메디칼타임즈=박양명 기자통증의학과, 피부과, 산부인과 진료를 함께 하기로 한 의사 2명의 동업이 약 7개월 만에 끝났다. 동업 해지를 위한 양도양수 계약서를 따로 작성하고 법무법인의 공증까지 받았다. 그렇게 두 사람은 아름다운(?) 이별을 맞는 듯했다.상황은 두 사람의 동업자 중 한 명이 사망하면서 반전됐다. 남은 한 명의 의사가 동업 당시 수익금 정산, 동업 해지 후 환자 시술에 참여한 수익금 배분을 요구하고 나서면서 유족과 법적 다툼까지 가는 상황이 벌어졌다.피부과+산부인과+통증의학과 동업의 시작과 끝의사 A와 B는 동업을 약속하고 2020년 8월 서울 강남구 한 빌딩의 두 개 층을 임대해 의원을 공동개원했다. A원장은 산부인과 및 통증의학과를, B원장은 피부과 진료를 하기로 했다. A원장은 13억원, B원장은 7억원을 출자금으로 냈다. 그리고 피부과 진료로 발생한 수익은 B원장이, 도수치료 관련은 A원장이 갖기로 했고 산부인과 진료비는 비율을 따로 정했다.A원장과 B원장은 동업 해지 양도양수 계약서를 작성하고 공증도 받았다.이들의 동업 계약은 불과 7개월 만에 끝났다. 2021년 3월 동업계약 해지를 합의하고 A원장이 가진 산부인과 관련 지분은 B원장에게 양도하기로 한 후 '병원 동업 해지 양도양수 계약'을 체결했다.그 내용을 보면 A원장은 의원 일체의 유무형 자산에 대한 평가금액 실투자금 12억2000만원과 권리금 3억5000만원을 합한 15억7000만원을 B원장에게 양도하기로 했다. 이에 따라 B원장은 해당 금액을 세 번에 걸쳐서 A원장에게 입금하기로 했다. 동업해지일 이전 공동사업 관련 수익은 A원장이 7%를 갖고 가기로 했다.이 같은 내용을 토대로 법무법인의 공증까지 마친 뒤 두 사람은 무사히(?) 결별하는 줄 알았는데, 동업계약 해지 한 달 후 B원장이 돌연 사망했다. 문제는 두 원장이 동업에 따른 수익 분배를 끝내지 못했다는 것. 금전적인 문제는 상속인이 된 B원장의 부모가 떠안아야 했다.B원장의 사망, 남아있던 정산 어쩌나A원장은 B원장에게 양도계약에 따라 매매대금 15억7000만원을 받아야 했고, 동업 기간 동안 발생한 이익도 일부분 정산이 필요한 상황이었다.A원장은 2020년 9월부터 동업이 끝날 때까지 약 5개월여 동안 산부인과와 통증의학과에서 발생한 순이익의 70%를 받을 권리가 있다고 주장했다. 이 기간 동안 순이익은 6억1381만원으로 이 중 A원장은 70%를 갖기로 했으니  4억2967만원이 정산금이다. A원장은 동업기간 중 1억5910만원을 먼저 인출해서 쓴 적이 있으니 2억7057만원을 정산해 달라고 요구했다.여기에다가 A원장은 동업 해지 후에도 산부인과 진료 전담 의사를 구할 때까지 시술을 했고 시술금액 중 25%를 받기로 했다고도 했다. 10명에 대한 산부인과 시술금액이 총 1억1761만원이었는데 이 중 25%인 2940만원도 함께 달라고 한 것.법원은 A원장이 요구한 정산요구 금액 중 환자시술금에 대해 불인정했다.결국 B원장의 부모가 A원장에게 정산해야 할 금액은 약 3억원에 달했다. B원장 부모는 A원장이 횡령을 했다고 고소를 하기에 이르렀고 A원장은 B원장 부모를 상대로 정산금 청구의 소를 제기했다. 검찰은 A원장의 횡령 혐의에 대해 증거불충분으로 불기소 처분을 내렸다.정산금 청구 소송 법정에서도 유족 측은 B원장이 A원장에게 양도금으로 1차 지급한 1억원을 정산금으로 선지급 받은 것이라고 주장했다. 수익 분재가 완료되지도 않은 상태에서 양도금을 먼저 지급한 것은 납득되지 않는다며 A원장이 무단 인출했을 수도 있다고도 했다.유족 측의 주장은 통하지 않았다. 서울중앙지방법원 제28민사부는 A원장의 주장을 일부 받아들였다. 산부인과와 통증의학과 진료 수익의 70%는 A원장이 분배 받아야 한다고 본 것이다. 다만, 동업계약 해지 후 일정 기간 실시한 시술의 수익 분배는 증거가 없다고 정산하지 않아도 된다고 판단했다.재판부는 "A원장 측이 증거로 낸 문자메시지 대화를 보면 날짜가 일치하지도 않고 시간 순서대로 제출됐는지도 알 수 없으며 대화가 연속되는 것으로도 보이지 않는다. A원장과 B원장 사이 도급계약 존재를 그대로 인정하기 어렵다"라며 "A원장이 시술했다고 하는 환자별 시술금액 및 시술내역이 기재된 문서 역시 작성시작, 작성자, 작성 경위가 전혀 나타나지 않아 인정이 어렵다"고 지적했다.이어 "A원장이 동업 해지 후 산부인과 환자 10명에게 시술을 했고 그 금액이 1억원이 넘는다는 점은 인정하기 부족하고 인정할 증거도 없다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자가정의학과는 초고령화 시대, 만성질환 관리 강화 등 역할 확대가 예상되는 반면 내과 3년제 전환, 불안정한 개원시장 등 위기에 직면해 있다.특히 과열된 개원시장에서 가정의학과의 전문성을 살려 생존하기란 쉬운 일이 아니다. 하지만 경쟁의 틈바구니 속에서도 자신만의 내공으로 저력을 발휘하는 가정의학과 개원의는 존재한다.창간 20주년 특별기획 '초고령시대, 가정의학과 개원 롤모델을 찾아서' 마지막 코너에서는 개원 3년차로 향후 확장 개원까지 꿈꾸고 있는 삼성탑가정의학과 경문배 원장(가정의학과의사회 총무이사)을 만나 전문성을 유지하면서 개원시장에서 생존하는 법에 대해 들어봤다.■ 성공개원은 '정보력'이 좌우…의료제도 관심도 중요개원의에게 수시로 바뀌는 요양급여 수가 정보와 보건소 지침 등 정보를 챙겨주는 곳은 없다. 하지만 개원시장에서 살아남기 위해서는 '정보력'이 중요하다. 이는 개원 초기일수록 더욱 그러하다.경문배 원장은 2021년 9월, 코로나19 팬데믹 상황에 개원했지만 정부 정책방향을 환자진료에 적극 반영해 위기를 기회로 삼았다. 개원 초 환자가 없던 시절, 양천구 내 가장 먼저 코로나19 검사에 참여하면서 자연스럽게 홍보가 된 것. 이처럼 정보력은 누구도 알려주지 않지만 개원에 있어 가장 중요한 요소다.경문배 원장은 개원에서 정보력이 중요한 요소라고 꼽았다. 정보력은 앞으로도 중요할 전망이다. 보건복지부가 추진 중인 비대면진료, 방문진료 등 가정의학과 개원의라면 도전해볼 만한 영역. 정부가 추진하는 제도 관련 정보를 눈여겨 보면 개원의 필살기를 살릴 수 있을 것이라는 게 경문배 원장의 조언이다.그는 정부도 해당 사업을 추진할 때 대한의사협회, 각 전문과 의사회를 통해 추진하는 만큼 의사회 활동에 적극 참여하는 것도 정보력을 갖추는 데 도움이 될 것이라고 봤다.■ 진료영역 확장성 확보…자신만의 '주특기' 필수가정의학과의 단점이자 장점은 포괄성과 다양성을 두루 갖추고 있다는 점이다. 독점적인 주무기를 내세우기에는 모호할 수 있지만 한편으로는 두루 아우를 수 있는 것이 강점이다.환자가 어떤 진료과목을 찾아가야 할지 모르는 애매한 경우는 물론이고 2, 3차 의료기관으로 전원이 필요한 경우에도 이를 연결할 때 가정의학과의 강점이 발휘된다.경 원장은 "개인적으로 일부러 가정의학과를 표방했다"면서 "환자 중에는 '어디로 가야할지 몰라서 일단 왔다'는 경우가 있다. 이것이 말 그대로 1차의료의 역할이라고 본다"고 말했다.가정의학과는 포괄성과 다양성을 기반으로 진료영역에서 확장성을 가져갈 수도 있다. 가령 비만부터 검진, 통증, 미용 등부터 소아환자부터 성인, 노인까지 두루 진료가 가능하다.경문배 원장은 성인, 소아 2가지 버전의 청진기로 진료 중이다. 소아부터 성인, 노인까지 진료를 하고 있다. 특히 진료영역은 일차의료에서 비만, 미용, 통증 중 자신만의 주특기를 살리는 것도 방법이지만 경 원장 이를 두루 섭렵해 다양한 진료영역으로의 확장성을 가져가려고 준비 중이다. 가정의학과의 포괄성과 다양성을 극대화한 전략인 셈이다.  가정의학과 전문의들은 나무보다는 숲을 볼 수 있도록 하는 훈련을 지속적으로 받는다. 이 때문에 어떤 진료과로 전원해야하는 지, 추가검사 진행 여부를 결정할 수 있다.환자가 동네의원에서 비만부터 미용, 통증까지도 해결할 수 있는 전천후 의료서비스를 제공할 수 있는 저력이 필요하다는 얘기다. 이는 향후 공동개원시 다양한 진료과목과 시너지를 발휘할 수 있다는 점에서도 메리트다.가정의학과는 정형외과, 재활의학과, 이비인후과 등 다양한 진료과목과 공동개원 시너지를 기대해볼 수 있다.■ 정책제안1: 일차의료, 정부 제도 보완선결조건은 일차의료에 대한 정부의 정책적 지원. 최근 복지부는 필수의료 지원 대책을 내놨지만 중증, 응급, 소아 등에 집중된 대책으로 동네의원 관련 내용은 부실한 게 사실이다.경 원장은 진료시간을 보장할 수 있는 수가 현실화를 요구했다. 이와 더불어 환자 교육, 상담 및 관리에 대한 수가도 신설할 필요가 있다는 게 그의 주장이다.또한 일차의료에서 질병과 건강에 대한 조정자 역할을 할 수 있는 의료전달체계 개선대책을 요구하기도 했다. 또 지역사회와 의사회가 협력해 포괄적인 의료서비스를 제공할 수 있도록 다양한 사업을 확대하는 방안을 검토해줄 것을 제안했다.그는 "물 아래 빙하와 같은 단순한 증상 아래에 오래된 질병이 숨겨져 있는 경우가 많아서 문진과 진찰에 상당한 시간이 필요하다"면서 "지금과 같은 기형적인 의료전달체계에선 노인환자에 대한 제대로된 진료가 이뤄지기 어렵다"고 말했다.그는 이어 "향후 초고령화 사회에 노인 환자 의료비 증가를 최소화하고 최선의 진료를 제공하려면 일차의료에 대한 지원이 중요한 시점"이라고 강조했다.경문배 원장이 개원 중인 삼성탑가정의학과 안내데스크 모습. 백신접종, 비만치료제 등 안내문구를 진행 중이다. ■ 정책제안2: 가정의학과 수련 손질 필요두번째 선제조건은 가정의학과 수련제도 개선이다. 현재 대형 대학병원에만 초점을 맞춘 수련 프로그램에서 벗어나 동네의원까지 영역을 확장한 수련이 필요하다는 게 경 원장의 생각이다.일단 환자군부터 대학병원과 동네의원과의 격차가 큰 만큼 두루 접할 수 있는 기회를 제공하는 편이 효과적이기 때문이다. 이는 학회와 의사회가 연계해 추진해야 하는 부분.경 원장은 "최근 가정의학과 전공의 지원율이 감소하면서 위기 조짐이 있는 게 사실"이라며 "학회와 의사회가 협력해 수련제도를 고민할 필요도 있다"고 말했다.그는 가정의학과 전공을 망설이는 후배 의사들에게도 비전을 제시했다.그는 "노인인구가 계속 증가하는 현 시점에서 가정의학과 전문의는 다양성과 포괄성의 의료를 제공함으로써 노인 의료에 최적화된 전문가"라며 "소아에서 노인까지 가족구성원의 진료를 동시에 할 수 있는 주치의에 역시 최적화된 전문의"라고 전했다.그는 이어 "일차의료를 중심으로 검진, 비만, 통증, 미용 등 다양한 분야에서 확장성을 갖고 있다"며 "최근 주목받고 있는 방문진료(커뮤니티케어)에서 노인의 다양한 증상과 질환을 동시에 해결할 수 있는 멀티플레이어가 필요한데 여기서도 가정의학과가 역할을 할 수 있을 것"이라고 내다봤다.그는 고령화로 동네의원에 멀티플레이어가 필요한 시대, 가정의학과는 충분한 비전을 갖고 있다고 자신했다.

메디칼타임즈=박양명 기자두 명의 의사가 성형외과 의원 동업 계약을 맺고 공동으로 운영했다가, 한 명의 원장이 4억여원에 달하는 세금 폭탄을 맞는 일이 벌어졌다.해당 원장은 세무서를 상대로 세금 부과가 부당하다는 소송까지 제기했지만 통하지 않았다. 자신은 그저 월급을 받는 '봉직의사'라고 호소했지만, 실상은 '계약서'까지 작성한 동업 관계였다.B원장은 2010년 5월부터 2015년 3월까지 서울 강남구 한 빌딩 3층에서 성형외과를 진료과목으로 하는 A의원을 운영했다. A의원이 문을 닫은 후인 2015년 6월, D원장은 같은 빌딩 4층에 C성형외과 의원이 문을 열었다.이때까지만 해도 B원장과 D원장은 아무 관계가 없는 것으로 보였다. 그저 한 건물에 미용성형을 하는 의원이 없어지고 다른 의원이 생긴 것으로밖에 이해되지 않는 상황이었다.두 사람의 관계가 드러난 것은 C성형외과가 세무조사를 받으면서다.B원장과 D원장의 동업계약 내용강남세무서는 D원장 대해 2016~2017년 과세기간 개인통합조사를 하던 중 B원장과 동업계약을 체결한 것을 발견했다. 이에 따라 같은 기간 B원장에 대한 세무조사도 실시했다.당시 B원장은 A의원 운영을 접고, D원장과 동업을 하기로 하고 동업계약서(공동개원약정서)를 작성했다.계약서 내용을 보면 C성형외과는 D원장 명의로 개설하고 대표원장은 D원장으로 하기로 하되 추후 대내외적인 문제가 발생했을 때 공동책임을 지기로 했다. B 원장은 자본금 등 일체의 유무형 자산을 출자하고, D원장은 노무만으로 출자하기로 합의했다.공동개원 기간은 1차적으로 2015년 6월 8일부터 1년으로 하고, 공동개원기간 만료 전에 동업관계 탈퇴를 원하면 공동개원 존속기간 만료 3개월 전까지 사전 통고를 해야 한다. 사전 통고를 하지 않았다면 공동개원 기간이 다시 1년간 연장되는 것으로 본다.매월 이익금의 70%는 B원장과 D원장아 50대 50으로 나누기로 했다. 나머지 이익금의 30%에 대해서는 B원장과 D원장의 수술매출비용(재수술비 포함)에 따라 배분하기로 약속했다.이 과정에서 B원장의 아내도 병원 운영에 직접적으로 뛰어들었다. 병원의 현금시재는 B원장 아내가 관리했고 D원장과 이메일을 주고받으며 월 매출을 정산했다. 매월 말 정산한 금액은 다음 달 10~15일 사이에 현금으로 지급받았고, 이를 자신의 계좌에 입금하거나 그대로 현금으로 보관했다.두 사람의 동업 관계는 처음 계약 기간인 1년을 넘겨 2년까지 이어진 후에야 끝을 맺었다. B원장은 "동업계약을 해지하기 때문에 D원장 명의의 병원 개설을 취소하고 B원장이 지정하는 제3자의 명의로 병원을 신규 개설하는 절차 및 인수인계에 협조했다. 동업관계에서 발생한 각종 비용을 정산할 것"을 요청하는 통지서를 D원장에게 발송했다.세무서가 B원장에게 부과한 세금 내용D원장에 가려져 있던 B원장의 존재가 밝혀지면서 강남세무서는 2016년과 2017년 의원 매출을 반영해 B원장에 대해 ▲2016년 제1기 부가가치세 8280만원 ▲제2기 부가가치세 5631만원 ▲2017년 제1기 부가가치세 7946만원 ▲2016년과 2017년 원천징수분 사업소득세 총 70만원을 고지했다.강남세무서의 과세자료를 통보받은 양천세무서도 B원장에 대해 2016년과 2017년 귀속 종합소득세로 각각 1억3091만원, 6407만원을 결정했다. B원장이 졸지에 세금으로 내야 할 금액만 4억1355만원에 달했다.B원장은 불복하고 이의신청, 심사청구 등의 절차를 모두 밟았으나 받아들여지지 않았고 결국 부가세 등 처분을 취소해 달라는 소송을 제기하기에 이르렀다. "C의원에서는 고용된 봉직의로서 일했고 개설자인 D원장이 고용의사로 등록하지 않아 세금 신고를 못했으니 가산세는 D원장이 부담해야 한다"고 주장했다.B원장의 호소는 법원에서도 통하지 않았다. 서울행정법원 제2부(재판장 신명희)는 원고 패소 판결을 내리며 B원장과 D원장의 관계를 동업으로 봤다.재판부는 "동업계약에 따르면 B원장은 자본금 등 일체의 유무형 자산을 출자하고 D원장은 노무만 출자하도록 돼 있다"라며 "동업계약 기간 동안 B원장이 고용의사였다고 볼 수 없다"라고 선을 그었다.그러면서 "B원장은 동업계약에 따라 D원장과 C성형외과를 공동 운영했다는 사실을 인정할 수 있다"라며 "그 것을 전제로 이뤄진 세무조사 결과는 적법하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자제10조(탈퇴 시 처리) 동업자 간 합의를 거쳐 탈퇴할 경우에는 공신력 있는 기관에 자산평가를 의뢰하여 출자액의 비율에 따라 탈퇴자에게 분기로 나누어 1년 내에 지급한다. 단  동업자 간 합의 없이 일방적으로 탈퇴하는 경우 비정상적인 탈퇴로 간주하여 지분을 받을 수 없으며 어떠한 권리도 주장할 수 없다. 2009년 4월, 세 명의 원장이 서울 강남구에 함께 2개의 병원과 마케팅 업체를 함께 차리면서 만든 동업계약서 중 '탈퇴'와 관련된 내용이다.세 명의 원장 중 A원장은 개원 8년여만에 탈퇴를 선언했지만 쉽사리 나갈 수 없었다. 동업계약서 상 탈퇴 조항 때문이다. 그는 결국 남아있는 원장들을 상대로 법적 분쟁을 선택했다. 법원은 해당 조항이 동업관계에서 탈퇴하고자 하는 사람에게 지나치게 불리하다고 봤다.A원장은 8년여 전, 두 명의 원장과 의원 및 마케팅업체 등을 공동 개원하는 내용의 동업계약을 체결했다. A원장은 출자금으로 3억3100만원을 냈고, 나머지 원장 두 명은 각각 3억3100만원, 1억8100만원을 출자했다. 지분율은 세 명이 각 33.3%로 했다.2019년 동업게약을 맺은 원장 3명은 8년 후 정산금 등을 둘러싼 법적 분쟁을 겪어야 했다.탈퇴를 하려면 동업자 간 합의를 거쳐야 하며, 탈퇴할 때는 공신력 있는 기관에 자산평가를 의뢰해 출자액 비율에 따라 탈퇴자에게 분기로 나눠 1년 내에 정산하기로 했다. 다만 동업자 간 합의 없이 일방적으로 탈퇴하면 '비정상적 탈퇴'로 간주해 지분을 받을 수 없으며 어떤 권리도 주장할 수 없도록 했다.A원장은 탈퇴를 한 이후에도 내부 정산문제와는 별도로 병원에 부과된 국세, 과태료 등 부담을 지기로 약속했다. 당시 병원은 세무조사를 받아 부가가치세 1억8833만원, 종합소득세 4억7573만원이 부가됐다. 여기에다 현금영수증 미발행 등으로 인해 과태료 액수만도 5억1043만원에 달했으며 건강보험료와 국민연금 추징액도 각각 4569만원, 6720만원 수준이었다. 모두 더하면 12억8738만원에 육박한다. A원장은 남아있는 원장들과 각 지분비율에 따라 각각 3억6370만원씩 부담하기로 했다.A원장은 다른 원장들이 세금을 납부하지 않아 체납 상태로 이어지는 것을 막기 위해 세금 등을 선납했고, 출자지분 정산금을 요구하면서 선납한 세금에 대한 구상권도 청구했다. 남아있는 원장들은 A원장이 합의 없이 일방적으로 그만뒀기 때문에 동업관계를 비정상적으로 탈퇴했다고 반박했다. 실제로 A원장은 "동의 없이 동업계약을 일방적으로 해지한다는 통보를 했다"는 취지의 내용증명을 받기도 했다.하지만 서울중앙지방법원 제30민사부는 A원장의 손을 들어줬다. 이들의 동업계약 10조 내용은 탈퇴자에게 지나치게 불리한 내용이라 민법 제103조에 따라 효력을 인정할 수 없다고 본 것. 민법 103조는 선량한 풍속 기타 사회 질서에 위반한 사항을 내용을 하는 법률행위는 무효로 한다는 내용을 담고 있다.법원은 동업 탈퇴자에게 불리한 내용의 계약은 무효라고 봤다.법원은 "동업계약 당사자는 다른 동업자들이 탈퇴에 동의하지 않으면 병원에 관한 모든 권리를 포기해야 관계에서 벗어날 수 있는데, 이 때문에 탈퇴자는 두 권리 중 하나를 반드시 포기해야 하는 결과에 이른다"라며 "해당 조항은 민법에 규정된 정산청구권 발생 여부를 전적으로 남은 동업자 의사에 맡기고 있다"고 밝혔다.또 "동업자 사이 합의가 이뤄지지 못한 경위나 탈퇴 사유 등에 관한 아무런 예외도 규정하지 않아 동업자가 부득이하게 합의에 이르지 못했을 때도 출자지분의 반환을 받지 못하도록 규정하고 있다"라며 "해당 조항을 유효하다고 보면 계약 당사자들이 동업계약에 지나치게 구속되고 탈퇴권을 포함한 동업에 관한 권리들이 과도하게 제한되는 결과가 발생한다"고 설명했다.3명의 원장 사이에 만들어진 동업계약에 존속기간 및 해지 사유가 전혀 없어 당사자들이 계약관계의 구속에서 벗어나는 방법이 극도로 제한되고 있다는 것이다.법원은 "계약이 존속하는 동안 의료기관을 공동으로 운영하는 내용을 넘어 계약관계 종료에 이르기까지 동업자 간 공동의 합의가 필요하다고 볼 정당한 이유가 있다고 보기도 어렵다"라며 "동업에서 탈퇴하는 경우 계산은 특별한 사정이 없는 한 탈퇴 당시 재산상태를 기준으로 평가한 재산 중 탈퇴자 지분에 해당하는 금액을 금전으로 반환해야 한다. 동업자의 지분비율은 내부 손익분배 비율을 기준으로 계산해야 한다"고 했다.이에 따라 법원은 감정촉탁 결과 등을 반영해 A원장이 탈퇴하는 시점 두 개의 병원과 마케팅 업체의 순자산은 9억1867만원이었다. A원장은 여기서 4분의1 수준(2015년 3월 한 명의 의사가 동업관계에 더 합류했다)인 2억2966만원을 정산 받을 수 있다고 했다. 더불이 A원장이 청구한 구상금도 지급해야 한다고 판단했다.

메디칼타임즈=박양명 기자"단과 전문의 중심 단독개원이 85%인 상황에서 환자 중심 돌봄이 가능하지 않다고 본다. 팀 기반 집단개원(공동개원)이 필요하다."건강보험공단 이상일 급여상임이사는 지난해 11월 서울대병원 공공보건의료진흥원이 개최한 보건의료정책심포지엄에서 이같이 말했다. '통합돌봄' 확대 및 활성화를 위해서는 개원가의 참여가 필수인데 1인 개원 현실에서는 한계가 분명하다는 점을 짚으며 공동개원의 필요성을 주장했다.건보공단은 일차의료에서 보험자 역할을 고민하고 있다.이상일 이사가 이 같은 문제 인식을 공개적으로 이야기한 배경에는 일차의료 영역에서 건보공단이 보험자로서 역할을 하겠다는 의지가 숨어있다. 지난해부터 건보공단은 일차의료에서 '보험자'가 할 수 있는 역할 찾기에 몰두하고 있었다. 특히 지난해초 조직개편을 통해 만성질환관리실 산하에 '일차의료개발부'를 신설하는 등의 의지를 드러내기도 했다.물론 의지는 올해 조직개편으로 사라지는 듯해 보였다. 일차의료개발부가 불과 1년 만에 없어졌기 때문. 건보공단 노조 관계자도 "일차의료에서 보험자 역할을 고민하는 것은 기본 중의 기본인데, 부서 폐지는 보험자로서 가져야 할 역할 및 사업을 후퇴시키는 것"이라며 우려의 목소리를 냈다.건보공단은 즉각 해명했다. 관계자는 "관련 부서만 없어졌을 뿐 일차의료개발부의 주요 기능은 요양병원 입퇴원 환자 지원 업무, 일차의료표준모델 개발업무, 건강증진센터 및 일차의료지원센터 관리 운영 업무는 만성질환사업부로 업무조정을 했다"라며 "기존 기능을 폐기한 게 아니라 정부에서 추진하는 주요 정책을 그대로 유지하고 있다"고 설명했다.'포괄적으로 지속성 있는' 일차의료 모델 개발 집중실제로 건보공단은 지난해 보험자 역할을 찾기 위해 자체 연구를 진행, 그 근거를 만들었다면 올해는 구체적인 사업 통해 가능성 확인을 목표로 하고 있다. 이미 관련 예산까지 만들어놨다.건보공단은 지난해 지역기반 환자 중심 일차의료 제공 방안 연구, 동네의원 중심의 포괄적 일차의료 모형 개발 연구 등 두 건의 연구를 추진했다. 투입한 예산만도 3억여원에 달한다. 이 중 지역기반 환자중심 일차의료 제공방안 연구는 서울대 산학협력단이 수주해서 서울대병원 가정의학과 조비룡 교수가 수행했다. 건보공단은 지난해 말 두 건의 연구용역 결과를 공유하고 이를 바탕으로 사업 내용을 구체화해 시범 사업 형태로 적용을 준비하고 있다.연구 결과를 바탕으로 설정한 방향성은 일차의료에서는 '질환'이 아닌 '환자' 중심의 관리가 필요하다는 것. 이는 건보공단이 관련 연구용역을 발주할 때부터 드러난 부분이다.건보공단은 질병이 급성질환 중심에서 만성질환 중심으로 바뀌었으며 최근에는 복합만성질환으로 변화하고 있다는 점을 예의주시하고 있다. 동네의원에서 만성질환관리 사업은 고혈압과 당뇨병으로 제한돼 있어 그 이외 다른 흔한 만성질환 및 복합만성질환에 대한 적극적인 중재 서비스 체계는 없다는 것. 이 같은 변화를 정책에 반영하려는 움직임은 건강보험심사평가원에서도 포착된다. 올해부터는 각각 이뤄지던 고혈압과 당뇨병 적정성 평가를 통합하고 복합만성질환 관리에 대한 평가지표도 마련하기로 했다.건보공단은 범위를 넓혀 관절염, 골다공증, 심장질환, 뇌졸중, 만성콩팥병, 우울증, 치매, 만성통증 등도 만성질환 영역에 두고 이를 효과적으로 함께 관리할 수 있는 '환자' 중심의 일차의료 모형 개발에 나섰다.지난해 3월과 4월 건보공단은 잇따라 일차의료 관련 연구용역을 발주했다.박지영 만성질환관리실장은 "인구도 고령화되고 노인 복합 질환도 많은 현실에서 일차의료가 상당한 부분을 포괄적으로 지속성 있게, 접근성 있게 커버를 해줘야 한다"라며 "일차의료 기능 재정립 관점에서 접근하고 있다. 상반기 중 연구용역 결과 관련 시범 운영을 해보려고 준비하고 있다"고 말했다.이상일 이사가 공식적인 자리에서 이야기했던 팀 기반 집단개원에 대한 생각도 건보공단이 그리는 일차의료의 미래 중 하나다.그는 "현재 일차의료만성질환사업은 질병 중심으로 구성돼 있는데 이들이 관절염 등 다른 여러 가지 질병을 갖고 있다"라며 "만성질환 관리도 환자 중심으로 옮겨갈 필요가 있다는 관점에서 팀 기반으로 공동 개원해 어떤 종류의 서비스를 제공할 수 있는지 모형을 개발해 적용해 보려고 한다. 여기서 나온 데이터를 분석해 서비스 모형이나 수가 지불제도 모형이 구체화되면 환자 중심으로 확대하는 것을 계획하고 있다"고 말했다.건보공단이 지난해 3월 발주했던 '지역기반 환자중심 일차의료 제공 방안' 연구 제안 요청서에서도 개괄적인 내용은 확인해 볼 수 있다. 일차의료는 단과 전문의, 단독개원이 대부분이기 때문에 포괄적, 지속적 일차의료 제공이 어려운 구조이고 현재 수가는 대부분 의사가 행위를 할 때 발생해 다학제팀을 고용해도 수익이 없다는 게 건보공단의 문제 인식이다. 다학제팀 기반의 주요국 일차의료 운영 모형 및 법 제도, 규정, 운영지침 등 비교를 연구진에 주문했다.이 이사는 "정부가 방문진료, 재택의료센터, 장애인주치의사업 등 일차의료 역할이 필요한 다양한 정책을 추진하고 있지만 활성화가 되지 않고 있다"라며 "가장 큰 이유 중 하나는 단독개원이 많아서 이들 의원으로 찾아오는 환자를 진료하는 것도 쉽지 않은 상황이다. 의사가 밖으로 나갈 환경 자체가 안 되는 것이다"라고 진단했다.이어 "진료 활동을 하려면 단독 개원 형태로는 힘들다"라며 "전국적으로 많지는 않지만 활발하게 방문진료를 하고 있는 기관을 보면 여러 명의 의사가 함께 개원하면서 찾아오는 환자와 외부 환자를 동시에 진료하는 형태를 띠고 있었다"고 덧붙였다.만성질환시범사업에서 활성화 되지 못하는 케어코디네이터 고용 문제도 팀 기반 집단 개원을 하게 되면 해결할 수 있을 것이라고 봤다.이 이사는 "케어코디네이터를 고용하려면 환자수가 일정 수 이상이 돼야 하는데 단독개원을 하고 있으면 인건비를 감당할 수 있을 정도로 환자 숫자가 만들어지지 않는다"라며 "케어코디네이터를 두면 만성질환 관리가 더 잘 된다는 것은 이미 입증돼 있지만 단독 개원에서 풀 타임으로 케어코디네이터를 고용하기는 어렵다. 팀 기반 집단 개원은 케어코디네이터 인력 고용 가능성을 열어줄 수 있다"고 밝혔다.일선의료기관은 공동 개원의 불안정성 해결이 전제조건으로 보고있다.개원가 "공동개원의 불안정성만 없앤다면 성공 가능"아직 베일에 싸여있는 건보공단의 일차의료 팀 기반 집단 개원 모델에 동네의원의 관심도 집중될 수밖에 없는 상황. 일선 개원가는 '공동개원'이 가져다주는 불안정성을 충족시켜 주기만 한다면 충분히 성공할 수 있을 것이라고 봤다.의원급에 다수의 의사가 있는 경우는 크게 두 가지다. 여러 명의 의사가 의기투합해 공동으로 비용을 투자해 공동으로 개원하거나 한 명의 대표원장이 봉직의를 여러명 채용해 운영하는 식이다.한 진료과의사회 회장은 "사실 의료기관을 공동으로 개원하고 운영해 나가는 상황에서 자본 투입 규모, 진료에 기여도, 환자 수 등 다양한 이유로 갈등이 발생한다"라며 "투자 지분을 보다 명확히 하고 안정적으로 수익을 나눌 수만 있다면 의사들 입장에서도 팀 기반 집단 개원은 환영할 수도 있다"고 내다봤다.그러면서도 "정부 기관이 공동개원에 개입해 갈등의 불씨를 얼마나 제거할 수 있을지가 사업 성공의 관건이 아닐까 한다"라며 "사실 방문진료가 활성화된 의료기관의 궁극적인 이유도 지역사회 기여 같은 공익적인 것보다는 매출의 극대화가 있다. 공동개원 후 수익 분배 등 갈등이 빈번하게 발생하고 있는 현실에서 정부 기관이 개입한 공동개원 모델이 잘 와닿지 않는다"고 꼬집었다.

메디칼타임즈=이창진 기자초고령사회와 건강보험 지속 가능성에 대비한 보건의료 모형을 놓고 의사협회와 병원협회, 소비자단체 및 정부 산하기관의 생각은 모두 달랐다.건보공단은 지역사회 돌봄을 위한 환자 중심의 의원급 공동개원 유도 방안을, 심평원은 지역 간 의료 질 형평성 제고를 위한 성과 연동제 확대 등 사실상 기관 역할 강화에 초점을 맞췄다.서울대병원 공공보건의료진흥원은 11일 오후 어린이병원에서 제5차 보건의료정책 심포지엄을 온오프라인으로 진행했다.서울대병원 주관 보건의료정책 심포지엄 패널토의 모습. 심포지엄은 '국민과 의료인 그리고 정부 모두를 위한 보건의료서비스 제공과 지불보상 체계 개혁방안'을 주제로 진행됐다.패널토의에서 의사협회 우봉식 의료정책연구소장은 초고령 사회에 대비한 일차의료 중심 정책 전환을 제언했다.그는 "초고령 사회에 잘 대응한 일본도 최근 힘겨워한다. 정부는 재정적 어려움을 느끼고 개호보험(복지)을 시장에 부여하는 개혁을 진행하고 있다. 일본의 겪고 있는 문제는 우리가 당면할 문제"라고 환기시켰다.우 소장은 "대형병원 중심 정책이 효율적인지 고민해야 한다. 일본은 2014년 고도 급성기 병원의 병상을 억제하는 정책을 발표하고 일차의료 강화를 통해 비용 대비 지속 가능성을 높여가고 있다"며 "일차의료 중심 방문진료와 재택의료가 지역 주민들의 사랑을 받고 있다"고 전했다.그는 "복지부의 커뮤니티케어는 의료가 빠진 복지 중심으로 영국과 일본이 실패한 초기 모델"이라고 지적하고 "일차의료 중심 커뮤니티케어와 병상 총량제, 의료전달체계 확립이 중요하다. 의료와 돌봄을 함께 제공하는 기관이 필요하다. 통합적 제공은 초고령 사회를 지탱하는 중요한 도구가 될 것"이라고 단언했다.■의협 우봉식 소장, 병원 병상 억제 시급…병협 송재찬 부회장, 대학병원 의사들 이탈 '우려'이어 "상급종합병원과 종합병원 등 대형병원 중심의 의료비 쏠림이 급격히 진행되고 있다. 이 상태로 가면 2030년 의료비는 237조원으로 추산된다. 정부 한해 예산은 600조원으로 상상하기 어려운 수치"라며 "효율적 보건의료와 복지 체계 구현을 위해 일차의료 중심에서 떠받치는 정책이 필요하다"고 강조했다.병원협회는 병원 역할 중요성에 방점을 찍었다.의협과 병협은 고령사회 의료서비스 모형을 놓고 의원급과 병원급 중심 주장을 펼쳤다. 송재찬 상근부회장은 "무엇보다 의료전달체계 확립이 중요하다. 의뢰 회송 체계에서 일부 수가 반영은 작은 씨앗이 될 수 있다. 일차의료기관과 상급종합병원 결합이 되지 않으면 의료비 절감이 가능할지 염려된다"고 병원계 역할에 의미를 부여했다.그는 "현 비대면진료 시범사업은 의사와 환자에 포커스를 맞추고 있다. 의료인간 협력의료 분야에서 더 많은 실험이 이뤄져야 한다. 환자와 의사에게 비대면진료 니즈를 느끼게 해야 활성화될 것"이라고 주장했다.대학병원 소아청소년과 등 핵심 진료과 의사 인력 이탈 현상에 심각한 우려를 표명했다.송 부회장은 "대형병원 의사인력의 진료과별 이탈 현상이 걱정된다. 현 수가체계와 미래 예측 그리고 가치관 변화 등이 복합적으로 작용하고 있다"며 "중증 질환 의사들이 대학병원에 남을 수 있도록 보상과 수가체계 개선이 시급하다"고 목소리를 높였다.앞서 주제발표에서 복지부는 이미 발표된 현정부 국정과제 중심의 보건의료정책 방향을 소개했다.■복지부, 비대면진료 등 국정과제 내용 일관 "필수의료 대책 발표 예정"보건의료정책과 신현준 사무관은 필수의료 강화와 일차의료 중심 비대면진료 제도화, 상병수당 급여 시범사업, 만성질환 통합관리를 위한 스마트 건강관리 플랫폼 등을 설명했다.복지부 신현준 사무관은 필수의료 강화 등 발표된 국정과제 중심으로 주제발표를 했다. 신 사무관은 "필수의료 강화를 위한 실무협의체는 지금까지 5차례 논의가 이뤄졌다. 기본 방향은 전 국민이 언제 어디서나 골든타임에 필수의료를 받을 수 있도록 하는 것으로 의료계와 협의를 통해 종합대책을 발표할 예정이다. 중증과 응급 상시 진료와 분만 및 필수의료 인력 확충 방안 등 추진과제도 발표할 예정"이라고 말했다. 구체적 발표 시기는 언급하지 않았다.패널토의에서 복지부 산하기관인 건보공단과 심평원 입장도 갈렸다.건보공단 이상일 급여상임이사는 "지역사회 돌봄에서 일차의료 역할이 중요하나 단과 전문의 중심 단독개원이 85%인 상황에서 환자 중심 돌봄이 가능하지 않다고 본다. 팀 기반 집단개원(공동개원)이 필요하다. 공단이 나서 촉매 역할을 할 필요가 있다"고 말했다.이어 "주치의제도에 대한 의료계 거부감은 과거와 다르다. 만관제(만성질환관리제도) 시범사업에서 보인 느슨한 등록제를 통해 공급자와 가입자가 (주치의제를) 받아들일 가능성을 확인했다"며 "강력한 주치의제도보다 느슨한 형태 등록제가 필요하다. 등록 기관의 인센티브 부여도 필요하다"며 실행기관인 공단 역할을 애둘러 표현했다.■공단, 단과 개원 85% 환자 중심 돌봄 '불가'…심평원, 의료질평가금 비중 '확대'그는 지불제도 개선과 관련 "행위별수가제와 가치 기반 지불제도를 혼합한 방식이 필요하다"면서 "공단은 일차의료 관련 환자중심 모형과 지역사회 돌봄 용역연구를 진행하고 있다. 결과를 바탕으로 환자의 발길을 일차의료로 돌리게 하는 모형과 혼합 지불제도를 모색하겠다. 의료단체와 복지부와 협의가 필요하다"고 피력했다.심평원은 의료 질 개선과 성과 평가 중요성을 개진했다.박춘선 의료체계개선 실장은 "의료 질은 서울과 지방 모두 동일한 서비스로 가야 한다. 성과연동 보상제 확대와 지불제도 혼합을 고민하고 있다. 기존 평가방식으로 병원별 성과를 계산하기 어렵다"고 했다.건보공단 이상일 이사(좌)와 심평원 박춘선 실장(우) 발표 모습.박 실장은 "병원별 평가 방식에서 벗어나 지역 간 의료 질 형평성을 높이고 통합 서비스 제공 사례를 발굴해 보상을 연계하는 방안을 검토하고 있다"며 "의료질평가지원금이 빅5 병원 전체 진료비에서 차지하는 비중은 5% 미만이다. 가치기반 보상과 새로운 지불제도를 통해 의료질평가지원금을 전체 진료비에서 확대하는 방안도 고민해야 한다"고 힘주어 말했다.시민단체는 환자 중심의 의료서비스를 요구했다.한국소비자연맹 강정화 회장은 "새정부가 건강보험 재정과 의료 문제를 소극적으로 대응하고 있다. 아직도 의료기관 중심 정책"이라고 꼬집었다.강 회장은 "일부 질환 중심의 만관제를 환자를 위한 다양한 질환으로 하는 획기적 변화가 필요하다"고 전제하고 "일본의 커뮤니티케어는 보건의료 직역 협력관계로 환자중심 네트워크를 형성하고 있다. 우리나라도 열린 마음으로 보건체계를 마련해야 한다"고 말했다.그는 "일본은 공익적 영리법인을 통해 환자에게 필요한 의료와 간호, 물리치료를 공동 제공하고 있다. 의료기관 영리 문제를 어떻게 봐야할지 다시 생각해야 한다. 영리를 추구하고 있지만 감추고 있는 부분을 내놓고 얘기해도 좋지 않을까 생각한다"고 제안했다.패널토의를 진행한 홍윤철 공공보건의료진흥원장은 "그동안 자신의 주장에 근거해 여당이 되면 정책으로 만들었지만 반대에 부딪쳐 진척되지 않은 상황이 반복됐다"면서 "윤정부에서 보건의료정책 내용도 중요하나 새로운 접근법이 필요하다"며 소통에 기반한 의료정책을 주문했다.

메디칼타임즈=박양명 기자개원 비용부터 수익까지 5:5로 나누기로 한 두 명의 의사. 한 사람의 매출이 압도적으로 많아지면서 둘 사이엔 균열이 발생했다. 수익을 절반씩 나눈다는 약속이 어긋나면서 이들의 사이는 '횡령' 사건으로 번졌다.재활의학과 전문의 A씨와 신경과 전문의 B씨는 재활의학과와 신경과 협진을 꾀하며 강원도에서 공동 개원을 했다. 이들은 같은 공간에서 진료하고 신경과에 온 환자를 재활의학과로 보내 물리치료 등 추가 진료를 받게 하는 방식을 취했다. 수익이 발생하면 5대 5로 나누기로 약속했다. 문제는 둘 사이의 약속이 문서로 존재하지 않고 '구두'였다는 점이다.다만 A씨와 B씨는 사업자 등록을 따로따로 하고 회계도 분리해서 각각 처리했다. 세무 신고를 위한 증빙자료도 각각 별도로 제출했다.두 전문의는 2001년 임대보증금과 인테리어 비용, 의료기기 구입비 등 개업 비용을 반반씩 부담하고 총매출액에서 총비용을 뺀 순수익을 절반씩 나눴다.둘 사이의 갈등은 2010년 확장 이전하면서 불거졌다. 최초 개원은 신경과 의사가 먼저 제안했고, 확장 이전은 재활의학과 의사가 제안했다. 두 사람은 확장이전 때도 개업 비용을 5:5로 부담했다.재활의학과와 신경과 의사의 동업은 매출 격차로 위기를 맞았다.확장 이전 이후 두 사람의 매출액에 격차가 벌어졌다. 재활의학과 매출액이 신경과 매출액 보다 훨씬 많아진 것.검찰이 세무자료를 바탕으로 2011년 1월부터 2017년 12월까지 계산한 순수익을 보면 재활의학과가 49억5780만원, 신경과가 22억9347만원이었다. 재활의학과의 수익이 신경과보다 2배 이상 많은 상황이 생긴 것이다.신경과 전문의 B씨는 A씨가 수익을 절반으로 나눠서 주지 않는다고, 자신에게 줄 수익을 개인적으로 썼다고 그를 고소했다.자신이 받아야 할 돈은 36억2357만원인데, 실제로는 16억6700만원만 받았으니, 나머지 돈인 19억5657만원은 A씨가 횡령을 했다는 것이다.일례로 2011년 1월 말, 해당 의원의 순수익의 절반은 5344만원인데 A씨가 3000만원만 B씨에게 지급했다. 나머지 2344만원은 생활비, 개인보험료 등으로 소비했다는 주장이다.횡령범으로 몰린 A씨는 순수익을 절반씩 나누기로 하는 내용의 동업 약정을 체결한 사실이 없다고 주장했다. 그는 "B씨와 의료기관을 함께 운영하면서 발생하는 비용을 공동으로 지출하되 수익은 각자 봉하기로 하는 약정, 이른바 별산제 약정을 한 것"이라고 했다.실제 A씨와 B씨가 공동으로 수익금을 모으는 공동계좌도 없었다. 각각의 수입은 진료비 카드매출과 현금매출, 건강보험공단이 지급하는 요양급여 등으로 이뤄져 있다. 진료비 카드매출과 요양급여비가 수입의 높은 비중을 차지했는데 이는 A씨와 B씨의 사업자 계좌 또는 개인 계좌로 지급됐다. 진료비 현금매출은 합산해서 하나의 계좌에 보관하다가 A씨와 B씨가 주기적으로 50%씩 정산했다.실제 진료내역과 다르더라도 2만~3만원 이내의 카드 매출은 신경과 의원 카드 단말기로, 그 이상 카드 매출은 재활의학과 카드단말기로 결제토록 했다.춘천지방법원 강릉지원 제2형사부(재판장 최복규)는 A씨의 주장을 받아들이며 '무죄'를 선고했다.재판부는 "B씨는 갈등이 발생하기 전까지 지속적으로 자신 명의의 사업자 계좌에서 병원 운영을 위한 공동비용을 지출하거나 개인 계좌로 일정금액을 이체해 수익을 실현했다"라며 "재활의학과와 신경과 매출금 등과 비용 등을 모두 합산한 뒤 절반으로 나눠 정산해 줄 것을 A씨에게 요구하지 않았다"고 지적했다.그러면서 "B씨는 환자 유치나 의료기기 도입 등의 문제로 단독개원이 쉽지 않았고 A씨와 동업하는 게 유리하다는 판단하에 공동개원을 결정했다"라며 "노동력 투입 정도나 진료내용 등이 달라질 수 있음에도 같은 비용을 투자했다는 이유로 같은 수익을 받는 것은 오히려 부당하다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=김승직 기자대한가정의학과의사회가 개원가 경쟁력 제고를 위한 중·장기 목표를 제시했다. 회무 능력 강화와 함께 회원 소통을 활성화하고 이를 기반으로 의료정책에 적극적인 목소리를 낸다는 방침이다.가정의학과의사회는 지난 1일 '제13대 집행부 취임 1주년 기자간담회'를 개최하고 본회 회무 정상화 및 경쟁력 강화 방안을 공개했다.대한가정의학과의사회 제13대 집행부 취임 1주견 기자간담회 현장가정의학과의사회는 현 문제로 ▲재정 불안정화 ▲회원 참여 부족 및 소통 부재 ▲대한가정의학회 및 중앙·지회와의 상호 연계·교류 부족을 꼽았다. 이로 인해 전문과 의사회로서의 정책제시 및 참여가 미흡해졌고 이는 가정의학과 개원가 경쟁력 저하로 이어져 전공의 지원율이 감소하고 있다는 진단이다.이와 관련 경문배 총무이사는 "이 같은 문제들로 다른 전문과에 비해 경쟁력이 저하됐고 결과적으로 전공의 지원율도 감소하는 양상을 보였다"며 " 지난 1년 간 이를 개선하기 위해 노력했고 첫째로 사무국 및 상임이사회 정상화에 주력했다"고 말했다.의사회는 사무국과 상임이사회 역량 강화와 관련해 기존 이사진 재구성을 마쳤다고 전했다. 기존 이사진 일부와 새로운 이사진으로 집행부 구축했으며 구성에 있어서도 교수, 개원의, 봉직의 등 다양성을 고려했다는 설명이다.또 젊은 의사 비중을 늘려 분위기를 환기하고 매 월 3번째 주 목요일 주기적으로 상임이사회 개최하고 있다고 강조했다. 춘·추계 학술대회 및 연수강좌를 마치면서 재정적 불안정이 일부 해소된 상황도 긍정적으로 짚었다.역량 강화와 관련해선 임원 직책에 대한 역할과 지원을 확대했으며, 이들이 대한의사협회, 대한개원의협의회 등 상위단체 및 보건복지부·국민건강보험공단 등 정부와의 회의에 적극 참여하도록 한다는 방침이다.이를 위해 본회 임원을 대한의사협회 의료정책최고위과정 상임 임원진에 등록하고 의사회 차원에서 촉탁의위원회를 설립하는 등의 조치도 이뤄졌다. 의사회 홈페이지를 이용해 회의 참여·보고 프로세스를 효율화하는 작업도 진행 중이다. 임원 역할을 명확히 하기 위한 회칙 개정도 이뤄졌다.그 결과 보도자료 및 성명서 발표, 상위단체 의견조회 공문 확인 및 의견 제출이 활발히 이뤄지고 있으며, 코로나19 대응에서 타 의사회 및 정부와의 소통이 원활해져 현장에 신속한 정보 전달이 가능했다는 게 의사회 설명이다.경 총무이사는 "본회 회장이 가장 많은 회의에 참석하고 있으며 이사진 역시 여러 회의에 참석하고 있다"며 "코로나19 대응에서도 타과 의사회와 함께 방역당국과 직접 소통하고 있으며 관련 정보를 현장에 신속히 전달해 혼란을 최소화하도록 노력하고 있다"고 설명했다.지회 활성화 및 학회와의 교류 노력도 강조했다. 의사회는 지난달 20일 워크샵을 열고 지회 발전 및 활성화를 위한 조직 개편 및 회원연대 강화 방안을 발표했다.대한가정의학과의사회 거버넌스 조직도기존 지회 역할을 재정립해 지지기반을 확대하고 회원 소속감 회복 및 연대 강화를 꾀한다는 구상이다. 조직화를 위한 중장기적 계획의 필요성과 젊은 의사 참여 유도도 강조했다. 이를 위해 학회·의사회 거버넌스를 적절한 역할 분담을 통해 상호 협력한다는 계획이다.홈페이지 리뉴얼도 강조했다. 기존 홈페이지는 노후화돼 회원 접속률이 저조했는데 이번 리뉴얼로 의사회 회무 및 다양한 정보를 회원에게 실시간으로 전달할 수 있도록 했다는 설명이다.경 총무이사는 "그동안 학회와 교류가 있기는 했지만 나름 멀어져 있던 것도 사실이다. 의사회와 학회가 서로 이사를 파견하는 등 연결점을 만들어 적극 교류하고 있다"며 "지회나 대개협과의 관계도 애매했던 부분들이 있어 학회와 함께 이를 활성화하려고 노력하고 있다"고 말했다.가정의학과 역량을 강화해 의료정책 논의에 적극 참여하려는 노력도 있다. 의사회는 그 일환으로 4주기 검진평가에서 본회와 학회 내시경 평점 및 인증의가 인정되지 않는 문제에 부당함을 제기한다는 방침이다.특히 가정의학회 내시경 연수평점은 의협이 인정한 공식 평점임에도 공단이 이를 인정하지 않고 있다는 지적이다. 앞서 의사회는 2019년 공단에 이를 항의하는 공문을 전달한 바 있지만 시정되지 않아 학회, 대한외과의사회와 협력 대응한다는 방침이다.올해 초 방역당국이 발표한 오미크론 대응에서 가정의학과가 배제된 것을 중재해 참여하도록 한 것과, 타과 의사회들과 함께 비대면진료 설문조사를 진행한 것도 강조했다.가정의학과의사회 강태경 회장은 본회 집행부 2년 차 과제 및 중·장기적 목표를 설명했다. 특히 2년 차 중에서 1차 의료전문가로서의 본회 위상 제고를 강조했다.이를 위해 코로나19 상황에서 적극적인 의료지원에 나서고 이에 참여하는 회원을 지원한다는 방침이다. 또 학회와 함께 1차 의료 개념을 정립하고 새로운 수가 신설을 위한 연구를 진행한다고 전했다. 의협 의료정책연구소로부터 공동개원약관개발 연구를 위탁 받은 것도 그 일환이다.또 상임이사회·사무국 재정비와 홈페이지·SNS 및 지회 활성화 등 의사회 회무 체계화와 개원가 프로그램 연구를 통한 학술대회 및 연수강좌의 질 향상을 지속한다고 밝혔다.중·장기 목표론 ▲상임이사진 역량 증대 및 회원 권리·의무 강화 ▲가정의학과 영향력 확대 ▲대관업무 체계화 및 정책 디자인 ▲한국식 주치의제 도입 등을 제시했다.강 회장은 "본회 임원진이 여러 회의에 참여하면서 우리의 목소리를 대변하고 있다. 가정의학과가 개원가의 표준이어야 한다고 생각하고 이에 대한 자부심이 있기 때문에 표준적인 목소리를 내려고 한다"며 "이를 통해 우리 역할을 확립하면 자연스럽게 위상이 제고될 것이라고 생각한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자'(구)B성형외과가 C성형외과로 거듭났습니다.''(구)B성형외과가 C성형외과로 새롭게 시작합니다.'기존 성형외과 자리를 인수 후 새롭게 개원한 성형외과가 내건 홍보문구다. 이 문구는 원래 있던 B성형외과 대표 원장 사이 상표권 다툼으로 비화되는 불상사를 가져왔다.마취통증의학과 전문의 C원장은 2010년 5월 서울 강남구에 B성형외과를 인수한 후 이듬해 3월 상표권 이전등록까지 마쳤다. 2015년 6월, C원장은 페이닥터로 근무하던 성형외과 전문의 L원장에게 동업을 제의해 동업계약을 체결했다.C원장은 자본금 등 일체의 유무형 자산을 출자하고, L원장은 노무만 출자하기로 했다. 공동개원 기간은 1년으로 설정하고 둘 중 한 명이 기간 만료 전에 동업관계 탈퇴를 원하면 만료 3개월 전까지 사전 통고를 하기로 했다.사전 통고를 하지 않으면 공동개원 기간은 1년 더 연장되는 것으로 했고, 공동개원 기간 중 탈퇴를 원하는 사람은 상호에 관한 권한을 포기하기로 약속했다.의원 양도양수 과정과 상표권 양도 과정이 맞물리면서 동업자들은 법적 갈등을 겪었다.두 원장의 동업은 2년 만에 끝나게 됐다. C원장이 동업계약을 해지하겠다고 했고, 이에 따라 B성형외과 상표 권리를 L원장에 양도했다. 상표권 양도계약서에는 이전 후 사용금지, B성형외과 관련 마케팅을 해서는 안 된다는 등의 내용을 담았다. L원장은 상표권 양도계약서를 교부받음과 동시에 B성형외과 폐업 신고를 해야 한다는 내용도 계약 조항이다.계약 의무를 불이행 또는 위반했을 때는 10억원의 위약금을 지급해야 한다는 조항도 넣었다. 다만 위약금 조항은 L원장이 C원장 소유의 상표권을 이전할 때까지만 유효한 것으로 했다.그렇게 동업과 상표권 양도 계약은 마무리되는 듯했다. 문제는 B성형외과가 있던 자리에 새로운 C성형외과가 들어오면서 생겼다. C원장은 상표권 이전 작업을 하면서 B성형외과 양도양수 절차도 함께 밟았다.B성형외과를 인수한 J원장은 상호를 바꿔 'C성형외과'로 개원을 하면서 블로그 등에 '(구)B성형외과가 C성형외과로 거듭났습니다', '(구)B성형외과가 C성형외과로 새롭게 시작합니다', 'B성형외과가 더 나은 진료 서비스를 위해 C성형외과로 바뀌었어요~' 등의 홍보를 했다.2심까지 이어진 법정 다툼, 법원이 바라본 쟁점은?이를 본 L원장은 2년 동안 동업했던 C원장을 상대로 손해배상(기) 소송을 제기했다. 당시 L원장은 서울 강남구 다른 자리에 B성형외과 간판을 달고 개원을 한 상태였다. C원장은 C성형외과에 2개월 동안 머물며 기존 고객을 상대로 수술하는 등 프리랜서 형태로 일을 하다가 다른 의원에 봉직의로 취직했다.B성형외과 이름을 앞세운 C성형외과의 홍보 이미지. L원장은 "C원장은 상표권 양도계약에 따라 B성형외과와 관련성이 있는 것으로 마케팅을 하지 않아야 할 의무가 있다"라며 "계약서에 따라 C성형외과에 상표권 양도 관련 내용도 고지하지 않았고, 실질적으로 C성형외과를 운영하면서 B성형외과가 전신인 것처럼 홍보했다"고 주장했다.1심과 2심(특허법원) 법원은 L원장의 주장을 받아들이지 않았다. 이 사건의 쟁점은 C원장이 C성형외과를 실질적으로 운영하면서 B성형외과 상표권으로 블로그 홍보를 했는지, C원장이 C성형외과 원장에게 L원장과의 상표권 계약 내용을 고지할 의무가 있는지 등 크게 두 가지다.법원은 모두 이유가 없다고 봤다. C원장이 새로 개원한 C성형외과에 기존 고객 관리를 위해 잠시 머물렀을 뿐 실질적으로 운영했다고 보기는 어렵다고 했다.또 재판부는 "L원장과 C원장의 상표권 계약에서 마케팅 금지 의무를 부담하는 주체는 C원장이고 이 의무는 채권적 의무이기 때문에 C성형외과 원장이 상표권 계약 내용을 들었더라도 L원장이 의무 이행을 요구할 수는 없다"라며 "C원장에게 마케팅 금지 내용을 제3자인 C성형외과 원장에게 특별히 고지해야 할 신의칙상 의무가 있다고 볼 수 없다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자폐업한 의원에서 발생한 부당청구를 이유로 새로 개설한 의원에 대해 업무정지 처분을 하는 정부 행태에 제동이 걸렸다.대법원 제2부(재판장 이동원)는 최근 세종시에서 개원하고 있는 J원장이 보건복지부를 상대로 제기한 업무정지처분 취소 소송에서 원고 승소 판결을 내린 원심을 유지하며 복지부의 상고를 기각했다.이 같은 결론의 끝에는 약 8년 동안 이어진 소송전을 감수한 J원장의 노력이 자리하고 있었다.J원장은 2010년 서울 용산구에 선배 의사와 의원을 공동 개원했고, 약 4년여 운영을 하다가 2014년 폐업했다. 그 후 J원장은 세종시에 의원을 열었다.복지부는 2017년이 돼서야 J원장이 공동 개원했던 의원에 대해 10일의 업무정지 처분을 내렸다. 2011년 5월부터 9월까지 4개월 동안 해당 의원이 아닌 다른 곳에서 환자를 진료한 다음 진찰료를 부당청구했다는 이유에서다. 부당청구액은 257만 180원.복지부는 공동개원한 두 명의 원장이 폐업 후 다시 개원한 의원에 대해 업무정지 10일 처분을 내렸다.복지부의 처분을 받아든 두 원장의 선택은 달랐다. 선배 원장은 업무정지 10일 처분을 달게 받았다. J원장은 소송전을 선택했다. 억울했기 때문이다.자료사진메디칼타임즈는 J원장과 전화 인터뷰를 통해 소송에 나선 이유를 명확히 들을 수 있었다.그는 "동업을 했던 선배 의사가 의료봉사 차원에서 주변 실버타운에서 진료를 한 후 진찰료를 청구했던 게 위법한 것이었다"라며 "그런 것도 다른 지역에서 한창 개원의로 활동하고 있을 때 전해들은 내용으로 전혀 몰랐던 사실"이라고 운을 뗐다.그러면서 "당시 동업 개원했던 의원의 대표원장이었다는 이유만으로 정부는 책임을 물었다"라며 "정부에 항의했지만 법적 미비 때문에 어쩔 수 없다며 소극적 태도만 취했다. 열흘 쉬고 말고의 문제가 아니라 부당한 부분은 바로잡아야 한다는 마음으로 소송을 결심했다"라고 말했다.결론은 J원장의 완승. 1심과 2심, 대법원까지 J원장의 손을 들어줬다. 법원은 J원장 개인의 잘잘못을 떠나 이미 폐업한 의원에서 있었던 부당행위를 새로 개원한 의원에다 적용하는 정부 행태가 위법이라고 못 박았다.대법원은 "요양기관이 폐업했을 때 그 요양기관은 업무를 할 수 없는 상태이고 처분 대상도 없어진 것"이라며 "요양기관 폐업 후 요양기관의 개설자가 새로 개설한 요양기관에 대해 업무정지 처분을 할 수 없다"라고 밝혔다.이어 "의료인이 진료비를 거짓청구했을 때 복지부는 1년의 범위에서 면허자격을 정지할 수 있다"라며 "요양기관 개설자인 의료인 개인에 대한 제재수단이 별도로 존재하는 이상 제재의 실효성 확보를 이유로 국민건강보험법에서 말하는 '요양기관'을 확장해석할 필요가 없다"라고 판시했다.즉, 의원 폐업 후 J원장이 새로 개설해 운영하고 있는 의원에 대해 행정처분이 이뤄진 것으로 이는 처분 대상이 아닌 다른 요양기관에 대한 처분이라는 것이다.대법원은 "원심도 같은 취지에서 복지부 행정처분이 위법하다고 판단했다"라며 "국민건강보험법에서 정한 요양기관 업무정치 처분의 법적 성격 및 처분대상 등에 관한 법리에 기초한 것"이라고 전했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 8명의 안과 의사가 의기투합해 서울 강남, 명동, 청담, 홍대에 지점을 내고 수입을 똑같이 나누기로 했다. "구성원 간 철저한 신뢰와 배려를 바탕으로 공동의 가치와 안정된 진료 및 수입 환경을 확보하기 위해 뜻을 같이 한다"는 목적은 공동개원 16년 만에 빛이 바랬다. 4명의 안과 의사가 동업계약에서 탈퇴했고 4개의 지점 중 강남점 한곳만 남았다. 의사마다 수입에 차이가 발생하면서 처음 N분의1을 하기로 했던 약속은 수입률에 따라 분배하기로 했고, 이 과정에서 한 명의 의사가 더 이탈하게 됐다. 그리고 동업계약 청산을 놓고 법적 분쟁까지 가게 됐다. N분의1 원칙하에 청산금을 정리하려는 의사 A가 이를 반대하는 남아있는 동업자 3명을 상대로 정산금 소송을 제기한 것. 8명의 안과의사가 공동개원시 만든 내부규약 중. 안과 의사 8명의 동업계약은 2002년으로 거슬러 올라간다. 공동개 원의 목적을 '고객에게 행복 제공'으로 설정하고 구성원 사이 철저한 신뢰와 배려를 바탕으로 공동의 가치와 안정된 진료 및 수입 환경 확보를 위해 뜻을 같이하기로 했다. 병원도 강남과 명동, 청담, 홍대에 지점을 뒀다. 내부 규약에는 8인 공동개원을 '모임'이라고 표현하며 핵심 이념도 상호 신뢰를 바탕으로 한 'N분의1'이라고 표시했다. 나눔의 원칙에는 근무시간, 노동의 양과 질, 위험요인, 정보, 휴식, 수익 및 고정자산을 모두 포함시켰다. N분의1을 최고의 가치 및 이념이라고 거듭 표현했다. 병원은 이사회 체제로 운영키로 했다. 8명의 공동원장이 '이사'를 맡고 이사회에서 병원 운영과 관련한 모든 사항을 의논하고 결정하기로 했다. 8명 중 5인 이상이 찬성해야 결정할 수 있으며 이사회 의장 임기는 6개월로 하고 가나다순으로 맡았다. 공동개원에서 이탈하게 되는 경우 청산에 대한 조항도 넣었다. 개인 의지로 탈퇴하면 5억원 또는 그 당시 안과병원 총자산가치 8분의1의 80%에 해당하는 것 중 더 적은 액수를 기준으로 6개월 이내에 지급하기로 했다. 구성원 사이 의견 차이가 심해서 각 지점을 청산하려면 각 지점의 고정자산 및 무형자산(환자 데이터 등)을 매각한 후 그 대금을 똑같이 8명의 이사가 나눠가지기로 했다. 개원 11년 후인 2013년 이들의 동업은 삐걱했다. 8명의 동업자 중 4명이 동업계약에서 탈퇴했고 홍대와 청담, 명동 지점을 폐업했다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 그로부터 5년 후인 2018년, 또 한 명의 동업자가 이탈하면서 법적 분쟁이 발생했다. 남아있던 4명의 동업자 중 3명이 이사회를 열고 'N분의1' 이념 대신 수입 분배 비율을 조정했고, 이탈하게 된 의사 A원장은 동업계약 탈퇴에 따른 청산금과 수익을 N분의1로 나눠야 한다며 대립하게 된 것이다. 2017년 전체 매출액에서 각 원장별 수입률을 보면 탈퇴하게 된 A원장이 15.98%로 가장 낮았고 나머지 원장의 수입률은 24.35%, 29.1%, 30.58% 수준이었다. 여기에다 이들 안과는 2016년 12월부터는 수입구조에 큰 영향을 미치는 백내장 수술 활성화를 위해 단초점 인공수정체는 건당 10만원, 다초점 및 특수인공수정체는 건당 20만원으로 하는 인센티브 제도를 도입했다. A원장은 동업계약에서 이탈하면서 병원의 총자산 가치의 4분의1과 2017년 및 2018년 근무일까지 수익분배금으로 4억5961만원을 받아야 한다고 주장했다. 법원의 판단은 A원장의 일부 승. 동업계약 탈퇴로 병원 내부 규약에 따라 병원 총 자산금액의 4분의1의 일정 부분을 갖고 가는 것에 대해서는 인정했지만 수익률의 N분의1 분배는 받아들이지 않았다. 서울중앙지방법원 제20민사부(재판장 김형석)는 우선 병원이 총자산가치 판단을 위해 전문 감정인에게 감정을 맡겼다. 그 결과 2018년 2월 기준 병원의 자산은 10억4466억원이었다. 이 중 병원의 부채 2억673만원을 제외한 금액을 '총자산가치'로 보고 내부 규약에 따라 해당 금액의 4분의1의 80%인 1억6758만원을 동업 탈퇴에 따른 청산금으로 봤다. 다만 수입을 N분의1로 나눠야 한다는 A원장의 주장은 받아들이지 않았다. 수익분배 비율을 바꿨던 이사회를 A원장도 인지하고 있었다는 이유에서다. 법원은 "A원장은 수익분배 비율 변경에 대한 이사회가 열린다는 것을 알고 있었던 것으로 보인다"라며 "A원장이 수익분배 비율에 대해 반대하거나 반대의견을 내지 못한 것은 이사회에 불참했기 때문이고 설령 A원장이 이사회에 참석했더라도 결과가 달라지지는 않았을 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자 코로나19 이후의 의료는 어떻게 변할 것인가. 장기화되는 신종 감염병 사태에 예측 불허의 상황이 이어지고 있다. 메디칼타임즈는 창간 17주년을 맞아 미래학자인 정지훈 박사를 만나 코로나19 시대, 의료계가 미래를 어떻게 준비해야 하는지에 대해 물었다. 그는 불투명하고 모호한 현 상황에서도 미래에 일선 의료기관들의 생존전략을 명쾌하게 제시했다. 정지훈 박사는 한양의대를 졸업하고 서울대 대학원 보건정책관리학 석사, 서던캘리포니아대학교 대학원 의공학 박사를 거쳐 현재 경희사이버대학교 교수이자 '스타워즈에서 미래 사용자를 예측하라' '거의 모든 IT의 역사' '오프라인 비즈니스 혁명' '무엇이 세상을 바꿀 것인가' '내 아이가 만날 미래' 등 저서를 집필한 작가로 활동 중이다. 특히 그는 한국과 미국 등 해외를 오가며 국내 헬스케어 등 다양한 분야의 스타트업 회사들의 해외 진출을 돕고 있으며 의료계에도 의료의 방향성을 제시하는 미래학자. 그는 코로나19 이후의 의료를 어떻게 바라볼까. 정지훈 박사는 코로나19 이후 의료계 쟁점으로 급부상한 원격의료를 두고 편의성과 효용성이 높기 때문에 막기에는 어려울 것이라고 전망했다. 정부가 한시적으로 원격의료를 경험한 환자들은 이미 과거 원격의료에 대한 부정적인 인식이 바뀐 상태라고 봤다. 의료계에서 무작정 반대한다면 자칫 밥그릇 싸움으로 비춰질 수 있고, 그때는 더이상 정부와의 싸움이 아니라 국민 여론전에서 설득할 수 있을지를 고민해야한다고 했다. 코로나19가 불러온 변화의 바람은 의학 교육은 물론 좋은 의사의 기준도 바꿀 것이라고 전망했다. 암기만 잘하면 높은 점수를 받고 손재주가 좋으면 술기가 뛰어난 외과의사로 인정받았지만 인공지능(AI)의 발전으로 암기보다는 쏟아지는 정보를 선별해 종합적으로 판단할 수 있는지가 가장 중요한 역량이 될 것이라고 봤다. 의학발전 속도에도 가속도가 붙어 의학연구 문화를 바꾸고 의학 교과서 내용도 빠르게 업데이트 될 수 있다고 했다. 인공지능을 통해 데이터 수집, 분석 속도가 빨라지는 만큼 보고서도 빨리 나올 수 있고 오류도 신속하게 찾아낼 수 있기 때문이다. 의료기관 경영에 있어서도 생존전략을 제시했다. 상급종합병원은 계속해서 규모의 경제를 유지하는 반면 1차 의료기관은 주치의 개념을 적극 도입해야할 필요가 있으며 2차 의료기관은 1차와 3차사이의 다리역할에서 해법을 찾아야 한다고 했다. 또 정부에 공공의료 역할에 대한 보상 혹은 지원을 적극 요구해야 한다고 강조했다. 원격의료에 대해 결사 반대 입장을 고수하고 있는 대한의사협회를 두고는 반대만 해서는 얻을 수 있는 게 없으며 오히려 1차 의료기관이 주도해서 유리한 방향으로 제도를 구축하는 편이 이득이라고 당부했다. 다음은 정지훈 박사와의 일문일답이다. ■원격의료, 코로나19 이후에도 자리잡을 수 있을까 Q: 최근 코로나19 장기화로 정부가 한시적으로 원격의료를 허용했다. 이를 두고 의료계는 의사와 환자는 만나야 한다고 거듭 강조하며 우려를 표하고 있다. 어떻게 생각하나. A: 의료계 내부 특히 대한의사협회에서 반대가 거세다는 사실은 알고 있다. 분명히 해둘 게 있는데 원격의료는 절대 대면진료를 대체할 수 없다는 사실이다. 정부는 대면진료를 비대면으로 대체하겠다고 한 게 아니다. 그 누구도 그렇게 생각하지 않는다. 원격의료는 대체재가 아닌 보완재라는 점을 분명히 해야한다. 필요할 때 혹은 선택적으로 보완재를 사용할 수 있도록 허용하는 것도 아예 차단하는 것은 큰 차이가 있다. 보완재를 반대할 필요가 있는지 모르겠다. Q: 앞서 공개석상에서 원격의료를 위한 기술은 이미 갖춰진 상태라고 언급한 바 있는데 그렇다면 제도적으로도 갖춰져 있다고 보나. A: 처음 팍스(PACS)가 도입됐을 때를 생각해보자. 의료계 내부에서 논란이 많았다. 하지만 어느새 없으면 안되는 장비가 됐다. 당시 진료후 판독료를 지급했듯이 원격의료를 도입한다면 그에 합당한 인센티브를 요구해야한다. 비대면 진료는 오진 등 의료사고 가능성이 높다는 것은 합리적 판단이다. 오진에 대한 책임을 의료기관에만 지우는 것은 맞지 않다. 그 이유는 간단하다. 비대면 진료는 환자의 편의를 위한 것이기 때문이다. 이는 환자도 공감하는 바일 것이다. 감염 차단을 위해 혹은 편의를 위해 비대면 진료를 선택한 만큼 그에 따른 오진 등 의료사고에 대한 책임도 나눠져야 한다고 본다. 정부가 이 부분을 제도화해준다면 의사들이 원격의료를 반대하는 명분도 사라질 수 있을 않을까 생각한다. Q: 사실 제도 이외에도 원격의료는 개원의에게는 경영적 위협이 되는 요인이다. A: 사실은 그렇지 않다. 오히려 동네의원 입장에서는 원격의료가 비용을 절감할 수 있는 측면이 많다. 2명의 개원의가 공동개원하는 경우를 예로 들어보자. A원장이 월,수,금요일 외래진료를 하는 동안 B원장은 원격의료를 할 수 있고, B원장이 화, 목요일 외래진료를 하는 동안 A원장은 원격의료를 통해 더 많은 환자를 진료할 수 있다. 활용방안은 여러가지가 있을 수 있다. 결과적으로 의료기관 시설에 드는 비용을 줄이면서 수입을 극대화할 수 있는 셈이다. Q: 그런데 극히 일부에서 원격의료를 악용해 비도덕한 의료행위가 나타나는 것을 우려하는 것도 크다. A: 그렇기 때문에 더욱 주도적으로 이끌어야 한다. 원격의료는 이미 거스를 수 없는 대세가 됐다. 차라리 정책 개발에 적극 참여해 부작용을 사전에 차단할 수 있도록 가이드라인을 마련하는 편이 낫다고 본다. Q: 듣다보니 코로나19가 뉴노멀로 자리잡을 것이라는데 확신에 차있는 것 같다. 의학계 전문가들도 예측이 어렵다고 하는데 어떻게 이렇게 확신하나. A: 코로나19는 팬더믹 이후에도 지구를 돌면서 변이를 일으키며 계속 발병할 것이다. 또 코로나19가 아니더라도 신종 감염병은 창궐할 것이다. 모든 리스크 매니지먼트 즉, 위기관리를 할 때는 최악의 상황을 고려하고 준비해야한다. 땜질식으로 버티다보면 답이 없다. 그런 의미에서 다시 말하지만 원격의료는 대세가 될 것이다. 그 경우 주치의제 흔히 말하는 인두제가 최적이 될 수 있다. 시대가 바뀌고 상황이 달라졌다. 변화의 시점, 의료계는 반대할 게 아니라 보건의료 예산을 1차 의료기관으로 넘어올 수 있도록 전략적으로 움직여야할 때다. Q: 코로나19 이후 의료의 행태에도 변화가 있겠나. A: 그렇다. 일단 급성기 질환은 감소할 것이다. 앞으로도 신종 감염병 질환은 계속해서 발병할 것이고 예방관리 프로토콜이 일상화 되면 급성질환은 감소할 수 밖에 없다. 그럼에도 과거 진료행태만 고집해서는 의료기관 경영이 불리해질 수 있다. 지금은 행위별수가제를 선호하지만 어느 순간 의료기관에 불리한 제도라는 사실을 인지하는 때가 올 것이다. 코로나19 팬더믹 상황을 생각해봐라. 환자가 급감한 상황에서 행위별수가제는 오히려 고통을 줄 뿐이다. 앞서도 언급했지만 주치의제 혹은 인두제가 유리할 수 있다는 사실을 알아야한다. Q: 의사협회 행보에 관심이 많은지 몰랐다. A: 솔직히 안타깝다. 원격진료를 허용해도 상급종합병원은 중증환자가 대부분으로 큰 문제가 없다. 하지만 경증을 주로 진료하는 일차의료기관은 다르다. 1차와 3차간 격차가 더 벌어질 수 있다. 반대하기보다는 정부에 대안을 제시하고 제도를 1차 의료기관에 유리한 편으로 이끌어야 한다. 이제 원격의료는 정부와의 싸움이 아니다. 조만간 국민 여론과의 싸움이 될 것이다. 원격의료를 경험한 국민들은 이미 과거 부정적인 인식이 바뀌기 시작했다. 국민에게 편리한 것을 의사들이 밥그릇 싸움으로 비춰진다면 결코 유리할 수 없지 않겠나. 먼저 원격의료 전제조건을 경증, 재진환자를 대상으로 1차의료기관에 한해서만 실시할 수 있는 것으로 제안하는 등의 전략적 행보가 필요하다. 또 중요한 것은 앞서도 언급했지만 이는 환자의 편의를 위한 것인 만큼 오진에 대한 리스크로부터 의료진을 보호할 수 있는 일종의 보험(료)등을 요구해야한다. 이는 국민들도 납득할 수 있을 것이라고 본다. ■코로나19 이후의 시대, 의학 교육·좋은 의사 기준도 변화 전망 Q: 화제를 바꿔보겠다. 의학에도 변화가 있겠나. A: 그렇다. 지금까지는 영상의학 중심으로 발전했다면 앞으로는 데이터 기반 의료가 정착할 것이다. 무엇이 문제인지 찾아내고 가설을 세우고 검증하는 시간이 단축될 것이다. 인공지능은 의학자체가 발전하는데에도 도움을 줄 것이다. 인간 의사가 할 수 없는 수준의 것을 해결할 것이다. 하지만 총체적으로 판단하는 의사결정은 인간 의사가 해야한다. 결국 인공지능은 또 하나의 장비가 될 것이다. 단순한 의료기기가 아닌, 시스템 전반에 적용하고 과학적으로 기반을 만들어 주는 등 핵심적인 역할을 하는 의료장비말이다. Q: 지금도 의학은 눈부신 속도로 발전하고 있다. 지금보다 더 빨라지면 숨가쁠 것 같다. A: 코로나19이후 보고서를 발표하는 것을 보면 알 수 있다. 오픈 사이언스라고 해서 단시간 내에 공동의 데이터를 모으고 연구보고서를 발표한다. 물론 오류가 있다. 그런데 오류도 신속하게 찾아내 수정한다. 의학연구 문화도 바뀔 수 있다. 효과가 없는 약도 더 빨리 찾아낼 것이고 신속하게 업데이트 못하면 뒤처질 것이다. 이는 의사 중 청진 못하는 의사는 없듯이 가장 기본이 될 것이다. Q: 그렇다면 의과대학 교육에도 변화가 있겠다. A: 물론이다. 의과대학에서도 데이터 교육이 중요해질 것이다. 직관적인 경험 의학 시대에서 데이터 기반 의학으로 넘어가는 시점이라고 본다. 현재 의과대학에서 익히는 것은 상당 부분 기술로 대체 가능해진다. 암기를 잘하고 손 재주가 좋은 것 보다는 프로그램을 잘 쓰고 AI를 잘 활용하는 즉, 기술 이해도가 높은 의사가 더 대우를 받을 수 있다. Q: 좋은 의사의 정의가 바뀌겠다. A: 앞으로는 수많은 정보 중 종합적으로 판단할 수 있는 의사가 우수한 의사다. 또한 환자와의 커뮤니케이션 능력이 중요해질 것이다. 이 부분은 로봇이 해줄 수 없으니 말이다. 교감하고 사람을 잘 관찰해 정신과적인 측면까지 토털 매니지먼트를 해줘야하니까. 확실한 것은 암기만 잘하는 의사는 힘들어진다. 아마 의과대학 선발 기준도 바뀌어야 할 것이다. ■신종감염병 시대, 병원 경영 전략은? Q: 병원 경영에는 어떤 변화가 있을 것이라고 보나. A: 상급종합병원은 규모의 경제가 작동한다. 문제는 고정비용이 높기 때문에 환자가 감소했을 때 경영위기가 닥칠 수 있다는 점인데 중증질환자는 변동이 크지 않아서 유지하는데 큰 어려움은 없어 보인다. 다만 환자의 질병이 급성기에서 만성기로 넘어가면 1,2차 의료기관은 변화가 클 수 있다. Q: 얘기인 즉, 규모를 갖춘 중소병원 경영이 어려워질 수 있어 보인다. 중소병원의 생존전략을 제시한다면. A: 중소병원은 3차와 1차 의료기관을 연계하는 역할이 중요해질 것이다. 암, 심장질환 등 중증환자는 3차 의료기관으로 갈 수 밖에 없다. 하지만 응급센터, 분만, 정신질환, 소아 응급 질환 등은 지역 내에서 역할을 할 수있고 해야하는 영역이다. 문제는 수익성인데 이는 정부에 적극 어필해야 하는 부분이라고 본다. 지역거점병원 역할을 하면서 반쯤은 공공병원 역할을 하는 만큼 그에 대한 정부의 지원을 요구해야한다. 이것이 생존 전략이라고 본다.

메디칼타임즈=문성호 기자 지난해 영상의학과 의원의 급여 매출이 폭발적으로 성장한 것으로 나타났다. 특히 영상의학과 의원의 기관수는 줄어드는 가운데 이룬 성장이라 주목할 만하다. 동시에 신경과와 정신의학과, 비뇨의학과 등도 급여 매출 상승세를 이어갔다. 반면 소아청소년과는 표시과목별 의원 중 최악의 성장세를 기록했다. 자료사진. 2019년도는 정부의 보장성강화 정책 효과를 본 특정 진료과목의 급여 매출 증가세가 확연했다. 메디칼타임즈는 최근 건강보험심사평가원이 발표한 심사실적 기준 '2019년도 진료비 통계지표'를 토대로 표시과목별 의원급 의료기관의 요양급여비 매출 변화를 비교했다. 전년도인 2018년도 심사실적 기준 진료비 통계지표와 비교‧분석한 것으로, 월 급여 매출은 진료과목별 요양급여비용을 표시과목별 의원급 의료기관 수로 나눈 값이다. 그 결과, 의원급 의료기관 중에서도 '영상의학과'의 건강보험 급여액 증가가 단연 독보적이었다. 2018년 보다 2019년 '27%'가 넘게 급여액이 늘어난 것이다. 구체적으로 영상의학과의 경우 지난해 월 평균 급여 매출은 6793만원으로 집계됐다. 전년도 같은 기간에 월 급여 매출이 4937만원이었던 점을 고려하면 약 2000만원 가까이 급증했다. 결국 2018년 10월 급여권으로 들어온 뇌‧뇌혈관 MRI가 만들어 낸 차이라고 볼 수 있다. 더구나 같은 시기 개원한 영상의학과 의원급 의료기관의 수는 오히려 줄어들었다. 2018년도 153개소였던 영상의학과 의원은 2019년 151개소에 줄어들었던데 반해 급여 매출은 더 상승한 것이다. 이러한 영상의학과의 고공행진의 직접적인 원인은 MRI 급여화 효과다. 실제로 복지부가 지난해 하반기 MRI 급여에 따라 예측한 기존 재정 추계액 대비 66~71% 급증한 원인으로 병‧의원급의 검사건수 급증을 꼽았다. 상급종합병원과 종합병원은 각각 2.1배, 3.4배 검사 건수가 늘어났지만 같은 기간 병‧의원은 6배나 증가했다는 이유에서다. 이 때문에 복지부와 심평원은 올해 상반기 뇌‧뇌혈관 급여기준을 강화한데 이어 최근에는 심사 강화 방침을 밝힌 바 있다. 해당 자료는 건강보험심사평가원이 발표한 2018년도, 2019년 심사실적 기준 진료비 통계지표를 분석한 것이다. 해당 자료는 요양급여비용은 비급여를 제외하고, 건강보험 부담금과 (법정)본인부담금을 합한 것이다. 일반의의 경우 미표시 전문의 포함했다. 의료계에서는 뇌‧뇌혈관 MRI 급여화 효과에 더해 영상의학과가 안과나 정형외과처럼 단독이 아닌 공동개원 성향이 강해졌다는 데에서 이유를 찾았다. 이전부터 영상의학과의 경우 공동개원 형태로 건강검진센터를 함께 대규모로 운영했는데 여기에 MRI 급여화 효과까지 겹치면서 몸집이 커졌다고 분석다. 서울의 A중소병원장은 "영상의학과의 건강보험 급여액이 늘어난 것은 MRI와 초음파의 영향으로밖에 해석할 수 없다"며 "검사건수 증가도 있지만 기존 비급여 영역이었던 것이 급여로 청구되면서 늘어난 영향도 적지 않다"고 설명했다. 그는 "영상의학과 의원의 경우 영상진단과 건강검진센터로 운영할 수밖에 없다. MRI 급여화 효과와 건강검진센터 운영의 시너지 효과가 나타난 것"이라며 "당연히 건강보험 급여 청구가 이전보다 늘어날 수밖에 없는 의료 환경이 돼 버렸다"고 평가했다. 의원 수가인상률보다 못한 성장…출구 없는 소청과 이 가운데 소아청소년과의 경우 표시과목별 의원급 의료기관 중에서 가장 저조한 급여 매출 성장세를 기록했다. 2018년 대비 2019년 2.3% 급여 매출이 성장한 것으로 집계됐다. 이는 전체 의원급 의료기관의 2019년 수가인상률인 2.7%보다도 못한 수치. 2018년 월 평균 2951만원이었던 급여 매출은 2019년 3021만원으로 100만원도 늘어나지 못했다. 가정의학과의 경우도 사정은 마찬가지. 소청과와 마찬가지로 해당년도 수가인상률에 못 미치는 2.5% 급여 매출이 상승한 것으로 집계됐다. 이에 대해 한 의료단체 보험이사는 "소청과는 더 이상 단편적인 수가인상 등의 방법만으로는 급여 매출 증가를 기대할 수 없는 상황"이라며 "저출산, 고령화 현상이 본격화 되고 있는 이상 더 이상 의원급 의료기관 시장에서 역할 확대를 바랄 수 없는 지경이다. 일부 진료과목의 주장처럼 인두제 도입을 걱정해야 할 지경에 이르렀다"고 하소연했다. 저출산, 고령화 현상이 본격화되면서 의료시장에서 소아청소년과와 비뇨의학과 의원들의 희비가 엇갈리는 모습이다. 그 사이 비뇨의학과와 흉부외과, 신경과와 정신건강의학과는 정부의 보장성강화 정책 수혜를 입으면서 급여 매출 성장세를 이어갔다. 신경과와 정신건강의학과는 종합신경인지검사(SNSB, CERAD-K 등)가, 흉부외과와 비뇨의학과는 초음파 급여화에 따른 영향으로 풀이된다. 이 때문에 일부 진료과목에서는 그동안 비급여 진료에 집중했던 진료패턴이 급여항목으로 전환하고 있다. 대표적인 것이 비뇨의학과인데 기존에는 남성수술 등 비급여 시장에 의존했던 비뇨의학과 의원들이 많았지만 최근에는 대학병원급 진료를 표방한 고난도 진료를 내세운 비뇨의학과 의원이 많아졌다. 비뇨의학과의사회장을 역임한 어홍선 PSI어비뇨의학과 원장은 "인구 고령화가 본격화되면서 비뇨질환으로 고생하는 환자들이 늘어나는 추세"라며 "이전에는 비급여 진료 중심이었던 비뇨의학과 의원이 대세였다면 이제는 비뇨질환 치료에 초점을 맞춰 전문화되고 특성화된 의원이 시장에서 살아남는 구조로 재편되고 있다"고 진단했다.

메디칼타임즈=황병우 기자 개원가에서 의원 경영이 '이전만 못하다'는 어려움을 토로하는 가운데 이비인후과의 경우 2020년 경영전략을 어떻게 세워야 할까? 경희대 공공대학원 의료관리학과 임구일 전 주임교수(의료경영학 박사, 원이비인후과)는 기존 진찰료의 기반에서 처치검사료를 늘리고 영(young)에서 올드(old)로 환자군을 늘리는 전략적 선택이 필요하다고 조언했다. 임구일 교수가 최근 열린 이비인후과의사회 창립 20주년 학술대회 당시 실시한 '트렌드 이비인후과 2020 이비인후과 경영환경 그 변수와 상수' 발표에 따르면 여전히 이비인후과는 박리다매 구조로 보험이 수입의 95%정도를 차지하고 있다. 즉, 경영학적인 측면에서 좋은 수입 모델이 아니며, 경영효율이 낮다는 의미. 당시 임구일 전문의는 "2008년 경영환경 발표를 했을 때와 비교했을 때와 비교해 지금도 경영환경이 달라지지 않았다"며 "외부환경 또한 경질환, 외래질환 억제 정책, 상기도감염증상 차별적 경쟁력 유지 어려움 등 여전히 겪는 문제다"고 지적했다. 또한 임구일 전문의에 의하면 2018건강보험통계연보에 근거해 2018년 기관 당 일일평균 내원환자 수는 90명이다. 다만, 이비인후과 개원가가 2010년 초반과 비교해 공동개원이 더 올라 지금은 전체의 18%정도를 차지하고 있기 때문에 사실상 일평균 내원환자 수는 더 줄어들어 80명대 중반으로 봐야한다는 게 임 전문의의 설명이다. 이와 함께 이비인후과 개원기관 2018년도 총 급여비는 1조2937억 원으로 1인 의사당 매출은 입원실이 있는 1인 개원의는 4억3538만원, 입원실이 없는 1인 개원의는 4억 2090만원인 것으로 분석됐다. 특히, 이비인후과의 건당요양급여비용을 살펴봤을 때 이비인후과 개원가의 어려움은 더 잘 드러난다. 2004년 당시 안과와 이비인후과의 건당요양급여비용을 비교했을 때 안과 1만4989원, 이비인후과 1만458원으로 약 3000원의 차이를 보였지만 2018년에는 안과 3만1506원, 이비인후과 1만8979로 그 격차가 더 벌어졌다. 임구일 전문의는 "개인적으로는 결국 이비인후과가 처치 검사의 수가 자체가 원래 너무 낮기 때문에 아무리 처치 건수를 늘려도 전체적인 매출의 건당 진료비 증가에 한계가 있다"며 "기본 처치수가가 낮기 때문에 기존에 있던 처치검사보다 새로운 처치수가를 만들어 최초 액수를 높게 가져가는 방법을 고민해야한다"고 밝혔다. 이 같은 상황에서 이비인후과도 소아환자에서 노인환자에 초점을 맞추는 전략이 필요하다는 게 임 전문의의 조언이다. 그는 "19세 미만 진료비는 10년 전이나 지금이나 차이가 없지만 노인층 진료비는 증가하고 있어 어디에 초점을 맞춰야하는지는 명확하다"며 "소아환자 진료도 보겠지만 초점을 노인에 맞추지 않으면 증가하는 진료비의 과실을 이비인후과가 따먹지 못할 가능성이 많다"고 언급했다. 아울러 임 전문의는 현재 전체 건당 진료비의 평균 가격의 진찰료와 처치검사료의 비율을 살펴본 뒤 이에 대한 개선이 필요하다고 강조했다. 임 전문의는 "이비인후과는 상기도질환 환자가 주 인데 처치검사를 조금 더 신경 쓸 경우 경영적 측면에서 개선이 가능할 것으로 생각한다"며 "이비인후과 개원가가 포괄성과 전문성을 유지하면서 병원의 상황에 맞는 무기를 골라 정밀의료 구현하는 방향이 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 정부가 한의약 산업 발전을 위해 한방연구병원 지원, 한의약 혁신형 기업 인증 등의 방안을 제시했다. 이에 한의계는 전문약 처방이 가능해야 한의약 산업이 발전할 수 있다며 근본적인 문제를 제기했다. 한국한의약진흥원은 28일 국회 의원회관에서 한의약산업 발전을 위한 대토론회를 열었다. 보건복지위원회 김세연 위원장(자유한국당)이 주최하고 보건복지부 김강립 차관까지 대토론회에 참석하면서 한의약 산업을 발전시키겠다는 국회와 정부의 의지를 확인할 수 있는 자리였다. 한국한의약진흥원은 28일 국회 의원회관에서 한의약산업 발전을 위한 대토론회(주최 자유한국당 김세연)를 열었다. 현재 부산대 한의학전문대학원은 복지부 발주로 한의약산업 혁신 성장 전략 방안 연구를 진행하고 있는 상황. 임병묵 교수는 "올해 여름부터 현장간담회를 진행해 한의약 산업 발전을 저해하는 요인들에 대한 의견을 청취하고 주요 개선과제를 도출했다"며 "이번 토론회는 연구의 중간보고 자리"라고 토론회 취지를 설명했다. 연구진은 한방연구병원 지정, 한의약 제약 및 의료기기 혁신형 기업 인증, 한약제제 신규 적응증 발굴 지원 등을 제시했다. 복지부는 연구진의 최종 결과를 반영해 올해 말 (가칭)한의약산업 혁신성장 전략을 발표할 예정이다. 한의계는 한의약 산업이 발전하기 위해서는 궁극적으로 의료일원화가 이뤄져야 한다고 주장했다. 한의사도 전문약을 처방할 수 있는 권한이 필요하다는 것이다. 시작은 대한한의사협회 최혁용 회장이었다. 최 회장은 축사를 통해 "우리나라는 이원화된 기형적 의료제도 때문에 과학화를 통해 한약제제를 의약품으로 개발해도 누가 쓸지를 갖고 싸운다"며 "한약제제로 만든 전문약, 한약과 양약을 섞은 약은 영역이 겹치는데 누가 쓰나. 의료일원화를 위한 제도적 뒷받침이 필요하다"고 주장했다. 왼쪽부터 식약처 고호연 한약정책과장, 한의협 최문석 부회장, 한의학회 한창호 정책이사, 한풍제약 조형권 대표 최 회장의 발언에 토론회 패널도 잇따라 공감을 표시하며 전문약 처방권에 대한 제도적 개선을 주장했다. 한풍제약 조형권 대표는 "제약사는 한약제제로 약을 실컷 개발했는데 그 약이 한방 보험에 등재되지 않고 있다"며 "한방급여 약에 대해 한의사만 쓸 것인가 하는 문제는 (약을) 개발하는 제약사 입장에서는 중요한 이슈"라고 말했다. 한의협 최문석 부회장도 "임상현장에서 활용도를 얼마나 높여주냐가 산업발전 활성화의 중요한 주제"라며 "활용도를 높이기 위해서는 제도 개선, 행위 등재, 급여 등재까지도 연구 범위에 넣어야 한다"고 강조했다. 이어 "한약제제는 개발을 해도 한의사가 쓰냐, 의사가 쓰냐, 약사가 쓰냐 논란이 있다"며 "허가나 신고 트랙에서 사용자에 대해 조정할 수 있는 제도적 개선이 필요하다"고 덧붙였다. 현장에서 활용할 수 있도록 해야지만 소비가 늘어나고, 산업이 발전하는 선순환 구조가 된다는 것이다. 한의약 산업 발전에 대한 연구자 중 한 명인 부산대 한의학전문대학원 하기태 교수 역시 "한의약을 누가 사용하는가 하는 문제는 식품의약품안전처가 의약품을 허가하는 단계에서 판정해주고 있지 않다"며 "제도적으로 개선이 필요한 부분"이라고 첨언했다. 한의사 출신인 식품의약품안전처 고호연 한약정책과장도 한의약이 발전할 수 없는 제도적 한계를 지적했다. 고 과장은 "한의약 산업 발전의 소비자는 한의사와 한약사"라며 "한의 시장이 축소된 이유 중 하나는 법률과 제도"라고 지적했다. 그러면서 "그냥 병원에 입원하면 실손보험 때문에 환자가 오히려 돈을 버는데 한방병원에는 한의사와 라포가 있는 사람만 오는 게 현실"이라며 "한의약 산업 발전에 대한 소비자는 한의사다"라며 한의사 입장을 고려할 필요성에 대해 강조했다. 복지부 이창준 한의약정책관 복지부 "한의약 산업 발전, 이번이 마지막 기회" 한의약 산업 발전을 위해서는 한약제제로 만든 전문약에 대한 한의사의 처방권, 나아가서는 의료일원화가 필요하다는 한의계 주장에 대해 복지부는 '장기적 과제'라고 선을 그었다. 이창준 한의약정책관은 "당장은 일원화가 어렵다"라며 "지금 초등학생이 대학교를 갔을 때 일원화가 될 수 있을까 할 정도로 장기적 시각이 필요하다"라고 말했다. 그러면서도 "융합의학, 협진 노력을 통해 의료계와 한의계가 공감대를 형성하며 일원화 방향으로 가도록 해야 한다"며 "병원 단위에서는 난치성 질환을 중심으로 협진하고, 개원가에서는 갈등을 벌일 게 아니라 공동개원을 통해 협진 해서 발전할 수 있다는 공감대 형성이 필요하다"고 설명했다. 올해 말 한의약산업 혁신성장 전략 발표가 예정돼 있는 만큼 내부적으로 치열한 토론을 거치겠다고 약속했다. 이 정책관은 "한의학은 추나요법, 첩약 시범사업 등을 통해 효과 있는 치료방법을 공공영역으로 끌어당겨 국민에게 알려나가도록 할 것"이라며 "2021년 한의약 5개년 종합계획이 마무리되는 시점에 지금 수준보다 발돋움하지 않는다면 계속 (한의약 산업은) 쇠퇴할 수밖에 없다. 이번이 마지막 기회라고 정부도 생각하고 있다"라고 강조했다.