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2023 국정감사

정치권 지적 나오는 한의과 자보 진료비…매년 20% 증가

메디칼타임즈=김승직 기자한의과 자동차보험 진료비 증가세에 대한 정치권 지적이 나오고 있다. 특히 한의과 진료비는 매년 20% 수준으로 증가해 관련 재정 부담을 키우고 있다는 지적이 나온다.18일 더불어민주당 남인순 의원실이 건강보험심사평가원으로부터 받은 자료에 따르면, 자동차보험 진료비는 2018년 1조9762억 원에서 지난해 2조5142억 원으로 연평균 6.3% 증가해 4년 간 27.2% 상승했다.한의과 자동차보험 진료비 증가세에 대한 정치권 지적이 나오고 있다.  사진은 2018~2023년 자동차보험 진료비 추이하지만 의과 자동차보험 진료비는 2018년 1조2623억 원에서 지난해 1조506억 원으로 같은 기간 연평균 4.5% 감소해왔다.반면 한의과는 2018년 7139억 원에서 지난해 1조4636억 원으로 매년 평균 19.7% 증가해온 것으로 분석됐다.특히 자동차보험 한의과 진료비 중 첩약, 추나요법, 약침 관련 진료비가 지속적으로 증가하고 있는 것으로 나타났다.첩약의 경우 2018년 1843억 원에서 지난해 2805억 원으로 52% 증가했다. 추나요법은 2019년 697억 원에서 지난해 1709억 원으로 두 배 이상 증가했다. 약침의 경우 2018년 585억 원에서 지난해 1443억 원으로 146.6% 증가한 것으로 집계됐다.심평원은 이 같은 한의과 진료비 증가세는 교통사고 환자가 의과 초기 치료를 받은 후 한의과에서 보존 치료를 받는 것을 선호하기 때문이라고 전했다.또 자동차보험심사센터를 통해 장기입원 및 도인운동요법 등 한의과 진료비 항목에 대한 집중심사 및 현지확인심사를 확대 실시하고 있다고 강조했다. 덕분에 한의과 진료비 증가폭은 둔화 추세라는 설명이다.
2023-10-18 10:47:24병·의원

자보 한방병‧의원 88곳 현지확인심사…63% 불법‧편법 정황

메디칼타임즈=박양명 기자자동차보험 청구 내용이 적합한지 현지에 나가 심사하는 '현지확인심사'가 지난해부터 확대 시행하는 과정에서 '강압적'이라는 목소리가 현장에서 제기되자 건강보험심사평가원이 적극 해명하고 나섰다.29일 심평원에 따르면 지난해 4월부터 약 88개 한의원과 한방병원을 대상으로 현지확인 심사를 진행한 결과 63%에서 불법 편법 정황을 확인했다.자료사진. 기사의 이해를 돕기 위한 사진으로 기사 내용과 직접적인 관계가 없습니다.자동차보험 현지확인심사는 의료기관이 청구한 내용이 자동차보험 진료수가에 관한 기준에 적합한지 심사하는 과정에서 사실 여부를 확인할 필요가 있을 때 현지를 방문해 확인토록 하는 업무다. 지난해 4월부터 현재까지 88개 한의과 의료기관에 대해 현지확인 심사를 실시했다.그 결과 한의원과 한방병원 약 63.1%에서 입원환자 관리가 불법 편법으로 이뤄지고 있는 것을 발견했다. 간호조무사 자격증조차 없는 일반인이 입원 환자를 관리하는가 하면 야간 근무 인력을 최소한의 파트타임으로 운영하거나 아예 환자만 방치하는 경우도 있었다.심평원이 이처럼 통계자료를 제시하며 적극 해명에 나선데에는 현지확인심사 대상이었던 부산 G한의원의 사례가 언론을 통해서 알려지면서 심평원이 강압적으로 자료를 확보하고, 의료진 개인 정보를 강제 불법으로 취득했다는 주장이 나왔기 때문이다.심평원은 "사실이 아니다"라며 적극 부인했다.그러면서 "현지확인심사 시 의료기관에서 제출한 자료 검토를 위한 공간 제공 가능 여부를 해당 한의원 대표자에게 동의와 협조를 구한 후 허락된 공간을 이용했다"라며 "현지확인심사 시 빈 병실 이용을 허락한 경우에도 필요시 언제든 이용을 중단할 것임을 사전 안내하고 있다"라고 설명했다.이어 "자료도 전자차트 이용기관은 전산자료를 요청하며 이 경우 대표자의 동의를 받고 원무담당 직원 협조 하에 심평원 소유 보안USB에 전산자료를 저장한다"라며 "현장에서 확인된 부정적 사항이나 개선 필요사항 등을 대표자에게 설명하고 향후 처리계획 안내 및 대표자 서명을 받는다"라고 덧붙였다.현지확인심사 결과는 자동차보험진료수가심사위원회 심의를 거쳐 해당 의료기관에 요양기관 업무포털 및 공문서로 통보한다. 심사결과통보서로도 심사조정 사유를 별도 안내하고 있으며 의료기관 문의 시 심사조정 사유 등도 구체적으로 안내하고 있다.심평원은 "현지확인심사 종료 시 추가제출하기로 한 자료를 수 주 후에 제출하는 경우에는 심사결정 지연으로 심사결과 통보가 늦어지기도 한다"라고 했다.
2022-06-29 15:36:52정책

비급여 보고 작년과 동일 "자보 한방 진료비 통제"

메디칼타임즈=박양명 기자비급여 보고 의무화 확대에 대한 정부 고시가 해를 넘긴 가운데, 올해는 지난해 수준의 비급여 항목에 대해서만 보고하면 되는 쪽으로 방향이 잡혔다.다만, 비급여 내역에 대한 구체적인 보고는 건강보험공단이 구축한 시스템을 통해 해야한다.건강보험심사평가원 장용명 개발상임이사는 8일 전문기자협의회 간담회에서 비급여 진료비 공개업무 진행 상황에 대해 일부 공개했다.심평원 장용명 개발상임이사의료법 개정에 따라 정부는 올해부터 비급여 의무 보고제를 실시해야 하는 상황. 지난해 하반기에는 비급여 보고 범위와 공개 기준에 대한 구체적인 고시를 했어야 하지만 코로나19 대유행 상황이 좀처럼 가라앉지 않고 있어 고시가 차일피일 미뤄지고 있다.그럼에도 산하 기관은 비급여 의무 보고제 시행 준비를 착실히 하고 있다. 우선 건보공단은 비급여관리실을 따로 만들어 비급여 의무 보고를 위한 시스템 구축을 한창 진행 중이다. 심평원 역시 건보공단으로 들어온 비급여 데이터를 활용해 해마다 하던 비급여 진료비 공개를 위한 작업을 추진하고 있다.장용명 이사는 "현행 비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준을 전면 개정할 예정으로 공개 시기 및 항목 등에 대해 검토 중"이라면서도 "올해는 비급여 진료내역 보고 제도 시행 초기로 의료기관 행정부담 등을 고려해 전년도 공개 항목 수준을 유지할 것으로 보인다"라고 설명했다.지난해 전국 의료기관은 616항목(상세 935항목)에 대한 가격 정보를 입력했고, 심평원은 지난해 9월 그 결과를 공개했다.장 이사는 "의료기관의 비급여 진료비 자료 제출 시 행정적 어려움을 해소하기 위해 전담직원을 배치해 유선 안내 및 원격 지원 등을 하고 있다"라며 "복지부, 건보공단과 원활히 협의하고 심평원의 의약학적 전문성을 최대한 활용해 비급여 관리 강화 업무를 추진할 것"이라고 강조했다.■급여권 진입 킴리아, 약효 평가 기간 급여 등재 이후 4년최근 주요 화두인 초고가 약제 급여관리, 자동차보험에서 한의과 진료비 급증 부분들도 장용명 개발이사 소관의 '현안'이다.한국 노바티스의 백혈병 림프구 CAR-T 치료제 '킴리아(티사젠렉류셀)'가 급여권에 진입하면서 초고가 약제 관리 방안에 대한 관심이 높아지고 있는 상황이다. 킴리아는 초고가 원샷 치료제로 1회 투약 비용만 약 5억원에 달한다.이에 정부는 '환자단위 성과기반 위험분담제'를 적용하기로 했다. 킴리아주를 투약한 모든 환자에게 효과가 있는지 일정기간 의무적으로 환자 상태를 수집해 결과에 따라 효과가 없는 환자에 대해서는 제약사에서 일정 금액을 환급하는 방식이다. 약 효과 여부를 판단하기 위한 일정 기간은 급여 등재 이후 4년으로 설정했다.한국 노바티스의 또 다른 초고가약 졸겐스마(오나셈노진아베파르보벡) 역시 급여권 진입을 노리고 있는 상황. 지난해 5월 급여 신청이 들어왔다. 정부는 척추성 근육 위축증 유전자 치료제 졸겐스마에 대해서도 킴리아와 같은 제도 적용을 검토하고 있다.심평원은 학회 의견 수렴을 거쳐 전문가 의견 청취 및 전문가 자문회의를 열고 임상적 유용성에 대해 논의했고, 지난달 말 약제급여기준 소위원회에서 급여기준을 설정한 후 약평위 심의 절차를 기다리고 있다.김애련 약제관리실장은 "초고가약이 들어온다고 할 때 치료 불확실성에 대해서는 일정 기간 지난 후 정교화하고 피드백 하는 구조를 만들어가는 과정이 필요하다"라고 말했다.■자보 한의과 진료비 급증 통제 주력…현지확인 80곳 이상 예정심평원은 또 자동차보험 영역에서 증가 추세가 심상치 않은 한의과 진료 통제 기전을 마련하는 작업도 하고 있다.교통사고 후 한의원을 찾아 진료를 받은 환자가 2014년 48만명에서 지난해 142만명으로 약 3배 증가했다. 전체진료비 중 비급여 진료비는 36%를 차지하고 있다. 2014년 1234억원에서 2021년 4686억원으로 늘었으며 연평균 21%씩 증가하고 있다.심평원은 자동차보험심사센터를 중심으로 한의원 대상 상급병실료 심사를 강화하고 급여기준도 치료 목적으로만 쓸 수 있도록 제한적으로 운영하는 방향으로 개선할 예정이다.장 이사는 "심평원이 갖고 있는 의료기관 병상 규모와 연계해 상급병실에 대해 기획심사를 하고 추나요법, 약침술에 대한 집중심사도 강화할 예정"이라며 "장기입원, 첩약, 노인운동요법도 집중심사하려고 한다"라고 밝혔다.이어 "진료비 급증 기관에 대해서는 지표 변화에 대한 정보를 분기별 1회 정도 안내하려고 한다"라며 "4차례 정도 통보했는데도 개선 사례가 없으면 정밀심사 과정을 거치게 될 것"이라고 덧붙였다.지난해 별도로 현지확인 전담 조직을 만들어 부당청구 개연성이 있는 의료기관으로 직접 나갔다. 지난해 49곳 정도를 대상으로 현지확인을 했는데, 올해는 80곳 이상으로 확대한다는 계획이다. 현지확인부는 19명의 인원이 3개조로 나눠 활동한다.장 이사는 "자동차보험 심사 과정에서 심사자료 제출을 거부하거나 자료가 미흡한 기관에 대해서는 현지확인심사를 병행해왔는데 전담조직을 만들어 대상을 확대했다"라며 "입원실 운영현황, 시술 적정성 여부 등에 대해 정밀 확인을 통해 부적절한 진료비가 발생하지 않도록 차단하는 작업을 하려고 한다"라고 설명했다.
2022-02-09 05:30:00정책

자보 현지확인 나선 심평원…한방 병·의원 3곳 타깃 조사

메디칼타임즈=박양명 기자 건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 청구가 제대로 이뤄지고 있는지 확인하기 위해 '현지확인' 시스템을 본격 가동했다. 27일 의료계에 따르면 심평원 자동차보험심사센터(이하 자보심사센터)는 현지확인부를 조직해 세부운영지침을 만들고 지난주 3곳의 한방의료기관에 대해 실사를 나갔다. 자동차보험 분야에도 건강보험에서 적용되던 부당청구에 대한 '현지확인' 개념이 본격 들어오게 된 것. 자료사진. 심평원은 자보심사센터 산하에 현지확인부를 조직하고 자보 부당청구 기관에 대한 현지확인을 실시한다. 심평원은 자동차보험 진료수가 청구내역을 현지에서 확인, 심사할 수 있도록 하는 '자동차손해배상 보장법 시행규칙' 일부개정으로 현지확인의 근거를 얻었다. 이후 심평원은 조직개편을 통해 19명을 정원으로 하는 현지확인부를 자보센터 산하에 만들기로 했지만 승인 절차가 늦어지면서 임시조직 형태인 TF 형태로 팀을 우선 가동했다. 27일 현재 현지확인부 인원은 6명. 이 중 4명이 팀을 이뤄 지난주 부당청구가 의심되는 한방 의료기관 3곳에 대해 현지확인을 실시했다. 심평원 관계자는 "올 하반기 채용을 통해 나머지 인원을 충원할 계획"이라며 "19명이 되면 팀을 3개 정도로 운영하며 현장을 직접 확인하고, 정리하는 업무가 순기능을 할 수 있을 것"이라고 말했다. 그러면서 "현재는 1개 팀만 있는데 현지확인을 나가고 이후 자료 정리 등의 업무까지 병행해야 하기 때문에 속도를 내지는 못하고 있다"라며 "코로나19도 유행하고 있는 상황이라 현실적으로 쉽지 않다"고 설명했다. 자보센터 현지확인부는 현지확인을 나가기 전 세부운영지침을 만들어 절차의 정당성을 확보했다. 세부운영지침에 따르면 현지확인심사 대상은 심평원에서 임의로 정하는 게 아니라 별도로 구성된 선정위원회에서 선정한다. 선정위원회는 위원장을 포함해 7명으로 구성된다. 선정위원회는 ▲심사과정에서 추가적 사실확인 등 현지확인이 필요하다고 판단되는 기관 ▲보험회사 및 손해보험협회 등 대외기관으로부터 의뢰된 기관 중 현지확인이 필요하다고 판단되는 기관 ▲기타 민원 다발생기관, 공공심사 의료기관 등 현지확인이 필요하다고 판단되는 기관을 최종 선정한다. 현지확인 대상기관에는 직접 찾아가는 전날까지 문서 또는 전화로 방문을 통보해야 한다. 자료의 조작, 은닉 또는 폐기가 우려되거나 긴급을 요할 때는 예외로 한다. 심평원 관계자는 "현지확인부의 첫 조사대상 기관은 한의원이었다"라며 "자동차 보험에서 한의과가 차지하는 비중이 해마다 커지고 있는 상황이 반영될 결과인 것 같다"라고 추측했다. 그러면서도 "의료기관의 자동차 보험 청구경향을 짚어보고, 외부 신고 등에 의해 조사대상 기관을 선정하기 때문에 의과도 예외일 수는 없다"고 덧붙였다.
2021-04-28 05:45:54정책

심평원 자보심사 실리와 명분 챙겨...”진료비 2천억원 절약”

메디칼타임즈=박양명 기자 건강보험심사평가원이 자동차보험 심사를 위탁, 관리한 결과 진료비 2000여억원을 아낀 것으로 나타났다. 자동차보험 진료비에서 한의과의 비중은 급증하고 있는 반면 의과 진료비는 줄었다. 건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용이 들어있는 '자동차보험 심사 효과분석 및 발전방안 수립' 연구보고서를 공개했다. 연구는 서울대 경제학부 홍석철 교수팀이 진행했다. 심평원은 2013년 7월부터 자동차보험 진료비 위탁 심사를 맡아오고 있다. 연구진은 자동차보험 DB 전수자료, 건강보험 가입자 표본의 건강보험자료, 자동차 환자 표본에 건강보험 자료를 매핑한 자료를 활용해 진료비 추이 등을 분석했다. 그 결과 자동차보험 진료비는 2014년 1조4234억원에서 2019년 2조2142억원으로 55.6% 증가했다. 진료비 조정금액은 2014년 591억원에서 2019년 694억원으로 17.5% 늘었다. 눈에 띄는 점은 자동차보험 영역에서 한의과 비중이 급증하고 있다는 것. 진료비에서 한의과 비중은 19.2%에서 43.4%로 급증했다. 자동차보험 청구건수 약 9992만건 중 한의원에서 발생한 청구는 약 3330건으로 33.3%를 차지했다. 의과와 한의과를 비교한 자동차보험 진료비 추이 2014년 대비 2018년 한방병원과 한의원의 자동차보험 진료비 청구 의료기관 숫자는 각각 48.8%와 25.6% 증가했고 병상수도 83.1%, 79.1% 늘었다. 교통사고 환자 1인당 한의과 진료비는 2014년 15만원에서 2019년 45만원으로 196.1%나 폭증했다. 환자 1인당 의과 진료비는 64만원에서 59만원으로 오히려 8% 감소했다. 진료비 청구 의료기관 수와 병상 수 변화도 큰 변동이 없었다. 한의과 진료에서 환자 1인당 진료비도 2014년 8만원에서 2019년 27만원으로 늘었고, 비급여 진료비는 7만원에서 약 18만원으로 증가했다. 교통사고 환자 10명 중 6명은 '경추의 염좌 및 긴장'(40.5%), '목의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장'(2.5%)으로 치료를 받았다. 한의과는 침 치료를 가장 많이 했고 월별 청구금액은 첩약 및 탕전료가 가장 높았다. 2014년 대비 3배 이상 치료 건수가 증가한 경우는 뜸, 약침술, 추나, 한방파스 등이었다. 연구진은 심평원이 자동차보험 진료비를 위탁심사한 결과 2041억원을 절감했다고 분석했다. 현지확인심사, 선별집중심사 등의 적정진료 유도를 목적으로 한 심사 방법의 효과라는 것이다. 연간 자동차 보험료를 평균 0.2% 절감하면서 보험료 인상 억제 효과도 있다는 결론을 내렸다. 연구진은 데이터 분석 결과를 바탕으로 ▲자동차보험 진료비 심사기관으로서 심평원의 법적 지위 공고화 ▲비급여 심사 기준 마련 ▲현지확인 심사 강화 ▲심사 인력 확대 ▲사고 다발생 환자 모니터링 ▲자보 진료 수가 기준 심의 의결기구 신설 ▲전문심사 및 ICT 활용 효율적 심사 등을 제안했다. 연구진은 "현재 자동차보험 위탁심사 제도의 주요 현안은 한의과를 중심으로 의료이용 환자 수 증가와 비급여 중심의 진료비 증가"라며 "한의과의 비급여 항목을 관리하고 적정성을 검증하기 위한 기전을 전혀 확보하지 못한 상황"이라고 지적했다. 그러면서 "심평원의 자체적인 심사 기준을 마련하기 위해서는 우선적으로 자동차보험 진료수가 심의위원회 구성과 심사평가원의 보다 적극적인 역할 수행 권한을 부여하는 제도적 개선을 선행해야 한다"고 주장했다. 현지확인 심사 강화도 방안으로 내놨다. 심평원 자체적으로 자동차보험 현지확인 심사업무를 전담할 조직을 신설하거나 관련 인프라를 정비해 서면 위주 심사에서 현지확인을 통한 진료비 관리체계로 전환을 찾아야 한다는 것이다. 심평원은 연구진이 제안한 발전 방안을 반영해 올해 인력을 충원해 현지확인 심사를 강화하고 심사지침과 기준도 꾸준히 만들어 나간다는 방침이다. 심평원 관계자는 "현지확인 심사를 강화하기 위해서는 인력이 더 필요하다"라며 "기획재정부 승인을 받았고, 19명을 증원할 예정이다. 지난해 신설한 심사지침도 계속 확대해 나갈 것"이라고 말했다.
2021-01-07 05:45:56정책

심평원 "포셉 수가 청구 급증 의원, 현지조사 계획있다"

메디칼타임즈=문성호 기자지난 8월부터 수가가 별도 산정된·내시경 조직생체검사용 포셉(forcep)에 대한 청구가 증가하자 건강보험심사평가원 차원의 모니터링을 진행하고 있는 것으로 나타났다. 무분별한 포셉 사용이 증가한다면 심사를 강화해 이른바 현미경 심사를 진행하겠다는 뜻이다. 10일 심평원에 따르면 일선 병·의원은 지난 8월 1일부터 내시경 포셉 비용으로 2만2000원을 별도 청구할 수 있게 됐다. 8월 이전에는 포셉 재료대에 대한 보상이 없는 상황에서 행위료만 인정 받아왔던 셈이다. 당시 새누리당 문정림 의원은 "8620원은 1회용 포셉 사용 보상책이 아니라 내시경하 생검이라는 의료행위에 책정된 수가"라면서 "재료비용은 행위료에 포함돼 있기 때문에 별도 보상되지 않은 불합리한 체계"라고 꼬집기도 했다. 이에 따라 보건복지부는 '치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표'를 일부 개정하며, 8월 1일부터 포셉 비용을 별도 산정하도록 했다. 심평원은 국회 지적에 따라 포셉 치료재료비를 별도 산정된 이후 청구에 대한 모니터링을 강화하고 있다고 설명했다. 심평원 관계자는 "8월부터 내시경 포셉 별도 청구가 가능해짐에 따라 청구 증가 여부에 대한 모니터링을 진행하고 있다"며 "수가 산정에 따라 포셉 사용에 따른 청구가 증가하는 것은 당연하다. 주의 깊게 보고 있다"고 지적했다. 특히 의원급 의료기관에서 포셉을 주로 사용함에 따라 이를 심사하는 심평원 지원에서는 현지방문심사 가능성을 비추기도 했다. 심평원 한 지원 관계자는 "아직까지 포셉의 별도 산정 이후 현지방문심사나 현지조사를 한 적은 없다"면서도 "청구가 급증하는 의원급 의료기관에 대해서는 충분히 현지확인심사나 현지조사를 통해 확인할 계획이 있다"고 강조했다. 한편, 의료계 차원에서도 포셉 별도 산정에 따른 무분별한 청구를 자제하는 목소리가 제기되고 있다. 대한개원내과의사회 관계자는 "내부에서는 경기도에 위치한 몇몇 의원이 한 달간 포셉 사용에 따른 청구를 120건 정도 한다고 들었다"며 "이는 하루에 평균 4건을 한다는 것인데 소독 시간에 따른 소요 시간을 고려하면 많이 한다고 봐야 한다"고 지적했다. 그는 "수가가 별도 산정된 만큼 청구 수가 늘어나는 것은 분명한 것 같다"며 "알려진 대로 의료계 일부에서는 8800원에 포셉을 공동구매한 사례도 있다. 이러한 상황에서 청구가 무분별하게 늘어난다면 정부가 2만2000원의 수가를 인하할까 걱정되는 상황"이라고 말했다.
2015-11-10 05:09:10정책

공단, 장기요양보험 '부당청구감시 시스템' 만든다

메디칼타임즈=박양명 기자국민건강보험공단은 2014년까지 노인장기요양보험 급여비용의 거짓․부당청구 색출 및 탐지를 위한 '부당청구감지시스템'을 도입할 계획이라고 5일 밝혔다. 건보공단은 이에 앞서 내년 1월까지 ‘노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트(Risk Mart) 구축’ 사업을 추진할 예정이다. 그동안 장기요양기관의 부당청구 수법이 다양화, 지능화되고 있어 부당청구를 사전에 차단하거나 사후에 적발할 수 있는 근본적인 시스템이 필요하다는 지적이 있었다. 공단은 지난해 진행한 ‘장기요양 급여비용 심사․분석기반 점검 및 향후 발전방향’을 위한 연구용역 결과에서 '부당감지시스템(FDS)'을 도입해 활용하는 방안을 제안받았다. 이를 위해서는 우선 내외부 데이터를 통합해 다양한 부당요인을 체계화해 부당청구 위험요인을 관리하는 리스크 마트 구축이 이뤄져야 한다. 공단 관계자는 “리스크 마트 구축을 계기로 자료관리의 체계화와 통계기법을 활용한 분석이 가능할 것"이라며 "또 장기요양보험의 올바른 수급질서 확립 및 재정 건전성 확보를 위한 FDS 도입 기반이 조성될 것"이라고 기대했다. 한편, 건보공단은 2008년 이후 현지확인심사, 보건복지부의 현지조사 등을 통해 526억여원의 장기요양급여 부당청구 비용을 환수결정했다.
2012-09-05 13:56:29정책

"자료 안주면 현지조사 협박"

메디칼타임즈=안창욱 기자"심평원이 현지확인심사를 악용하고 있다" "현지확인심사를 나왔으면 관련된 자료만 요구해야 하는 것 아니냐." 최근 심평원으로부터 현지확인심사를 받은 모병원 원장의 말이다. 그는 "현지확인심사를 하면서 진료기록부 일체를 요구하는 것은 실사제도를 악용하는 것"이라고 꼬집었다. 또 그는 "부당한 자료 제출을 요구하고, 이에 응하지 않으면 현지조사를 나오겠다고 협박하고, 사실확인서 서명을 요구하는 게 현실"이라고 비판했다.
2011-07-11 06:11:52

요양병원들 "일단 실사 소나기는 피하고 보자"

메디칼타임즈=안창욱 기자심평원이 요양병원의 운영 전반에 대해 조만간 대대적인 실태조사를 벌일 것으로 알려지면서 요양병원계가 바짝 긴장하는 분위기가 역력하다. A요양병원 원장은 21일 "얼마전부터 심평원이 요양병원 200~300개를 대상으로 요양급여 전반을 실태조사할 것이란 소문이 돌고 있어 대비책을 모색하고 있다"고 말했다. B요양병원 원장 역시 "심평원이 조만간 각 지원별로 요양병원 현지확인심사를 할 것이란 이야기를 듣고 그간 의사, 간호사 인력산정이나 요양급여비 청구에 있어 착오가 없었는지 점검하고 있다"고 밝혔다. 대한노인요양병원협회도 최근 심평원의 조사에 대비해 두 차례에 걸쳐 특강을 연 바 있다. 당시 김덕진 회장은 특강에서 "요양병원이 난립하고, 국민의 불신을 받게 된 것은 노인의료정책의 총체적 실패 때문"이라고 비판한 바 있다. 다만 김 회장은 "요양병원들이 당당하기 위해서는 원칙에 맞는 경영 인식을 갖고, 내 부모가 받고 싶을 정도의 서비스를 제공해야 한다"면서 의료 서비스 질 향상에 매진해 줄 것을 당부했다. 요양병원계 일각에서는 심평원이 조만간 대규모 현지조사(실사)에 착수하는 게 아니냐고 우려하고 있지만 이보다는 실태조사(현지확인심사)가 될 가능성이 높아 보인다. 이와 관련 심평원 관계자는 "현재 요양병원을 대상으로 대규모 현지조사를 실시할 계획은 없다"면서 "다만 심평원 지원별로 실태조사를 할 것으로 안다"고 설명했다. 현지확인심사는 부당금액을 환수하는데 그치지만 현지조사는 환수 뿐만 아니라 부당비율에 따라 과징금처분이 뒤따른다는 점에서 차이가 있다. 복지부나 심평원은 통상 현지확인심사에서 허위부당청구 개연성이 높은 요양기관이 적발되면 추가적인 현지조사를 벌이고 있다. 요양병원들이 정부의 실태조사에 민감한 반응을 보이는 것은 2009년 대규모 조사의 악몽과 관련이 없지 않다. 보건복지가족부는 2009년 11월 말 공단, 심평원과 함께 전국 298개 요양병원을 대상으로 의료자원 운영 실태조사를 실시해 122개 기관에서 의료인력 등을 편법 운영한 사례를 적발하고, 35억원을 환수한 바 있다. A요양병원 원장은 "실태조사를 받는다면 일부 착오청구가 적발될 가능성도 있을 것 같다"면서 "하지만 고의로 허위과다청구하지 않은 만큼 성실하게 조사에 임해 현지조사로 확대되지 않도록 하는 게 중요할 것 같다"고 강조했다.
2011-02-22 06:47:11병·의원

2돌 맞은 요양보험, 한국사회에 뿌리내렸다

메디칼타임즈=장종원 기자올해 7월로 2돌을 맞은 노인장기요양보험이 한국사회에 성공적으로 정착하고 있다. 이미 노인 25만여명이 장기요양보험을 이용하고 있으며, 고용창출 효과도 기대이상이다. 국민건강보험공단은 지난 25일 기자간담회를 갖고, 시행 2년을 맞은 노인장기요양보험제도의 성과와 과제에 대해 소개했다. 노인장기요양보험은 저출산, 고령화 시대를 대비하기 위해 지난 2008년 7월부터 제도가 도입됐다. 현재 노인인구의 12.6%인 67만6천명이 신청해, 이중 30만8천명이 등급인정을 받아 현재 24만4천명이 이용 중이다. 지난 2년간 노인장기요양보험은 쉴새 없는 제도개선의 연속이었다. 요양보험 등급판정의 유효기관이 1년에서 2년으로 연장했고 저소득계층, 만성질환자에 대한 본인부담금 50% 감면 조치도 시행됐다. 또한 요양시설의 인력배치기준에 따른 수가 가감산제와, 장기요양기관 평가제도도 도입돼 평가결과에 따라 인센티브가 제공된다. 요양보호사 교육기관도 신고제에서 지정제로 바뀌었다. 건보공단은 이러한 과정을 통해 노인장기요양보험이 성과를 내고 성공적으로 정착되고 있다고 자평했다. 요양시설 및 재가시설 인프라가 2~3배 증가하면서 이를 이용하는 대상자가 꾸준히 늘고 있다. 또 요양보험 서비스 대상자의 15.9%가 재인정과정에서 등급하향 판정을 받은 것으로 나타나 노인들의 기능상태 개선효과도 보였다. 또한 장기요양제도 도입으로 간호사, 물리치료사, 간호조무사 요양보호사, 교육기관, 복지용구 사업소 등에서 22만명의 고용창출효과도 나타났다. 그러나 개선점이 없는 것은 아니다. 단일수가체계로 인해 서비스 질 개선의 한계가 있어, 치매 수가 차등방안 등 수가체계 세분화가 요구되고 있다. 계속되는 요양기관의 허위부당 청구도 문제다. 공단은 불법부당기관 신고포상금제 활성화, 재가서비스 자동청구시스템 구축, 노인장기요양급여비용 청구심사 종합조회 시스템 구축, 현지확인심사 강화 등을 통해 대처한다는 계획이다. 장기요양 수급자에 대한 의료서비스 연계를 위해 향후에는 요양시설내 제한적 원격의료를 허용해 의료서비스를 제공하는 방안도 검토중이라고 공단은 밝혔다. 건보공단 장기태 요양이사는 "공단이 인력이 부족한 상황에서도 요양보험을 열심히 이끌어 왔다"면서 "시작된 제도가 제대로 커가고 발전하는데 최선을 다하겠다"고 강조했다.
2010-06-26 13:39:43정책

장기요양급여비용 청구 99%, 30일내에 지급

메디칼타임즈=장종원 기자노인장기요양보험 시행이래 건보공단이 효율적으로 심사, 지급을 해오고 있는 것으로 나타났다. 건보공은 28일 "장기요양급여비용 청구건이 급속하게 증가하고 있음에도 불구하고 공단이 효율적으로 대처함으로써 적기에 심사.지급이 이루어지고 있다"고 밝혔다. 공단에 따르면 2009년 5월 한 달 동안에만 8천4백여개 장기요양기관이 23만여 건의 요양급여비용을 공단에 청구했다. 지난 2008년 8월과 비교하면 기관 수는 3968곳에서 125.3%, 청구건수는 9만4193건에서 146.7% 증가한 수치다. 건보공단은 하지만 5월 말까지 현지확인심사 대상건 등 극히 일부 건을 제외한 99% 이상을 법정기일인 30 이내에 지급하고, 특히 청구경향이 양호한 60% 정도는 20일 이내 조기 지급했다. 건보공단은 "급격한 청구물량 증가에도 공단이 장기요양급여 비용을 최대한 신속하게 심사·지급함으로써 제도정착을 위한 서비스 공급자인 장기요양기관의 적극적인 협조를 이끌어 내는데 큰 역할을 한 것으로 평가받고 있다"고 자평했다. 한편 지난 5월현재 시설 및 재가급여의 총 심사결정금액 1조1588억원 중 약 2.3% 265억원이 심사조정 및 불능 처리됐다. 특히 재가급여의 경우, 그 비율이 3.5%에 이르는 것으로 나타났는데, 이는 제도시행 초기 급속한 재가시설 인프라 확충 과정에서 요양급여기준 미숙지로 인한 잘못된 서비스 비용청구 및 도덕적 해이 등으로 인한 부당청구가 그 주요 요인인 것으로 분석되고 있다. 이에 따라 공단은 장기요양기관을 대상으로 요양급여기준 및 비용청구 관련 교육을 강화하고 지사 운영센터를 통한 정기적 간담회를 실시함으로써 정확한 청구를 유도하는 한편, 방문요양 일정 등록 모니터링 실시 및 현지조사계획을 수립.시행하는 등 장기요양급여비용 부당청구방지 종합대책을 마련하여 시행하고 있다고 밝혔다.
2009-06-28 16:02:54정책

장기요양기관 부당청구 신고·포상제 시행

메디칼타임즈=장종원 기자노인장기요양보험에도 부당청구를 위한 신고·포상제가 도입된다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)은 '부당청구 장기요양기관 신고 및 포상금 지급제도'를 오는 4월1일부터 시행한다고 30일 밝혔다. 신고·포상제 도입은 노인장기요양보험 도입 초기에 급격한 인프라 확충 등 시장의 불안정성을 틈타 일부 장기요양기관의 부당청구가 나타나고 있는데 따른 것이다. 실제로 최근 64개 기관을 조사한 결과 62곳이 부당청구를 한 것으로 드러나는 등 노인장기요양보험을 악용한 도덕적 해이가 심각한 것으로 보고되고 있다. 이에 따라 도입되는 신고·포상제는 장기요양기관 종사사 및 이해관계가 있는 일반인이면 신고가 가능하다. 신고내용에 대해서는 ‘현지확인심사’ 또는 ‘현지확인조사’ 후 '장기요양포상심의위원회'의 심의·의결을 거쳐 부당금액에 따라 최저 4000원에서 최고 2000만원의 포상금을 지급한다. 공단 관계자는 "이번 신고 및 포상금제도를 통해 장기요양보험 재정의 누수를 방지하고 장기요양 수급자의 권익 보호와 도덕적 해이가 근절될 것으로 기대하고 있다"고 밝혔다.
2009-03-30 11:03:04정책

요양보험 부당청구 검찰고발 등 강력대응

메디칼타임즈=장종원 기자복지부와 건보공단이 노인장기요양보험과 관련해 제도 도입 초기부터 부당청구를 막기 위해 검찰 고발 등 강경한 대응책을 내놓고 있다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)은 7일 보건복지가족부와 합동으로 재가장기요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과 전남 여수지역의 재가 장기요양기관 1곳을 적발, 검찰에 고발했다고 밝혔다. 이 기관은 무자격자를 고용해 서비스를 제공한 후 허위청구하거나, 급여제공기록지 등 관련서류를 허위 작성하다 이번 조사에서 적발됐다. 공단은 지난 10월에도 부산과 광주지역의 복지용구사업소 2개 기관의 허위·부당청구를 적발해 검찰에 고발했다. 이들 기관은 수급자에게 복지용구를 제공하지 않고 허위로 급여비를 청구하거나, 저가제품을 제공하고 고가제품을 청구해 요양급여비용을 챙겼다. 공단측은 "제도를 악용해 허위·부당청구하는 기관에 대해서는 지속적으로 철저한 현지조사와 현지확인심사 등을 통해 근절할 예정"이라면서 "이를 통해 장기요양보험제도의 질서 확립과 장기요양보험 재정이 누수되지 않도록 관리할 계획"이라고 강조했다. 공단은 다만 장기요양기관에 대한 지속적인 교육을 통하여 부당청구 행위를 예방하고, 장기요양기관에 대한 서비스 수준 등을 평가하여 양질의 서비스를 제공하는 우수 장기요양기관에 대하여는 인센티브 제공 등 적극적으로 지원할 계획이라고 밝혔다.
2008-11-07 19:31:36정책

"요양병원 평가, 선택 아닌 필수"

메디칼타임즈=고신정기자 기자 "요양병원에 대한 질 평가는 선택이 아닌 필수사항입니다" 요양병원의 증가세가 꺾이지 않고 있다. 17일 심평원에 따르면 2007년 1월부터 올 상반기까지 기관현황을 분석한 결과, 요양병원은 379곳에서 629곳으로 65.96%가 증가한 것으로 나타났다. 같은 기간 전체 요양기관 증가율이 3.8%, 병원 16.95%, 의원이 2.37% 늘어나는데 그쳤던 것에 비하면 놀라운 수치. 이에 따라 요양병원들의 진료비 청구액과 입원청구 건수 등도 늘어나면서 건강보험재정의 큰 변수로 떠오르고 있다. 여기에 '함량미달' 의료기관들에 대한 문제제기가 더해지면서 요양병원 질 관리 필요성이 높아지고 있다. 심평원 김선민 상근심사평가위원은 17일 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "급성기 병상에 대한 평가가 일종의 선택이었다면, 요양병원에 대한 질 평가는 필수사항"이라고 강조했다. 그는 정액수가제에서의 수가를 호텔의 '스타(등급)'과 같은 것이라고 비유한다. 일당정액수가제 즉, 수가를 포괄해 나간다는 것은 질적 수준에 대한 관리를 보장하지 않고서는 성립할 수 없다는 얘기다. 김 위원은 "인력차등에 따른 정액수가제에서 수가라는 것은 호텔의 '스타(등급)'와 같은 것"이라면서 "제공되는 수가가 호텔의 '스타 수(서비스)'에 합당한지를 계속 관리해 환자들이 수가에 걸맞는 서비스를 제공받을 수 있도록 해야한다"고 밝혔다. 이어 그는 "이는 심평원에 주어진 책무"라면서 "요양병원에 대한 평가는 지속적으로 해나가야 할 일, 지속적으로 할 수 밖에 없는 일"이라고 힘주어 말했다. 심평원은 올 7월 진료분부터 임상 질(과정 및 결과)과 현황(구조) 부문의 두 가지틀에서 요양병원에 대한 평가를 본격시행할 예정. 이른바 '함량미달' 또는 '부적절한' 의료기관들에 대한 질 관리가 본격화되는 셈이다. 김 위원은 "평가작업을 통해 기준에 합당한 시설과 인력을 갖춘 기관에서 적정한 수가로, 적정한 서비스를 제공하고 있는지를 점검하게 될 것"이라고 밝혔다. 한편 김 위원은 보건정책의 연구자로서 개인적인 의견이라고 전제하면서, 지속적인 평가와 더불어 요양병원에 대한 심사도 함께 강화해야 한다는 주장을 내놨다. 이른바 '심사조정결과의 탄력적 적용'. 예를 들어 입원환자가 50인인 요양병원의 심사 중 10인을 대상으로 사실확인(의무기록 확인, 환자 상태 확인 등)을 실시한 결과 2인에 대해 부당청구가 확인되어 심사조정이 이뤄졌다면 전체 환자 또는 일정 대상의 환자에 대해서 동 심사조정액 비율을 확대 적용하자는 것이다. 현재는 현지확인심사 중 부당사실이 확인되면 해당 환자의 한달 치 수가에 대해서만 부당이득금이 조정되고 있다. 김 위원은 "환자의 기능상태에 따라 일당진료비가 달라지는 현재 수가제도 하에서는 환자의 기능상태 등을 현지 확인을 통해서만 알 수 있다"면서 "따라서 모든 환자를 현지확인심사할 수 없는 현실을 감안해 일정 표본에 대한 심사 결과 확인된 부당 내역(심사 조정)을 전체에 반영할 수 있는 새로운 심사제도가 필요하다"고 밝혔다. 김 위원은 다만 "표본추출에 따른 심사와 그 적용을 실시하기 위해서는 법률 개정을 통한 제도 개선이 필요하며, 이를 위한 사회적 공감대 형성이 선행되어야 한다"고 덧붙였다.
2008-08-18 06:42:19병·의원

병용·연령금기약 처방시 환자에게 고지해야

메디칼타임즈=고신정 기자금기의약품 처방시 심평원에 사유를 통보해야 하는 것을 물론, 해당 환자에도 투약사실을 고지해야 한다. 투약사실을 미고지 하거나, 고의로 처방내역을 송신하지 않은 경우에는 향후 기관평가시 반영하거나, 현지확인심사 및 현지조사 등의 불이익을 받을 수 있다. 4일 건강보험심사평가원은 처방조제지원시스템 운영과 관련해, 이 같이 안내했다. 금기약 처방시, 심평원-환자에 통보…미이행시 불이익 예고 심평원에 따르면 화면에 제공된 경고문구에도 불구하고 처방·조제한 경우 병용금기, 연령금기 등에 해당하는 약제와 그 정보를 심평원에 전송하는 것 외에 처방전에 기재하거나 환자에게 문서로 별도로 제공해야 한다. 이는 입원, 원내조제, 원외처방 모두에서 공통적으로 적용되는 사항. 입원환자에게 부득이하게 병용금기 등 의약품을 처방하는 경우에는 금기의약품 및 처방사유를 별도의 문서로 제공하거나 의사가 환자에게 구두로 직접 설명을 해야 하며, 원외처방의 경우 처방전에 금기의약품 정보와 처방사유를 기재해 환자가 인지할 수 있도록 해야 한다. 심평원 관계자는 "금기약 처방시 심평원에 실시간 통보외에 해당 환자에게 그 내역을 사전에 알리도록 고시했다"면서 "다만 통보방법에 별도의 형식은 없으며, 환자가 그 내역을 인지할 수 있도록 자유로운 방식을 택해, 전달하면 된다"고 설명했다. 한편, 환자 통보 및 금기약 처방내역 심평원 송신 등 고시내용을 충실히 이행하지 않은 기관들은 향후 현지조사 등의 불이익을 받을 수 있다. 심평원은 "환자에 금기약 처방을 알리지 않거나, 처방전에 처방사유를 적지 않은 경우 또 금기약 처방내역을 고의로 송신하지 않은 경우 현재 기준상 처벌조항은 없으나 향후 기관 평가시 반영하거나 현지확인심사 및 현지조사 의뢰 등의 조치가 가능할 것"이라고 강조했다. 서면 진료기록 작성기관, 처방조제 없는 의원도 사전점검해야 이 밖에 심평원은 OCS가 없이 서면으로 진료기록부를 작성, 의사 처방시 점검기능 제공이 불가능한 기관도 의약품 사전점검은 수행해야 한다고 설명했다. 서면으로 진료기록부를 작성하는 요양기관의 경우에도 DUR점검은 수행해야 하며 종합병원 등과 같이 수납단계에서 처방전 교부번호가 부여되는 경우라도 의사의 처방에서 점검이 되도록 해야 한다는 것. 마찬가지로 약 처방조제가 없는 방사선과 의원과 임상병리과 의원 등에서도 인증받지 않은 SW를 이용할 경우, 명세서 반송 등의 조치가 이뤄어지게 된다. 심평원은 "의약품 처방조제 지원시스템은 모든 국민이 안전하고 효율적인 의약품을 투여 받을 수 있도록 함에 그 목적이 있으므로 (약 처방조제가 없는 기관도) 원칙적으로 (DUR설치·사용 대상에)해당이 된다"고 설명했다. 이어 "서면청구기관의 경우 별도의 청구SW를 사용하지 않는 경우가 예외로 두었으나 의약품 처방조제 단계에서 점검을 해야한다는 것은 동일하다"면서 "위반 내역이 실시간으로 전송되지는 않으나 향후 심사청구 내역을 토대로 점검 여부 등을 관리할 것"이라고 밝혔다.
2008-04-05 07:25:28정책
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