득한 듯하다. 국민에게 피해를 주지 않기 위해 필수인력과 응급의료를 담당한 인력을 제외한 단체행동에도 불구하고 공권력을 앞세운 정부의 권력남용 행위가 도를 넘고 있다. 퇴로를 차단하고 겁박하면서 협상에 나서라는 정부가 의사협회를 대상으로 토끼몰이라도 하겠다는 것인가? 의사협회를 비롯한 의사 단체들이 요구하는 지역 의료격차를 해소와 의료 전달체계를 개선을 잘 이해하고 있다면서도 정작, 정부가 문제 현안을 논의할 의지가 없다는 사실은 분명해 보인다. 구구절절한 변명을 늘어놓으며 정책의 장점만을 강조하고, 단점에는 귀를 닫는 정부와 무엇을 어떻게 논의할 수 있단 말인가? 들어볼 준비도 협의할 의지도 없이 그저 말로만 대화와 협상을 외치는 정부의 진정성 없는 행동을 경험하면서 신뢰는 상실되었고, 선택할 방안으로 남은 것은 총파업 투쟁이 유일하다는 결론에 이르게 되었다. 병원협회와 중소병원협회를 부채질하여 의사를 이간질하고 뒤에서 정부 정책에 동의하도록 압박을 가하는 정부의 이중성을 비난하며, 정부가 깔아놓은 춤판에 덩달아 놀아나는 양 협회의 어리석음에 준엄한 경고를 한다. 지금이라도 즉시 정부의 의사 죽이기 정책에 찬동을 거두고 의사가 의사답게 살아가는 역사적인 투쟁에 동참할 것을 촉구한다. 의사협회장이 밝힌 대로 정부가 회원 그 누구에게도 행정명령을 통해 의사에게 위해를 가한다면, 정부는 감당하기 힘든 의료 대란을 경험할 수 있다는 사실을 잊어서는 안 된다. 정부가 의사협회의 의지 표명을 헛된 선언이나 구호로 오판하면, 의료계가 힘을 모아 행동으로 보여줄 것이라는 점을 분명하게 밝혀 둔다. 의사협회의 강력한 경고를 절대로 흘려듣지 말기 바란다.
의료는 공공재가 아니다 2020-08-10 11:45:46
천정부지 치솟는 서울 아파트 값과 전세가를 잡겠다고 정부가 내놓은 이른바 ‘8.4 부동산대책’이 난관에 부딪혔다. 정책의 핵심인 공공재건축(공공참여형 고밀도 재건축)이 당사자인 재건축단지 주민들의 반응이 부정적이기 때문이다. 오랫동안 규제에 묶여 주거 환경이 열악한 단지들에서조차, 염원이던 용적률 상향까지 해준다는데도 왜 분위기가 좋지 않을까. 한마디로 실익이 없기 때문이다. 늘어나는 만큼 공공주택을 넣으면 추가 분담금이 발생할 수 있고 초과이익환수제도 여전하다. 게다가 인구 과밀로 교통 체증이 심해질 수 있는 등 반대이유는 숱하다. 이처럼 모든 문제를 다 '공공(公共)'이라는 틀 속에 우겨넣는다고 문제가 해결되는 건 아니다. 오히려 더 악화되기도 한다. 무엇보다 자유시장경제의 기본적 전제인 사유재산을 침해하는 경우는 더욱 그렇다. 그럼에도 정부와 여당은 여전히 고집을 꺾지 않고 있다. 재건축단지 주민들의 반발에도 여당 당국자는 '절대로 양보할 수 없다는 게 당의 입장'이라면서 '이제 주택은 공공재로 봐야 한다'고 주장했다. 그토록 양보할 수 없다는 ‘공공재’의 개념이 무엇인지 궁금해지지 않을 수 없다. 흔히 이용하는 포털 사이트 지식백과 사전에는 이렇게 정의되어 있다. ‘공공재(public goods, 公共財)는 모든 사람들이 공동으로 이용할 수 있는 재화 또는 서비스로, 그 에 대한 대가를 치르지 않더라도 소비 혜택에서 배제할 수 없는 성격을 가진다.' 공공재의 예로서는 국방·치안·소방·도로·공원 등이 거론된다. 공공재의 특징으로 무대가성·비배제성(보편성)·비경합성(한사람의 소비가 다른 사람의 효용을 감소시키지 못한다)을 들 수 있는데, 아무리 생각해봐도 사유재산이 금지된 공산주의 국가가 아닌 이상 왜 주택이 공공재인지 이해가 안된다. 가장 큰 특징인 무대가성(無代價性)의 경우, 국민들이 공공재를 향유하기 위해 대가를 전혀 지불하지 않는 것은 아니지만(조세 등으로 간접 지불된다), 개인이 부담하는 직접적인 비용이 없다는 것은 분명하다. 주택이 공공재라면 집을 살 때 지불한 돈은 도대체 무엇이란 말인가. 전월세 비용은? 비경합성도 마찬가지다. 논란의 초점이 되고 있는 강남아파트의 경우 수요는 폭발적이지만 공급은 매우 한정되어 있다. 그래서 가격이 급등하고 있는데, 이는 도리어 경합성(競合性)이 아주 큰 재화라는 것이다. 이쯤 되면 눈치 챘겠지만 필자는 의료에 대한 얘기를 하고 싶은 것이다. 즉 정부나 사회 일각에서 자꾸 고장 난 녹음기처럼 반복되는 ‘의료는 공공재다’라는 주장이 얼마나 엉터리 같은 소린지 말이다. 공공재의 요건을 갖추지 못한 의료 의료 역시 공공재로 보기 힘들다. 의료서비스를 이용하려면 어떤 식으로든 대가를 지불해야 한다. 국민건강보험이 적용되는 항목의 경우 비배제성(보편성)이 일정 부분 적용되기도 하지만, 그럼에도 보험료 납부하지 못하는 경우 등 국민건강보험의 사각지대 또한 존재하고 있다. 또 건강보험 급여가 되지 않는 비급여의 경우 시장 원리에 따르므로 소득에 따른 서비스의 격차가 생기기 마련이다. 의료를 경제학적으로 굳이 분류한다면 공공재&10625;사유재(私有財) 개념과 관점은 좀 다르지만, ‘필수재’라고 보아야 한다는 것이 나의 주장이다. 알다시피 필수재(necessary, 必須材)는 가격변화로 수요량이 크게 바뀌지 않는 재화다. 즉 생활하는데 필수적인 것이어서 수요가 가격 변화에 둔감한(비탄력적인) 재화를 말한다. 흔히 볼 수 있는 필수재는 쌀, 석유, 전기 등이 있다. 물론 필수재도 국민 생활에 직결된 것이어서 어느 정도 시장의 관리가 필요한 것은 사실이다. 그러나 필수재가 공공재로 되려면 그 재화의 생산, 유통, 소비까지 국가가 거의 전적으로 책임을 져야 한다. 예컨대 쌀이 공공재가 되려면 국유지에서 공공 근로를 통해 쌀이 생산되든지 아니면 사유지에서 생산된 쌀을 국가가 전량 수매하여 국민들에게 똑같이 배급되어야 한다. 따라서 일부 교조적인 사회주의 국가들을 제외하고는 필수재가 공공재로 되는 경우는 없다. 의료 역시 마찬가지다. 국민들에게 필수적인 서비스이므로 필수재이긴 하지만, 공공재의 특징(무대가성, 비배제성, 비경합성)을 거의 갖추고 있지 못하므로 공공재로 불려서는 안 된다. 기초생활수급자나 국가유공자 등에게 조세와 지자체예산으로 제공하는 의료급여도 대개 민간의료기관을 통해서 제공되므로 공공재로 보기 어렵다. 국가가 의사를 양성하고 국영의료기관을 통해 대가 없이 서비스를 제공하는 영국식 NHS정도는 되어야 그나마 '준공공재'로 칭할 수 있을 것 같다. 필자가 20년 전 처음 의원을 개원할 당시 세무서에서 사업자등록증을 받아오는데 ‘면세사업자’라고 되어 있어서 잠시나마 즐거웠던 적이 있었다. ‘아, 국민 건강을 위해서 일하는 사업이고 또 의료보험 수가가 낮아서 세금이라도 면제해주는구나’ 하고. 그러나 이듬해 나온 세금 고지서를 보고 그건 엄청난 착각이었다는 걸 깨달았다. 세금 매기는 공공재 봤나 다시 부동산으로 돌아가 본다. 최근 들어 종합부동산세 등 부동산 자산에 대한 세금이 크게 오르면서 국민들의 불만이 폭발하고 있다. 열심히 일해서 아파트 하나 마련하여 살고 있는데 왜 이리 세금을 많이 뜯어 가는지 말이다. 1가구 1주택의 경우 집에서 거주하고 있을 뿐 팔기 전에는 수익이 나는 것도 아닌데. 그래서 나온 것이 ‘세금의 역설(逆說)’이다. 정부여당의 주장대로 주택이 공공재라면 세금을 매겨서는 안 되는 것이 아닌가? 단지 소유하고 있을 뿐인 사유재산에 대해서 공공재라고 하면서 재산의 구입·사용·처분 등을 제한한다면, 당연히 과세(課稅)해서는 안 된다는 주장이다. 의료 역시 마찬가지다. 의료를 공공재로 보려면 먼저 의대 교육 및 수련 과정을 국가가 책임지고 무료로 해야 하며, 모든 의료기관들을 국가가 설립 운영하면서(기존의 의료기관들은 시가로 인수하고) 종사자들을 공무원으로 채용하여 신분을 보장해줘야 한다. 의료분쟁에 대한 책임 역시 국가가 져야한다. 요컨대 의료를 공공재로 부르려면 그에 맞는 요건을 갖추라는 것이다. 그러지 않고 국민의 사유재산을 함부로 이용하거나 직업인의 자유를 제한하는 것은 헌법에 위배되는 일이다. 최근 Covid-19 방역사태로 자주 거론되고 있는 이른바 공공의료(公共醫療) 또한 마찬가지다(공공의료라는 단어가 타당한 것인지는 일단 논외로 하자). 민간의료만으로 부족한 경우, 예컨대 방역이나 중증외상, 분만 등에 있어 공공성을 도입하고 싶다면 정부는 공공재라는 정의에 맞는 투자를 먼저 해야 한다는 것이다. 그러기 위해서는 ‘준공공재’로서 의료를 제공하고 있는 영국의 NHS처럼 조세를 통해 국가적 의료 인프라 자체를 완전히 탈바꿈해야 한다. 단적인 예로 만약 정부가 중증외상에 대한 의료서비스를 공공재로 국민에게 제공하고 싶다면, 각 지역별 국영 외상센터를 설립하고 의료진을 공무원으로 채용하며 무료로 진료해야 한다는 것이다. 그러지 않고 생색내기 지원금이나 규제 압박으로 적자 덩어리인 외상센터를 민간병원들이 울며 겨자 먹기 식으로 운영하게 한다거나, 공공의대를 설립하여 졸업생들을 억지로 의무복무하게 하는 방식은 비효율적일뿐만 아니라, 근본적인 해결책과 더욱 멀어지게 된다. 한 마디로 ‘공공(公共)’이라는 단어는 뭔가 정의롭고 달콤해 보이지만, 실제로는 매우 비효율적이고 엄청난 비용이 드는 방식이 대부분이라는 것이다. 결국 부동산이든 병의원이든, 국민의 사유재산을 공공재라고 부르는 자체가 어불성설이다. 외형의 자산뿐만 아니라 전문 직업인의 지식이나 기술 등 무형적 자산 또한 공공재가 될 수도 없고 되어서도 안 된다. 더욱이 국민의 생명과 직결된 의료를 함부로 다루다가 파국을 맞이해서는 안 될 것이다. 지금이라도 허울 좋은 공공의 망령에서 벗어나야 한다. 의료에 있어 공공성을 높이고 싶다면 의사들의 동의를 얻어 현실적인 개선책을 마련해야 할 것이다.
파미셀 셀그램-LC, 법원의 부실판정의 민낯 2020-08-10 05:45:50
작년 식약처는 파미셀 셀그램-LC에 대한 조건부허가를 반려했다. 이에 대해 파미셀은 식약처를 상대로 행정소송을 제기했고, 법원은 ‘반려 판단에 기초가 된 사실에 중대한 오류가 있음으로 위법하다’며 반려 처분을 취소하라고 판결했다. 이 뉴스를 보면서 필자는 참 어처구니가 없었다. 식약처 내부 전문가들과 중앙약사심의위원회에 참가한 전문가들이 결정한 내용을 다른 의학전문 단체도 아니고, 법원에서 중대한 오류가 있다고 판결하다니 이 무슨 자다가 봉창 두드리는 소리인가? 필자가 작년에 국회 앞에서 1인 시위한 주요 내용은 식약처에 의사를 더 충원해서 의약품/의료기기 안전성 관리를 제대로 하라는 것이었다. 이 중 한가지는 식약처에 의사가 부족하기 때문에 의약품/의료기기 허가(NDA)에 의사가 거의 관여를 하지 못하고 있다는 점이다. 이는 매우 큰 문제이다. 미국 FDA의 경우 NDA의 최종 승인을 위해서는 의사가 평가한 환자에게 미치는 유익/위해성 밸런스(benefit/risk balance)가 필수적이며, 여러 결정권자의 의견이 엇갈릴 경우에는 의사의 결정에 따라 허가 여부가 결정된다. 그런데, 우리나라는 의사가 허가에 거의 관여를 하지 않음으로 인해서 사실상 FDA(미국), EMA(유럽), PMDA(일본) 등 선진 규제기관에서 이미 허가를 받은 약물은 사실상 심사가 필요 없을 정도로 다 허가가 되고 있고(이럴바엔 그냥 가교 데이터와 품질 심사만 해서 허가라도 빨리 내주는 것이 환자를 위한 것이다), 국내에서 신약으로 허가되는 약물은 국내용 허가로 전락하고 있다. 그런데, 한가지 식약처에서 의사가 허가 심사에 관여하고 있는 분야가 세포치료제 분야이다. 이 분야에는 국내 신약이 많기 때문에 해외에서 허가받은 자료가 없으므로, 의사가 참여하여 임상적인 평가를 하고 있다. 당연히 파미셀 셀그램-LC 또한 식약처의 임상심사위원이 임상적인 평가를 했으며, 해당 임상심사위원은 동료 임상심사위원들에게 의견을 물어보기 위한 동료평가(peer review)를 요청하여 필자도 참가한 바 있다. 그 때 동료평가에 참가한 식약처 근무 의사들은 만장일치로 허가는 부적절하다, 즉 환자에게 미치는 안전성/유효성이 입증되지 않았다고 판단했다. 이 치료제의 조건부허가가 적절한지는 최종적으로 중앙약사심의위원회에서 논의되었다. 이 회의에는 서울아산병원 소화기내과 임영석 교수, 삼성의료원 소화기내과 최문석 교수, 가톨릭의대 기능성세포치료센터 오일환 교수 등 의학전문가들과 약학 전문가들이 참석하였고, 이 회의에서도 만장일치로 조건부허가는 부적절하다고 판단했다. 즉, 식약처 내부 전문가들과 모든 전문가들이 이 치료제의 조건부허가가 부적절하다고 만장일치로 판단했는데, 도대체 왜 법원은 반려 처분을 취소하라고 판결했을까 도무지 이해할 수가 없다. 한 언론사에서 정리한 판결문에 따르면 중앙약심에 참석한 위원들의 전문성이 부족했다고 하는데, 서울아산병원/삼성의료원/가톨릭의대 등의 교수들이 전문성이 부족하단 말인가 참으로 해괴망칙한 얘기이다. 치료제의 허가에 있어서 해당 질환의 환자들에게 도움이 되는지를 판단하려면 당연히 해당 질환의 환자들을 보는 전문가가 참여하는 것이 마땅한 것이고, 임상교수 2명은 모두 간질환에 있어서는 국내 명의에 해당하는 분들인데, 두 교수님들은 명예훼손으로 법원을 고발하시기 바란다. 또 그 판결문에 따르면 유효성 평가자료를 미수용한 점이라는데, 이 부분은 동료평가에서도 논의가 되었고, 중앙약심에서도 집중적으로 논의된 내용이었으며, 결론은 이 지표가 부적절하다는 것이다. 조건부허가는 임상2상만으로 허가를 하게 되는데, 이 때 비교적 짧은 기간만 유효성 관찰을 하기 때문에, 실제 중요한 환자의 생존기간이라든지 환자의 간기능 향상 지속 기간이라든지 이런 부분을 충분히 관찰하지 않고, 대리평가변수(surrogate endpoint)를 관찰하게 되는데, 이 대리평가변수가 실제 환자에게 중요한 지표를 대리할 수 있는가가 항상 중요한 논의의 대상이 된다. 해당 임상시험에 사용된 Laennec score system 점수는 조직학적 개선으로 환자의 생존율과 관련이 있지 않으며, 생존율과 관련이 있다고 확립된 지표인 Child-pugh와 MELD score는 통계적 유의성을 입증하지 못했다. 또 Laennec score 는 범주형 지표인데 이를 연속형으로 변환하여 평가하는 것은 통계기법상 심각한 오류이다. 아마도 FDA에서 심사했다면 데이터 및 통계 검증 단계에서 이미 실패했을 것이다. 또, 임상시험계획서에 명시하지 않은 지표를 후향적으로 분석한 결과는 다음 임상시험에나 참고할 사항이지, 허가에는 적용할 수가 없는 것이다. 이 외에도 임상시험 디자인 및 결과에 여러 문제가 있었지만 생략하겠다. 식약처가 조건부허가에 있어서 이렇게 제대로 된 전문성으로 적절한 판단을 한 경우를 필자는 별로 본 적이 없다. 우리가 알다시피 인보사 때는 중앙약사심의위원회 1차 회의에서 7명 중 6명이 조건부허가를 반대했음에도 불구하고, 2차 회의를 열어 조건부허가를 통과시킴으로서 그 사단이 난 것이다. 식약처 부실행정의 민낯은 오히려 부실하게 심사하여 조건부허가를 내 준 치료제 쪽에 가보면 많을 것이다. * 본 칼럼은 본 매체의 편집방향과 무관한 전문가 의견임을 알려드립니다.
|이경권칼럼|법전 한 번 보세요 2020-08-03 05:45:50
지방의 모 병원에서 전자처방전 사업을 시행하려다 보류하기로 했다는 기사를 접했다. 병원이 전자처방전 사업을 실시하기 위한 사업설명회를 진행하면서 특정 문전약국 3곳만 참여시켰고, 해당 지방자치단체의 약사회는 병원과 특정 약국간 담합의 소지가 있음을 이유로 반대의견을 냈다고 기사는 전한다. 관련 기사를 보니 국민건강보험공단이 운영하는 병원에서도 이와 유사한 사업을 시행하려다 중단했다고 한다. 관련자들은 현행 의료법 규정을 제대로 살펴보기나 한 것인가? 현행 의료법 제17조의2 제1항에 의하면 처방전은 환자에게 교부하거나 발송(전자처방전)하도록 규정하고 있으며 이를 위반할 경우 1년 이하의 징역이나 1천만 원 이하의 벌금에 처해진다. 혹자는 직접 진찰한 의사가 아닌 사람이 처방전을 교부하거나 발송한 경우를 처벌하는 것이 아니냐는 의문을 제기할 수 있다. 그러나 같은 조 제2항에 의하면 예외적으로 처방전을 대리수령할 수 있는 경우를 규정하고 있기 때문에 조문 전체를 합목적적으로 해석한다면 법령에서 정한 예외적인 경우가 아닌 한 환자 아닌 사람에게 처방전을 교부하거나 발송할 수 없는 것이다. 현행 법령상 위법한데도 이를 추진하려는 병원, 이러한 형태를 사업모델로 삼은 회사, 현행 의료법 위반을 적시한 게 아니라 담합을 걱정하는 약사회 모두가 이상하다. 이 분야에 있다 보면 이런 경험을 꽤 하게 된다. 버젓이 현행 법령을 위반한 의료기관이나 사업체의 활동을 소개하는 기사, 법령을 제대로 검토하지 않은 채 사업모델을 기획하고 실행하는 회사. 한 번은 카이스트에서 스타트업을 하는 학생들이 상담을 온 적이 있다. 평소 스타트업에 관심이 많아 흥미롭게 사업모델을 들었다. 놀라웠던 점은 실제 시제품까지 만들어서 가지고 왔다는 사실이다. 가난한 스타트업이 시제품까지 만들었다면 꽤 자신이 있었던 모양인데. 아뿔싸, 그들의 사업모델은 현행 법령에 정면으로 배치되는 것이었다. 법률 검토는 제대로 했냐는 질문에 답을 하지 못하는 것으로 보아 어떻게 했으리라 능히 짐작되었다. 얼마 전에는 의과대학 의사분에게 전화가 왔다. 자신이 몇 년 동안 준비한 아이템을 얘기하시는데 그 역시 현행법 위반이었다. 우리 사회의 문제점을 보여주는 한 장면이라 생각한다. 법이란 사회구성원 공동의 약속이다. 국민의 대표인 국회의원들이 머리를 맞대고 만들어 낸 최소한의 사회적 합의를 활자화한 것이 법이다. 따라서 그 법률은 개정되거나 헌법재판소에서 위헌으로 결정되기 전까지는 규범력을 가지며 국민 누구나 지켜야 하는 것이다. 시간을 쏟고, 자본을 투자하고, 열정을 갈아 넣어 만들어 낸 사업모델이 법령 위배로 불가능하다는 판단을 받을 때의 심정을 법률가인 나로서는 알 수가 없다. 그런 분들에게 제발 초기 단계에 법률가를 참여시키라는 조언을 해 드린다. 외국의 스타트업 회사들을 보면 반드시 법률가를 참여시킨다. 가급적 초기에. 지금도 성공의 꿈을 꾸고 있는 많은 사람들이 남이 보지 않는 곳에서 밤을 새워가며 노력하고 있다는 것을 잘 알고 있다. 시작이 잘못되면 결말은 뻔하다는 점을 명심하기 바란다.
줄기세포치료제 조건부허가의 실상 2020-08-03 05:45:50
줄기세포치료제 허가의 실상은 이러하다. 정부는 첨단재생의료법으로 줄기세포 분야의 규제를 완화하고, 앞으로 10년간 제약,바이오,재생분야에 2조8천억을 투자하겠다고 발표했다. 올해 11월에는 구체적인 계획을 발표할 예정이다. 일본이 2014년 이후 갔던 길을 우리도 거의 그대로 가고 있다. 국무총리는 우리나라가 2011년 줄기세포치료제를 세계 최초로 개발하고 세계에서 가장 많은 4개의 줄기세포 치료제를 보유하고 있다고 자랑스럽게 말했다. 그래서 이번 칼럼에서는 국무총리가 자랑스럽게 언급한 우리나라 줄기세포치료제의 실상을 하나씩 살펴보고자 한다. 실상을 잘 알아야 올바른 계획이 나올 것이기 때문이다. 먼저 2011년 세계 최초로 허가된 하티셀그램-AMI는 급성심근경색환자군 40명과 대조군 40명 등80명의 단 6개월 추적 임상시험 데이터만으로 허가를 받았다. 안전성, 유효성 확보를 위해 시판 후 6년간 600례를 조사한다는 조건이 전제였으나, 6년이 지난 2017년에 회사는 1/10 수준인 60례로 줄여달라고 요청했다. 당시 중앙약사심의위원회는 안전성에 문제가 있을 수 있다는 이유로 회사의 요청을 반려했고, 의료계 전문가 시민단체인 건강사회를 위한 약사회와 건강세상네트워크도 안전성, 유효성 근거가 불충분하니 허가를 취소해야 한다고 요구했다. 그럼에도 불구하고, 식약처는 증례수를 100례로 줄여주어 허가를 유지시켜 주었다. 그런데 이 치료제의 허가상 주의사항을 보면 최대 5년간 추적조사가 가능했던 환자 17명 중 2명에서 대장암이 보고됐고, 시판 후 조사결과에서는 약과의 인과관계를 배제할 수 없는 약물이상반응 또한 23.42% 에서 발생했다. 줄기세포치료제의 특성상 5년 이상의 장기 안전성 추적이 필수적임에도 불구하고, 이 치료제는 장기 안전성 평가를 수행하지 않았다. 이것이 세계 최초 줄기세포 치료제의 실상이다. 큐피스템은 2012년에 허가를 받았다. 대조군 없이, 재발 위험이 높은 크론성누공 환자 33명을 대상으로 시행한 임상 2상 데이터로 조건부 허가를 받았다. 그런데 조건부 허가 후 2년 동안은 생산조차 하지 않았다. 환자들에게 급하게 필요하다고 판단해서 조건부 허가를 내 준 것일텐데 이해되지 않는 현상이다. 또 이 치료제는 전세계 줄기세포 치료제 중 유일하게 건강보험 적용도 받았다. 그러나 최근까지 장기 안전성에 대한 자료 발표도 찾아볼 수 없고, 허가 후 8년이 지났음에도 조건부 허가의 조건인 임상 3상에 대한 소식도 찾아볼 수 없다. 카티스템은 2012년에 골관절염에 허가를 받았는데, 2005년부터 약 5년간 진행한 임상3상 데이터로 허가를 받았다. 조건부 허가가 아닌 정상적인 품목 허가를 받은 것이다. 또한 이 치료제는 줄기세포 치료제의 근본 목적인 연골 재생 효과를 입증했다. 이후 5년 장기 유효성 평가와 시판 후 안전성 조사를 완료했고, 7년 추적 결과를 저널에 발표해 장기안전성/유효성 가능성을 제시했다. 생산실적도 2017년부터는 100억대를 넘어섰고, 점점 증가하고 있다. 생산실적이 증가한다는 것은 의사의 처방이 늘어가고, 환자들에게도 좋은 평가를 받고 있다는 의미이다. 임상3상과 FDA 등 해외 허가까지는 험난해 보이지만, 그래도 가장 바람직한 줄기세포 치료제 허가 사례라고 판단된다. 뉴로나타-알은 2014년 36명의 루게릭 환자들을 대상으로 진행한 임상1,2상 데이터로 조건부 허가를 받았다. 허가 당시 보도에 따르면 신경세포 재생 효과는 없었으며, 리루졸 단독요법 대비 병의 진행을 좀 더 완화시킨다고 돼 있다. 관련 연구결과는 4년 뒤에 저널에 발표됐는데, 본 치료제의 임상 연구자들 또한 본 임상시험이 단지 6개월 후 치료 효과를 판단한 점 등 여러 한계가 있으므로, 유효성을 입증하기 위해서는 좀 더 장기간 추적하는 연구결과가 필요하다고 언급했다. 또한 이 치료제는 심평원의 급여 심사에서 비용효과성이 불분명하다는 평가로 급여 대상이 되지 못했는데, 당시 관련 전문가 학회는 이 치료제의 허가 데이터가 초기 데이타로서 큰 의미를 부여하기에는 미흡하고, 3상 연구 결과가 보고된 후 재검토하는 것이 바람직하다는 의견을 제시했다. 허가의 조건은 첫번째 허가 기준 향후 7년간 치료받은 모든 환자들의 안전성, 유효성 자료를 정기적으로 제출하는 것인데, 지금까지 치료받은 환자들을 추적해서 안전성과 유효성을 발표한 연구 결과는 없다. 식약처에는 제출했겠지만 필자의 식약처에서의 경험상 식약처는 자료만 받고 검토하지 않았을 것이 분명하다. 또 다른 조건은 2022년까지 임상3상 결과보고서를 제출하는 것인데, 해당 회사는 2020.7.24. 미국 FDA로부터 임상3상을 승인받았으며, 식약처 변경 승인은 아직 나지 않은 상태이다. 이런 상황이면 2022년까지 결과보고서를 제출하는 것은 매우 어렵다고 판단된다. 미국의 경우를 예로 들면, 한 미국의 한 줄기세포 연구 회사는 척수신경손상 환자를 대상으로 한 임상1상에서 22명 중 21명에서 움직임이 호전되고 1년 이상 유지되는 결과를 얻었고, 이 결과를 바탕으로 임상2상에 들어갔다. 임상2상도 몇 년 걸릴 것이고, 임상2상 결과에 따라 3상을 하고 치료 효과를 입증하기까지 멀고도 험난한 길을 가고 있다. 미국의 FDA는 줄기세포라고 해서 특별히 다른 심사 기준을 가지고 있지 않으며, 현재까지 상업적으로 허가한 줄기세포치료제는 0개이다. FDA는 환자들이 줄기세포치료제에 현혹되지 않도록 지속적으로 경고하고 있다. 2012년 Nature Medicine 은 한국의 줄기세포 치료제가 임상시험 과정과 결과 데이터를 저널의 peer-review에 공개하지 않은 상태에서 허가되고 있는 점에 우려를 표현한 바 있다. 또한 2019년 Nature 는 두 번에 걸쳐 일본이 줄기세포 치료제에 대한 야망으로 조건부 허가를 하는 점에 대해 심각한 우려를 표현했는데, 그 핵심은 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료제에 환자가 고가의 치료비를 지불하게 된다는 점이었다. 예를 들어 뉴로나타알주의 시술 비용은 6천만원에 이른다. 아마 우리나라도 곧 Nature 의 우려의 대상이 될 것 같다. 첨단재생의료법 통과 이후 많은 회사들이 조건부 허가에 눈독을 들이고 있다. 아마도 그런 회사들 중에는 임상1상, 2상을 하면서 주가를 올리고, 조건부 허가를 받으면서 대박을 터트리고, 그 뒤로는 생산실적은 지지부진한채 주식으로 회사를 연명하는 비양심적인 회사들도 있을 것이다. 그리고 조건부 이행 모니터링 따위에는 관심도 없는 식약처의 직무유기도 여기에 기여하게 될 것이다(필자는 조건부허가 의약품의 조건 이행 자료를 식약처에서 검토하지 않는 것을 확인하고, 식약처를 직무유기로 검찰에 고발했으나, 혐의 없음으로 종결돼 이유서를 요청한 상태이며, 항고할 계획이다). 과연 누구를 위한 신속한 조건부허가인가? 정부와 식약처가 환자의 안전은 무시한채, 제약산업을 위해 돌진하는 상황이 참으로 통탄스럽다.
증원된 공공의사들 필수의료 계속 하겠나 2020-07-30 14:01:33
코로나 사태로 전 세계가 시름하는 지금 대한민국 의료체계는 대단한 선방을 하고 있다. 선진의료의 상징인 미국은 확진자와 사망자가 전 세계에서 1위를 달리고 있고 의사 숫자가 우리나라보다 많고 100%가 공공의료 기관으로 구성된 영국과 50% 정도의 공공의료기관으로 구성된 유럽도 확진자와 사망자가 우리나라의 100배를 넘는다. 왜 의사 숫자가 상대적으로 적고 공공의료기관이 10%에 불과한 우리나라는 이렇게 적은 확진자와 사망자를 기록할까. 그것은 현재 대한민국 의료시스템이 코로나 비상사태에서 전 세계에서 가장 안전한 시스템이기 때문이다. 미국은 병원비가 너무 비싸서 병원에 갈 수 없어서 확진자가 집에서 쉬다가 죽어 나가고 있고 전 국민이 공짜로 공공의료기관 이용이 가능한 영국은 대기시간이 너무 길고 코로나 환자와 일반 환자가 뒤섞이면서 의료체계가 붕괴되어 아비규환 상태이다. 그렇다면 대한민국은 구체적으로 무엇 때문에 코로나 사태에 가장 안전한 나라가 되었나. 첫째는 메르스 사태이후 우리나라는 방역전담 의사를 많이 확보하였고 둘째는 2천 여 명에 달하는 공중보건의사(공보의)들이 있어서 이들이 코로나 환자 검체 체취와 방역, 환자치료의 일선에서 근무하고 있기 때문이다. 세 번째로는 진료비가 매우 싸고 언제 어디서든 방문해서 진료 및 치료를 받을 수 있는 동네 의원들이 있기 때문이다. 그래서 코로나 의심환자들과 일반 환자들이 뒤섞이지 않게 되어 의료체계의 붕괴를 막을 수 있었기 때문이다. 그리고 상대적으로 조금 적은 의사수지만 진료건수는 가장 많다. 쉽게 말해 의사 일 인당 환자 진료 수는 전 세계 1위이다. 우리나라 국민들 중 의사가 부족하다고 느끼는 국민들은 거의 없을 정도로 우리나라는 전 세계에서 의사를 가장 쉽게 만날 수 있는 나라이다. 하지만 필수의료 즉 생명과 직결된 응급의학, 외과, 산부인과, 신경외과, 흉부외과 의사들은 부족하다. 정확히 말해 필수의료 전문의 면허를 가진 의사 수는 충분하지만 그들은 더 이상 종합병원이나 시골에 있는 의료원에 가서 본인의 전공을 살려 일하지는 않고 대부분이 피부 관리, 비만치료, 성형수술, 하지정맥류 치료 같은 생명을 다루지 않는 의료에 임하고 있다. 그 이유는 필수의료의 의료비가 터무니없이 저렴하게 책정되어 월급이 매우 낮기 때문이고 생명을 살리는 일을 하다가 단 한명이라도 살리지 못하거나 의료소송에 휘말리게 되면 구속도 되고 배상금까지 물어줘야 하기 때문이다. 전 세계 어느 나라에서 의사가 사람을 살리다가 고의 아닌 실수, 혹은 실력부족으로 환자를 못 살렸다고 구속시키는가. 정부와 여당의 공공의사 증원 정책으로 나온 의사들이 과연 지금의 대한민국 의료환경에서 필수의료 진료를 계속 하겠는가. 필수의료에 대한 지원정책 즉, 지금의 10배 수가와 대우를 보장하고 다른 나라처럼 의사의 의료과실에 대한 형사처벌이 없어진다면 기존의 필수의료 면허를 가진 의사들이 다시 생명을 살리기 위해 종합병원으로 대학병원으로 시골의 공공의료원으로 취업하여 의료공백을 메우게 될 것이다. 다시 말하지만 어느 의사도 일하기 싫어하는 공공의료, 필수의료를 모든 의사들이 하고 싶도록 처우를 개선하면 된다.
의문의 한방 난임사업 산모들이 위험하다 2020-07-28 11:50:55
대한민국도 이제 저출산 국가가 되었다. 그에 따라 산모와 난임부부에 대한 관심과 지원이 증가되고 있다. 그 중에서 한방 난임 사업이라는 것이 2009년에 시작되어 벌써 12년의 시간을 지나오고 있다. 시작 이 후 2016년까지의 8년이라는 꽤 오랜 기간 동안의 사업결과를 분석한 자료를 보면 25개 지자체, 64개 사업연도 중 임신성공률이 0%인 경우가 6곳이나 되었으며 임신성공률이 10%이하인 경우가 전체의 8분의 3이나 되었다. 천문학적인 사업비를 쓰고도 이러한 허무한 결과를 내놓았지만 ‘무료 치료’를 환자들이 ‘좋아’하더라는 만족도 조사 결과를 근거로 효과도 ‘의학적 근거’도 없는 ‘의학 지원 사업’이라니, 선심성 사업이라는 의문을 가질 수밖에 없다. 한방 난임사업은 국가적으로는 저출산 대책의 일환이고 개인적으로는 난임부부를 고민을 해결하고 경제적 부담을 덜기 위함일 것이다. 이런 대책이 실제로는 난임부부의 임신을 오히려 방해하고 있다는 결과는 상당히 당황스럽다. 결과적으로 성공률이 난임부부의 자연임신율 보다도 낮다는 것이다. 그 와중에 이러한 정책을 10년 이상이나 지속하는 지자체의 뚝심도 감탄스럽고 그러한 선심성 정책에 편승하여 이런 긴 기간 동안 효과가 확인되지 않는 여러 치료들을 계속 하는 한의사들에게도 의문이 생긴다. 자괴감이 들지 않는지, 설마 장기간에 걸친 인체실험을 통해 좋은 치료법을 발견하길 바라는 비윤리적인 행태는 설마 아니겠지, 하는 의문도 가져 본다. 각 지자체에서의 발표하는 치료효과 자료를 보아도 결과 수치를 왜곡하는 비윤리적인 연구행태를 보인다. 임신테스트기 양성만으로도 임신으로 집계한다던지 병원에서의 불임치료 등 다른 치료를 함께 하여 임신이 된 경우에도 한방난임치료로 임신이 되었다고 집계 하는 등 치료효과를 부풀리고 치료를 중단한 경우에는 전체 치료 인원에서 빼는 등 일반적인 의학 통계에서는 불가능한 결과 왜곡을 한 자료를 공식자료로 내놓은 것이다. 그러한 수치 부풀리기에도 불구하고 임신성공률이 2017년도의 경우 평균 8.4회의 임신기회, 즉, 8개월 이상의 기간 동안에 10.5%의 임신성공률을 보이는 허탈한 결과를 내놓았다는 것은 또 한 번 난임부부들에 대한 안타까운 마음을 가지게 한다. 참고로 2015년도 자료를 보면 인공수정을 통한 단 한 번의 임신기회에서 임신 시도의 성공률은 14.3%이다. 이에 2018년 10월 29일 보건복지위원회 김순례 의원이 한방 난임치료 여성들의 임신율이 아무 치료를 받지 않은 난임 여성들의 자연임신율보다 낮은 황당한 결과를 비판하며 냉동난자-냉동정자를 이용한 임신시도에 국가지원을 검토하라는 보도자료를 내기도 하였다. (참고로 체외수정을 이용한 임신 성공률은 평균 30%를 넘는다.) 이러한 논란과 의문은 사실 한방난임사업 시행 초기부터 제기되어 왔고 2016년에는 무려 8년간의 통계조사로 사업이 통째로 반박당한 후로 일부 지자체에서는 사업을 축소하는 등 사업이 주춤하기도 하였다. 하지만 논란 속에서도 ‘효과 있음’를 주장하며 계속 해오고 있는 이 한방 난임사업에 대체 무슨 속사정이 있는 건지 의문이 든다. 정말로 분노하는 지점은 치료 유효성에 대한 논란이나 세금을 비효율적으로 쓰는 도덕적 해이, 선심성 정책이라는 것보다 또 아니다. 바로 산모들에게 사용해서는 안 되는 약물들을 사용한다는 것이다. 임신을 준비하는 예비 맘이나 산모들은 안전하다고 알려진 약물들에도 엄청나게 민감하다. 타이레놀 한 알을 먹는 것에도 비교적 안전하며 특별히 문제된 적이 없다라는 조금은 불안한 설명을 들으면서 처방받고 먹게 되고 혹은 그마저도 참고 힘든 증상들을 버텨낸다. 난임치료를 지원했다는 것은 언제든 임신이 될 수 있는 여성이라는 것이다. 임신 사실을 즉시 확인할 수는 없는 그런 잠재적 산모들에게 투약하는 한방 난임사업의 약물들을 보면 정말 의사로서 두고 보기가 어렵다. 한방 난임사업에 쓰인 탕약들에 포함된 성분들 대부분이 산모에게 안전한지 검증되지 않기도 하였지만 그 중에서도 인삼, 백출, 감초, 목단피는 실험을 통해 태아에게 기형을 유발시키고 유전독성을 일으키고 추 후 인지능력 저하, ADHD 등의 정신과적 문제를 일으키는 것으로 밝혀진 성분들이다. 특히 감초와 목단피는 이미 사람을 대상으로 한 연구에서도 유전독성이 밝혀져 있고 목단피는 대한민국 식약처에서 유산위험성을 이유로 산모 혹은 임신가능성 있는 여성에 사용을 금지하고 있는데도 무려 10년 이상이나 국가와 지자체의 이름을 믿고 한의사라는 국가 공인 면허를 믿고 지원한 국민들에게 복용을 시키고 있는 것이다. 이는 국가, 지자체, 또한 한의사의 권위를 믿고 복용한 난임 여성분들에게 반드시 사과하고 이를 바로잡아 재발을 막아야 할 일이다. 선심성 복지 정책은 마치 예타 면제처럼 그 의학적 효용성이나 타당성을 충분히 따지기보다는 국민들의 선호와 정치인의 의지에 많이 좌우될 수밖에 없다. 선심과 호의를 무조건적으로 받아들이지 않고 조금 더 세심한 관심과 비판적 시각을 가지지 않으면 우리나라의 엄마들과 아이들의 건강에게 큰 해가 될 수 있음을 알고 스스로를 지키는 노력이 필요할 것이다. 그러한 기능이 일반인에게는 부족할 수밖에 없고 이러한 사례들은 더욱 많기에 의료진과 의사협회 역시도 계속 그러한 감시 역할을 게을리 해서는 안 될 것이다.
코로나19 사태에서 실수와 불운 2020-07-27 05:45:50
|칼럼|이양덕 원장(대전 이양덕내과) 그리스 신화에서 스파르타 왕 메넬라오스의 왕비 헬레네는 트로이 왕자 파리스와 함께 트로이로 도주한다. 헬레네는 남편과 딸(헤르미오네)을 버린 것뿐만 아니라 비극적인 트로이 전쟁을 발발 시킨 그녀의 행동은 항상 도덕적 비난의 대상이었다. 하지만 헬레네의 애정행각을 옹호한 철학자가 있다. 소피스트인 고르기아스는 헬레네의 부정이 신의 뜻, 물리적 힘, 언어, 사랑 중 어느 하나에 의해 결정되었다 해도 그녀는 무죄라는 것이다. 힘의 논리에 따라 신의 뜻, 파리스의 물리적 힘, 파리스의 달콤한 유혹의 언어를 약자인 헬레네가 강자에게 저항할 수 없었다는 것이다. 그리고 사랑이 신의 뜻이라면 이 또한 거부할 수 없으며 만약 인간의 병이라해도 실수로 비난해서는 안 되며 불운이라고 주장해야 한다는 것이다. 필자는 고르기아스의 궤변(詭辯)에 전적으로 동의하지는 않지만 'It must not be blamed as mistake, but claimed as misfortune'이라는 말을 좋아한다. 공동체에서 안 좋은 일이 생겼을 때 그 원인을 한 사람의 실수로 몰고 가면 사회적 분노를 쉽게 잠재울 수 있다. 하지만 불운으로 여겨 방지책을 찾고 시스템의 허점을 정비하는 일은 고단한 과정이겠지만 사회를 더 안전하게 발전시킨다. 개인적으로는 안 좋은 결과에 자신의 실수를 찾아보고 타인의 불운을 고려해 주는 사고방식이 더 나은 사회를 만들 것이라 믿는다. 코로나19 방역을 위해 대다수의 국민, 의료진, 방역당국 등이 혼신의 노력을 해주고 있다. 이런 상황에서 누군가의 실수를 찾고 비난하기보다는 대한민국의 불운을 줄이기 위한 점검이 필요하다. 일선 현장에서 직간접적으로 경험한 불운을 점검하고 보완책을 제시하면 다음과 같다. 1. 코로나19 검사결과보고 코로나19 검사는 양성일 경우 관계 기관에 즉시 보고된다. 하지만 환자가 경유한 의료기관이나 업소에는 한나절이 지나 통보되기도 하며 또 역학조사는 그 다음날 진행되기도 한다. 환자발생이 많아지면 이 시간은 점점 길어질 수 있다. 코로나에 노출된 의료기관이나 업소가 역학조사 없이 감염병 전파 위험에 빠질 수 있는 시간을 줄여야 한다. 이를 위해서는 관계기관에서 DUR(의약품 안전사용서비스)이나 카드사용 조회 등을 활용해 14일 내에 방문한 의료기관과 업소에도 바로 정보를 줄 수 있는 시스템을 구축하면 좋을 것 같다. 그렇게 된다면 CCTV 등의 자료준비로 빠른 역학조사가 가능하며 보건소의 방역을 기다리기 전에 사업장의 환기, 환자동선에 따라 알코올, 락스 등을 이용한 즉시 자체방역이 가능해진다. 2. 역학조사와 동선공개 역학조사 없이 동선을 먼저 공개해 전파가 발생하지 않았음에도 피해를 본 의료기관과 업소가 많다. 선 역학조사, 후 동선공개가 힘들면 우선 해당업소의 영업정지를 유도하고 반드시 역학조사 후 영업재개나 동선공개를 결정해야한다. 역학조사 후 밀접 접촉자가 없어 비공개로 전환되더라도 코로나19 경유라는 낙인효과를 주어 해당업소 뿐만 아니라 동네상권도 어려움을 겪게 된다. 차라리 역학조사 전까지 동선공개를 미루고 하루 휴업이 피해가 적고 불필요한 불안을 줄일 수 있다. 3. 환자의 거짓말 역학조사를 거부하거나 거짓 진술한 경우에는 감염법상 형사처벌, 본인치료비 청구, 구상권 행사 등 강력한 조치를 지자체가 취함으로써 확진자 진술에 의한 동선은 시간과 장소가 놀라울 정도로 세세하다. 하지만 진료에서 의료진에게는 직장내의 코로나19 확산, 코로나 검사결과(검사를 하지 않았음에도 음성이라 하거나 결과가 나오지 않았음에도 음성이라 함), 발열(해열제를 복용) 등의 사실을 감춘다. 진료 중 의료진에게 정확한 정보제공을 하지 않은 경우가 역학조사 시 거짓말보다 더욱 심각한 공공보건상 위험을 야기할 수 있다. 의료기관은 면역력이 약한 환자들이 찾는 곳이므로 더 엄중한 감염윤리가 요구되며 감염병 전파 가능성을 은폐하는 것은 다른 사람의 생명을 위협한다. 감염폭력이다. 진료시의 거짓말은 역학조사시의 거짓말보다 더 엄중히 다뤄져야 한다. 4. 고객(顧客)으로서의 환자 의료는 서비스업이라는 사회적 인식이 강하다. 서비스업은 '재화를 생산하지는 않으나 그것을 운반, 배급, 판매하거나 생산과 소비에 필요한 노동을 제공하는 산업'이다. 하지만 어느 순간부터 우리사회에서는 서비스업은 '고객으로서 극진한 대우나 대접을 요구하거나 받을 수 있는 곳'이라는 '개념의 오염(汚染)'이 시작된 것 같다. 그래서인지 의료기관의 감염관리지침을 좀처럼 잘 따라주지 않는 환자가 간혹 있다. 필자의 경험은 진료실에서 기침하는 환자에게 마스크를 씌우고 창문을 열자 마스크를 집어 던지며 나가다가 보호자까지 진료실에 들어와 욕설을 하고 간 부부도 있었다. 의료기관은 고객으로서 대접을 받으러 오는 곳이 아니라 여러 사람이 비용을 지불하고 진료를 받기위해 공유하는 공간이라는 인식전환이 필요하다. '대기실과 진료실의 공기마저도 기침이나 재채기, 큰소리로 오염시켜서는 안 되는 공유공간'이라는 감염윤리가 팬데믹 시기에 절실하다. 5. 벌보다는 상 코로나19가 전파된 의료기관에 대해 '병원의 방역 조치 미흡에 따른 행정조치가 이뤄질 수 있는지 관련 근거를 찾는 등 검토하고 있다'라는 보도는 가뜩이나 움츠러진 의료진의 마음을 억누른다. 하지만 어디에도 '방역단계에서 거르지 못했고 직장에서 코로나19 전파가 발생했음을 감추고 코로나검사를 음성이라고 거짓말 한 환자를 원내전파 없이 지역사회 전파를 차단한 의료기관에 감사패를 주었다'라는 의료진의 사기를 높이는 기사는 보지 못했다. 징비록에서 유성룡은 벌보다 상으로 흉흉한 민심을 수습했다. 코로나19의 전파가 일어난 의료기관을 엄중 처벌하는 것보다 전파를 차단한 의료기관에 대한 포상이 의료진의 사기와 정부정책의 협조를 이끌어내는 방법이라 생각한다. 임진왜란을 극복하는데 조선은 의병(義兵)의 활약이 필요했듯이, 코로나19라는 현대판 전란(戰亂)의 시기에 대한민국은 의병(醫兵)의 자발적이고 적극적 동참이 필요하다. 코로나19가 장기화됨에 따라 대한민국의 의료진, 방역당국, 그리고 국민은 지쳐가고 있다. 또한 여름이 지나가고 가을, 겨울이 오면 인플루엔자 유행까지 올 수 있어 대한민국은 1차 진주성 전투를 마치고 8개월 뒤의 2차 전투를 앞둔 진주성 같다. 유성룡은 2차 진주성 전투를 앞두고 '진주성이 위급한데, 포루(砲樓)가 설치되어 있으면 지킬 수 있을 것이고 그렇지 않으면 힘들 것이다.'라고 하였다. 우리는 포루(방역체계의 보완)를 설치하고 의병(醫兵)의 사기를 높여 코로나19 팬데믹과 새로운 감염병으로부터 대한민국을 안전하게 지킬 것이라 믿고 간절히 기원한다.
의학교육은 백년지대계! 2020-07-24 05:45:50
의료계의 반대에도 불구하고 막무가내로 밀어 부친 의학전문대학원제도는 여러 가지 부작용만 양산하고 종결되고 있다. 특히 무리한 시행은 편법적인 학사운영과 비객관적인 입학을 허용하게 되어 의료계와 국민의 불신만 남기는 흑역사가 되었다. 과거 사명감과 책임감으로 의과대학에 진학해 성실함과 직업적 윤리의식에 따라 묵묵히 선배의사의 교육을 받던 풍토는 불필요한 스펙과 과도한 영어성적을 요구하는 기계적 의사로 변해가고 있다. 의사에게 가장 중요한 것은 직업의식과 경험인데도 불구하고 과도한 경영 마인드를 요구하는 시대로 왜곡되고 있다. 코로나19 사태를 계기로 정부는 공공의료의 중요성을 강조하고 공공의대의 신설과 의사 수 증원을 통한 외형의 확대를 강조하고 있다. 호흡기 관련 의사는 최소한 10년 이상의 수업과 수련을 거쳐야 나올 수 있고 그 또한, 실력있는 의사가 되기 위해서는 5년 이상의 임상경험이 중요하다. 준비가 되지 않은 의사 수의 증원은 공공의료의 부실을 더욱 심화시킬 것이다. 최근 대부분의 대학교가 의학전문대학원에서 의과대학으로 전환되면서 의학교육 기간이 4년에서 6년으로 연장됐다. 4년 후에는 2년간 전공의 부족 현상이 발생할 것이며 지방병원의 일시적인 의사 구인난이 발생할 것이다. 준비되지 않은 무리한 신입생 증원보다는 일반편입을 일시적으로 증원해 부족한 의사 인원을 늘리면서 의료계와 의학교육 백년대계를 준비하는 것이 필요하다. 또한, 현재 공공의료에 종사하는 보건소 의사들을 행정안전부 소관이 아닌 보건복지부로 이관해 일사불란한 방역과 공중보건을 책임지도록 해야 한다. 보건소가 행정안정부 소관으로 일사불란한 지휘체계가 이루어지지 않은 것은 공공의료를 필요로 하는 국민에게 많은 피해를 주는 것이다. 의사의 수도권 집중현상을 해결하는 방법은 지방병원의 수련환경을 개선하고 세제 혜택을 주는 것이 가장 현실적이다. 대부분 의사들의 활동지역은 교육받은 병원보다는 수련지역에 따라 결정되는 바, 연고 지역에 대한 차등적인 세제 감면은 지역 의사제보다도 긍정적인 효과가 나올 것이다. 의학교육은 백년지계이고 국민을 최우선적으로 생각해야 하는바, 부실한 의학교육에 따라 의사 간 과도한 경쟁만을 야기하는 의사수의 증원은 반대하며 위에서 지적한 3가지 점을 신중히 고려하길 촉구한다.
의사 증원 문제 범의료계 의견 수렴이 필요하다 2020-07-23 11:30:55
'공공의대 신설과 의사 수 증원' 정책 추진에 앞서 정책의 필요성과 목표 달성 가능성을 예측하고, 발생 가능한 문제점을 보완하기 위해 관련 단체의 의견을 수렴하는 과정은 필수적이다. 다가올 미래 대한민국에서 시행되어야 할 의료에 대한 기본 개념을 수립하고 국민의 건강 증진에 노력하여 수명 연장의 기대를 충족시키는 방향으로 의료 정책을 수립한다는 가정에서 과연 '공공의대 신설과 의사 수 증원' 정책이 필요한지를 대입하는 방식으로 검증하면 시행에 따른 착오를 줄일 수 있다. 정부는 모든 국민이 차별 없는 기본적인 건강에 관한 권리를 보장하고, 질병과 감염 질환으로부터 보호 할 의무가 있다. 이런 개념은 미래에도 마찬가지로 적용될 것이다. 또한, 기본적인 건강 증진 이외에도 추가로 암으로 인한 통증 해방과 노화가 주는 스트레스에서 벗어나 아름답게 늙어가기를 꿈꾸는 인간의 욕망에도 부응해야 한다. 현재 의료가 질병의 조기 진단 및 적절한 치료에 치중하는 것에서 벗어나 더 안전하고 편안한 환경에서 발전된 의료 혜택을 누릴 수 있는 방향으로 정부의 의료 정책이 수립되어야 한다. 생명공학의 발전과 디지털을 접목한 의료시스템을 정부가 선도적으로 이끌고 좋은 환경을 조성하여 우수한 인력을 양성하고 적재적소에 배치해 국민 건강을 돌보는 건강 파수꾼으로 만들면 대한민국의 의료체계는 전 세계 의료시장을 선도하게 될 것이다. 이런 방향성을 바탕으로 우수한 의사를 만들기 위한 의과대학의 증설과 의사 수 증원에 대한 논의가 시작되어야 한다. 잘 알다시피 한 명의 의사가 전문가의 역할을 담당하기까지에는 많은 시간과 비용이 들어간다. 의예과에 입학해 기본적인 인성을 닦고, 의과대학으로 진학해 의학에 관한 기초 지식을 습득하게 된다. 이후 임상 실습으로 의료 현장을 체험하는 과정을 마치면 의사국가고시를 치를 자격을 부여받는다. 이때 중요한 것은 임상을 체험하면서 대부분 의사가 자신의 미래 진로에 대해 고민하고 결정하는 시기를 맞는다는 점에서 의과대학의 교육이 중요하다. 의과대학은 기본적인 연구와 교육 그리고 임상을 함께 담당하는 종합적인 교육기관이다. 따라서 의과대학이 설립되어도 제대로 기능을 담당하려면, 큰 비용과 의과대학 학생을 교육하기 위한 교수의 확보가 필수적이다. 그런데도 단순한 지역 정치인과 교육 관계자의 주장만을 듣고 준비 없이 의과대학을 설립하면, 부실한 인력을 양성하게 되고 결국 피해는 국민에게 돌아간다는 사실을 간과해선 안 된다. 서남의과대학의 부실로 인한 폐해를 잘 알면서도 불나방처럼 각 지역 정치인들이 의과대학 유치전에 뛰어드는 현실이 안타깝다. 이런 현실적인 문제에 대해서 의과대학 관계자, 즉 의과대학 학장협의회 혹은 의과대학 교수협의회가 명확한 의견을 제시해야 한다. 또한, 이들의 목소리를 존중하여 수렴해야 한다. 다음으로 의사 면허를 취득한 의사는 인턴과 전공의 수련과정을 거치게 된다. 여기서 중요한 점은 각 임상 과목에 따른 전문의 인력조정에 관해 정부가 국민의 의료 정책을 수행하기 위한 미래 필수인력 추계를 예측해 제시해야 한다. 이를 통해 미래에 활동할 의사의 수가 얼마나 추가로 필요할지 고찰하고 대책을 마련하는 것이 필요하다. 단순히 현실적으로 의사의 수가 부족하다는 근거로 의료계를 설득하기 어렵고 이에 대한 의료계의 반론이 적지 않다. 따라서 정부는 근시안적으로 정책을 만들기보다 미래에 다가올 대한민국 의료 지형을 미리 구상하고 이에 필요한 인적 자원을 계산할 필요가 있다. 현재 활동 중인 개원 의사와 병원 간 의료전달체계의 확립에 대해 정부는 심각하게 고민하고 조정에 나서야 한다. 지금처럼 전국이 단일 진료권을 형성하여 의료계가 무한 경쟁에 나서면 건강보험재정의 부실화와 저수가로 인한 진료 건수의 증가는 해결되기 어려운 과제로 남게 된다. 따라서 효율적이면서도 국민의 불편을 최소화하는 방향으로 의료전달체계를 확보하는 것이 무엇보다 중요하다. 이를 통해 필요한 영역에 의사의 수가 부족한지 파악하고 대책을 만들어 나가야 한다. 의료전달체계 개편을 위해서는 의협 내의 대한개원의협의회, 의학회, 병원의사협의회, 전공의협의회를 비롯하여 병원협회와 중소병원을 대표하는 단체를 총망라하여 의견을 제시하고 논의하여 결론을 도출해야 한다. 한 직역의 일방적인 희생이나 쏠림으로 불균형이 지속하면, 미래 선진 의료시스템 구축은 요원해진다. '공공의대 신설과 의사 수 증원' 정책은 정부가 생각하는 것보다 단순하지 않다. 많은 변수와 요인이 함께 공존하고 있다. 정책 추진의 목적이 국민의 건강 증진과 생명 보호 더 나아가 안전한 삶을 보장하는 데 있다면 일방적으로 추진 중인 ‘공공의대 신설과 의사 수 증원' 정책을 잠시 멈추고 의료계의 의견을 적극적으로 수렴하는 절차에 나서야 한다.
의사의 눈으로 바라보는 한의학 미래 2020-07-23 05:45:50
한의학에서 경락, 기 등의 용어는 실제 존재한다기보다 추상적인 개념이고, 음양오행 또한 기계에 의한 객관적 측정도 불가능하고 한의원마다 의견도 달라서 신뢰성이 떨어지는 것도 사실이다. 치료 수단으로 사용하는 침. 한약 등은 상대적으로 낙후되고 오래된 치료수단으로서 최신과학을 통한 현대의학에 뒤쳐질 수 밖에 없는 운명인 것도 이미 알려진 사실이다. 현재의 이원화 의료체계가 고착된다면 진료의 질과 량의 엄청난 차이에서 결국 한의학이 생존은 가능할지는 모르나 근 골격계 일부 질환이외에는 미래가 없다고 해도 과언이 아니다. 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 국민의료에 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 건강을 보호하고 증진하는 데에 목적이 있다. 의료법 27조에 따르면 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없으며, 제2조에는 의사는 의료와 보건지도를, 한의사는 한방 의료와 한방 보건지도를 임무로 한다고 되어있다. 의료법에서 의사의 의료행위를 ‘의료와 보건지도’로 규정하고 있지만 구체적 내용을 간추리면 행위 주체로 의료인은 의사이며 사람의 건강증진 및 생명보호가 목적 이고 의학적 지식과 기술을 바탕으로 사회적으로 수용될 수 있는 행위를 말한다고 할 수 있다. 한방 의료행위에 대해서 헌법재판소나 대법원은 ‘한방 의료행위는 우리의 옛 선조로부터 전통적으로 내려오는 한의학을 기초로 한 질병의 예방이나 치료행위’로 정의하고 있다. 의료행위와 한방 의료행위에 대해 대법원은 ‘구체적인 사안에 따라 이원적 의료체계의 입법 목적, 당해 의료행위에 관련된 법령의 규정 및 취지, 당해 의료행위 기초가 되는 학문적 원리, 당해 의료행위의 경위·목적·태양, 의과대학 및 한의과대학의 교육과정이나 국가시험 등을 통해 의료행위의 전문성을 확보할 수 있는지 여부 등을 종합적으로 고려해 사회통념에 비춰 합리적으로 판단해야한다’고 적시하고 있다. 현대의료기기에 대해선 ‘당해 의료기기 등의 개발·제작 원리가 한의학의 한문적 원리에 기초한 것인지, 당해 의료기기 등을 사용하는 의료행위가 한의학의 이론이나 원리의 응용 또는 적용을 위한 것으로 볼 수 있는지 등을 종합적으로 고려해 판단해야한다’고 대법원은 보고 있다. 특정 의료행위나 의료기기가 환자의 치료에 도움이 된다는 점 때문에 의료행위나 의료기기가 근거하고 있는 인식론적 체계와 다른 인식론적 체계를 가진 전문의료 영역에서 사용할 수 있다고 한다면, 그것은 면허제도의 근간을 흔드는 것일 뿐만 아니라 자신의 학문적 토대 또한 위태롭게 하는 것으로 볼 수 있다. 즉 의사의 의료행위와 한의사의 한방 의료행위의 요건들을 비교해 볼 때 양자의 구분 기준은 결국 의사의 의료행위가 가지고 근거하고 있는 과학적·의학적 타당성이라는 요건과 한의사의 한방 의료행위가 가지고 있는 한의학적 타당성이라는 요건의 차이다. 의사가 한의학에 기초한 한방 의료행위를 하려면 그것에 합당한 교육과 면허를 취득해야하며, 한의사가 의학에 기초한 의료행위나 의료기기의 사용을 하려면 그것에 합당한 교육과 면허를 취득해야하는 것이 현재 의료법의 근간이라고 볼 수 있다. 의료법에 따른 의학이라는 학문의 존재가 안전성과 유효성이 검증된 양질의 의료서비스 제공에 있으므로 이 원칙에 따라 최소한 특정 질환에서 한방적 치료수단이 의학적 치료수단보다 비교 우위거나 비슷한 경우에만 허용하도록 한다면 그 결과는 자명하다. 1865년 산업혁명시기에 영국에서는 증기자동차 출현에 따른 마차사업과 마부들을 보호하기 위해 적기조례를 만들었으며, 그 내용을 보면 참 황당한 내용이 많다. 결국 붉은 깃발법은 1896년까지 약 30년간 유지되면서 영국에서 소비자들의 자동차 구매 욕구를 감소시키는 주원인이 됐다. 산업혁명의 발상지였던 영국은 자동차를 가장 먼저 만들고도 자동차 산업이 크게 위축돼 주도권을 독일·미국·프랑스에 내주고 말았다. 붉은 깃발법 일화는 기존 산업 보호를 위해 새로운 산업 모델을 규제로 억누르면 역효과가 나타날 수 있다는 교훈을 준다. 최근 많은 지자체에서 지원하고 있는 한방 난임사업이 안전성과 유효성은 차치하더라도 현대의학에 의한 보조생식술 (인공수정, 시험관아기) 기회 마져 날려버릴 우를 범하고 있지는 않은지 심히 우려가 된다. 한의학의 장점은 무엇인가. 현대의학의 최첨단 진단치료방법들이 속속 발전되어 나가는 현 상황에서 관습과 정서를 포함한 인문학에서 장점이 언제까지 지속될 수 있을까. 한방에서 주장하는 한의학만의 우수한 의료행위들이 생존하기 위해서는 어떻게 해야 할까. 한의약육성법을 통한 한방지원책이 적기법이 되는 것은 아닐까. 시골집마다 그 많던 지게와 소달구지가 역사의 뒤안길로 사라졌다.