메디칼타임즈=대한외과의사회 이세라 회장 현재 국회에는 불가항력 의료사고 보상 사업에 소청과 진료를 추가하는 내용의 의료분쟁조정법 개정안이 발의돼 계류 중이다. 의사 출신인 신현영 더불어민주당 의원이 대표 발의했다. 이 법안에 대해 복지부가 최근 "취지에 공감한다"는 내용이 언론을 통해 알려졌다.개정된 법안은 제46조제1항 중 '분만(分娩)에 따른 의료사고'를 '분만(分娩)에 따른 의료사고 및 소아 진료 중 발생한 중대한 의료사고'로 하여 소아 진료를 삽입하였다.법안 발의 이유를 보면 최근 소아과 의료진 부족으로 인한 대형병원 소아 진료 중단 사태가 벌어졌기 때문이라고 한다.  또 소아청소년과 전공의 모집이 극심하게 줄어들고 있는 등 소아 의료 붕괴현상이 현실화되고 있는데, 의료진들이 소아과를 기피하는 이유 중 하나가 의료사고에 대한 부담 때문이라는 의견이 있다. 이에 불가항력 의료사고로 인한 피해 보상 대상을 소아 진료 중 발생한 중대한 의료사고로 인한 피해까지 확대함으로써, 소아를 진료하는 의료기관의 부담을 줄이고 양육 및 소아 의료에 대한 국가 책임을 강화하려는 취지라는 점을 강조하고 있다. 그러나 이 법안에 대해 의사들은 대부분 환영하지 않는다. 가장 큰 이유는 의료분쟁은 현재 필수의료를 기피하는 이유 중에 일부이고 문제의 핵심이 아니기 때문이다. 또한 의료분쟁 조정법은 분만과 소아 진료에만 집중되어 있다는 점이 한계이고 문제다.필수의료가 기피과가 된 원인은 민형사 소송외에도 상대가치점수에 있는 의사업무량(의사의 행위료)과 위험도의 문제다. 외과분야는 진료의 행태가 진찰이나 처방이 아니다. 다시 말해 수술을 주로 하는데 의사업무량이 지나치게 낮게 산정되어 있다. 충수절제술(맹장수술)의 경우 의사업무량이 7만5천원이고 위험도는 1만5천원이다.의사업무량은 시중에서 이야기하는 공임에 해당하고 현재 건강보험제도에 의하면 의사업무량을 통해서만 의료기관에 이익이 발생한다. 충수염의 발생빈도도 매우 낮아서 연간 8만건 정도 발생한다. 외과의사 혼자 전국의 모든 충수돌기 수술을 한다 가정했을 때 60억원이 수입이다. 현재 추세라면 의료사고 3번 정도 발생하면 전혀 이익이 발생하지 않는 구조다.  위험도는 의료사고 등에 대한 보험료에 해당하는데 전체 상대가치 점수의 2% 정도이고, 의사업무량의 4% 정도를 차지한다. 외과의사가 신처럼 완벽하게 수술하지 않으면 손해만 본다.위험도 수가가 현재의 고액배상 판결을 전혀 반영하지 않고 있다. 그래서 수년전부터 상대가치 점수에 의한 위험도 수가를 의사가 받지 않는 안이 논의되었다. 위험도 수가를 건강보험 공단이나 정부에서 수령하고 건강보험 진료로 발생한 의료분쟁의 모든 책임을 정부가 책임지라는 주장이다.의사업무량에 대한 지적은 여러 곳에서 이루어지고 있다. 지난 2일 대한외과학회 국제학술대회 및 제75회 추계학술대회 ACKSS2023에서 '필수의료의 중심, 외과가 바란다'를 주제로 진행된 정책 세션에서 외과의사들의 성토가 이루어졌다. 김익용 (원주세브란스 외과) 교수는 "병원들은 외과 의사에 대해 돈도 못 버는데 마지못해 데리고 있어야 하는 천덕꾸러기 취급을 해왔고 인력이 부족할수록 부족한 인력에 대한 덤터기까지 씌워왔다. 배운대로, 신념대로 일을 행하면 처벌받는 괴리 앞에서 의사들은 현장을 버티기 힘든 상황이다"라고 지적했다.건강보험공단 일산병원장을 역임하고 현재 건강보험심사평가원장으로 임명된 강중구 원장의 발언도 주목할 만하다. 외과 출신인 강 원장은 "상대가치점수 구성 요소 중 '의사 업무량'에 난이도가 포함되지 않고, 직접비용 안에 인건비와 장비비 등을 포함해 조정계수를 검증해야 하는데 일률적으로 정해졌다. 의료 위험도 또한 의료사고 관련 비용연구를 기반으로 해야하는데 소송이 난 것으로만 연구가 되면서 실제 위험도가 반영됐다고 볼 수 없는 상황이다"라고 지적하면서 외과계 상대가치점수에 대한 문제에 공감했다.이 뿐만 아니다. 내과전문의인 정기석 건강보험공단 이사장도 의사의 경력과 무관하게 수술비(의사업무량)가 결정되는 구조에 대해서도 SNS를 통해 공감을 표명했다.이처럼 시간이 지날수록 많은 전문가들이 현재 필수의료기피의 문제는 근본이 건강보험제도와 상대가치점수제에 있다는 것에 공감하고 있다. 따라서 의료분쟁조정법과 그 개정은 문제의 핵심이 아니다. 특히나 분만과 소아진료에 한정되었다는 점, 재원 마련의 불확실성, 보상금액이 지나치게 낮은 점, 원인규명이 어려운 점 등은 물론 형사처벌에 대한 해결 방법이 없다는 점은 미봉책에 불과하다. 의사들은 의료소비자인 국민에게 안정된 의료환경에서 의료서비스를 공급하기 원한다. 또한 의료행위로 인해 잘못한 경우 피해자에게 적절한 경제적인 배상을 해야 하고 필요하다면 잘못한 의료인에게 형사 처벌도 이루어지는 것에   반대하지 않는다. 그러나 문제해결의 핵심은 의료분쟁조정법이 아니라 잘못된 건강보험 정책을 개선하는 것이다. 정부가 나서서 외과계를 비롯한 필수의료 분야에서 모든 국민들이 안심하고 의료서비스를 공급받을 수 있는 건강보험 정책을 변경해야 한다.

메디칼타임즈=이창진 기자신포괄수가 시범사업 참여병원의 전성기가 유형별 조정계수라는 복병을 만나 사그라들 조짐을 보여 주목된다.병원 수익과 직결되는 포괄수가를 좌우할 유형별 조정계수 전면 적용 시 중증질환 확대와 재원일수 단축에 어려움을 겪고 있는 다수의 중소병원에 불리하다는 시각이다.메디칼타임즈 취재결과, 보건복지부는 올해부터 신포괄수가 시범사업 참여 병원을 대상으로 유형별 조정계수 범위를 단계적으로 확대 시행 중인 것으로 나타났다.신포괄수가 참여병원들이 포괄수가에 영향을 미치는 유형별 조정계수 비중 확대에 긴장하고 있다.올해부터 매년 포괄수가 항목의 30%씩 확대해 2024년부터 기관별 조정계수를 없애고 유형별 조정계수로 전면 확대 시행할 예정이다.신포괄수가 요양급여비용은 포괄수가+비포괄수가+가산수가로 이뤄진다. 복잡한 술식으로 구성된 포괄수가의 핵심은 기준수가와 일당수가이다. 조정계수가 중요한 점은 기준수가와 일당수가를 결정하는 변수이기 때문이다.조정계수 반영 비중을 100로 하면, 기관별 조정계수 80과 유형별 조정계수 20를 적용해왔다. 하지만 올해부터 유형별 조정계수 비율을 단계적으로 확대할 경우 상황은 달라진다.의료기관 종별(상급종합병원, 종합병원, 병원), 의료보장 종류(건강보험과 의료급여), 진료과별(내과계, 외과계, 정신과) 환자구성 지표(CMI)와 장기도지표(LI) 기준에 입각해 유형별 조정계수가 결정된다.기존 병원별 조정계수를 개별적으로 평가받았다면, 향후 병원을 유형별로 묶어 동일한 조정계수를 적용한다는 의미이다.복지부는 말을 아끼고 있지만 신포괄수가 진료비 증가 억제와 내부경쟁 유도 방안이라는 관측이다.2020년 말 기준, 신포괄수가 98개 참여병원의 건강보험 진료 총액은 약 3조 4000억원으로 매년 증가세를 보이고 있다.■조정계수, 포괄수가 핵심 "유형별 확대 적용하면 병원별 희비 갈려"유형별 조정계수를 주목하는 또 다른 이유는 정책가산의 지속성 여부이다.현재 신포괄수가 병원은 최대 35%의 정책가산을 별도 적용받고 있다. 복지부는 정책가산을 폐지하는 대신 포괄수가에 녹이는 방안을 검토 중이다.신포괄수가 비용 산출의 핵심인 포괄수가는 조정계수에 의해 좌우된다.유형별 조정계수에서 높은 그룹에 배정돼야 포괄수가 비용이 동반 상승할 수 있다.신포괄수가 종합병원 보직자는 "올해는 유형별 조정계수를 30% 반영해 체감이 크지 않지만 향후 전면 적용 시 병원별 희비가 갈릴 수 있다"면서 "포괄수가 평가기준과 보정 항목 하나만 변경되더라도 병원 경영 실적과 직결된다. 벌써부터 시범사업 참여를 접어야 한다는 소리가 들린다"고 전했다.다른 병원 경영진은 "유형별 조정계수에서 높은 등급 그룹에 묶이기 위해 중증질환 진료와 수술 등 다양한 개선이 필요하다"며 "하지만 중소병원 환자군은 상급종합병원과 비교하면 단조롭다. 결국 신포괄수가 지출 비용을 억제하겠다는 의미로 해석된다"고 꼬집었다.신포괄수가 참여병원에 포함된 울산대병원과 삼성창원병원 등 상급종합병원 2곳의 환자군 중증도 등을 감안할 때 유형별 조정계수에서 유리하게 작용한다는 점에서 상대적 박탈감에 직면한 중소병원의 불만이 더욱 거세질 전망이다. 

메디칼타임즈=박양명 기자 5개월. 건강보험공단 이상일 급여상임이사가 취임한 후 지나간 시간이다. 취임과 동시에 수가협상을 했고 콜린알포제제 재협상을 맡았다. 건강보험 재정 관리 차원에서 문재인 정부의 보장성 강화 정책인 비급여의 급여화 업무도 지원한다. 7개실과 2개단을 관장하고 있는 이상일 급여상임이사의 소관 업무 중 의료계와 관련 있는 현안은 ▲비급여 관리 ▲급여 재평가 등 약가관리 ▲수가협상 등 크게 세 가지다. 이상일 급여상임이사는 14일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 "건강보험 분야 연구를 하면서 건강보험과 관계된 부과징수, 진료비 지급 등에 관심을 두고 있었다"라며 "실제 들어와서 보니 다양한 많은 업무들이 전문적이고 유기적, 체계적으로 이뤄지고 있었다"라고 말했다. 이상일 급여상임이사 ■비급여 관리 "규모·사용빈도 낮은 항목 보고 제외 검토 중" 문재인 정부를 관통하는 건강보험 보장성 강화 정책은 '비급여의 급여화'다. 정부는 현재 의료법 개정에 따라 비급여 보고 의무화 범위와 대상을 정하고 있는 상황이다. 이상일 이사는 "4년간 이뤄진 보장성 강화 정책 중 취약계층의 본인부담 경감, 의료안전망 강화, 의학적 비급여의 급여화는 큰 차질 없이 수행됐다"라고 평가하면서도 "체계적인 비급여 통제기전이 부족해 여전히 개인 선택에 따른 새로운 비급여가 양산되고 있다"라고 지적했다. 그러면서 "의료행위 간 수가 불균형과 상급종합병원으로 환자가 집중하는 의료이용체계의 문제가 있다"라며 "비급여를 적절히 관리하기 위해 비급여 자료를 건보공단이 수집하고 분석할 필요가 있다고 생각한다"라고 말했다. 실제 보건복지부는 건보공단과 건강보험심사평가원 두 곳 모두를 비급여 보고 위탁 기관으로 지정할 예정인 것으로 알려졌다. 의료계는 비급여 보고 의무화 자체를 반대하고 있는 상황. 보고 대상의 최소화, 행정부담에 대한 보상, 의료계와 협의를 통한 합의점 도출을 주장하고 있다. 이상일 이사는 "비급여를 적절하게 관리하려면 자료를 확보해야 한다"라며 "자료 활용 문제에 대해 아직도 의료계와 상호 신뢰가 충분하지 않은 것 같다"라고 운을 뗐다. 그러면서 "비급여 전체 보고에서 규모, 사용빈도 등이 낮은 비급여 항목은 보고 대상에서 제외하는 고시안을 복지부와 검토하고 있다"라며 "비급여 자료 자동 제출 등을 위한 프로그램을 개발, 배포해 의료기관의 행정부담을 완화하고 편의성을 도모할 계획"이라고 설명했다. ■급여재평가 "무차별 소송 대비 관련법령 개정 등 마련 예정" 건보공단은 지난해 12월 14일부터 뇌기능개선제 콜린알포세레이트 성분 약제 임상 재평가 약품비 환수 협상을 이끌어왔다. 8개월 동안 이어진 협상은 지난달 10일 일부 제약사만 남겨두고 완료했다. 나머지 10여개 제약사와도 15일 환수 협상을 마무리할 예정이다. 건보공단은 임상 재평가 약품비 환수 기간도 제약사들의 편의를 위해 분할 납부 등을 고려하고 있는 것으로 알려졌다. 8개월에 걸친 협상 과정에서 제약사 39곳은 보건복지부를 상대로 협상명령 취소 소송을 제기한 상황. 이상일 이사는 "제약사의 협상명령 취소 집행정지 신청은 모두 기각 또는 각하돼 협상을 진행하고 있으며 본안 소송이 아직 남아있다"라며 "앞으로 비슷한 소송 발생 가능성에 대비해 유관기관과 협의를 통해 관련 법령 개정 등의 대응 방안을 마련할 예정"이라고 말했다. 이용구 약가관리실장도 "콜린알포 협상이 마무리되면 복지부와 앞으로의 계획을 논의할 예정"이라며 "콜린알포가 이미 임상재평가를 했기 때문에 그 이외의 제품도 협상하는 게 타당하지 않나 생각한다"라고 밝혔다. ■수가협상 "새로운 모형 빠르면 2024년 적용이 목표" 이상일 급여상임이사가 취임 후 가장 먼저 맡은 임무가 수가협상의 건보공단 수가협상단장이었다. 이제 내년 5월에 있을 수가협상을 준비해야 하는 만큼 보다 현실적인 대안 찾기에 한창이다. 그는 "올해 수가협상을 직접 해보면서 수가 지불제도 변화의 시점이 다가오고 있다는 것을 개인적으로 느꼈다"라며 "당장 2023년도 수가협상을 염두에 두지 않을 수 없는 상황에서 남은 시간 안에 새로운 모형을 개발해 협상을 진행하기는 어렵다고 생각한다. 내년도 수가협상은 현실적으로 현재의 SGR 모형을 활용할 수밖에 없다"라고 현실적 한계를 설명했다. 그러면서 "수식에 의료물가지수, 조정계수 같은 요인이 있는데 자료를 보다 최신의 자료를 활용하려고 한다"라며 "진료비 누적 기간도 14년에서 10년, 7년, 5년 등 최신 데이터를 반영해 시뮬레이션을 하고 유형별 환산지수 격차를 최소화하는 방안을 우선 개선할 것"이라며 "각 유형별 현황을 정확하게 반영할 수 있는 자료를 확보할 것"이라고 강조했다. 동시에 새로운 수가협상 모형 개발도 추진할 예정이다. 이 이사는 "11월부터 시작되는 연구용역을 통해 환산지수를 대체할 새로운 모형과 총진료비 관리기전을 포함한 건강보험 보상체계에 대한 종합적인 중장기 개선방안을 마련해 제도발전협의체에서 합의점을 도출하려고 한다"라며 "빠르면 2024년, 그 이후 새 모형 적용을 목표로 하고 있다"라고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 진행 중인 신포괄수가제 민간병원 확대 계획의 밑그림이 공개됐다. 여기에 장기적으로는 전체 요양기관 대상으로 진행 중인 7개 질병군 포괄수가제도 신포괄수가제로 전환해야 한다는 의견이 제시됐다. 심평원은 9일 이 같은 내용을 골자로 한 '민간병원 신포괄수가 적용 및 개발'(연구책임자 강길원) 연구 결과를 공개했다. 우선 연구진은 3단계로 나눠 신포괄수가제 민간병원 확대 작업을 진행해야 한다는 방안을 제안했다. 1단계로 급성기 환자가 많은 상급종합병원과 종합병원 일부와 전문병원을, 2단계로는 급성기와 급성기 후 환자가 섞여 있는 병원, 마지막 3단계에는 전체 의료기관으로 신포괄수가제를 확대 적용하는 방안이다. 이 과정에서 병원급 중 재원일수를 줄이지 못한 기관에 대해서는 급성기 후 환자를 진료하는 재활병원이나 요양병원으로 전환시켜야 한다는 방안도 제시했다. 그러면서 연구진은 신포괄수가제 민간병원 확대 과정에서 비급여 진료행위를 원가 분석 결과에 근거해 권고가격을 제시하는 것이 가능하다고 평가했다. 연구진은 "의료기관은 권고가격 이상을 받을 수 있지만, 권고가격을 초과하는 금액만큼 차년도 조정계수에서 차감하는 방식을 적용해 가격 상승을 억제할 수 있을 것"이라며 "비급여 관리를 통해서 적정 보상뿐만 아니라 비급여로의 비용 이전을 막고 보장률을 확대하는 부가적인 효과를 얻을 수 있다"고 강조했다. 더불어 연구진은 7개 질병군 포괄수가제를 신포괄수가제로 통합시키는 방안도 제시했다. 통합된다면 모든 의료기관이 신포괄수가제를 경함하는 계기가 될 수 있을 뿐만 아니라 포괄수가제 운영의 효율성도 높일 수 있다는 것이 연구진의 판단이다. 이들은 "7개 질병군은 재원일수가 짧아 일당 수가 도입이 큰 영향을 미치지 않고, 수술 행위 등을 비포괄하더라도 행위 특성 상 남용의 여지가 적다"며 "오히려 기존의 문제가 됐던 복수 수술에 대한 적정 보상으로 의료기관의 수용성을 제고할 수 있다"고 주장했다. 마지막으로 연구진은 "신포괄수가 모형으로의 전환과 함께 원가 기반 보상을 통해 행위별수가에 기반한 기존 포괄수가 한계점을 극복한다면 사회적 대타협의 계기를 마련할 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자"의사협회는 인건비를, 병원협회는 비인건비를 협상하는 것을 제안한다." 최근 국민건강보험공단이 유형별 수가협상 체계 개선을 고민한고 있는 가운데 3차 상대가치 개편에 맞춰 틀 자체를 바꾸자는 의견이 제시돼 주목된다. 보건사회연구원 신영석 박사(사진)는 지난 26일 연세대 보건대학원에서 열린 '한국보건경제‧정책학회'에 참석해 '환산지수 계약 방식' 변경을 제안했다. 2009년 의원과 병원의 환산지수는 63.4점으로 동일했으나, 의원과 병원 간 환산지수 격차는 지속적으로 확대돼 2017년에는 의원은 79.0점 병원은 72.3점으로, 6.7점까지 차이가 확대됐다. 이 후 2018년도 환산지수 협상에서도 동일한 결과가 되풀이되면서 의원은 81.4점, 병원은 73.5점으로 차이는 더 크게 벌어졌다. 매년 인상되는 유형별 환산지수가 의원이 병원보다 높게 결정되는 데다 고정값인 상대가치점수를 곱함에 따라 수가가 결정되기 때문. 이를 두고 신영석 박사는 "현재 환산지수 계약 방식을 도입하면서 10년 동안 매번 의원이 병원보다 인상률이 높았다"며 "과정을 살펴보면 SGR 방식에 원가, 경영수지 등을 반영했는데 어떤 방법을 동원해도 의원이 병원보다 높았다"고 설명했다. 그는 "사실 합리적으로 의원이 한 번 인상률이 높으면 다음에는 병원이 높거나 해야 하는데 천편일률적으로 매번 의원의 인상률이 높으면서 동일한 의료 행위임에도 의원과 병원의 수가가 역전하는 현상이 벌어지고 있는 상황"이라고 진단했다. 신영석 박사의 발표자료 일부분. 따라서 신 박사는 이 같은 기존의 환산지수 계약 방식 대신 총 비용을 인건비와 비인건비로 구분하는 한편, 이를 각각 의사협회와 병원협회가 협상하는 방식으로 개편하는 것을 제안했다. 신 박사는 "임상전문가패널(CPEP)에 의해 작성된 항목별(인건비, 재료비, 장비비) 비용자료가 대표성이 담보되지 않은 회계 조사 결과에 의해 대체되고 있다"며 "개별 의료행위 간의 상대적 가치는 CPEP 정보에 의해 결정되고, 단일 행위 내 비용 구성비는 회계조사 결과에 의해 결정되면서 CPEP의 전문성이 반영되지 못하고 있다"고 평가했다. 이어 신 박사는 "부문 간 변환지수 방식 대신 CPEP 비용자료를 그대로 준용하고 이와 함께 회계조사 총비용 간 조정계수를 활용하는 방식으로 개선할 수 있다"며 "인건비와 비인건비의 원가상률을 차이를 반영하는 환산지수 계 방식 변경을 고려할 수 있다. 장비 및 재료 등 비인건비의 경우 정교하게 틀을 만든다면 정리할 수 있지 않겠나"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자2020년으로 예고된 제3차 상대가치 개편의 전반적인 밑그림이 공개됐다. 알려진 대로 진찰료와 입원료를 개편하는 것이 핵심인 가운데 의료전달체계와 취약지 지원을 위한 '정책 상대가치'를 새롭게 도입하자는 내용이 포함된 것으로 확인됐다. 보건사회연구원 신영석 박사(사진)는 지난 26일 연세대 보건대학원에서 열린 '한국보건경제‧정책학회'에 참석해 그동안 진행해 온 ‘3차 상대가치 방안 연구’ 결과를 공개했다. 최근 보건복지부는 건강보험심사평가원의 발주로 신영석 박사가 진행한 연구 결과를 토대로 ‘상대가치운영기획단’(이하 기획단) 회의를 본격 시작한 상황이다. 즉 기획단의 주요 논의 토대가 신영석 박사가 도출한 연구 결과로 진행되게 되는 셈이다. 이 날 신 박사는 3차 상대가치 개편의 핵심인 진찰료와 입원료 개편방안의 주요 내용을 설명했다. 우선 진찰료의 경우 신 박사는 의사 업무량과 진료비용, 위험도를 측정하는 ‘기본 상대가치’ 외에 의료전달체계 합리화 등을 이끌어 낼 수 있는 '정책 상대가치' 도입안을 제시했다. 동시에 의사의 진찰 시간을 단계적으로 나눠 보상해 줄 수 있는 기전 도입 가능성도 시사했다. 신 박사는 "현재 지방에 경우 의사, 간호사를 구하기도 어렵고 취약지에 경우는 산부인과는없는 곳도 많다"며 "지역 조정계수를 개발해 진찰료에 반영할 수 있는 정책 상대가치를 고려할 수 있다. 미국의 경우 관련된 개념이 있는데, 거주지의 물가를 반영하는 것"이라고 설명했다. 그는 "여전히 3분 진료가 고착화되고 있다는 의견이 많다. 미국은 진료 시간을 5단계로 나눠서 보상수준이 다른 상황"이라며 "현실적으로 최소한 2단계 정도로 진찰 시간을 나눠 반영할 수 있는 기전을 마련할 수 있다. 다만, 실행에 있어서 어려운 부분이 남는다"고 말했다. 또한 신 박사는 진찰료 개편 방안에 있어 공급자단체와의 합의를 전제로 '의원에서 외래 중심으로 보는 의사'와 '병원에서 외래와 수술과 처치, 교육, 연구까지 보는 의사'의 진찰료 수준을 달리하는 것을 정책 상대가치에 포함하는 방안도 제시했다. 신 박사는 "의사의 업무량의 50%가 진찰이라고 개념을 정하면 의원급과 병원급에서 근무하는 의사는 분명한 차이가 있다"며 "합의의 문제가 있지만 결국에는 의료전달체계 개편과 함게 가는 방향으로 가면 어떨까 생각한다"고 밝혔다. 이어 "요양기관 종별과 상관없이 단일한 진찰료를 갖게 된다면 의사의 업무량을 고려하면 의원급과 중소병원은 올라가고, 종합병원과 상급종합병원은 내려간다"며 "의원급은 외래 중심으로 정책을 유도하는 방향에서 개편방안에 포함하고, 정책 상대가치에 높낮이를 두는 것이 어떨까 고민했다"고 설명했다. 입원료도 중증도에 따라 달라지나 그러면서 신 박사는 진찰료에 이어 입원료에도 정책 상대가치 도입 가능성을 시사하면서 입원환자의 중증도를 고려한 보상이 필요하다고 제안했다. 그는 "입원료는 의학관리료(40%), 병원관리료(35%), 간호관리료(25%)로 구성돼 있으나 부문간 비중에 대한 근거가 불명확하고 요양기관 종별 차등화 근거도 명확하지 않다"고 진단했다. 이어 신 박사는 "의학관리료는 의사 업무량으로 병원관리료와 간호관리료는 진료비용으로 구분해 중장기적으로 의사업무량을 제외한 나머지를 포괄하는 방안에 대비해야 한다"고 강조했다. 특히 신 박사는 입원환자의 중증도를 고려한 보상 차등화 방안으로 '간호관리료'와의 연계 방안을 언급했다. 신 박사는 "입원료의 경우 입원환자의 중증도를 반영할 수 있도록 해야 하는데 간호요구도가 중증도를 그나마 반영할 수 있는 대체지표로 활용할 수 있다"며 "간호관리료 지표를 활용해서 입원료도 이원화해 가져가야 한다"고 제안했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 문케어 실현을 위해서는 건강보험 국고지원 준수가 병행돼야 한다는 주장이 제기됐다. 더불어민주당 김상희 의원(부천 소사구)은 21일 국회 보건복지위원회 2017년도 예산결산 전체회의에서 "건강보험 정부 지원이 법정 지원율을 지키지 않은 문제는 수 년 간 지속적으로 지적됐다. 2017년도 결산에서도 법정 지원율이 여전히 지켜지지 않고 있다"고 밝혔다. 이날 김상희 의원은 "문케어 실현을 위해 지난 6월 건강보험정책심의위원회는 2019년 보험료율 3.49% 인상을 합의했다. 부대사항으로 건보법에 따른 일반회계 지원비율 확보에 정부와 국회의 책임있는 노력을 촉구한다는 내용도 결의했다"고 말했다. 김 의원은 "국민들의 피 같은 보험료를 인상하는 결정을 내리면서, 정부도 상응하는 책임을 다하라는 의미일 것"이라고 환기시켰다. 현 건강보험법과 건강증진법에 따르면, 해당연도 보험료 예상 수입액의 20%에 상당하는 금액(일반회계 14%+건강증진기금 6%,단 담배부담금 65% 한도 내)을 건강보험에 지원하도록 명시되어 있다. 김상희 의원은 "재정당국이 관행적으로 예상 수입액을 과소 추계하거나 조정계수를 적용해 1조원 이상 지원금을 깎고 있다"면서 "병원비 없는 나라를 만들기 위해서는 무엇보다 중요한 것은 건강보험 재정 건전성이다. 법에서 예상수입액 개념을 없애고 전전년도 결산에 기반한 사후정산제를 반드시 도입해야 한다"고 주장했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 정부가 수가협상과 적정수가 관련 의약단체의 압박책에 브레이크를 걸었다. 보건복지부 정경실 보험정책과장은 23일 세종청사에서 전문기자협의회와 만나 "일부 의약단체에서 선 수가인상을 얘기하면서 환산지수 10% 인상을 요구하는데, 환산지수 협상과 적정수가는 별개 문제"라고 밝혔다. 이는 5월 31일 데드라인을 앞두고 건강보험공단과 의약단체 간 환산지수 협상이 진행 중인 상황에서 문케어 관련 적정수가 기대감을 협상 성과와 연결하는 의사협회 등에 경고 메시지를 보낸 것으로 풀이된다. 복지부 정경실 과장은 23일 전문기자협의회와 만나 환산지수 협상과 적정수가는 별개 사항이라고 명확히 밝혔다. 왼쪽부터 정경실 과장과 양정석 서기관, 홍승령 서기관. 이날 정경실 과장은 "환산지수는 환산지수이고, 적정수가는 적정수가이다. 비급여 해소를 따라 적정수가를 보상하기로 했는데, 선 수가인상을 주장하며 환산지수를 10% 이상 올리는 것은 오히려 수가 불균형을 심화시킬 수 있다"면서 "비급여가 해소되지 않은 상태에서 가입자의 공감도 얻기 힘들다"고 지적했다. 정 과장은 "환산지수는 의료서비스에 제공되는 인건비와 관리비, 재료비 등 의료물가지수와 조정계수에 의해 조정된다, 공급자단체가 정확한 자료에 근거해 협상해 나간다면 반영될 수 있을 것"이라며 환산지수 협상은 보험자인 공단의 역할임을 분명히 했다. 최근 3년 유형별 환산지수 협상결과를 보면, ▲2016년:1.99% 인상(6503억원, 의원 2.9%, 병원 1.4%, 약국 3.0%) ▲2017년:2.37% 인상(8134억원, 의원 3.1%, 병원 1.8%, 약국 3.5%) ▲2018년:2.28% 인상(8234억원, 의원 3.1%, 병원 1.7%, 약국 3.4%) 등이다. 복지부는 환산지수 협상의 핵심인 밴딩 폭(건강보험 추가재정 소요분)에는 말을 아꼈다. 정경실 과장은 "아직 환산지수 밴딩이 안 나왔다. 협상 마지막 날까지 계속 변동하면서 가는 부분"이라고 답했다. 의료계에서 지적하는 3%대 보험료 인상과 함께 최저임금 인상에 따른 환산지수 변화에도 신중한 입장을 고수했다. 정 과장은 "지난해 보장성 강화 대책 발표 시 건강보험료는 최근 10년 평균 수준으로 부담해 관리하겠다고 했다. 그게 3.5% 인상률이다. 작년에 보험료를 2.04% 인상했는데 왜 3%대 인상하지 않았냐는 반론이 있다"며 "보험료 인상률은 가입자와 공급자가 합의해 정하는데 작년에는 의견 차이가 커서 세 차례 투표를 했다. 보장성 강화 체감이 높아지면 국민들이 적정수준 부담을 인식할 것으로 기대한다"고 말했다. 정 과장은 이어 "최저임금 인상 등 비용증가 요인을 명확히 제시한다면 당연히 고려해야 한다. 고용부 통계자료에 입각하면 의료기관은 최저임금 영향을 많이 받는 업종이 아니다"라고 전하고 "의료기관이 어느 정도 영향을 받는지 별도 조사 자료가 나오기 어렵다"고 밝혔다. 최근 의약단체 유형별 환산지수 협상 결과. 참고로, 2017년말 현재 건강보험 누적적립금은 20.8조원이다. 배석한 보험급여과 홍승령 서기관(상대가치 담당)은 "적정수가는 비급여의 급여화와 연계해 의료기관 손실분만큼 보상하는 것이다. 비급여 10 중 8을 급여화하면 의료기관 손실 2는 기존 저평가된 수가를 인상해 균형을 맞추겠다는 보상 개념이다. 매년 손실규모를 확인하면서 적정수가를 보상한다는 의미"라고 설명했다. 건강보험공단 김용익 이사장이 발언한 적정수가 개념과 환산지수 협상은 무관하다는 입장도 명확히 했다. 정경실 과장은 "정부 입장에서 적정수가와 환산지수를 연계해 말한 적이 한 번도 없다"고 전제하고 "의료계 일각에서 주장하는 환산지수 협상과 문케어 손실보상 의지는 전혀 다른 트랙이다"라고 반박했다. 정 과장은 "이번 환산지수 협상은 제2차 상대가치 개편 시 건강보험정책심의위원회에서 의결한 의과 1300억원을 3.5년 간 차감하는 방안을 적용한다"며 협상결과와 무관하게 의원 0.2%와 병원 0.1% 차감의 불가피성을 피력했다. 치과와 한방, 약국 등 타 직역단체의 상대적 소외감은 별도 논의를 통해 개선한다는 입장이다. 정 과장은 "보장성 강화가 의과에 치우치다보니 타 단체가 소외감을 느끼는 것 같다. 치과와 한방, 약국은 비급여의 급여화에서 손실이라고 보기 어렵다"면서 "해당 단체의 환산지수 협상도 별개 문제다. 이로 인해 환산지수 협상에서 손해 보는 일은 없을 것이다. 단체별 보장성 영역을 추후 논의할 예정이다. 현재 실무협의체에서 의견 수렴을 하고 있다"고 강조했다. 문케어 적정수가 토대인 의료기관 회계조사가 협상에서 부대조건 카드로 제시될 가능성에는 확답을 피했다. 복지부는 건보공단 김용익 이사장이 언급한 적정수가 개념을 환산지수 협상과 연동하는 일부 의약단체 행보를 지적했다. 의약단체장과 김용익 이사장 환산지수 협상 상견례 모습. 정경실 과장은 "의료기관 회계자료와 환산지수 협상은 무관하다. 다만, 공단 재정위원회에서 이를 부대조건으로 걸지 복지부는 모른다"면서 "복지부는 문케어 적정수가를 위해 건정심 산하 상대가치기획단을 조기 운영해 회계조사 방향성에 대한 협조를 드릴 예정"이라고 말했다. 정 과장은 "대통령도 의료계 적정수가 개념을 정확히 인지하고 있다. 지난해 보장성 강화 대책 발표 때도 그렇고 의료기관 경영에 문제가 없도록 보상하겠다고 여러 차계 언급했다"며 당정청 모두 문케어 시행 전제조건인 적정수가에 초점을 맞추고 있음을 내비쳤다. 정경실 과장은 끝으로 "의료계가 문케어에 대해 계속해서 반대할 것이라고 생각하지 않는다. 이번주(오는 25일) 시작되는 의-정 실무협의를 통해 계속 대화한다면 의료계가 정부의 진정성을 알아줄 것이라고 믿는다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 신포괄수가제 민간병원 확대를 위한 로드맵 마련에 본격 나선다. 신포괄수가제 확대를 위한 협의체를 구성한 데 이어 구체적인 도입방안 마련을 위한 연구에 돌입하는 것이다. 최근 건강보험 일산병원이 개최한 '신포괄 지불제도의 변화와 발전방향' 주제 심포지엄 모습. 심평원은 8일 '민간병원 신포괄수가 적용 및 개발연구'를 위한 용역을 발주하고, 수행기관 모집에 돌입했다. 앞서 복지부와 심평원은 비급여 전면 급여화 정책에 따른 총량관리 목적으로 건강보험공단 일산병원 등 공공 의료기관을 대상으로 실시하고 있는 신포괄수가제 카드를 제시한 바 있다. 이를 바탕으로 심평원은 비급여 전면 급여화 전환과 동시에 신포괄수가제를 병원 및 종합병원을 포함한 민간의료기관으로 확대, 2022년까지 최소 200개 이상 참여하는 것을 목표로 삼았다. 당장 심평원은 내년 민간병원 80개의 참여를 이끌어내겠다는 계획이다. 심평원은 이를 위해 대한병원협회 등 의료공급자 단체 및 전문가 참여를 확대한 신포괄추진협의체 구성하고 신포괄수가 모형(조정계수, 정책가산) 개선을 위한 협의에 돌입한 상황이다. 특히 심평원은 민간병원 등 모든 기관으로의 신포괄수가제 도입을 위해 개별 기관별 조정계수를 유형별 조정계수로 전환하고, 인센티브 모형도 재정비할 것으로 보인다. 여기에 심평원은 이번 연구를 통해 구체적인 도입 로드맵을 설계할 예정이다. 구체적으로 국민건강보험공단의 원가 수집자료를 이용해 신포괄수가를 산출하는 한편, 민간병원 확대를 위한 원가 기반 신포괄수가 도입 방안 제시한다는 방침이다. 또한 건보공단의 원가 수집자료뿐 아니라 행위별 수가를 기반으로도 신포괄수가를 산출해 서로를 비교해 개선방안을 모색할 계획이다. 심평원 측은 "보장성강화 정책에 따라 신포괄수가제 민간병원 확대 결정으로 신포괄수가제도 적용을 위한 핵심 요소인 적정수가 개발의 시급성이 대두되고 있다"며 "따라서 수가수준 적정화를 위한 원가기반 수가 산출 및 원가변동 반영체계 마련을 위해 연구용역을 추진할 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자 "소위 재정절감이라던가, 전체적인 상황을 무시한 조정, 이른바 삭감을 하지 않겠다는 것이다." 건강보험심사평가원이 정부 정책인 비급여의 전면 급여화 추진에 따른 심사·평가 시스템 개편을 추진키로 했다. 심평원 황의동 개발상임이사는 28일 메디칼타임즈와 만난 자리에서 이 같은 심사·평가 시스템 개편과 관련된 구체적인 계획을 들어봤다. 앞서 심평원은 '건강보험 보장성 강화대책'의 적극 지원을 위한 기관의 모멘텀(momentum)을 확보하고, 거시적 관점의 보험재정 지출 효율화를 달성하기 위해 기존 의료행위 청구건별 심사를 의무기록에 기반한 기관별 경향심사로 전환하겠다고 발표했다. 이에 따라 심평원은 보장성 강화대책을 추진하는 동시에 앞으로 기관별 심사로의 전환을 위한 구체적인 시행방안을 마련할 예정이다. 황의동 개발이사는 "비급여가 전면 급여화된다면 그동안의 진료건별 심사는 의미가 없어진다. 기관별 심사를 통해 총량을 관리해나가야 한다"며 "다만, 기관별 경향심사를 진행하기 위한 구체적인 관리지표를 어떻게 할 지에 대한 고민이 있다"고 말했다. 이어 "전산심사는 정해진 수가와 약가를 토대로 기계적으로 체크하고, 사전에 걸러내는 단계라고 생각하면 된다"며 "기관별 심사를 위한 관리지표의 경우는 앞으로 고민해야 한다. 진료결과 혹은 환자수를 가지고 할 것인지, 의원급 의료기관의 경우 만성질환 관리 여부에 대해 할 것인지 등 의학적 필요성이라는 원칙을 가지고 다양한 방안을 찾아가야 한다"고 설명했다. 다만, 그동안 의료계가 문제로 제기했던 재정절감 목적에 따른 조정, 이른바 삭감은 하지 않겠다고 강조했다. 황 이사는 "그동안 무분별한 삭감을 하고 있다는 문제의식이 있는데, 솔직히 조정률은 평균 0.7% 수준이었다"며 "의료적인 차원에서 무조건적으로 삭감하고 있다는 사안은 극히 미미했다"고 평가했다. 그는 "다만, 앞으로 기관별 심사로 전환한다면 소위 재정절감 목적의 삭감은 하지 않겠다는 것"이라며 "또한 획일적으로 의료기관의 전체적인 상황과 의학적인 서비스와 상관없이 진료건 별로 삭감을 하지 않을 것이다. 의학적 필요성이라는 큰 틀에서 기관별 심사방안을 앞으로 찾을 것"이라고 밝혔다. "신포괄수가제 참여하고픈 병원 분명히 있다" 그러면서 황 이사는 정부가 비급여 총량관리 강화 목적으로 제시한 신포괄수가제와 관련해 민간병원의 참여를 기대했다. 복지부에 따르면, 현재 공공의료기관 42곳에서 신포괄수가제를 실시 중으로 이들 의료기관의 비급여 비중은 7.9%인 반면 미실시 의료기관의 비급여 비중은 17.1%로 2배 이상 많다. 이에 따라 복지부는 신포괄수가제를 병원 및 종합병원을 포함한 민간의료기관으로 확대, 2022년까지 최소 200개 이상 참여하는 것을 목표로 삼았다. 의료기관의 참여를 독려하고자 인센티브도 지급할 예정이다. 가령, 비급여 감축목표를 설정하고 이를 달성하면 절감된 비용을 의료기관에 보상해 주는 식이다. 황 이사는 "민간병원에서 신포괄수가제를 참여하려는 곳이 있다고 생각한다"며 "주로 중소병원들이 대상이 될 것으로 판단된다"고 예상했다. 그는 "신포괄수가제의 경우 비급여를 전제로 한 수가를 설계하기 때문에 보상수준도 나쁘지 않을 것"이라며 "민간병원의 특성을 감안해 인센티브 등 조정계수도 마련할 것이다. 민간병원의 참여신청을 받기 전 여러 가지 방안을 구상 중"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자 앞으로 5년간 3800개의 비급여를 급여로 전환, 고액 의료비로 가계파단을 막겠다는 이른바 '문재인 케어'를 두고 찬반이 뜨겁다. 이를 찬성하는 측은 국민건강권 확보를 주장하는 반면 일각에선 의료쇼핑 확산과 건보료 폭탄을 우려하고 있다. 최근 메디칼타임즈는 과거 심사평가연구소장을 지낸 서울의대 김윤 교수(의료관리학)를 직접 만나 현실적으로 전면 급여화 정책에 따른 재원 조달이 가능한지에 대해 물어봤다. 김윤 교수 김윤 교수는 의료계의 우려에 대해 "명확한 수치를 기반으로 주장을 해야하는데 그렇지 못하다"라면서 "막연한 불안감만으로 문제를 제기하는 것"이라고 못박았다. 그는 이어 "수년 째 추진 중인 보장성 강화대책을 뒤집기는 어려운 게 현실이다. 그렇다면 적정수가를 받고 보장성강화를 하자는 것이고, 현 정부에서 그것을 하겠다는 것인데 왜 반대하는지 모르겠다"고 덧붙였다. 과연 재정을 감당할 수 있는가에 대한 질문에 그는 "현재 건강보험 재정상황과 정부가 제시한 자료를 기반으로 따져볼 때 충분히 가능하다"고 봤다. 건강보험료 폭탄 우려에도 문 대통령이 발표한 건보료 인상률 3%선을 유지하면서 재정을 확보할 수 있을 것이라고 내다봤다. 또한 의료계가 저수가 상태에서 급여로 전환하는 것은 문제가 있다는 지적에도 그는 주저없이 "기우일 뿐"이라고 단언했다. 그는 "현재 보험수가가 원가 대비 60~70%에 그치고 있다는 의료계 주장은 사실과 다르다"라면서 "최근 원가 대비 90%까지 상승했으며 나머지 10% 안팎의 원가 보전은 이번 정책을 통해 100%에 도달할 것"이라고 말했다. 이와 함께 무리한 재정확보를 위해 급여로 전환된 질환에 대해 삭감률이 상승할 것이라는 우려에 대해서도 "과거 건별심사에서 기관별 심사로 전환하기 때문에 오히려 의사의 진료 자율권과 처방권을 보장할 것"이라고 했다. 다음은 김윤 교수와의 일문일답. 김윤 교수 Q: 의료계 내에서도 급여화는 찬성하지만 재정에 대한 우려가 높다. 과연 현실적으로 가능한 것인가. A: 가능하다. 일각의 우려는 정확한 수치나 근거 없는 주장이라고 본다. 일단 문 대통령이 발표했듯 건강보험 누적적립금 20조원 중 10조원을 풀겠다고 했다. 여기에 국고보조금 법정비율이 17%라고 하면 매년 1조원씩, 5년간 5조원이 확보된다. Q: 정부가 이번 정책에 소요되는 총 예산 30조 6천억원 중 절반에 그치는 수치다. A: 그렇다. 여기에 건강보험료 인상분을 포함해야한다. 문 대통령이 지난 9일 발표에서 '앞으로 10년간 건강보험료 인상률은 지난 10년간 보험료 인상률 내에서 관리하겠다'고 했다. 참고로 지난 10년간 보험료 인상률은 3.2%다. 즉, 건강보험료 인상률을 3%선에 맞추겠다는 얘기다. 일단 건강보험료 인상률 3.2%로 계산해보자. 여기에 가계소득증가분와 보험료 부과기간을 감안하지 않으면 약 18조 4천억원이 확보된다. 이것만으로도 이미 32조원으로 정부가 밝힌 30조원을 훌쩍 넘는다. 여기에 가계소득증가분와 보험료 부과기간을 고려해 실제 보험료 수입 증가률 9.6%로 계산하면 5년간 58조 6천억원에 달한다. 물론 여러가지 변수를 고려하더라도 이번 정책을 추진하는데 재정은 문제가 될 게 없다고 본다. Q: 복지부는 건보 적립금과 국고보조금 이외 재정절감대책을 병행하겠다고 밝혔다. 재정절감 대책으로 불필요한 장기입원, 진료비 심사시스템 고도화에 따른 허위, 부당청구 차단 등을 꼽으면서 삭감률 상승에 대한 우려가 높아지고 있다. A: 글쎄, 그 또한 기우일 수 있다. 복지부는 이번 정책 도입을 계기로 현행 건별심사에서 기관별심사로 전환하는 방안을 추진 중이다. 지금까지는 각 건별로 삭감했지만 앞으로는 기관별 총량을 심사한다. 즉, 그만큼 기관 내에서 발생할 수 있는 의학적 예외상황을 인정하겠다는 의미로 풀이된다. 과거 건별심사 대비 분명 의사의 자율성과 처방권이 높아질 것이다. Q: 의료계 내부에선 급여화는 좋지만, 그전에 100% 수가보전부터 선행하는데 우선이라고 한다. 현재 수가는 원가 대비 70%선에 머물러 있다고 보고 있지 않나. A: 원가대비 70%수가보전이라는 것 자체가 사실이 아니다. 지난 2012년도 발표한 보건사회연구원 상대가치연구 보고서를 통해 87%까지 원가 보전이 됐고 최근 2차 상대가치조정하면서 90%까지 보전됐다. Q: 좋다. 원가 보전이 90%까지 됐다고 하더라도 아직 원가 보전이 100%된 것은 아니다. 어쨌든 10%만큼 손실이 있는게 사실아닌가. A: 그렇다. 그동안 병원이 망하지 않았던 것은 급여에서 손실나는 부분을 비급여로 채웠기 때문이다. 정부에서도 그동안 비급여를 통해 채워왔던 만큼을 급여로 보전해준다는 것이다. 자, 여기서 의료계가 할일은 '그럼 비급여를 어떻게 급여로 보전해줄 것인지'에 대해 물어보는 것인다. 무조건 안된다는 식은 국민을 설득할 명분도 없고 얻는 것도 없다. Q: 로봇수술 등 급여화 이전에 우선순위부터 논의했어야 하는게 아니냐는 지적이 있다. A: 글쎄 앞서 이명박, 노무현 정부에서 우선순위를 정해서 추진해왔다. 하지만 어떻게 됐나. 또 다른 비급여가 생기는 풍선효과가 나타났다. 이를 차단하고자 현재 의학적 비급여를 모두 급여로 전환했다. 이렇게 되면 기존에 합법과 불법의 경계에 있던 비급여가 정리될 것이라고 본다. 가령, 미용성형 등 정부가 정한 비급여 이외의 비급여 행위는 네거티브 리스트 즉, 불법적 행위로 구분되지 않겠나. Q: 비급여의 급여화 전환으로 신의료기술에 대한 장벽이 높아지는 게 아니냐는 우려도 있다. 급여로 전환하는 과정에서 신의료기술을 철저하게 통제할 가능성이 높아보인다. A: 신의료기술은 검증을 거치는 게 맞다. 그래야 제2의 카바수술 논란이 없다. 앞으로의 신의료기술은 임상시험 및 허가절차를 거쳐 의학적으로 검증되면 급여로 인정해준다. 물론 예외도 있다. 가령, 희귀질환처럼 의료량 자체가 적은 것은 별도로 승인해주고 대신 특정한 병원 및 특정 의사만 사용하도록 해야한다. Q: 그렇다면 한번에 수천만원에 달하는 고가항암제도 급여해주는 게 맞다고 보나. 이 경우 재정적으로 가능할까. A: 개인적으로 대체제가 없다면 급여화해줘야 한다고 본다. 물론 사회적 합의가 필요하다. 급여화한다고 본인부담금이 없는 것은 아니기 때문에 무작정 사용량이 증가하지는 않는다. 그리고 예비급여는 본인부담금이 높기 때문에 무제한 늘지 않을 것이다. 만약 고가항암제가 급여화된다면 재평가를 통해 환자 등록시스템을 만들고 임상데이터를 구축해 연구를 할 수 있다. 예를 들면 처방한 의료기관과 의사를 정하고 그 의료진만 처방하도록 하는 등 철저하게 관리하는 것이다. Q: 의료비 부담 감소로 인한 대형병원 쏠림을 우려하는 목소리도 높다. 이는 암 환자 본인부담 감소 등에서도 나타나지 않았나. A: 글쎄, 암환자의 대형병원 쏠림을 보장성 강화에 따른 효과라고만 단정지을 수 있을까. 그리고 현재 비급여 수치로 볼 때 의료비가 낮아지는 효과는 상급종합병원보다 병원급 의료기관이 더 클 것이다. 즉, 환자들이 체감하기에는 병원급 의료기관의 의료비 감소가 더 피부로 다가올 수 있다는 얘기다. 물론 보장성강화 정책은 환자흐름 모니터링, 1차의료 강화, 의료전달체계 재정립 등을 병행해야한다. Q: 신포괄수가제에 병원이 많이 참여할 것이라고 보나. A: 지금도 줄 서 있는 것으로 안다. 신포괄수가하면서 의료기관의 불만을 잘 해결해준다면 정부가 제시한 5년간 200곳까지 확대는 가능할 것이라고 본다. 조정계수와 가산을 통해 공평하게 보상하는 게 핵심이다. 실제로 심평원에서 가산체계 개편을 준비 중인 것으로 안다. 즉, 행위별 수가에 따른 진료비가 아니라 병원별로 환자의 중증도에 따라 보상을 늘려주는 방안을 연구한 것이다. 이를 적용하는 게 필요하다고 본다.

메디칼타임즈=이인복 기자전국 41개 의료기관을 대상으로 신포괄수가제도 시범사업을 한 결과 외과의 경우 현행 행위별수가제보다 평균 급여 비용이 113% 증가한 것으로 분석됐다. 가장 청구액이 많은 질병군은 복강경을 이용한 주진단이 없는 충수절제술로 16억 9천만원에 달했다. 보건복지부 보험급여과 정성훈 사무관은 20일 서울 L타워에서 개최된 보험심사간호사회 관리자 워크숍에서 이같은 분석 결과를 발표했다. 복지부가 지난 2012년 7월 1일부터 11월 30일까지 신포괄수가제 시범기관에 대한 급여 청구현황을 조사한 결과 신포괄수가제의 진료비 수준은 행위별수가제 대비 109.13%로 조사됐다. 특히 외과의 경우 행위별 수가제에 비해 113.98%에 달하는 것으로 조사돼 상대적으로 높은 비율을 보였다. 외과가 신포괄수가제 급여 청구 금액이 행위별수가에 비해 높은 이유는 비포괄 분야가 많기 때문이다. 실제로 같은 기간 포괄, 비포괄, 비급여 영역의 진료비 비율을 분석한 결과 내과계는 포괄수가로 묶이는 부분이 71.85%, 비포괄 부분이 20.77%로 조사됐다. 하지만 외과는 포괄수가 부분이 53.30%에 불과했으며 비포괄 부문이 37.52%였다. 그만큼 포괄수가보다는 치료재료 등 비포괄수가 부분이 많다는 의미다. 신포괄수가제 대상 질환군 중 외과에서 청구액이 가장 많은 질병군은 역시 충수 절제술로 나타났다. 청구액 상위 20개 질병군을 분석한 결과 복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수 절제술이 676건에 16억 9232만원으로 가장 많았고 이어 복강경을 이용한 전담낭절제술이 411건에 12억 7604만원으로 뒤를 이었다. 다음으로는 복강경을 이용한 복합한 주진단에 의한 충수절제술이 290건에 8억 6294만원, 복잡한 주진단이 없는 충수절제술이 7억 553만원 순이었다. 비포괄수가 비율이 높은 질병군은 치질과 탈장 수술 순으로 조사됐다. 비포괄 비율 상위 10개 질병군을 조사한 결과 원형자동문합기를 이용한 치핵절제술이 포괄 75.94%에 비포괄 24.06%로 가장 비포괄 비율이 높았고 이어 서혜 및 대퇴부탈장수술이 비포괄 비율 23.33%로 뒤를 이었다. 정 사무관은 "이러한 결과를 바탕으로 올해 말까지 수가 반영 조정기전 마련을 위한 연구를 진행할 계획"이라며 "또한 의료급여비율 등 병원별 특성을 고려해 단순화한 조정계수 개발도 마무리 지을 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 신포괄수가제를 본격 제도화 하기 위한 수가 산출 방안 연구에 들어갔다. 심평원은 2일 2009년부터 시범사업을 진행하고 있는 '신포괄수가 조정기전 개발 연구' 용역을 발주했다. 연구기간은 6개월, 연구비는 1억원이다. 연구제안서 마감시한은 10일 오후 2시다. 이같은 연구발주는 올해 7월 종합병원 이상으로 7개 질병군 포괄수가제 전면 확대 시행을 앞두고 1년전 수가 조정기전 연구를 발주한 것과 같은 맥락이다. 다른점은 아직 신포괄수가제 제도화가 예고되지 않은 상황에서 연구가 발주된다는 것이다. 실제 보건복지부는 시범사업 대상기관을 단계적으로 확대해 2015년 종합평가 후 현재 시행중인 7개 질병군 포괄수가제와의 통합안을 마련할 예정이다. 신포괄수가는 진료비에 포괄수가와 행위별수가를 동시에 적용하는 것으로 2009년 4월부터 국민건강보험공단 일산병원에서 건강보험 입원환자를 대상으로 시범사업을 진행하고 있다. 지난해 7월부터는 지역거점 공공병원으로 전체 입원환자를 대상으로 시범사업을 확대했다. 심평원은 "신포괄수가 적용대상 의료기관 확대에 대비해 합리적이고 수용성 높은 수가 조정기전을 마련해 수가의 안정성, 적정성을 확보할 것"이라고 설명했다. 연구진은 ▲기준수가 조정을 위한 자료수집체계 개발 ▲병원별 조정계수 조정을 위한 자료수집체계 개발 ▲기준수가 조정방법 개발 ▲병원별 조정계수 조정방법 개발 ▲신포괄수가 모형 개선 시 수가조정방법 등 총 5개 부분에 대해 연구를 진행해야 한다. 구체적으로 수가조정을 위해 병원들에게 어떤 자료를 수집해야 하고 수집 주기는 얼마나 돼야 하는지 등을 제시해야 한다는 것이다. 예를들어 일자별 급여, 비급여 진료내역, 입퇴원 정보, 인건비 및 장비비 같은 원가자료 등이 있다. 또 수가조정 방안도 질병군 단위로 계산할 것인지, 진료과나 분류체계에 따라 계산해야 할 것인지 등을 제안해야 한다. 인건비, 약제비, 재료비 등 비용요소별 변화를 해마다 어떻게 적용해야 할 것인지도 함께 연구해야 한다. 심평원은 "이번 연구는 신포괄수가제도를 조기에 정착시키고, 안정적인 수가운영에 기여할 것"이라고 기대했다. 한편, 올해 초 완료된 포괄수가제 조정기전 연구에서 연구진은 원가 자료를 통계청과 한국보건산업진흥원의 자료를 모두 확보해 계산하는 방안을 제시했다. 연구결과에 따르면 포괄수가제 수가는 평균 1.8% 정도 더 인상해야 한다. 심평원은 연구결과를 바탕으로 5월경 포괄수가제 수가를 결정할 방침이다.

메디칼타임즈=조형철 기자한국보건사회연구원 최병호 박사는 24일 내년도 수가인상율을 SGR환산지수로 추계한 결과 3%미만의 인상율이 적정하다는 연구결과를 발표했다. 최 박사의 2003년 환산지수 산출모형은 진료비(행위료)의 목표치를 정하고, 실제치를 목표치에 근접시킬 수 있도록 환산지수(수가수준)을 조정하는 형태의 계산법. 연구결과에 따르면 목표치는 전년도 목표치에 SGR 지수를 곱한 값이며 SGR 지수는 MEI(의료물가 증가율의 가중평균치) × 1인당 실질소득 상승율 × 인구증가율 × 인구구조보정지수 × 보험급여행위확대지수로 계산된다. 여기서 인구구조보정지수는 노인인구증가와 같은 인구적 요인에 의한 비용증가분을 반영하는 지수로 환산지수에 영향을 미치는 외적요인의 하나로 포함됐다. 이러한 추계에 따라 실제치가 목표치보다 많으면 환산지수를 인하하고 적다면 환산지수를 인상하게 되는 가운데 내년도 환산지수 인상율은 인구구조변화보정계수의 산정방법에 따라 2.656%(1안), 2.657%(2안), 2.930%(3안)이 제시됐다. 1안에 적용된 인구구조 변동계수 산정에는 연령별 인구구조의 변화에 따른 행위료의 순수한 자연증가분이 반영됐으며 2안에는 1안을 기초로 하되 입원과 외래로 구분, 순수한 자연증가분을 반영했다. 인상율이 가장 높은 3안(2.930%)은 연령별 인구구조 대신 연령별 의료이용구조의 변화에 따른 행위료의 순수한 자연증가분을 반영했으며 의료이용지표로는 외래의 경우 내원일수, 입원의 경우는 재원일수를 적용했다. 최병호 박사는 보험적용범위조정계수는 올해 행위급여가 확대되지 않았고 행위항목 조정에 큰 변화가 없다는 이유로 1.0 값을 사용했으며 부분적으로 행위항목과 빈도의 변화가 있더라도 상대가치총점내에서 예산중립 원칙에 의해 상대가치 점수를 조정해야 한다고 밝혔다. 이번 연구에서 목표진료비는 지난해 실제 진료비를 사용했으며 내년도 이후 환산지수 계산시에는 올해의 목표진료비와 실제진료비의 누적치를 이용하는 계산방식을 적용할 계획이다.