메디칼타임즈=임수민 기자복지부는 요양급여비용 거짓청구 기관 명단을 공개했다. 보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 2일부터 6개월간 공표한다고 밝혔다.이번에 거짓청구로 공표하는 요양기관은 12개 기관으로 요양병원 1개소, 의원 7개소, 한방병원 1개소, 한의원 3개소이다. 명단공표는 매년 상․하반기 2회에 걸쳐 실시하고 있다.공표 대상 요양기관은 국민건강보험법 제100조에 따라 요양급여비용을 거짓 청구하여 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관을 대상으로 건강보험공표심의위원회의 심의를 거쳐 결정된다.대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명 기회를 부여하고, 진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 최종 확정했다. 공표내용은 국민건강보험법시행령 제72조에 따라 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명·면허번호, 위반행위, 행정처분 내용이다.해당 요양기관의 명단은 4월 2일부터 10월 1일까지 6개월 동안 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․특별자치시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집에 공고한다.  보건복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=신일섭 변호사 비급여 미용 목적 근육봉합술 후 부당청구와 관련된 재량권의 일탈·남용 문제 국민건강보험법상 비급여대상은 단순한 피로 또는 권태, 코성형수술 등 일상생활에 지장이 없는 경우나 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 미용 목적의 성형수술 등으로 정하고 있다. 이러한 비급여 진료는 국가의 효율적인 보험 재정을 유지하기 위하여 환자 본인이 모두 부담하여야 하며 의료기관에서 임의로 그 비용을 정하고 있다.정부에서는 이처럼 의료기관마다 차이가 나는 비급여비용과 관련해 국민의 알 권리를 보장하고 합리적 의료 선택을 지원하기 위한 차원에서 작년  9월 병원급 비급여 보고(565개 항목) 시행에 이어 올해 3월 의원급을 대상으로 보고 제도가 확대(1,017개 항목)할 예정이다. 이와 관련 의료기관에서는 행정부담과 비급여 진료 통제 우려 등 문제점을 제기하고 있다.(관련 기사 본 매체 참조)이와 같이 비급여 진료 건은 국가적으로도 힘든 관리의 대상이며, 의료기관 측면에서도 환자에게 전적으로 비용을 부담하게 하여야 함에도 건강보험으로 청구되어 이런저런 사유로 법률적 다툼도 지속적으로 발생하고 있다. 미용 목적으로 근육봉합술 시행 후 부당청구와 관련된 판례를 알아보겠다. A 병원장은 「2018. 7월경 환자 D의 이마 부위 연린 상처를 치료하는 과정에서 ‘창상봉합술’을 시행하였음에도 ‘피판작성술-근, 피판작성술-피부-국소’를 시행한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 작성하는 등 총 15회에 걸쳐 같은 방법으로 진료기록부를 거짓으로 작성하였다.」 는 범죄사실로 벌금 300만 원에 대한 선고유예 판결을 선고받고 2020. 12. 5.경 확정되었다. 이에 보건복지부는 동 건에 대하여 현지조사를 실시하였고, 그 결과 비급여 대상인 미용 목적의 흉터 제거 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하고 원외처방전을 발행하여 약제비 등을 요양급여비용으로 약 1천만 원 부당청구한 사유로 A 병원장에게 요양기관 345일의 업무정지처분을 하였다.A 병원장은 업무정지처분에 불복하여 행정법원에 업무정지처분 취소 청구를 제기하였으며, 소송 결과 승소 했다. 이 사례의 쟁점은 업무정지처분에 있어 위반행위에 이르게 된 경위나 이에 따르는 제반 사정 등 고려 없이 일괄적으로 최대치의 처분 일수에 대한 재량권의 일탈·남용 여부이다. 재판부는 A 병원장이 비급여대상인 ‘근육봉합술’을 시행하고도 급여대상인 ‘피판작성술’을 시행한 것처럼 진료기록부에 기재하고(의료법 위반으로 선고유예 판결받음) 그에 관한 원외처방전을 발행한 행위는 업무정지처분의 사유에 해당한다고 보았다. 하지만 재량권의 일탈·남용 여부 판단에 있어 다음과 같은 사정을 종합하면, 이 사건 비위 행위를 이유로 345일간의 업무정지처분에는 재량권을 일탈·남용한 위법이 있어 취소되어야 한다고 봄이 상당하다고 판시했다.첫째, 상처를 봉합함에 있어 ‘근육봉합술’을 시행하는 것이 가장 적절한 경우가 있는바, 그럼에도 ‘근육봉합술’에 관한 코드가 마련되어 있지 않은 현행 건강보험시스템상의 미비로 인하여 ‘근육봉합술’을 시행하는 경우 실제 소요된 비용(크로믹 관련 비용)조차 청구할 수 없게 되는 불합리한 결과가 발생하게 되는 사정을 감안할 수 있다.둘째, A 병원장이 이러한 비위행위를 하게 된 경위를 고려하면, 위 비위행위로 인해 ‘국민건강보험 및 의료급여기금 재정 건실화의 도모 및 그 운영의 투명성 확보’라는 동 법령의 입법 취지가 몰각될 우려가 있다고 보기 어려운데다가, 위 비위행위를 통해 A 병원장이 개인적으로 과도한 이익을 얻었다고 볼만한 사정도 확인되지 않는다.셋째, 위와 같이 참작할 사정이 있음에도 보건복지부장관은 관련 법령 제재기준의 최대치에 가까운 345일의 업무정지처분을 하였는바, A 병원장의 비위정도에 비하여 지나치게 과중하다고 판단된다.넷째, 보건복지부장관은 관련 법령에 의해 부당 청구한 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있도록 규정하고 있다. 처분의 정도에 관하여 재량이 인정되는 조치에 대하여 일탈하였을 경우 법원으로서는 재량권의 일탈 여부만 판단할 수 있을뿐이지 재량권의 범위 내에서 어느 정도가 적정한 것인지에 관하여 판단할 수 없어서 그 전부를 취소할 수 밖에 없다.끝으로 이 판례는 비위행위가 현행 건강보험시스템상의 미비로 인한 부당청구 경위에 참작할 사정이 있음에도 제재기준의 최대치에 해당하는 행정처분으로 비위 정도에 비하여 과중하다고 판단한 사례였다. 만약에 의료기관이 부당청구로 업무정지처분을 대신하여 과징금 부과로 부당금액의 최대치 행정처분을 받았다면, 재량권 일탈·남용 문제 및 감면 요인이 없는지 신중히 검토할 필요도 있다고 본다.

메디칼타임즈=박상준 기자백내장 시술 모습. 강남밝은안과제공과도한 실손보험으로 논란이 되고 있는 백내장 수술에 대해 정부가 선의의 피해자가 생기지 않도록 보험금 지급기준을 재정비했다. 28일 금융위원회·금융감독원은 보건당국 협의 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다고 밝혔다.새 기준에 따르면, 과잉진료·부당청구 우려가 적은 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정한다.   이에 따라, 고령자 등 일반적인 수술의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않아도 되어 보험금 지급 등 소비자 불편이 크게 줄어들 것으로 예상된다. 앞서 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가했고, 안과계 사회적 이슈로 떠오른바 있다.이 과정에서 보험회사는 백내장 진단의 적정성(수술 필요성) 판단을 위해 진단서 외 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화했고, 과도한 보험금 청구서류 요구 등으로 보험금이 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가했다. 또한, 보험회사는 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금(25만원 내외)을 지급하라는 대법원 판결(’22.6월) 이후 입원 필요성이 없는 대부분의 건을 통원 한도로 보상해줬는데 통원한도를 초과한 치료비를 지출한 소비자를 중심으로 분쟁이 증가했었다. 이에 따라 대통령실은 지난 12월 ‘백내장 수술보험금 지급기준 정비’를 국민제안 정책과제로 선정하였으며, 금융위원회·금융감독원은 보건당국 협의* 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다.이에 더해, 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 타수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려하여, 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류*를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준을 명확화할 예정이다.

메디칼타임즈=전진표 변호사(법무법인 진솔) 요양급여비용을 부당하게 청구하거나 거짓으로 청구한 의사가 그 업무정지 처분을 피할 목적으로 기존 의원을 폐업하고 새로운 의원을 개설하는 경우가 종종 있다. 이를 막기 위해 국민건강보험법 제98조 제3항은 업무정지 처분의 효과가 요양기관 양수인에게 승계된다고 정하고 있다.이와 관련해 요양급여비용 부당청구에 따른 업무정지 처분이 요양기관에 대한 처분(대물적 처분)인지 아니면 요양기관의 원장에 대한 처분(대인적 처분)인지에 대하여 다툼이 있다. 대물적 처분이라고 볼 경우 이전 의원에서 이루어진 부당한 행위에 대한 처분이 “요양기관”에게 승계될 것이고, 대인적 처분이라고 볼 경우 “의사”에게 승계될 것이다. 이에 대한 판례를 소개한다.의사 A는 2011년경부터 서울 용산구에서 의사 B와 함께 C의원을 공동운영하였다가, 2014년 5월 7일경 C의원을 폐업하였다. A의사는 이후 2014년 7월 5일경 세종시에서 D의원을 개설하여 운영하였다. 보건복지부는 2017년 5월 29일경 A의사가 재개설한 D의원에게 ‘2011년 5월부터 2011년 9월까지 C의원을 운영하면서 260여만 원 상당의 건강보험 요양급여비용을 부당청구하였다’라는 이유로 업무정지 10일의 처분을 하였다. 이에 대해 A의사는 폐업한 요양기관(C의원)에서 발생한 위반행위를 이유로 새로 개설한 요양기관(D의원)에 대하여 업무정지 처분을 한 것은 법적 근거가 없어서 위법하다고 주장하면서 업무정지처분취소 소송을 제기하였다. A의사는 1심에서 승소하였고 이후 대법원을 거쳐 최종적으로 승소판결을 확정받았다.법원은 다음과 같은 이유로, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 받게 되는 업무정지 처분은 의료인 개인의 자격에 대한 제재가 아니라 요양기관의 영업 자체에 대한 것으로서 대물적 처분의 성격을 갖는다고 판단하였다.○ 국민건강보험법은 ‘요양기관’이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 ‘요양기관’의 업무정지를 명할 수 있다고 규정하여 ‘요양기관’을 처분대상으로 하고 있다.○ 국민건강보험법은 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관 등’을 요양기관으로 정하고 있고, 의료법에 비추어 보면, 의료기관의 개설 신고는 의료기관의 시설. 운영 등에 관한 사항 등을 준수하여야 하는 대물적 성격을 가지고 있다.○ 국민건강보험법은 요양기관 업무정지 처분의 효과가 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자에게 승계되고, 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 등에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다고 규정하여 제재사유의 승계를 제한적으로 한정하고 있다.○ 나아가 보건복지부는 의료인이 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때에는 의료법에 따라 의료인의 면허자격을 정지시킬 수 있으므로, 진료비 거짓 청구에 관하여 의료인 개인에 대한 제재수단이 별도로 존재한다.이에 따라 법원은, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 요양기관이 폐업한 때에는 그 요양기관은 업무를 할 수 없는 상태일 뿐만 아니라 그 처분대상도 없어졌으므로, 그 요양기관에 대하여는 업무정지 처분을 할 수 없고, 국민건강보험법에 따라 업무정지 처분에 갈음한 과징금 부과처분을 하거나 업무정지 처분의 대상 요양기관을 폐업한 개설자가 새로이 개설한 의료기관을 국민건강보험의 요양기관에서 제외할 수 있을 뿐이라고 판단하였다. 다만, 당초 요양기관과 새로이 개설된 요양기관의 개설 주체·진료과목·시설 규모·인력·환자 등을 고려할 때, 당초 요양기관의 폐업이 형식적인 것에 불과하여 두 요양기관이 실질적으로 동일한 경우에는 새로이 개설된 요양기관에 대하여도 당초 요양기관의 부당청구를 이유로 업무정지 처분을 할 수 있다고 보았다.C의원은 의사 A와 B가 서울 용산구에서 공동개설한 의원이고, D의원은 원고가 세종시에서 단독으로 개설한 의원이라는 점, 위 두 의원의 개설 주체와 위치, 환자 등을 고려할 때, 위 두 의원은 실질적으로 다른 의원으로 보인다고 법원은 판단하였다. 결국 보건복지부가 이미 폐업한 C의원의 요양급여비용 부당청구를 이유로 의사 A가 새로이 개설·운영하는 D의원에 대하여, 요양기관 업무정지 처분을 하기 위해서는 C의원과 D의원이 실질적으로 동일하여야 하는데 그 동일성이 인정되지 않는다는 점을 이유로 법원은 이 사건 처분이 다른 요양기관에 한 것으로서 위법하다고 판단하였다.위 1심 판단에 대하여 보건복지부가 항소하였는데, 항소심 법원은 다시 한번 의사 A의 손을 들어주면서 다음과 같은 내용의 추가적인 의견을 제시하였고, 대법원 또한 같은 취지로 판단하였다.○ 침익적 행정행위의 근거가 되는 행정법규는 엄격하게 해석·적용하여야 한다.○ 국민건강보험범이 업무정지 처분의 대상을 ‘요양기관’으로 명시하고 있으므로, 업무정지 처분의 대상은 ‘요양기관’에 한정된다.○ 물론 제재의 실효성을 확보하기 위하여 폐업한 요양기관에서 발생한 위반행위를 이유로 새로 개설한 요양기관에 대하여 업무정지 처분을 할 필요성도 없지 않으나, 의료인 개인에 대한 제재수단이 별도로 존재하므로 이러한 필요성은 상당 부분 충족되고, 이를 초과하는 부분은 입법으로 해결함이 타당하다.○ 오히려 요양기관의 대표자가 실제 위반행위자가 아닌 경우도 있을텐데, 이러한 경우까지 제한 없이 새로 개설한 요양기관에 대하여 영업정지를 할 수 있다고 본다면, 요양기관 대표자의 책임이 지나치게 확대된다.결론적으로 요양급여 부당청구에 대한 행정처분은 요양기관에 대한 대물적 처분이므로 요양급여비용 부당청구를 한 의사가 폐업한 후 새로 의원을 개설한 경우 그 새 요양기관에 대해 행정처분을 할 수는 없다는 것이다. 다만 폐업이 형식적인 것에 불과하여 두 요양기관이 실질적으로 동일한 경우에는 새로이 개설된 요양기관에 대하여도 당초 요양기관의 부당청구를 이유로 업무정지 처분을 할 수 있다는 점을 주의하여야 한다. 한편 이번 판례는 ‘업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준’ 고시가 변경되는 계기가 되기도 하였다. 위 고시는 요양기관이 “행정처분 절차 중”에 폐업하여 업무정지처분이 실효성이 없는 경우에는 과징금을 부과할 수 있다고 정하고 있었는데, 그 규정에서 “행정처분 절차 중” 부분이 “행정처분 확정 전”이라고 변경된 것이다. 행정절차가 개시되지 않았다고 하더라도 아직 행정처분이 내려지기 전에 폐업한 경우에 과징금 처분을 내릴 수 있도록 과징금 처분대상을 확대한 것으로 볼 수 있다. 그런데 대법원이 요양급여 부당청구에 따른 행정처분이 대물적 처분이라고 보았다는 점에서 위와 같이 고시가 변경되었다고 하더라도 과연 그 과징금 부과의 대상이 누가 될 것인지에 대해서는 여전히 법리적 논란이 생길 수 있다.

메디칼타임즈=신일섭 변호사 국민건강보험법에서 부당청구는 같은 법 제57조 ‘부당이득의 징수’ 등 여러 조문에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 청구로 정의하고 있다. 이러한 부당청구에는 거짓청구도 포함하고 있는데, 거짓청구 유형에 관하여는 보건복지부 고시로 ‘입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우’, ‘의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우’ 등 6가지로 규정하고 있다. 특히 요양기관에서 요양급여비용 청구 업무 중 거짓청구 유형의 부당청구 발생하지 않도록 주의하여야 한다. 부당청구 중 거짓청구의 경우에는 부당이득금 환수나 업무정지에 더하여 거짓청구 금액 규모에 따라 형사고발이나 요양기관 명단 공표 등의 추가 제재가 따르기 때문에 특히 주의할 필요가 있다(본매체 신일섭변호사 ‘이중청구로 부당이익하면 어떤 행정처분을 받을까?’ 클릭). 이처럼 거짓청구와 관련으로 재판부에서 조정권고한 사안을 소개하고자 한다.A 의원은 2012년도부터 2015년도까지 36개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것처럼 전자기록부에 기록하고 진찰료 등 약 3천9백만 원 요양급여비용으로 부당청구하고, 이에 따른 원외처방전을 발행하여 약국약제비 약 2백만원을 부당청구 하였다.이에 보건복지부는 현지조사 결과에 따라 A 의원에 대하여 2017년 12월경 내원일수 거짓청구 및 약제비 부당청구 금액 약 4천1백만 원을 환수 처분하고 66일의 건강보험 업무정지 처분을 하였다. 이 사건의 쟁점은 A 의원 원장이 현지조사 받을 당시 요양급여비용 부당청구 내용이 기재된 ‘확인서’ 및 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 서명한 사실과 다르게, 보건복지부가 부당청구액으로 정한 금액 중 약 1천5백만 원은 실제로 진료한 경우이므로 제외되어야 한다고 주장한 것에 대한 인정 여부이다.A 의원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소를 제기하였으며, 소송 결과 1심은 패하였으나, 2심 고등법원에서 업무정지 일수 일부 조정권고를 받았다.1심 재판부는 A 의원이 수납대장, 원외처방전, 서면진료기록부 등 여러 증거 자료를 제출하였지만 보건복지부의 현지조사 확인서, 내원일수 증일 청구자 명단 등 증거자료에 비추어볼 때 처분의 위법성을 인정하기에는 부족하다고 판단하였는데, 법원의 판결 이유는 다음과 같다. 첫째, A 의원 원장은 “내원일수를 증일하여 전자진료기록부에 작성하고 요양급여비용을 부당청구 하였음”이라고 기재된 확인서 및 이에 첨부된 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 각각 서명 날인하였고, 위 확인서가 원장의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 사정은 보이지 않는다. 둘째, 보건복지부는 내원일수 거짓청구 관련 수진자들의 진료에 관하여 청구된 요양급여비용 전부를 부당금액으로 산정한 것이 아니라 수납대장, 전자진료기록부, 혈액검사결과보고서, 처방기록 등 자료와 C 의원의 요양급여 청구현황을 비교하여 정당한 요양급여비용은 청구로 인정하여 정산한 다음 부당금액을 산정하였다. 예를 들면, 수진자 H는 2014. 10. 25. 및 10.27.에 각 진료한 것으로 요양급여비용을 청구하였으나 10. 25.자 수납대장에는 H 내용이 기재되어 있지 않고, 혈액검사결과보고서는 검사채취일이 10. 27.인 것 하나만 존재하는바, 보건복지부는 10. 25.자 요양급여비용은 부당청구로, 10. 27.자 비용은 정당청구로 각 인정하여 10. 25.자만 ‘내원일수 증일 청구자 명단’에 포함하였다. 따라서 조사대상기간 동안 전산자료 상 접수·진료일자와 입력일자가 불일치하거나 본인부담수납대장과 불일치하는 경우 등 2,244회를 합리적인 조사과정을 거쳐 부당금액을 산정한 것으로 보인다. 셋째, 현지조사 당시 A 의원에서 근무한 직원 I는 환자 내원 시 전산 접수, 수납대장에 이름 작성, 주사·물리치료 등 처치 확인 후 수납대장에 금액 작성, 원외처방전 발행매수 및 날짜 확인 등 일련의 의료행위 내용을 정상적으로 기록했다는 사실확인서를 작성하였는데, I가 보건복지부 소속 직원들의 강박이나 회유로 작성하였다고 볼 만한 자료가 없다. 구체적인 예로 A 의원이 법원에 제출한 수납대장에는 보건복지부가 현지조사 당시 확보한 수납대장과 일부 다른 내용이 기재된 점, 약국제출용처방전과 원외처방전과 교부번호. 처방내용 등이 동일하지 않는 점 등을 들었다. 한편 A 의원은 보건복지부의 행정처분 사전통지 수령 후 보건복지부로 의견서를 제출하였다. 부당청구 일부 건에 대한 검사결과지 등 소명자료를 첨부하여 약 1천5백만 원을 부당청구 금액에서 제외하여야 한다는 주장이었다. 2심 재판부는 A 의원의 이러한 주장을 일부 받아들여 당초 66일의 요양기관 업무정지처분을 55일의 처분으로 변경할 것을 조정권고 하였다.이 사건 2심은 법원의 조정권고로 마무리가 됨에 따라 2심 법원의 구체적인 판단이 담긴 판결문은 없어 판결이유를 확인할 수는 없으나, 해당 사례는 요양기관이 현지조사 당시 비록 조사 대응의 어려움과 상황의 긴박함 등으로 요양급여비용 부당청구 건 전건을 확인하지 못하고 확인서에 서명을 하였더라도 추후 권리구제 행정절차에 따른 의견서 제출 등으로 부당청구 건을 줄이기 위한 노력이 필요하다는 것을 보여주고 있다. 

메디칼타임즈=박양명 기자부당청구 요양기관을 신고하고도 포상금을 받지 못하는 일이 벌어지고 있는 것으로 나타났다.인재근 의국회 보건복지위원회 인재근 의원(더불어민주당, 서울도봉갑)은 국민건강보험공단이 제출한 부당청구 요양기관 공익신고 포상급 지급 현황 자료를 분석, 포상금 중 40.3%가 미지급 상태라고 18일 밝혔다.건보공단은 요양급여비 부당청구 적발을 위해 공익신고 제도를 운영하고 있는데, 공익신고를 한 사람에게는 부과금액에 따라 포상금을 지급한다. 문제는 포상금이 건보공단의 징수율과 연동되다 보니 포상금을 받지 못하는 일이 생기고 있다는 것이다.2018년부터 올해 9월까지 부당청구 요양기관 공익신고는총 610건이 접수됐다. 이 중 절반 이상인 368건에 대해 포상금 지급이 결정됐지만 실제로 포상금이 전액 지급된 시례는 324건이고 나머지 44건은 산정된 포상금의 일부만 지급됐다. 심지어 2018년에 포상금 지급 결정된 2건에 대해서도 미지급 상황이다.금액으로 보면 같은 기간 포상금 산정 총액은 약 45억9109만원인데 전액이 지급된 324건의 포상금 합계는 약 24억2287만원으로 절반(52.8%)을 겨우 넘긴 수준이다. 나머지 약 18억5094억원은 여전히 미지급 상태이며 전체 포상금액의 40.3%에 이른다.포상금 중 일부만 지급된 사례 대다수는 징수율이 낮은 불법 요양기관 개설 사례이기 때문에 지급률이 낮다는 게 건보공단의 설명이다.인 의원은 "공익신고 제도를 신고자의 선량한 의지에만 기대서 운영하는 건 한계가 있다. 포상금 지급 문제를 소홀히 다룬다면 제도의 신뢰가 무너지고 결국은 제대로 작동하지 않을 것"이라며 "공익신고 제도에서 사실상 신고자의 의무는 딱 신고까지다. 부당청구 금액을 환수하는 것부터는 오롯이 국가의 역할"이라고 지적했다.이어 "공익신고 제도를 활성화 하고 신뢰도를 높이려면 산정된 포상금은 징수율과 무관하게 지급하는 방법도 논의할 필요가 있다"라며 "용기를 내서 신고를 한 사람에게 적정한 보상과 감사의 표시를 한다는 관점에서 봐야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=김승직 기자건강검진기관의 부당청구가 국정감사 도마 위에 올랐다. 관련 환수액이 증가하고 있으며 의사가 아닌 자의 대리검진 등 문제 사례가 계속돼 대책을 마련해야 한다는 지적이다.18일 더불어민주당 신동근 의원실이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 최근 5년간 건강검진기관이 부당청구한 건강검진비가 267억여 원으로 나타났다.건강검진기관의 부당청구가 국정감사 도마 위에 올랐다. 사진은 2018~2023년 부당 건강검진비 청구 적발 및 조치이 자료에 따르면, 최근 5년간 9893개 건강검진기관이 건강검진비 부당청구로 적발됐다. 이 기관들에서 환수하기로 결정된 건강검진비는 267억여 원이었고, 이 중 절반가량인 116억여 원(43.58%)이 환수됐다.특히 2018년 이후 사무장병원 등 불법개설 의료기관의 적발이 증가하면서 환수 결정 건수 및 금액이 증가했지만, 재산은닉 후 폐업 등으로 징수율이 낮은 실정이다.또 최근 5년간 부당 건강검진비로 적발된 청구 기관이 약 1만 곳, 215만 건이 넘는 것으로 나타났다.부당청구 유형별로 살펴보면, 검진비 청구 관련이 94만여 건으로 가장 높았다. 절차 위반은 60만여 건, 사무장병원 관련 부당청구는 49만여 건, 인력 관련 부당청구가 6만6000여 건으로 그 뒤를 이었다.의사가 아닌 자가 대리검진을 하다 적발되는 사례 계속되고 있다. 적발된 기관은 21개소로 5354건을 대리검진해 약 4000만 원의 검진비가 환수됐다.대리검진 사유로는 의사가 아닌 간호사나 간호조무사 등이 검진결과 판정을 한 횟수가 3442건으로 가장 높았다. 의사가 아닌 사람이 자궁 세포를 채취한 경우도 69건에 달했다.신동근 의원은 "건강검진은 질병의 예방과 조기발견을 통해 더 큰 질병으로 진행되어 개인의 건강과 가계부담을 가중시키지 않도록 하는 매우 중요한 역할을 하고 있다"며 "불법 의료행위의 온상이자 건강보험 재정누수의 주요 원인인 잘못된 청구를 비롯해 인력·장비를 허위로 신고하여 청구하는 검진기관에 국민 건강을 맡길 수 없다"고 강조했다.이어 "국민건강보험공단은 공익신고 활성화, 지자체와의 업무공조를 통한 적발기관에 대한 행정처분 연계가 필요하다"며 "부당검진 감시 시스템 등 공단의 부당청구 데이터 분석 역량을 강화해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=김승직 기자올해 들어 의료기관의 부당청구 환수액이 급증한 것으로 나타나면서 정치권에서 문제 제기가 이뤄지고 있다.16일 국민의힘 강기윤 의원실이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 '최근 5 년간 요양기관 자율점검제 운영 실적'에 따르면, 코로나19 이후 의료기관이 스스로 반납한 부당청구 환수액이 늘어나고 있다.올해 들어 의료기관의 부당청구 환수액이 급증한 것으로 나타났다. 사진은 건강보험심사평가원 자율점검제 운영 실적구체적으로 최근 5년간 스스로 반납한 금액은 689억4000만 원에 달했으며 부당이득 환수 기관수는 6236개소다. 이를 기관별로 보면 평균 환수금액이 1106 만 원인 것으로 조사됐다.연도별로 보면 2019년 156억 원이었던 환수액이 코로나19 시기인 2020년 107억 원, 2021년 110억 원으로 줄었다. 하지만 2022년 136억9000만 원으로 증가하더니 올해 들어 179억5000만 원으로 급증했다.평균 환수액은 2019년 1480만 원, 2020년 1263만 원, 2021년 620만 원으로 줄어들다가 지난해 1657만 원으로 늘었다. 올해 환수액은 이달 기준 1034만 원이다. 지난해 826곳이었던 통보 요양기관 수도 올해 1736곳으로 기관으로 두 배 이상 늘었다.이와 관련 강기윤 의원은 "요양기관의 단순·반복적 부당청구 및 착오 청구가 줄어들지 않고 있는 부분이 우려스럽다"며 "거짓 청구는 아니라고는 하지만 사실상 넓은 의미의 부당청구다. 국민이 낸 건강보험료가 허투루 낭비되지 않도록 자율점검제를 확대·강화해 의료기관의 다양한 부당청구를 뿌리 뽑을 필요가 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자요양급여비를 거짓으로 청구한 요양기관 7곳의 명단이 공개됐다. 병원은 한 곳, 의원은 3곳이다.보건복지부는 건강보험 요양급여비를 거짓으로 청구한 요양기관 7곳의 명단을 12일부터 6개월 동안 홈페이지에 공개한다고 밝혔다. 명단 공표는 매년 상·하반기 2회에 걸쳐 실시하고 있는데 복지부 홈페이지뿐만 아니라 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 지자체 홈페이지에도 공고한다.거짓청구로 공표된 요양기관은 구체적으로 병원 1곳, 의원 3곳, 약국 1곳, 한의원 2곳이다. 이 중 한의원 한 곳과 병원 한 곳은 폐업했다. 이름을 올린 병원은 무자격자가 실시한 진료비를 거짓 청구해 업무정지 55일의 행정처분을 받았다.보건복지부 홈페이지 갈무리거짓청구 금액은 3000만원 이상~4500만원 미만이 4곳으로 가장 많았고 4500만원 이상도 1곳이었다. 최고 거짓청구 금액은 4627만원이었다. 최고 거짓청구금액 비율은 39.4% 수준이었으며 거짓청구 금액 비율이 10% 미만인 기관이 6곳이었다.명단이 공표된 한 의원은 비급여 대상인 '본인 희망에 의한 건강검진'을 하고 비용을 수진자에게 받았음에도 진찰료 등을 요양급여비로 이중청구했다. 14개월 동안 1736만원의 급여비를 타갔다. 복지부는 부당이득금 환수, 업무정지 55일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발 조치를 취했다.명단 공표 대상 요양기관은 급여비를 거짓 청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 20% 이상인 기관을 대상으로 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 결정한다.대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지하고 20일 동안 소명 기회를 부여한 후 재심의를 거쳐 최종 확정했다.복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구 기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자국회의 지적으로 정부가 코로나19 진료비 부당청구 확인을 예고한 가운데 구체적인 방향과 윤곽이 나왔다. 상급종합병원부터 의원까지 8423곳이 대상이며 ▲백신접종 당일 별도 진찰료 청구 ▲재택치료 환자 관리료 청구 ▲출국목적 진단 검사 후 별도 검사비 청구 세 가지에 한해서다.23일 의료계에 따르면, 보건복지부는 이같은 내용을 담은 코로나19 진료비 표본조사 결과에 따른 확대조사 계획(안)을 국회 더불어민주당 정춘숙 의원실에 보고했다.이번 확대 조사는 지난해 10월 코로나19 진료비 청구 상위 기관 중 12곳을 선별해 표본조사를 실시한 것의 연장선에 있다. 복지부는 당시 종합병원 12곳 청구금액 104억원 중 9%인 9억5000만원이 부당청구라는 것을 확인했다.이에 정춘숙 의원은 정부의 관리 부실 관리를 비판하며 부당청구 개연성이 있는지 확대 조사가 필요하다고 주문했다.복지부는 국민건강보험공단과 확대조사 계획을 세웠다. 부당청구 조사 대상은 백신접종 당일 별도 진찰료 청구, 재택치료 환자 관리료 청구, 출국목적 진단검사 후 별도 검사비 청구 등 세 가지다. 확대조사 대상 기관은 8423곳인데 의원이 7610곳으로 가장 많았고 병원 513곳, 종합병원 257곳, 상급종합병원 43곳이다.이들의 청구금액은 총 7819억원에 달하는데 97%는 재택치료 환자 관리료다. 재택치료 환자 관리료 부당청구 확인대상 기관은 922곳이다.코로나19 진료비 부당청구 확대조사 항목복지부는 확인대상 병의원이 다수인데다 방문확인을 담당하는 전담인력이 충분치 않기 때문에 전산점검과 자율시정 및 방문확인을 병행해 추진할 예정이다. 백신접종 당일 별도 진찰료 청구와 출국목적 진단 검사 후 별도 검사비 청구는 다음달부터 12월까지 전산으로 점검할 예정이다. 점검 결과 진료비 이상이 포착된 의료기관에는 증빙자료 소명 요청을 한 다음 확인 후 부당청구라면 자체 환수 처리할 예정이다.재택치료 환자관리료는 요양기관 자율시정 방식으로 진행한다. 922곳이 자율시적으로 부적정 청구금액을 자진 신고할 수 있도록 체크리스트 및 안내매뉴얼 등을 제공할 예정이다. 자율신고 기간은 12월까지다.자율시정에 참여하지 않거나 전체가 정당하다고 회신한 기관, 허위신고 의심 기관, 기타 민원신고 기관 등에 대해서는 내년 6월까지 방문확인을 진행한다.복지부는 이달 중 대한병원협회 및 대한의사협회와 코로나19 진료비 전국 확대조사 관련 간담회를 한 다음 다음달 중 안내문을 발송할 예정이다. 확대조사 결과는 내년 7월경까지 낸다는 계획이다.

메디칼타임즈=한성준 변호사(진솔) 요양기관 차등제는 크게 △입원환자 간호관리료 차등제 △중환자실 간호관리료 차등제 △요양병원 입원료 차등제 등이 있다. 의사 및 간호인력 확보 수준에 따른 차등제 수가 적용 대상 요양기관은 매 분기마다 환자 수, 의사 및 간호인력 수 등 관련 자료를 신고하여야 한다. 신고자료 내용도 소수점 이하 3자리에서 계산하므로 해당 수치의 정확한 관리 및 신고가 중요하다. 또한 적용 단위가 매 분기 변경·적용되고 차등제 항목마다 신고 방법과 적용기준이 달라 요양기관 담당자의 어려움이 크다. 이에 따른 요양기관과 행정청 간의 지속적인 법리적 다툼이 발생되고 있다. 요양병원 입원료 차등제 관련 신고자료 제출기한을 지키지 못한 행정처분 관련 판례는 지난 칼럼에서 알아보았다. 이번에는 환자 수의 부정확한 신고내용으로 산정기준 위반 청구 관련 법률적 다툼이 된 사례를 알아보겠다.  C요양병원은 2016년도부터 2017년도까지 15개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. ‘간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제’는 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 동일 기간 평균 간호인력 수(환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 산정하여야 한다. C요양병원은 평균 환자 수를 아래 표와 같이 사실과 다르게 신고하여 간호등급 착오에 따른 약 1억1천만 원의 요양급여 비용을 부당청구 하였다. 이에 보건복지부는 부당금액을 환수 처분하고 요양기관의 업무정지 60일에 갈음하는 약 5억6천만 원의 과징금 부과처분을 하였다. 분기환자수(3개월 평균)환자수 대 간호인력수 비간호등급신고내역확인내역신고내역확인내역신고내역확인내역2016년 4분기40.6646.264.064.62122017년 1분기55.2265.865.186.17352017년 2분기84.8999.364.995.8424이 사례의 쟁점은 요양병원 직원의 환자 수 착오 신고한 건에 대하여 속임수로 인한 부당청구로 간주하고 처분기준 상의 감경사유를 반영하지 않은 채 과징금부과의 최고한도인 부당이득금의 5배에 달하는 처분이 정당한가 이다.C요양병원은 과징금부과처분에 불복하여 ‘과징금부과처분취소’ 행정소송을 제기하였고, 그 결과 승소하였다. 재판부는 최고한도의 과징금을 부과한 행정처분으로 인해 C요양병원이 입게 되는 불이익이 행정처분을 통해 달성하려는 공익보다 크다고 보았다. 그 이유는 다음과 같다.첫째, 재판부는 위반행위가 3분기에 걸쳐 이루어졌고, 총 부당금액이 약 1억1천만 원으로 다액이기는 하지만 위반행위에 이르게 된 경위를 살펴보았다. 담당직원이 요양병원 전산프로그램에서 확인 가능한 ‘입원환자편성표’상의 환자 수와 ‘보험구분 및 일자별 입원환자수’상의 환자 수 중 후자를 기준으로 신고하여야 하는데 전자로 환자 수를 신고한 것을 업무미숙으로 보았다. 담당직원은 당시 C요양병원이 간호사 2/3 이상 확보에 따른 추가 청구를 할 수 있었음에도 이를 누락하는 등 실제 요양급여비용 청구 업무를 숙지하지 못한 것으로 보았다.둘째, 보건복지부는 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부당하게 한 요양급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수 할 수 있다. 그 구체적인 기준으로 ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’에서 정하고 있다.동 기준에서는 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반 횟수 등을 고려하여 과징금 금액의 2분의 1범위에서 감경할 수 있는 규정도 두고 있고, ‘다만 속임수를 사용하였을 때에는 그러하지 아니한다’라고 되어있다. 재판부는 C요양병원의 위반행위는 실제로 제공하지 않은 요양급여비용을 청구하는 등 적극적으로 속임수를 사용한 경우와는 달리 취급할 필요가 있다고 보았다.셋째, C요양병원의 부당금액은 환수될 예정이고, 건강보험 및 의료급여 과징금은 약 7억4천만 원에 달하여 C요양병원의 지속 가능한 운영이 불가능하게 될 우려가 있다. 한편 C요양병원은 의사인력 및 간호인력 1등급을 충족하고 있고, 2018년 보건복지부로부터 의료기관 운영실태 평가 결과 ‘인증’ 등급을 받기도 하는 등 해당 지역에 양질의 의료서비스를 제공하고 있는 점을 참작할 필요가 있다.  이 판결에서 주목할 점은 C요양병원의 위반행위에 이르게 된 경위가 고의적인지 업무착오인지 면밀하게 보아 업무담당자의 업무 미숙으로 고의성이 없는 부당 청구로 본 점과 행정청이 업무정지 또는 과징금 행정처분에 있어서 C요양병원이 적극적으로 속임수를 사용하지 않은 점, 해당 지역에 양질의 의료서비스를 제공하고 있는 점 등을 고려한 감경요인을 적극적으로 반영하지 않았다고 보아 재량권 남용 및 일탈로 판단한 점이다. 요양기관 차등제는 다양한 항목의 차등제가 있으며 항목마다 신고 방법과 적용기준이 달라 요양기관 담당자의 어려움이 크다. 매 분기마다 정확하게 신고도 하여야 한다. 이에 따른 요양기관과 행정청 간 반복적으로 행정적·법리적 다툼이 발생되고 있다. 요양기관이 불이익을 받지 않도록 업무담당자들의 업무 숙련도 관리를 잘할 필요가 있다. 뿐만아니라 요양기관은 심평원과 복지부 등에서 시행하고 있는 1등급 평가와 인증 등급 등을 잘 받아야 하는 것도 중요하다. 이번 판례에서 해당 지역에서 양질의 의료서비스를 제공한다는 사실이 일종의 보험증권이 된다는 사례를 보았다. 

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험공단은 2006년 활기찬 조직 문화를 만들기 위해 '학습동아리' 구성을 적극 추진했다. 2019년부터는 매년 지역본부별로 경선을 거쳐 4개의 학습동아리팀을 선정해 '전국품질분임조경진대회'에 출전토록 하고 있다. 전국품질분임조경진대회는 산업통상자원부가 주최하는 행사로 공기업과 사기업이 모두 참여하는 산업계 전국체전으로 불리는 전국 최대 규모의 경연장이다. 건보공단을 대표해 출전하는 4개의 학습동아리들은 꾸준히 금상, 은상, 동상 등을 꾸준히 수상하고 있다.부산울산경남지역본부의 '장기요양기관 현지조사기법연구반'도 건보공단을 대표해 전국품질분임조경진대회에 출전해 동상을 받았다. 2021년에 벌어진 일이다. 2020년에 만들어져 1년여 만에 이룬 쾌거다.건강보험 영역에서 현지조사는 요양기관의 주요 관심사 중 하나인데 장기요양보험 영역에서도 '현지조사'라는 단어는 요양원 등 장기요양기관을 얼어붙게 만드는 단어다. 장기요양보험에서 현지조사도 건강보험 영역과 크게 다르지 않다.안티부당클럽 동아리 활동을 하고 있는 모습(사진제공=장재민 과장)건보공단 직원 3~4명이 팀을 이뤄 부당청구가 의심되는 장기요양기관을 직접 찾아 부당청구 금액을 찾아내는 작업을 한다. 팀당 일주일에 장기요양기관 한 곳, 많으면 2~3곳으로 현지조사를 나간다. 그렇게 한 달에 20곳 내외의 장기요양기관을 현지조사한다.학습동아리를 대표해서 인터뷰에 나선 장재민 과장(34)은 "학습동아리가 구성된 가장 큰 이유는 직원들의 워라밸이 많이 낮아졌다는 점"이라며 "월요일부터 목요일까지 출장 조사를 하고 나면 금요일부터는 조사 내용을 마무리하고 다음 주 조사 내용을 분석하는 작업을 해야 한다. 그러다 보면 야근과 주말 출근은 기본이었다"고 설명했다.또 "장기요양기관은 상대적으로 진입 장벽이 낮아 기관 숫자가 지속적으로 늘고 있다"라며 "그에 따라 조사가 필요한 부당청구 의심기관도 따라서 늘고 있다"고 덧붙였다. 장 과장은 2019년 7월부터 장기요양기관 현지조사 업무를 담당하고 있다.워라밸의 저하와 업무량 증가라는 현실적 문제를 타개하기 위해 필요한 것은 '업무의 효율화'. 효율적 업무 수행을 위한 엑셀 활용능력 향상 및 데이터 처리 자동화를 구현할 필요가 있다는 데 동호회 구성원의 뜻이 모였다.안티부당클럽은 엑셀과 VBA(사용자가 직접 소프트웨어 기능을 정의하거나 확장할 수 있도록 하는 범용 프로그래밍 언어)를 학습했다.장 과장은 "장기요양기관의 청구 데이터를 엑셀 데이터로 추출을 하는데 이를 바탕으로 기관의 청구 유형을 분석했을 때 부당 유형 추정을 사전에 분석할 수 있도록 경향이 잡힌다"라며 "이런 작업을 반복적으로 하면 엑셀의 활용 능력도 올라가고, VBA를 통해 반복적으로 수행하는 작업을 자동화해서 효율적으로 업무를 수행할 수 있도록 함께 학습했다"고 설명했다.장재민 과장동아리는 나아가 학습내용을 바탕으로 '장기요양기관 분석 자동화 프로그램'도 개발했다. 장 과장은 "단순 반복 작업을 최소화할 수 있는 프로그램 개발로 보다 양질의 현지조사가 가능해졌다"라며 "학습동아리에서 만든 프로그램은 다른 지역 본부에서도 활용하고 있는 것으로 안다"고 말했다.학습동아리 운영은 업무 성과로도 이어졌다. 우선 가장 큰 문제점으로 꼽혔던 야근과 주말 출근이 눈에 띄게 줄었다. 전체 초과근무시간이 35% 줄었고 구성원 업무 불만족률도 75%에서 46%로 29%p 감소했다.업무 효율화도 눈에 띄게 이뤄졌다. 조사 자료 준비 시간이 78~88% 단축됐고 조사 기관 사전 분석 시간 역시 23~25% 줄었다. 시설 기준으로는 평균 220분 정도 줄었다.장 과장은 "안티부당클럽으로 이름이 바뀐 이후에는 기관 유형별로 다양한 부당청구 사례를 학습하고 있는데 이는 지능화된 부당청구 유형의 분석 전문성이 올라갔다. 다양한 부당사례를 공유하면서 구성원 역량 또한 강화됐다"라고 평가했다.다수가 모여서 학습하는 형태 자체도 긍정적 영향을 미쳤다. 학습에 대한 방어적 태도를 벗어나 도전적 정신을 기를 수 있었고 서로 지식 교환을 통해 이차적 지식을 창출하는 데도 역할을 했다는 것.현지조사 과정에서 신체적으로 위해를 가하겠다는 협박을 받는 등의 일도 겪었다는 장 과장은 장기요양기관들이 급여 청구 전 고시를 꼼꼼히 살펴야 한다고 당부했다. 이는 비단 장기요양뿐만 아니라 건강보험 영역에도 해당되는 메시지이기도 하다.그는 "고시 기준에 상관없이 선의로 행했던 부분이 나중에 문제가 되는 경우를 현장에서 다수 목격했다"라며 "고시 기준을 잘 지키면 좋은데 간단하게 생각하는 경향이 있다. 현지조사 과정에서 부당청구로 확인되면 환수처분에다 액수에 따라 업무정지 대상이 될 수도 있다. 부당청구 사례도 공유하고 있으니 미연에 방지할 수 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자31일을 기점으로 코로나19 감염병 등급이 인플루엔자와 같은 수준인 '4급'으로 하향 조정된다. 이에 따라 정부는 코로나19에 특화됐던 각종 수가의 종료도 예고하고 나섰다. 더불어 코로나19 검사 및 진료, 처방을 담당했던 '호흡기환자진료센터' 운영도 중단하고 '먹는 치료제 처방기관'으로 바꿔서 지정하기로 했다.정부의 방침에 코로나19 진단 및 치료의 최일선에 있었던 동네의원 분위기는 시큰둥하다. 코로나19 엔데믹 국면에서 관련 진료비 부당청구 적발을 위해 전수조사에 나서려는 정부 움직임 때문에 오히려 부정적 인식이 자리 잡는 모습이다.25일 의료계에 따르면, 보건복지부는 코로나19 감염병 등급과 위기 단계 조정을 분리해서 시행하기로 결정하고 지난달 의결을 거쳤던 코로나19 수가 지원 계획을 일부 변경해 건강보험정책심의위원회에 서면 보고했다.복지부는 지난달 건정심에서 의결했던 코로나19 수가 계획 일부를 변경했다.정부는 코로나19 확진자가 4주 연속 증가세를 보이고 있는 상황을 감안해 31일 자로 코로나19 감염병 등급을 2급에서 4급으로 하향 조정하지만 감염병 위기단계는 '경계'를 유지하기로 했다. 위기 단계를 주의로 하향 조정하는 절차는 10~11월로 예측하고 있다.정부는 코로나19 감염병 등급 4급 전환 이후에도 일부 수가를 유지하기로 했다. 대표적인 게 비급여로 전환하려고 했던 신속항원검사(RAT)다. 복지부는 동네의원에서 하고 있는 RAT를 코로나19 증상이 있는 환자 중 먹는치료제 대상군에 한해서는 건강보험 재정에서 50% 지원할 예정이다. 환자 본인부담률은 50%다. 여기에 해당하지 않는 환자는 모두 RAT 비용이 비급여다.먹는 치료제, 즉 팍스로비드 처방 대상군은 만 60세 이상, 만 12세 이상의 면역저하자 또는 기저질환을  한 개 이상 가진 환자다. 여기서 기저질환은 ▲당뇨병 ▲심혈관질환 ▲만성 신장질환 ▲만성 폐질환 ▲체질량지수 30 이상 ▲신경 발달장애 또는 정신질환자다.31일까지만 유지하거나 이미 종료됐던 입원 환자에 대한 격리실 입원료, 통합격리관리료, 요양병원 격리실 입원료, 급성기 감염예방관리료도 위기 단계 조정 전까지는 적용하기로 했다.복지부는 수가 지원 계획 변경으로 9월부터 10월까지 2개월 기준 374억원의 재정이 들어갈 것이라고 예상했다. 구체적으로 입원 환자 통합격리관리료 200억원, 급성기 감염예방관리로 14억원, 외래 RAT 160억원이다. 2020년 1월부터 올해 6월까지 RAT 검사(감염예방관리료) 진료비로는 1조4070억원이 들어갔다.복지부는 "4급 전환 후 완전한 일상 의료체계로 전환해야 하지만 통합격리관리료 등 건강보험 수가를 일괄 종료했을 때 상당수 병원에서 환자 진료를 기피할 수 있다"라며 "의료기관 내 환자 보호 및 진료 연속성 보장을 위해서라도 수가 지원 연장이 필요하다"고 설명했다.복지부는 호흡기환자진료센터 운영을 종료하고 먹는치료제 처방 센터를 운영한다.(사진: 복지부 유튜브 갈무리)감염병 등급 조정에 따라 코로나19 진단부터 치료까지 책임졌던 호흡기환자진료센터 운영도 마무리한다. 이는 곧 호흡기환자진료센터에 지급됐던 대면진료관리료, 통합진료료도 없어진다는 소리다. 대신 '먹는 치료제 처방 센터'를 다시 지정한다. 정부는 31일 이후부터는 먹는 치료제 처방 기관으로 지정받지 않으면 코로나19 치료제 처방을 할 수 없도록 했다.호흡기환자진료센터는 건강보험심사평가원 홈페이지에 확인할 수 있는데 25일 기준 전국 1만4597곳이 지정, 운영 중이다. 이 중 먹는 치료제를 처방하는 의료기관은 1만1856곳 수준이다.부당청구 전국 확대 계획에 뒤숭숭 의료계, 정책 협조 의지도 하락정부의 계획을 받아 든 의료기관은 시큰둥한 모습이다. 고위험군에 속하는 노인 환자가 많은 지역에 있는 의료기관은 현실적인 이유로 어쩔 수 없이 먹는 치료제 센터 신청을 할 수밖에 없다고도 토로했다.전라북도 한 내과 원장은 "환자의 60~70%가 60세 이상의 노인 환자, 만성질환자인데 증상이 있어서 온 환자에게 검사를 하지 않을 수 없고, 검사를 하면 약도 줘야 하니 센터 신청을 할 수밖에 없다"라며 "노인 환자가 별로 없는 의료기관은 신청을 굳이 하지 않아도 되지 않을까"라고 말했다.이어 "정책이 바뀌어 관련 비용을 받지 못한다는 것에 대한 억울함은 있지만 환자를 위해서는 필요한 부분이니 하는 것"이라고 덧붙였다.자료사진. 의료계는 정부 정책에 부정적인 입장을 보이고 있다.호흡기환자진료센터를 운영 중인 서울 한 이비인후과 원장은 "먹는 치료제는 지정 약국에서만 받을 수 있는 지금, 대상 환자가 온다고 해도 근처 약국에서 약을 살 수 없는데 굳이 센터 지정을 신청할 이유가 없다"고 잘라 말했다.그러면서 "환자를 좀 더 잘 치료하겠다는 대의적인 명분 말고는 유인책이 전혀 없다"라며 "오히려 코로나 진료비에 부당청구가 있는지 전수조사까지 하겠다는 상황에서 공문 한 장에 휩쓸려 먹는 치료제 처방 기관 신청을 할 생각은 없다"고 덧붙였다.정부 정책에 적극 순응한 결과는 결국 규제로 돌아올 것이라는 비관적인 목소리도 나왔다.그도 그럴 것이 복지부 조규홍 장관은 최근 국회 보건복지위원회 전체회의에서 코로나19 진료비 부당청구 관련 조사를 전국적으로 확대하겠다고 예고한 바 있다. 정춘숙 의원(더불어민주당)이 코로나19 진료비 부당청구 개연성이 있는 곳에 대해 전국적인 확대 조사가 필요하니 계획을 세워서 구체적으로 보고해 달라는 질의에 따른 답변이다.대한이비인후과의사회 한 임원은 "코로나19 확진자가 폭증하던 지난해 정부는 먼저 도움을 요청해 의료계는 대승적으로 정부 정책에 협조했는데 이제 와서 부당청구를 잡아내겠다고 하는 분위기에서 정부 정책을 순순히 따라가는 선택을 하기란 쉽지 않다"라며 "복지부가 말 뒤집기를 하는 중이라서 더더욱 신뢰가 가지 않는다"고 비판했다.서울 한 내과 원장도 "코로나19 대유행 상황에서 관련 규정, 지침 등이 한 달에도 몇 번씩 수시로 바뀌었다. 정책은 자꾸 바뀌고 홍보도 잘 안되는 상황에서 환자는 쏟아지니 정부도, 의료기관도 우왕좌왕 하는 과정에서 분명 착오도 있었을 것"이라며 "일부 부도덕한 의료기관을 옹호하고 싶은 마음은 없지만 이제 와서 부당과 착오를 구분할 수 있을지도 모르겠다"고 지적했다.그러면서 "기본적으로 의료계는 나라가 어려울 때 적극적으로 나섰는데 안정을 찾으니 부당한 것을 찾아내겠다고 하는 움직임이 아쉬운 것은 사실"이라며 "다음에 또 어려움이 왔을 때 나서기 쉽지 않은 상황을 만들고 있는 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자국민건강보험법, 의료법, 약사법, 여기에다 보건복지부에서 쏟아내는 각종 행정 고시까지. 이뿐만이 아니다. 응급의료에 관한 법률, 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률, 소방시설 설치 및 관리에 관한 법률처럼 '보건의료'와 연관된 법도 다수다.모두 의료기관을 둘러싸고 있는 법이다. 병의원을 개설하거나, 의료기관에 몸을 담고 있다면 이들 법을 전혀 신경 쓰지 않고 살 수 없다. 언제 어디에서 어떻게 영향을 받을지 알 수 없기 때문이다.보건의료 관련 법의 홍수 속에서 동네 병의원의 법률 길잡이를 선언한 변호사'들'이 있다. 법무법인 진솔의 신일섭(41)·전진표(45)·한성준(46) 변호사(가나다순)가 주인공이다.진솔은 지난해 건강보험심사평가원 출신 인사를 고문으로 영입하고 올해 초에는 '의료행정팀'을 꾸렸다. 7월에는 심평원 출신 인사를 고문으로 추가 영입했다.법무법인 진솔 의료행정팀. 왼쪽부터 전진표 변호사, 신일섭 변호사, 한성준 변호사.신일섭 변호사는 "부당청구로 인한 현지확인, 현지조사 상황에 놓인 의료기관 상담을 수차례 진행하면서 행정 소송에 관심을 갖게 됐다"라며 "의사들이 진짜 나쁜 마음을 먹고 거짓청구를 하는 경우도 있지만 잘 알지 못해서 잘못 청구하는 경우도 허다하다는 것을 새삼 알게 됐다. 그렇게 심평원, 건강보험공단의 레이더에 걸려 조사를 받고 소송까지 가는 경우가 생각보다 많았다"고 설명했다.그러면서 "행정조사가 수사기관의 조사와 과정이 비슷하긴 하지만 절차적 하자도 상당이 있었다"라며 "의사들이 행정조사 과정에서 감면 가능성이 있음에도 안 좋은 결과를 자포자기하고 받아들이는 것도 몇 번 보다 보니 사전에 법률적으로 도움을 줄 필요가 있다고 판단했다"고 덧붙였다.신 변호사의 관심은 같은 로펌에 근무하고 있던 한성준, 전진표 변호사에게도 옮겨갔다. 한 변호사는 신 변호사와 아주대법학전문대학원 동기이기도 하다. 그들은 같은 뜻을 갖고 '의료행정팀'으로 의기투합하기에 이르렀다.아무리 변호사가 법 전문가라고 하더라도 보건의료 현장이 어떻게 돌아가고 있는지를 알아야 보다 정확한 자문이 가능한 일. 심평원 출신 인사를 고문으로 영입하고 의료관련 단체와도 정기적으로 만나며 보건의료 현안에 대한 스터디를 하고 있다.심평원 인사를 영입한 것과 팀 이름에서 예측할 수 있듯이 세 변호사는 다양한 보건의료 관련 법안 중 '의료행정' 관련 길잡이를 먼저 선택했다.신 변호사는 "심평원 출신 인사 영입을 통해 단순히 법적 논리 이전에 급여 청구 자체에 오류를 비롯해 실무적으로 더 유리하게 급여 청구를 할 수 있는 부분도 초점을 맞추고 있다"라며 "청구 단계에서부터 법률 서비스 제공은 기본이고 사후적으로 법적 다툼에 휘말리게 됐을 때 법률적 대응도 가능하다"고 말했다.조금 더 이해가 쉽게 '기업 법률 자문'을 예로 들었다. 팀을 구성하거나 변호사를 채용할 여력이 되지 않는 기업은 외부 변호사나 로펌과 일정 기간 자문 계약을 맺고 법률적 조언을 받는 길을 선택할 수도 있다. 물론 사내 변호사라고 해서 법률 리스크에 대응하기 위해 법무팀을 조직하고 자체적으로 변호사를 고용하는 기업도 있다.의료기관도 기업의 상황과 별반 다르지 않다. 대형병원은 법대 출신의 직원을 따로 채용해 법무팀을 따로 운영하거나 사내 변호사를 아예 두고 있다. 중소병원, 나아가 동네의원은 전담 변호사를 고용할 여력이 없는 게 현실이다. 진솔 의료행정팀이 의도하는 것은 바로 일정 기간 자문 계약을 맺어 다양한 법적 자문을 하는 것이다.한성준 변호사는 "실제로 기업 법률 자문을 다수 하고 있는데 시간이 지나면서 계약서 작성부터 신경을 썼더라면 사건이 터지지 않았을 건데 하고 후회하는 모습을 많이 봤다"라며 "법률 자문을 하니 분쟁의 소지가 확실히 적어지는 것을 목격했다"고 경험을 꺼냈다.그러면서 "보건의료 영역에서도 사전에 한 번 더 법률적인 문제가 있는지 변호사를 통해 확인, 검토하면 문제를 사전에 막을 수 있다"라며 "설사 분쟁이 생긴다고 해도 그때 가서 어떤 변호사에게 맡겨야 하나 고민하는 시간도 덜 수 있다"고 덧붙였다.진솔은 블로그를 통해 의료행정팀의 존재를 알리고 있다."현지조사 등 행정조사 선진화가 필요하다"이들은 건보공단과 심평원이 보건복지부의 위탁을 받아 운영하는 현지확인 및 현지조사 같은 행정조사 절차의 문제점에 관심을 갖고 있다.신 변호사는 "현지조사는 조사에 필요한 내용이 구체적으로 특정되지 않는다. 문서에 기재돼 있지도 않은 것을 전부 복사해 간다든지, 하드디스크 전체를 가지고 간다든지 하는 일이 비일비재하다"라며 "의료기관은 조사자가 오면 당연히 모두 내어줘야 한다는 인식이 강하다"고 현실을 지적했다.그러면서 "통상적으로 수사기관이 압수수색을 하면 장소, 물품 등이 특정돼야 한다. 압수수색 조서에 없는 것들을 압수했을 때는 법원에서 증거 능력을 인정받지 못한다"라며 "압수수색 대상이 된 기업들의 경우 자문 변호사 또는 사내변호사가 압수수색 절차에서부터 개입해 문제 제기를 한다"고 밝혔다.전진표 변호사는 현지조사 및 현지확인 후 최종 단계인 사실확인서에 서명을 받는 과정에서 부당한 상황이 연출된다고 했다.전 변호사도 "심평원과 건보공단이 하는 행정조사는 부당한 절차로 이뤄지는 경우가 많다"라고 짚으며 "과거 경찰이나 국세청의 수사, 조사에서도 서명을 강요하는 경우가 많았는데 오랫동안 누적된 인권보호 목소리 등에 의해 강압적인 분위기가 많이 사라졌는데, 행정조사 과정에서는 여전히 남아있다"고 말했다.이어 "현지조사를 당하는 입장에서는 상황이 급박하고 정신이 없으며, 겁도 날 것이다. 조사자들이 피조사자의 그런 궁박한 심리상태를 이용하는 경우가 종종 있다. 부당청구 사실을 인정한다고 사실확인서에 서명할 수밖에 없도록 유도하는 것"이라며 "사실확인서에 부당청구를 자인하는 내용이 있더라도 행정소송 과정에서 사실확인서 효력을 부인 당하는 법원 판단도 있다. 행정조사는 아직도 선진화가 필요한 영역"이라고 강조했다.법무법인 진솔 의료행정팀은 의료행정 맞춤형 법률 자문을 시작으로 그 영역을 확장해 나갈 계획이다.신 변호사는 "의료행정 영역에서 현재는 사후적 대응에만 초점이 맞춰져 있다. 청구시스템 점검부터 사전적으로 준비하는 게 병원 입장에서는 법적 리스크를 줄일 수 있는 방법이다. 자문 계약을 맺고 있는 법률 전문가가 있다면 법적 문제가 생겼을 때 충분히 적극적인 대응도 가능할 것"이라고 말했다.한 변호사도 "임대차계약, 영업비밀침해, 근로문제 등 의료기관 개설과 운영에 이르기까지 연관된 법률 자문이 충분히 가능하다"라며 "법률 문제 관련해서 전문적인 의견을 찾기 어려웠다면 이제 도움을 받을 수 있는 법률 서비스가 있다는 개념"이라고 보탰다.

메디칼타임즈=신일섭 변호사(진솔) 의료기관에서 자기공명영상촬영장치(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 유방촬영용장치(mammography) 등 3종의 특수의료장비를 운영하려면 의료법 및 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에 의거 운용인력기준, 시설기준 및 품질관리 규정을 준수하여야 한다.(본매체 관련 한성준변호사 의료법률칼럼 클릭) 뿐만 아니라 특수의료장비로 촬영 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구하기 위해서는 의료법 등의 품질관리 규정에 따라 장비에 대한 매년 서류검사 및 3년 단위의 정밀검사 품질관리검사를 받아야 하고, 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙에서는 ‘품질관리검사 미검사 및 검사결과 부적합 판정을 받은 장비는 사용할 수 없다’라고 규정하고 있다. 하지만 의료기관에서 여러 가지 사정으로 품질관리검사를 미검사 한 채 특수의료장비로 촬영 후 요양급여비용을 청구하여 법률적 다툼이 되는 경우가 있다. A병원은 보건복지부로부터 2011년도부터 2014년도까지 약 27개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. A병원은 현지조사 대상 진료자료 중 약 14개월 동안 특수의료장비인 MRI 장비의 서류검사를 누락한 채 촬영 후 요양급여비용을 청구하였다. 이에 보건복지부는 A 병원에 대하여 부적정(미검사) MRI장비로 촬영 후 부당하게 청구한 건강보험 약 2억원의 요양급여비용 환수와 약 8억7천만의 과징금, 의료급여 약 3천만의 환수와 약 1억원의 과징금을 행정 처분했다. A병원은 과징금부과처분에 불복하여 행정심판을 제기하였으나 패소하였으며 행정법원에 과징금부과처분취소 소송을 제기하였다.이 사례의 쟁점은 특수의료장비 품질관리 규칙 중 서류검사를 누락(미검사)한 MRI장비로 촬영한 요양급여비용의 부당청구 여부, 품질관리원이 ‘특수의료장비 검사신청 안내 통지서’를 의료기관에 미발송한 경우 의료기관의 서류검사 미실시에 미치는 책임 정도 등을 고려한 보건복지부의 과징금 처분 재량에 대한 문제이다.재판부는 다음 사항을 인정했다. A병원은 2010. 3. 24.경 MRI장비를 신규 설치·등록하고 같은 해 4. 8.에 품질관리원의 신규정밀검사에서 적합 판정을 받았고, 다음 서류검사 주기인 2011. 4. 8.경 전후로 서류검사를 받지 않고 있다가 2012. 5. 29. 품질관리원에 정밀검사를 신청하여 같은 해 6. 13. 정밀검사에서 적합 판정을 받았다(그림 참조). 또한 이 사건의 경우 법원은 품질관리원이 A병원에 설치된 MRI장비의 2011년 검사 주기 전후로 ‘특수의료장비 검사신청안내’ 통지를 누락한 점, A병원과 MRI장비 공급사와 무상 하자보증기간(3년) 및 유상 유지보수용역 계약을 체결한 점을 인정했다. 재판부는 과징금 처분사유 인정 여부와 관련, 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제5조에 따른 서류검사를 받지 않은 MRI장비를 사용하여 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 부당한 사실이 맞으며 처분사유가 정당하다고 판단했다. 하지만 보건복지부의 행정처분은 아래와 같은 점에서 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 판단했다.  첫째, A병원이 받았어야 하는 서류검사는 의료기관이 품질검사기관에 서류를 송부하는 방식으로 이루어지고, 그 검사항목은 인력·시설검사, 정도관리기록 검사, 팬텀영상검사로 정밀검사의 검사항목과 차이가 있다. 둘째, 의료법에서 특수의료장비 품질검사결과 부적합하다고 판정받은 장비를 사용한 경우 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금을 부과하는 규정을 두고 있지만(의료법 제88조 1호), 검사 누락 자체에 대하여는 처벌하는 규정은 없다.셋째, 품질관리원은 2011년경 A병원에 설치된 MRI장비에 관한 특수의료장비 검사신청안내 통지를 누락하였다. MRI장비에 관한 서류검사를 이행하지 못한 책임은 기본적으로 A병원에게 있다고 할 것이다. 품질관리원은 2005년경부터 2013년까지 ‘특수의료장비 검사신청 안내 통지서’를 발송해 왔고, A병원에서는 MRI장비에 대한 검사신청 안내 통지를 기다려 검사신청을 할 계획을 가지고 있었을 것으로 보이는 점, A병원이 2011년경 검사신청 안내 통지를 정상적으로 받았다면 서류검사를 이행하였을 것으로 보이는 점 등을 고려하였을 때 품질관리원도 A병원이 서류검사 이행 의무를 위반한 것에 대하여 상당한 책임이 있다.넷째, A병원은 정밀검사 주기가 도래하지 않았음에도 2012. 5. 29. 품질관리원에 MRI장비에 관한 정밀검사를 신청하여 6. 13.에 적합 판정을 받았다. 또한 서류검사를 받지 않아 MRI장비를 사용할 수 없는 기간 동안에도 장비 공급사 또는 제조사를 통하여 지속적으로 장비를 점검 및 관리하여 온 것으로 보이고, 위 기간 사이에 장비의 성능에 이상이 있었다고 보이지 않는다.재판부는 위와 같은 이유로 보건복지부의 처분은 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 판단하여 과징금 부과처분을 취소하는 판결을 하였다.본 사건에서 주목할 점은 의료법 등에서 규정한 품질관리검사를 미검사 한 채 특수의료장비로 촬영 후 요양급여비용을 청구하는 행위 자체는 건보법 규칙 등에서 ‘품질관리검사 미검사 및 검사결과 부적합 판정을 받은 장비는 사용할 수 없다’라는 규정을 위반하였기 때문에 부당청구라고 판단하면서도 행정청의 재량권 일탈·남용의 기준을 제시하였다는 것이다. 품질관리검사를 미검사 한 상황에서 검사신청 안내 통지서의 수령 여부, 장비가 정례적 유지보수에 의해 지속적으로 관리되고 있는지 등에 따라 재량권 일탈·남용을 판단한 점에 주목할 필요가 있다.