메디칼타임즈=박양명 기자의료분쟁은 처음이지? -의료분쟁 조정중재 이야기-의료현장에서 벌어지는 예기치 못하는 의료사고. 이에 따른 분쟁도 심심찮게 발생하고 있다. 메디칼타임즈는 언제 어떻게 찾아올지도 모를 의료사고, 그리고 분쟁에 현명한 대응책을 찾을 수 있도록 한국의료분쟁조정중재원의 도움을 받아 '의료분쟁 조정중재' 사례를 소개하는 창을 마련했다.뇌에 혈액을 공급하는 '내경동맥' 협착으로 약물치료를 받아오던 70대 여성 환자가 풍선성형술 다음날 사망에 이르렀다. 사망진단서 상 직접 사인은 뇌간압박.환자는 수술 후 회복실에 있다가 의식을 차린 후 곧바로 일반 병실로 옮겨졌다. 보호자가 환자 옆자리를 비운 사이 환자 상태는 급격하게 악화됐지만 뒤늦게 발견됐다.유족 측은 병원 측의 의료과실을 주장하며 한국의료분쟁조정중재원의 문을 두드렸다. 이들은 1억3055만원의 손해배상금을 요구했다.환자는 내경동맥 협착으로 주기적으로 항혈소판제, 뇌기능개선제 등의 약물치료를 받아왔다. 그러다 뇌혈관조영술을 실시, 오른쪽 내경동맥 원위부 중증 협착(80~85%)과 혈전 소견이 있어 풍선성형술을 받았다.전신마취 하에 풍선성형술을 받은 환자는 회복실을 거쳐서 일반병실로 옮겨졌다. 환자는 일반병실로 옮겨진 후 약 3시간 만에 의식이 저하된 채 발견됐다.자료사진. 기사와 직접적인 상관이 없습니다.의료진은 즉각 뇌 CT 검사를 진행했고, 지주막하 출혈과 양쪽 내경동맥에 협착 및 폐색성 병변을 확인했다. 환자는 양측 뇌실 외 배액술(Kocher's point)을 받은 후 중환자실로 옮겨졌다. 이후 시행된 뇌 CT에서도 지주막하 출혈과 뇌내 출혈 증가가 확인됐다.환자에 대한 심폐소생술거부요청서가 작성됐고 이후 항생제 투여, 수혈, 지속적 신대체요법 등 보존적 치료를 했다. 환자는 수술받은 지 약 한 달 만에 사망에 이르렀다. 사망진단서에서 직접 사인은 뇌간압박으로 기재됐다.유족 측은 "고령의 환자에게 혈관에 대한 고려와 사전 검사 및 위험성 평가가 없었다"라며 "이틀 연속 무리하게 뇌혈관조영술 및 풍선확장술을 강행한 후 일방병실에 방치했다. 지주막하출혈 대처가 늦어 전원 및 치료의 기회도 상실됐다"고 주장했다.병원 측은 "불규칙하고 구불구불하게 꼬여있는 혈관 모양과 협착 상태의 혈관 문제 때문에 내경동맥이 파열에 이르렀다"라며 "예측해서 예방하기 어려운 불가항력적인 경과"라고 반박했다.의료중재원은 조정 과정을 통해 1500만원에 양측 합의를 이끌어 냈다. 혈관성형술 후 통상적인 절차는 중환자실에서 환자가 지속적인 생체 징후 감시 장치 하에 있었다면 환자 변화를 일찍 감지할 수 있었을 것이라고 본 것.당시 의료진은 환자 의식이 명료해 거의 회복한 것으로 판단하고 일반병실로 전실하고 2시간 동안 환자 변화를 관찰하지 않았다. 의사의 지시 기록에도 활력징후를 2시간마다 측정하도록 했다. 다른 중환자 적체도 일반병실로 옮긴 이유였다.의료중재원은 "환자의 혈관 문제 때문에 내경동맥 누출이나 파열을 원인으로 단정하기는 어렵다"라며 "마취 전이나 회복실에서도 혈압이 높았던 사실 등을 감안하며 풍선성형술에 의한 혈관의 관류 증가에 따른 과관류증후군 가능성을 배제할 수 없었다"라고 설명했다.이어 "실제 병원이 제출한 시술 동의서에도 과관류증후군에 대한 기재가 있었다"라며 "그 위험에 대비해 의료진으로서는 혈압 관리와 관찰에 세심한 주의를 기울일 필요가 있었다. 중환자실이나 준중환자실 등에서 지속적인 생체징후를 측정했다면 이상 징후를 조기에 발견할 수 있었을 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 경동맥이 막혀 병원을 찾는 환자가 5년사이 61%나 폭증했다. 진료비도 덩달아 77% 늘었다. 건강보험공단은 건강보험 진료데이터를 활용해 2016~2020년 경동맥의 폐쇄 및 협착(J65.2) 질환의 건강보험 진료현황을 6일 발표했다. 경동맥은 뇌로 혈류를 공급하는 내경동맥과 외경동맥으로 나눠지는데, 내경동맥에 동맥경화증이 발생해 혈관이 좁아지거나 막히는 것이 경동맥(폐쇄 및 협착) 질환이다. 양측 내경동맥 협착이 있는 환자의 조영증강 자기공명혈관조영 사진으로 붉은 화살표가 협착 부위를 나타낸다. 사진은 실제와 좌-우가 반대로 보인다. 우측보다 좌측 내경동맥의 협착이 더 심한 것이 확인된다. 경동맥 질환자는 2016년 6만2000명에서 지난해 10만명을 돌파하며 5년사이 61.2% 증가했다. 연평균 증가율도 12.7%를 기록했다. 지난해 기준으로 환자 10명 중 6명은 60~70대가 차지했고 50대가 17.2%로 뒤를 이었다. 경동맥 질환 총진료비도 지난해 886억원으로 2016년 498억원 보다 77.8% 증가했다. 해마다 15.5%씩 늘어난셈이다. 환자 한 명당 진료비는 88만7000원으로 5년전인 2016년 80만4000원에서 10% 증가했다. 경동맥 협착의 치료 방법은 크게 2가지다. 경동맥 내막절제술과 경동맥 스텐트 삽입술이다. 수술 또는 시술 후 1달 이내에 합병증 발생률이 경동맥 내막절제술이 경동맥 스텐트 삽입술 보다 더 낮다고 알려져 있다. 장기적인 예후를 비교했을 때는 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있다. 환자의 기저질환 및 특성에 따라 경동맥 내막절제술을 시행할 수 없는 환자가 있으며, 이 때는 경동맥 스텐트 삽입술만 가능한 경우도 있다. 국민건강보험 일산병원 신경과 서권덕 교수는 "경동맥 협착은 나이가 들수록 유병률도 증가하는 질환"이라며 "흡연이 큰 위험 요인으로 작용하기 때문에 흡연율이 높은 남성이 여성에 비해 경동맥 협착 유병률이 더 높다"고 설명했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 급성 뇌경색의 최신 치료인 '동맥내 혈전제거술'시, 후순환계 뇌경색에서의 예후 예측 모델이 새롭게 개발됐다. 아주대병원 이진수 교수팀(홍지만·이진수·이성준·최문희 교수)은 6일 경북대병원과 계명대병원과의 다기관 공동 연구를 통해 후순환계 뇌동맥 혈관이 막혀 생긴 급성 뇌경색에서 동맥내 혈전제거술후 예후를 예측하는 모델을 개발했다고 밝혔다. 혈전제거술은 뇌혈관이 막혔을 때, 미세도관과 스텐트를 넣어 혈관을 막고 있는 혈전을 제거하는 혈관내치료로, 중대뇌동맥 및 내경동맥 등 전순환계 혈관이 막힌 급성 뇌경색에서 시행되는 최신 치료법이다. 하지만 후순환계 대뇌동맥 폐색에서의 예후에 대한 근거가 그동안 마련되지 않았다. 아주대병원 등 3개 병원은 공동으로 협력해 만든 다기관 레지스트리, ASIAN KR(Acute Stroke due to Intracranial Atherosclerotic occlusion and Neurointervention Korean Retrospective)의 데이터(2011년~2016년, 6년)를 통해 얻은 혈전제거술전 임상지표, 뇌 영상 결과들의 분석을 기반으로 예측 모델을 개발했으며, 예측 모델의 민감도는 89% 특이도는 64% 정도로 우수하다고 설명했다. 특히 연구팀은 ASIAN KR 기반으로 후순환계 뇌경색의 중요한 예후 인자가 ▲치료 전 뇌경색의 부피 ▲증상 발생부터 동맥 내 치료까지의 시간 ▲혈관 폐색 메커니즘(색전증, 동맥경화성 폐색, 기타 기전 등)임을 새롭게 확인했다. 이중 동맥경화성 혈관 폐색이 있을시, 전순환계에 비해 후순환계 혈관의 폐색에서 예후가 좋지 않으며, 스텐트, 풍선확장술, 동맥내 항 혈전제 등의 추가적인 치료가 필요할 수 있다고 밝혔다. 또 전순환계 뇌혈관 폐색에서 강력한 예후 예측인자인 '뇌동맥 곁순환(큰 혈관이 막힐 경우 주변 작은 혈관을 지나 이뤄지는 보상적인 혈액순환)'은 후순환계 뇌혈관 폐색의 예후에 통계적 유의성을 보이지 않았다. 교신저자인 이진수 교수는 "후순환계 뇌경색은 그 발생빈도가 적고, 연구가 부족한 분야로, 혈관 폐색의 메카니즘이 전순환계와 다른 양상을 보이고, 작은 뇌경색의 부피 증가에도 심각한 신경학적 후유증이 발생할 수 있어 치료에 어려움이 있었다"며 "이번 연구를 통해 전순환계 뇌경색과 후순환계 뇌경색의 서로 다른 예측인자를 확인했다는 점에서 의의가 있다"고 강조했다. 한편, 이번 연구결과는 지난 3월 세계적인 학술지인 Radiology(Impact factor : 7.6)에 '급성 척추기저동맥 폐색의 동맥내 재관류 치료 예후 예측 모델 (Predicting Endovascular Treatment Outcomes in Acute Vertebrobasilar Artery Occlusion: A Model to Aid Patient Selection from the ASIAN KR Registry)’이란 제목으로 게재됐다.

메디칼타임즈=이창진 기자 연주자에게 연습과 리허설이 필요하듯 수술도 리허설이 도입돼 수술 완성도를 한층 높일 수 있게 됐다. 서울대병원은 12일 이비인후과 원태빈 교수팀이 미국 스탠포드대와 공동으로 내시경 부비동 수술에 적합한 가상수술환경 시뮬레이터를 개발하여 성공적인 결과를 얻었다고 밝혔다. 코와 부비동에 특화된 가상수술 환경이라는 시뮬레이터는 기존 자료가 아닌 실제 환자에게 고해상 CT를 통해 얻은 영상을 기반으로 한다. 컴퓨터로 그래픽화하여 병변의 노출 정도, 해부학적 특징 지표, 병변 위치 등을 실제 수술 장면과 거의 똑같게 묘사한다. 의료진은 실제 내시경 수술을 하듯 시뮬레이터로 먼저 수술 리허설을 할 수 있다. 연구팀은 부비동염(충농증), 코종양, 두개저 질환 등 다양한 병변을 가진 환자 10명에게서 시뮬레이터를 통한 모의수술과 실제수술을 비교했을 때 매우 유사한 리허설이 가능했다고 전했다. 부비동은 매우 복잡하고 안구, 뇌기저부 및 내경동맥 등 중요한 조직과 인접해 있어 잘못된 수술은 심각한 후유증이 발생할 수 있다. 부비동의 성공적 수술과 합병증을 최소화 하기 위해서는 환자 고유의 해부학적 특성에 대한 이해가 중요하다. 현재 부비동 내시경 수술은 이비인후과의 대표 최소침습적 수술로 절개수술에 비해 회복시간과 통증을 줄일 수 있는 주된 수술법이다. 부비동염에 국한됐던 영역이 점차 확대돼 코종양과 두개저 질환 치료에도 응용되고 있다. 내시경 수술은 내시경에서 보내 오는 영상을 모니터로 보기 때문에 입체감과 현실감이 떨어진다. 또한 좁은 공간에서 도구를 조종하며 수술을 해야 하기 때문에 많은 경험과 훈련이 필요하다. 원태빈 교수는 "환자 맞춤형 시뮬레이터 개발로 복잡한 부비동 내시경 수술의 리허설이 가능하게 됐다. 수술 합병증과 후유증을 최소화 해 환자 안전에 도움을 주는 것은 물론 의료진 훈련에도 큰 도움을 줄 것"이라고 기대했다. 서울대병원 이비인후과에서는 현재 부비동 재수술, 코종양 환자에게 수술전 시뮬레이션을 시행하고 있으며 향후 모든 부비동 내시경수술에 확대할 계획이다. 이번 연구결과는 국제 알레르기, 비과학 포럼(International Forum of Allergy & Rhinology) 최신호 표지 논문으로 선정돼 게재됐다.

메디칼타임즈=박양명 기자만성B형간염에서 다제내성이 생겨 바라크루드(성분명 엔테카비어) 1mg을 단독 투여해도 급여가 인정됐다. 건강보험심사평가원은 진료심사평가위원회에서 심의한 사례별 청구 및 진료내역 8항목 총 224사례를 공개했다고 29일 밝혔다. 진료심사평가위는 간암 및 만성B형간염으로 세비보정(텔미부딘) 초치료 중 라미부딘과 아데포비어 다약제 내성이 발견돼 바라크루드 1mg을 단독투여한 건에 대한 급여인정여부를 심사했다. 대한간학회가 2011년 발표한 가이드라인에 따르면 만성B형간염에서 다제내성이 생겼을 때 치료방법은 두가지다. ▲테노포비어와 엔테카비어 1mg 병합 또는 ▲아데포비어와 엔테카비어 1mg 병합을 고려할 수 있다. 진료심사평가위는 국내 가이드라인과 교과서를 참고해 급여 인정을 결정했다. 단, 이번 사례에 한해서라는 단서를 달았다. 주치의는 병합치료를 강하게 권유했지만 환자가 강하게 거부를 했기 때문이다. 진료심사평가위는 "단독투여를 할 수 밖에 없는 상황에서 검사 상 내성이 없는 바라크루드 1mg으로 변경한 점과 단독투여만으로도 효과가 있었다"고 설명했다. 심평원은 이밖에도 ▲미주신경자극기의 전기자극기(Pulse Generator) 교환 수기료 산정방법 ▲두 부위의 내경동맥에 시행한 뇌동맥류수술(경부 Clipping) 수기료 산정방법 ▲진료내역 및 영상자료 등 참조, 중재적시술에 따른 혈관파열에 실시한 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술(자661다) 인정여부(9사례) ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부(208사례) 등을 심의했다. 공개된 심의사례는 메디칼타임즈 홈페이지(www.medicaltimes.com)/Discipline/보험심사/심사정보에서 확인할 수 있다. 또 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다.

메디칼타임즈=이지현 기자한의사협회(회장 김정곤)가 노인치매에 한의약치료가 효과적이라며 적극 홍보에 나섰다. 한의협은 7일 보도자료를 통해 치매에 대한 한의약 치료 관련 해외 학술논문을 소개했다. 치매에는 발병원인에 따라 크게 알츠하이머형, 혈관성, 외상성과 기타 치매로 나눌 수 있는데, 최근 여러 연구결과를 통해 이 같은 치매 질환에 한의약 치료가 효과가 높다는 것이 속속 밝혀지고 있다는 것이 한의협 측의 설명이다. 실제로 2010년 4월, Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry에 발표된 ‘억간산의 알츠하이머형 치매환자의 정신행동증상 개선효과’에 따르면 4주 동안 하루 3회 알츠하이머형 치료제 donepezil과 한약처방인 억간산을 병용해 투여한 그룹(29명)은 donepezil만 단독으로 투여한 그룹 (32명)에 비해, 정신행동증상 개선에 유의미한 결과를 보인 것으로 나타났으며, 부작용도 없는 것으로 보고됐다. 또한 Journal of Clinical Psychiatry(2005년)에 발표된 ‘억간산의 치매환자의 정신행동증상 개선 및 생활활력도 개선 효과’에서도 52명의 경증·중증 치매환자를 대상으로 4주 동안 억간산을 투여한 27명과 투여하지 않은 25명을 나눠 조사한 결과, 억간산 투여그룹이 정신행동증상 및 생활활력도가 개선된 것으로 나타났다. 이와 함께 Journal of the American Geriatrics Society(2004년)에 발표된 ‘팔미지황환의 치매환자 치료 효과’에서는 33명의 경증·중증 치매환자에게 팔미지황환을 하루 3회 8주간 투여한 결과, 대조군에 비해 인지기능과 생활활력도, 내경동맥 혈류를 유의성있게 개선시켰다. 한의협은 이밖에도 Phytomedicine(1997년)에 소개된 ‘조등산의 혈관성 치매 개선효과’에 따르면 혈관성 치매로 진단된 139명의 환자에게 조등산과 대조약을 12주 동안 하루 3회 투여한 결과, 대조약을 투여했을 때보다 조등산을 투여했을 때 생활활력도, 심리적 문제 모두 유의성 있게 개선된 것으로 나타났다고 전했다. 한의협 측은 "고령화 속도가 점차 빨라지면서, 치매환자 역시 급증해 2000년 약 28만 명이던 치매환자가 2007년에는 39만 9천여 명으로 늘어난 것으로 나타났으며 환자 수가 늘면서 치료비도 급증하여 2007년 한해 치매로 인한 의료비 지출이 3268억 원에 육박하는 것으로 나타났다"며 "직간접 비용을 포함할 경우 치매와 관련된 경제적 비용이 연간 3조 4천억~7조 3천억 원에 이를 것으로 추정된다"고 전했다. 이에 대해 한의사협회 김정곤 회장은 “한의약이 퇴행성·노인성 질환에 우수한 효과가 있다는 것은 이미 수많은 연구결과를 통해 증명됐다”며 “퇴행성·노인성 질환 치료에 들어가는 사회적 비용을 줄이고, 치매를 비롯한 각종 퇴행성·노인성 질환으로 고통받고 있는 환자의 삶의 질을 개선하기 위해서 이들 질환에 대한 한의약의 활용 방안을 정부차원에서 적극적으로 검토해야 한다”라고 말했다.

메디칼타임즈=안창욱 기자 단국대병원(병원장 장무환) 신경외과 김영준 교수팀이 최근 일본 나고야 제2적십자병원의 Yoshio Suzuki(요시오 스즈키) 교수팀과 함께 모야모야병을 치료하기 위해 뇌혈관 문합술과 두개부 건막편을 이용한 뇌혈관증식술을 성공적으로 시행했다. 모야모야병은 내과적인 치료가 불가능하며, 수술만이 유일한 치료법이다. 여러 종류의 수술방법이 있지만 가장 보편적인 시술은 뇌혈관문합술이다. 다만 이 수술은 1mm 이하의 가는 혈관을 수술현미경 하에서 연결시켜야 하는 경우가 많으므로 수술 후 성공률이 확실히 보장되지 않는다는 단점이 있다. 이번에 단국대병원에서 시행한 수술은 25세의 여성 모야모야병 환자를 대상으로 두 곳의 뇌혈관에 혈관문합술을 시행한 사례이며, 수술후 환자는 좋은 경과를 보이고 있는 것으로 알려졌다. 모야모야병 환자의 뇌혈관문합술은 국내에서는 일부 대학병원에서만 시행되고 있지만 이번처럼 두 군데 뇌혈관문합술과 두개부 건막편을 이용한 뇌혈관증식술을 동시에 시행한 사례는 거의 없는 것으로 평가되고 있다. 스즈키 교수는 모야모야병 치료에서 뇌혈관 이상에 대한 뇌혈관문합의 권위자로 알려져 있다. 양 의료기관은 지난 1999년 스즈키 교수가 한국을 방문하면서 교류를 시작했으며, 현재 의료진의 상호 방문이 활발하게 이뤄지고 있다. 또한 신경외과 전공의와 전담 간호사들은 주기적으로 뇌혈관문합술, 내경동맥내막절제술 등 뇌혈관 이상에 대한 수술적 치료와 환자 관리 등의 교육을 위해 나고야 제2적십자병원으로 연수를 다녀오기도 한다.

메디칼타임즈=안창욱 기자 김한규 대한두개저외과학회 회장(을지대병원 신경외과)은 오는 12월 3일, 4일 대만신경외과학회 학술대회에서 초청강연을 할 예정이다. 김한규 회장은 이번 초청강연에서 뇌기저부 내경동맥에 발생하는 상상돌기 동맥류의 최신수술 수기를 강의한다.

메디칼타임즈=안창욱 기자 을지대병원 김한규(신경외과, 대한두개저학회 회장)는 10월 4일부터 7일까지 일본신경외과학회 초청으로 요코하마에서 열리는 제64회 일본신경외과학회 학술대회에 참석한다. 김 교수는 학회에서 신경외과 분야의 세계적인 석학인 Ossama Al-Mefty, Laligham N. Sekhar, Gazi Yasagil, Robert F. Spetzler, Vinko Dolenc 등과 같이 초청 받아 뇌혈관 질환 분야에 대한 최신지견을 발표하는 심포지엄을 주재한다. 또 김 교수는 뇌기저부 내경동맥부에 발생하는 동맥류의 수술치료에 관한 최신수술 수기를 발표할 예정이다.

메디칼타임즈=조형철 기자전북대학교병원 심장센터 고재기․김현숙 교수팀이 ‘내경동맥 금속망(스텐트) 삽입술’을 본원에서 처음으로 시도해 성공했다. 이에 따라 경동맥 폐쇄증이 있는 환자가 도내에서도 시술을 받을 수 있는 길이 열렸다. 전북대병원 심장센터에서는 심장부위 혈관인 관상동맥에 대해 금속망 삽입술을 주로 시행해왔으나, 목 부위의 내경동맥 금속망 삽입술은 이번이 처음이다. 고재기․김현숙 교수팀은 내경동맥이 좁아져 뇌졸중 위험을 안고 있는 환자 A씨(66․남)에게 금속망을 삽입해 혈관 내벽을 넓히는데 성공했다. A씨는 내경동맥 외에도 심장 관상동맥 1곳이 완전히 막히고 2곳이 70%정도 좁아져있던 환자로 고 교수팀으로부터 이전에 관상동맥 금속망 삽입술을 받았었다. 내경동맥은 심장에서 뇌로 혈액이 공급되는 가장 중요한 목 부위의 혈관으로, 이 혈관이 동맥경화성 물질로 좁아지거나 혈전이 떨어져 나가 뇌혈관을 막을 경우 혼수, 전신마비, 한쪽 눈 실명과 같은 뇌졸중을 일으키게 된다. 내경동맥 금속망 삽입술은 사타구니의 동맥에 가느다란 관을 삽입해 내경동맥 협착증이 있는 부위에 금속망을 넣어 좁아진 혈관을 넓히는 시술이다. 이 시술은 흉터가 없고 30분 정도의 짧은 시술로 환자가 다음날 퇴원할 정도로 안전하고 뇌졸중 예방 및 재발방지에 큰 효과가 있다. 치료대상은 내경동맥 협착 정도가 70% 이상 좁아졌거나, 60% 이상의 협착 정도를 보이면서 혈관 내벽이 헐어있는 환자이다. 대개 손발 저림, 반신마비, 한쪽 눈이 보이지 않음, 부정확한 발음, 기억력 소실, 의식 소실 등의 뇌졸중(중풍) 증상을 보인다. 내경동맥 금속망 삽입술은 뇌졸중 예방과 재발을 방지하는 시술로 이미 발생한 뇌졸중을 치료하는 것은 아니다. 환자는 시술 후 정기적으로 초음파를 통해 치료부위의 재협착 상태를 관찰받아야 한다. 고재기 교수는 “최근 뇌졸중 발생원인이 뇌내 출혈보다 뇌로 가는 혈관이 막혀 생기는 빈도가 높은 실정”이며, “내경동맥 금속망 삽입술은 뇌졸중을 사전에 예방하고 재발을 막는데 상당한 효과가 있다”고 말했다.