개인정보 보호를 위한 비밀번호 변경안내 주기적인 비밀번호 변경으로 개인정보를 지켜주세요.
안전한 개인정보 보호를 위해 3개월마다 비밀번호를 변경해주세요.
※ 비밀번호는 마이페이지에서도 변경 가능합니다.
30일간 보이지 않기
  • 전체
  • 일반뉴스
  • 오피니언
  • 메타TV

실손보험 분쟁 동향과 대응방법

메디칼타임즈=서울시의사회 한진 법제이사 최근 몇 년 간 실손보험과 관련된 이슈가 의료계를 지배하고 있고, 문제삼는 치료행위 종류만 바뀔 뿐이지 정리될 기미는 보이지 않는다. 필자 역시 담당 사건목록에 실손보험 관련 민·형사 사건이 기하급수적으로 늘었고 유지되고 있으며, 다양한 학회나 의사회로부터 요청받는 강의 주제 역시 상당 부분 실손보험에 관한 것이었다. 자의반 타의반으로 수년 간 실손보험 사건을 전문적으로 다뤄본 변호사로서, 실손보험 관련 의료정책을 제시하는 의사회 법제이사로서, 새해를 맞이하는 지금 시점에 실손보험과 맞닿아 살아가고 있는 의료인들을 위해 졸속한 글이나마 작성해보고자 한다. 먼저 실손보험 분쟁에서 빼놓을 수 없는 것이 이른바 '백내장' 사건이다. 백내장 수술 관련 고액의 보험금 지급이 이어지면서, 막대한 손해를 입은 실손보험사들이 의료기관이나 환자에 대해 수많은 민사 사건, 압수수색까지 수반한 엄중한 형사 사건 등의 분쟁을 일으켰다. 나아가 금융감독원 등 주무부처에 대한 민원, 실손보험 표준약관 반복 개정, 국회 관련 입법 발의 등의 이벤트들이 이어졌다. 이렇게 다양한 주체와 쟁점들이 얽혀서 어지럽게 흘러가던 백내장 분쟁은 2022년 초 백내장 관련 입원치료를 인정하지 않는다는 취지의 서울고등법원 판결이 내려지면서 상당한 파장이 생겼다. 많은 실손보험사들은 위 판결과 이어지는 대법원 판결(심리불속행 기각)을 근거로 환자에 대해 보험금 지급거부를 하기 시작하였고, 이는 환자들의 보험금 지급 청구 소송이라는 2, 3차 분쟁으로도 이어졌다. 그러던 중 작년 9월 경 필자가 수행한 실손보험 사건에서 1심과 2심 법원은 모두 백내장 관련 입원치료가 인정된다는 취지의 판결을 내렸고(실손보험사는 대법원 상고를 포기했다), 이후 보험금을 지급받지 못한 환자측은 각종 분쟁에서 위 판결문을 적극 인용하고 있는 것으로 보인다. 언뜻 보면, 법원이 모순된 판결을 내린 것으로 보이지만, 필자의 생각은 다르다. 입원치료와 관련한 주된 대법원 판례는 그대로 유지되고 있고, 법원은 위 판례의 법리를 각 사건에 적용하여 합당하게 판단하고 있다. 즉, 동일한 방법의 수술이 시행되었다고 하더라도 수술의 경과나 환자의 상태 등에 따라 입원치료의 필요성 판단이 달라질 수 있고, 여러 가지 상황들을 고려하여 전문가인 의사가 종합적으로 판단하며, 실제 입원을 하지 않았거나 입원의 필요성이 없었음이 구체적으로 증명되지 않았다면, 입원치료가 부인되지는 않는다는 것이다. 결국 합당한 의학적인 근거를 가지고 백내장 수술에 대해 입원치료를 시행한 의료기관이라면, 실손보험사 측의 문제 제기에 대해 적극적으로 대응해볼만 하고, 필자는 위와 같은 논지를 통해 관련 형사사건에서도 전부 무혐의 처분을 받았다.  그 다음 통증 치료 분야로 시선을 돌려보자. 통증 치료에 있어 실손보험 분쟁이 가장 많은 건 아무래도 '도수치료'일 것이다. 앞서 언급한 백내장의 경우 '사실상 시력교정술임에도 백내장 수술로 포장하고 보험금을 청구한다'는 식의 문제제기라면, 여기에서는 '사실상 건강마사지임에도 도수치료로 포장하고 보험금을 청구한다'는 식으로 바뀌었다고 볼 수도 있다. 실손보험사 측 문제제기의 틀이 크게 바뀌지 않았듯이, 이에 대한 대응도 크게 바뀔 필요는 없다. 즉, 충실한 의학적 근거를 통해 법리적 주장을 해야 한다는 것이다. 필자의 경험을 지면상 다 옮길 수는 없지만, 가령 도수치료는 기본적으로 보존적 치료인 점, 해당 환자에게 통증 경감 등 도수치료의 의학적 목적이 달성된 점, 횟수를 제한하는 객관적인 가이드라인이 없는 점 등을 고려해볼 수 있다. 필자는 위와 같은 논지로 대응하여, 도수치료 뿐만 아니라 체외충격파 치료나 MRI 검사 등 통증 분야 사건에서 나름 유의미한 결과를 얻은 바 있다. 마지막으로 살펴볼 부분은 '발달장애아동 치료비용'이다. 비교적 최근에 실손보험사에 의해 문제 제기된 분야인데, 발달장애 치료 과정에서 지속적인 관찰과 치료, 검사가 시행되면서 상당한 치료비가 보험료로 청구되었고, 이에 실손보험사는 의사가 아닌 치료사의 불법 의료행위라는 점 등을 이유로 지급거부를 하기 시작한 것이다. 이에 대해서도 분쟁 과정에서 충실한 의학적 근거를 통해 법리적 주장을 해야한다는 점은 바뀌지 않는다. 필자의 경험을 지면상 다 옮길 수는 없지만, 가령 의사의 지휘·감독 하에 치료사의 놀이·미술 등 적절한 의학적 근거를 가진 치료가 이뤄졌다는 점, 의료법상 소아청소년과가 아니거나 대학병원이 아니라도 얼마든지 아동에게 적절한 발달장애 치료를 할 수 있다는 점 등을 고려해볼 수 있다. 다만 이 건은 최근에 문제 제기된 분야인 만큼 다른 건처럼 유의미한 결과가 충분히 나오지는 않았다.지금까지 지면을 빌어 간략하게나마 대표적인 실손보험 분쟁 동향과 그 대응방법에 대해 작성해보았다. 당연한 이야기지만, 이는 일의적인 참고사항일 뿐이고, 실제 분쟁을 접할 경우 사안마다 사실관계가 다르고, 기준이 되는 약관 내용도 다르므로, 전문가의 세밀한 도움을 받아야 한다. 한편 분쟁 중에는 학회나 의사회에서 자정 대상으로 평가하는 악의가 다분한 보험사기 사례도 있고, 그 정도까지는 아니어도 보험사기가 성립할 여지가 있는 사례도 얼마든지 있다. 이 경우 대응 방법은 앞서 기재한 사례와 전혀 달라질 수 있으므로, 반드시 전문가의 조력을 구할 것을 당부한다. 물론 가장 중요한 점은 문제되기 이전에, 의료인 스스로 자신의 과거를 돌아보고 자정의 노력을 하여 분쟁의 소지를 줄이는 것이다. 의료인들을 둘러싼 대외적 환경은 날로 악화되어 가고 있고, 특히 개원가에서 느끼는 부담은 더욱 클 것이라 생각된다. 본 기고문이 어려운 의료 환경에서, 특히 개원한 의사들이 환자-실손보험사 등과의 올바른 관계를 정립하고 안정적인 경영 상태를 유지하는데 조금이라도 도움이 되기를 바란다.  
2024-01-22 05:30:00오피니언

다사다난했던 의료계…의대증원·비대면·실손간소화로 진통

메디칼타임즈=이지현 기자①의대증원 놓고 의료계 반대여론 이어져 정부는 정책 강행 규모는 미정의사협회는 의대증원에 반대하며 총궐기대회를 개최했다. 올 한해 의료계는 의대증원 이슈로 진통을 겪었다.  2023년 올 한해 의과대학 증원 이슈가 의료계는 물론 전국민적 쟁점으로 급부상했다.특히 윤석열 정부가 의대증원에 대한 강력한 의지를 내비치면서 수천명 증원 가능성이 거론되자 대입을 준비하는 학원가와 이공계 대학생들까지 들썩였다. 일각에선 2025년도 N수생 급증 전망을 내놓기도 했다.복지부는 물론 국회까지 적극 나서 의대증원 이외 공공의대 신설 관련 법안을 쏟아내며 의사 수 확대 바람에 힘을 보탰다.2025학년도 의과대학 입학정원을 정하려면 늦어도 내년 4월까지 구체적인 증원안을 완성해야 한다. 이를 감안할 떄 복지부는 늦어도 1사분기 내로 증원 규모를 확정해 교육부로 넘길 예정이다.복지부는 전국 의과대학에 교원 및 시설 등 대학 인프라를 고려해 증원 가능 규모에 대한 조사를 진행했다. 이를 기반으로 현장점검 과정을 통해 실제 수용가능한 정원 규모를 파악 중이다.의료계 우려가 무색하게 정부는 일사천리로 추진하는 모양새다. 대한의사협회는 지난 17일 전국의사총궐기대회를 열고 의대증원을 추진하는 정부를 향해 목소리를 높였다.하지만 혹한의 날씨 때문인지, 의협 집행부에 대한 반발여론 등 잡음 때문인지, 궐기대회 참여한 회원이 1000여명 안팎에 그치면서 큰 반향을 일으키지 못했다. 지난 2020년, 총파업 당시와는 크게 달랐다.한편, 전국보건의료노조는 의사협회의 의대증원에 반대해 진료 거부 및 집단 휴업을 실시하는 것에 대해 '지지하지 않는다'는 답변이 85.6%로 부정적인 입장을 취했다.②국회 통과한 실손 청구간소화법…의료계 보이콧 파행 조짐4개 의약단체는 기자회견을 열고 보험업법개정안이 보험사 이익만 보장하고 있다는 점을 지적했다. 수년 째 국회 문턱을 넘지 못했던 실손보험 청구간소화가 2023년 국회 본회의를 통과하면서 현실화됐다.의료계는 물론 핀테크 업체들도 거세게 항의하며 문제를 제기했지만 끝내 막지 못했다. 일각에선 손보사들의 로비력의 결과라는 평가가 거셌다.문제는 해당 법이 국회를 통과했지만 현장에선 여전히 '누구를 위한 제도인가'라는 의문을 제기하고 있다는 사실이다.  실제로 실손보험 청구 전산화 TF회의가 의료계 불참으로 파행으로 치닫으면서 제도 시행에 차질이 예상된다. 실손보험 청구 간소화 제도를 추진하려면 가입자의 보험금 청구 정보 전송을 대행해 줄 '중계기관'을 선정해야 하는데 의료계 불참으로 회의 진행이 어려운 상황이다.의료계는 중계기관으로 핀테크 등 민간업체를 내세우는 한편, 금용당국과 보험업계는 환자 의료정보의 외부 유출을 우려하며 민간기업에 맡기는 것에 반대하면서 첨예하게 갈리고 있다.결과적으로 실손보험 청구간소화 제도는 법적인 근거를 갖췄지만 의료계 보이콧으로 중계기관 선정이 늦어지면서 난항을 겪고 있는 실정이다. 2024년 10월 이전까지 해결될 수 있을지 지켜봐야할 일이다.③유명무실 비대면 시범사업 대폭 손질…시장 변화 예고복지부는 비대면 진료 시범사업 조건을 대폭 완화함에 따라 저조했던 비대면 진료 건수가 급증하고 있다. 보건복지부가 하반기 비대면 진료 시범사업을 대폭 손질하면서 새국면을 맞이했다. 앞서 비대면 진료 시범사업 계도기간 종료 후 이용자 수가 급감했지만, 최근 초진 허용 대상 시간과 지역을 확대하면서 이용자가 급증했다.플랫폼 업체는 얼마 전까지만 해도 이용자 감소로 사업을 축소했지만 최근 다시 이용자가 늘어나면서 재기를 노려볼 수 있게 됐다.실제로 진료 플랫폼 닥터나우는 복지부가 시범사업 모형을 보완한 이후 주말 16~17일 진료 요청건수가 총 4천건 이상을 기록했다고 밝히기도 했다. 이는 일 평균 190건 수준에 그쳤던 이전 대비 20배 이상 늘어난 수준이다. 다만, 약배송은 빠지면서 반쪽짜리 비대면 진료라는 지적이 이어졌다.반면 의료계 내부에선 보이콧 조짐이 확산하면서 정부와 의료계간 갈등이 첨예화되는 양상을 보였다. 산부인과의사회, 소아청소년과의사회 등 일부 진료과목별 의사회가 비대면 진료의 문제점을 지적하며 시범사업 참여를 거부하고 나섰다.그러자 복지부는 의료계의 우려사항을 보완하겠지만, 시범사업 불참을 유도하는 행보는 위법 소지가 있다며 엄중조치하겠다고 강수를 뒀다. 이에 소청과의사회는 복지부를 비대면 진료 강요·협박 등을 이유로 검찰에 고소하며 맞불을 놨다.비대면 진료 시범사업은 지속되면서 정부와 의료계간 갈등은 내년에도 지속될 전망이다.④국회 통과→폐기 우여곡절 겪은 간호법 재시동대한의사협회 등 13개 보건의료단체들은 보건복지의료연대를 구축 간호법 제정 반대를 주장, 끝내 간호법을 저지시켰다. 23년도, 올 한해 간호법은 롤러코스터를 탔다. 더불어민주당이 강하게 드라이브를 걸면서 국회 본회의 의결까지 일사천리로 통과했다. 하지만 윤석열 대통령이 거부권을 행사하면서 국회를 통과한 간호법 제정안이 폐기처리 수순을 밟았다.간호법 제정안이 폐기되기에 앞서 대한의사협회를 주축으로 13개 의료단체가 보건복지의료연대라는 이름으로 간호법 제정 반대에 한 목소리를 냈다.이들은 간호법 제정은 특정 직역을 위한 법 제정으로 의료계 내 타 직역과의 갈등을 유발하고 기존 의료체계를 붕괴한다며 강하게 우려를 제기했다. 이들은 연가투쟁부터 총파업을 예고하면서 거듭 반대 입장을 표명했다.결국 간호법 제정이 물 건너가자 대한간호협회는 강하게 반발하고 나섰지만 뒤집지는 못했다. 하지만 간호계의 간호법 제정 의지는 이후로도 계속되고 있다.최근 간협 100주년 기념식에 앞서 국회의원들은 간호법 재발의를 통해 군불때기에 들어가는 모양새였지만, 내년 4월 총선이 예정돼 있어 그 전에 국회 통과는 어려울 전망이 지배적이다.또 복지부가 의료법 체계 연구회를 구성해 정부차원의 대안을 내놓을 수 있는 체계를 마련해 야당이 간호법을 밀어부칠 수 없는 구조를 마련했다.하지만 수면 밑으로 가라앉았다고 단언하기는 어렵다. 간호계가 강력한 법 제정 의지를 갖고있기 때문. 24년도, 내년 총선 이후에도 간호법 제정 재추진 가능성을 배제할 수 없는 실정이다.⑤문어발식 분원 경쟁 제동…병상수급 대책 가동수도권 대학병원 분원 경쟁이 치열한 상황에서 복지부가 병상수급 대책을 발표해 내년 변화가 예상된다. 의원급부터 상급종합병원까지 초미의 관심사였던 대형 대학병원의 분원설립에 정부가 칼날을 들이대기 시작했다.앞으로는 대형 대학병원이 수도권에 분원을 설립하려면 장관 승인을 받아야 가능하다. 이전 지자체가 병상 규모를 관리함에 따라 무분별한 병상 확대가 빈번하다는 지적에 따른 조치다.복지부는 병상수급관리 대책을 발표하면서 일선 대학병원의 무분별한 분원 설립을 통제하고 병상규모를 관리할 것이라는 기대감을 모았다.하지만 기대도 잠시, 복지부가 17개 지자체에 요청한 병상관리계획 제출이 늦어지면서 병상수급관리 대책 실행 또한 예상보다 늦어질 전망이다. 사실 복지부의 병상수급 대책은 늦은 감이 없지 않다. 이미 수도권 내 6천병상 규모 이상이 분원설립을 통해 확대될 것이 자명한 상황에서 뒤늦게 통제에 나섰기 때문이다.그럼에도 향후 병상이 추가 증가하는 것에 대한 통제 가이드를 마련하기 시작했다는 점에서는 고무적이다. 지자체가 관리했던 병상규모를 복지부가 나서면서 무분별한 확장도 통제기전이 작동할 전망이다. 
2023-12-26 05:30:00정책

실손보험사 의료계 갈라치기

메디칼타임즈=이지현 기자하지정맥류 초음파 가이드라인을 두고 의료계가 뜨겁다. 의학계 수많은 질환별 가이드라인이 쏟아지지만 이번처럼 논란에 휩싸인 것은 이례적이다.갈등의 시작은 대한정맥학회 등 6개 학회가 공동으로 '하지정맥류 진단을 위한 근거중심 초음파 검사법'을 발표하면서부터다.정맥학회는 최근 급증한 정맥질환 치료로 건강보험 재정 부담으로 작용한다며 표준화가 필요하는 취지에서 검사법 제정 이유를 밝혔다. 다시말해 의료계 내부의 자정의 의미를 담은 셈이다.반면 대한개원의협의회, 흉부외과의사회, 개원의 중심의 정맥통증학회 등은 정작 최근 정맥질환 치료를 주로하는 개원의들과 상의 없이 발표한 검사법에 발끈하고 나섰다. 양측 모두 학술적 근거를 제시하며 신경전이 팽팽해 어느 쪽의 손을 들어주기 어렵다.하지만 정작 이번 논란의 핵심인 실손보험사는 어째 조용하다.사실 개원가에서 우려하는 부분은 정맥학회가 발표한 검사법이 손보사가 보험금 지급을 거절하는 근거로 악용될 수 있다는 점이다.개원의들의 우려는 기우가 아닐 가능성이 높아 보인다. 실제로 앞서 손보사들은 안과계 백내장 수술부터 산부인과계 시술인 '하이푸시술' 등 실손보험금 지급 심사를 강화하는 행보로 의료계와 소송전을 이어오고 있다. 최근에는 체외충격파 시술이 증가하자 이를 타깃으로 삼고 네카(NECA) 보고서를 근거로 보험금 지급을 까다롭게 하려는 움직임이 포착됐다. 이처럼 손보사와 의료계의 악연은 꽤 오래됐다. 의료계 최신 술기가 도입되고 특정 시술 및 진료가 증가하면 타깃이 되는 식이다. 심지어 대개협은 손보사와의 전쟁을 선포했을 정도다. 손보사의 횡포에 회원들이 눈뜨고 코 베여갈 판이니 칼을 뽑는 시늉이라도 해야 할 지경인 것이다. 다시 본론으로 돌아가 하지정맥류 가이드라인 논란의 본질은 어쩌면 학술적인 부분이 아닐 수 있다. 손보사의 갈라치기에 의료계가 휘둘리고 있는 것은 아닌지 들여다볼 필요가 있다. '학술적 근거'라는 명목하에 대학병원 교수와 동네의원의 개원의 그 사이를 파고들어 간극을 벌여 놓고 있는 것은 아닐까. 동료의사들간 적정한 진료를 위한 논쟁은 과거에도 존재했고 또 필요한 부분이다. 하지만 최근 하지정맥류 가이드라인을 둘러싼 논란은 학술적인 측면이 전부는 아닌 듯 해보인다. 그런 의미에서 의료계 내부에서 끝이 안보이는 학술적 논쟁은 잠시 내려두고 대화를 시작해야하는 시점이 아닐까 싶다. 앞으로 손보사의 갈라치기에 휘둘리지 않으려면 말이다. 
2023-04-24 05:00:00오피니언
기획

손보사, 충격파치료 정조준 근거는 NECA…의학계 '발칵'

메디칼타임즈=김승직 기자최근 보험사들이 한국보건의료연구원 보고서를 근거로 체외충격파치료 압박에 나서면서 의료계 반발이 커지고 있다. 학계 역시 해당 연구의 디자인이 부적절하다며 이의를 제기하는 상황이다.26일 의료계에 따르면 한국보건의료연구원(NECA)이 지난해 발표한 2022년 의료기술재평가보고서가 뒤늦게 논란이 되고 있다. 이후 보험업계가 체외충격파치료 보험금지급 기준 강화를 검토하고 있으며, 일부 보험사들이 해당 연구를 인용해  치료 자체를 막으려는 움직임을 보이는 탓이다.이 보고서는 의료기술 재평가의 일환으로 24개 근골격계질환에 대한  체외충격파치료 권고결정 및 최종심의에 대한 내용이다. NECA는이중 5개 남짓의 질환에 대해서만 '조건부 권고'하고  나머지는 '불충분' 등급으로 평가했다.이중 조건부 권고 질환은  ▲석회성 어깨병증 ▲대전자 동통증후군 ▲근막동통증후군 등이며  ▲족저근막염  ▲아킬레스건염과 관련해선  이를 제외한 발·발목 건병증은 불충분하다고 언급하고 있다.이외에 ▲비석회성 어깨병증 ▲내측상과염 ▲무혈성 괴사 ▲내전근 건병증 ▲거위발 건병증 ▲비골근 건병증 ▲듀피트렌구축 ▲드퀘르벵 병 ▲방아쇠 수지 ▲발바닥 섬유종증 ▲근육 염좌 ▲골수 부종 ▲오스굿씨 병 ▲경골 스트레스 증후군 등의 질환에는 치료 효과를 입증할 근거가 부족하다고 판단했다.다만 학계는 해당 연구가 충격파치료 효과를 아주 부정하고 있지 않다고 봤다. 특히 관련 연구에서 조건부 권고는 최고 등급이나 다름없어 유효성이 입증된 것이라는 설명이다.이는 불충분 등급을 받은 질환에서도 마찬가지다.  관련 임상 연구가 없을 뿐 실제 효과는 주사 등 침습적인 치료와 비교했을 때 더 비슷하거나 더 나은 수준이라는 것. 충격파치료 자체는 환자에게 해가 되지 않는다는 것에서도 긍정적이다.충격파치료는 보존적인 치료를 제공할 수 있다는 장점이 있고 '권고하지 않음' 등급을 받은 질환도 없는 만큼, 다른 치료보다 효과가 떨어지지 않는다면 유효하다는 게 학계의 분석이다.■보험업계, 보험금 지급 미루고 가입자에 "권고 어렵다" 공지한 손보사의 보험금 지급 안내문 캡쳐하지만 공공기관 보고서에 충격파치료를 조건부 권고하거나 불충분하다고 명시되면서 보험업계 악용 우려가 나오는 상황이다. 이 같은 단어 선택은 실제 효과와 달리 해당 치료가 부적절하다는 인식을 주기 충분하다는 이유에서다.실제 현장에선 보험업계가 기존보다 심사를 까다롭게 해 보험금 지급을 지연시키거나 NECA 보고서를 인용해 환자의 치료 접근을 막으려는 움직임이 관측되고 있다.NECA 보고서가 법적으로 보험금 지급 거절 사유가 될 수 없는 만큼, 그 대신 환자 불안감을 증폭시키려는 전략을 취하고 있다는 게 학계 분석이다.실제 한 손보사의 보험금 지급 안내문을 보면 "NECA 연구결과 체외충격파치료는 임상적으로 효과성이 확인되지 않아 권고결정이 어려운 불충분 등급"이라고 명시돼 있다.다른 손보사 역시  "체외충격파 등을 반복·지속적으로 치료 받았음에도 불구하고  증상의 개선, 병변 호전이 확인되지 않는 경우 현장조사 및 의료자문이 진행 될 수 있다"며 "체외충격파 등 재활물리치료 관련 보험사기에 연루돼 처벌을 받는 위법사례가 늘고 있으니 각별한 주의 부탁드린다"고  공지했다.특히 보험업계는 올해  충격파치료 청구 건을 조사해 과잉진료 의심 사례를 찾고, 이를 토대로 보험금 지급기준을 강화하겠다고 밝힌 바 있다.보험업계는 일정 횟수 이상의 치료를 받으면 의사소견서나 의료자문을 요구하겠다는 방침인데, 지급 거절 근거로 NECA 보고서가 인용될 수 있다는 우려가 커지는 이유다.이와 관련 한 정형외과 개원의는 "보험사들이 정밀 검사가 필요하다. 몇개월씩 보험금 지급을 늦추면 환자들 입장에서는 불안할 수밖에 없다. 환자가 특정 치료에서 이런 경험을 하면 보험금이 거절될 수도 있다는 불안감에  이를 피하게 된다"며 "병원 입장에서도 환자들에게 이로 인한 민원을 받으면 위축돼 치료를 덜하게 된다. 현재 충격파치료에서 이런 흐름을 보이는 것 같은데 실제 주변에서 충격파치료를 받는 환자가 줄었다고들 한다"고 말했다.■신빙성 논란 불거진 학계…"연구 방법 자체가 잘못됐다"NECA 연구의 신빙성에 이의를 제기하는 목소리도 나온다. 전체적으로 봤을 때 충격파치료 효과에 긍정적인 문헌이 다수지만 NECA는 연구 근거로 부정적인 논문을 더 많이 채택했다는 것.충격파치료는 1990년대에 도입된 이후 기술 진보와 치료 프로토콜 개선을 거듭해왔는데 NECA가 채택한 논문 중 도입 초기 내용이 많다는 설명이다. 또 NECA은 근골격계질환 관련 진료과목 전문의들로 소위원회를 구성해 심의를 맡겼는데, 그 구성이 부적절하다는 지적도 나온다.이와 관련 대한충격파치료학회는 소위원회 참여 위원을 파악한 결과, 충격파치료를 공부하거나 직접 시행한 경험이 없는 이들로 구성됐다고 밝혔다.소위원회 구성을 보면 정형외과 전문의 2명, 재활의학과 전문의 2명, 마취통증의학과와 영상의학과 전문의가 각각 한 명씩 들어가 있는데 이들을 선정하는 과정에서 유관학회의 협조가 이뤄지지 않았다는 것. 또 위원 다수가 수술치료를 주로 하는 교수들이어서 충격파치료에 전문성이 있다고 보기 어렵다는 설명이다.이와 관련 충격파치료학회 김재희 총무이사는 "연구의 실험 방법 자체가 잘못됐다고 본다. NECA가 인용한 논문 중 1990년대 초반 것이 있는데 30년이 지났는데 당연히 지금과 큰 차이가 있다"며 "당시엔 효과가 없었을지라도 지금에 와선 더 좋은 장비와 개선된 프로토콜로 좋은 결과를 내고 있다. 이런 부분이 반영되지 않았고 소위원회 구성 역시 충격파치료에 긍정적인 위원과 그렇지 않은 위원 간의 균형이 맞지 않다"고 지적했다.체외충격파치료를 권장하지 않는다는 한국보건의료연구원 보고서에 의료계가 반발하고 있다.■NECA 해명에도 반발 지속…세계학회까지 나서NECA은 이 같은 지적과 관련해 특별한 의도가 있었던 것은 아니라는 입장이다. 참고문헌 채택 및 위원 구성 절차를 고려했을 때 외부에서 개입할 여지가 없다는 이유에서다.이와 관련 NECA 관계자는 "신의료기술평가는 10년 넘게 진행해왔고 절차상 우려가 나올 수 있는 부분에 대해 국회의 검증을 받아 신뢰성 부분에선 걱정이 없다"며 "연구위원과 평가위원 구성은 임의로 하는 게 아니라 600~700여 명 규모의 재평가기획자문단에서 무작위로 추첨하기 때문에 외부에서 개입할 요소가 없다"고 밝혔다.이어 "추첨된 인원이 어떤 이들인지 우리도 알 방법이 없어 편향 조사가 이뤄질 수 없다. 관련 의혹은 성립되지 않는다는 뜻"이라며 "논문 선정 역시 두 명이 검토자가 독립적으로 선별·합의하는 절차를 거친 뒤 재평가위원회를 통해 최종결정하기 때문에 편향될 여지가 없다"고 강조했다.하지만 이 같은 해명에도 학계 반발은 사그라들지 않을 것으로 보인다. 특히 해외학회까지 나서 지지성명을 내는 등 지원사격에 나선 상황이다. 해외에선 이미 효과를 인정받아 상용화된 치료가 불충분 등급으로 나온 경우가 더러 있다는 것. 일례로 외상과염의 경우 2002년 미국 FDA 승인을 받고 일본에서도 충격파치료 대상으로 인정받는 질병군인데도 NECA 연구에선 불충분 등급을 받았다.이와 관련 김 총무이사는 "세계충격파치료학회 등 국가별 학회들이 이번 사태에 황당함을 표하며 본 학회에 지지성명을 보내오고 있다"며 "학문적 진실과 어긋나는 말도 안 되는 일이 벌어졌으며 이를 해결하는 데 본인들도 적극적으로 나서겠다는 내용"이라고 말했다.이어 "충격파치료의 유효성은 이미 검증됐으며 전 세계적으로 받아들여지고 있는 사실이다. 전 세계 충격파치료학회들이 관련 최적의 치료 프로토콜을 찾아 나가는 단계"라며 "이에 본 학회에서 NECA 연구에 대한 반박자료를 준비하고 있으며 세계학회들도 공동 대응을 약속한 상황"이라고 부연했다.특히 독일·일본에서는 아예 충격파치료 교과서가 편찬된 상황이다. 하지만 우리나라 공공기관에서 이를 부정하는 보고서가 나오면서 반발이 전 세계로 확산하고 있다는 것.■국제충격파치료학회 개최…"세계적 근거 제시할 것"세계학회 인사들이 모이는 국제충격파치료학회가 오는 7월 우리나라에서 개최 예정인 만큼 관련 논란이 계속될 전망이다.국제충격파치료학회 조직위원회 박광선 사무총장 역시 NECA 연구에서 전문가 의견 수렴과정에 아쉬움이 있다고 지적했다. 또 보험사가 이를 근거로 보험금 지급을 거절한다면 피해를 보는 것은 국민이라고 우려했다.이와 관련 박 사무총장은 "근골격계질환에 무작정 충격파치료를 시행하는 것도 잘못이지만, 단순히 의료비를 과다 지출했다는 이유만으로 실손보험 기준을 강화한다는 것은 말이 안 된다"며 "특히 NECA 보고서를 인용해 충격파치료의 근거가 부족하니 제한해야 한다는 주장은 어불성설"이라고 지적했다.이어 "오는 7월 대구에서 세계적인 석학이 모여 학회를 진행해 국제적으로 충격파 치료가 얼마만큼의 근거를 갖고 진행되는지에 대한 정보를 제공할 예정"이라며 "국제적으로 충격파치료가 어떻게 인정받고 있고 어떻게 진행되는지 소개한다면 국민에게도 굉장히 중요한 정보가 될 것"이라고 강조했다.
2023-03-27 05:30:00병·의원

타과 전립선비대증 시술에 날세운 비뇨의학과 "책임감 필요"

메디칼타임즈=김승직 기자최근 타과 전문의에 의해 무분별한 전립선비대증 시술이 시행되면서 대한비뇨의학과의사회가 우려의 목소리를 냈다. 최근엔 관련 과대광고까지 이뤄지는 등 환자 피해가 커지고 있다는 지적이다.19일 대한비뇨의학과의사회는 춘계학술대회 기자간담회를 열고 최근 전립선결찰술 시술이 과열양상을 보이고 있다고 전했다. 더욱이 한 산부인과 전문의가 유로리프트 시술 관련 과대광고를 하고 있다는 손해보험사의 민원이 학회로까지 전해지는 등 논란이 커지고 있다는 설명이다.대한비뇨의학과의사회가 타과 전문의의 전립선결찰술 시술 과열양상에 우려를 표했다.문제 의료기관은 타과 전문의가 운영하는 것으로 전문성이 보장돼 있다고 보기 어려운데도, 잘못된 정보로 국내·세계 최고라는 내용의 불법적인 마케팅을 벌이고 있다는 것.이와 관련 비뇨의학과의사회 민승기 보험부회장은 이 같은 방식으로 국민을 호도하는 것은 선량한 환자 피해를 유발할 수 있다고 지적했다. 최근 광고만 보고 시술을 원하는 환자가 늘어나고 있는데 이 때문에 보험업계와의 갈등도 커지고 있다는 우려다.민 보험부회장은 "모든 시술·수술은 정확한 적응증을 확인한 이후에 시행해야 하고 이 때문에 전문의를 통해서 이뤄지도록 하는 것"이라며 "특히 전립선결찰술은 일부 환자에게 장점이 있는 것은 맞지만, 이에 앞서 정확한 진단이 필요하고 적응증을 정확히 인식한 뒤에 시행해야 한다"고 강조했다.비뇨의학과의사회 문기혁 학술부회장 역시 "전립성 비대증은 약으로 치료되는 경우가 많이 그 이후에나 시술·수술을 하는 것이 순서"라며 "이는 수가의 높고 낮음이나 침습·비침습과 상관없이 필요해야 진행하는 것"이라고 설명했다.이어 "대부분의 비뇨의학과의사회 회원들은 평생 AS를 해주겠다는 마음으로 환자를 보고 있다. 하지만 타과에서 관련 시술이 무분별하게 이뤄지고 있으며 더욱이 손보사가 보험금을 지급하지 않는 경우도 있다"며 "이를 불법으로 볼 수는 없지만, 시술 이후 이 환자를 평생 관리해주겠다는 책임감이 있는지 의문"이라고 꼬집었다.보건복지부가 국민건강보험 재정건전화를 목적으로 초음파 급여기준을 강화하는 상황과 관련해선 비뇨의학과엔 큰 피해가 없을 것으로 내다봤다. 이미 비뇨의학과에선 자체적으로 이를 제한해왔다는 이유에서다. 하지만 이로 인해 환자의 선택의 자유가 침해당할 수 있는 것은 문제로 지적했다.이와 관련 비뇨의학과의사회 조규선 회장은 "이미 비뇨의학과는 자체적인 초음파 검사 시행기준이 엄격하다. 이 때문에 정부가 급여기준을 강화된다고 해도 문제는 없다"며 "2부위 검사도 엄격하게 제한할 정도인데 대다수 회원들은 환자를 먼저 위하기 때문에 이 같은 제한에 불만이 없다. 하지만 이로 인해 환자의 권리와 자유를 침해하는 문제가 생길 수 있다는 것은 우려스럽다"고 말했다.성매개감염 진료지침이 개정된 상황과 관련해선 전문가를 통한 진료 필요성을 강조했다. 관련 최신 지견을 가지고 있는 것은 비뇨의학과라는 설명이다.이와 관련 김대희 총무이사는 "같은 질환이라도 전문의가 진단해야 더 자세히 볼 수 있다. 성매개감염에는 항생제를 사용해야 하는데 어떤 약을 쓰는지에 따라 단기간에도 상당한 변화가 생긴다"며 "특히 항생제는 같은 세균을 치료해도 그 종류가 다르고 신약도 계속해서 업데이트 된다"고 말했다.이어 "이를 주시하지 않으면 10~20년 전 항생제 쓰는 것이나 마찬가지"라며 "비뇨의학과는 관련 최신 지견을 습득하려고 항상 노력하는 만큼, 질환에 맞는 전문과에서 진료를 보는 것이 중요하다"고 강조했다. 마지막으로 비뇨의학과의사회는 간호법 제정안 및 의료인면허취소법에 반대 입장을 표명했다.  
2023-03-20 05:10:00병·의원

체외충격파도 손보사 사정권…보험금 지급기준 강화에 '발칵'

메디칼타임즈=김승직 기자보험업계가 체외충격파치료 보험금 지급기준 강화를 예고하면서 의료계가 반발하고 있다. 학계 역시 보험업계 주장을 정면 반박하고 나서면서 논란이 커질 전망이다.31일 의료계에 따르면 보험업계가 체외충격파치료 실손보험금 지급 기준을 강화하고 나섰다. 2000년대 초, 회당 1만원이 안됐던 충격파치료비가 실손보험이 적용되면 10~20배 뛰어올라 제동이 필요하다는 이유에서다. 보험업계가 체외충격파치료 보험금 지급기준 강화를 예고하면서 의료계가 반발하고 있다.보험업계는 이를 위해 충격파치료 청구 건을 조사해 과잉진료 의심 사례를 찾는다는 방침이다. 관련 사례를 바탕으로 도수치료처럼, 일정 횟수 이상의 체외충격파치료를 받으면 의사소견서나 의료자문을 요구하는 식으로 기준을 강화한다는 것.이에 대한충격파치료학회는 대책위원회를 구성하는 등 보험업계 주장을 정면 반박하고 나섰다. 관련 치료비용이 급증했다는 보험업계 주장은 사실이 아니라는 것.충격파치료는 도입 초기부터 5~10만 원의 가격대를 형성하고 있었으며 같은 병원에서 진행해도 1회에 제공되는 타수에 따라 비용이 달라진다는 설명이다.관련 장비 역시 1000만 원에서 2억 원으로 차이가 크고, 소모품도 몇 백에서 몇 천만 원까지 차이가 난다. 충격파치료는 과거나 지금이나 최소비용과 최대비용 간의 차이가 커 이를 단순 비교하는 것은 어폐가 있다는 지적이다.이와 관련 대한충격파치료학회 김재희 총무이사는 "학회에서 조사한 결과 충격파치료는 과거에도 3만원에서 15만원까지 가격에 차이가 컸다"며 "장비에서 생기는 차이도 있고 100타수인지 1000타수인지에 따라서도 가격이 달라질 수밖에 없는데 이는 곧 치료효과와 귀결된다"고 설명했다.이어 "과거 충격파치료비가 회당 6000~8000원이었다는 것은 사실이 아니다. 물가 상승 등 여러 요인으로 비용이 전반적으로 오르긴 했지만 인상폭이 두 배가 채 안 된다"며 "누가 퍼뜨린 이야기인지 모르겠지만 충격파치료에서 과잉진료가 벌어지고 있다는 부정적인 인식을 심어주기 위해 없는 얘기를 지어낸 것으로 보인다"고 지적했다.일선 현장에선 손보사가 건강보험심사평가원의 영역을 침범하려고 한다는 비판이 나온다. 특히 도수치료에 이어 충격파치료로 연타를 맞은 정형외과 개원가에선 아예 실손보험을 폐지하라는 목소리까지 나오는 실정이다.이와 관련 서울시의사회 이태연 부회장(정형외과의사회 전 회장)은 "의사의 판단에 따라 이뤄지는 비급여진료를 어떻게 심사하겠다는 것인지 의문이다"라며 "이는 실손보험의 근본적인 취지에 반한다. 지금도 충격파치료는 특별약관에 따로 들어가 있을 정도인데, 상품은 팔되 보험금은 지급하지 못하겠다는 심보"라고 지적했다.이어 "이런 식이라면 아예 실손보험을 폐지하는 것이 옳다. 실손보험 손해율이 정말 문제라면 지난해 흑자로 보험업계가 벌인 실적잔치는 어떻게 설명해야하는가"라며 "상품을 판 것은 보험사인데 손해를 보지 않으려고 뒤늦게 가입자의 혜택을 줄인다는 것은 앞뒤가 안 맞는 얘기"라고 꼬집었다.
2023-02-01 12:46:39병·의원

현지실사·손보사 횡포로 이중고…의원협회 대응 나선다

메디칼타임즈=김승직 기자개원가가 건강보험심사평가원 실사와 보험업계 보험금 거절 공세로 이중고를 겪고 있다. 대한의원협회는 협회 차원에서 관련 문제에 적극 대응하겠다고 밝혔다.20일 대한의원협회는 추계연수강좌 기자 간담회를 열고 건강보험심사평가원 행정처분 확대를 문제로 지적하며 실손보험 청구 간소화 법안에도 반대 입장을 표명했다.대한의원협회는 추계연수강좌 기자 간담회 현장의원협회는 개원가에서 행정처분이 확대되고 있으며 이는 심평원의 태만 때문이라고 지적했다. 고시 등의 산정기준이 변경된 것을 인지하지 못했을 뿐인데 부당청구로 지목되고 있다는 설명이다. 또 협회 실사 상담 서비스 이용 회원들로부터 이 같은 민원이 계속되고 있다고 강조했다.이와 관련 의원협회 유환욱 회장은 "상급병원은 행정 시스템이 갖춰져 있고 청구 관련 인력이 있어 청구기준이 신설·변경돼 부당청구가 발생해도 자체적인 해결이 가능하다"며 "하지만 의원급 의료기관을 운영하는 의사가 혼자서 모든 보건복지부 고시를 파악하는 것은 불가능하다"고 강조했다.요양급여 기준이 복잡하고 변경도 빈번한 만큼, 심평원은 고시가 바뀐 후 일정 기간 동안 사후적으로 부당청구를 확인해 알려줄 책무가 있다는 주장이다.이로 인한 불이익도 과하다고 지적했다. 일례로 부당청구인지 모른 채 같은 청구를 계속하다가 복지부 실사에서 부당청구가 발견되면 해당 청구금액 전부가 환수되고 최대 5배의 과징금이 부과된다는 설명이다. 이 경우 의료기관 매출이 아닌 약제비까지 배상해야 한다는 것.이와 관련 의원협회 이동길 법제이사는 "실사로 인해 이런 불비익을 당한 의사들의 공통된 의견은 요양급여비 환수는 납득할 수 있지만 몇 배 과징금과 약제비 배상까지는 받아들일 수 없다는 것"이라며 "이에 대한 대책이 필요하다"고 강조했다.의원협회는 관련 대책으로 고시 변경 후 3~5년의 유예기간 내지 계도기간이 필요하다고 전했다. 이 기간 내에 발생한 부당청구에 대해서는 요양급여비 환수 외의 불이익을 부가해서는 안 된다는 주장이다.다만 계도기간 중이라고 해도 심평원 심사에서 부당청구를 지적받아 삭감된 이후엔 과징금 및 약제비 배상을 부과할 수 있다고 전제했다.이 법제이사는 "심평원의 부당청구 지적은 명백한 근거를 남긴 서면을 통해야 한다. 이는 과징금 처분 등의 적용기준이 되기 때문"이라며 "지금의 제안대로라면 심평원이 제 역할을 해야만 부당청구가 줄어드는 구조인 만큼 심평원의 역할이 중요해질 것"이라고 말했다.대한의원협회 유환욱 회장유 회장은 "심평원은 정규직 임직원만 4000명 이상으로 연간 4627억 원의 정부지원을 받는 공공기관"이라며 "그럼에도 심평원의 업무 태만으로 의료기관에 부당한 불이익이 발생하는 것을 지켜볼 수 없다"고 강조했다.의원협회 제안으로 의사의 도덕적 해이가 발생할 수 있다는 우려와 관련해서는 "부당청구는 보통 허위청구로 거짓청구와 다른 개념이다. 거짓청구는 형법상 사기죄로 처벌받는 행위지만 부당청구는 기존에 정당했던 것이 고시 변경으로 부당해지는 것"이라며 "이 때문에 본 협회 제안으로 도덕적 해이가 발생하는 것은 불가능하다"고 설명했다.실사 상담 서비스도 강조했다. 의원협회는 2013년부터 관련 서비스를 운영하고 있는데 이를 통해 다빈도 상담 사례와 최근 새로 문제가 되는 사례를 분석하고 있다는 설명이다. 또 관련 내용을 협회 연수강좌 등에서 발표하고 대비책을 제시하고 있다고 전했다. 교육과 법률 상담, 소송 지원도 제공하고 있다.실사로 인한 회원의 스트레스를 강조하며 관련 대책을 제시하기도 했다. 이와 관련 의원협회 좌훈정 보험부회장은 "비대면 조사라고 해서 가볍게 생각하거나 자료 제출을 거부하면 불이익이 커질 수 있어 신중히 응대하는 것이 좋다"며 "특히 괴로움에 실사를 빨리 끝내고 싶어도 충분한 검토 없이 사실 확인서 등의 서류에 서명해서는 안 된다. 이 때문에 추후 법률적으로 대응할 수 있는 기회를 잃을 수 있다"고 조언했다.유 회장은 "실사 받는 것을 주변에 알리기 싫어 혼자 속앓이를 하거나 과도한 스트레스로 극단적인 선택을 하는 경우도 있다"며 "동료 의사가 자신의 상황을 들어주고 공감하는 것만으로도 많은 도움이 된다. 더는 혼자 고민하지 말고 언제든 본회 상담서비스의 문을 두드려달라"고 전했다.실손보험 청구 간소화 법안에 대한 반대 입장도 밝혔다. 또 실손보험사 횡포가 기승을 부리고 있다고 우려하며 협회 차원의 대응책을 마련하겠다고 강조했다.최근 손보사 관련 회원 민원이 늘어나고 있으며 환자를 기망해 위임장을 받아내는 등 그 수법이 지능적으로 변하고 있다는 설명이다. 이를 통해 손보사가 의료기관에 각종 서류를 요구하고, 이를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 심평원 민원을 제기하는 등의 문제가 생기고 있다는 지적이다.관련 수법으로는 ▲급여인데 비급여 치료를 했다며 의료기관에 이를 인정하라는 공문을 보내는 것 ▲환자의 수술 전 사진을 요구하며 응하지 않을 시 보험금을 지급하지 않겠다고 통보 ▲보험사가 의료기관에 실사를 나오겠다고 연락하는 식이었다.의원협회는 이에 대응해 기존 협회 실사 상담팀이 실손보험 상담업무를 병행하도록 하는 등 체계적인 대응에 나선다고 밝혔다. 또 협회 차원에서 대응이 필요한 경우라면 법률 지원 및 대표 소송을 진행하겠다고 강조했다.실손보험 청구 간소화 법안과 관련해서는 의료기관 자료를 심평원에 모아 삭감을 통해 보험금을 지급하지 않으려난 속내라고 비판했다.이와 관련 유 회장은 "이미 키오스크나 스마트폰 앱 등을 통해 환자들이 간소하게 보험금을 청구하고 있고 많은 병원들이 이에 행정적 편의를 제공하고 있다"며 "재벌 보험사들의 잇속만을 위한 법안은 절대 반대한다"고 선언했다.좌 보험부회장은 "올해 전반기 손보사 순이익이 사상 처음으로 2조 원을 넘길 것으로 예상된다. 여기에는 보험사들이 마땅히 지불해야 할 의료비를 트집 잡아 거절한 사례가 많을 것"이라며 "이런 비윤리적 경영을 감독해야 할 국회·금융당국이 정작 국민의 불편과 손해를 외면하고 있다. 결국 그 피해자는 우리 국민이다"라고 지적했다.의원협회는 보험업계가 의료기관이 환자의 실손보험 가입 여부를 묻는 것을 부도덕한 것으로 호도하고 있다고도 비판했다. 환자는 치료를 받기위해 보험료를 낸 것이고 여기에 실손보험을 이용하는 것은 정당한 권리라는 설명이다. 오히려 보험사들이 가입자에게 먼저 실손보험 가입 사실을 알리라는 캠페인을 진행해야 한다는 주장이다.또 연수강좌와 이메일·문자 등 여러 수단을 이용해 손보사가 불법·탈법적으로 회원을 압박하는 사례를 공론화하겠다고 강조했다. 관련 피해를 입은 회원의 상담도 촉구했다.
2022-11-21 05:10:00병·의원

잘나가던 '하이푸시술' 손보사 타깃…의료계 소송 잇따라

메디칼타임즈=김승직 기자하이푸시술에 대한 보험업계 압박이 계속되자 의료계에서 이를 체계화하려는 시도가 계속되고 있다. 질 관리를 통해 업계 지적을 원천봉쇄한다는 취지다.2일 의료계에 따르면 하이푸시술에 대한 보험업계의 압박이 계속되고 있다. 대한의학회 가이드라인에 폐경기 이후 환자에게는 관련 시술을 제한적으로 사용해야 한다고 명시돼 있다는 이유에서다.의료계가  보험업계 압박에 대응해 하이푸시술 체계화에 주력하고 있다.자궁근종을 비침습적 의료행위로 제거하는 하이푸시술은 2013년 정부가 신의료기술로 인정한 뒤 2015년부터 인정비급여로 시행됐다. 이후 의학적 근거가 쌓이면서 2016년 대한의학회 가이드라인이 마련됐는데 지난해부터 이를 근거로 한 보험업계의 압박이 거세졌다.초음파를 사용하는 하이푸시술은 특성상 1차 의료기관에서도 시행할 수 있다. 여기에 실손보험 적용대상에 포함되면서, 산부인과 개원가의 신규 먹거리로 급부상하기도 했다.하지만 사용량이 많아지면서 보험업계가 즉각적인 제지에 나섰는데, 하이푸시술 관련 보험금 청구를 거절하거나 사전에 보험금 지급이 어렵다며 시술 자체를 막는 식이었다는 게 의료계 설명이다.또 하이푸시술 보험사기 관련 광고를 진행하는 등 의사와 환자 간 불신을 초래하는 행위도 문제로 지적됐으며 관련 소송도 잇따랐다.이 같은 상황을 두고 의료계는 두 가지 반응으로 갈리는 모습이다. 보험업계 압박에 강경 대응해야 한다는 측과 내실부터 다져야 한다는 측이다.강경파는 실손보험대책 TF로 보험업계 횡포에 정치적·법적으로 대응한다는 대한개원의협의회가 대표적이다.온건파는 하이푸시술 체계화로 보험업계의 공격을 원천 봉쇄해야 한다는 측이다. 하이푸시술이 자궁근종 치료법으로 정립되면 보험업계 공격을 방어하기 쉬워질 것이고 이를 위해선 체계화가 선결과제라는 판단이다.현재 하이푸시술은 의료기기업체가 관련 교육을 진행할 정도로 관련 시스템이 잡히지 않은 상황이다. 진료 방침도 정해지지 않아 현장에서 혼선이 발생하고 있는데, 대한의학회 가이드라인에서도 폐경·염증 환자 적응증 여부 등에서 이견이 있는 상황이다.실제 지난해 9월 결성된 대한하이푸연구회 역시 보험업계 대응 방식에 대한 입장차로 둘로 갈라졌다는 게 연구회 한 관계자의 설명이다.하이푸연구회는 보험업계 공세로 하이푸시술에 대한 부정적인 인식이 형성된 상황을 우려했다. 이를 개선하기 위해선 그동안의 임상경험을 기반으로 가이드라인을 개정해야 하며, 이를 기반으로 한 교육체계로 질을 관리해야 한다는 설명이다.연구회는 유관 학회와의 협의로 가이드라인 개정에 대한 공감대가 형성된 상황이라고 밝혔다. 관련 연구도 지속하고 있는데 이를 위해 대한치료초음파학회와 정식 연구회 제휴를 맺기도 했다.이와 관련 하이푸연구회 강중구 회장은 "치료초음파학회와 함께 연구 활동을 진행하고 학술대회를 개최하는 등 긴밀히 협조하는 한편, 연구회 차원에서도 학술대회를 가질 예정이다"라며 "이를 통해 그동안 경험이나 연구 실적을 발표하고, 이를 기반으로 가이드라인을 개정하는 등 궁극적으로 교육 시스템을 갖출 계획"이라고 설명했다.최종적으로 연구회를 학회로 발전시킨다는 설명이다. 연구회가 둘로 갈라진 상황과 관련해선 협의를 지속해 이르면 내년 초까지 양측을 병합하는 것이 목표라고 전했다.이어 "대한산부인과학회 등 유관 학회와 협의해 하이푸 시술을 자궁근종 등 여성 종양치료법의 한 분야로 정착·발전시키기 위해 최선을 다하겠다"며 "이를 위해 표준화된 가이드라인과 메뉴얼을 만들고 체계적인 교육연구와 올바른 윤리의식을 세우기 위한 노력을 지속하겠다"고 강조했다.
2022-11-02 11:57:24병·의원

"보험금 미지급으로 폭리" 대개협, 손보사와의 전쟁 선포

메디칼타임즈=김승직 기자손해보험사에 대한 개원가 반발이 커지고 있다. 최근 수술실이 없다는 이유로 관련 보험금을 미지급하거나 의료기관에 실사를 요청하는 등 보험사의 횡포가 거세지고 있다는 지적이다.30일 대한개원의협의회는 추계학술대회 기자간담회를 열고 손해보험사의 보험금 미지급에 대한 강력한 정치적·법적 대응을 예고했다. 이 같은 행태는 의학적·법률적 근거 없이 폭리를 취하는 것이라는 이유에서다.대한개원의협의회 추계학술대회 기자간담회 현장대개협은 최근 일부 손보사가 수술실 등록 여부를 이유로 보험금을 지급하지 않겠다고 주장하는 상황을 규탄했다. 그중 손보사 직원이 직접 실사를 나와 현장을 점검하겠다는 요구도 나오고 있는데 이는 의학적·법률적 근거 없이 의료기관을 겁박하는 행태라는 지적이다.대개협은 국민건강보험법령 어디에도 수술실이 있어야 수술로 인정한다는 기준이 없다고 강조했다. 또 수술은 사전적으로 질병이나 외상에 대해 피부나 점막·조직을 절개해 시술하는 외과적 치료행위로만 명시돼 있다고 설명했다.수술을 수술로 인정받는 것에 수술실 유무는 상관이 없음에도, 이를 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 아무런 근거가 없는 비윤리적 경영이라는 지적이다.실제 관련 법령 체계는 처치·수술 및 그 밖의 치료를 하나의 유형으로 보고 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수를 고시에서 규정하고 있다.올해 상반기 5대 손보사가 사상 처음으로 2조 원이 넘는 순이익을 올린 것 역시 이 같은 횡포 덕분이라고 강조했다. 이들 손보사는 장기손해율 역시 하락했는데, 이는 보험료를 많이 거두고 보험금을 적게 줬다는 것의 반증이라는 주장이다.이와 관련 대개협 좌훈정 기획부회장은 "여기엔 정당하게 지불돼야 할 의료비용을 이런 저런 트집을 잡아 거부한 사례가 많을 것으로 추정된다"며 "이런 보험사들의 비윤리적 경영을 관리·감독할 금융당국이 국민의 불편과 손해를 외면하고 있는지 우려하지 않을 수 없다"고 규탄했다.대개협은 본회 실손보험대책 TF를 통해 관련 피해에 대한 강력한 정치적·법적 대응을 진행한다는 방침이다. 그 과정에서 소비자단체와의 연계도 검토 중이다.이와 관련 좌 기획부회장은 "TF를 통해 회원들의 다양한 사례를 수집해 맞춤형 해결방식을 찾고 있다. 수술실 문제는 이중 특히 황당한 얘기로 보험사는 터무니없는 시비 걸고 있는 것"이라며 "기본적으로 이번 형태에 금융위원회와 권익위원회 등에 민원 넣고 심각한 사안은 법적조치 고려하고 있다"고 말했다.이어 "보험사가 어마어마한 수익 올리는 것은 가입자의 의료이용을 억제하기 때문이다"라며 "이에 대한 관리책임은 정부에 있는 만큼 다양한 방식으로 이슈화 할 계획"이라고 덧붙였다.대개협 김동석 회장은 "손보사가 특정 의사의 의견만 주장하며 보험금 방어하는 경우 있는데, 금전을 제공하고 의료계에 불리하고 손보사에 유리한 해석을 받는 식이다"라며 "이는 누가 봐도 인정할 수 없는 내용으로 이 같은 행태 역시 사라져야 한다. 손보사가 특정 의사의 의견만 제시하는 횡포에 대한 모니터링도 지속할 것"이라고 강조했다.손보사가 보험사기를 주장하며 의사와 환자 간의 신뢰관계를 훼손하는 상황도 문제로 지적했다. 손보사들이 여러 이유로 가입자의 치료 수요를 제한하는 것이 오히려 보험사기라는 설명이다. 실손보험의 근본은 급여진료에서 미충족된 수요를 충족하기 위함으로 관련 치료는 환자의 정당한 권리라는 것.이와 관련 대개협 이태연 부회장은 "보험사기 논란으로 의사가 환자를 볼 때 실손보험 가입 여부를 물어보지 못하는 분위기가 형성돼 있다"며 "환자가 적절한 비용으로 최선의 치료를 받을 수 있도록 하는 것은 당연한 일이다. 오히려 이를 막는 것이 보험사기로 의사들이 먼저 인식을 바꿔야 한다"고 강조했다.대개협 이영화 의무부회장 역시 "실손보험에 대한 시각을 바꿔야 한다. 국민은 미충족 치료를 위해 실손보험에 가입하는 것인데 일부의 잘못을 문제로 전체 자본을 흔들면 그 손해를 국민이 본다"며 "보험사가 법적 권리 휘두른 것은 폭력으로 국가는 국민 보호해야 한다. 국민을 위해 환자의 진료 수요를 충족할 제도를 만들어야 한다"고 전했다.손보사가 대한의학회 등의 진료지침 가이드라인을 근거로 보험금 지급 기준을 제한하는 상황도 문제로 지적됐다. 일례로 하이푸시술은 폐경기 전에 시행해야 한다는 지침이 있는데, 손보사가 이를 근거로 폐경 환자에게 보험금을 지급하지 않고 있다는 것.이와 관련 김 회장은 "가이드라인은 법적인 근거가 있는 게 아니다. 정확한 규제가 없으니 이 정도는 지키자는 의미"라며 "그동안 하이푸시술의 질도 적응증도 바뀌었는데 그렇다고 규정이 매번 개정되는 것은 아니다. 가이드라인은 법과 다른데 이를 근거로 보험금을 못 주겠다고 하는 것은 잘못됐다"고 말했다.좌 기획부회장은 "건강보험심사평가원은 척추주사에 대한 행위 정의로 엎드린 자세를 표준으로 제시하고 있는데 이는 상대가치평가를 위한 기준이지 절대적인 게 아니다"라며 "일례로 장애로 엎드리지 못하는 분을 옆으로 눕혀 주사를 놨다고 해서 잘못된 시술이 아니다. 그런데 이를 사사건건 트집 잡는 것 비윤리적"이라고 지적했다.일부 비양심적인 의사에 대한 규제 노력도 강조했다. 보험업계가 일부 사례를 강조하며 의사와 환자간의 불신을 조장하는 행위를 지속하고 있는데 의료계의 자정노력으로 이를 개선하겠다는 취지다.이와 관련 김 회장은 "양심이 불량한 범죄자는 어디 업계나 어느 단체든 있다. 일부 몰지각한 사람을 보편화하면 안 된다"며 "일례로 대한안과의사회도 자정 노력을 지속하고 있다. 본 협회도 문제 회원 보호해주지 않고 오히려 검찰에 처벌을 요구하고 있다"고 강조했다.이 부회장은 "안과의사회는 백내장수술과 관련해 문제 회원을 학회에 제명 요청했고 검찰 고발했다"며 "정형외과의사회 역시 대리수술 의사를 학회에 제명 요청하는 등 자체적으로 회원평가를 진행하고 있다"고 설명했다.마지막으로 대개협 이형민 부회장은 "응급실도 실손보험과 관련해 할 말이 많다. 불필요한 응급실 진료 원인 중 하나가 실손보험인데 10년 전과 비교하면 관련 진단서 써주는 업무가 상당히 늘어났다"며 "관련 환자는 응급환자도 아니다. 정제된 실손보험으로 환자와 의료계에 도움이 되는 방향을 함께 논의해야 한다. 보험사 입장에서만 들으면 국민에게 혜택이 돌아가지 않을 것"이라고 강조했다.
2022-10-31 05:30:00병·의원

실손보험사의 보험금 지급 거부와 그 대응방법

메디칼타임즈=한진 변호사                                        한진 변호사                                  (법무법인 세승, 서울시의사회 법제이사)지하철 역사에는 백내장, 하이푸, 도수치료 등에 대해 거액의 포상금을 걸면서 보험사기 신고를 유도하는 대형 광고가 걸려있고, 국회에는 실손보험사에게 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원과 대등한 수준의 권한을 부여하라는 보험사기방지특별법 개정안이 계속 올라오고 있다. 실손보험사들이 지난 수년간 의료기관에게 투망식으로 제기한 다양한 종류의 소송은 지금은 이슈거리도 되지 못한다. 그야말로 의료기관과 실손보험사 간 전쟁이라고 해도 과언이 아닐 듯하다.  최근 대법원 전원합의체 판결을 통해, 실손보험사들이 자신들의 막대한 영업 손실을 의료기관에 한 번에 전가할 목적으로 제기한 채권자대위 형태의 분쟁이 패소로 종결되었음에도, 이와 같은 전쟁은 사그러들 조짐이 보이지 않는다. 실제 일부 실손보험사들은 최근 위기 타계를 위한 새로운 방식들을 고안하고 있는데, 그 중 하나가 보험금 지급 거부인 것으로 보인다. 의료기관에게 한 번에 전가하는 방법은 법원 판결에 의해 봉쇄되었고, 환자로부터 채권을 양수받는 방법 역시 위법한 소송신탁임을 이유로 하급심에서 패소가 이어지는 상황이며, 환자에 대한 직접 소송은 현실적으로 부담이 크니, 이런 방법을 선택한 것으로 추측되고, 실손보험사의 입장에서는 나름대로 합리적인 방법일 것이다.  위 방법은 통상 특정 환자를 대상으로 실손보험사가 선제적으로 보험금지급채무부존재 확인의 소(혹은 손해배상청구의 소)를 제기한 후, 승소하면 동종의 나머지 환자들에 대해서 보험금 지급을 거부하는 듯한 양상을 보이는데, 문제는 환자들을 대상으로 지급거부가 이루어질 경우, 해당 환자들은 병원을 찾아와 피해를 호소하거나 항의하게 될 것인바, 의사들이 느끼는 부담감은 여전히 무거울 것이고, 나아가 의료기관 매출 수요 자체가 큰 타격을 입을 수 있다. 이와 같은 지급거부는 백내장 수술과 같이 보험금 지급 액수가 비교적 큰 비급여치료에 대해 주로 이루어지는데, 그 주된 주장은 ① 해당 환자의 경우 관련 검사상 백내장 질환이 없으므로, 질병으로 인한 입원치료가 아니다, ② 백내장 질환이 있다고 하여도 다초점렌즈 삽입술을 선택하여 사실상 시력교정을 한 것이고, 이는 안경, 콘택트렌즈 비용과 같이 보험금 지급 면책대상이다. ③ 백내장 수술 자체가 입원을 요하는 치료라고 볼 수 없고, 해당 병원에서 입원 치료를 시행하지도 않았다. 등으로 요약할 수 있다.   이중 ①의 경우, 감정절차 등을 통해 소명할 수 있을 것으로 보이고, ②의 경우 대체로 관련 약관의 내용이 불명확한바 약관 해석의 원칙을 근거로 대응할 수 있을 것이며, 최근 위 내용들이 문제된 하급심 사건에서 실손보험사가 패소하기도 하였다. 한편, ③의 경우, 최근 서울고등법원의 6시간 미만 백내장 입원 치료에 대해 입원으로 인정하지 않는다는 취지의 판결이 있었다. 이 판결 이후 실손보험사들은 관련 사건에서 위 판결문을 증거로 제출하고 있고, 이를 근거로 다른 환자들에 대해서도 입원치료비 지급을 거부하고 있다. 그러나 입원치료 여부 판단에 있어, 대법원은 6시간이라는 요양급여기준을 참조하되, 절대적인 기준은 아니고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위 등 구체적인 여러 요소를 고려하여 입원 여부를 판단하고 있는바, 모든 백내장 사건에서 입원치료가 부정된다고 단정할 수는 없다. 실제 필자 역시 위 서울고등법원 판결 직후임에도 대법원 판례 법리, 해당 실손보험사의 입원 관련 약관 내용, 해당 안과에서의 실제 치료 과정 등을 바탕으로 법리적 의견을 개진하여 승소한바 있다.  물론 위와 같은 승소 사례를 만들기 위해서는, 혹은 애초에 지급거부 자체를 최대한 예방하기 위해서는 변호사의 노력 외에도, 해당 의료기관이 미리 진찰/검사/수술/입원 관련 진료기록을 면밀하게 작성·운영하여야 하고, 입원실 등 입원치료 관련 인프라를 갖춰 두는 등 준비가 필요하다. 실손보험사와의 분쟁에서 전개한 각종 대응 주장들을 정리하려면 한도 끝도 없겠지만 결론은 간명하다. 실손보험사의 보험금 지급 거부가 의학적으로나 법리적으로나 합당하지 않다면, 의료기관이나 환자들은 소송 등 법적 절차를 통해 적극적으로 대응할 수 있다는 것이다.  이미 상당수의 의료기관과 환자들이 권리구제를 위해 적극적인 대응에 나서고 있으며, 하급심에서의 환자 승소 사례도 누적되고 있다. 금융당국 역시 소비자 권리 침해에 대해 우려하는 입장을 표명하고 있는 지금, 자신의 사례가 보험사기가 아니라면, 보험계약의 당사자로서 법적 절차를 통해 계약상 권리를 정당하게 주장할 필요가 있다.
2022-10-04 05:00:00오피니언
초점

의료기관 상대 손보사 소송전 대법원 판결 이후 파장은?

메디칼타임즈=박양명 기자실손보험사가 환자를 대신해 의료기관을 상대로 소송을 제기할 수 없다는 대법원 판결이 이어지고 있다. 대법원 판결 영향으로 하급심 법원들도 선고 및 변론 기일을 줄줄이 잡고 있는 것으로 확인됐다.대법원 민사3부는 31일 S화재해상보험이 전라남도 M병원을 상대로 제기한 부당이득금 소송에서 상고 기각 판단을 내렸다. 보험사가 소송을 제기할 자격 자체가 없다는 원심 판단을 인용한 것이다. 법률용어로 보험사에게는 채권자(피보험자, 환자)를 대신할 권리, 즉 채권자대위권이 없다는 소리다.대법원 대법정 전경S화재는 M병원이 149명의 환자에게 임의비급여로 맘모톰과 스크램블러 시술을 했다며 환자에게 받은 진료비 1억4500만원이 '부당이득금'이라고 보고 이를 돌려 달라는 소송을 제기했다.1심 법원(서울중앙지방법원 민사49단독)은 의료행위의 위법성을 따지기 전에 보험사가 환자를 대신해 소송을 제기할 권리 자체가 없다고 보고 소송 자체를 각하했다.해당 재판부의 각하 판단은 즉각 다른 비슷한 소송에 영향을 미쳤다. 관련 사건을 심리 중이던 재판부는 잇따라 '각하' 판단을 내렸고 보험사들은 대법원 판단이 나올 때까지 변론 및 선고 기일을 잡지 말자는 요청까지 했다.결론은 보험사의 완패. 가장 먼저 나왔던 S화재와 M병원의 다툼에서 2심에 이어 대법원도 1심과 같은 판단을 내렸다. 2019년 6월 사건이 접수된 후 3년여 만에 나온 결론이다.그 사이 실손보험사는 의료기관이 실시한 의료 행위 중 '임의비급여' 의심 항목을 찾아 환자를 대신해 부당이득금 및 손해배상 소송을 남발해왔다.지난 25일 대법원 전원합의체 판단을 시작으로 하급심에 머물러 있던 관련 소송들의 변론 및 선고 기일도 줄줄이 잡히고 있다는 게 법조계의 전언이다.실제 메디칼타임즈가 확인한 결과, 대법원은 31일 S화재보험과 M병원 해당 사건 외에도 H해상보험, D손해보험이 의료기관을 상대로 제기한 부당이득금 소송 4건에 대해 각하 판결을 내렸다.대법원 판단이 이어지면서 실손보험사의 채권자대위권 문제는 어느 정도 결론이 나왔다. 특히 실손보험사가 전사적으로 부당이득금 환수 소송을 제기하는 데 결정적이었던 '맘모톰' 관련 채권자대위권 관련 소송을 의료기관의 완승으로 매듭지어지는 모습이다. 31일 있었던 대법원 판단도 맘모톰 관련 채권자대위권 소송이다.M병원을 대리했던 정혜승 변호사(법무법인 반우)는 "맘모톰 관련 채권자대위권 소송은 처음으로 나왔다"라며 "채권자대위권이라는 게 남의 권리를 대신 행사하는 것을 말하는데 실손보험사와 의료기관의 다툼에서 남은 환자"라고 운을 뗐다.그러면서 "의료기관의 진료가 임의비급여라고 하더라도 환자가 원해서 진료를 받았다면 환자가 의료기관에게 진료비 반환 청구를 해야 한다는 보장이 없다"라며 "그럼에도 보험사는 환자의 의사를 넘겨짚고 무작위 소송을 하고 있다. 실손보험사가 건강보험을 흉내 내고 있는데 이들은 어디까지나 사기업"이라고 밝혔다.실손보험사는 채권자대위권 소송 대신 양수금 소송을 제기하고 있다.진화하는 소송전, 채권자 동의 받아 소송 제기문제는 실손보험사의 소송이 진화하고 있다는 것. 이미 채권자대위권 소송에서 승산이 없다는 분위기가 만들어지자 실손보험사는 '양수금' 소송을 제기하기 시작했다.아예 환자에게 '채권'을 양수 받아 소송을 제기하는 것이다. 환자를 대신해서 채권을 받아낼 수 없으니 아예 환자에게 미리 허락을 받은 후에 움직이는 방식이다.조진석 변호사(법무법인 세승)는 "환자에게 개별적으로 채권을 양도한다는 서약서 등을 받아서 채권자대위권을 빠져나가는 방식의 소송을 이미 지난해부터 하고 있다"라면서도 "소송 제기를 위한 채권 양수도는 위법하다는 법원 판례가 있어서 마냥 보험사에게 유리하지는 않다"라고 설명했다.정 변호사도 "보험사가 채권자대위권 소송을 취하하는 등의 움직임을 보이는 것은 아니다"라면서도 "대법원 판단이 나오긴 했지만 실손보험사가 다양한 방향으로 소송을 제기하고 있어서 임의비급여를 둘러싼 보험사와 의료기관의 다툼은 계속될 것"이라고 말했다.대법원 판단이 실손보험사에게 불리하게는 나왔지만 여전히 의료기관을 상대로 한 보험사의 공격은 이어지고 있는 상황. 조 변호사는 적극적인 대응이 중요하다고 강조했다.조 변호사는 "법원 판례에도 불구하고 일부 보험사는 채권자대위 소송을 여전히 진행하고 있다. 맘모톰, 백내장은 거의 일상적"이라며 "소송을 걸어서 승소하겠다는 의도는 있지만 규모가 크지 않은 의료기관을 대상으로 소송을 제기하면서 합의를 목적으로 하는 부분도 크다"고 설명했다.그러면서 "일단 소규모 의료기관 입장에서는 소장을 받으면 지레짐작으로 겁을 먹고 진료행위 자체가 위축되거나, 귀찮다고 합의를 해버리는 경우가 많다. 이 부분이 보험사가 노리는 점"이라며 "적극적으로 법리적 대응을 해야 한다"고 강조했다.
2022-09-01 05:30:00정책

복지부 규제혁신 '비대면진료' 내년 6월까지 법 개정 추진

메디칼타임즈=이지현 기자보건복지부가 2023년 6월까지 비대면진료 제도화 및 재외국민 비대면진료를 위한 입법절차를 마무리하겠다고 예고했다.또 의료계는 물론 법조계에서도 우려를 제기하고 있는 진료비 확인요청 제도 신청서 제출서류 간소화 관련해서도 2023년 12월까지 입법 절차를 완료하겠다고 밝혀 파장이 예상된다.보건복지부는 지난 26일 대통령 주재 규제혁신전략회의에서 보건복지 규제혁신TF를 통해 이 같은 내용을 보고했다.복지부는 새 정부 출범 이후 89개의 규제혁신 과제를 발굴해 지난 3개월간 32개 과제를 개선했으며 57개 과제를 개선할 계획이다.복지부는 26일  대통령 주재 규제혁신전략회의에 규제 개선 과제를 보고했다. 복지부는 입법과제 총 12건 중 비대면진료 제도화와 재외국민 비대면진료 추진을 위해 내년 6월까지 의료법 개정을 마무리하겠다고 보고했다. 의료사각지대 해소, 상시적 질병관리 등 보건의료 정책적 관점에서 일차의료기관 중심 의사·환자 간 비대면 진료를 제도화하기 위함이다.당초 복지부 측은 연내(2022년) 비대면진료 제도화를 위한 입법 절차를 시작해 이르면 올해 늦어도 내년초 마무리 짓겠다고 밝힌 바 있다. 일정을 소폭 조정했으나 이번 혁신과제에서도 비대면진료 제도화에 대한 강력한 의지를 담았다.이와 더불어 재외국민 비대면진료 또한 의료법 개정 등 관련법령을 정비해 법적근거를 마련할 예정이다.또한 복지부는 손보사의 진료비확인 요청 서류 간소화를 위해 2023년 12월까지 국민건강보험법, 의료급여법 개정을 통해 추진한다는 방침이다.현재는 보험사가 환자로부터 진료비확인 요청을 위임받은 경우 위임장, 인감증명서 원본이 필요하지만, 앞으로는 자필서명 동의서 및 신분증 등으로 필요한 위임서류를 간소화하는 것이다.복지부는 그동안 의료법으로 제한하고 있었던 의료법인 인수합병도 2026년 12월까지 법 개정을 통해 허용할 예정이다.병원계에선 의료법인간 합병을 허용해 부실 의료법인이 법인회생 절차 또는 파산에 이르기까지 운영을 이어갈 수 밖에 없다보니 의료서비스간 질 저하가 문제점으로 거듭 제기해왔다.약국가에서 논란이 컸던 의약품 판매처 확대도 2023년 6월까지 약사법 개정 등을 통해 확대할 방침이다.현재는 약국에서만 의약품 판매가 가능하지만 앞으로는 비대면 진료시 약국 외 장소에서 약 전달을 허용하고 규제샌드박스를 통한 화상투약기에서의 의약품 판매 실증 실시도 함께 보고해 향후 파장이 예상된다.보건복지부 조규홍 제1차관은 "기업 현장애로를 해소하고 국민 불편·부담을 완화하기 위해 규제혁신 TF를 통해 규제개선 과제를 적극 발굴하고 신속히 개선해 나가겠다"고 전했다. 
2022-08-27 14:56:52정책

손보사, 우울증 환자 거부 여전…보다 못한 의사들 팔 걷어

메디칼타임즈=김승직 기자보험사가 우울증 치료 기록이 있는 환자의 가입(인수)을 거부함에 따라 환자가 피해를 입는 사례가 계속되자 의료계가 문제 해결을 촉구하고 나섰다.25일 의료계에 따르면 환자가 우울증 진료기록을 남기지 않기 위해 진료비와 처방비용을 100% 본인 부담하거나 아예 진료를 받지 않아 증상이 악화되는 사례가 발생하고 있다. 의료계가 보험사 우울증 인수거절 문제 해결을 촉구하고 나섰다.A 정신건강의학과 개원의는 "국민건강보험 대상자지만 끝까지 보험을 적용하지 않겠다고 하는 환자가 있다"며 "보험이 없으면 본인이 모든 비용을 부담해야 하지만 우울증 진료기록이 남는 것을 더 두려워해 수개월 째 본인부담으로 진료하고 있다"고 전했다.실손보험을 갱신·가입하는 과정에서 보험사 측의 문제 제기로 기존에 진행 중이던 치료를 중단하는 경우도 있다.또 다른 정신건강의학과 원장은 "한 환자가 갑자기 치료를 중단한 적이 있는데 1년 뒤 증상이 악화한 상태로 다시 내원한 적이 있다"며 "왜 치료를 중단했냐고 물으니 보험사가 우울증 진료기록이 있어 갱신 시 보험료가 올라갈 수 있다는 식으로 문제를 제기했다고 답했다"고 말했다.이어 "지인을 통해 실손보험에 가입한 환자 사례도 있다"며 "내원하기 전 지인에게 정신과 진료를 받는다고 말하니 지인이 절대 기록을 남기지 말라고 당부했다며 보험 청구를 안 하더라"고 전했다.이처럼 우울증 치료를 문제시하는 보험사의 행태가 환자들의 인식에도 악영향을 끼치고 있다는 우려도 나온다.이와 관련 한 가정의학과 원장은 "우울증에 대한 사람들의 부정적인 인식엔 여러 원인이 있지만, 이중 보험사의 인수거절 문제가 대표적이라고 본다"며 "우울증 증상이 있어 치료를 제안하면 자신을 정신병자 취급하냐며 기분 나쁘다는 반응이 대부분"이라고 설명했다.이어 "치료를 시작해도 1~2주 뒤 우울증 진료기록이 있으면 보험 갱신이 안 된다는 얘기를 들었다며 갑자기 중단하는 환자가 많다"며 "결국 이 같은 인식이 적절한 치료를 막고 환자의 상태를 악화시키는 원인이 된다"고 우려했다.보험사의 우울증 환자 차별문제는 어제오늘 일이 아니다. 기존에 우울증 환자는 보험금 청구 자체가 불가능했다. 하지만 2015년 금융위원회 시행령 개정으로 보장 범위가 확대되자 가입단계에서 이를 차단하는 문제가 불거진 상황이다.이에 보건복지부는 금융위와 보험업계에 수차례 인수거절 문제 해결을 촉구했지만, 민간기업인 보험사의 안정성 문제를 이유로 번번이 가로막힌 실정이다.이와 관련 대한정신건강의학과의사회 조근호 정책이사는 "보험사의 우울증 가입 거절 문제는 오랫동안 묵혀진 문제"라며 "보험사 측에서 리스크를 감당해 주길 바라는 것이 복지부와 본회 입장이지만 위험성이 많은 가입자를 조심하자는 것이 그쪽의 시각이어서 받아들여지지 않고 있다"고 설명했다.다만 지난 10일 국가인권위원회가 보험업계에 보험인수기준을 보완하라고 권고한 것은 긍정적으로 봤다. 정신과 약물 복용을 이유로 실손보험 가입을 거부하는 것은 차별이며 질환의 경중, 건강 상태 등을 구체적으로 고려해야 한다는 판단이다.이와 관련 조 정책이사는 "인권위 권고가 적정하다고 생각한다. 우울증 환자를 위한 별도의 보험 항목을 마련하는 것도 필요하다고 본다. 암·고혈압처럼 더 위험성이 높고 치료 기간이 긴 질환도 유병자 보험이 있다"며 "우울증 진료기록을 5년간 보는 보험사도 있는데 과하다. 경증 정신질환은 치료 시 2~3년 안에 낫는 만큼 증상의 호전세도 반영해야 한다"고 강조했다.대한가정의학과의사회도 인권위 권고가 반드시 지켜져야 한다고 강조했다. 의학기술의 발전으로 우울증은 완치 가능한 질환이 됐는데도 불필요한 관행으로 환자가 사회적으로 방치되고 있다는 이유에서다.가정의학과의사회 정승진 공보이사는 "우울증 치료는 빠르면 빠를수록 효과적인데도 사회적인 인식 때문에 기회를 놓쳐 증상이 악화에 악화를 거듭하는 사례가 많다"며 "우울증보다 치사율, 치료비용이 높은 질환도 갱신이 되는 상황에서 우울증만 거절당하는 것은 비상식적"이라고 지적했다.이어 "보험업계가 인권위 권고를 쉽게 받아들일 것으로 보이진 않지만, 국가 단위에서 보험사의 인수거절 문제를 압박할 근거가 마련된 것은 긍정적이다"며 "본회 차원에서도 다른 의사회나 유관단체와 협력하는 등 관련 문제 해결에 나설 방안이 있을지 논의할 계획"이라고 전했다.이에 대해 정부도 문제의식을 함께하고 있다. 복지부 관계자는 "의료계 내에서 이 같은 문제점을 파악하고 있을 정도라면 현황 파악이 필요해 보인다"고 말했다. 
2022-08-26 05:30:00병·의원

손보사 보험금 지급 심사 강화 조짐에 심기불편한 의료계

메디칼타임즈=박양명 기자실손보험사가 두 달 전 금융당국이 제시한 실손보험금 지급 조사대상  선정 기준을 가입자에게 재차 안내하고 나서는 상황이 포착됐다.의료계는 "하반기 실손보험금 지급 심사를 강화하겠다"는 신호로 해석하며 불편한 기색을 감추지 않고 있다.16일 의료계에 따르면 S화재보험은 같은날 보험 가입자를 대상으로 공정한 보험금 지급심사를 위해 보험금 지급사유 조사대상이 되는 주요 유형 및 질병 분류별 유형 등 세부 조사 기준을 선정해 공시하고 있다고 안내했다.앞서 금융감독원은 보험사기를 예방하고 불필요한 분쟁을 방지하기 위해 '보험사기 예방 모범규준'을 개정하고 전 보험사에 전달했다. 실손보험사를 이를 바탕으로 기준을 구체화시켜 홈페이지에 게시하고 있다.S화재는 5월에 게시했던 보험금 지급사유 조사 대상 선정에 대한 내용을 문자메시지로 재안내했다.실손보험금 지급 심사 과정에서 ▲치료 근거 제출 거부 및 부실 ▲청구 내용 및 제출자료의 신빙성 부족 ▲치료 입원 필요성 불명확 ▲비합리적인 가격이 적용된 청구 ▲과잉진료 의심 의료기관 관련 청구 ▲지급사유 충족 여부 및 보험사기 관련 합리적 의심 존재 등이 있을 때 추가적인 조사를 진행할 수 있다. 여기까지는 금감원이 제시한 '보험사기 예방 모범규준'이다.S화재는 여기에다 도덕적 해이가 의심되는 유형과 질병을 세분적으로 나눴다. 도덕적 해이가 의심되는 상황은 14가지로 세분화 했다.도덕적 해이가 의심되는 질병은 11개 정도다. ▲백내장 조절성 인공수정체 삽입술 ▲갑상선 고주파 열치료술(절제술) ▲자궁 등 하이푸(HIFU) ▲전립선 결찰술 등 ▲유방 맘모톰, 여유증 ▲코 비밸브 재건술 ▲근골격계 도수치료 ▲피부 리쥬에이드, 키오머3, MD크림 등 ▲발달지연 언어치료 등 ▲손발톱 질환 레이저 치료 등 ▲영양제, 비타민제 등이다.질병과 관련된 시술을 나열한 후 조사대상 선정 기준을 세부적으로 명시했다. 사실상 실손보험사의 심사 기준인 셈.일례로 백내장 조절성 인공수정체 삽입술의 경우는 백내장으로 인한 수정체 혼탁이 확인되지 않을 때, 백내장 진단 관련 검사 기록의 신빙성 확인이 필요할 때, 진단을 위한 객관적 검사 자료의 제출을 거부할 때 보험료 지급 전 조사를 한다는 방침이다.S화재는 지난 5월 31일자로 이 같은 내용의 '보험금 지급사유 조사대상 선정기준'을 안내한 후 두 달이 훌쩍 지난 시점에 문자메시지로 다시 한번 같은 내용을 안내하고 나선 것.이를 접한 의료계는 불쾌한 기색을 보였다.한 의사단체 보험이사는 "조사대상 선정 기본 원칙은 보험사의 실손보험 손해율 관점으로만 본 것"이라며 "자칫 잘못하면 정상적인 실손보험 가입자도 보험사기로 의심할 수 있다. 불특정 실손보험 가입자 전체에게 이 같은 공지를 하는 것은 일단 가입자에게 불쾌감을 줄 수 있다"고 지적했다.그러면서 "금감원은 보험금 미지급이나 보험가입 갱신 거절 등 보험사의 갑질에 대해서는 관대하다"라며 "을일 수밖에 없는 가입자에게 협박처럼 보이는 공지를 하는 보험사를 가만히 지켜보기만 해서는 안 된다"라고 꼬집었다.보험사가 실손보험금 지급이 적절한지 조사까지 진행하려는 마당에 진료 과정에서 보다 꼼꼼한 기록이 필수라는 조언도 있었다.한 진료과의사회 임원은 "보험사가 하반기부터 질병분류별 모럴 의심 유형에 대해 대대적인 단속에 들어갈 것으로 보인다"라며 "괜한 오해를 사지 않도록 해당 내용은 살펴봐야 한다"고 말했다.이어 "의무기록에 해당 시술의 정당성을 잘 기록해 놓는 것이 가장 중요하다"라며 "실손보험 가입 유무와 관계없이 모든 환자에게 동일하게 진료하고, 환자가 실손보험 관련 무리한 요구를 하더라도 응하지 않는 게 좋다"고 덧붙였다.S화재가 명시한 질병분류별 모럴(moral) 의심 유형
2022-08-17 05:30:00병·의원

보험사기 가중처벌 특별법 또 등장하자 의료계 한숨

메디칼타임즈=이지현 기자의료기관 종사자가 보험사 임직원 혹은 보험설계사와 보험사기에 가담하는 경우 가중 처벌한다는 내용의 법안이 발의됐다.국회 정무위 홍석준 의원(국민의힘)은 최근 보험사기행위가 조직화, 지능화하는 경향을 보임에 따라 처벌을 강화하는 것을 골자로 한 보험사기방지 특별법 개정안을 지난 11일 발의했다.홍석준 의원이 최근 발의한 보험사기방지 특별법 개정안을 두고 의료계는 과잉입법이라는 입장이다. 홍 의원은 보험사기행위를 알선·권유 또는 유인하는 행위를 한 자는 3년이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다는 내용의 법안을 발의했다.이와 함께 보험사 임직원, 보험설계사, 의료기관 종사자 등이 보험사기에 가담한 경우 가중 처벌한다는 내용도 담았다.홍 의원에 따르면 최근 SNS를 통해 공모자를 모집해 조직적인 보험사기 사례가 발생하고 있지만 현행법은 이같은 보험사기 공모 행위를 처벌하는 규정이 없는 실정.특히 의료기관 종사자까지 연루해 지능화된 보험사기 사례가 증가하고 있다고 판단, 보험사의 임직원 및 의료기관 종사자 등에 대해 처벌 강화 필요성을 제기했다.이와 더불어 보험계약자 행위가 보험사기행위 및 보험사기행위를 알선, 권유 또는 유인하는 행위에 해당하는 경우 보험사가 해당 보험계약을 해지할 수 있다는 내용을 담았다.또 누구든 보험사기행위 및 이를 알선·권유 또는 유인하는 행위로 의심할 만한 근거가 있는 행위에 대해 금융위원회, 금융감독원, 보험사 및 관련 협회에 신고하도록 신고포상금 제도를 포함시켰다.국회가 보험사기특별법 개정안을 들고나온 것은 처음이 아니다. 지난 2016년 보험사기특별법 통과 이후 의료계 거센 반발에도 결국 통과시켰지만, 지난 5월 김병욱 의원(더불어민주당)이 같은 내용으로 특별법 개정안을 발의한 바 있다.이에 의료계는 황당하다는 표정이다.정형외과의사회 이태연 회장은 "지난 2016년 국회를 통과한 보험사기특별법에 이미 처벌을 가중하는 내용이 담긴 바 있는데 추가적으로 가중처벌을 위한 개정안을 발의하는 의도를 모르겠다"고 지적했다. 대한병원협회 송재찬 상근부회장 또한 "과잉입법"이라고 잘라말했다. 그는 "의사가 의학적 판단을 내린 것을 두고 바람직한지 여부를 판가름할 순 있지만 이를 사기로 몰아가는 것은 적절치 않다"면서 "법안에서 제시한 사기의 정의에 대한 구체성이 떨어진다"고 꼬집었다. 
2022-08-16 16:54:11정책
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
기간별 검색 부터 까지
섹션별 검색
기자 검색
선택 초기화
이메일 무단수집 거부
메디칼타임즈 홈페이지에 게시된 이메일 주소가 전자우편 수집 프로그램이나
그 밖의 기술적 방법을 이용하여 무단으로 수집되는 것을 거부하며,
이를 위반할 시에는 정보통신망법에 의해 형사 처벌될 수 있습니다.