메디칼타임즈=아카데미 김진욱 원장(히포크라타의원 면역클리닉)일상생활에서 영양결핍은 매우 흔하게 발생하며 이러한 영양결핍의 원인도 매우 다양합니다. 기본적으로 사람은 경구 영양을 통해 영양소를 공급 받는 것이 일반적입니다. 그러나 현대인의 불규칙한 식생활 습관에 의해 요구량에 비해 공급되는 경구 영양이 불충분한 경우가 많습니다. 경우에 따라서 경구로 영양공급을 받아도 인체내에서 흡수하거나 대사가 어려워 주사제로 투여해야 하는 경우가 발생하기도 합니다. 불충분한 영양공급은 결국 면역력 저하, 골격근 소실 등 악영향을 끼치게 됩니다.1) 그래서 저는 본 칼럼을 통해 영양공급이 충분하지 않은 환자에서 면역향상을 위한 영양치료에 대해 말씀드리고자 합니다.경정맥 영양지원(Nutrition Support)이라고 표현을 할 수 있는 IVNT(Intra-Venous Nutrient Therapy)는 정맥혈관을 통해 필요한 영양소를 인체에 전달하여 생화학적 대사에 도움을 주어 내부적 치유를 돕는 영양치료 방법입니다.IVNT의 장점은 경구 영양제 섭취만큼 영양소 결핍을 예방하는 효과를 가지면서도 경구영양제 섭취에 비해서 체내흡수가 빠르고 즉각적인 효과를 볼 수 있다는 점을 꼽을 수 있습니다.가장 먼저 떠오르는 IVNT는 잘 아시겠지만 단백아미노산 수액입니다. 대학병원에서는 3챔버 TPN(총정맥영양, Total Parenteral Nutrition)을 주로 처방하고 있으며, 개원병원에서는 아미노산 단독성분의 수액을 주로 처방해왔습니다. 최근에는 3챔버 TPN의 소용량 제형 개발 확대로 대학병원 뿐 아니라 개원 병원의 외래에서도 3챔버 TPN이 흔하게 처방되고 있습니다.2020년대 이후의 3챔버 TPN은 피쉬오일(fish oil,어유)이 함유된 TPN이 시중 제품의 70%를 상회할 정도로 매우 각광을 받고 있습니다. 그 이유는 피쉬오일에 오메가3지방산이 풍부하게 함유되어 있고, 오메가3지방산은 항산화효과와 항염증 효과가 있기 때문입니다. 이미 오메가3 지방산이 함유된 TPN의 임상적 유효성은 오래전부터 입증되어 왔습니다.2)최근 연구 중 오메가3 지방산이 풍부한 3챔버 TPN과 오메가3지방산을 함유하지 않은 3챔버 TPN의 비교임상 시험에서 오메가3지방산이 풍부한 경우에 염증 발생과 감염률이 더 적다는 결론을 얻은 연구가 있습니다.3),4) 이 연구는 3챔버 TPN을 선택하는 데 있어 중요한 기준이 될 만한 연구로 인식되게 되었습니다. 그동안 의료계에서는 총 칼로리나 단백질 함유율 지표인 NPC/N 값,영양조성 등이 3챔버 TPN 선택의 기준이 되었다면 앞으로는 오메가3지방산의 함량 비율이 3챔버 TPN 선택의 중요한 기준이 될 것이라고 생각됩니다. 결국 3챔버 TPN은 단순한 nutrient(영양소)의 영역을 넘어 치료제로써의 역할이 강화될 것이라는 것을 말씀드리고 싶습니다.3챔버 TPN의 또다른 트렌드는 바로 소용량화입니다. 환자를 진료하는 저희 의료인들에게는 좀 더 다양한 선택지가 생긴 것이라고 볼 수 있겠습니다. 현재의 TPN 개념 중 중요한 개념이 바로 SPN(Supplemental Parenteral Nutrition)인데 이는 부족한 영양을 적절히 중재하여 환자에게 필요한 영양분을 충분히 공급해주는 개념입니다.5)따라서 환자에게 필요한 영양분에 맞춰 적절히 공급해주기 위해 소용량 3챔버 TPN이 적절한 대안이 될 수 있습니다. 특히 외래환자 중 식사를 하고 있지만 충분하지 않은 경우에 적용하기 매우 적합하기 때문에 여러 선생님들께서도 고려해보실만하다고 생각합니다.다음으로 면역향상을 위한 영양치료에 대해 말씀드릴 내용은 싸이모신알파입니다.면역력향상에 도움이 될 수 있는 약제 중 대표적인 예가 싸이모신알파1(Ta1, Thymosin alpha 1) 입니다. 싸이모신알파1은 식품의약품안전처(식약처)에서도 면역기능이 저하된 고령환자의 인플루엔자 백신접종 시 보조요법으로 승인이 되어 있습니다.통상 Thymosin alpha1제제 1바이알 (900ug/m2)을 독감백신 접종 첫 주부터 4주간 주 2회씩 피하 또는 근육 주사합니다.6)노인의 경우 연령이 높아지면서 면역력이 떨어지고, 이로 인해 독감 감염 그리고 중증 질환 이행에 대해 취약할 뿐 아니라, 백신접종 후에도 항체생성이 잘 되지 않습니다. 따라서 노인층에서는 백신 접종 이후 항체생성 실패율이 50%이상까지도 나오기까지 합니다.7),8) 노인의 면역반응을 회복시키고자 하는 고민에서 싸이모신알파1에 대한 연구가 진행되었고,노인 환자에서 Ta1 병용투여를 할 경우 인플루엔자 항체 생성을 20%높이는 연구 결과가 있습니다.7) 어떻게 하면 노인환자의 감소된 면역 반응을 회복시켜줄 수 있을까 하는 고민에서 이 싸이모신알파1에 대한 연구가 나온 것입니다.이 연구에서는 평균 77.3세(65~99세)노인을 대상으로 Ta1을 인플루엔자백신 접종과 병용한 그룹과 플라시보 투약군을 비교했습니다. Ta1투약군은 45명 중 31명이 항체생성 최상위 수준에 도달했고, 플라시보 군과 비교했을 때 20% 높은 수치를 확인할 수 있었습니다. 두 그룹 모두 투여 부작용은 특별히 확인되지 않았습니다.7)그리고 최근 유행한 COVID-19 감염 후 면역력 저하, 체력저하, 만성피로 등을 호소하는 코로나 후유증(롱코비드)로 내원하는 환자들이 급증하고 있어 코로나후유증클리닉을 따로 운영 중입니다. 이런 분들에게 건강기능식품, IVNT를 활용한 영양치료와 함께 면역치료를 함께 진행하고 있습니다.COVID-19 감염 환자들에게 Thymosin alpha 1(Ta1)를 투여 후 면역력을 본 연구결과도 있습니다. 코로나 감염 환자들의 림프구감소증과 T cell 고갈이 심각한 정도로 확인되고 있는데 Ta1 투여 후 질환의 이행에 대한 연구를 진행하였고, COVID-19 감염 환자에게 Ta1 투여는 인공호흡기 또는 기관 내 호흡기 삽입률을 감소시키고 사망률을 20% 이상 감소시킨다는 결과가 나왔습니다.9) 또한 T cell 고갈을 회복시키고 면역체계의 회복을 돕는다는 연구도 있습니다.​10)사람에서의 영양공급은 가능한 경구로 공급되는 것이 바람직합니다. 하지만 경우에 따라 신속하고 예측 가능한 효과를 기대하기 위해서는 적절한 수액치료(IVNT)를 적극적으로 활용해 보시는 것도 좋은 방법이 될 수 있다는 것을 말씀드립니다. [References]1) J Korean Diabetes 2015;16:11-172) Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2023 Mar 1;26(2):129-137.3) Critical Care 2012, 16:R1844) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Jan;44(1):44-57.5) Intensive Care Med. 2007 Jun;33(6):963-9.6) 자닥신주 1.6mg 허가사항7) J Am Geriatr Soc. 1989 Jan;37(1):1-88) 대한내과학회지: 제 76권 부록 2 호 20099) Indian J Crit Care Med. 2022 Aug;26(8):913-919.10) Front Immunol. 2021 Aug 2;12:673693.

메디칼타임즈=김승직 기자대한비만연구의사회가 비만전문가 인증의 제도를 도입하고 관련 교육에 나섰다. 이를 통해 우리나라 비만 치료의 학술 가치를 높인다는 목표다.12일 비만연구의사회는 제32회 춘계 학술대회 기자간담회를 열고 이날 제1회 비만전문가 인증의 교육이 이뤄졌다고 밝혔다. 비만연구의사회는 1년여간의 준비 끝에 통해 첫 인증의 제도를 도입했는데, 관련 교육이 높은 신청률로 조기 마감되는 등 큰 호응을 얻고 있다는 설명이다.대한비만연구의사회 김민정 이사장이 비만전문가 인증의 제도를 설명하고 있다.이와 관련 비만연구의사회 김민정 이사장은 "개원가 비만 정통학회라는 우리 의사회의 위상에 걸맞게 이번 학술대회 강의를 구성했다"며 "다만 학술적인 면에서 더욱 체계적인 과정이 필요하다고 생각해 1년여간의 준비 끝에 인증의 제도를 시행했다"고 말했다.이어 "초보자 과정을 140명을 정원으로 계획했는데 반응이 좋아 조기 마감 후에도 추가모집 문의가 계속되고 있다"며 "인증의 교육에 대한 회원 욕구가 큰 것을 확인한 만큼 더 열심히 준비할 것"이라고 강조했다.비만전문가 인증의 교육은 ▲비만의 접근 및 식이, 운동개론 ▲비만 동반질환 및 시술의 이해 ▲비만 치료의 개론과 비만약물 임상적 사용 방법 등 3개 세션으로 구성돼 있다.첫 세션에서는 비만치료 진단·검사와 비만환자에 대한 운동요법·영양치료·식이요법에 대한 내용을 다룬다.두 번째 세션에서는 비만 동반 질환 교육과 함께 주사·장비치료 임상 적용 및 셀룰라이트 기전 이해, 지방흡입 관련 내용을 다룬다.마지막 세션은 식욕전달 관련 신경전달물질·호르몬에 대한 강의와 상담 등 비만 치료 개론, 약물 임상 사용 방법을 다룬다.비만연구의사회 이철진 회장비만연구의사회 이철진 회장은 이 같은 호응에 힘입어 2차 교육과 온라인 강의를 계획하고 있다고 밝혔다. 또 이날 학술대회에도 1000여 명의 인파가 몰리는 등 포스트 코로나를 실감한다며 강의에 대한 설명을 이어나갔다.이 회장은 "GLP-1, GIP나 삭센다, 위고비 등 반응이 뜨거운 신약이 많다. 이날 학술대회에선 관련 기전을 살피거나 개원가에서 세팅하는 방법 등 신약 관련 강의를 계속하고 있다"며 "실전투입 위주로 강의로 준비했으며 유명 교수들의 처방을 분석해 실제 적용할 수 있는 툴을 만들 예정"이라고 말했다.그 일환으로 한국형 메디테리안 다이어트 식단을 개발해 연구논문을 발표한 교수를 강연자로 섭외했으며, 이 밖에 미용 등 경영적인 부분에 대한 강의도 마련했다는 설명이다.그는 또 "인증의의 경우 초과인원이어서 고민이 있기는 하다. 이날 기초강의를 시작으로 추계학술대회서 2번째 세션 열고 강의 들은 사람 대상으로 심화 강의를 열 계획"이라며 "여름 중에 무료로 온라인 강의를 수강할 수 있도록 준비하고 있으며 시험을 거쳐 인증의 자격을 부여할 것"이라고 강조했다.대한비만연구의사회 안상준 정책이사비만연구의사회 안상준 정책이사는 그동안의 의사회 활동내용을 발표하며 학술·연구·사회공헌을 주요활동으로 강조했다.학술대회와 함께 웹진·학회지를 만들어 비만치료 관련 최신 지견을 회원에게 전달하고 있으며 서적발간·논문발표·칼럼연재 등 학술발전에도 공을 들이고 있다는 설명이다.또 취약계층 고도비만 환자를 대상으로 비만제로행복더하기·엔드볼사업을 진행한 바 있으며, 비만이 질병임을 알리는 라디오캠페인 등 사회공헌에도 힘쓰고 있다고 전했다.안 이사는 "이 과정에서 비만치료 교과서와 가이드라인 발간한 바 있고 비만제로행복더하기 사업이 끝나고 그 효과를 분석해 논문으로 발표하기도 했다"며 "회원들에게 보다 신속하게 최신 지견을 전달하기 위해 임원진들 역시 여러 비만학회에 참여하고 있으며 관련 논문 집필도 계속하고 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자입원전담전문의 제도가 2021년 본사업으로 들어온 입원전담전문의 제도의 효과는 확실했다. 입원환자 재원일수와 의료비가 줄고 환자 만족도는 높아졌다.입원전담전문의는 상급종합병원과 수도권에 집중돼 있으며 절반에 가까운 42.4%는 내과 전문의인 것으로 나타났다. 연구진은 제도 확산을 위해 수가를 적어도 지금보다 10%는 더 올려야 한다고 주장했다.심평원은 최근 입원 질 향상을 위한 입원전담전문의 제도 성과평가 연구 보고서를 공개했다.31일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용이 담긴 '입원 질 향상을 위한 입원전담전문의 제도 성과평가 3단계 연구용역(연구책임 장성인)' 결과 보고서를 공개했다.입원전담전문의 제도가 본사업으로 전환된 2021년, 입원전담전문의 병동에서 근무하는 의사는 총 500명이었다. 이 중 71.6%는 상급종합병원에서 근무하고 있었으며 42.4%는 내과 전문의였다. 외과 전문의는 14.2%를 차지했으며 가정의학과, 소아청소년과 전문의가 뒤를 이었다. 입원전담전문의 절반 이상인 50.6%는 서울에서 근무하고 있었으며, 경기도까지 더하면 78%에 이르렀다.전체 종합병원 중 7.2%만이 입원전담전문의를 운영하고 있었으며 병원들은 76.6%가 주 5일 동안 근무토록 하는 1형을 선택하고 있었다.입원전담전문의는 전체 입원 건수의 186만3964건 중 9.5%인 17만7793건을 담당하고 있었다. 특히 종합병원은 전체 입원 건수의 11.8%를 입원전담전문의가 맡았다.전국 500명이 담당하고 있는 입원전담전문의 제도의 효과는 눈에 띄었다. 입원전담전문의 병동 입원비가 9만717원 줄었다. 상급종병은 입원전담전문의 제도 도입 후 입원비가 11만6833원 줄었다.의료의 질을 확인할 수 있는 재원일수는 제도 도입 후 0.36일이 줄었고, 상급종병은 0.53일 감소했다. 연구진은 환자 안전성을 확인하기 위해 병원 관련 위해(hospital related harm)를 분석했는데, 그 결과 6.8%의 위해가 감소했다. 상급종병은 14%나 줄었다.환자 만족도도 높았다. 환자는 병동에서 담당의사와 투약, 검사, 처치 및 이료 결정 과정에서 환자 본인이 참여하고 담당의사와 이야기할 수 있는 기회가 더 많아 의료서비스 만족도가 높았다.연구진이 제시한 입원환자 전담전문의 관리료 수가 개선안연구진 "제도 확산 위해 수가 지금보다 10%는 올려야"연구진은 현재 주중, 주간, 주7일형(24시간) 등 세가지 유형으로 나눠져 있는 수가 구조를 보다 세분화 해야 한다고 했다. 현재 단일화 돼 있는 의사 한 명당 담당하는 환자 숫자를 더 나눠야 한다는 것. 주7일형은 아예 폐지하고 야간모형으로 전환해 주간 모형 수가를 적용해야 한다고 제시했다. 제도 확산을 위해서는 수가 수준도 10% 정도는 올려야 한다고 했다.더불어 현재 공휴일, 휴가일에 병동에 근무자가 없으면 청구를 하지 못하도록 하고 있는데 비근로일에도 운영, 청구할 수 있도록 해야 한다는 의견도 더했다. 다만 입원전담전문의가 휴가나 학회참석 등 장기간 일하지 않는다면 환자가 입원에서 퇴원까지 입원전담전문의 대면이 불가능할 수 있다. 따라서 근로일 중 한 명도 근무하지 않는 날에는 현재와 같이 등록에서 제외했다가 다시 등록 운영하게 하거나 다른 전문의가 대체하도록 하는 것이 바람직하다는 주장을 했다.나아가 연구진은 "대상 환자에게 퇴원 후 일정 기간안에 입원전담전문의가 외래에서 상태를 확인할 수 있도록 하거나 집중영양치료료, 재택의료시범사업 등 입원치료의 완결성을 높이는 다른 형태의 서비스를 제공할 수 있도록 제도를 개선해야 한다"며 "중장기적으로는 제도운영을 위한 거버넌스를 설치하고 지역에 수가를 가산해야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=아카데미 김동환 박사(한국영양의학회 회장, ㈜더이앤씨 대표이사)영양이란? 복잡하게 생각할 것이 없이 그냥 생명 그 자체이다. 삶을 유지하는 것이며, 삶을 유지하기 위해 영양 섭취를 통해 내 몸 안에서 영양소들은 에너지를 만들어 모든 세포와 장기들이 일을 하게 되고, 그 결과로 생각하고, 움직이며 살아간다. 하지만, 건강한 영양이란 따로 있다. 질병이 생기지 않고, 일상 생활에서 피로함도 없이 어떤 불편함도 생기지 않도록 도움이 되는 영양소들로 과도하지 않게 필요 충분하게 각 개개인에게 적합한 패턴으로 영양이 공급되는 것을 이야기한다. 신생아, 소아, 청소년기, 임신 수유기, 성인, 노인, 질병을 가진 환자들에 이르기까지 다양한 영양 가이드 라인이 있다. 우선 획일적인 영양 섭취에 대한 가이드 라인을 찾아보면, 우리나라, 미국, 유럽의 가이드 라인을 쉽게 인터넷 검색 엔진을 통해 찾아볼 수 있지만, 도무지 방대한 자료를 각 개인에 적용하기는 쉽지가 않다. 기본적으로 개인의 영양상태 평가가 필수이기 때문이다. 나이, 성별, 몸무게, 키, 복부둘레, 엉덩이 둘레를 통해 기본적인 영양상태가 평가되어지고, 기초 대사량을 계산할 수 있다. 일상적인 삶에서의 활동량을 확인하고 적절하게 필요한 에너지를 칼로리로 대략적으로 가늠해볼 필요가 있다. 이를 통해 주 영양소인 칼로리를 제공하는 단백질, 탄수화물, 지방의 필요량을 구성해 볼 수 있다. 이에 따라 필요한 만큼의 미세 영양소들과 물, 식이 섬유들이 필요하다. 건강한 영양에 대한 WHO 가이드라인을 보면 영양에 대해 집중해야 할 것이 무엇인지 알고 적용할 수 있을 듯하다. 정리된 내용들은 다음과 같다. 에너지 섭취(칼로리)는 에너지의 필요량과 균형이 맞아야 한다. 건강하지 않은 체중 증가를 피하기 위해서 전체 에너지 섭취의 30프로 이상의 지방 섭취는 하지 않도록 한다.(1, 2, 3) 전체 에너지 섭취의 10프로 미만의 포화지방산 섭취와 1프로 미만의 트랜스 지방을 지키는 것을 권유한다.(3) 중요한 포인트는 가능한 산업계에서 생산된 트랜스 지방을 섭취하지 않도록 하는 것이 필요하다.(4, 5, 6) 당(Free Sugar)의 섭취는 전체 에너지 섭취의 10프로를 넘지 않아야 하고, 건강에 더 좋은 효과를 위해서는 5프로 미만으로 제한할 것을 제안한다.(2, 7) 소금의 섭취는 하루 5그램 이하로 유지하여 고혈압이나 심장질환, 뇌졸중의 발현이 되지 않도록 노력한다.(8) 굉장히 많은 소금의 섭취로 WHO는 소금 섭취를 줄이기 위해 관심을 가지고 있고 향 후 2025년까지 전체 세계 인구의 소금 섭취를 30프로 줄여 나가고, 당뇨, 비만이 성인과 아이들에게 점점 많아지고 있는 것을 줄이는 데 소금의 섭취 제한이 도움이 될 것이라고 생각하고 있다.(9, 10) WHO의 영양섭취에 대한 가이드라인에 더해 미국인을 위한 식사 지침(Dietary guidelines for Americans)에서는 술의 섭취 제한에 대한 언급이 추가로 되어 있고, 유럽의 ESPEN가이드라인은 나이 및 질환에 따라 각각의 임상영양 가이드라인들이 있어 환자들의 임상 영양 치료에 관심이 있는 분들의 꼭 참조해서 환자들의 건강 유지 및 회복에 도움이 되는 영양치료에 관심을 가지면 좋겠다. 점점 더 우리 사회가 고령화 사회가 되면서 영양상태와 질병에 대한 고려가 더 많아졌다. 비만과 과체중인 사람들도 많아져 다양한 식이요법들이 유행하고 있고, 탄수화물 섭취를 줄이자, 간헐적으로 하루에 16시간은 먹지 말자, 지방을 주로 섭취하는 것이 좋다 등 단기간에는 효과를 보는 체중 감소 프로그램들이 있다. 하지만, 이런 비만의 여부와 관계없이 때로는 충분한 영양 공급이 필요할 때가 있다.ESPEN practical guideline중 노인들의 임상영양에 대한 내용을 보면 하루에 몸무게의 킬로그램 당 30kcal의 에너지(칼로리)섭취가 필요하고 이는 개인의 영양상태, 신체 활동 수준, 질병 상태, 관용성 등을 추가로 고려해야한다고 되어 있다. 또한 적어도 하루에 킬로그램당 1그램의 단백질 공급이 필요하고 이 또한 개인의 상태를 고려한다. 그 외에 식이섬유, 미세 영양소에 대한 언급이 있고, 수분섭취가 강조되는데 노인 여성은 하루 1.6리터, 노인 남성은 2리터의 물의 섭취는 필요하며, 임상 상태에 따라 다르게 접근해야 한다. 식이 제한은 위험해서 피해야 하고, 노인의 영양상태는 지속적으로 모니터링 하는 것이 매우 중요함을 이야기한다.(11)실제로 클리닉에서 보는 환자들의 영양 상태를 잘 확인하고 이에 대해 교육하고, 필요에 따라 임상적으로 다양한 방법의 영양 공급을 적극적으로 하는 것이 건강을 빠르게 회복하고 유지하는데 도움이 되는 것을 알 수 있다. 특히, 일반적으로 아프지 않은 상태에서의 영양공급과 아파서 힘들어 하는 동안의 영양 공급에는 차이가 있다. 에너지 소모량이 질병 상태에서 더 늘어나기 때문이다.(12) 소모성 질환이라고 생각되는 질병 이외에도 일상적인 질병에 노출되어 병원에 오는 환자들의 많은 분들이 영양 섭취가 더 필요한 상태임에도 불구하고 에너지 섭취량이 줄어든 경우가 흔하다. 또한 영양 섭취 상태에 큰 변화가 없는 경우에도 질병에 상태에 따라 장의 소화, 흡수 기능이 떨어지는 경우가 많아 반드시 위장관의 증상 여부 및 피로상태, 수면 상태의 확인이 필요하다. 질병상태에 있는 환자를 위한 다양한 영양요법의 하나로 병원에서는 정맥혈관을 통한 영양주사치료를 하고 있다. 위장관의 소화, 흡수 능력과 무관하게 직접 정맥을 통해 바로 필요한 영양소와 에너지 공급이 가능한 것이다. 정맥 혈관을 통한 영양주사요법은 전문가인 의사들이 하는 행위로 안전하고 효과적인 치료를 위해 전문적인 교육과 임상 경험을 나누는 학회 활동도 활성화되어 있어 가이드라인을 통해 많은 환자들에게 도움이 되고 있다. 에너지의 직접적인 공급을 통해 환자의 건강 상태 회복에 도움이 되는 경우가 식사를 못하는 경우만이라는 인식이 지배적이나, 이것은 그냥 생명 유지 차원의 생각이고, 좀 더 적극적인 필요 충분한 에너지의 공급을 통해 빠른 회복을 도울 수 있다. 실제로 환자에게는 좀 더 많은 에너지가 필요한 상태일 때 병원을 찾기 때문에 질병과 증상으로 위장관 기능이 떨어지고, 영양섭취가 부족한 경우가 많아 이를 잘 파악해 에너지 공급이 필요한 경우라면, 최근 잘 개발되어 업데이트된 정맥주사용 영양제를 선택할 수 있겠다. COVID-19 팬데믹 상황에 살고 있는 현대인들은 염증 반응이 발생하고, 근육이 약화되고 장내 미생물의 불균형으로 유해균이 늘어나는 상태에 놓여 있다. 영양의학적으로 염증을 제거하고 만들지 않는 영양 섭취, 물을 충분하게 마셔 세포가 탈수되지 않게 하고 혈액이 잘 흐르게 하는 상태, 운동과 영양을 통해 근육이 건강한 상태로 되게 노력을 해야 한다. 이에 준하여 에너지 공급을 도와 수분 공급과 더불어 바로 사용할 당 성분과 더불어, 필수 아미노산 공급, 항염 작용을 하는 지방으로 에너지 제공을 동시에 할 수 있는 3챔버 TPN이 외래 환자에게 적절하게 투여할 수 있는 상태로 개발되어 진료현장에서 이를 잘 활용하고 있다. 2000년대 초반에 국내에 도입될 당시만 하더라도 3챔버 TPN은 대학병원에서만 처방되는 수액이었으나 최근에는 소용량으로 제형이 확대되면서 일반 클리닉까지 3챔버 TPN의 처방이 일상적으로 이루어지고 있다. 현재 시판되고 있는 제품들 중에는 오메가3 지방산(피쉬 오일)이 함유된 제품과 그렇지 않은 제품들이 있다. 많은 선생님들께 가급적 오메가3 지방산이 함유된 3챔버 TPN을 처방하시라고 권하고 싶다. 왜냐하면 오메가3 지방산이 갖는 항염증효과와 면역유지효과 때문이다. 이미 오메가3 지방산이 함유된 TPN의 임상적 유효성은 입증된 지 오래 전이다. 2022년 JPEN(Journal of Parenteral and Enteral Nutrition)에 실린 한 논문에서 오메가3가 많이 함유된 PN 투여 시 일반 PN과 대비해 감염과 ICU 재원 기간 모두 유의하게 감소했음을 밝혔다.(13) 오메가3비율이 증가된 TPN이 항염증 효과와 면역유지 효과가 좋아 권장된다는 점을 강조하고 싶다.나와 같이 입원실 없이 외래 진료만 하는 입장에서는 투여시간을 고려하지 않을 수 없다. 통상 3챔버 TPN은 아무리 작은 제형이라도 투여하는데 2시간~3시간은 걸리는데 최근에 1시간대 투여가 가능한 3챔버 TPN도 출시되었다는 소식을 들었다. 아미노산 함유량에 따라 다르지만, 동일 용량일 경우, 포도당, 아미노산, 지질을 모두 함유한 3챔버 TPN의 열량은 아미노산 단일제품보다 약 2배에서 3배 정도 높다고 알려져 있다. 평소 3챔버 TPN의 처방이 적절하나 긴 투여시간 때문에 처방을 주저한 경우가 있었다면 앞으로 처방을 고려해 볼만하다. 영양결핍은 명백한 질환이라는 점을 인식해야 한다. 영양결핍과 연관된 질환에 대해 적극적인 영양중재를 하는 것이 환자의 빠른 회복에 매우 중요하다는 점을 인식하고 환자에게 적정한 영양치료를 시행하기를 기대한다. [References](1) Hooper L, Abdelhamid A, Bunn D, Brown T, Summerbell CD, Skeaff CM. Effects of total fat intake on body weight. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (8):CD011834.(2) Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No. 916. Geneva: World Health Organization; 2003.(3) Fats and fatty acids in human nutrition: report of an expert consultation. FAO Food and Nutrition Paper 91. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2010.(4) Nishida C, Uauy R. WHO scientific update on health consequences of trans fatty acids: introduction. Eur J Clin Nutr. 2009; 63 Suppl 2:S1–4.(5) Guidelines: Saturated fatty acid and trans-fatty acid intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2018 (Draft issued for public consultation in May 2018).(6) REPLACE: An action package to eliminate industrially-produced trans-fatty acids. WHO/NMH/NHD/18.4. Geneva: World Health Organization; 2018.(7) Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015.(8) Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2012.(9) Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition. Geneva: World Health Organization; 2014.(10) Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013–2020. Geneva: World Health Organization; 2013.(11) ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics, Clin Nutr. 2022 Apr;41(4):958-989.(12) 대한장연구학회 내과 입원환자의 영양관리 가이드북, 2021(13) ω-3 Fatty-Acid Enriched Parenteral Nutrition in Hospitalized Patients: Systematic Review With Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020 Jan;44(1):44-57.

메디칼타임즈=문성호 기자B‧C형 간염, 간경변증, 알코올성 간 질환까지 다양한 간 질환에서의 영양치료 중요성이 날이 갈수록 커지고 있다.특히 중증으로 분류되는 간 질환 입원환자의 경우 기능 저하에 따른 복수, 황달, 수액공급 제한으로 인해 적극적인 영양공급이 중요하다. 간경변증 환자에서 단백질-칼로리 영양실조의 동반율은 연구자마다 다소 차이가 있으나 65-90%로 매우 높으며 말기 간경변 환자에서는 약 90%에서 영양 결핍을 동반한다. 간 질환에서의 영양치료가 질환 치료만큼이나 중요해진 만큼 의학계에서의 진료 지침(가이드라인) 마련도 필요하다는 의견이다.신촌 세브란스병원 소화기내과 김도영 교수신촌 세브란스병원 김도영 교수(소화기내과‧사진)는 최근 메디칼타임즈와 만난 자리에서 중증 간 질환 환자의 특징에 따른 적극적인 영양치료 필요성을 설명했다.중증 간질환자의 영양치료 중요성김도영 교수는 "간 질환 환자는 소화 및 흡수 장애 등으로 경구 섭취가 저하되어 영양섭취가 부족하며, 간 기능 이상으로 글리코겐을 저장하지 못하고, 대사가 증가해 열량 소모가 증가하게 된다"며 "금식을 요하거나 식사량이 거의 없는 환자에게 TPN 요법을 할 수 있는데, 대체로 입원한 기간 내내 영양치료가 필요하다. 3대 영양소를 관장하는 간이 그 기능을 못 하고 있기 때문"이라고 설명했다. 중증 간질환에서의 영양 치료간경변증 환자에서는 적절한 에너지와 단백질 혹은 아미노산을 공급함으로써 나트륨과 수액의 과공급 없이 positive energy balance와 영양균형을 유지하는 것이 중요한 영양치료의 원칙이다. 영양보충(nutritional supplementation)으로 간경변증 환자에게 간성뇌증 개선과 간세포암 환자에게 복수의 발생을 감소시켰다는 보고도 있다.이 가운데 해외에서는 다양한 가이드라인을 통해 영양치료 진료지침을 제시하고 있다. 김도영 교수에 따르면, 유럽간학회(EASL, European Association for the Study of the Liver) 에서 2019년에 만성 간질환 환자 영양치료 가이드라인을 제시한 바 있다. 이를 참조한 국내 가이드라인에서는 간경변 환자에서는 35~40kcal/kg/day로 적어도 한 번의 저녁 식사를 포함해 하루 4~7번의 식이를 나눠 공급하는 것이 공복에 의한 단백 분해를 감소시키는 것에 유리하며, 단백질은 1.2~1.5g/kg/day, 지질은 비단백열량의 40~50% 수준을 공급하는 것을 권고한다. 간성 뇌증의 경우 최근의 무작위 임상시험에서 초기 간성 혼수에서 영양학적 개입(6개월 간 30~35kcal/kg.BW/d, 1.0~1.5g 식물성 단백질/kg.BW/d)을 한 경우 영양 개입이 없었던 대조군과 비교했을 때 신경정신학적 능력을 향상시킬 수 있다는 연구 결과가 있다.김도영 교수는 "알코올성 간질환의 경우 영양이 중요하다고 많이 권고되는 영역으로 심각한 영양부족이 있는 알코올성 지방간염(ASH) 환자의 경우, 영양부족이 아닌 환자군과 비교해 더 낮은 생존률이 예상된다. American Veteran Affairs Study에 따르면 영양 결핍 ASH 환자의 이환율과 사망률이 더 높았다"고 설명했다.신촌 세브란스병원 소화기내과 김도영 교수국내 가이드라인의 필요성문제는 이 같은 중증 간 질환에서의 영양치료가 중요함에도 불구하고 아직까지 국내에서는 구체적인 가이드라인이 마련돼 있지 않은 상황이다.김도영 교수는 "대한장연구학회에서 2021년에 내과 입원 환자의 영양관리 가이드북을 발간했으나 간 질환 환자에 대한 내용은 적은 분량"이라며 "핸드북으로 간편히 제작하기 위해 생략이 많다"고 아쉬워했다. "실제 소화기내과 치료 현장에서도 기저질환의 치료에 많은 부분이 투자돼 과학적인 영양치료 계획의 수립이나 근 감소를 확인하기 위한 별도의 검사를 하기는 쉽지 않은 상황"이라고 전했다.따라서 김도영 교수는 앞으로 간 질환 환자에서의 적극적 영양치료의 중요성과 구체적인 지침 마련에 대한 논의가 필요하다고 제시했다.오메가-3를 포함한 지질 공급 영양치료의 중요성김도영 교수는 "국내에서도 간 질환 환자에서 영양치료의 중요성이 최근 많이 알려졌고 학회나 연구회 차원에서의 연구 필요성이 대두되고 있다"며 "특히 지질이 포함된 TPN 등을 통해 중증 간 질환 환자에게 적극적인 영양 관리를 하는 것은 중요하다. 일부 지질 투여에 대해 신중한 투여가 필요하다는 목소리가 있지만, 대사 증가로 인해 정상인보다 충분한 열량 섭취가 필요한 간 질환 환자에게 올바른 영양 관리는 기저질환을 치료하는 것만큼이나 예후에 긍정적인 영향을 주는 중요한 요소라는 것은 분명하다"고 평가했다.실제로 간 질환 환자에서 오메가-3와 같은 불포화 지방산을 섭취하는 것이 지방간 및 대사증후군에 효과적이라는 연구가 있다. 최근 조선대 조주연 교수가 발간한 한 후향 연구에서는 급성정맥류 출혈로 내원한 간경변증 환자에게 ω-3가 강화된 PN(ω-6:ω-3=2.1:1) 투여 시 ω-3가 보다 부족한 PN을 투여 받은 군 대비 입원 기간을 유의하게 단축한 것으로(2.8일) 나타났다.마지막으로 김도영 교수는 "유럽간학회(EASL) 등을 참고하여 가이드라인을 준비해야 한다는 목소리가 나오고 있다"며 "동시에 TPN을 활용한 영양치료 시 오메가-3의 유용성에 대한 전향적인 추가 연구도 필요하다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=문성호 기자수술 전·후 환자가 더 잘 회복할 수 있도록 지원하는 영양집중지원팀(Nutritional Support Team, 이하 NST).지난 2014년 정부가 관련 수가를 신설한 이후 종합병원급 이상 전국 대부분의 의료기관이 NST를 운영할 정도로 환자 관리와 의료 질적 측면에서 이제는 없어서는 안 될 시스템으로 자리 잡았다. 이 가운데 임상 현장에서는 의료기관 NST 활동이 보다 활성화될 수 있도록 제도 개선이 필요하다는 의견을 제시하고 있다.세브란스병원 외상외과 이재길 교수세브란스병원 이재길 교수(외상외과‧사진)는 최근 메디칼타임즈와 만난 자리에서 수술 전‧후 환자 관리 측면에서의 NST 활동 중요성과 함께 의료기관이 이를 적극적으로 활용할 수 있도록 제도적 개선이 필요하다고 강조했다.일선 대학병원 중심으로 이뤄지는 NST는 중환자, 영양 불량 환자, 또는 수술을 앞둔 환자의 영양상태의 평가 및 영양지원에 대해 의사와 함께 약사, 간호사, 영양사로 이뤄진 팀이 환자를 지원‧관리하는 시스템이다. NST를 이끄는 의사가 치료 계획을 세우면, 약사나 영양사가 이를 실행하고, 간호사는 영양 투여와 모니터링을 맡으면서 환자를 관리한다.NST와 더불어 SPN(Supplemental Parenteral Nutrition)이라는 개념이 도입, 확대됨에 따라 환자에게서 정확히 필요한 영양요구량을 산출하고 영양지원을 해야 할 필요성이 커졌는데, 이런 역할을 시행할 수 있는 원내 기구라 할 수 있다.단일 경장영양 공급으로 필요한 열량을 충족시키지 못하는 경우 비경장영양(정맥영양)을 추가하는 것을 SPN이라고 하는데 SPN 시행 시 재원 기간, 항생제 사용기간을 단축시킬 수 있다는 보고가 있다. 따라서 NST가 과학적인 계산법을 통해 개별 환자마다 맞춤 영양치료법을 컨설팅해 그 방안에 맞춰 치료스케쥴을 적용하고 필요시 소용량의 정맥 영양제 등을 활용한 SPN을 적용하는 방법으로 역할을 수행하는 것이다.이러한 NST 활동은 정부가 2014년 환자 영양 관련 수가로 '집중영양치료료'를 신설하면서 활성화되기 시작했다. 집중영양치료료는 의사·약사·간호사·영양사 등 4개 직군으로 구성된 NST 전원이, 중환자 및 입원 환자의 영양 상태를 확인하고 영양지원 방법과 영양지원을 위한 식사 또는 영양제를 추천하고, 이를 의무기록으로 증명했을 때 산정할 수 있다. NST 팀원 중 한 명은 집중영양치료 업무만을 전담해야 한다.환자 1명을 보는 데 걸리는 시간은 1시간 전‧후로 소요된다. 이에 지원되는 수가는 2022년 현재 환자 1명당 상급종합병원 4만 3000원, 종합병원급 3만 2000원 수준이다. 환자당 주 1회, 팀당 일일 30명까지만 수가가 인정된다.이재길 교수는 2014년 수가 신설로 병원급 이상 의료기관 대부분이 NST를 운영하기 시작했다고 평가했다. 그는 "적극적 영양 공급이 필요한 환자를 대상으로 최적의 영양지원 방법을 결정하고 이를 지원하는 것이 NST 활동의 핵심이다. 2014년 수가가 신설되면서 병원급 이상 의료기관 대부분이 NST를 운영하고 있다"며 "병원 인증평가 기준에도 포함될 정도로 병원 내에서 영양 치료의 중요성도 인정받고 있다"고 설명했다.이재길 교수는 "현재 NST 팀 단위로 일일 최대 30명의 환자까지만 수가를 인정받을 수 있는데, 사실 국내에서 팀 단위로 일일 30명의 환자를 관리해 수가를 인정받는 병원은 찾기 어렵다"며 "1명의 환자의 영양계획을 4명이 제각각 세우고 협진을 하는 데만 1시간 정도가 소요되기에 하루 30명을 채울 수 없는 구조다. 현재는 NST 운영에 따른 인건비를 보전하기도 힘든 체계"라고 문제점을 지적했다.  따라서 이재길 교수는 신설된 지 10년 가까이 된 '집중영양치료료' 기준 개선이 필요하다고 진단했다. 단지 수가 수준만을 인상할 것이 아니라 기준 자체 재설정이 필요하다는 주장이다.아울러 정부와 의학계 중심으로는 대국민 상대 '영양치료'의 중요성을 알리는 활동이 필요하다는 조언이다.이재길 교수는 "수가 신설을 계기로 의료기관 NST 활동이 시작된 것은 맞지만 현재는 수가가 적극적인 NST 활동을 제한하는 측면이 있다"며 "지방 병원급 의료기관들도 적극적인 영양 치료를 할 수 있도록 기준의 개선이 필요하다. 일일 30명을 관리해야 인건비가 보존되는 구조가 아닌 10명의 환자를 관리해도 NST 활동에 지장이 없을 정도로 수가의 개선이 필요하다"고 강조했다.그는 "또한 각 병원 병상 규모별로 NST 팀을 추가로 운영할 수 있도록 제도적인 지원도 필요하다"며 "가령, 500병상당 NST를 운영할 수 있도록 개선한다면 세브란스병원이면 4개 NST팀을 상시 운영할 수 있다. 병상 별로 NST를 운영하는 체계로 개선돼야 상급종합병원서부터 소규모 병원급 의료기관까지 영양치료가 활성화될 수 있을 것"이라고 전망했다."의사 처방 메디칼 푸드 현실화 필요"이재길 교수는 소위 '메디칼 푸드'의 의사 처방을 위한 관련 법 체계 마련의 필요성도 언급했다. 여기서 '메디칼 푸드'는 특수의료용도 식품을 일컫는데 최근 관련 법 체계 마련이 추진되고 있는 상황.더불어민주당 전혜숙 의원이 대표 발의한 '의료용 식품에 관한 법률안'이 그것이다. 해당 법률안에는 '의료용 식품'과 '전문의료용 식품'을 일반 식품과 구분하고, 전문의료용 식품에 대해서 의사가 처방을 내리고 약사와 영양사가 섭취를 지도하는 내용을 담고 있다.이재길 교수는 "메디칼 푸드를 건강보조식품으로 봐서는 안 된다. 요양병원 등에서 식사 처방용으로 식대로 처리돼 메디칼 푸드가 공급되고 있다"며 "수술이나 이식 환자들에게 처방되는 메디칼 푸드는 정말 중요하다. 성분 하나하나를 관리해야 하고 특정 성분이 과도할 경우 환자에게 문제를 일으킬 수 있기 때문"이라고 강조했다.따라서 이재길 교수는 "특수 의료용 식품의 경우 분류작업을 통해 의사가 이를 처방하고 이를 통해 영양치료가 체계적으로 이뤄질 수 있도록 법체계 마련이 시급하다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=아카데미 심선진 교수 (가천대학교 길병원 종양내과)암 환자에게 영양 상태는 매우 중요하다. 하지만 보고에 의하면 암 환자의 영양실조 유병률은 40~80%에 이르며1) 국내 연구에서는 입원한 암 환자의 약 61%가 영양실조로 나타났다.2) 이러한 영양실조는 암 환자의 사망 원인 중 약 20~50%를 차지하기도 했다.3) 하지만 늘 인력 부족에 시달리는 임상의는 질병 자체의 치료에 집중하기도 버거운 실정이기 때문에 영양 문제는 간과되는 게 현실이다.암 환자에게 영양실조가 발생하는 주요 원인은 암세포 그 자체에서부터 찾을 수 있다. 암세포는 당질, 지방, 단백질의 대사 변화로 영양 필요량을 증가시키며 산-염기 균형, 전해질 농도, 비타민이나 무기질 농도에도 이상을 초래한다. 또한 종양 대사 산물로 인한 맛과 냄새의 감각 이상, 심리적 문제로 인한 식욕 부진이 발생할 수 있다. 수술, 항암 화학 요법, 방사선 요법 등의 치료 방법들도 직/간접적으로 영양상태에 영향을 미쳐 영양 불량을 초래하기도 한다.3)암 치료 방법 중 하나인 항암화학요법은 인체 내에서 성장과 분열이 왕성한 세포를 특이적으로 파괴시킴으로 세포 분열이 빠른 위장관계 세포 역시 크게 손상을 받을 수 있다. 이는 오심, 구토 증상을 유발하여 음식 섭취가 부족해지고 영양상태가 더욱 악화되면서 심하게는 치료를 지속할 수 없는 상태에까지 이르게 할 수 있다. 실제 항암치료를 받는 환자를 대상으로 한 국내 연구에서 음식 섭취량이 항암치료 전 1,450cc에서 투여 후 1,120cc로 330cc가 감소된 것으로 나타났다(P<0.000). 또한 체중의 경우 투여 전후 약 1kg 감소(P<0.033)하였고 BMI의 경우에도 투여 전 22.08에서 투여 후 21.26, 재입원 시 21.33으로 유의하게 감소하는 것을 확인할 수 있었다(P<0.037). 전체 피험자 중 79.6% 환자가 진토제를 처방받았지만 영양 수액제를 처방받은 환자는 6.1%에 불과하였으며 전체 항암 사이클을 모두 진행했을 때 82.6% 이상의 환자에서 체중이 6kg 이상 감소해 3개월 동안 10.73%가 줄어든 것으로 나타나 항암치료가 영양 상태에 미치는 영향을 보여주었다.4)영양실조는 환자가 항암화학요법이나 방사선 요법을 견디기 어렵게 하여 치료 효과를 감소시킬 수 있다. 감염에 취약해지며 이환율, 사망률, 입원 기간 및 의료 비용 증가와도 관련이 있다.5) 또한 단백질, 지방, 수분, 무기질 고갈 등으로 인해 암성 악액질(cancer cachexia) 상태를 초래할 수 있는데 이는 임상적으로 체중 감소, 근육 소모, 미각 변화, 식욕 부진을 일으키며 결과적으로 육체적/정신적 기능의 저하를 가져와 생명에 치명적인 영향을 미친다.3)따라서 암 환자에서 영양상태는 독립적인 예후 인자라고 할 수 있다. Journal of Clinical Oncology에 게재된 한 연구에서는 2,693명의 암 환자를 BMI와 %WL(Weight Loss(%), 체중감소율)을 함께 고려하여 cachexia의 중증도 등급을 구분하였다. 그리고 그 등급에 따른 중앙생존값을 비교한 결과 cachexia 등급에 따라 중앙생존값이 grade 0은 20.9개월, grade 4는 4.3개월로 나타나 grade 0과 4 사이 4.9배의 차이를 보였다. 이로써 BMI와 %WL이 생존율에 대한 유의미한 예측 인자로서 기능할 수 있다는 것을 알 수 있으며 환자 BMI 뿐만 아니라 체중 감소율 역시 정기적인 관찰 및 관리가 필요하다는 것을 확인하였다.6) 정기적인 관찰을 통해 영양결핍 또는 영양결핍의 위험성이 있는 환자에게는 영양상담을 진행하고 음식 섭취를 방해하는 증상을 치료하며 결핍된 영양을 보충해 주는 것은 매우 중요하다. 암 환자에게 필요한 에너지는 25-30kcal/kg/day이며 단백질은 1-1.5g/kg/day이다.7) 에너지 밀도를 높여 충분한 영양을 공급하고 암 환자에게 결핍되기 쉬운 필수지방산을 공급하기 위해 지방의 투여도 권장된다. 필요한 경우 EN을 이용한 ONS(Oral Nutritional Supplements)나 EN에 PN을 더한 SPN(Supplemental Parenteral Nutrition)을 통해 더 적극적으로 영양을 공급해야 하며, 만성적으로 영양결핍이 조절되지 않는 환자는 Home EN과 Home PN의 적용을 고려할 수 있다.더 나아가 항암치료 또는 외래 방문 시 원내 체류시간을 활용하여 정맥을 통한 영양치료도 고려할 만하다. 구역 구토가 심한 환자에게는 정맥 영양을 투여했을 때 편안함을 제공할 수 있다. 현재는 대부분 아미노산이나 지질 단일제 수액을 처방하고 있으나 투여 시간과 가격 부담의 한계로 처방하기 어렵던 3챔버 TPN도 2시간 이내 투여할 수 있는 저용량 급여 제품이 개발되고 있다고 한다. 따라서 이런 부분도 활용한다면 영양 개선을 위한 다면적, 적극적 노력을 할 수 있다. 대부분의 종양 치료 의사는 암 환자의 체중감소를 경계하고 이를 교정하기 위해 노력한다. 그러나 기저질환인 암 치료만큼 영양치료를 신경 쓰기는 현실적으로 여건이 되지 않는 경우가 많다. Clinical & Translational Oncology에서 발표된 한 논문에 따르면 암 환자에서 발생하는 영양실조의 여러 가지 원인 중 의료진으로 인한 요인으로는 영양 평가 미비, 영양실조 확인을 위한 지식과 훈련의 부족, 적절한 EN이나 PN의 투여 시작 시기를 놓치는 것을 들었다.8) 국내에서는 2014년 영양집중지원팀(NST)의 집중영양치료 수가 발생 이후 영양집중지원팀의 전문적인 영양 중재가 늘어나고 있는 추세이지만 암 환자를 보는 모든 의료진이 다면적으로 영양에 관심을 기울인다면 미처 영양적 측면을 관리 받지 못한 암 환자의 사각지대를 줄이고 독립 예후 인자인 영양 상태를 개선해 줄 수 있을 것이다.  [Reference]1) Nutrition support in cancer patients JPEN, 26 (suppl) (2002), pp. S63-S712) Wie GA et al. Nutrition. 2010 Mar;26(3):263-8.3) Hanyang Medical Reviews Vol. 31 No. 4, 20114) 대한간호학회지 2000년 6월 30권 3호5) Nutrition. 2010 Mar;26(3):263-8.6) J Clin Oncol. 2015 Jan 1;33(1):90-9.7) Clinical Nutrition 40 (2021) 2898-29138) Clin Transl Oncol 2018 20(5) 619-629.

메디칼타임즈=아카데미 박도중 교수 (서울대학교병원 위장관외과)최근 의학은 다양한 분야에서 빠른 속도로 발전하고 있다. 그 중 외과에서는 환자의 조기 회복을 위하여 최소 침습이 가능한 수술 로봇이 전 세계적으로 개발되고 있는 점이 두드러진다. 미국에서는 2000년 세계 최초 FDA 승인을 받은 수술 로봇인 Da Vinci(Intuitive Surgical, 미국) 시스템이 개발된 이후 지속적으로 개선되고 있고 일본에서는 초미세 수술을 위한 마이크로 로봇, 중국에서는 암 수술 등에 이용하기 위한 마이크로 군집 로봇 제어 기술, 한국에서는 미세수술 로봇 ‘닥터 허준’의 개발 등이 이루어지고 있다. 이러한 수술로봇은 전립선 수술부터 시작해서 산부인과, 외과로 확대되고 있어 점점 외과의 수술기법은 발전해 나가고 있는 추세이다.1)하지만 외과의사에게는 술기만큼 환자 치료에 중요한 분야가 있다. 바로 영양치료이다. 영양 중재라고도 불리우는 영양치료는 영양불량환자에게 영양을 지원하는 개념에서 이제는 임상결과의 변화를 가져오는 치료적 의미까지 발전하게 되었다. 외과 환자는 외상을 입거나 수술의 과정을 거치면서 여러 검사나 치료를 위한 경구 섭취 제한이 빈번하기 때문에 적절한 영양공급이 이루어지지 않는 경우가 많고, 약물이나 신체 활동 감소가 단백분해를 포함한 이화작용을 가속화시켜 영양불량의 위험을 높인다. 또한 복부 수술을 받았거나 복부 외상으로 입원하여 경구 섭취가 제한되는 경우가 많고 위장관 질환에 의해 이미 장기간 영양불량인 환자도 많다. 2) 외과 의사는 이런 외과환자의 영양적 특성을 잘 이해하여 손상에 대한 대사적 반응을 최소화하여야 한다.의사는 아무래도 질병을 치료하는 데에 집중하게 되기 때문에 이러한 영양 문제까지 고려하기가 어려울 수 있다. 하지만 입원환자의 50% 이상이 영양 불량 상태인 것으로 보고되었으며 영양 불량 환자에서는 합병증 발생률이 2배에서 20배까지 증가하는 것으로 알려져 있다. 영양 불량은 박테리아 식균작용을 저하시키고 중성구, 대식구, 림프구 등의 기능을 손상시켜 면역계 기능 장애를 일으킨다. 또한 창상의 회복 속도가 지연되고 재원기간이 연장되는 등 불량한 예후와 상당한 관계가 있으므로 반드시 주의하여야 한다.2,3)역사적으로도 외과의사들은 일찍이 영양의 중요성을 인식하고 영양과 관련한 의학발전을 위해 다각도로 많은 노력을 기울였으며 최근에는 더욱 이러한 적극적인 영양중재에 대한 관심도와 연구, 적절한 영양중재의 표준화 등이 강조되고 있다. 이런 흐름속에서 최근에 대표적으로 연구되고 환자에게 적용되고 있는 개념이 ‘술 후 조기 회복 프로그램’ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)나 ‘보충 정맥 영양’ Supplemental Parenteral Nutrition (SPN)의 연구이다. ERAS는 수술을 받는 환자의 조기 회복을 목적으로 수술 전/중/후의 모든 영역에서의 패러다임을 전환하는 시스템이다. 그 중 영양 분야에서는 수술 전 탄수화물 음료의 투여를 통해 금식을 피하여 인슐린 저항성의 위험을 줄이고, 술 후 24시간 내 음식을 투여하여 장내점막의 구조와 기능을 유지하는 등 적극적 영양치료를 통해 환자의 대사스트레스를 감소시켜 회복을 증진시키고 합병증을 줄이며 재원기간을 줄이는데 그 목적이 있다.SPN은 경장영양 단일요법으로 영양 요구량을 충족하기 어려울 때 보충적으로 투여하는 정맥영양을 의미한다. SPN의 시작 시기는 아직 논란이 있지만 SPN의 적용은 환자 개개인에 필요한 에너지와 영양 공급을 최적화하여 감염률, 항생제 사용기간과 기계환기의 기간이 짧아지는 등의 유용성이 확인된 바 있다.4) 3일간 경장영양을 시도했을 때 영양 요구량을 충족하지 못한 중환자를 대상으로 SPN과 경장영양 단독 투여를 비교한 한 연구에서는 SPN을 적용했을 때 더 많은 에너지를 전달할 수 있었으며 원내 감염률이 더 낮은 결과를 보이기도 하였다.5)정맥 영양은 정맥을 통해 수분, 포도당, 지질, 아미노산, 미네랄 등 몸에 필요한 영양소를 공급하는 방식이다. 최근 이러한 정맥 영양의 지질 성분 중 하나로 오메가3인 DHA와 EPA의 항염작용, 면역 증진, 지방세포 조절, 심혈관 효과, 간 보호 기능6) 등이 각광을 받으며 fish oil을 함유한 다양한 정맥 영양 제제들이 시판되고 있다. 기존에 사용되던 지질유제 성분 중 soybean oil의 경우 필수 지방산을 공급하는 역할을 하지만 염증작용 및 면역 억제를 나타내는 오메가6가 높고 phytosterol이 높아 간 지방증, 담도 침전물, 담석증 등의 PN으로 인한 간 장애를 일으켰다. 반면에 fish oil의 경우 phytosterol(식물성 스테로이드의 통칭) 함량이 낮고 장관 혈류와 간 기능을 개선시켜주는 오메가3 함량이 높아 여러 가이드라인에서 PN으로 인한 간 장애가 발생한 경우 fish oil을 함유하고 있는 지질유제를 사용하도록 권고하고 있다. 7,8,9,10) Fish oil의 EPA와 DHA는 체내에서 오메가6와 경쟁적 역할을 하며 항염증 및 세포의 기능 회복을 일으키는 PGE3, Resolvin E1,2, Resolvin D1-6, Leukotrien B5의 생성을 자극한다. ESPEN (유럽 정맥 경장 영양 학회) 가이드라인 에서는 EPA와 DHA의 사용이 수술 환자에서 유의하게 감염률을 낮추었다는 연구를 소개하며 수술 환자에서의 EPA와 DHA의 사용을 제안하고 있다.7)2020년 ASPEN (미국정맥경장영양학회)에서 49개 연구와 3,641명의 환자를 대상으로 하여 오메가3가 함유된 PN과 그렇지 않은 PN을 비교한 대규모 Meta-analysis를 발표하였다. 그 결과 오메가3가 함유된 PN에서 그렇지 않은 PN 대비 감염률은 무려 40%가 감소되었고 ICU 재원기간은 평균적으로 1.95일, 전체 입원일의 경우 총 1.95일을 감소시켰다. 또한 Sepsis 발생률 역시 56%가 감소하여 고무적인 결과를 보였다. 쉽게 간과할 수 있는 영양적 측면에서 이렇게 PN의 종류를 바꿔주는 것만으로 환자의 여러 예후 측면에서 큰 차이를 나타낼 수 있다는 점은 주목할 만하다.외과 환자에게 있어서, 질환과 대사상태에 따른 이해를 바탕으로 한 영양 평가와 영양치료 방법에 대한 고려는 수술 후 합병증이나 재원기간으로 대표되는 임상적 결과에 많은 영향을 주게 된다. 따라서 모든 외과의 구성원들이 외과에서의 술기 연구와 마찬가지로 환자에게 적극적인 영양치료를 적용하는 것이 환자 회복에 중요한 부분 중 하나라는 점을 인지하여 더 많은 관심을 가지고 영양치료를 적용하기를 기대한다. 1) Journal of Digital Convergence Vol. 19. No. 4, pp. 349-353, 2021 2) J Clin Nutr 2021;13:7-113) 외과대사영양지침서 2판 (2020)4) Clin Nutr. 2019;38(5):2408-16.5) Lancet. 2013;381(9864):385-936) 대한소아소화기영양학회지 : 제 12권 1호 20097) Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-798) 대한외과학회지：제 63 권 제 5 호 20029) Eur J Anaesthesiol 2009, 26:1076–108210) Int J Cancer. 2004 Sep 10;111(4):611-6.

메디칼타임즈=최선 기자대한외과대사영양학회가 한국형 수술 전후 환자의 관리 프로그램 마련에 나선다.수술 후 관리가 예후에 직결된다는 점에서 유럽 등 해외 선진국은 수십 년 전부터 표준 프로그램을 도입했지만 국내는 병원별 운용 현황이 제 각각인 상황.학회는 표준 모델 도입으로 관리의 질을 높이는 한편 중환자 집중 영양치료 수가 현실화를 위한 근거 확보 작업에도 팔을 걷는다는 계획이다.23일 대한외과대사영양학회는 수술 후 환자 관리 연구 사업 고도화 및 임상 적용 계획을 밝혔다.박상재 외과대사영양학회장(국립암센터 간담도췌장암센터 교수)는 "한국형 수술 전후 환자 관리 표준 프로그램 개발에 나서겠다"며 "이는 수술 전후의 최상의 환자 회복을 위한 진료 표준화, 프로토콜 개발, 가이드라인 개발과 관련돼 있다"고 말했다.지난 20년 간 해외를 중심으로 영양 관리 등의 ERAS(수술 후 회복 향상) 연구 및 임상 적용이 활발하게 진행돼 왔지만 우리나라에선 수가 등의 문제로 적극적인 도입이 어려웠다.대한외과대사영양학회 박상재 회장환자 관리 프로그램은 유럽 지침이 국제 가이드라인으로 꼽힌다. 수가 적용 현황이 다르기 때문에 국제 지침을 그대로 적용하기엔 무리라는 것이 학회 측 판단. 이에 학회는 보험 상황 등 국내 실정에 맞는 한국형 지침을 개발하겠다는 방침이다.박 회장은 "환자들은 수술 전후 무엇을 먹어야 하는지, 어떻게 먹어야 하는지 궁금해한다"며 "2년 내 위장관외과, 대장항문외과, 간담췌외과 환자들을 대상으로 한국형 프로그램을 개발하고 이를 상용화할 것"이라고 말했다.그는 "프로그램 개발 및 적용 시 수술 환자의 회복을 증진하고 합병증을 감소시키며 환자 및 사회의 경제적 부담을 줄일 수 있다"며 "이를 위해 외과, 마취통증의학과, 정신건강의학과, 재활의학과, 임상영양, 간호 등 다학제적 협력이 필요하다"고 강조했다.이어 "몸이 약한 수술 환자는 맞춤형 재활 프로그램이 필요하다"며 "젊고 건강한 환자는 대부분 문제가 없지만 몸이 약한 고령의 환자는 큰 수술을 감당하기 쉽지 않고 일반 프로그램을 적용하기 어려워 식이와 운동을 겸비한 맞춤형 프로그램도 개발, 보급하겠다"고 덧붙였다.한편 경장영양식에 대한 수가 정상화에도 팔을 걷는다. 보통 외과 환자가 수술을 위해 입원하면 영양 상태 평가가 이뤄진다. 병원 별로 자체 평가 도구를 적용, 집중영양지원팀을 통해 영양이 부족한 환자에는 수술 전후 영양 지원부터 재활, 정신건강 등의 집중 케어가 뒤따른다. 문제는 의사, 간호사, 약사, 영양사 네 직군이 포함된 집중 케어 수가가 환자 한 명당 상급종합병원은 4만 1천원, 종합병원은 3만 2천원 수준에 머무르고 있다는 것. 환자 1인의 영양 상태 평가 및 임상 지침 적용에 40~70분이 걸린다는 점을 고려하면 당장 수가 현실화가 필요하다는 게 학회 측 판단이다.박 회장은 "집중영양지원팀의 환자 지원 시 수가가 2014년부터 적용됐지만 일주일에 한번 적용되기 때문에 인건비 보전도 어려운 상황"이라며 "의약품으로 분류된 경장영양제만 보험이 적용되지만 인정 금액이 턱없이 낮고, 나머지 영양제는 식품으로 분류돼 단가가 낮고 품질이 조악한 편"이라고 지적했다.그는 "수가 적용 후 8년이 됐기 때문에 환자에게 어떤 도움이 됐고, 기관 입장에서는 제도 도입 전후 상황이 어떤지 평가가 필요하다"며 "학회 차원에서 심평원에 제도 시행 전후 비용-효과 분석이 필요하다고 주장하고 있다"고 말했다.그는 "학회에서 제도 도입 후 변화에 대해 작은 규모로 계속 연구하고 있다"며 "당장은 자료가 없기 때문에 임기 내 평가를 위한 구체적인 근거 자료는 산출에 매진하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자신생아 중환자실 전담 전문의 한 명당 10.6개, 간호사 한 명당 0.78개의 병상을 담당하고 있는 것으로 나타났다. 이는 2년 전보다 각각 4.25, 0.05 줄어든 숫자다.적정성 평가 결과 1등급 의료기관이 한 곳도 없던 강원권, 전라권과 제주에 1등급 병원이 등장했다.건강보험심사평가원은 오는 26일 2018년에 이어 두 번째로 이뤄진 '제2차 신생아 중환자실 적정성 평가' 결과를 홈페이지 및 애플리케이션을 통해 공개한다고 25일 밝혔다.평가 대상은 2020년 10월부터 2021년 3월까지 6개월 동안 신생아중환자실 입원료를 청구한 상급종합병원과 종합병원이다. 총 84개 의료기관이 1만1584건에 대한 평가가 이뤄졌다. 평가대상 건수가 10건 미만이고, 운영기간이 6개월 미만인 기관은 제외했다.신생아 중환자실 적정성 평가 권역별 1등급 기관수 변화 현황평가결과 평가 대상기관의 75%인 63개 기관이 '1등급'을 받았다. 이는 2018년 이뤄진 1차 평가 때 38기관이었던 것 보다 크게 증가했다.특히 전라권과 강원권, 제주도에는 1등급 의료기관에 단 한 곳도 없었는데 강릉아산병원과 전남대병원, 전북대병원, 제주대병원이 2등급에서 '1등급'으로 진입했다.신생아중환자실 평가 시행에 큰 영향을 끼쳤던 이대목동병원은 1차 평가에서 기간 미달로 평가에서 제외됐다가 2차 평가에서 처음으로 평가를 진행, 1등급이라는 결과가 나왔다.하위 등급 기관은 총 5곳이었다. 3등급은 경상권에 1곳이 있었고 4등급은 경기권과 경상권, 전라권에 각 한 곳씩 있었다. 서울에는 5등급을 받은 의료기관도 한 곳 있었다.주요 평가내용은 신생아중환자실 내 전문인력․전문장비 및 시설 구비율 등을 보는 구조영역과 신생아중환자에게 필요한 진료과정의 적정성을 평가하는 과정영역, 48시간 이내 신생아중환자실 재입실률을 평가하는 결과영역의 총 11개다.구체적으로 보면 신생아중환자실 전담전문의 한 명당 병상 수는 10.66병상, 간호사 한명당 병상 수는 0.78병상으로 각각 4.25, 0.05병상 감소했다.신생아 중환자 진료를 위해 필요한 전문 장비 및 시설 8조 구비율은 99%로 나타났다. 장비는 ▲모세혈 채혈로 혈액가스 분석이 가능한 현장검사 장비 ▲환자 이송을 위한 보육기 ▲고빈도 인공호흡기 ▲가온가습고유량비강캐뉼라 장비 ▲이동식 초음파 장비 ▲격리실 ▲진폭통합뇌파검사기 ▲저체온 치료장비 감염을 예방하고 생존율 향상을 위해 필요한 감염관리 프로토콜은 모든 기관에서 구비했다.11개 지표별 평가결과조산아 등 중증 신생아의 적절한 영양공급으로 영양 상태를 개선하고 치료효과를 높이기 위해 필요한 집중영양치료팀 운영 비율은 92.6%로 1차 대비 8.8%p 높아졌다.48시간 이내 신생아중환자실 재입실률은 전체평균 0.1%로 0.1%p 줄었다.조미현 평가실장은 "의료기관이 신생아중환자실 의료의 질 향상을 위해 인력․장비․시설 등 의료자원을 효율적으로 배치하고 감염관리 등 안전한 진료환경 개선을 위해 노력한 결과로 보인다"라고 말했다.이어 "앞으로 핵심 내용을 평가할 수 있도록 일정수준에 도달한 지표 등을 정비하고, 평가결과 개선이 필요한 기관은 의료의 질 향상을 위해 맞춤형 교육·상담 등을 실시해 기관의 자율적인 질 향상 활동을 적극 지원하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자 박스터(대표 현동욱)가 최근 중환자 영양치료 전략과 비경구 영양수액제 올리멜(Olimel)의 효과에 대해 공유하는 심포지엄을 개최했다고 8일 밝혔다. 올리멜은 위장관 영양공급이 제대로 안돼 경정맥 영양공급을 실시해야 하는 만 2세 이상 소아 및 성인 환자들에게 하나의 백을 통해 수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리를 제공하는 3챔버 비경구 영양수액제다. 이번 심포지엄에서는 서울성모병원 이인규 교수가 좌장을 맡아 서울성모병원 김은영 교수가 중환자 치료 관련 수술 기간 중 근감소증 개선 위한 비경구영양 관리에 대해, 의정부성모병원 김마루 교수가 치료 결과 개선 위한 고단백질 공급의 중요성에 대한 강의를 진행했다. 또한 국제성모병원 하만호 교수가 비경구영양수액제 활용한 영양공급 세션을, 인디애나 주립대의 코튼(Ann B. Cotton Methodist Hospital) 교수가 지질의 적용 논리(Applying Logic to Lipids)에 대한 강연을 이어갔다. 경구 음식 섭취의 어려움이 있거나 불충분한 소화기능을 보이는 중환자 및 수술 환자에 있어 영양 불량이 지속될 경우 사망, 치료 지연, 합병증 발생률 등이 증가한다. 효과적인 치료 결과 개선을 위해서는 대상 환자에 대한 비경구영양수액제를 통한 영양공급은 필수적. 특히, 초기 중환자 대상 높은 함량의 단백질 공급은 사망률 감소와 연관성이 있다고 알려져 비경구영양수액제 내 단백질 함유량은 매우 중요한 요소로 꼽힌다. 김마루 교수는 "외상, 화상, 수술 환자 등 중환자에 충분한 단백질 공급은 치료 결과에 영향을 주는 중요한 요소"라며 "올리멜은 3챔버 제품 중 필수 아미노산 BCAA 함량이 가장 풍부하고 비단백열량 대비 질소 비율이 가장 낮아 고단백 치료 전략이 필요한 중증 환자에 좋은 치료 옵션으로 사용되고 있다"고 평가했다. 인디애나 주립대의 코튼(Ann B. Cotton Methodist Hospital) 교수도 "올리브유 베이스로 구성된 올리멜은 정제어유, 정제대두유, 중쇄지방산유 대비 올리브유 단일 불포화지방산 함량이 높을 뿐 아니라 고도 불포화지방산, 오메가-6 함량이 적어 면역력 유지에 효과적이다"라고 강조했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 #입원전담전문의가 퇴사해 일시적으로 해당 병동 운영이 중단될 경우에는 수가 산정을 할 수 없을까? #입원전담전문의가 휴가, 출장 등으로 상주하지 못하는 경우에는 어떻게 해야할까? 결론부터 말하면 입원전담전문의가 일시적으로 퇴사해 병동 운영이 중단됐다면 수가 산정은 불가하다. 또 휴가나 출장으로 상주하지 못하는 경우에는 대체전문의를 둬야 수가를 인정받을 수 있다. 사진은 기사내용과 무관함 입원전담전문의 본사업 전환으로 25일, 오늘부터 입원환자 전담전문의 관리료가 신설, 반영되기 시작했다. 시범사업 수가 기준에서 크게 변화하지 않았지만 본사업으로 전환, 정식으로 수가를 신설했다는 데 의미가 있다. 복지부는 앞서 고시를 통해 발표한 '입원환자 전담전문의 관리료'와 관련 질의, 응답을 정리해 발표했다. 복지부에 따르면, 입원전담전문의 운영형태는 1형(주5일형, 주간), 2형(주7일형, 주간), 3형(주7일형, 24시간) 등 3가지로 평균 40시간 이상 입원전담전문의가 근무해야 수가 산정이 가능하다. 이때 주 40시간 이상 기준은 주말과 공휴일을 포함하고 야간, 공휴 가산은 적용하지 않는다. 복지부는 입원전담전문의는 입원환자 병동 이외 중복 업무를 병행하는 것을 엄격하게 구분하는 것을 원칙으로 했다. 입원전담전문의가 근무시간 중 외래진료를 하거나 신생아실, 분만실, 응급실, 수술실 등 타 업무 병행은 불가하다. 또 신속대응팀 업무 또한 타 업무로 간주해 맡을 수 없다. 이와 더불어 인력 신고된 1개 병동 이외에 타 입원전담전문의 병동에서 근무하는 것도 제한된다. 다만, 입원전담전문의 소속 병동의 진료환자에 한해 집중영양치료 업무는 할 수 있도록 허용했다. 또 입원환자 전담전문의 관리료를 청구하려면 해당 전담전문의가 '상근'일 경우에만 가능하다. '비상근'이거나 '기타' 인력으로 근무하는 경우에는 수가 산정에서 제외된다. 대체전문의에 한해서만 비상근도 인정한다. 그렇다면 간호간병통합서비스 병동도 입원전담전문의 병동으로 운영할 수 있을까. 복지부 답변은 '그렇다'이다. 즉, 간호간병통합 수가와 더불어 입원환자 전담전문의 관리료를 동시에 청구할 수 있다는 얘기다. 하지만 응급실, 신생아실, 분만실, 집중치료실 등 특수병동은 입원전담전문의 병동으로 적용할 수 없다. 입원전담전문의 병동은 '일반병동'에 한해 운영이 가능하기 때문. 다만, 격리실, 무균치료실, 납차폐특수치료실 등은 일반병동의 병상으로 판단해 입원전담전문의 병동으로 운영할 수 있도록 했다. 규모가 영세한 의료기관의 경우 운영형태 1형(주5일형, 주간)의 경우 1명의 입원전담전문의만 채용하더라도 운영을 허용했다. 1명의 전담전문의 운영을 허용하는 대신 전담전문의 배치기준과 환자수 대비 전담전문의 수 비율은 지켜야 한다. 복지부는 "1형(주5일형 주간)으로 운영하는 병동에서 전담전문의 1명만 확보한 경우 분기에 평균 25명 이하의 환자를 산정할 수 있다"면서 "환자 수 대비 전담전문의 수의 비율이 25:1을 초과하는 경우에는 차기분기에는 수가를 선정할 수 없다"고 전했다.

메디칼타임즈=원종혁·최선 기자|메디칼타임즈=원종혁·최선 기자| 코로나19 대 치료제간의 전쟁이 막을 올랐다. 딱히 치료제가 없는 신종 감염병의 특성상 현재 치료는 증세의 완화에 초점을 맞춘 대증요법에 기대고 있는 실정이다. 특별한 치료제 없이도 완치 사례는 계속 나오고 있다. 대증요법 혹은 '자가 면역'의 힘을 빌어 완치된 사례가 지속적으로 나오는 까닭에 면역에 대한 강조가 눈에 띈다. 실제 노인 감염군에서 사망이 집중된다는 점, 당뇨병 등 기저질환자의 사망 비율이 높다는 점이 면역의 중요성을 부각시키는 이유다. 감염자 및 사망자의 특성과 이를 통해 지금까지 시도되고 있는 치료제 전략을 살폈다. ▲코로나19 사망자, 기저질환 비율 많아 코로나19 감염자 중 당뇨병을 비롯한 심혈관질환 등 기저질환을 가진 인원에서의 치사율이 높았다. 치사율은 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자들에서는 최대 3배까지 증가한 것으로 보고됐다. 명확한 기전이 밝혀지지는 않았지만 통계치들을 근거로 추정하면, 기저질환 환자군은 바이러스 감염으로 인해 정상적인 면역기능이 무너지면서 '급성호흡증후군'이나 '폐혈성쇼크' 증상 등 이차감염으로 악화되는 것으로 분석된다. 마땅한 치료제가 없다는 점에서 칼레트라의 효능을 놓고 연구자들간에 설전이 벌어지고 있다. 홍콩중의대 내분비내과 줄리아나 챈(Juliana C. N. Chan) 교수팀은 "이번 코로나19 사태가 응급상황으로 번져나가면서 당뇨병 등 만성질환자들에는 취약한 부분이 발생했다"며 "고령과 기저질환자을 가진 고위험군에서는 특히나 집중적인 관리가 필요한 시점"이라고 강조했다. 실제로 2월 중순 중국 CDC가 집계한 보고서를 보면 COVID-19 확진자 4만 4672명 가운데 경증 증세가 80.9%를 차지한다. 치사율은 2.3%에 그친다. 2002년 SARS 9.6%, 2012년 중동호흡기증후군(MERS) 34.4%보다는 치사율이 매우 낮은 수치. 다수는 경증에 그치는 반면 기저질환을 가진 환자들은 보다 높은 치사율을 기록한다. 80세 이상의 고령에서는 14.8%라는 평균 대비 높은 치사율을 기록했다. 중국 CDC 조사 결과 기저질환이 없는 인원들의 치사율은 0.9%지만, 심혈관질환과 당뇨병이 동반된 환자에서는 각각 10.5%와 7.3%로 치사율에 큰 차이를 보였다. 이에 근거하면 "당뇨병 유병기간이 긴 고령 환자일 수록, 감염 악화가 더욱 심각해진다"는 평가가 가능하다. ▲"면역기능 감소, 급성호흡곤란증후군 위험 노출" 만성질환자들 감염 사례의 문제점들은 주요 논문들에서도 거론된다. 챈 박사팀이 주도한 연구는 당뇨병전문지 'Diabetologia' 1월16일자 온라인판에 게재됐다(https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-019-05074-7). 연구는 같은 당뇨병 환자라도 젊은 환자 대비 고령 환자에서 사망률이 높았다는 점을 지적했다. 코로나19는 호흡기 점막의 세포로 바이러스가 침투해 폐렴 증세를 일으킨다. 이를 고려하면 폐렴으로 인한 중증 폐손상이 면역이 약한 환자군에 집중될 가능성이 있다. 면역 저하 군에서 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)이나 심할 경우 폐혈성쇼크(septic shock)로 전환, 사망의 직접적 원인이 될 수 있다는 뜻이다. 코로나19 사태에서 사망의 주요 원인이 ARDS 및 폐혈성쇼크 증세였다는 점도 눈여겨 볼 부분이다. 실제 홍콩지역 39세 사망자는 당뇨병 환자였다. 이어 70세 사망자도 당뇨병, 고혈압, 만성신질환 등 다양한 기저질환을 동반한 상태였다. 챈 박사팀은 논문을 통해 "아직 당뇨병 등 만성질환을 동반한 환자에서 감염에 취약성이 증가하는 부분은 명확히 설명되지 않지만, 높은 혈당수치가 면역체계의 정상적인 기능을 감소시키는 쪽으로 진행될 가능성이 있다"고 의견을 냈다. ▲학계 유력 기전 제시 "면역 저하→이차감염 진행" 국내 당뇨병 전문가들도 비슷한 입장이다. 올해 1월 우한 지역 감염자 41명을 분석한 LANCET 게재 보고서는 "이중 당뇨병 환자가 20% 수준으로 가장 많았다"는 점을 예시로 들었다. 대한당뇨병학회는 "이번 사태에 앞서 계절성 인플루엔자가 유행을 할 때에도 건강한 일반인에 비해 당뇨병 환자의 경우 심각한 경과를 보이고 입원을 요하는 경우가 6배, 폐렴 발생 위험이 4배, 합병증으로 인한 사망 위험이 3배까지도 높았다는 결과들이 나와있다"고 설명했다. 그러면서 "일단 당뇨병 환자에서 치명적인 신종 바이러스 감염에 취약한 이유로 제시되는 기전은, T세포와 호중구의 기능을 감소시켜 선천적 면역체계 및 체액성 면역체계를 하향조절한다는 이론 등 다향하게 제시되는 상황"이라고 전했다. 현재 중국에서는 2월부터 코로나19에 대한 아비간의 임상 시험을 진행중에 있다. 또한 고혈당은 호중구 및 대식세포의 화학주성(chemotaxis), 식세포작용(phagocytosis), 살균작용 같은 선천적 면역체계의 중요 요소에 장애를 야기시켜 이차감염으로 진행하기 쉬운 상황을 만든다는 의견도 나온다. 약화된 선척적 면역체계와 이에 따른 Th1의 Th2의 이동이 치명적인 바이러스 감염 때 관찰되는 알레르기를 발생시킨다는 것이다. 김홍빈 분당 서울대병원 감염내과 교수는 28일 CBS 김현정의 뉴스쇼에서 "대다수는 감염된 뒤, 보통은 3일 내지 5일 후에 증상이 좋아진다"며 "중국CDC에서 확진자 수만 명을 분석해서 발표한 자료에서도 80%는 경증으로 그냥 지나간다고 발표했다. 확진자의 대부분 그렇게 경증으로 지나간다"고 말했다. 하지만 "문제는 지병을 가지고 있는 중증 환자가 확진자가 되거나, 확진자에게 폐렴 합병이 발생할 경우"라면서 "이들을 어떻게 관리할 것인가, 이들이 위중한 상태에 빠지지 않게, 또는 폐렴이 생겼을 때도 얼마나 적극적으로 관리하고 치료할 것이냐, 이런 부분에 중점을 두고 실행에 옮기는 게 필요하다"고 지적했다. ▲대다수는 경증에 불과…치료제 후보군 진짜 효과 있나? 인체는 세균 및 바이러스와 같은 항원이 들어오면 항체를 만들어 대항하는 자가 치유 면역 시스템을 갖고 있다. 대다수 코로나19 감염자가 경증에 그친다는 것도 이를 뒷받침하는 부분. 바이러스의 증식 활동을 억제하고 체내 면역기능을 강화하는 치료 약물들에 관심이 집중되는 분위기도 비슷한 맥락이다. 바이러스가 직접적인 사망 원인이 아닌, 바이러스의 증식 활동으로 인한 기저질환의 악화가 주요 사망 원인이라면 바이러스의 증식 활동을 억제하고 면역을 활성화하는 치료전략이 주효할 수 있기 때문이다. 28일 서울대병원이 코로나19 치료제로 임상시험에 나선 이뮨메드의 'HzVSFv 13주'도 비슷한 기전을 갖고 있다. HzVSF v13주는 바이러스억제물질인 VSF(virus suppressing factor)를 인체에서 바이러스질환 치료제로 인간항체화한 것이다. 코로나19 바이러스를 직접 겨냥하진 않지만 바이러스 감염된 세포의 수용체에 특이적으로 작용해, 다양한 바이러스의 병리 작용을 억제한다. 바이러스의 증식을 억제해 인체 내 면역 기능이 작동하기까지의 시간을 벌어준다는 것. 길리어드 사이언스가 에볼라 치료제로 개발한 렘데시비르나 후지필름 도야마화학이 신종 인플루엔자 치료제로 개발했던 아비간, 애브비가 개발한 에이즈 치료제 칼레트라 모두 비슷한 기전을 가졌다. 렘데시비르는 광범위 항바이러스 억제 효과를 보이는데 에볼라 바이러스를 비롯한 마버그(Marburg), 메르스(MERS), 사스(SARS) 등과 관련한 코로나바이러스 치료 용도로 전임상이 진행된 상황이다. 이들은 코로나 바이러스의 증식을 억제할 뿐 직접적으로 제거하지는 않는다. 다만 증식이 억제된 시간 동안 면역이 활성화돼 바이러스와 직접 싸울 수 있는 시간을 벌어준다. 코로나19의 확산 사태로 면역요법이 주목받고 있다. 개원가에서는 면역요법이 마케팅 수단으로 등장했다. 칼레트라와 같은 항레트로바이러스 제제는 HIV를 완전히 제거하지는 못하지만 단백질과 결합하거나 효소에 결합하는 과정에 개입, 바이러스의 복제를 막는 기전을 갖는다. 따라서 바이러스의 활동을 '정지' 수준으로 낮추기 때문에 코로나19에도 대안으로 적용되는 것일 뿐 딱히 "치료 효과가 있다"고 단언하긴 이르다. 치료 효과를 두고 학자간 이견이 나오는 것도 비슷한 이유. 가천대 길병원 엄중식 감염내과 교수는 "항레트로바이러스제를 투여하는 것이 코로나 바이러스 치료에 과연 효과적인지 데이터만 놓고 볼 때는 불확실하다"며 "기전상 코로나 바이러스의 복제 과정을 막는 영향이 있을 수 있어 시도해볼만한 가치는 있다"고 설명했다. 많은 코로나19 치료제 후보군들이 실제 바이러스 증식 억제 작용으로 효과를 낸 것인지, 대다수의 경증 완치 사례처럼 자가 치유된 것인지는 불명확하다는 뜻이다. ▲재조명받는 면역력…NK세포도 임상 돌입 코로나19 확산으로 자기 면역이 중요하게 부각되면서 면역세포도 재조명받고 있다. 치료약 없이도 면역력으로 이겨낸 사례를 종합하면 , 면역 시스템만 '정상 작동'하면 경증 내지 무증상으로 완치될 수 있기 때문이다. 면역세포는 종양이나 바이러스에 감염된 숙주를 죽이는 것이 주요 임무로, 사이토카인으로 체내 면역력을 올려주거나 다양한 장기와 조직에서 기능하는 세포다. 특히 면역세포 중 NK세포는 타고난 면역반응의 근간으로 몸의 면역계에서 방어 1선을 담당하고 있는 세포로 종양 세포나 바이러스 감염 세포 등 비정상세포를 즉각적으로 인식해 제거한다. NK세포의 이런 능력을 활용해 허난성은 2월 21부터 코로나 바이러스성 폐렴에 대한 임상시험을 진행하고 있다. 뉴저지에 있는 소렌토와 셀룰라리티사는 GMP에서 제조된 NK세포로 바이러스 치료제 연구개발을 개시했다. 학계 역시 코로나와 같은 변종이 자주 출몰한다는 점에서 보다 근본적인 치료제로서의 NK세포의 가능성을 언급하고 있는 상황. 면역 치료를 마케팅 기법으로 활용하는 사례도 나타나고 있다. 개원가를 중심으로 면역력을 높이는 개인별 영양치료가 속속 등장하고 있다. 면역력 증강으로 바이러스로부터 몸을 보호하는 흉선 추출 면역주사부터 고용량 비타민을 섞은 감초주사 등이 등장했다. 실제로 면역 능력이 부각되면서 이와 관련한 문의도 늘었다. 면역 및 NK세포 사업을 영위하는 티에스바이오 관계자는 "코로나19 확산 이후 면역세포 및 NK세포의 보관과 치료 및 적응증에 대한 문의가 급증했다"며 "실제로 NK 세포가 임상 시험에서 바이러스 치료제로 사용된다는 점이 작용한 것 같다"고 말했다. 다만 NK 세포 치료 역시 완벽한 치료 방식이거나 치료제로 확립되지 않았다는 점은 한계로 꼽힌다.

메디칼타임즈=이창진 기자 울산대병원(병원장 정융기)은 12일 건강보험심사평가원이 공개한 제1차 신생아중환자실(NICU) 적정성 평가'에서 최고등급인 '1등급'을 획득했다고 밝혔다. 이번 평가는 2018년 7월부터 12월까지 6개월 간 심사평가원이 전국 신생아중환자실을 갖춘 83개(상급종합병원 41기관, 종합병원 42기관) 의료기관을 대상으로 신생아중환자실의 진료환경 개선 및 의료 관련 감염예방 등을 통한 환자안전 중심의 의료서비스 질 향상을 위해 실시됐다. 울산대병원은 91.95점으로 전체 병원평균과(83.04점)과 상급종합병원 평균( 89.99점)보다 뛰어난 성적을 획득하며 신생아 중환자에게 안전하고 질 높은 의료서비스를 제공하고 있음을 인정받았다. 평가지표는 ▲전담전문의 및 간호사 1인당 신생아중환자실 병상수 ▲전문장비 및 시설, 감염관리 프로토콜 구비율 ▲중증도평가 시행률 ▲48시간 이내 신생아중환자실 재입실률 등 총 11개 항목을 평가했다. 울산대병원 신생아집중치료센터는 중환자실 전문장비·시설 구비, 중환자실의 응급 상황에 따라 적절하게 대처할 수 있는 진료 프로토콜 구비도 뛰어난 것으로 나타났다. 임진아 신생아집중치료센터장(소아청소년과 교수)은 "울산대병원 신생아중환자실은 2.5kg 미만의 미숙아와 심장병 등 선천성 질환을 갖고 태어나는 고위험 신생아를 집중 치료하는 지역 거점센터"라면서 "전문 의료진과 최첨단 의료장비를 모두 구비하고, 치료효율을 높이기 위해 중증도별 세분화 치료를 시행하고 있다"고 말했다. 울산대병원은 현재 외과계·내과계·응급·외상·신생아 중환자실로 구분해 운영 중이다. 특히 신생아중환자실은 타 대학병원 대비 많은 26병상을 울산에서 유일하게 유지하고 있다. 또한 집중영양치료팀을 운영하며 미숙아 등 중증신생아에게 적절한 영양공급을 통한 영양상태를 개선하고 치료효과 증진을 도우며 이번 평가에서 100점 만점을 받았다. 울산대병원은 지난 성인중환자실 적정성평가에서도 100점 만점으로 1등급을 받는 등 중환자실 의료 질 영역에서도 전국 최고 수준의 의료 질을 가진 기관임을 입증했다. 이번 평가에서 총 83개 기관 중 1등급을 받은 의료기관은 28개 기관으로 전국에 분포된 것으로 나타났으며 경상권은 총 8개 병원이 1등급 기관으로 선정됐다.

메디칼타임즈=황병우 기자 거식증 환자의 유전자를 분석한 대규모 다국적 연구 결과 대사 질환을 유발하는 돌연변이 유전자가 거식증에도 동일하게 나타난다는 연구 결과가 나왔다. 미국 노스캐롤라이나대학교 신디아 불릭(Cynthia M. Bulik)교수와 영국 킹스 칼리지 런던의 제롬 브린(Gerome Breen) 박사는 전 세계 100여 개 기관의 공동연구자들과 함께 유럽, 북미, 호주의 유럽 혈통의 거식증 환자 1만6992명과 건강한 여성 5만5525명의 유전자를 분석한 결과를 최근 발표했다. 한국에서는 인제대학교 서울백병원 정신건강의학과 김율리 교수가 이번 연구에 참여했다. 거식증은 심각한 저체중, 체중증가에 대한 심각한 두려움, 저체중에 대한 위험성 인식결핍을 특징으로 하는 생명을 앗아갈 수 있는 질환으로 거식증은 모든 정신질환 중 가장 치사율이 높다. 지금까지 거식증으로 인한 영양실조로 이차적인 저혈당, 지질 이상 등 대사문제가 발생한다고 알려져 왔지만 이번 연구 결과는 대사 이상이라는 유전적 특성이 거식증을 유발할 수 있음을 의미해 주목받고 있다ㄷ. 즉, 유전적 대사 이상의 한 극단이 당뇨, 지질 이상, 과체중 양상의 질환이라면, 다른 한 극단은 거식증 양상으로 나타난다는 것. 먼저, 연구팀은 거식증 환자의 DNA 중 8가지 돌연변이 유전자가 있다는 사실을 발견했다. 거식증을 유발할 수 있는 돌연변이 유전자는 대사질환(당뇨, 지질대사 이상)을 유발하는 유전자와 동일했지만 해당 유전자의 발현 정도는 대사질환과는 비례하는 반면, 거식증과는 반비례 양상을 보였다. 또한 연구팀에 의해 강박장애, 우울증, 불안장애, 정신증에서 발견되는 유전자와 동일한 유전변이를 발견됐다. 신디아 불릭 교수는 "지금까지 거식증 연구는 심리적인 부분에 초점을 둬왔다"며 "이번 연구 결과를 통해 왜 거식증 환자들이 쉽게 저체중이 되고, 영양치료 후에도 쉽게 재발하는지 알 수 있게 됐다"고 밝혔다. 김율리 교수는 "본 연구는 거식증 병인에 있어 획기적 전환을 가져왔다"며 "향후 거식증 치료에 있어 대사적 특성과 정신적 위험 요인을 함께 고려하는 것이 중요하다"고 말했다. 한편, 이번 연구 결과는 네이처 제네틱스(Nature Genetics) 최신호에 실렸으며, 전 세계 섭식장애 유전전문단체인 섭식장애 정신유전컨소시엄그룹(Eating Disorders Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, PGC-ED)의 전문가들이 참여한 다국적 연구로 수행됐다.