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비대면진료 적정수가는? 환자단체·법조계 "대면진료 이하"

메디칼타임즈=박양명 기자코로나19 대유행이 갖고온 변화 중 하나인 '비대면 진료'. 정부는 비대면 진료 '제도화'를 공언한 가운데 방향성에 대한 논의가 각계각층에서 이뤄지고 있다.비대면 진료 제도화에서 주요 쟁점은 ▲진료대상 ▲진료주체 ▲책임범위 및 면책 사유 ▲플랫폼(시설, 장비 요건) ▲개인정보보호 ▲수가로 나눠진다.김헌성 교수대통령 직속 4차산업혁명위원회와 대한민국의학한림원는 26일 전경련회관 컨퍼런스센터에서 비대면 진료 제도화 방향을 주제로 한 세미나를 열었다.발표자로 나선 가톨릭대 의료정보학교실 김헌성(내분비내과) 교수는 의료계, 산업계, 법조계, 환자단체, 보건복지부에 포커스그룹 인터뷰를 진행해 비대면 진료 제도화에 대한 주요 쟁점을 정리하고, 이를 종합한 방향성도 제시했다.김 교수는 "5개 단체 이해관계자를 만나 인터뷰를 한 결과 생각보다 의견차가 크지는 않았다"라며 "충분히 논지에 접근할 수 있을 것"이라고 전망했다.모든 이해관계자는 비대면 진료가 던지는 주요 쟁점에 의료계와 정부는 비슷한 의견을 개진하고 있었고, 산업계가 보다 전향적인 주장을 펼쳤다.■비대면 진료 대상, 초진vs재진?이해 관계자들은 의사의 자율권, 재량권을 인정해야 한다고 전제하면서도 정부와 의료계는 경증과 만성질환자에 한해서만 비대면진료를 실시해야 한다는 입장이다. 의료계는 가벼운 질병, 위험성 없는 질환, 심각한 질환과 구별불가한 급성기 질환은 안되며 각 학회별로 의견을 취합할 필요가 있다고 봤다.환자 소비자단체는 오히려 중증질환, 거동이 불편한 환자에게 진료의 보조적 수단으로 활용해야 한다는 입장을 제시했다.비대면 진료 대상 범위 중 초진과 재진에서 의료계, 정부와 산업계 의견은 엇갈렸다. 의료계는 초진은 '불가'하다고 못박으며 재진도 대면진료와 병행해 제한적으로 허용해야 한다는 의견을 냈다. 정부 역시 재진 위주로 진행해야 한다는 보수적 입장이다. 산업계는 초진을 포함해 의사의 재량에 맡겨야 한다는 전향적 의견을 제시했다.닥터쇼핑 등의 문제 해결을 위해 비대면진료 횟수를 제한해야 한다는 데는 산업계를 제외한 모든 이해관계자들이 찬성의 뜻을 보였다.■비대면 진료 주체, 1차의원으로 제한?의료계와 정부단체는 비대면 진료는 '1차 의원'만 해야 한다고 했다. 다만 의료계는 수술 후 관리 환자, 중증 희귀난치 환자는 병원급도 가능하다고 봤다.하지만 산업계는 의료기관의 범위 제한은 불필요하다고 봤고, 환자 소비자단체 역시 상급종병도 검사결과 확인, 반복 의약품 처방 등 필요시 예외적으로 허용해야 한다는 주장을 냈다.■책임 범위, 대면진료와 동일하게 해야 하나?비대면 진료에 따른 책임범위는 대면진료와 동일하게 적용해야 한다는 입장이 주를 이뤘지만 의료계는 대면보다 완화해야 한다고 했다. 면책 사유에 대해서는 보다 구체화 할 필요가 있다는 게 중론이었다.정부는 의료기관이 환자에게 비대면 진료의 한계를 설명할 필요가 있다고 봤고, 모든 이해관계자들이 동의서, 설명의무의 중요성을 강조했다.법조계는 환자 동의서를 받더라도 실제 법원에서 '진정한 의사표시'로 인정받기 어렵다는 현실을 짚으며 의사에게 비대면 진료를 강제하지 않는 이상 책임을 면제하기는 어렵기 때문에 비대면 진료의 제한점에 대한 설명의무를 다해야 한다고 봤다. 더불어 의사 판단하에 대면진료를 받아야 한다는 내용 등이 설명 내용에 들어가야 한다고도 했다.■비대면 진료 적정수가는?비대면 진료 제도화에 대한 수가는 어느 정도로 설정해야 할까. 환자소비자단체와 법조계는 대면진료 수가 이하로 설정돼야 한다고 주장한 반면 정부와 의료계, 산업계는 비대면진료 수가를 대면 보다 더 많이 받아야 한다는 의견을 내놨다.구체적으로 정부는 재진 수가에 관리료 30%를 가산하는 방식을 제시했고 의료계는 재진료의 1.5~2배를 주장했다. 산업계는 '비급여'로 해야 한다는 의견을 냈다.주요쟁점에 대한 이해관계자 입장 비교김헌성 교수는 주요 쟁점에 대한 자문을 종합해 비대면 진료 제도화 방향성을 제시했다.김 교수는 급성기 질환 등을 제외한 경증 및 만성 질환을 대상으로 비대면진료를 우선 실시해야 한다고 봤다. 마약류 및 오남용 우려 의약품 처방을 제한하고 재진부터 비대면 진료를 권장했다.김 교수는 "초진부터 비대면 진료만으로 진단하는 것은 제한해야 한다"라며 "초진이 가능한 예외적 사례는 추가로 논의해야 한다"고 전했다. 의사 1인당 1일 비대면 진료 횟수도 제한해야 한다고 봤다.비대면 진료 주체도 1차 의료기관 위주로 하고 병원급에서 진료가 필요한 환자는 보건복지부령으로 규정해야 한다고 했다. 비대면 진료 수가는 현행 수준으로 적용하고 비대면 진료 내용에 따라 수가를 차등 적용하는 방안에 대해 추후 정부와 의료계 사이 의정협의체 등을 통해 논의가 필요하다고 봤다.김 교수는 "대면 진료에서 의사의 책임에 관한 원칙은 비대면 진료에서도 같다"라며 "의료법상 면책 규정 외에 비대면 진료의 특성 및 한계를 고려해 하위법령에 면책사유 추가가 가능하다. 플랫폼 장애, 기기오류, 환자의 비협조 등이 있을 것"이라고 설명했다.또 "의사는 환자에게 비대면 진료의 한계에 대해 설명 및 동의를 받아야 하며, 비대면 진료가 적절하지 않다고 판단되면 대면 진료로 전환할 필요가 있다"라고 덧붙였다.
2022-05-26 14:42:52정책
기획

"의료쇼핑이 웬 말? 붕괴 환경을 의사·정부가 만든 것"

메디칼타임즈=박양명 기자 |메디칼타임즈 특별취재팀| 팽팽하다. 건강보험 재정을 둘러싼 가입자와 공급자의 관계다. 가입자는 건강보험료 인상 반대를, 공급자는 수가 인상을 외친다. 수가를 올리면 건강보험료 인상이 불가피하다. 문제에 공감하면서도 해법은 상대편에서만 찾는다. '의료전달체계 문제'도 마찬가지다. 의료전달체계가 무너졌다는 데에는 이견이 없다. 하지만 해법을 찾는 시각은 완전히 달랐다. 메디칼타임즈가 창간 16주년을 맞아 전국 상급종합병원 병원장을 대상으로 실시한 설문조사에서 상급종병 원장들은 도덕적 해이에 빠진 환자들의 의료 쇼핑이 도를 넘어섰다고 평가했다. 해결책으로는 경증 환자가 3차 병원을 찾을 수 없도록 문턱을 높여야 한다고 했다. 메디칼타임즈는 의료 소비자가 왜 대형병원을 찾는지 그 이유를 듣고 해법을 찾고자 건강세상네트워크 김준현 대표, C&I소비자연구소 조윤미 대표, 한국환자단체연합회 안기종 대표와 좌담회를 가졌다. 좌담회는 창간을 앞둔 지난 6월 말, 메디칼타임즈 내 회의실에서 진행했다. Chapter 1. "환자 쏠림 환경 만든 건 의료계와 정부" 환자들은 '의료쇼핑'이라는 단어 그 자체에 공감할 수 없다고 했다. 상급종합병원을 찾을 수밖에 없는 환경을 만든 것은 공급자 당사자와 정부라고 했다. 한국환자단체연합회 안기종 대표 안기종 대표(이하 안): 환자는 병원에 쇼핑하러 가는 게 아니다. 아무리 환자가 병원을 여러 군데 다닌다고 하더라도 대부분 고행이지 쇼핑은 아니다. 병원을 가기 싫어한다. 병원을 여러곳 거치는 이유를 찾아야 한다. 조윤미 대표(이하 조): 우리나라 의료전달체계 왜곡은 소비자 때문이 아니라 공급체계 왜곡 때문이다. 경제적 비용을 지불하고 자신에게 가장 최적의 서비스를 선택하는 게 소비자의 기본적인 입장이다. 상급종합병원은 질, 가격, 접근성 등 모든 관점에서 소비자에게 훨씬 유리한 구조다. 사실 환자 쏠림이 본격화 된 결정적 계기는 선택진료비 폐지다. 환자 쏠림이라는 부작용이 예상됐음에도 제도는 시행됐고 관련 대책은 하나도 없었다. 쏠림이 당연히 일어날 수밖에 없다. 문재인 케어로 비용이 더 저렴해지니 쏠림은 여전할 수밖에 없는 것이다. 모든 시스템이 상급종병으로 환자를 유인 할 수밖에 없는 체계를 만들어놓고 환자가 쏠린다고 환자에게 책임을 지우는 대책을 이야기하면 어쩌나. 김준현 대표(이하 김): 사실 소비자 입장에서 1차, 2차, 3차를 구분하기 어렵다. 대학병원에서는 전문의보다는 전공의 중심이고 입원해도 주치의를 만나기도 어렵다. 문재인 케어와 결부되면서 과잉진료의 온상이라고 생각한다. 그럼에도 환자가 찾는 이유는 동네의원을 적합하게 선택할 만한 기준과 원칙이 없다. 큰 병원이 질을 담보하겠지 하는 막연한 믿음이 있다. 공급 측면에서 대형병원의 유인수요가 있는 것이다. 의료기관 사이 질적 격차가 심하게 나고 있는데 이 격차를 좁혀줘야 하는데 그렇지 못하다. 안: '의료전달체계가 무너졌다, 위기다'라는 이야기가 나오고 있지만 환자 입장에서 위기감은 전혀 없다. 동네의원에 갔을 때 얻을 수 있는 메리트(merit, 장점)가 없다. 비용이 저렴하고, 가깝고, 대기시간이 짧다는 게 장점이었는데 모두 의미가 없어졌다. 비용은 실손보험 때문에 차이가 없고 유명한 의원도 대기시간은 한 시간 이상이다. 대형병원은 편의시설도 잘돼 있어 대기시간이 긴 것도 크게 문제가 안된다. 근접성도 교통 발달로 크게 문제가 안된다. 복합상병 환자들은 한꺼번에 진료받을 수 있는 상급종병이 훨씬 수월하다. (상급종병은) 처방도 장기처방이 가능하다. 최근 당뇨랑 갑상선 때문에 진료의뢰서를 받아 대학병원을 가게 됐는데 동네의원은 두 달에 한 번씩 오라고 했는데 상급종병은 6개월에 한 번씩 오라고 하더라. C&I소비자연구소 조윤미 대표 조: 정부 정책이 실패하는 가장 핵심적인 이유는 공급자나 소비자 각 개인의 인식을 바꾸면 해결될 수 있을 것이라는 나이브(naive, 순진한)한 의식이다. 환자는 이해관계에 따라 합리적 선택을 하고 있는데 전달체계가 얼마나 중요한지 인식을 못 하고 있기 때문이라는 착각을 (정부가) 하고 있다. 김: 의료 서비스를 제공하고 사용하는 것의 질서 체계를 어떻게 확립하느냐가 핵심이다. 지금은 고비용 비효율 구조로 가고 있다. 투입되는 비용에 대한 질을 보장하는지 객관적 결과에 대한 측정지표가 없다. 안: 환자 쏠림으로 대형 병원에서 진료를 한 번 받으려면 6개월씩 기다려야 한다고 하는데 그러면 어떤 심각한 문제가 발생한다는 정보를 국민은 어디에서도 얻을 수 없다. 전달체계가 붕괴됐는지도 모르겠는데 붕괴됐다고 하면 책임은 의료계와 언론에 있다. 대기가 길어지게 되면 얼마나 심각한 문제가 발생하는지 정보를 주지 않았다. Chapter 2. "상급종병 중심, 공급자 중심의 정부 정책" 김: 가입자는 보험료 상승이라는 위험 분담을 하고도 도덕적 해이, 의료 쇼핑을 한다고 낙인찍히고 있다. 내원일수가 높은 이유는 지불보상 제도가 다른 나라와 달라서 그렇다. 현재 구조에서 동네의원에 내 건강을 맡길 수 없을 정도로 무너졌다. 대형병원은 블랙홀과 같은 구조로 기형화되고 있다. 이미 왜곡된 시장에서 합리성을 찾는 것은 말이 안 된다. 공급자 저항이 있더라도 정부가 나서서 대책을 세워줘야 한다. 조: 지금 상급종합병원을 가면 3차 병원이 할 필요가 전혀 없는 온갖 종류의 프로젝트를 다하고 있다. 금연지원센터가 왜 대학병원에 있나. 금연교육은 100병상, 200병상 병원급에서 충분히 할 수 있다. 정부가 비용을 규모가 큰 데서 하려다 보니 온갖 종류의 정부 프로젝트, 시범사업을 대학병원이 독식하고 있다. 김: 모든 정책과 판단이 대형병원, 공급자 쪽에서 나오고 있다. R&D도 마찬가지다. 그런 와중에 환자가, 소비자가 무슨 소리를 낼 수 있겠나. "Chapter 3. "전달체계 개념도 한물갔다…기능을 재편해야" 메디칼타임즈는 지난달 27일 사옥에서 환자 및 의료소비자 단체와 의료전달체계 붕괴를 주제로 미니좌담회를 가졌다. 조: 의료전달체계 개념도 아주 올드하다. 규모에 따라 1, 2, 3차로 구분하는 대신 기능 재편이 필요하다. 가령, 1차 의료 기능이라고 하면 건강의 예방 증진, 만성질환의 일상적 관리 같은 것이라고 할 수 있다. 대형병원은 허브 역할과 더불어 중증환자를 진료하고, 중간 병원은 전문병원화, 센터화해야한다. 기능 고도화로 1차 의료기능의 일정 부분을 흡수하도록 재편해야 한다. 김: 환자는 믿을 수 있는 동네의사가 필요한 것이다. 의사가 환자의 대리인 역할을 명확히 해줘야 한다. 정확히 진단하고, 필요하면 이송해주는 그런 역할들 말이다. 의사가 환자 대리를 명확히 할 수 있는 기반 자체가 붕괴됐으니 환자는 큰 병원 가면 잘 낫겠지 하는 왜곡된 판단을 하고 있는 것이다. 환자와 의사의 신뢰회복이 중요한데 1차적으로 건강상담을 받아야 할 때 찾을 수 있는 사람이 없다. 당장 내가 아프면 어디를 가야 할지도 알 수 없다. 정확하게 판단해주고 이야기해줄 사람이 필요하다. 내가 아플 때 누군가가 이야기해줄 수 있는 의사가 없다는 게 문제다. 판단을 해줄 누군가가 있어야 한다. 안: 기능에 맞게 의료를 공급하고 의료를 이용하면 인센티브를 주고 맞지 않게 하면 디센티브를 주자는 게 전달체계 재편의 기본 원칙이라고 할 수 있다. Chapter 4. "전달체계 가장 큰 문제는 동네의원...변화가 필요하다" 안: 의료전달체계 가장 큰 문제는 상급종병이 아니라 동네의원이다. 1차의원에서 충분히 치료도 되고 신뢰하고 내 건강을 맡길 수만 있다면 굳이 대형병원에서 비용을 쓸 필요가 없다. 그래서 나왔던 게 주치의제다. 네비게이터, 조정자 역할을 할 수 있는 의사가 필요하다는 것이다. 고혈압 당뇨병 같은 만성질환 관리, 질병 예방관리, 적어도 지역에 있는 의사 정도 되면 식습관 건강상담도 해주고 필요하다면 정서적 상담도 해주는 역할을 바란다. 네비게이터에다 인격적 진료, 커뮤니케이션 능력이 더해져야 한다. 물론 특정 진료과 의사가 해야 한다는 게 아니라 교육도 다시 해야 한다. 1차의료 전문의사가 되려면 현재 의사들로는 절대 안 된다. 전문적인 교육이나 수련이 필요하다. 조: 1차의료 기능이 경증질환 관리만 이야기하는 게 아니다. 건강 유지 증진을 포괄해야 한다. 의사들은 상식적 수준을 넘어서서 도움이 되는 정보를 만들어 내야 한다. 최근 고혈압 초기 진단을 받고 채식만 하며 14kg를 감량했다. 다시 의사를 만나 다음에 뭘 해야 하냐고 물었더니 "살 뺀다고 소용없어요"라는 답이 돌아오더라. 고혈압 초기의 50대 여성에게 전달해줄 수 있는 정보가 없는 것이다. 이런 상황에서 시간만 30분씩 주어져 봤자 서로 할 말이 없다. 인터넷에서 쉽게 찾을 수 있는 정보로 상담을 하니 대화가 이어지지 않는 것이다. 인상 깊게 들은 미국의 한 예를 들면 환자가 거주하는 동네에 어떤 운동코스가 있고, 일주일에 얼마나 운동을 하면 좋고, 운동 강도를 높일 때는 다시 상의를 해보자고 의사가 먼저 환자에게 이야기해줬다. 이런 정보를 주면 누가 30분을 얘기 안 하겠나. Chapter 5. "공급자는 기득권 내려놓고, 정부는 결단을 내려야" 건강세상네트워크 김준현 대표 김: 제도가 문제라고 하면 어떻게 변화시킬 것인가. 공급자나 가입자나 각자의 역할이 있어야 한다. 거기에 상응하는 위험분담과 책임을 같이해야 하는데 공급자는 전혀 하지 않는다. 정부는 공급자의 저항이 있더라도 대책을 세워야 한다. 토양에 대한 정비가 없이는 뭔가를 세울 수 없다. 공급 통제 쪽에서 기능분화, 병상자원관리, 의료자원 지역 배분 등이 제대로 되고 있다고 말할 수 있나. 이게 전달체계의 핵심이다. 공급 부분에 대한 계획이 안 나오고 있다. 인구 대비 병상수가 급증한 나라는 우리나라밖에 없다. 조: (정부는) 내부 이해관계 조정의지도 없고 소비자한테 제안해서 갈 수 있냐는 질문만 끊임없이 하고 있다. 동네의원 수술실 폐쇄도 합의 못하는 리더십이 왜 소비자한테만 제한을 가할 수 있다고 생각하나. 제공자인 의사는 기득권을 내려놔야 한다. 스스로 내려놓고 포기하고 제한해야 한다. 수익이 좋더라도 내 기관 수준에서 할 수 있는 게 아니라 작은 병원을 위해서라면 기꺼이 내려놔야 한다. 안: 상급종합병원을 찾으면 본인부담률이 높아지는 경증질환 숫자 확대는 찬성한다. 하지만 효과는 없다. 환자 본인부담률을 높인다면 상급종병 수가도 깎아야 한다. 결국에는 상급종병도 손해 보는 건 안 하려고 하는 것이다. 정부는 공급자가 합리적으로 의료 제공을 할 수밖에 없는 환경을 만들어야 한다. 의료정보센터 구축이 그중 하나다. 환자가 의료기관을 선택할 수 있는 정보를 계속해야 한다. 우리나라 의사들 사진과 기본 정보라도 검색만 하면 알 수 있도록 했으면 좋겠다. 조: 우니나라 의료 정보는 선택에 도움 되는 방식으로 제공되는 게 아니다. 실무자가 일한 내용을 공개하는 것에 불과하다. 의사나 의료기관에 대해 의무적으로 공개하는 내용도 아주 협소하다. 의료사고 기록이나 범죄 기록은 알 수 없다. 의료기관이나 의사에게 불리한 정보가 강제적으로 공개될 수 있는 체계를 만들어야 한다. 예를 들어 300병상 이상 병원은 의료기관평가 인증을 자율적으로 받을 수 있는데 10%밖에 안 받았다. 90%는 인증을 받기 위해 아무 노력도 하지 않았다는 사실을 환자는 모른다. 인증을 안 받았으니 정보가 없어서 평가할 수 없다는 내용이라도 공개해야 한다. 끝
2019-07-04 06:00:59병·의원
분석

1차 수가협상, 의원·약국 '청신호'…병원 '흐림'

메디칼타임즈=박양명 기자[초점]공단-의약단체, 1차 수가협상 마무리 한정된 파이를 놓고 5개 유형의 나눠먹기. 이는 해마다 이뤄지는 유형별 수가협상의 골자다. 올해도 어김없이 건강보험공단과 공급자 단체의 눈치전쟁이 시작됐다. 목표는 같다. 얼마나 더 많은 파이를 먹을 수 있을까이다. 각 유형을 대표하는 대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한간호협회는 건강보험공단과 1차 협상을 대략 마무리 지었다. 대한치과의사협회만 21일 오후, 1차 협상을 앞두고 있다. 1차협상은 통상적으로 공급자 단체가 건보공단 측에다가 수가인상의 근거 자료를 제출하며, 수가 인상의 필요성을 적극 피력하는 형태로 이뤄진다. 각 단체의 공통 목소리는 "경영 상황이 어렵기 때문에 수가를 좀 올려다라"는 것인데, 수치를 통해 얼마나 객관적으로 설득력을 갖출 수 있는지가 관건이다. 의원·약국 '파란불'…"폐업률, 환자 수 심상치 않다" 의협과 약사회는 여러가지 부분에서 '청신호'를 예상할 수 있다. 비교적 구체적인 숫자를 제시하고 있는데다가 각종 지표가 어려운 현실을 탄탄히(?) 뒷받침해주고 있다. 한국보건사회연구원 신현웅 박사팀이 지난해 진행한 '2014년도 유형별 환산지수 연구결과' 보고서에 따르면 SGR 모형을 적용했을 때 약국과 의원은 각각 수가를 2.5%, 2.9% 인상 여지가 있다는 결과가 나왔다. 이를 반영해보면 2012년보다 지난해 각종 지표가 더 악화 됐기 때문에 더 긍정적인 수치도 기대할 수 있다. 의협 수가협상단. 왼쪽부터 이철호 부회장, 임익강 개원의사회 보험이사, 연준흠 보험이사 우선 의협은 1차협상에서 자체적으로 연구용역을 통해 마련한 수가 연구 결과와 폐업률, 환자 수 증감률 등의 통계를 제시했다. 지난해 의원에 지급된 요양급여비는 10조 6742억원으로 전년보다 불과 1.8% 늘었다. 환자 수를 나타내는 방문일수도 5억 2361만일로 전년도 보다 2% 감소했다. '저수가'라는 의료현실을 가입자도 공감하고 있다는 것도 수가 인상을 기대할 수 있는 긍정적인 부분이다. 그러나 지난 3월에 나온 보건복지부와 의협의 2차 의·정협의 결과가 의협에 불리하게 작용할 수 있다. 건강보험정책심의위원회 구조를 개편하고 수가조정위원회를 구성하기로 했다는 부분을 놓고 가입자가 강하게 반발하고 있는 상황이다. 의협 입장에서는 건보공단과 어떻게든 협상을 통해 담판을 지어야 할 수 밖에 없다. 만에하나 협상 결렬 후 건정심으로 넘어갔을 때는 더 험난한 상황이 기다리고 있기 때문이다. 약사회 수가협상단. 왼쪽부터 이모세 보험위원장, 이영민 부회장, 박영달 보험위원장, 이승용 보험전문위원 약국 역시 경영 상황은 좋지 않다. 지난해 약국 요양급여비는 11조 8688억원으로 전년도 보다 고작 0.4% 증가했다. 약국 방문일수는 1.6% 줄어 약 4억 8115만일이었다. 약사회는 1차 협상에서 기관수가 3년 연속 감소세며 폐업률은 늘고 있는 현실을 피력했다. 여기에 신용카드 수수료와 인건비, 서면복약지도로 들어가는 비용 부담을 강조했다. 지표는 나쁘지만 덩치가 커서 슬픈 병협은 '흐림' 병협 수가협상단. 왼쪽부터 이계융 상근부회장, 민응기 보험위원장, 김상일 보험이사 이번 수가협상이 병협 박상근 회장의 취임 후 첫 시험대가 되는만큼 올해 수가협상에 임하는 병협의 자세는 남다르다. 엎친데 덮친격으로 보험에 정통하다는 박상근 회장에 대한 외부 시선은 부담으로 작용하고 있다. 병협은 수가협상대책위원회까지 구성해 박상근 회장이 직접 주재해 수가협상 대응태세 및 전략 등을 점검하고 있다. 그러나 병협의 협상 기상도는 '흐림'이다. 병원 경영 상황이 나빠지고 있다는 것은 수치상 확연히 드러나고 있지만 다른 유형과 비교했을 때는 진료비 증가율 등이 눈에 띄게 높기 때문이다. 병원과 종합병원, 상급종합병원 진료비는 전년보다 각각 10.4%, 7.9%, 5.8% 증가했다. 그러나 의원과 비교했을 때 이 수치는 눈에띄게 높다. 이계융 상근부회장은 "대표성 있는 병원인 서울대병원은 적자를 기록했다. 병원은 덩치가 크기 때문에 카드 수수료 하나만 해도 타격이 크다"고 토로했다. '4대 중증질환 보장성 강화와 3대 비급여 정책'도 무시할 수 없는 부분이다. 4대 중증질환 보장성 강화 정책 수행을 위해 수조원의 건강보험 재정 투입이 예고돼 있다. 그만큼 건보재정에서 병원이 차지하는 파이는 더 커질 것이기 때문에 타 공급자 단체의 견제를 피할 수 없다. 의료법인의 자법인 허용 등의 내용이 담겨있는 보건의료 투자활성화 대책도 경영난에 허덕이는 중소병원, 지방병원을 위한 정책이라는 평가를 받고 있기 때문에 수가 협상에는 불리하게 작용할 수 있다. 대신 3대 비급여 개선은 병원의 적극적인 협조가 필요한 부분이기 때문에 협상의 수단으로 이야기 할 수 있다. 여러가지 상황이 얽혀 있는 병협은 그 어느 단체보다도 협상력이 절실히 필요하다. 한의협-치협 "비급여 많다고 경영상황 좋은 것 아니다" 그렇다면 상대적으로 파이가 적은 다른 유형들의 상황은 어떨까. 한의협 역시 1차의원이 전체 한의원 중 80%를 차지하기 때문에 1차의료의 중요성을 피력했다. 그러면서 한방은 비급여 항목을 급여로 끌어들일 수 있는 방안을 건보공단과 논의했다. 치협은 올해 집행부가 바뀌는 변화를 겪었지만 수가협상단은 작년과 같이 마경화 부회장을 단장으로 박경희 보험이사, 최대영 서울지부 보험담당부회장, 김영훈 경기도 보험부회장으로 구성해 연속성을 갖게 됐다. 올해, 75세이상 노인 임플란트 급여 전환을 시작으로 임플란트 급여화가 순차적으로 확대될 것이기 때문에 건강보험에서 치과가 차지하는 비중은 다소 늘어날 예정이다. 치협은 비급여 환자가 줄고, 1차 의료기관의 경영상태가 어려운 상황을 공단 측에 구체적으로제시할 것으로 보인다. 한편, 2차 수가협상은 22일 오후 병협을 시작으로 다시 돌입한다. 2차 협상에서 건보공단은 21일 열린 재정운영위원회 소위원회에서 나온 파이를 쥐고, 각 공급자 단체와 밀고 당기기를 펼칠 예정이다.
2014-05-21 06:15:22정책

"어떤 과로 가야 망하지 않을까 걱정하는 게 현실"

메디칼타임즈=박양명 기자정부가 내놓은 3대 비급여 개선 정책이 의료전달체계 붕괴를 가속화 할 것이라는 우려가 나왔다. 근본적인 문제인 '저수가 현실'을 먼저 고민해야 할 때라는 지적이다. 서인석 보험이사 대한의사협회 서인석 보험이사는 대한병원협회지 최신호에 '정부의 비급여 개선 정책에 따른 의견'을 주제로 한 기고를 통해 이같이 주장했다. 서 이사는 "우리나라 의료전달체계는 껍데기만 남아 있다. 체계가 제대로 갖춰지지 않은 이 시점에서 계획되지 않은 무리한 급여화 정책은 의료전달체계 붕괴를 가속화 시킬 것"이라고 경고했다. 그에 따르면 3차 의료기관은 외래 진료수입을 포기할 수 없어 1차 의료기관과 경쟁하고 있는 현실이다. 1차 의료기관과 중소병원은 저수가 체계에서 비급여 비중이 낮아 성장은 커녕 자생조차할 수 없다. 서 이사는 "상급병원으로 경증환자가 쏠려 비효율적인 의료비 지출은 늘어가게 되고, 상급병원으로 가지 못하는 서민의 건강방패막인 1차의원의 질은 국민들이 느끼기에 더욱 저하될 것"이라고 경고했다. 그는 비급여 개선 대책을 위해서는 '필수의료'에 대한 정의가 반드시 필요하다고 주장했다. 서 이사는 "우리나라에는 필수의료 정의가 없다. 포괄적인 서비스를 제공하되 서비스 수준을 고급화하지 말고 최소수준으로 보장하는 것이 필수의료 서비스다"고 설명했다. 이와함께 보장성 강화를 위해서는 저수가 현실을 먼저 타개해야 한다고 강조했다. 서 이사는 "많은 젊은 의사들이 '무슨 과로 가야 나의 적성에 맞는 의업을 할 수 있을까'보다 '무슨 과로 가야 망하지 않을까'를 고민하고 있다"고 토로했다. 그러면서 "정부는 적정 급여, 적정 수가를 개선하기 위한 저부담 건강보험료 정책의 과오와 문제점들을 시인하고 우선순위를 정해 중장기적인 로드맵을 내놔야 한다"고 주장했다. 이어 "재정 확충에 대한 구체적 계획 없는 보장성 확대 정책은 언제 부러질지 모르는 감나무 위에 매달려 있는 감을 국민에게 제시하는 꼴"이라며 "한번의 보건의료정책 실패는 국민 수십만 명을 죽음으로 몰 수 있다"고 환기시켰다.
2014-02-18 11:50:21병·의원

"경증질환 환자 충성심 테스트하나"

메디칼타임즈=박양명 기자"환자 로얄티(충성심) 테스트 하는 것 같다." 한 대학병원 교수는 만성, 경증질환으로 종합병원을 이용하는 환자는 약값을 더 내야 하는 제도를 이같이 평가했다. 그는 "약값이 비싸졌다고 1차의원으로 가는 환자가 있는 반면, 계속 다니던 병원을 고수하는 환자도 상당수"라고 현실을 말했다. 그는 이어 "대학병원은 약을 6개월씩 처방해주니까 환자 입장에서는 더 편하기 때문"이라고 설명했다.
2012-05-07 06:00:00

"유헬스는 국가 경쟁력…밥그릇 싸움 그만해야"

메디칼타임즈=박양명 기자"우리나라처럼 1차 의원이 이렇게 임상경험을 풍부하게 갖고 있는 나라는 드뭅니다. 병원접근성도 아주 좋습니다. 유헬스(u-health)는 더 이상 밥그릇 싸움이 아닙니다. 국가경쟁력이 될 수 있습니다." 강남세브란스병원 국제진료소 안철우 소장(내분비내과)은 최근 유헬스 활성화를 위해 소비자인 국민, 공급자인 의사, 제도를 만드는 정부가 적극적으로 소통해야 할 때라고 강조했다. 그는 현재 우리나라 유헬스 사업은 대형병원과 대기업이 기반을 닦고 있는 상황이라고 평가했다. 안 소장은 "고속도로를 만들어 놓으면 차를 갖고 있는 사람은 모두 달릴 수 있다. 유헬스 기반도 마찬가지다. 대형병원과 대기업이 기반을 만들어 놨다. 이제 1차의원이 참여할 수 있는 때가 왔다"고 설명했다. 안철우 소장은 현재 복지부 글로벌 유헬스 연구과제를 진행하고 있다. 그는 "지금은 유헬스가 들어오면 위기라고 느낄 수 있지만 장기적으로는 의료한류를 불러올 수 있는 유망한 분야"라고 말했다. 예를들어 1차의원이 100~200명의 환자를 유헬스로 관리하고, 환자에게 심각한 문제가 생겼을 때 3차기관에 협력을 요청하는 식이다. 안철우 소장은 "유헬스 구축을 위한 기술력과 의료수준은 다 돼 있다. 하지만 현행 의료법에서는 원격진료가 불법이라서 사업이 활성화되지 못하고 있다. 그래서 의료기관들이 해외환자 유치를 위한 사업의 일환으로 밖에 할 수 없는 것"이라고 지적했다. 실제로 많은 대형병원들이 해외환자 유치를 위해 러시아, 베트남 환자를 원격진료하고 있다. 강남세브란스도 1년만에 원격화상진료 300례를 돌파했다. 이들 중 15% 이상은 우리나라를 방문해 건강검진과 진료를 받았다. 안 소장은 "우리나라 임상에서도 적용할 수 있는 제도적 뒷받침이 필요하다. 제도를 만드는 사람을 비롯해 소비자, 공급자가 모두 소통해서 방향을 정해 해결 노력을 해야 한다"고 말했다.
2012-05-03 06:20:44병·의원

가정의학과의 "2.99% 수가에 명분 버려"

메디칼타임즈=구영진 기자대한가정의학과의사회(회장 윤해영)는 6일 건정심의 수가인상 합의와 관련 "고사직전의 동네의원을 외면한 것"이라고 의협을 비난했다. 가정의학과의사회는 이날 성명서를 통해 수가 2.99%인상 합의에 대해 이같은 입장을 발표했다. 의료계 내부에서 수가 합의 반대 성명이 나온 것은 이번이 처음이다. 가정의학과의사회는 성명에서 “의협이 해마다 반복되는 수가 협상 파행에서 제대로 된 제도 개선을 위해 매진하기는 커녕 그 동안 줄기차게 외치던 두 자리 숫자 수가인상 주장을 팽개치고 건정심의 불평등 합의 구조에 정당성을 부여했다”고 밝혔다. 가정의학과의사회는 “오로지 동네의원의 고통과 희생으로 이룬 건보 흑자 재정이 현 의원급 의료수가 보존에 쓰여야 함에도 이를 외면하고 보장성강화라는 본질 왜곡 명분의 특정검사 등에 쏟아 붓게 합의한 의협의 결정은 비난받아 마땅하다”고 언급했다. 또 “보건의료의 뿌리인 동네의원의 붕괴를 가속화 시키고 1차의원 고사를 합리화 시키는 이번 건정심 합의에 대해 5천여 가정의학과 의사들은 놀라움을 넘어 분노하고 있다”고 강조했다. 윤해영 회장은 "공공의료의 80%를 차지하고 있는 민간의료를 외면하고서는 진정한 보장성 강화는 없다"며 "앞으로 의협의 차후 대책에 따라 대한개원의협의회와 공동대응을 모색하고 1차의료기관 내실화 확충 방안을 마련해 나갈 것"이라고 밝혔다.
2004-12-06 13:05:00병·의원

'보험-비보험의사'구분 요양기관 계약제

메디칼타임즈=전경수 기자오늘(20일) 국무회의에서 확정된 참여복지 5개년 계획을 통해 보험의사와 비보험의사, 그리고 보험병상과 비보험병상을 구분하는 요양기관계약제 시행방안과 2008년으로 확정된 진료비 목표관리제 시행계획이 발표됐다. 김화중 보건복지부 장관은 이날 오후 2시 기자회견을 열고 이같은 내용의 2004년부터 2008년까지 시행될 참여복지 5개년 계획을 발표했다. ◆보험의사-비보험의사 구분 '요양기관계약제'=복지부는 앞으로 현행 요양기관 당연지정제를 계약제로 전환하는 방안을 추진하게 된다. 이에 따르면 일단 건강보험을 취급하기 원하지 않는 요양기관을 지정에서 제외하되, 복지부는 "전국적인 요양기관의 분포를 고려해 특정 지역 내에서 일정한 범위의 강제지정이 필요할 것"이라는 단서를 달았다. 즉 요양기관이 과도하게 밀집된 대도시 지역을 중심으로 먼저 요양기관 자유계약제를 시행하면서 단계적으로 적용 범위를 확산시켜 나간다는 것이다. 그러나 반대로 보험 지정을 원한다고 해서 모든 요양기관이 계약을 맺을 수 있는 것은 아니다. 계약 요양기관의 선정은 인력, 시설 및 장비 등 적절한 공급능력을 갖고 있는지, 그리고 진료비의 청구자료를 분석하여 적절한 의료서비스를 제공하는지 여부를 평가해서 선정하게 된다. 또 나아가서는 의사나 약사의 경우에도 건강보험을 취급할 수 있는 자격을 검토해 '보험의사'나 '보험약사'를 지정하는 방안도 검토하게 된다. 복지부는 계약제를 단지 기관별로만이 아니라 병상의 경우에도 적용해서 보험병상과 비보험병상으로 구분하는 내용도 검토하게 된다고 밝혔다. ◆"요양기관계약제 시행후 총액계약제" = 또한 정부는 앞으로 보험 재정의 확충을 위해 총액계약제와 진료비 목표관리제를 추진한다. 건보 재정의 부담이 가능한 범위를 정해 놓고 진료비 총액을 설정하고 이에 따라 환산지수를 자동적으로 조정하는 '진료비 목표관리제'의 경우 2006년 시범사업에 이어 2008년 전면 시행 일정이 확정됐다. 특히 진료비 목표 관리제의 기준이 되는 SGR(지속가능한 진료비 증가율)은 '2002년도의 진료비'를 기초로 해서 향후 진료비 발생을 부담가능한 목표치에서 벗어나지 않도록 하게 된다. 또 이와 함께 진료비 총액 목표를 각 부문별로 배분하고 이를 다시 세부적으로 분배하는 TOP-Down방식이 병행된다. 예를 들어 의료비를 1차의원, 2차, 3차 병원으로 구분하고 다시 전문과목별로 세분하여 부문별로 보험급여범위나 본인부담율, 수가를 조정함으로서 진료비 발생규모를 조정해 나가는 것이다. 복지부는 특히 공급자와 보험자간 계약에 의하거나 정부(보험자)의 예산 결정에 의해 진료비 총액을 제한하는 총액 예산제의 경우 요양기관계약제와 동시에 시행하기는 무리가 따를 것이라는 분석을 내놨다. 어느 정도의 의료 공급자가 계약에 참여하게 될 지 모르는 상황에서 총액예산을 산정하기 어려울 것이므로, 먼저 요양기관계약제를 시항하고 난 뒤 정착 단계에서 총액계약제의 도입가능성을 논의해야 한다고 밝혔다. ◆2008년 건강보험료 6.05% = 이밖에 복지부는 2003년으로 마무리된 건강보험 1차 5개년 계획에 대한 평가와 함께 2008년까지 시행될 새 건강보험 5개년 계획의 주요 목표도 제시했다. 이에 따르면 5개년 계획이 마무리되는 2008년에는 건강보험료율을 6.05%까지 높일 예정이며 이에 따라 보험급여율은 현재 52%에서 70%까지 끌어올릴 방침이다. 또 의료사각지대인 3개월 이상 보험료 체납세대를 의료급여 대상자로 흡수함으로서 현재 152만세대 8.5%에서 56만세대 3.2%로 줄일 예정이다. 심사 평가 측면에서도 현재 90%인 EDI 청구율을 99%까지 높이는 동시에, 평균 처방 약품목수도 현재 4.5개에서 3.5개까지 낮춘다는 방침을 세웠다.
2004-01-20 14:24:42정책

참여정부 공약, 의료계 전방위 강타

메디칼타임즈=전경수 기자노무현 정부의 출범 첫해였던 2003년 한 해동안 새 정부의 보건의료정책이 의료계에 미친 영향은 그야말로 ‘전방위적’이라 할만큼 광범위한 것이었지만, 1년이 지난 지금 그 여세는 주춤해진 상태라고 평가할 수 있겠다. 사실 지난 한 해 동안 재정통합과 심사강화 등을 통한 건강보험 재정의 건전화, 공공의료 강화와 포괄수가제 등 노 대통령의 대선공약들이 하나하나 가시화되면서, 연일 쏟아지는 보건의료정책들은 연쇄적으로 의료계를 강타했다. 그러나 한 편으로 이같은 새 정부의 야심찬 보건의료 공약들은 여소야대 정국이라는 불리한 상황 아래에서, 규제에 반발하는 의료계와 보수세력의 강한 저항에 직면했고 이제는 그 중 상당 부분이 애초보다 퇴색되거나 일정이 늦춰진 양상이다. 좌초위기에 처한 참여정부 보건정책공약들 의료계의 저항에 부딪혀 퇴색된 가장 대표적인 정책 사례가 바로 포괄수가제 전면시행 방침이다. 당초 7월로 예정됐던 전면 시행 방침은 의료계의 반발로 11월로 늦춰졌고 복지부가 몇 가지 제도 개선안을 내놨음에도 불구하고 '의료의 질 저하'를 명분으로 내세운 의료계의 저항은 결국 전면 적용의 철회를 이끌어 내기에 이르렀다. 그리고 이는 한편으론 김 장관에 대한 의료계의 우호적 여론을 이끌어 내는 결과를 가져왔지만 곧바로 김 장관에 대한 시민단체의 퇴진운동과 각종 부정적 평가 결과의 주요 원인으로 작용하기에 이르렀다. 공공의료 강화시책 역시 새 정부의 가장 대표적인 보건의료공약이지만 복지부 스스로도 이에 대해 불투명한 전망을 내놓고 있는 실정이다. 20일 발표된 2003년도 하반기 자체 평가보고서를 통해서도 복지부는 “공공보건의료 확충은 예산 부처에서 사업의 추진 필요성에 대하여 부정적인 입장을 보이고 있어 향후 예산 확보가 어려울 것으로 보인다”는 매우 회의적 평가를 내놓고 있다. 의료기관평가사업 역시 벌써부터 관계 규정을 정비하고 담당기관까지 선정했으나, 막상 올해 예산처 심사에서 해당 예산이 전액 삭감됨으로서 업무의 진행 자체가 차질을 빚고 있는 상황이다. 정부-의료계, '대립각'에서 '화해무드'로? 이밖에 의료기관 병상수 조정과 의사수련제도 개선사업, 전문병원 제도 등 굵직굵직한 보건정책들이 의료계의 반발로 그 시행이 불투명한 처지에 놓여 있다. 의료기관 병상수 조정의 경우 사업을 위한 T/F팀이 구성돼 몇 가지 대안을 놓고 시뮬레이션을 실시했으나, 1차의원들의 반발을 피할 수 없을 것이라는 우려로 인해 사업의 진척이 여의치 않은 상태다. 또 단과 전공의 감축과 1차 의료인력의 확대 등을 꾀하고 있는 의사수련제도 개선 사업도 반드시 의료계의 의견수렴이 전제돼야 가능한 사업이지만 현재로서는 부정적 여론이 우세하다. 이는 전공의 노동력에 과도하게 의존하고 있는 병원계의 입장에서도 과히 달갑지 않은 시책이라고 할 수 있다. 전문병원제도의 도입 역시 노 대통령의 대선 공약이었으나 현재 의사협회의 반발로 국회 통과가 늦춰지고 있으며 그 세부적인 시행방안이 논의되기 시작하면 더 많은 충돌이 빚어질 것으로 전망되고 있다. 비록 포괄수가제의 전면적용 철회 이후 정부와 의료계가 잠시 우호적 분위기를 유지하고 있지만 이는 폭풍전야의 고요와 같다고 할 수 있다. 현재 추진중인 이같은 정책들이 현실화 되기 시작했을 때 언제든 의정간의 관계는 급격하게 냉각화 될 수 있는 상황이기 때문이다. 의대정원감축-건보재정통합-당기흑자 등 성과 보건복지부가 계획한 주요 보건의료 정책 가운데 나름대로 성과를 거둔 것이라면 건강보험의 재정통합과 당기흑자 달성, 그리고 의대 정원 감축 등을 꼽을 수 있겠다. 먼저 복지부는 보험료 수입을 늘리는 동시에 수가와 약가 등 진료비를 절감함으로서 지난 9월 기준으로 작년 같은 시기 대비 6.8% 증가율로 붙잡는 데 성공한 것으로 평가하고 있다. 이와 더불어 보험료 수입의 증가로 인해 건보재정은 상반기에 1조원에 가까운 당기흑자를 기록했다. 이에 대해서는 그 주요 원인이 진료비의 대폭 절감에 있다는 의료계의 주장과 보험료 증가에 있다는 시민단체 등의 주장이 부딪혀 논란을 일으키기도 했다. 의료계의 주장은 진료비에 대한 심사 강화로 인해 의료계의 희생이 재정흑자로 이어졌다는 것이었고, 시민단체는 직장가입자 보험료가 지역가입자 보다 46% 더 인상됨으로서 직장가입자의 과중한 보험료 부담이 흑자를 가져왔다고 주장했다. 또 지난 7월에는 그토록 오랫동안 논란을 빚어온 건강보험 재정통합이 성사됐다. 건강보험의 사회적 형평성 제고와 위험분산을 주장하는 찬성론자들과 보험자간 객관적인 단일부과 체계가 없는 보험료 부과에 반발하는 반대론자의 주장이 끝까지 대립됐으나 결국 정부의 강력한 의지로 통합을 완성했다. 그러나 재정통합이 언제든 건강보험 재정 악화라는 불안요인으로 작용할 수 있다는 우려를 완전히 불식시키지는 못 하고 있다. 올해는 의과대 입학정원 감축이라는 의료계의 오랜 숙원사업이 이뤄진 한 해이기도 하다. 비록 30% 감축을 요구했던 의료계의 주장이 모두 수용되지는 않았지만, 내년도 154명을 포함해 2007년도까지 현 정원의 10% 규모인 351명의 감축을 교육부와 합의함으로서 최초로 의대 정원이 줄어드는 성과를 가져왔다.
2003-12-22 06:29:13정책

길병원, Inter-Hospital Network 구축

메디칼타임즈=강성욱 기자가천의대 길병원(병원장 신익균)이 오는 20일 ‘지역 1차의원 초청 협력·협정체결식’을 갖고 Inter-Hospital Network구축에 나선다고 밝혔다. 이번 행사는 지난 6월 ‘상호 win-win'을 목표로 했던 1단계 목표에서 한 걸음 더 나아가 2단계 목표를 ‘Inter-Hospital Network 구축’로 설정하고 70여개 1차 의료기관과 협력관계를 공고히 할 것이라고 병원측은 설명했다. 병원측은 “국내 1, 2, 3차 의료기관이 모두 어려운 상황에 처한 점을 고려해 위기를 타개하고 상호발전을 도모하기 위해 한층 긴밀하고 폭넓은 협력시스템을 구축하기 위해 마련됐다”고 밝혔다. 이번 행사에서는 협력협정 조인식 외에 ‘근무시간 단축이 병원경영에 미치는 영향’이라는 주제로 연세대 예방의학과 조우현 교수의 특강과 ‘개원의 시각에서 바라본 3차 의료기관의 문제점’(송태진, 송내과방사선과의원 원장)이란 주제의 사례발표도 있을 예정이다.
2003-12-19 11:31:25학술

"감기심사, 두부자르듯 정할 수 있나"

메디칼타임즈=전경수 기자지난 21일 열린 급성호흡기감염증 심사지침 공청회는 주제발표에 이어진 토론회에서 불을 뿜었다. 의료계는 심평원 심사지침의 문제점을 집중 지적했고 심평원은 동네의원의 항생제 처방률이 심각한 수준이라는 논리로 맞섰다. 그러나 복지부 관계자는 심사지침은 의료계와 충분한 협의를 거쳐 마련되어야 하며, 복지부는 어떠한 결정도 내린바 없다고 밝혀 관심을 끌었다. 정광모 한국소비자연맹 회장은 심평원의 심사기준은 환자를 상품화 했다고 비난하고 의료계의 의견이 존중되어야 한다고 강조했다. 다음은 토론회의 주요 부분 속기록이다. ------------------------------------- 보험자와 정부, 관련단체 협의해야 ▲좌장:지제근(서울의대 교수) 오늘은 급성상기도감염의 심사지침에 한해 토의하는 것으로 하겠다. 전산심사 문제가 중요한 이슈로 떠오르고 있지만 다음에 논의할 기회를 마련하도록 하겠다. ▲임종규(보건복지부 보험급여과장): 가이드라인 작성은 의사, 환자, 보험자 모두를 위해 바람직하다. 대한의사협회가 진료가이드라인을 작성하는데 역점을 두고 참여해야 한다고 생각한다. 아마 의사협회는 예산이 안 될 테고, 그래서 정부에도 예산을 지원할 책임이 있지 않나 싶다. 내가 이 말을 한지 6개월이 지났지만 움직임 없다. 가이드라인 무엇 때문에 만들어졌냐, 진료 통제하는 것아니냐, 최근 논란이 많다. 처음 심사 만든 것도 의사고 요즘 문제 있다고 말하는 것도 의사이다. 이것을 보고 의사 아닌 사람들은 이상하게 생각할 것이다. 이것이 바람직한 결과를 얻기보다는 서로의 입장차를 확인하고 서로 쉽게 접근하지 못하는 것 아닌가 염려가 된다. 심평원에서 심사지침 만들 때 의협이 추천한 선생님들이 위원회를 그냥 나가면서 예견된 일이 아닌가 싶다. 정부의 입장에서 보면 호흡기감염증 문제는 생각보다 심각하다. 작년 총 보험급여비 13조원 중에서 감기 급여비가 1조9천억으로 전체의 14%였다. 정부로서는 진료지출구조가 합리적인 것이냐에 대해 항상 고민하고 있다, 구체적으로 2001년 의약분업이 되면서 2000년에 비해 건당진료비 증가율이 평균 33%였고 건강급여비증가율이 40%였다. 외래의 경우에 한해서 그렇다. 그런데 감기와 관련된 진료유형을 보면 평균 33%를 상회하고 있다. 급성기관지염이 48%, 급성 편도염이 45%, 다발성 및 성세불명류가 47%, 급성비인두염이 47%, 급성인두염 45%이다. 급여비 증가율도 마찬가지로 46%인데 다른 질병군보다 최고 20%높다. 어떤 문제 있느냐면 급성편도염 98년도에 외래의 경우 전체의 6위였는데 분업 후 3위로 올라섰다. 그런데 급성비인두염은 99년 3위서 6위로 떨어졌다. 이런 진료행태를 봤을 때 진료 보험자로서는 의심이 갈 수밖에 없는 지출구조다. 이것이 보험구조가 잘못된 것인지 진료하는 선생님들이 원인인지에 대해서는 양측이 다 문제가 있다고 본다. 그렇다면 정부는 지출구조가 잘못됐으면 고쳐나갈 의무가 있다. 정부가 이를 방치하는 것은 보다 중요한 질병에 대한 보험급여가 차단되는 문제를 가져올 수 있다. 지속적으로 어떠한 형태든지 진료비를 정상적이고 합리적으로 지출되는 방법을 찾을 수밖에 없다. 이것이 대원칙이다. 어떤 방법으로 어떤 정책대안을 선택할 것인지는 보험자와 정부, 관련 단체가 의논해서 결정하도록 하겠다. 1일 의원방문 12.3회 최고수준 ▲이상무(심평원 상근심사위원): 앞서 장동익 회장이 먼저 항생제 처방률을 설명하시면서 인용한 2003년도 논문의 결론은 외국의 항생제처방률이 높아서 잘 하고 있다는 것이 아니고 브로드스펙트럼의 항생제가 의학적 이유 외에도 더 사용되고 있기 때문에 개선해야 한다는 것이다. 이 논문에서는 감기에 합병증이 없는 경우 항생제를 사용할 필요가 없다는 결론을 내리고 있다. 또 항생제를 쓰더라도 2차 항생제는 추천되지 않는다는 점을 강조하고 있다. 그 어느 논문도 높은 항생제 처방을 잘 하고 있다고 말하고 있는 것은 하나도 없다. 미국의 경우 적절한 항생제 쓰기 운동으로 항생제 사용률은 줄어들고 있는 추세다. 우리나라 이런 노력이 이루어지지 않았다. (장동익 선생은) 외국논문 참고한 것이 한국현실을 반영하지 않은 것이라고 지적했고 한국의 경우 환자들이 약국을 전전하다가 안 되면 의원을 찾는다고 하셨는데, 그렇다면 1일 의원방문횟수가 1인당 미국 5.8회, 영국 5.4회, 프랑스가 6.5회인데 반해 우리나라는 12.3회이다. 이를 어떻게 설명해야 하나. 우리나라 환자들이 병의원을 더 잘 이용하고 있다는 것이다. 지난번 설명회에서 의원이 증가해서 치열한 경쟁이 있어서 약을 강하게 처방하게 되는 현실에 대해 이야기 한 적이 있다. 그렇다면 필요한 약만 처방하는 양심적 의사의 설자리는 어디 있냐고 물었다. 이것이 현실이다. 하지만 경쟁에 이기기 위해 항생제 강하게 처방하는 것이 정당화 된다면 우리 의료의 미래는 어디에 있겠느냐. 높은 항생제 내성율의 원인이 약국의 임의처방과 양어장 등 다른 데에 있다고 지적했는데, 그것이 불법이고 근절돼야 한다는데 전적으로 동의한다. 그러나 그것들이 주도적인 원인은 아니다. 그것 때문에 의사의 항생제 적절히 쓰기의 의미가 퇴색된다고 생각하지 않는다. 의사들을 몰아세우려는 것이 아니다. 하지만 최근 연구결과들에서 많은 경우 의사들의 항생제 처방이 불필요하게 이뤄져왔다고 지적하고 있다. 다시 한번 말하지만 지침으로 항생제 처방이 제로가 될 것이라고는 절대 기대하지 않는다. 지침 작성시 교과서를 참고하지 않고 논문 일부를 취사선택했다고 지적했는데, 절대 다른 편견을 가지고 취사선택하지 않았음을 분명히 밝힌다. 참고로 교과서적을 포함해 176권을 참조했다. 다음으로 급성상기도감염의 원인으로 디프테리아나 코레나박테리아를 언급했는데 이는 임상에서 1차진료에서는 실제 큰 문제없다. 또 학회에서 언급한 내용을 인용하면서 지적한 내용이 지침서의 내용과 상이하냐고 질문하고 싶다. 본 지침에서도 분명 세균감염의 징후가 있을 때는 항생제 사용이 필요하다고 밝히고 있다. 학회에서 인용한 것과 어떤 의미 차이가 있느냐고 묻고 싶다. 또 방사선 검사는 우리나라 소아과 학회지에서도 합병증이 있거나 수술을 고려하고 있을 때에 권고하고 있다. 본 심사원칙에서도 이를 금지하는 것이 아니고 단순급성부비동염에 대해 일률적으로 찍는 것은 의학적으로 타당하지 않다는 것 뿐이다. 항생제 사용을 줄여야 한다는 원칙에 동의한다면 불필요한 논쟁에 힘을 쏟을 것이 아니라 같이 머리를 맞대고 현실을 무시하지 않으면서 심사지침의 적정 내용을 의협에서 주도적이고 자발적으로 연구하는 것이 바람직하다. 전체적인 처방률 67% ▲이규덕(심평원 상근심사위원): 작년 1분기와 4분기의 처방률을 비교해 보면 줄어들고 있다. 계속적으로 항생제 사용이 줄어들고 있기는 한데, 급성상기도감염에 있어서는 의원에서 증가하고 있다. 앞으로 계속 늘지 않을지 모르겠다. 전체적인 처방률은 67%정도 된다. 그런데 같은 병에 대해 차이가 있다는 것은 문제가 있지 않나 싶다. 내과 전체의 상위 3분의1은 84.7%의 처방률을 보이고, 중위 3분의 1은 57.6%, 하위 3분의1은 20.4%의 처방률을 기록했다. 소아과나 이비인후과도 이와 비슷하다. 그렇다면 상위 의원에는 중증질환만 가느냐. 그럴 리 없다고 본다. 항생제를 항상 쓰는 분들이라고 볼 수 있다. 10% 이내로 쓰는 의사선생님들이 옳다고 생각하지는 않는다. 다만 비슷한 수준으로 맞아야 하지 않겠느냐. 우리는 심사지침이란 말을 쓴 적이 없고 어디까지나 심사원칙이란 말을 썼을 뿐이다. 일종의 선언적인 의미를 지닐 뿐이지 이걸 가지고 심사기준으로 삼겠다는 것이 아니다. 의사가 잘못했다는 말을 하려는 것이 아니라 남용과 예방적 차원에서 항생제를 쓰는 것을 막는 것에 의사들이 앞서나가자는 것이다. 상위그룹의 처방률에 해당하는 분들을 줄여서 표준편차 안으로 끌어들이자는 것이 우리의 의도다. 재정악화 준비안된 분업서 비롯 ▲차성호(경희의대 소아과 교수):왜 이런 모임을 갖게 되었나 생각을 해봤다. 의료보험재정이 충분했다면 이런 모임은 없었을 것이다. 의료보험재정이 악화된 것은 준비 안 된 의약분업과 관련이 있지 않겠나 생각한다. 두 번째로, 심사지침이란 목적을 세우기 위해 무리수를 두는 것 아니냐고 생각한다. 의사들은 과정을 중요시한다. 의협이나 각 학회에 정식으로 조율을 하고 종합을 해서 만드는 것이 정석 아니냐. 오늘 말씀드리는 것은 대한 소화과 학회나 개원의협회 분들과 논의한 결과다. 먼저 중요한 것은 왜 심사지침을 만들었을까 하는 것이다. 그냥 권장지침정도로 만들면 되지 않나. 개원의라면 누구나 삭감하려는 것으로 느끼게 하는 용어다. 왜 그렇게 자극적인 용어를 사용하느냐. 내과와 소아과는 별도로 적용해야 하는데 고려 안 했다. 어떻게 하나의 지침을 일률적으로 적용하는냐. 100명이 있으면 100명의 증상이 다 다르다. 다음에 1차의원에서 심사지침에 따라 진료하면 환자들이 2,3차 병원으로 모두 가게 된다. 나중에 의료보험 재정이 더 나빠질 수도 있다. 사실 의사의 전문 처방권을 무시하는 것이다. 심평원에서 설명회 때 전문가들과 협의하겠다고 표명했는데, 복지부에서는 그런 것 없이 밀고나간다는 이야기를 들었다. 양쪽의 의견이 따로 노는 것 아니냐. 사실 항생제 남용이 문제이긴 하다. 그런데 85%이상에 걸리는 의사들에 대해 자정할 필요가 있고 학회 내에서 자체적으로 자정할 의지가 있다. 환자위한 지침인지 의심된다 ▲양훈식(중대 용산병원 진료부장): 먼저 원고에 없는 말씀을 올리겠다. 감기위원회 탈퇴에 대해 3차위원회 종료이유에 대해 설명하겠다. 심평원이 용역사업을 제안했는데 용역사업이 지지부진했고, 둘째 의료계의 반발과 의구심이 팽배했고, 의협에서 자율정화를 하겠다고 해서 나온 것이지 스스로 자리를 박차고 나온 것이 아님을 분명히 밝힌다. 오늘 이야기가 상기도 감염을 제대로 치료하기 위한, 환자를 위한 진료지침인지 항생제를 줄이기 위한 것인지 헤깔린다. 의약분업의 취지가 3차기관에 찾아오는 감기와 같은 환자를 막아서 큰 병을 막자는 것이 아니냐. 그런데 말씀 중에 감기심사지침이 의료비 절감을 위한 것이란 이야기가 나올 때 이비인후과 의사로서 분노를 느낀다. 상기도 감염과 전혀 관계 없는 것까지 논의되고 있다. 그 다음으로 재정적으로 효과가 있을지 의문이다. 또 심사원칙을 읽어보면 후두염과 후두부염이 혼동돼서 사용되고 있다. 심사원칙의 졸속함에 경악을 금치 못한다. 이비인후과 의사가 제작과정에서 처음부터 배제됐기 때문에 발생한 일이다. 엄격한 항생제 사용지침은 의사의 진료권 침해다. 국민건강의 손상으로 이어질 것이다. 의사의 진료가 통계로 분석될 수 없다. 부모 자식의 사이가 숫자로 표시될 수 없는 것과 같다. 하지만 심평원 심사원칙이 제대로 만들어진다면 우리도 따르겠다. 의사들의 의견을 받아들일 수 있는 공식적인 창구나 기구를 만들어야 한다. 이를 통해 머리를 맞대고 연구해 국민건강을 지키는 심사원칙으로 발전되기를 진심으로 기원한다. 감기심사지침 소비자 문제다 ▲정광모(한국소비자연맹 회장): 저는 오늘 이 공청회가 환자들과 소비들을 위한 것이라서 깊이 감사드린다. 그런데 의사들 모임에 가보면 의사들은 왜 뒷북만치고 있는가. 의약분업도 그렇고 지금도 마찬가지지만 오늘의 이 자리는 조금 양상이 달라질 수도 있다고 기대해 본다. 의약분업에서 졸속한 결론을 낸 것을 현 정권도 반성하고 있기 때문이다. 이러한 것을 충분히 논의할 수 있는 시간을 가지고 만든다면 걱정하지 않아도 될 듯 하다. 사실 의사는 존경받아야 할 대상이면서도 오진, 과잉진료, 불신으로 고발되는 경우도 있으나, 이는 지극히 일부이기 때문에 일부 때문에 전체가 불신의 대상이 된다는 것은 대단히 유감스럽다. 사실 참여정부를 거치면서 NGO가 정치적으로 이용을 당했다. 하지만 NGO의 의견이 필요하다면 누군가는 열심히 자신들의 입장을 교육을 시켰어야 했다. NGO의 누가 의학공부를 한 적이 있느냐. 먼저 교육시킨 사람들이 유리한 것이다. 마지막에 소비자단체의 장이 들고 일어났지만 이미 때가 늦었었다. 오늘 토론하는 것은 단순히 항생제 문제가 아니라 이것을 기점으로 하여 굉장히 많은 지침들이 나올텐데, 이를 대처하는 것이 과제라고 본다. 지금까지는 정치적 논리에 밀렸다면 오늘은 의학적인 능력을 가지고 정하도록 되기를 바란다. 환자들은 병원에 가서 약도 주고 주사도 맞지 않으면 믿지 않는다. 심평원이 사람을 공산품으로 생각하는 것이 유감이다. 감기가 사람마다 다 다를 것인데 어떻게 규격을 맞춰서 하느냐. 자동차는 부품을 갈면 되고 인간이라는 것이 그럴 수 있는가. 이것은 의사들만의 문제가 아니라 소비자문제이다. 일본 문예춘추에서 보니 암 정복이 되고 에이즈가 정복이 된다면 다음은 감기에 의한 재앙이 올 것이라는 말이 있더라. 예기치 못한 바이러스가 수천수만 가지 생겨나는데 어떻게 정해진 것을 가지고 두부 자르듯이 정해 버릴 수 있는가. 이제 심평원도 그렇고 복지부도 그렇고 이제 하던 것을 백지화 하고 외국 것을 참고하고 시간을 두고 하자. 의약분업처럼 졸속으로 만들어서 국민들을 괴롭히지 말자. 공적만 내세우지 말고 국민건강은 도외시 하고 사람을 공산품화 하지 말라. ▲좌장: 다음으로는 주제 발표를 해주신 장동익, 권오주 선생님의 답변을 듣기로 하겠다. 심사원칙은 심사지침의 직전단계 ▲장동익: 먼저 이상무 선생님의 말에 반박을 하겠다. 항생제를 많이 써서 잘했다는 것이 아니다. 외국은 항생제를 많이 쓰는데 유독 한국만 많이 쓴다는 것이 아니라, 우리도 많이 쓰고 외국도 많이 쓴다는 말을 하고 싶은 것이다. 왜곡해서 말하지 말아 달라. 외국에서 항생제를 줄이기 위한 캠페인을 벌이고 있다는 것을 알고 있다. 그러나 캠페인은 자율적으로 해야한다. 심사원칙은 심사지침의 직전단계다. 어느 날 갑자기 장관이 고시해 버리면 끝장이다. 우리들은 내버려 두고 이런 중요한 항생제 사용지침에 대해서 만드는 것은 있을 수 없다는 것이다. 의협이 주관해서 관련학회에 자문을 구해서 2~3년 이상의 기간을 두고 만들어야 하는 것이다. 다시 한번 말하지만 (오늘 발표된 내용은) 관련 학회에 용역을 주고 한 달 반 동안 여러 명의 교수가 머리를 맞대고 결론을 낸 것이다. 이것을 어떻게 그렇게 쉽게 말해버릴 수 있나. 이에 대해 섭섭한 마음을 금할 수 없다. ▲권오주: 오늘 심평원이 말씀하신 내용을 보고 두 가지만 이야기하겠다. 먼저 대게 가이드라인 센터는 어느 나라이든 '내셔널'이 붙는다. 현재 우리 심평원이 가이드센터 역할을 하고 있는데 우리 의사들이 느끼기에는 규제를 위한 가이드라인이라는 느낌이 들지 않도록 해달라. 둘째 심평원 자료는 건당 진료비에만 초점을 맞추고 있다. 심평원에서 통계 기술을 좀 더 개발해서 통계를 위한 통계가 아닌 정책 방향을 읽힐 수 있는 통계기술을 추가해 달라. ▲좌장: 오늘 지정토론의 내용들이 좋았던 것 같다. (토론내용 정리) 한 가지 묻고 싶은 것이 있다. 혹시 개원의협회 등의 차원에서 자발적인 항생제 남용 방지를 위한 자정활동이 있었나? ▲심상열(이비인후과 개원의협의회장): 양심에 거슬러 진료를 하는 의사는 없다고 본다. 다만 항생제를 과다하게 처방하는 의사들을 대상으로 자발적으로 자정활동을 펴기 위해서는 누군지 알아야지 하지 않겠는가. 우리가 두 달 전 심평원에 자료요청을 했지만 심평원은 자료를 주지 않고 있다. 모든 것이 협조가 돼야 자정활동도 할 것 아니냐. 1600개 회원을 하나하나 조사할 수는 없는 것 아니냐. 자정활동을 하고 싶어도 못 하고 있다. ▲이규덕: 개인적으로 자료 공개여부를 결정할 수 있는 것은 아니다. 하나하나 구체적으로 공개하지 않아도 전체적으로 자발적으로 항생제 사용을 줄여가는 것이 좋지 않나. ▲좌장: 그러면 방청객들의 질문을 본인으로부터 직접 받도록 하겠다. ▲박호진: 30개 내외 해부학적 질환을 7~8개 그룹핑을 했다. 그 근거와 원칙은 무엇인가? ▲이규덕: 급성상기도 질환과 급성하기도 질환이 실제 청구된 양상이 비슷하다. 여러 가지 논의를 하는 과정에서 편도선염과 급성인후두염이 결국 같은 질환이라는 결과가 외국에 공식적으로 나와 있다. 그래서 묶게 된 것이다. 그리고 청구경향과 임상증상을 감안해서 그렇게 했다. 외국에서도 급성호흡기질환과 관련하여 그룹핑하는 경향이 있다. 어떤 근거라고 말하기는 어렵다. 감기위원회를 하면서 심평원이 의협에게 여러 가지 제안을 했다. 용역을 주는 문제까지 이야기를 했는데 잘 진행이 잘 안 됐다. ▲윤해영(가정의학과 개원의 협회장): 엄청난 심사결과가 갑자기 나왔다. 전산심사와 아울러 8월부터 예고를 하고 있다. 이것은 일종의 요식행위일 가능성이 높다. 오늘 심평원의 역할이 제대로 했는지의 문제와 규격진료, 전산심사가 키워드가 아닌가. 어느 나라도 이렇게 경직되고 규격화한 심사를 하는 나라는 없다. 외국의 경우 심사지침은 결국 동료심사다. 이런 방향으로 나가서 적정진료를 유도하는 적정심사가 되어야 한다. ▲방청객: 심사지침에 의해 진료를 했는데 환자에게 안 좋은 결과가 생겼을 때 그 책임은 국가가 지는 것인가? 의사가 책임지는 것인가? 영국에서는 한 번 독감이 돌면 3천명이 죽는다고 한다. 이처럼 의사의 진료권을 통제해서 환자의 생명을 단축시키고 대신 진료비를 줄이려는 것 아니냐. 복지부 입장표명 안했다 ▲임종규 : 국민을 협박하는 듯한 발언이다. (차성호 교수는) 보건복지부가 그냥 밀고 나간다고 말씀하시는데 그런 말 어디에서 확인했나. ▲차성호 : 어딘가에서 들었다. 나라에서 하는 것은 대략 안다. 지금까지 해 온 걸 보면 그렇게 해 왔다. ▲임종규 : 심사지침은 의료계에 이렇게 하기를 기대하는 입장에서 만든 것이고 복지부의 입장은 여기에 대해 전혀 입장을 표방한 바 없다. 그런데 확인한 바도 없이 왜 공식적인 공청회장에서 그런 발언을 하는가. 심평원이 의료계와 합의과정을 거쳐서 가기를 기대하는 것이다. 이런 식으로 공청회 오라고 하면 앞으로 공청회 오지 않는다. 정확한 사실만 가지고 공격을 하고 이야기 해야지 감정적으로 해서는 안 된다. ▲방청객: 6월9일 건강보장성 강화소위원회가 열렸다. 그곳에서 3가지 안이 나왔다. 그리고 6월 22일 다시 열려고 하는데 연기가 됐다. ▲임종규 : 감기에 대해 심사지침을 만드는 것은 논란이 많으니까 관련 학회 이야기를 들어서 하자는 것으로 결론이 났다. 거기서 언급된 홍보란 의사들에게 지침을 홍보한다는 것이 아니라 국민에게 감기에 대처하는 방법을 알리자는 홍보다. ▲방청객: 나는 항생제를 적당하게 썼다고 생각하고 처방했는데 과다하게 처방했다는 평가가 심평원에서 내려와서 당혹스러웠다. ▲이규덕: 우리가 그것을 가지고 의사들을 평가하고 삭감하려는 것이 아니다. 그저 다른 사람에 비해 이만큼 항생제를 썼다는 것을 보여주려는 것 뿐임을 알아달라. ▲최성호 (내과개원의협의회 정책이사) : 의약분업 이후 감기 진찰비가 증가됐다고 하는데 진찰료는 의사진찰료와 약사조제료와 약제비로 구성된다. 만약 저 지침대로 되면 오히려 의료비용은 총액이 증가할 것으로 본다. ▲임종규 : 의약분업 이후 약제비 사용이 증가된 것으로 볼 수 있다. 보험재정이 충분하다 아니다는 논란이 있다. 그러나 약 처방을 많이 하면 할수록 의사 선생님들에게 돌아가는 돈은 줄어들 수밖에 없다. ▲방청객: 심사지침을 아직 안 만들었다고 하셨지만, 전산심사지침이 내려와 8월부터 시작한다고 한다. 심사지침은 법적 근거를 가지고 만들어야 하는 것이다. 법적 근거를 밝혀라. ▲이규덕 : 우리는 심사원칙을 만든다고 했지 심사지침을 만든다고 한 적이 없다.
2003-06-22 22:47:04정책
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