메디칼타임즈=박양명 기자실손보험사가 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 보험금을 지급하지 않으며 가입자를 상대로 '채무부존재확인' 소송까지 제기했다 패소한 것으로 나타났다.실손보험 소비자권리찾기 시민연대(이하 시민연대)는 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 보험금 지급을 거절할 근거가 충분하지 않다는 법원 판결이 나왔다고 24일 밝혔다.시민연대에 따르면 부산지방법원은 H보험사가 가입자 A씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에 대해 '기각' 판단을 내렸다.A씨는 2009년 H보험사의 실손보험에 가입, 2020년 11월 '기타 노년백내장'으로 양쪽 눈에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받았다. 그리고 치료비 899만5450원의 보험금 지급을 청구했다.H보험사는 세극등 현미경 검사에서 수정체 혼탁이 확인되지 않아 백매장이 있었다고 볼 수 없으며 A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점 안경을 대체하기 위해 '다초점 인공수정체 삽입술'을 받았다고 보험금을 지급하지 않았다.A씨는 "백내장 질환이라는 전문의 진단에 따라 수술을 받았고, 다초점 인공수정체 삽입술이 '안경, 콘택트렌즈'에 해당하지 않으므로 면책사유에 해당하지 않는다"라며 "보험사는 면책사유를 구체적으로 명시․설명하지 않았다"고 반박했다.법원은 A씨의 손을 들어줬다.재판부는 "세극등 현미경 검사의 촬영 결과는 조명의 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다"라며 "가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경으로 육안 상 백내장을 확인하는 것"이라고 판단했다.또 "보험 약관의 내용이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙"이라며 "다초점 인공수정체 내지 그 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’의 대체비용에 해당한다고 보기 어렵다"고 밝혔다.실손보험 소비자권리찾기 시민연대 정경인 대표는 법원 판단에 환영의 뜻을 표시하며 "이후 진행되는 보험금 부지급 소송 건도 환자 승소 판결이 내려질 것으로 기대한다"라며 "앞으로도 선의의 피해자들이 사법부를 통해 구제받길 원한다"고 말했다.실손보험 소비자권리찾기 시민연대는 실손보험금 미지급 피해자 800여 명을 모집해 보험회사를 상대로 공동소송을 진행하고 있다.

메디칼타임즈=박양명 기자자료사진. 실손보험 소비자권리찾기 시민연대는 백내장 수술 보험금 지급을 거절한 보험사 10곳을 상대로 보험금 반환 소송을 제기했다.실손보험사가 백내장 수술 보험금 지급을 거절하는 일이 이어지자 환자들이 나섰다.실손보험 소비자권리찾기 시민연대(이하 실소연)는 보험사들이 백내장 수술에 대한 실손보험금 심사 기준을 강화해 보험금 지급을 거절하자 환자 중심의 공동소송인단을 구성해 보험사 10곳을 상대로 소송을 제기했다고 23일 밝혔다.공동소송인단은 지난 3월부터 모집해 2개월 만에 300명이 소송 참여 의사를 밝힌 상황이다. 공동소송 변호에는 법무법인 비츠로, CNE가 참여한다.실소연은 "지난해까지는 대부분의 보험사가 백내장 단계와 상관없이 수술 후 실손보험금을 지급했지만 올해부터는 수정체 혼탁도가 4등급 또는 5등급 이상이 아니면 백내장 수술 필요성이 없다며 보험금 지급을 하지 않고 있다"라고 설명했다.환자들이 가입한 실손보험 약관에 따르면 백내장으로 진단되고 백내장 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우라고 지급요건이 돼 있다. 백내장 진단은 의사의 진단서에 의한다고 정하고 있다.하지만 실손보험 전체 지급보험금 중 백내장 수술비가 차지하는 비중이 높아지자 의료자문 동의 및 세극등현미경 검사지 제출 등 약관에 없는 자체적인 보험금 지급 심사를 일방적으로 강화했다는 게 실소연의 설명이다.실소연은 "수정체 혼탁도가 일정수준에 이르지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다"라며 "보험 가입자가 실손보험 약관 내용을 명확히 인지하기 어렵고 경제적, 시간적 여유가 없어 개인적으로 소송하는 게 어려운 상황인 만큼 집단행동에 나서기로 한 것"이라고 설명했다.공동소송을 담당하는 장휘일 변호사는 "공동소송에 참여한 가입자들은 의사에게 백내장 진단을 받고 수술을 했음에도 보험회사로부터 보험금 지급을 거부당했다"라며 "앞으로 이런 분쟁이 발생하지 않도록 백내장 진단 사실 자체가 보험사고에 해당하는 항목인지에 대한 법원의 명확한 판단이 필요하다"고 말했다.