메디칼타임즈=최선 기자최근 미국 FDA가 스타틴 사용 여부에 상관없이 심장 마비나 심혈관질환 1차 예방약으로 벰페도익산(상품명 넥스레톨)의 적응증 확대를 승인하면서 이상지질혈증 치료 처방 패턴이 변화될 수 있다는 전망이 나오고 있다.수 십년간 스타틴은 심혈관계 1차 치료제로 명성을 유지하고 있지만 투약에도 반응하지 않는 불내성 환자들은 여전히 해결해야 할 과제로 떠오른다.스타틴은 내약성이 좋지만 5~20% 환자에게 치료 반응이 나타나지 않는 불내성이 보고되고, 게다가 스타틴 투약 시 신규 당뇨병 발생, 근육통과 같은 부작용도 처방을 저해하는 요소로 거론된다.당뇨병 전단계 환자의 절반이 이상지질혈증을 동반하고 있다는 점을 감안하면 스타틴 일변도의 처방보다는 비스타틴 계열에서도 쓸만한 처방 옵션이 필요하다는 게 그간 임상 현장의 목소리였다.FDA의 벰페도익산의 CVD 1차 예방약 적응증 확대를 계기로 향후 이상지질혈증 치료제 시장의 처방 패턴 변화 가능성을 짚어봤다.■벰페도익산은 어떤 약? 첫 경구용 비스타틴 LDL-C 저하제벰페도익산은 태생부터 '비스타틴 계열'을 못 박고 나왔다.현지시간 22일 미국 FDA는 스타틴 사용 여부에 관계없이 심장 마비 및 심혈관질환 예방용 1, 2차 약제로 벰페도익산 및 벰페도익산+에제티미브 복합제(상품명 넥스리젯)에리 대한 적응증 확대를 승인했다.1일 1회 경구 복용 방식의 벰페도익산은 ATP 구연산분해효소 억제 기전을 통해 간에서의 콜레스테롤 합성을 저해하는 기전을 갖고 있다.스타틴과 작용 방식이 다른 까닭에 스타틴에서 발생하는 근육통, 신규 당뇨병 발생 등의 주요 부작용 발생 가능성이 낮다.그만큼 스타틴 불응 환자의 대안 약제 개념으로 등장, 스타틴을 쓰기 어려운 환자들에게 유용한 처방 옵션으로 눈도장을 찍었다는 것.임상 역시 스타틴 불내성 환자들을 위주로 한 효과에 초점을 맞추고 진행됐다.CLEAR 임상 3상은 32개국 1200개 이상의 의료기관에서 스타틴 투약으로도 지질 관리가 어려운 환자(혈중 LDL-C 100 이상) 약 1만 4000명을 1:1로 나눠 하루 한 번 벰페도익산 180mg 또는 위약을 투약해 CV 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 등을 추적 관찰했다.기준선에서의 평균 LDL 콜레스테롤 수치는 두 그룹 모두에서 139.0mg/dL이었으며, 평균 40.6개월 추적 관찰했다.분석 결과 투약 6개월 후 벰페도익산 투약군에서의 LDL-콜레스테롤 수치 감소는 위약보다 29.2mg/dL 더 컸다. 감소율 차이는 21.1%p다.1차 연구 종말점 발생률은 벰페도익산 투약군이 819명(11.7%)으로 위약 927명(13.3%) 대비 낮았고(HR 0.87), 심혈관 질환 또는 비혈관계 질환으로 인한 복합 사망의 발생률도 낮았다(8.2% 대 9.5%, HR 0.85).치명적 또는 비치명적 심근경색 발생률은 261명(3.7%) 대 334명(4.8%)으로 벰페도익산에서 23% 가량 위험이 감소했고(HR 0.77), 관상동맥재개통은 435명(6.2%) 대 529명(7.6%)로 19% 가량 위험이 감소했다(HR 0.81).■스타틴과 직접 비교 가능할까? "단일 성분으론 무리"스타틴에 효과를 보기 어려운 환자들에게는 좋은 옵션이지만 스타틴과의 직접 비교는 무리다. 특히 LDL-C 저감 효과만 놓고 보면 그렇다.심혈관 질환을 앓고 있거나 위험이 높은 환자에 벰페도익산 투약 시 LDL-C는 약 20% 감소했고, hsCRP는 22% 감소했다.최성희 분당서울대병원 내분비대사내과 교수는 "FDA가 벰페도익산을 CVD 1차 예방 약제로 적응증을 확대했다"며 "특히 스타틴 사용 여부와 상관없이 단독 사용이 가능하게 됐다"고 밝혔다.벰페도익산의 임상 3상 결과. 주요 심혈관 질환(MACE)의 위험을 위약 대비 13% 시켰다.그는 "다만 적응증 확대로 스타틴과 대등한 위치가 됐다고 보기에는 효과가 좀 약한 편"이라며 "그런 까닭에 예전 임상 연구들 역시 스타틴과 병용 투여하는 쪽으로 진행됐다"고 설명했다.국내에서 사용되는 로수바스타틴, 아토르바스타틴, 심바스타틴, 피타바스타틴, 로수바스타틴 등은 각 성분이나 용량에 따라 효과의 강도가 달라진다.저강도 스타틴에는 플루바스타틴 20~40 mg, 로수바스타틴 20 mg, 피타바스타틴 1 mg, 프라바스타틴 10~20 mg, 심바스타틴 10 mg이 있고, 중강도에는 아토르바스타틴 10~20 mg, 플루바스타틴 80 mg, 로수바스타틴 40 mg, 피타바스타틴 2~4 mg, 프라바스타틴 40~80 mg, 로수바스타틴 5~10 mg, 심바스타틴 20-40 mg이 있다. 이어 고강도에는 아토르바스타틴 40~80 mg, 로수바스타틴 20 mg이 있다.실제로 코크란 메타분석 결과 저강도 스타틴으로 분류된 피타바스타틴 1 mg만으로도 LDL-C 강하 효과는 기저치 대비 33.2%에 달해 벰페도익산의 20%를 뛰어넘는다.최근 LDL-C의 관리 기조가 최대한 낮추라는 쪽으로 기울고 있고 고강도 스타틴에 해당하는 아토르바스타틴이나 로수바스타틴의 LDL-C 강하 효과는 최대 60%에 근접하기 때문에 벰페도익산 단일 성분과의 직접 비교는 무리라는 뜻.■처방 패턴 변화 가능성은? "스타틴 불내성 환자, 당뇨 고위험군에 대안"효과 면에서는 스타틴에 대항마 성격은 아니지만 안전성 면에서는 충분한 대안이 될 수 있다는 게 전문가들의 진단이다.스타틴의 주요 부작용은 간 독성, 근육 독성, 신규 당뇨병 발생이 거론된다.특히 스타틴 복용 기간이 길어질 수록, 용량이 높아질 수록 누적 복용량과 비례해 제2형 당뇨병 발생 위험은 증가하는데 메타분석 결과 고용량 스타틴 사용의 당뇨병 발생 위험은 약 12% 정도 높아지는 것으로 보고된다.내분비학회 관계자는 "스타틴 부작용으로 치료를 계속하기 힘든 환자 비율은 약 5%에서 많게는 20%로 추정된다"며 "특히 당뇨병 고위험군이나 당뇨병 전단계 환자들에게는 유용한 옵션으로 판단된다"고 말했다.그는 "벰페도익산은 단일 성분뿐 아니라 에제티미브 복합제로 상용화됐고, 스타틴과의 병용도 가능하기 때문에 국내에 출시되면 수요가 있을 것"이라며 "가격대 등 변수가 남아있지만 스타틴 부작용 환자들이나 스타틴만으로 충분한 효과를 보지 못한 환자들에게는 적절한 대안으로 보인다"고 밝혔다.FDA는 벰페도익산의 1차 예방약 적응증 확대 승인에서 벰페도익산+에제티미브 복합제(상품명 넥스리젯)도 함께 승인한 바 있다.최대 허용 스타틴을 복용하면서도 LDL-C가 적정하게 유지되지 않는 환자들에게 12주간 넥스리젯을 투약한 경우 위약 대비 평균 38%의 추가 LDL-C 감소 효과를 나타냈다.

메디칼타임즈=최선 기자22일 대한심부전학회 학술대회에서는 스타틴 성분을 선택하기 위한 기준을 확인하는 조찬 심포지엄이 개최됐다.-2021년 7월 BMJ, 스타틴 계열 신규 당뇨병안전성 메타 분석-2022년 5월 한국인 대상 신규 당뇨병 안전성 연구-2022년 11월 Cardiovascular Diabetology리뷰 논문-2023년 3월 스타틴이 혈당 항상성에 미치는 영향 분석-2023년 7월 HIV 환자에 대한 심혈관 사건예방 효과이상지질혈증 치료제 피타바스타틴에 대한 연구가 지속되면서 "아직도 새롭다"는 평가가 나오고 있다.스타틴의 계열 약제 중 유일하게 신규 당뇨병 발생(NODM) 문제에서 자유롭다는 강점이 한국인 대상 연구에서도 입증된 데 이어 타 스타틴 대비 혈당 변동에서 안전하다는 연구까지 추가된 상황.최근엔 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염자들에게 피타바스타틴을 투여한 결과 심혈관 질환의 위험이 최대 35% 낮아지는 등 각종 근거들이 누적되며 약제에 새 생명을 불어넣고 있다.22일 대한심부전학회는 그랜드인터컨티넨탈 파르나스에서 국제학술대회 Heart Failure 2023을 개최하고 스타틴 약제 선택의 기준에 대한 내용으로 좌장 한성우 교수(한림의대 순환기내과), 연자 조상호 대한심부전학회 정책이사(한림의대 순환기내과)가 조찬 심포지엄을 진행했다.대표적인 이상지질혈증 치료제로 꼽히는 스타틴은 성분 별로 피타바스타틴을 포함해 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴 등 다양한 종류가 상용화됐다.LDL-C을 낮춰준다는 주 효과는 동일하지만 각 성분마다 효과 및 부작용의 정도가 다르다는 점에서 각 환자 상태에 적합한 최적의 성분을 선택하는 것이 과제로 떠오른다.특히 스타틴 복용자의 약 9%에서 신규 당뇨병 발병이 발생하는 것으로 알려지면서 해당 이슈에서 상대적으로 안전한 피타바스타틴 성분이 당뇨병 고위험군에게 적절한 선택지로 부상하고 있다.조상호 대한심부전학회 정책이사조상호 대한심부전학회 정책이사(한림의대 순환기내과)는 "2018년 ACC/AHA 가이드라인에서 파타바스타틴 1, 2, 4mg 모두 LDL-C 감소가 30~49%인 중강도 스타틴 요법에 포함됐다"며 "해당 가이드라인이 지질 저하량, ASCVD 위험 관련 인종간 차이를 언급하면서 연구 경향이 서양에서 이뤄진 연구가 과연 동양인에서도 비슷하게 재현되는지에 초점이 맞춰졌다"고밝혔다.그는 "실제로 아시아인을 대상으로 한 대규모 REAL-CAD 임상연구에서 피타바스타틴은 효과를 입증했다"며 "피타바스타틴 4mg은 1mg 대비 심혈관 사건 발생을 19% 감소시켰는데 눈에 띄는 점은 4mg과 1mg에서 당뇨병 발생과 기타 부작용 면에서 차이가 없었다는 점"이라고 강조했다.보통 용량이 올라가면 부작용의 발생 위험도 그에 비례해 증가한다. 반면 피타바스타틴은 4mg을 사용해 지질 저하 효과를 확보하면서도 당뇨병 발생 위험은 증가하지 않았다는 것.조 이사는 "해당 임상을 근거로 2018년 JCS 가이드라인은 ACS 환자의 1차 치료제로 피타바스타틴을 권고하고 있다"며 "피타바스타틴에 에제티미브를 조합한 복합제는 단일제보다 LDL-C 목표 도달률이 높았으며 당뇨병전단계군은 61% 이상 LDL-C를 감소시킬 수 있다"고 설명했다.아토르바스타틴이나 로수바스타틴, 피타바스타틴 모두LDL-C 감소 효과는 강력하기 때문에 NODM과 같은 부작용 발생과 같은 안전성 이슈가 약제 선택의 '변수'로 떠오른다.스타틴으로 인한 NODM 위험은 JUPITER 연구에서 처음으로 보고됐다. 로수바스타틴 투여군에서 당뇨병 발생 위험이 25% 유의하게 높았고, HbA1C는 0.1% 높은 것으로 나타났다(NEJM. 2008;359:2195-2207).조 이사는 "JUPITER 연구 이후 2012년 미국 FDA는 스타틴 관련 안전성 서한을 배포해 스타틴이 혈당과HbA1c를 상승시킬 수 있다고 경고했다"며 "이후 연구 동향은 스타틴 성분 중 상대적으로 안전한 성분을 확인하는 것에 초점이 맞춰졌다"고말했다.그는 "2021년 BMJ에 게재된 연구는 12만명을 대상으로 여러 스타틴 성분을 투약한 RCT 임상을 메타분석했다"며 "그 결과 아토르바스타틴과 로수바스타틴은 약 14% 당뇨병 발병 위험도를 높였지만 피타바스타틴은 24% 위험도를 낮춘 것으로 나타났다"고 설명했다.그는 "2022년 Cardiovascular Diabetology 리뷰 논문은 당뇨병 고위험군이나 당뇨병전단계, 대사성 질환이 있는 당뇨 환자에게 피타바스타틴을 최고의 선택(excellent choice)로 언급했다"며 "당뇨병이 있거나 고위험인 경우 지질 강하 목표치가 증가하더라도 타 스타틴으로 전환치 말고 에제티미브를 병용하라고 권장했다"고 밝혔다.이어 2023년 3월 연세메디칼저널에 게재된 연구는 2형 당뇨병 동반 이상지질혈증 환자에 각 스타틴 성분들이 혈당에 미치는 영향을 조사했다. 해당 연구에서도 피타바스타틴이 상대적으로 안전하다는 결론에 이르렀다.조 이사는 "당뇨병 동반 이상지질혈증 환자에서 각 스타틴 성분의 공복혈당(FPG) 변화를 살핀 결과 아토르바스타틴은 -3.5, 로수바스타틴은 -6.5였지만 피타바스타틴은 -19였다"며 "HbA1c 변화는 아토르바스타틴이 0.1 감소, 로수바스타틴은 0.2 증가한 반면 피타바스타틴은 0.75가 감소했다"고 강조했다.그는 "2022년 연구는 스타틴을 처음 복용하는 한국인 환자를 대상으로 NODM 안전성을 살폈고 그 결과 피타바스타틴은 아토르바스타틴과 로수바스타틴 대비 각각 위험도가 31%, 26% 낮았다"며"지난 7월 NEJM에 게재된 REPRIEVE연구에선 HIV 환자들에 피타바스타틴을 투약할 경우 부정적 심혈관 사건의 발생률이 위약 대비 35% 낮아졌다"고밝혔다.그는 "피타바스타틴의 효과와 안전성을 뒷받침하는 연구가 끊임없이 누적되고 있고 이는 약제에 새로운 생명력을 부여하고 있다"며 "특히 한국인을 대상으로 한 국내 데이터가 많이 축적된 만큼 당뇨 위험을 동반한 이상지질혈증 환자에게 피타바스타틴은 최적의 선택지로 고려해볼만 하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자유영제약이 이상지질혈증 치료제 '프라바페닉스캡슐'을 자진취하 후 포장공정만 자사로 변경해 새롭게 출시한다고 22일 밝혔다.유영제약 프라바페닉스 캡슐 제품사진프라바페닉스는 프라바스타틴나트륨40mg과 페노피브레이트160mg이 결합된 복합형 이상지질혈증 치료제로,벨기에 SMB사에서 수입해 2012년 출시된 국내 최초 '스타틴+페노피브레이트' 복합제이다. 기존 유영제약은 SMB사로부터 완제품 형태로 공급받았으나, 향후 벌크 형태로 공급받아 유영제약에서 포장 진행 예정이다.이는 자체적인 포장을 통해 시장의 수요에 유동적으로 대응할 수 있을 것으로 보인다.최근 유영제약은 프라바페닉스의 제품명을 기존과 동일하게 사용할 목적으로 수입허가를 취하했으며 제조허가인 '유영프라바펜캡슐’을 '프라바페닉스캡슐'로 제품명 변경을 완료했다. 따라서 유영제약은 포장공정만 변경된 기존과 동일한 제품으로 새롭게 발매될 것이라고 전했다.유영제약 관계자는 "새롭게 출시되는 프라바페닉스 캡슐은 2023년 10월 급여 예정이며, 기존 제품 또한 청구가 가능해 실질적인 현장에서의 공급 중단은 없을 것"이라고 전했다.

메디칼타임즈=최선 기자이왕수 교수가 스타틴과 에제티미브 복합제의 선택 기준에 대해 강연했다최근 국내외 학회들이 이상지질혈증 치료의 목표치를 상향하면서 고용량 스타틴 투약 대신 스타틴과 에제티미브의 병용요법 사용이 빈번해지고 있다.문제는 주요 스타틴 성분만 로바스타틴부터 프라바스타틴, 심바스타틴, 아토르바스타틴 등 7개에 달하면서 최적 조합에 대한 셈법이 복잡해졌다는 것.실제로 같은 스타틴 계열에 속해도 각 성분마다 대사경로와 반감기, 신장배설률, 부작용 이슈가 극명하게 달라 환자 상태에 따라 최적 조합을 고려할 필요가 있다는 게 전문가들의 평이다.특히 효과를 앞세운 복합제들이 시장에서 선전하고 있지만 조금씩 무게추가 '안전성'을 내세운 약제로 옮겨가는 것도 스타틴 특유의 혈당 상승 및 신규 당뇨병 발병 부작용에 대한 인식의 반영이라는 시각도 나온다.임상 전문가들의 스타틴 복합제 선택 기준은 무엇일까. 메디칼타임즈가 전문가 의견을 듣기 위해 이상지질혈증의 대가 6명과 함께 학술토론회를 개최했다.▲엄격해진 이상지질혈증 목표치…"스타틴+에제티미브 태동 당연"주제발표를 맡은 이왕수 교수(중앙의대)는 "콜레스테롤 수치를 낮추면 낮출수록 심혈관 보호 혜택이 강화된다는 사실이 밝혀졌다. 미국심장학회, 미국심장협회의 2018년 가이드라인을 보면 당뇨병, 심혈관 위험 보유 환자 등 . 고위험군의 지질 저하 목표치를 50% 이상으로 설정하는 등 그 기준이 점차 강화되고 있다"며 "이런 경향성은 유럽심장학회, 동맥경화학회 2019년 가이드라인에서도 마찬가지"라고 소개했다.그는 "미국당뇨병학회도 LDL-콜레스테롤 수치 감소를 위해 스타틴뿐 아니라 PCSK-9 억제제와 같은 신약을 적극적으로 쓸 것을 제시한다"며 "임상 현장에선 부작용을 감수하고 고용량 스타틴을 쓰는 것보다는 계열이 다른 약제를 섞어 쓰는 방식으로 해법을 찾고 있다"고 말했다.그는 "여러 학회 가이드라인이 제시하듯 스타틴과 에제티미브의 조합은 이상적이고 적은 용량으로도 고용량 스타틴 단일제 대비 효율적이기 때문에 널리 쓰이고 있다"며 "현재 시점의 관건은 에제티미브에 과연 어떤 성분을 붙인 복합제를 쓸 것인지로 초점이 변했다"고 강조했다.같은 스타틴에 속하지만 각 성분마다 성격은 천차만별이다. 로바스타틴의 대사 경로는 CYP3A4, 프라바스타틴은 설폰화, 심바스타틴과 아토르바스타틴은 CYP3A4, 플루바스타틴과 로수바스타틴은 CYP2C9, 피타바스타틴은 일부 CYP2C9 및 글루크론산화(glucuronidation) 과정으로 대사된다.반감기(시간)도 최소 0.5시간에서 최대 30시간으로 무려 60배 차이가 난다. 신장배설률(%) 역시 최소 2에서 최대 28로 큰 폭의 차이를 가진다. 환자에 따라 최적의 스타틴 성분을 고를 필요가 있다는 뜻.이 교수는 "로바스타틴과 프라바스타틴은 짧은 지속 효과를 지니고 식사 복용 여부와 저녁 시간 투여가 더 효과적이라는 제한점이 있다"며 "반면 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 피타바스타틴은 긴 지속 효과를 지니면서도 복용시간에 큰 영향이 없다"고 설명했다.그는 "지질을 낮추는 효과 면에서는 로수바스타틴과 아토르바스타틴이 강력하고 이런 이유로 시장에서 선전한 것도 맞다"며 "스타틴의 대표적인 부작용으로는 혈당 증가와 신규 당뇨병 발생, 근육통 등이 있는데 눈여겨 봐야 할 점은 효과와 비례해서 부작용의 위험도가 올라갈 수 있다는 것"이라고 지적했다.그는 "최근 흐름상 효과와 안전성을 둘 다 살펴야 한다는 인식이 생기고 있다"며 "그 중 피타바스타틴은 유일하게 당뇨병 발병 위험에서 안전한 것으로 평가받는데 아시아 인구에서 다양한 연구가 축적된 것도 의료진의 선호도를 높인 주요 이유가 됐다"고 말했다.좌장을 맡은 김병진 교수피타바스타틴은 이미 HIJ-PROPER, TOHO-LIP, REAL-CAD 등의 임상을 통해 아시아인을 대상으로 효용성을 입증한 바 있다.일본에서 진행된 HIJ-PROPER 임상은 급성관상동맥증후군(ACS) 및 이상지질혈증을 가진 1734명을 대상으로 피타바스타틴+에제티미브 병용요법과 피타바스타틴 단일요법을 비교했다.후속 분석 결과 피타바스타틴+에제티미브 복합제의 평균 LDL-C 수치는 65.1 mg/dL (목표 도달치: LDL-C< 70 mg/dL), 피타바스타틴 단일제의 평균 LDL-C 수치는 84.6 mg/dL (목표 도달치: 90 <LDL-C< 100 mg/dL)로 기저치 대비 각각 -51.7%, -37.6% 감소율을 보여 복합제가 효과면에서 상대적 우위를 나타냈다.LDL-C 수치가 131 mg/dL 미만인 사람들(n=1429)만 추려 하위 분석한 결과 단일제의 LDL-C 감소율은 -32.6%, 복합제는 -49%였고, 131 mg/dL 이상인 사람들에서는 각각 -42%, -55.6%로 특히 지질 수치가 높은 환자에서 효용이 극대화됐다.이왕수 교수는 "이 같은 효과는 국내에서 진행된 페바로젯 임상에서도 똑같이 재현됐다"며 "국내 20개 기관에서 2020년부터 2022년까지 진행된 임상 결과 8주차 피타바스타틴 2 mg+에제티미브 10 mg 복합제의 LDL-C 감소율은 -49.06±1.83%, 단일제는 -37.89±1.8%, 한편, 피타바스타틴 4 mg+에제티미브 10 mg 복합제의 감소율은 -56.64±1.52%, 단일제는 -42.21±1.53%로 나타났다"고 설명했다.그는 "이차 유효성 평가 변수인 기저치 대비 4주 및 8주 시점의 총 콜레스테롤, non-HDL-C, Apo-B 변화율 등도 모두 유의한 차이를 나타냈다"며 "투약 8주 시점까지 전반적인 지질 수치 개선에도 불구하고 혈당 관련 지표 수치의 특이적인 변화는 나타나지 않았다"고 강조했다.▲스타틴 처방 기준에 NODM 고려해야이날 참석한 패널들도 스타틴 성분 결정에 있어 신규 당뇨병 발병 가능성이 주요 관심사가 될 수 있다는 점에 주목했다.(왼쪽부터) 도준형 교수, 박상민 교수, 홍순준 교수, 박병원 교수도준형 교수(인제의대)는 "고혈압, 고지혈증, 신장질환자 30%는 당뇨병을 가지고 있고 60%는 당뇨병이 없지만 생길 위험이 상존한다"며 "스타틴 치료 중 투약 기간 및 용량에 따라 혈당이 높아지는 현상은 빈번하다"고 말했다.그는 "지질 저하에서 스타틴의 효과가 좋아 안 쓸 수는 없지만 혈당이 올라가면 신경이 쓰이는게 사실"이라며 "서서히 혈당 수치가 올라가면 혈당 저하제 성분을 고려하고 용량에 대해 고민을 하게 된다"고 밝혔다.김병진 교수(성균관의대)는 "중등도 스타틴 투약군에서 9% 정도가 당뇨병이 발생했기 때문에 고용량 스타틴의 부작용 유발 가능성은 무시할 만한 수준은 아니다"라면서 "피타바스타틴이 후향적 연구에서 이런 부작용에 유리한 지점들이 많이 나왔는데 이를 대규모 RCT 연구로 더 증명했으면 한다"고 했다.박상민 교수(을지의대)는 "본인의 경우 대사증후군 환자에 처음으로 약제를 처방할 때 당뇨병 고위험군으로 판단되면 피타바스타틴을 초기부터 쓰는 경향이 있다"며 "다만 부작용 우려로 기존에 다른 스타틴을 쓰던 환자를 피타바스타틴으로 스위칭하는 건 다소 근거가 부족하다"고 덧붙였다.이어 홍순준 교수(고려의대)는 "피타바스타틴이 에제티미브 복합제 형태로 나오면서 판세가 뒤집혔다고 생각한다"며 "임상의가 생각하는 효과가 좋으면서 근육통, NODM 부작용이 덜한 최적의 균형점을 갖췄기 때문에 로수바스타틴이나 아토르바스타틴 복합제와 대등하게 경쟁할 수 있는 위치가 됐다"고 언급했다.박병원 교수(순천향의대)는 "스타틴에 대한 부작용 이슈가 계속 언급되면서 최근엔 환자들도 이런 부분을 인지하고 내원한다"며 "부작용 걱정이 크거나 근육통에 민감한 환자에서 피타바스타틴의 투약 순응도가 높았다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자22일 심혈관통합학술대회에서 이상지질혈증 관리를 위한 피타바스타틴과 에제티미브 병용요법 강연이 진행됐다."강한 스타틴에 대한 선호도가 올라가면서 피타바스타틴은 약하다는 편견을 만든 것 같다."신규 당뇨병 발병 위험에서 상대적으로 안전한 피타바스타틴을 두고 편견을 깰 시점이라는 주문이 나왔다.안전하다는 인식 때문에 효과가 부각되지 않았을 뿐 스타틴 효과에 대한 인종적 차이를 고려하면 동양인에서 피타바스타틴 성분은 로수바스타틴, 아토르바스타틴과 어깨를 나란히 한다는 것. 특히 에제티미브와의 병용 시 50% 이상 LDL-콜레스테롤 강하 효과를 입증한 만큼 고위험군을 제외한 대다수 환자들에게 피타바스타틴은 최적의 옵션으로 제시된다.투약 용량에 비례해 스타틴의 부작용 위험이 증가한다는 점에서 스타틴 단일 성분을 최대 용량으로 사용하는 것보다는 안전한 피타바스타틴 성분에 에제티미브를 섞어 효과와 안전성을 함께 추구하라는 조언이다.22일 대한심장학회, 대한부정맥학회, 대한심부전학회, 지질동맥경화학회 등 8개 학회 주관으로 개최된 심혈관통합학술대회에서 이상지질혈증 관리를 위한 피타바스타틴+에제티미브 병용요법에 대한 발표가 진행됐다. 한규록 강동성심병원 교수, 권현철 삼성서울병원 교수가 좌장을 맡았다. 이상지질혈증 1차 치료제인 스타틴은 피타바스타틴을 비롯해 로수바스타틴, 아토르바스타틴, 심바스타틴 등 다양한 성분이 존재한다. 각 성분별로 지질 강하 효과와 안전성에서 차이가 발생하는데 특히 신규 당뇨병 발생 및 근육통이 주요 부작용으로 꼽힌다.국내외 이상지질혈증 가이드라인이 심혈관질환 동반 환자에 대한 지질 기준을 상향, 보다 엄격한 관리를 촉구하면서 스타틴의 최대 용량 사용에서의 부작용 동반 상승 문제가 지적되고 있다. 대부분의 고위험군이 스타틴 단일제 사용만으로는 강화된 지질 기준을 충족하지 못하기 때문.무작정 스타틴 용량을 높이기 보다는 스타틴 성분 중 안전한 성분을 택해 다른 계열 약제와 함께 사용하는 병용 전략을 선택할 필요가 있다는 뜻이다.이종영 강북삼성병원 순환기내과 교수이날 이종영 강북삼성병원 순환기내과 교수는 "2018 미국심장학회·협회(ACC/AHA) 가이드라인을 보면 아토르바스타틴과 로수바스타틴이 고강도 스타틴 요법으로 배정돼 있다"며 "전세계적으로 이상지질혈증 관련 지침이 강화되는 추세에서 강력한 효과를 내세운 스타틴에 대한 선호도가 올라가고 있다"고 말했다.그는 "그런 상황에서 상대적으로 피타바스타틴은 약하다라는 인식이 생긴 것 같다"며 "ACC/AHA 지침은 피타바스타틴 1, 2, 4mg 용량 모두 평균 LDL-C 강하 효과를 30~49%의 중강도 요법으로 규정했기 때문에, 저강도 요법인 심바스타틴 10mg, 프라바스타틴 10~20mg, 로바스타틴 20mg, 플루바스타틴 20~40mg 보다 강력하다"고 밝혔다.그는 "실제로 코크란 메타분석 결과 피타바스타틴 성분 1mg의 LDL-C 강하 효과는 기저치 대비 33.2%, 2mg은 39%, 4mg은 44%로 중강도 요법 기준을 충족한다"며 "스타틴 사용 용량, 기간에 인종별 차이가 있다는 연구에 따르면 서양인 대비 동양인은 보다 적은 스타틴 용량, 투약 기간이 필요하기 때문에 서구권 기준을 그대로 적용할 필요성에는 의문 부호가 달린다"고 강조했다.비록 피타바스타틴이 중강도로 규정되긴 했지만 동양인이라는 인종 특수성을 감안하면 보다 강력한 효과를 기대할 수 있다는 것. 실제로 일본은 REAL-CAD 임상을 근거로 급성관상동맥증후군 환자에게 1차 치료제로 아토르바스타틴과 로수바스타틴, 피타바스타틴을 권고하고 있다. 동양인에서는 피타바스타틴이 효과를 앞세운 아토르바스타틴과 로수바스타틴과 어깨를 나란히 할 수 있다는 것.이 교수는 "REAL-CAD 임상에서 피타바스타틴 4mg은 1mg 대비 심혈관 사건 발생을 19% 감소시켰고, 모든 원인 사망률과 심근경색 발생률도 유의하게 감소시켰다"며 "특히 1mg과 4mg 모두 신규 당뇨병 발생과 기타 부작용 면에서 차이가 없었다"고 강조했다.그는 "다양한 지침들이 적극적인 LDL-C 관리를 주문하고 있지만 심뇌혈관 질환자 대부분이 이런 목표치에 도달하지 못한다"며 "최근 발표된 Loadstar 연구에서 70mg/dL 미만 목표치를 달성한 군은 뇌졸중이 11.7%, 급성관상동맥증후군이 26.3%, 말초동맥질환 9.2% 관상동맥 심장질환 12.7%에 불과했다"고 지적했다.그는 "스타틴 저용량 단독요법도 고위험군, 초고위험군의 LDL-C 목표치 도달에는 한계가 나타났다"며 "아토르바스타틴 10mg의 100mg/dL 미만 달성률은 58.8%, 70mg/dL 미만 달성률은 9.3%에 불과한 만큼 에제티미브 병용과 같은 다른 옵션이 필요하다"고 설명했다.스타틴 10mg의 용량을 20mg, 40mg, 80mg 단계별로 두배 씩 늘려도 LDL-C 저감률은 각 6% 추가 하락에 그치지만 스타틴 10mg에 에제티미브 10mg을 합치면 저감 효과는 18%에 달한다. 스타틴을 최대 용량으로 사용하는 것 대비 에제티미브 병용이 효과와 안전성 면에서 효율적이라는 것.이 교수는 "IMPROVE-IT 임상 연구에서 스타틴 단독 요법과 에제티미브 병용을 비교한 결과 병용요법은 LDL-C 수치를 24% 추가 감소시켰고, 심혈관 사건 발생 위험을 7% 더 낮췄다"며 "이같은 효과는 국내에서 진행된 이상지질혈증 고위험군 환자 283명을 대상으로 한 임상 3상에서도 재현됐다"고 강조했다.그는 "국내 임상에서 투약 8주차의 LDL-C 변화량을 보면 피타바스타틴 2mg과 에제티미브 10mg은 기저치 대비 52%, 4mg과 10mg은 54%의 지질 강하 효과를 나타냈다"며 "이는 각각 피타바스타틴 2mg 대비 19%, 4mg 대비 13% 추가 하락이 발생한 것"이라고 설명했다.그는 "고위험군의 LDL-C 100mg/dL 미만 도달률은 피타바스타틴 2mg+에제티미브 10mg이 92%, 4mg+10mg이 100%"라며 "약물 이상반응 부분에서 유의한 변화가 없었고, 다른 스타틴 성분이 당화혈색소(HbA1c) 수치를 상승시킬 수 있는 우려가 있는 것과 달리 피타바스타틴은 투약 8주차 시점에서 HbA1c 변화율에 부정적 영향이 없었다"고 덧붙였다.한편 서원우 강동성심병원 교수는 국내 데이터 메타분석을 통해 피타바스타틴이 신규 당뇨병 발병 위험이 낮다는 강점을 재확인했다.이번 연구는 국내 환자 약 1461만명의 데이터를 분석한 것으로, 참여 인원 수가 수 백명에 불과했던 선행 연구의 한계를 뛰어넘어 실제적인 임상적 안전성을 확인했다.서 교수는 "스타틴의 주요 부작용으로는 NODM과 근육통 등이 잘 알려져 있었고 앞서 진행된 다양한 메타 분석에서 스타틴 복용 후 당뇨병 발생 위험이 9%에서 최대 12%까지 올라갔다"며 "누적 복용량이나 투약 용량이 높을 수록 발병 위험도는 같이 상승한다"고 지적했다.피타바스타틴 투약자(n=11396)와 아토르바스타틴이나 로수바스타틴 투약자(n=76338)의 당뇨병 발병 위험을 평균 3.6년간 추적 관찰한 결과 피타바스타틴 투약자의 신규 당뇨병 평균 발병률은 아토르바스타틴이나 로수바스타틴 대비 약 30% 낮았다(HR 0.7).적은 용량을 투약, 아토르바스타틴이나 로수바스타틴을 중등도 강도(moderate intensity)로 사용한 경우에도 피타바스타틴은 해당 성분 대비 22% 발병률이 더 낮아(HR 0.78) 상대적 강점을 확인했다.

메디칼타임즈=최선 기자심혈관 질환(CVD) 예방을 위한 약제 성분/계열간 최적 조합 찾기가 본격화되고 있다.2020년 미국심장협회가 아스피린+스타틴 조합의 효과를 관찰한 연구를 발표한 데 이어 2021년 유럽심장학회는 스타틴+아스피린+고혈압약의 효과를 살핀 대규모 연구 결과를 발표, 최적 조합 연구 활성화에 불을 지폈다.최신 연구에선 아스피린+스타틴 병용요법 로수바스타틴 성분을 선택하는 것이 울혈성 심부전, 관상동맥 심장병, 협심증 등 다양한 지표에서 타 스타틴 성분 대비 효과적이라는 결과를 내놓았다.중국 상하이 제6 인민병원 타오 리우(Tao Liu) 등 연구진이 진행한 아스피린과 스타틴 성분별  병용 효과 연구 결과가 국제학술지 Scientific Reports에 20일 게재됐다(doi.org/10.1038/s41598-023-31739-w).자료사진비스테로이드성 항염증제인 아스피린은 다양한 항염증 작용을 통해 1차 CVD 예방 약제로 사용될 때 주요 혈관 사건의 위험을 15~20%까지 감소시킨다.이상지질혈증 치료제 스타틴 역시 콜레스테롤 감소 효과를 통해 죽상경화성 CVD 환자의 이환율과 사망 위험을 낮춘다.2020년을 기점으로 아스피린과 스타틴의 효과를 비교하거나 아스피린을 기초로 다양한 성분을 병용했을 때의 CVD 위험 변화를 살핀 대규모 연구 결과들이 발표되고 있다.실제로 CVD 1차 예방 약제로 아스피린+스타틴를 사용할 때 심혈관 사건 발생 위험은 30~40%까지 감소해 단일 약제 대비 효과면에서 앞선다.타오 리우 등 연구진은 스타틴 성분이 다양하고 같은 계열에도 불구하고 성분별 효과와 부작용 차이가 두드러진다는 점에 착안, 아스피린과의 최적 스타틴 성분 연구에 착수했다.2011년부터 2018년까지 미국 국민건강영양조사(NHANES)에 참여한 1만 6천여명 중 CVD, 아스피린, 스타틴 약물 사용 정보가 누락된 사람을 제외하고 총 3778명을 분석에 포함했다.개인간 심혈관 위험 요인을 조정한 후 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용해 아스피린과 스타틴 성분별 CVD 사건 발생비(Odds Ratio)를 비교했다.분석 결과 아스피린 단일제 사용 대비 아토르바스타틴 병용 시 사건 발생비는 0.43, 로바스타틴 0.69, 프라바스타틴 0.44, 로수바스타틴 0.34, 심바스타틴 0.64 순으로 나타났다. 로수바스타틴에서 발생 위험이 66% 감소해 다른 약제 대비 효과면에서 우월했다.이어 연구진은 울혈성 심부전(CHF), 심질환(CHD), 협심증, 심장 마비 및 뇌졸중과 같은 개별 CVD 사건에 대한 스타틴 성분별 예방 효과를 조사하기 위한 하위 분석을 진행했다.분석 결과 아스피린과 다른 스타틴의 사용과 CHD, CHF, 협심증 및 심장 마비와 같은 개별 CVD의 유병률 사이에 강한 연관성이 나타났는데 아토르바스타틴 병용 시 단일제 대비 사건 발생비는 0.47, 로바스타틴 0.24, 프라바스타틴 0.24, 로수바스타틴 0.30, 심바스타틴 0.98로 역시 로수바스타틴이 앞섰다.연령, 성별, 당뇨병, 체질량지수 등의 변수를 조정한 경우에도 아스피린과 로수바스타틴이 심혈관질환 예방에 더 효과적이었지만 고혈압이 없는 그룹에서는 아토르바스타틴과 아스피린의 조합이 CVD 예방에 더 효과적이었다.연구진은 "이번 연구를 통해 CVD 예방에서 아스피린과 스타틴의 병용이 아스피린 단독 사용 대비 더 효과적이라는 사실을 확인했다"며 "특히 로수바스타틴이 CVD 사건을 가장 효과적으로 감소시키는 병용 약제인 것으로 나타났다"고 결론내렸다.이어 "각 스타틴 성분들은 유익성과 부작용의 프로파일이 다르다"며 "로수바스타틴이 총 콜레스테롤과 저밀도지단백콜레스테롤을 감소시키는 효능이 가장 뛰어나며 HDL-C도 아토르바스타틴보다 더 많이 증가시킨다는 점이 병용 효과의 배경으로 작용했을 수 있다"고 밝혔다.이와 관련 내분비학회 관계자는 "아스피린은 출혈, 스타틴은 근육·당뇨병 부작용이 발생해 모두 혜택과 부작용이 분명한 편"이라며 "단일제 사용 시 발생하기 부작용을 완화하면서 효과는 살리기 위한 방편으로 최근 성분별 최적 조합을 찾기 위한 연구가 본격화되고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자이상지질혈증 치료제 벰페도익산(상품명 넥스레톨)이 복합 심혈관(CV) 사건 위험 감소 효과를 입증했다.스타틴 불응 환자를 대상으로 효과를 입증했다는 점에서 스타틴 부작용 고위험군 및 스타틴 투약으로도 지질 관리가 어려웠던 환자에게 새 치료 옵션이 될 전망이다.현지시간 7일 벰페도익산 개발사 에스페리온이 이와 같은 CLEAR 임상 탑라인 결과를 공개했다.자료사진심혈관계 질환은 여전히 전 세계적으로 가장 많은 사망률을 기록하고 있다. 특히 LDL-콜레스테롤과 아포지단백B의 상승에 기초한 심혈관계 사건의 위험이 있는 환자의 상당수는 기존 치료법으로 적절하게 치료되지 않는다는 문제가 있었다.CLEAR 3상 임상은 무작위화, 2중 맹검, 위약 대조군을 통해 벰페도익산 투약이 심혈관 질환 위험을 감소하는지 여부를 평가하기 위해 설계됐다.32개국 1200개 이상의 의료기관에서 두 개 이상의 스타틴 투약으로도 지질 관리가 어려운 환자(혈중 LDL-C 100 이상) 약 1만 4000명을 모집했다.이들을 무작위로 할당해 하루 한 번 벰페도익산 180mg 또는 위약을 투약했고, CV 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 등을 추적 관찰했다.분석 결과 벰페도익산 투약자에서 콜레스테롤 저하 및 주요 심혈관 사건(MACE-4)에서 통계적으로 유의미한 위험 감소가 나타나 1차 평가 지표를 충족했다.보고된 이상 반응은 상기도 감염, 근육 경련, 고요산혈증, 요통, 복통 또는 불편감, 기관지염, 사지 통증, 빈혈 및 간 효소 상승이었다.심바스타틴 또는 프라바스타틴과 병용 시 스타틴 농도가 증가해 근육 관련 이상반응 위험 감소를 위해 해당 스타틴과의 병용은 권장되지 않는다.에스페리온 CEO인 셀돈 코에닉(Sheldon Koenig)은 "벰페도익산은 기존의 지질 저하 요법으로 관리되지 않는 환자에게 임상적으로 의미 있는 결과를 보여줬다"며 "이는 주요 심혈관 부작용 1차 평가변수를 충족하는 최초의 ATP 구연산 분해 효소 억제제이자 최초의 경구용 비 스타틴 계열 약제"라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자3일 스위스그랜드서울호텔에서 개최된 심장대사증후군학회 추계학술대회에서 스타틴 성분별 신규 당뇨병 발병(NODM) 위험 분석 결과가 보고됐다.국내 의료진이 진행한 이상지질혈증 스타틴 성분별 신규 당뇨병 발병 위험도 조사 결과 피타바스타틴(상품명 리바로)이 가장 안전한 것으로 나타났다.이번 연구는 국내 환자 약 1461만명의 데이터를 분석한 것으로, 참여 인원 수가 수 백명에 불과했던 선행 연구의 한계를 뛰어넘어 실제적인 임상적 안전성을 확인했다는 평가다.3일 스위스그랜드서울호텔에서 개최된 심장대사증후군학회 추계학술대회에서 스타틴 성분별 신규 당뇨병 발병(NODM) 위험 분석 결과가 보고됐다.이상지질혈증 치료제인 스타틴은 성분별로 피타바스타틴을 포함해 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴 등 다양한 종류가 상용화됐다.지질을 개선한다는 점은 동일하지만 각 성분마다 임상적 효과 및 부작용은 다르다. 특히 스타틴의 주요 부작용으로 신규 당뇨병 발병이 꼽히는데 최근 연구 동향은 서양인과 동양인에서의 효과와 이상반응이 다르다는 점에서 스타틴 최적 용량 및 안전한 성분을 찾는 데 초점이 모아지고 있다.이날 서원우 한림대학교 강동성심병원 순환기내과 교수는 국내 데이터 분석을 기반으로 안전하면서도 효과적인 스타틴 성분을 확인했다.서 교수는 "스타틴의 주요 부작용으로는 NODM과 근육통 등이 잘 알려져 있었고 앞서 진행된 다양한 메타 분석에서 스타틴 복용 후 당뇨병 발생 위험이 9%에서 최대 12%까지 올라갔다"며 "누적 복용량이나 투약 용량이 높을 수록 발병 위험도는 같이 상승한다"고 지적했다.그는 "피타바스타틴의 상대적으로 낮은 당뇨병 발생 위험은 이미 알려져 있었지만 그 대상자 수가 수 백명에 불과하다는 한계가 있었다"며 "또 한국인을 대상으로 한 연구가 적었기 때문에 국내 리월월드데이터를 활용한 연구에 착수하게 됐다"고 배경을 설명했다.서 교수 연구팀은 강동성심병원을 비롯해 아주대병원, 대구가톨릭대학교병원, 원광대병원 등 전국 10개 상급종합병원에서 총 1460만 5368명의 데이터를 취합, 180일 이상 스타틴 투약자 및 1년 이상 추적 관찰이 가능한 인원을 추렸다.서원우 교수이중 피타바스타틴 투약자(n=11396)와 아토르바스타틴이나 로수바스타틴 투약자(n=76338)를 1:2로 성향조정 매칭해 평균 3.6년간 당뇨병 발병 위험을 비교했다.분석 결과 병원별 피타바스타틴 투약자의 신규 당뇨병 평균 발병률은 아토르바스타틴이나 로수바스타틴 투약자 대비 약 30% 낮은 것으로 나타났다(HR 0.7).아토르바스타틴이나 로수바스타틴을 중등도 강도(moderate intensity)로 사용한 경우 당뇨병 발병 위험을 다소 낮출 순 있었지만 그럼에도 불구하고 피타바스타틴은 상대적으로 22% 발병률이 더 낮았다(HR 0.78).이런 경향성의 원인은 췌도 β 세포 및 인슐린 분비 수치 등이 복합적으로 작용한 것으로 풀이된다.서 교수는 "피타바스타틴으로 치료한 췌도 β 세포에서 인슐린 분비 속도 감소는 아토르바스타틴 또는 로수바스타틴 치료군 대비 더 낮았다"며 "피타바스타틴으로 치료한 췌도 β 세포의 생존율은 다른 스타틴보다 더 우수했다"고 밝혔다.그는 "코엔자임 Q10 수치 감소는 인슐린 분비와 비정상적인 포도당 대사에 영향을 미치는데 피타바스타틴은 코엔자임 Q10에 최소한의 영향을 미친다"며 "피타바스타틴 투약에 따른 골격근의 포도당 흡수율은 타 스타틴 대비 우수했고 아디포넥틴 수치를 상당히 증가시킨 부분 역시 당뇨병 발병도 차이에 배경이 된 것 같다"고 설명했다.안전하면 효과가 떨어진다는 통념에도 불구하고 피타바스타틴의 경우 에제티미브와의 병용으로 안전과 효과를 동시에 확보할 수 있다는 조언도 뒤따랐다.서 교수는 "스타틴 단독요법은 고위험군, 초고위험군에서 LDL-C 목표 수치에 충분히 도달하지 못할 수 있지만 스타틴 용량 증대만이 해답이 아니"라며 "피타바스타틴과 에제티미브 복합제인 리바로젯의 경우 기저치 대비 최대 54%에 달하는 지질 강하 효과를 나타낸다"고 강조했다.그는 "리바로젯은 혈당 수치에 부정적 영향을 미치지 않을 뿐더러 HIJ-PROPER 임상 결과 LDL-C 수치가 131 mg/dL 이상에서 피타바스타틴 단독 투여군 대비 28%의 심혈관질환 저감 효과를 나타냈다"며 "리바로젯은 부작용 우려를 최소화하는 동시에 효과면에서도 우수해 처방 활용성이 높다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자이상지질혈증 최신 관리 기법으로서 피타바스타틴 성분이 당뇨병 고위험군에서 적절한 치료제라는 조언이 나왔다.스타틴의 선택 기준에 있어서 이상반응 여부에 집중해야 한다는 조언이 나왔다. 스타틴 투약 시 용량 및 누적 복용량에 따라 신규 당뇨병(NODM) 위험이 증가하는 만큼 효과가 엇비슷하다면 보다 안전한 스타틴 성분이 '최적의 선택지'라는 뜻이다.최근 경주 화백컨벤션센터에서 개최된 대한당뇨병학회 춘계학술대회에서 이상지질혈증 최신 관리 기법으로서 피타바스타틴의 효용성을 점검하는 자리가 마련됐다.이상지질혈증은 혈액 중에 지질이나 지방이 과다하게 함유되는 상태를 말한다. 표준 치료제로는 스타틴이 꼽히는데 문제는 스타틴의 성분이 피타바스타틴을 비롯, 로수바스타틴, 아토르바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴 등 7종에 달해 환자 상태에 맞는 최적 치료제 선택이 어렵다는 점.이날 피타바스타틴의 효과를 설명한 조호찬 계명의대 내분비대사내과 교수는 서양인과 달리 아시아인에서 필요한 스타틴의 용법과 용량이 확연히 줄어든다는 점을 근거로, 효과가 엇비슷하다면 이상반응 여부에 보다 집중해야 한다고 제시했다.2015년 국제학술지 BMC에 게재된 연구는 LDL-C 수준에 도달하기 위한 동-서양인의 스타틴 복용량 차이를 밝힌 바 있다. 복용량 기준으로 서양인에게는 로수바스타틴 40mg이 필요한 반면 동양인은 14.1±4.9mg에 불과했다. 복용 기간도 서양인의 24개월의 절반인 10.3±3.7개월에 그쳤다.조호찬 교수중증을 제외하고 대부분의 동양인에 있어서는 효과를 앞세운 고강도 스타틴 대신 중등도 약제만으로도 충분한 효과를 볼 수 있다는 뜻. 기대할 수 있는 치료 효과가 유사하다면 다음으로 집중해야 할 부분으로는 이상반응이 꼽힌다.스타틴의 주요 부작용은 간 독성, 근육 독성, 신규 당뇨병 발생이다. 스타틴 복용 기간이 길어질 수록, 용량이 높아질 수록 누적 복용량과 비례해 제2형 당뇨병 발생 위험은 증가한다. 주요 메타분석 결과 고용량 스타틴 사용은 신규 당뇨병 발생위험을 중등도 용량군 대비 약 12% 정도 높이는 것으로 보고된다.조호찬 교수는 "스타틴의 주요 부작용으로는 간 독성, 근육 독성, 신규 당뇨병 발생이 꼽힌다"며 "특히 중등도 보다 고강도, 고용량으로 쓸 때 더 자주 발생한다"고 지적했다.그는 "JUPITER 임상에서 로수바스타틴 투약군의 당뇨병 발생 위험이 3% 정도로 보고됐는데 이는 위약군 대비 유의미하게 높은 경향성"이라며 "실제로 FDA는 주요 스타틴 품목에 당뇨병 위험을 경고한다"고 말했다.특히 동-서양인의 스타틴 투약 용량/기간 차이와 비슷하게 위험도는 인종에 따라 변한다.조 교수는 "스타틴 사용 시 신규 당뇨병 발병 위험도는 평균 71% 증가하지만 이는 인종에 따라 달라진다"며 "아프리칸 어메리칸에선 위험도가 18% 증가에 그치지만 아시아인에선 78%로 급증한다"고 지적했다.그는 "2021년 연구에서 당뇨병 환자 및 비 당뇨병환자에서의 혈당 스펙트럼에 따라 심혈관 질환 위험성이 변한다는 것이 밝혀졌다"며 "이같은 내용을 종합할 때 당뇨병 경계에 있는 사람들이나 고위험군에선 특히 안전한 스타틴 성분을 선택해야 할 충분한 이유가 있다"고 강조했다.국제학술지 BMJ에는 2021년 각 스타틴별 당뇨병 위험을 메타분석한 연구가 실렸다. 이에 따르면 아토르바스타틴과 로수바스타틴은 약 14%의 위험을 높이고 다른 성분은 대동소이한 반면 피타바스타틴만 약 24% 가량 위험을 하락시켰다.조호찬 교수는 "2021년 BMJ 연구를 다른 각도에서 살펴보면 아토르바스타틴의 경우 피타바스타틴 대비 당뇨병 발생 위험이 49% 높고, 로수바스타틴은 50% 더 높다"며 "리바로와 같은 피타바스타틴 성분 품목은 신규 당뇨병 위험에서 유의미하게 낮은 위험도를 보인다"고 설명했다.그는 "특히 용량 의존적으로 위험도가 증가하는 다른 스타틴과 달리 피타바스타틴은 1mg이나 4mg을 사용해도 위험도는 거의 비슷했다"며 "2015년 메타분석에서 피타바스타틴은 혈당 대사 과정이나 당뇨병 발생 과정에 부정적인 영향을 미치지 않는 것으로 확인됐다"고 덧붙였다.실제로 전세계 32개국에서 피타바스타틴 성분이 규제 당국을 통해 공식적으로 '당뇨병 위험 없음' 인정을 받은 만큼 당뇨병 발병 위험군에는 피타바스타틴이 최적의 답안이라는 게 그의 판단.조 교수는 "2012년 PITCH 임상 결과 피타바스타틴은 아토르바스타틴 대비 간수치(ALT)를 유의미하게 낮춰 간 관련 안전성을 확인했다"며 "2020년 TOHO-LIP 임상에선 근육 관련 불만이 피타바스타틴이 1.3%, 아토르바스타틴이 3.9%로 유의미하게 더 낮았다"고 밝혔다.그는 "위 연구들을 종합할 때 피타바스타틴의 효용성이 특히 부각되는 환자군이 있다"며 "신규 당뇨병 발생 위험도가 높은 당뇨병 전단계, 중성지방 150 이상, 비만이거나 고혈압을 가진 환자에 있어 피타바스타틴 투약은 타 스타틴 대비 이점이 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 국내 의료진이 이상지질혈증 조절을 위해 지질저하제(프라바스타틴)를 복용하고 있는 환자들의 식습관과 중성지방 조절 효과의 연관성을 규명하는 연구결과를 발표해 주목된다. 왼쪽부터 김영식 교수, 강서영 교수. 서울아산병원 가정의학과 김영식, 강서영(국제진료센터) 교수팀은 18일 지질저하제를 복용하고 있는 284명의 연구 참여자를 대상으로 LDL 콜레스테롤, 중성지방, 총콜레스테롤 수치를 확인하고 식습관을 평가한 후 6개월 뒤 혈중 지질 수치를 확인해 식습관과 콜레스테롤 조절과 연관성을 분석했다. 분석 결과, 콜레스테롤이 풍부한 음식을 주당 1회 미만으로 섭취한 환자는 주당 4회 이상 섭취한 환자보다 LDL 콜레스테롤 조절 효과가 3.3배 정도 높았고, 규칙적인 식사를 하는 경우 그렇지 않을 경우에 비해 중성지방과 총콜레스테롤 수치 조절 효과가 각각 3.0배, 3.5배 더 높은 것으로 나타났다. 또한 우유 등 유제품과 단백질을 주기적으로 섭취하는 경우 중성지방 조절 효과가 3배가량 더 높은 것을 확인했다. 지질저하제를 복용하는 경우라도 식습관에 따라 콜레스테롤 조절 효과를 크게 높일 수 있다는 의미이다. 연구에서 사용된 식습관 평가 설문지는 간이 식생활진단표 개정본으로 현재 국가건강검진 생애전환기 건강진단 영양평가 때 쓰이는 평가표이며 총 11개의 설문으로 구성되어 있다. 기존의 여러 가이드라인에서는 혈청 콜레스테롤이 높을 경우 콜레스테롤 1일 섭취량을 300mg 미만으로 제한하는 것을 권고한다. 이번 연구에서는 섭취량 외에도 콜레스테롤 함량이 높은 음식을 섭취하는 빈도와 콜레스테롤 조절과의 연관성이 입증되면서 섭취 빈도를 평가하면 보다 효과적인 영양상담 제공이 가능할 것으로 기대된다. 이상지질혈증은 지방 위주의 식생활, 운동 부족 등에 의해서 발생할 수 있으며, 유전적 요인으로 혈액 내 특정 지질이 증가되어 나타나는 경우도 있다. 특히 아침 식사를 하지 않는 것은 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤 수치를 더 높일 수 있어 이상지질혈증 진단으로 약을 복용하는 경우 규칙적인 식사를 하는 것이 도움된다. 가정의학과 김영식 교수는 "이상지질혈증 약을 복용하는 경우라도 식습관이 콜레스테롤과 중성지방 조절에 미치는 영향이 크다는 사실이 밝혀짐에 따라 환자들에게 약 복용과 동시에 식습관 개선의 중요성도 같이 강조해야 한다"고 조언했다. 김 교수는 "진료 시 환자의 영양상태를 완벽하게 평가하는 것은 어렵지만 검증된 간단한 설문 형식의 평가를 통해 환자가 쉽게 이해할 수 있는 식이 가이드를 같이 제공할 필요가 있다"고 말했다. 이번 연구결과는 영양학 분야 국제학술지인 ‘뉴트리언츠'(Nutrients) 온라인 판에 최신호에 게재됐다.

메디칼타임즈=최선 기자 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴 등 대표 스타틴 군의 심뇌혈관질환 예방 효과 목록에 피타바스타틴도 이름을 올렸다. 피타바스타틴 제제의 죽상동맥경화성 심뇌혈관 질환(CCVDs)의 예방효과를 입증한 연구결과가 SCIE급 학술지 '국제 환경연구·공중보건 저널(International Journal of Environmental Research and Public Health)'에 4일 공개됐다. 이번에 공개된 연구결과는 스타틴 제제 5종(피타바스타틴, 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴)의 예방효과를 상호 비교한 실험으로, 그동안 충분한 연구가 이뤄지지 않았던 주제다. 논문은 강희택 교수(충북대학교 가정의학과) 연구팀이 2002년부터 2015년까지 심뇌혈관질환 1차 예방군 중, 스타틴 치료군 환자 12,881명, 비치료 고콜레스테롤혈증 환자 3,011명, 비고콜레스테롤혈증 환자 145,691명을 관찰해 얻은 결과다. 평균 환자 추적기간은 8.2년이다. 연구 결과에 따르면 스타틴 5종의 심뇌혈관질환 예방효과는 유의적 차이가 없었다. 특히 먼저 출시된 스타틴 제제에 비해 관련 학술근거가 부족했던 피타바스타틴의 효능이 동등함을 확인했다. 피타바스타틴의 심뇌혈관질환 발생 및 관련 사망 위험비(HRs, 95%CI)를 1로 가정했을 때, 각 스타틴별 위험비는 남성의 경우 아트로바스타틴 0.969, 로수바스타틴 0.988, 심바스타틴 0.862, 프라바스타틴 0.906, 여성의 경우 아트로바스타틴 1.124, 로수바스타틴 1.119, 심바스타틴 1.324, 프라바스타틴 1.023으로 나타나 각 대조군에서 유의적 차이가 발견되지 않았다. 또 비치료 고콜레스테롤혈증 환자군에서 심뇌혈관질환 사망 위험이 높은 것으로 밝혀져 스타틴 예방요법의 유효성을 재확인했다. JW중외제약 관계자는 "이번 연구 결과는 관상동맥질환 환자의 주요 심뇌혈관질환의 위험을 줄이는데 피타바스타틴 제제 역시 효과적이라는 임상학적 타당성을 입증한 결과"라며 "앞으로 스타틴 약물을 처방하는 데 있어서 새로운 근거가 될 것으로 기대한다"고 말했다. 한편, '리바로'는 지난해 해외 21개국에서 당뇨병 유발 징후가 없음을 공인받은 JW중외제약의 피타바스타틴 단일제다. 스페인을 비롯한 해외 21개국에서는 '리바로'의 의약품설명서(SmPC)에 '당뇨병 위험 징후 없음' 문구를 삽입할 수 있으며, 이는 스타틴 계열 중 유일하다. 또 한국인 환자들을 대상으로 이뤄진 장기간 당뇨병 발생률을 분석한 임상시험(KOREA-DM study) 결과가 SCI급 국제학술지 '심혈관 당뇨학(Cardiovascular Diabetology)'에 등재됐으며, 한국인에 대한 당뇨병 안전성도 입증한 바 있다.

메디칼타임즈=최선 기자 이상지질혈증 치료 전략에서 PCSK-9 억제제의 활용도가 커지고 있다. 최근 미국내분비학회(Endocrine Society)가 제시한 새 내분비장애 환자 지질 관리 지침에서도 PCSK-9 억제제가 등장하면서 내분비 영역에서의 존재감을 드러내고 있다. 이달 미국내분비학회가 공개한 새 진료 지침(doi.org/10.1210/clinem/dgaa674)은 내분비장애를 가진 환자를 대상으로 심장마비 및 뇌졸중 위험을 평가하기 위해 콜레스테롤 수치와 중성지방(TG) 검사 의무화를 주요 골자로 한다. 그간 당뇨병과 관련해서는 콜레스테롤 관리 지침이 여러번 언급됐지만 기타 내분비 장애와 관련해서는 지질 관리 지침이 부족했다. 새 가이드라인은 ▲내분비계 질환자의 지질 이상과 이에 따른 심혈관 위험 설명 ▲내분비 장애 치료가 지질 프로파일을 개선하거나 심혈관질환 위험을 낮추는지 평가 ▲약제/운동의 콜레스테롤 및 중성지방 수치 저하 여부를 논의할 것을 제시했다. 지질 수치를 측정해 내분비 장애가 있는 성인의 심혈관 위험 요인을 평가하고, 제2형 당뇨병과 심혈관질환 위험인자를 가진 환자일 경우 스타틴 치료 조기를 권장했다. 또 비만이나 혈관 합병증, 당뇨병 이력이 오래된 환자의 경우 조기 스타틴 치료를 고려할 수 있다. 갑상선기능저하증이 있는 경우 지질 저하 약물 투여를 중단하고, 갑상선 호르몬 수치가 정상 범위에 있을 때 지질 수치를 다시 평가해야 한다. ▲스타틴 적용, 성분마다 달라…로수바스타틴·아토르바스타틴 효과 부각 제2형 당뇨병과 기타 심혈관질환 위험도가 있는 환자의 경우 위험을 줄이기 위해 생활습관 수정 외에 스타틴 투약이 권장된다. 학회는 해당 환자군의 경우 저밀도 지단백질 콜레스테롤(LDL-C) 70mg/dL(1.8mmol/L) 이하를 목표치로 제시했다. 70mg/dL 이상이면 생활습관 교정외에 스타틴을 추가해야 한다. 특히 심혈관 질환 고위험군 및 여러 위험 요인이 있는 환자의 경우 55mg/dL(1.4mmol/L) 이하를 제시했다. 목표치 도달에 실패할 경우 추가 저감 요법으로는 에제티미브와 PCSK9 억제제 추가가 필요할 수 있다고 권고했다. 또 중성지방 수치가 150mg/dL(1.7 mmol/L)를 넘긴 제2형 당뇨병 환자 및 두 가지 이상 위험 요소를 가진 환자에게는 아이코사펜타엔산(EPA) 복용을 권고했다. 스타틴의 선택에는 신장 기능이 고려돼야 한다. 학회는 "피타바스타틴, 프라바스타틴, 로수바스틴은 신장으로 대사되는 반면 아토르바스타틴, 플루바스타틴, 로바스타틴, 심바스타틴은 간을 통해 제거된다"고 설명했다. 이어 "특히 만성 콩팥병 환자에 대해 스타틴을 쓸 때 용량 조절이 필요하지만 아토르바스타틴과 플루바스타틴은 예외"라며 "제2형 당뇨병과 당뇨병성 망막병증을 가진 경우 망막병증 진행을 줄이기 위해 스타틴 외에 파이브레이트를 처방하라"고 제안했다. 미국내분비학회가 제시한 저~고강도별 적용 스타틴 용량 및 성분표 학회는 제1형 당뇨병 환자 당뇨병 환자에게도 LDL-C 수치가 70mg/dL 이상인 경우 치료를 고려하라고 제시했다. LDL-C 저감률에 있어선 각 성분별 선택이 달라진다. 학회가 제시한 스타틴 성분은 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴, 피타바스타틴, 로바스타틴, 플루바스타틴으로 나뉜다. 학회는 LDL-C를 50% 이상 낮춰야 하는 고강도 요법이 필요한 경우 아토르바스타틴 40/80mg을, 30~50% 저감이 필요한 경우 아토르바스타틴 10/20mg을 제시했다. 로수바스타틴은 더 낮은 용량으로도 같은 효과를 냈다. 50% 이상 고강도 저감이 필요한 경우 로수바스타틴 20/40mg을, 30~50% 저감이 필요한 경우 5/10mg 투약이 권고됐다. 아토르바스타틴/로수바스타틴 모두 30% 이하 저감의 저강도 요법에는 권고되지 않았고, 심바스타틴, 프라바스타틴, 피타바스타틴, 로바스타틴, 플루바스타틴은 고강도 요법을 제외한 저~중등도 요법에 권고됐다. 이중 피타바스타틴은 고강도 및 저강도 투약이 모두 권고되지 않았다. 피타바스타틴은 30~50% 저감이 필요한 경우에만 1/2/4mg을 투약하라고 제시됐다. ▲신세대 PCSK9 부각…효과면에서 강력 작년 유럽심장학회에 이어 미국내분비학회도 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 55mg/dl 이하로 설정하면서 목표치 달성을 위한 새로운 기전의 약물들이 지분을 확보하고 있다. 이번 지침에서도 알리로쿠맙과 에볼로쿠맙과 같은 PCSK-9 억제제가 LDL-C 저감을 위한 핵심 약물로 지목되며 향후 활용도가 높아질 것이란 전망에 힘을 실어줬다. 학회가 제시한 스타틴을 복용군의 추가 LDL-C 저감을 위한 병용 약물은 에제티미브와 알리로쿠맙, 에볼로쿠맙, 콜레스티라민, 콜레세벨람, 벰페도익 산까지 총 6개. 학회는 에제티미브는 LDL-C 저감이 15~20%에 불과하지만 PCSK-9 억제제 계열 알리로쿠맙은 56~61%, 에볼로쿠맙은 63~71%까지 추가 저감이 가능하다고 제시했다. 기전 및 성분별 투약 용량과 LDL-C 저감률 콜레스티라민이 12~25%, 콜레세벨람이 15~18%, 벰페도익 산이 18%에 그치는 것과 비교하면 LDL-C 저감 효과면에서 PCSK-9 억제제는 탁월한 효과를 보이는 셈. 이와 관련 김병극 신촌세브란스 심장내과 교수는 "새로운 기전의 치료제 PCSK9 억제제는 LDL-C 감소에서 강력한 효과를 보인다"며 "실제로 처방해 본 결과 효과는 드라마틱하다"고 평가했다. 그는 "이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다는 명제에는 누구나 다 동의할 것이다"며 "하지만 임상현장에서는 비용-효과성을 따질 수밖에 없다"고 아직 자유로운 처방은 제한적이라고 시사했다. ▲구세대 오메가3(EPA) 부각 "일일 4g 써야" 오메가3 성분은 크게 EPA와 DHA로 나뉜다. EPA는 심혈관계에, DHA는 뇌 영양에 영향을 미치는데 아이코사펜트 에틸은 오메가3 중 EPA만을 정제해 심혈관계 위험 저감 효과 증대를 노렸다. 작년 도출된 REDUCE-IT 연구는 4089명에게 일 4g의 오메가3 성분(아이코사펜트 에틸)을, 4090명은 위약을 투여해 최대 6.2년간 추적 관찰했다. 결과를 보면 1년 후 오메가3 투약군은 중성지방 수치가 216.5에서 175mg/dL로 줄어든 반면 위약군은 216에서 221mg/dL로 오히려 증가했고, CV 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 위험 발생 역시 각각 17.2%, 22%로 위험 저감이 확인됐다. REDUCE-IT 연구를 통해 오메가3의 효용이 성분과 용량에 좌우된다는 사실이 입증되면서 학회도 이를 반영해 지침을 만들었다. 학회는 "스타틴 치료를 받으면서 중성지방 수치가 높은 정상(1.7 mmol/L)이고 ASCVD 또는 당뇨병, 2개의 추가 위험 요인이 있는 성인의 경우 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 EPA 복용하라"고 권고했다. EPA 복용시 일일 4g을 복용해야 한다는 것이 학회 지침. EPA 복용이 어려운 경우 차선책으로 피브레이트 복용을 고려하라고 제시했다.

메디칼타임즈=최선 기자 심혈관질환 보호 혜택을 위해 LDL-C를 최대한 낮추라는 권고에 따라 국내 임상 현장에서도 '적극적인 진료'로의 분위기 변화가 감지된다. LDL-C 수치를 100mg/dl 이하로 유지하면 괜찮다던 인식은 옛말. 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 55mg/dl로 설정한 유럽심장학회 가이드라인까지는 아니더라도 되도록 더 낮은 수치를 '현실적인 목표'로 두고 있다. 1차 치료제로 사용되는 스타틴 일변도의 처방 전략에도 수정이 요구된다. 더 강력한 효과를 위해선 고용량 스타틴보다 효율적인 각 성분 조합 복합제 등 대체 옵션이 존재하기 때문이다. 박창규 고대구로병원 심혈관센터 교수(순환기내과)를 만나 임상 현장에서의 강화된 LDL-C 조절 전략에 대해 들어봤다. 박창규 고대구로병원 심혈관센터 교수 ▲2019년 유럽심장학회 가이드라인 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 70mg/dl에서 55mg/dl(이하 단위 생략)로 낮췄다. 이후 국내에서 처방 패턴의 변화가 있는지? 대학병원급에서 중재시술을 하는 의료진의 경우 심혈관질환에 대한 리스크 감소를 우선 순위로 두기 때문에 처방 패턴에 변화가 뒤따를 수밖에 없다. 유럽 가이드라인까지 타이트하게 55mg/dl는 아니더라도 전에 패턴보다는 더 철저히 조절하자는 공감대가 만들어지고 있다. 100mg/dl 이하로만 유지하면 괜찮다는 인식이 있던 과거엔 오히려 아주 낮은 수치의 LDL-C가 문제를 일으킬 수도 있다는 우려가 있었다. 하지만 임상을 통한 근거가 쌓이면서 그런 우려는 누그러진 것 같다. 웬만하면 현실적인 목표치를 더 낮춰 잡는 분위기가 있다. ▲LDL-C를 낮추기 위해선 고용량 스타틴만으로 한계가 있다. 어떤 치료 전략을 사용하는지? 가이드라인대로 한다. 스타틴을 우선 적용하고 이후 용량을 늘려간다. 고용량에도 목표치 달성이 어려운 환자들이 없잖아 있다. 이런 경우 에제티미브를 함께 처방하는 전략을 쓴다. 우리나라 사람들의 식습관, 생활패턴 등을 감안했을 때 스타틴+에제티미브 전략이면 보통은 목표 수치에 수월히 도달할 수 있다. 최근 새로운 기전의 치료제 PCSK-9 억제제라는 강력한 약물이 나왔지만 비용 문제에서 자유롭지 않다. 처방을 해도 삭감이 많이 이뤄지고 보험이 기준을 충족하기도 어렵다. 약제비가 비싼 편이기 때문에 처방을 하려고 해도 주머니가 가벼운 환자들은 주저하는 경우도 있다. PCSK-9 억제제를 실제 임상 현장에서는 사용하기 어렵다는 뜻이다. 따라서 '비용-효과'적인 다른 대안이 필요하다. 굳이 55mg/dl까지 맞춰야 하는 것이 아니라면 한국인에게는 스타틴+에제티미브가 적절한 대안이다. ▲최근 각종 이상지질혈증 복합제가 쏟아지고 있다. 그럼에도 유럽심장학회 가이드라인에서 '스타틴+에제티미브' 조합을 권고했는데 이유는? 가이드라인은 무엇보다 임상 연구 데이터를 기반으로 한다. 최근 오메가3, 페노피브레이트 등 각종 성분을 조합한 복합제가 쏟아져 나오고 있다. 하지만 동맥경화 심혈관 치료에는 가장 기본이면서 중요한 것이 스타틴이다. 심혈관계질환 및 사망률을 유의하게 낮출 뿐 아니라 중성지방 수치가 높은 경우에도 효과적이다. 에제티미브는 스타틴 만큼 효과적이진 않지만 스타틴과 콤보로 썼을 때의 심혈관 보호 효과가 좋다. 스타틴 용량을 두배로 올릴 때의 효과 및 부작용 발생 위험성을 감안하면 스타틴+에제티미브의 조합은 적은 용량으로도 효율적이다. 많은 연구를 거치면서 이 두 조합에서 일관된 효과가 나타난다는 점이 밝혀졌고, 임상 근거가 많이 축적됐기 때문에 가이드라인이 권고하는 것으로 보인다. ▲스타틴 성분은 로수바스타틴부터 아토르바스타틴, 피타바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴 등 다양하다. 처방 시 성분 선택 기준은? 효과가 좋아 '슈퍼-스타틴'이라고 불리는 아토르바스타틴이나 로수바스타틴을 가장 먼저 고려 대상으로 생각한다. 임상 연구도 제일 많다. 아토르바스타틴은 HDL-C 콜레스테롤과 중성지방에 미치는 효과는 적다. 로수바스타틴은 절반 용량으로도 아토르바스타틴과 유사한 효과를 내고 중성지방을 낮추는 효과도 더 강력하다. 보통 여러 위험 인자를 가진 환자에서는 로수바스타틴을 선택한다. 다만 간수치가 높거나 당뇨병 발병 위험이 있는 경우는 피타바스타틴을 선택한다. ▲당뇨병 환자에게 스타틴 성분 사용시 주의해야 할 점은? 스타틴 투약이 유의하게 당뇨병 발병 위험을 높인다는 사실은 이미 잘 알려진 내용이다. 특히 고용량으로 갈 수록, 대사질환 및 비만이 있을 수록 발병 위험도가 커진다. 당뇨병에 덧붙여 이상지질혈증을 동반한 경우 치료를 위해선 스타틴을 쓸 수밖에 없다. 따라서 당뇨 고위험 환자는 저용량으로 시작해야 한다. 당뇨병 발병 위험이 크다고 하면 로수바스타틴 저용량을 사용하거나 아예 조금 더 안전한 피타바스타틴을 선택한다. ▲보험급여 상 급성 관상동맥증후군, 심근경색, 불완전 협심증 등 위험요소 동반 환자들에게는 초치료에 스타틴+에제티미브 복합제를 쓸 수 있다. 죽상동맥경화를 동반할 경우도 복합제 처방이 유용한데, 아직 임상 가이드라인은 이를 반영하지 못하는 것 같다. 근거가 쌓여야 한다. 스타틴+에제티미브 복합제 관련 임상이 진행되고 있는데, 대조군 설정에 애매한 부분이 있다. 위약군과 복합제 사용군의 효과를 비교할 것인지, 아니면 스타틴 사용군 대비 복합제의 효과를 비교할 것인지가 중요하다. 당연히 복합제 사용군에선 위약군 대비 유의미한 통계적 효과 차이가 나올 수 있지만 스타틴과 대비해서는 결과를 지켜봐야 한다. 스타틴+에제티미브는 스타틴 단독으로 목표치 도달이 어려운 환자 및 스타틴 고용량 치료가 어려운 환자에 대한 유용한 옵션이다. 복합제가 스타틴을 대체한다는 그런 개념은 아니다. 새로운 기전의 PCSK-9 억제제가 나왔기 때문에 이런 약제와 비교 임상을 해 보면 확실히 비용-효과성을 확인할 수 있을 것 같다.

메디칼타임즈=최선 기자 아스피린과 스타틴 두 약제중 심혈관(cardiovascular, CV) 위험 감소에 더 유용한 약제는 무엇일까. 예방 차원에서 줄곧 복용하는 아스피린은 심혈관 질환 감소 혜택에도 불구하고 부작용 위험도가 커 스타틴이 보다 더 유용한 옵션이라는 의견이 제시됐다. 7일 고혈압학회는 벡스코 제2전시장에서 제52회 춘계국제학술대회를 개최하고 아스피린과 스타틴 두 약제의 심혈관 질환 예방 목적 복용시 장기적 혜택 및 부작용에 대한 점검이 이뤄졌다. 아스피린, 스타틴 모두 심혈관 보호 효과는 잘 알려져 있다. 문제는 각각의 약제가 가진 혜택과 부작용이 비교적 분명하다는 점. 아스피린의 경우 위장관 출혈이, 스타틴은 근육파열, 근육통 등 근육 관련 이상 반응이 보고된다. 고혈압학회에서 아스피린과 스타틴간 비교 결과가 공개됐다 박경일 동아의대 순환기내과 교수는 'CV 위험 감소를 위한 약제 선택' 강의를 통해 보다 효과적인 약제를 살폈다. 박 교수는 "아스피린을 2차 약제로 사용했을 때의 ASCVD(동맥경화성심혈관질환) 예방 효과는 잘 정립돼 있다"며 "다만 아스피린을 1차 약제로 사용했을 때의 효과는 논쟁의 소지가 있다"고 말했다. 아스피린의 CV 예방 효과에 대한 연구는 무려 1957년부터 시작돼 현재까지 지속되고 있다. 1980년대 2만명 이상 대규모로 진행된 PHS 연구부터 2018년 1만5480명을 대상으로 한 ASCEND 연구까지 수 많은 연구가 진행된 것은 각 연구마다 결과가 달라 통계적 유의성이 확립이 어렵다는 뜻. 박 교수는 "2차 목적으로 사용했을 때 스트로크나 급성 심근 경색(MI)를 줄인다는 연구 결과들이 있다"며 "수십년간 연구가 진행됐지만 여전히 1차 약제로 사용하는 것은 추천되지 않고 있다"고 밝혔다. 그는 "한 연구에서 심혈관 사건을 22% 줄이는데 위장관 출혈 위험은 22% 늘어나는 등 아스피린의 복용 효과는 논쟁의 여지가 있다"며 "실제로 2019년 유럽심장학회 가이드라인은 보통의 심혈관 위험도가 있는 당뇨병 환자에게 아스피린을 1차 예방 약제로 사용하는 것을 권고하지 않았다"고 설명했다. 그는 "미국심장협회·심장학회 역시 70세 이상에서는 저용량 아스피린을 동맥경화성심혈관질환 예방 목적으로 투약하지 말라고 명시했다"며 "이는 약의 효과뿐 아니라 그 부작용이 분명하다는 점을 보여준다"고 강조했다. 작년 도출된 연구에선 아스피린 복용시 263명이 주요 심혈관 사건에 대한 혜택을 보는 것으로, 반면 222명은 주요 출혈 사건을 겪는다는 결과가 나오기도 했다. 아스피린의 경우 약 복용에 따르는 이익과 불이익이 서로 상쇄된다는 뜻이다. 이상지질혈증 치료제 스타틴은 어떨까. 박 교수는 "스타틴도 혜택과 부작용이 비교적 분명하다"며 "스타틴은 LDL-C의 감소 효과에도 불구하고 근육 관련 부작용이 있다"고 말했다. 그는 "JUPITER 연구를 보면 로수바스타틴은 위약군 대비 스트로크, MI, 심혈관 사망 위험을 44%나 낮췄다"며 "NEJM에 발표된 연구에서는 프라바스타틴 40mg이 위약 대비 지관상동맥심질환 위험을 24% 낮췄다"고 말했다. 스타틴도 다양한 연구를 통해 심혈관 보호 혜택이 증명됐지만 근육통증과 같은 부작용은 양날의 검이다. 박 교수는 "스타틴의 유일한 문제가 근육통인데 적게는 7%에서 많게는 30% 가까이 나타난다"며 "스타틴을 복용하면 체내 콜레스테롤 수치가 줄어드는데 이런 기전이 콜레스테롤로 구성된 근육에 영향을 미치는 것으로 보인다"고 지적했다. 그는 "간에서 대사되기 때문에 간의 부담, 당뇨병 증가 이슈도 있지만 데이터만 놓고 볼 때 가장 강력한 부작용은 근육통"이라며 "다만 이런 부작용이 잠재적이라는 점에서 스타틴 복용의 혜택이 이를 상회한다"고 말했다. 그는 "아스피린은 이익과 불이익이 서로 상쇄되지만 스타틴은 LDL-C와 ASCVD 이벤트 감소, 죽상동맥경화증의 완화까지 혜택의 비중이 더 크다"며 "이를 종합하면 스타틴은 유용성이 더 큰 약제로서 일부 환자에서는 주의해서 써야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자"이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다.(The Lower The Better)" 이 명제에 반기를 들 사람이 있을까. LDL-C 수치 저하가 심혈관 혜택으로 작용한다는 근거가 쌓이면서 각종 가이드라인이 제시하는 LDL 콜레스테롤 권고 수치도 점차 낮아지고 있다. 콜레스테롤 저하 기전을 가진 각종 성분들이 이종교합, 상승된 효과를 내세우면서 처방약 선택의 폭도 넓어졌다. PCSK-9 억제제와 같은 새로운 기전 및 강력한 효과를 내세운 품목까지 나온 상황. 오히려 선택지가 늘어나면서 최근의 화두는 무엇이 비용 효과적으로 LDL-C를 낮출 수 있는 방안이냐는 데 초점이 모인다. 비용을 따지지 않는다면 최신 기전의 PCSK-9 억제제가 최선일 수 있지만 그에 준하는 대안도 '조용한 돌풍'을 일으키고 있기 때문이다. 김병극 신촌세브란스 심장내과 교수를 만나 LDL-C 저하 전략과 처방약 선택의 기준에 대해 들었다. 김병극 신촌세브란스 심장내과 교수 ▲2019년 유럽심장학회 가이드라인 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 70mg/dl에서 55mg/dl(이하 단위 생략)로 낮췄다. 이후 국내에서 처방 패턴의 변화가 있는지? 예전에는 LDL-C 기준이 100이던 적도 있었다. 당시엔 100 밑으로만 떨어뜨리면 괜찮다는 인식이었다. 심지어 일부 의료진들은 굳이 100 이하로 떨어뜨려야 하냐는 그런 분위기도 있었다. 그러다가 기준이 더 낮아지면서 70까지 나왔는데 의료진의 저항감이 엄청났다. 이상지질혈증 약을 복용하고 콜레스테롤 수치가 80~90으로 조절되는 환자들을 왜 더 낮게 유지, 관리해야 하는지 납득하기 어려웠지만 낮은 수치에서 혜택이 크다는 연구 결과가 쌓이면서 이제는 상식이 됐다. 55 기준은 사실 국내 데이터가 아니라서 예전처럼 반신반의하는 분위기다. 하지만 더 낮은 기준으로 관리했을 때 심혈관 이슈 등에서 더 유익하다는 컨센서스는 누구나 다 가지고 있는 것 같다. 55 기준이 너무 낮다고 생각할 수 있지만 기준이 강화됐기 때문에 의료진들도 "콜레스테롤 70 기준은 꼭 맞춰야한다"는 인식이 생겼다. 개원가에서도 70까지 꼭 낮춰야 하냐고 의문을 가진 의료진들을 보기 어려워졌다. 해당 기준은 옵션이 아니라 의무처럼 느끼는 것이다. 처방 패턴도 물론 변했다. 고용량 스타틴으로 시작하거나 병용 옵션을 사용한다. 한국인의 경우 체구, 식습관이 서구화됐기 때문에 서구인을 대상으로 한 가이드라인을 무시할 만큼의 인종적 차이가 두드러진다고 보기도 어렵다. ▲LDL-C를 낮추기 위해선 고용량 스타틴만으로 한계가 있다. 전문과목이 심장내과이고 중재시술을 많이 하기 때문에 혈관 안정이나 항염증의 효과가 필요한 환자가 많다. 이들에게는 주로 스타틴 고용량을 처방한다. 하지만 고용량 스타틴 요법은 지질 농도 저하에는 한계가 있다. 흡연이나 가족력 등 중복된 위험 요소를 가진 환자들도 꽤 있다. 이런 분들에서 기저치 대비 50% 이상 수치를 떨어뜨려야 하는데 스타틴만으로는 사실 부담감이 있다. 스타틴만으로는 콜레스테롤 70 이하를 목표로 했을 때 20%는 달성에 실패한다는 연구 결과도 있다. 그럴 땐 병용요법을 사용해야 한다. 가이드라인도 스타틴과 에제티미브와의 병용을 권고한다. 본인도 고용량 스타틴을 사용해보고 조절에 어려움이 있다면 에제티미브를 함께 쓴다. 병용 시 초회 용량으로도 스타틴 단일제 최고 용량과 비슷한 수준의 효과도 나타난다. ▲보통 복합제를 사용하면 용량 조절의 어려움을 호소한다. 로수바스타틴+에제티미브 복합제를 예로 들면 에제티미브는 10mg 고정 용량이고 로수바스타틴은 5/10/20mg으로 세분화돼 있다. 고혈압 약 같은 경우는 세부적인 용량 조절이 어려워 복합제 대신 단일제를 사용하는 경우도 있는데 이상지질혈증 복합제는 그런 경우가 거의 없다. 특히 임상적으로 에제티미브 용량을 추가했을 때의 이점이 있는지 밝힌 임상 결과가 없는 게 가장 큰 이유인 것 같다. ▲최근 이종교합이라는 말이 어울릴 정도로 각종 이상지질혈증 복합제가 쏟아지고 있다. 가이드라인에서 '스타틴+에제티미브' 조합을 권고한 까닭은? 심바스타틴+페노피브레이트, 로수바스타틴+페노피브레이트, 오메가3+스타틴 등 각종 콜레스테롤 저하 기전을 가진 성분들끼리 복합제로 구성하는 노력이 이어지고 있다. 하지만 가이드라인이 제시하는 복합제는 제한적이다. 이중 스타틴+에제티미브가 권고되는 이유는 기본적으로 제일 안전하기 때문이다. 두 조합은 중대 이상반응 없이 안전하다. 스타틴 용량을 올릴 때 부작용의 위험도 증가하기 때문에 두 약물의 조합이 더 안전하다는 의견이 있다. 페노피브레이트는 복통이나 피부 발진 등의 안전성 이슈가 좀 있었다. 스타틴+에제티미브 이외의 각종 조합들이 콜레스테롤 저하에 효과적이라는 결과가 여러 연구에서 일관되지 않은 점도 한계다. 안전하고 일관된 결과 때문에 가이드라인은 스타틴+에제티미브 조합을 권고한 것으로 풀이된다. ▲스타틴+에제티미브 병용을 반드시 써야 할 환자군이 있는지? 기본적으로 LDL-C를 50%로 낮추기 위해서는 여러 전략을 고려해야 한다. 단순히 스타틴 용량을 두 배 올린다고 콜레스테롤 수치가 선형적으로 낮아지지 않기 때문이다. 스타틴 용량을 두 배로 올리면 일반적으로 혈중 LDL 콜레스테롤 수치는 고작 6~7% 추가로 낮아질 뿐이다. 심바스타틴이나 프라바스타틴같이 용량 증가 대비 콜레스테롤 저하율이 낮은 성분은 세번 정도 증량을 해도 50% 저하 목표에 도달하지 못한다. 반면 효과가 좋은 로수바스타틴은 두 번 정도 증량하면 50% 절감 목표치에 도달할 수 있다. 같은 스타틴 계열이라고 해도 특정 성분 단일제는 증량을 해도 50% 저하 목표치에 실패할 수 있다는 뜻이다. 반면 에제티미브 병용 시는 초회 용량으로도 15~20% 저하가 가능하다. LDL 콜레스테롤 수치를 55 이하로 꼭 떨어뜨려야 하는 고위험 환자군에는 스타틴 병용이 필요하다. ▲스타틴도 여러 성분이 있다. 성분 선택 기준은? 스타틴은 로수바스타틴을 비롯해 아토르바스타틴, 프라바스타틴, 심바스타틴 등으로 나뉜다. 에제티미브와 병용할 정도면 우선 목표는 LDL-C의 저하에 초점이 맞춰져 있다고 볼 수 있다. 이럴 땐 효과가 강력한 성분이 선호된다. 아토르바스타틴과 로수바스타틴이 효과가 강한 편이다. 용량 대비로 효과로 보면 로수바스타틴이 더 강하다. 국내 제약사에서 로수바스타틴과 에제티미브를 조합한 다양한 복합제를 생산하고 있는데 처방량이 지속해서 늘고 있다. 이런 처방량 증가는 그만큼 비용 효과적이라는 뜻으로 풀이된다. ▲스타틴+에제티미브를 1차 약제로 사용하는 경우도 있는지? 정확한 가이드라인은 없다. 고용량 스타틴과 병용 처방의 효과, 부작용을 따지는 국내 임상이 현재 진행중이다. 내후년 정도 도출될 것 같다. 항염증 작용을 살핀다면 고용량 스타틴이 좀 더 유리할 수 있는데, 어쨌든 결과를 봐야 추후 논의가 가능할 것 같다. ▲콜레스테롤 저하에는 PCSK-9 억제제라는 대안이 있다. 실제 처방해 본 결과 PCSK-9 억제제의 효과는 드라마틱하다. 어떤 약제든 쓸 수 있다면 이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다는 명제에는 누구나 다 동의할 것이다. 하지만 임상현장에서는 비용-효과성을 따질 수밖에 없다. 최선의 진료는 이상적이지만 의료자원은 한정적이기 때문이다. 국내에서는 PCSK-9 억제제 사용에 대한 명확한 기준이 없다. 비용-효과를 따졌을 때 최대 내약성을 가진 스타틴과 에제티미브 병용을 시도해보고 그래도 조절이 어렵다면 PCSK-9을 써볼 수 있지 않을까 한다.