고령 당뇨 환자에서 diffuse long lesion 의 PCI 후 statin 사용 증례

증례
77세 여자환자로 intermittent chest pain ,dyspnea 주소로 외래내원 하여 검사상 troponin I 1.2 로 상승보이고 CHEST PA 상mild cardiomegaly and pul congestion (fig1) EKG 상 nonspecific diffuse ST depression in inf lead(fig2) Echo 상 diffuse global hypokinesia(fig 3) 소견 보이고 HbA1C 8.0 의 당뇨환자로 과거력 상 Cerebral infaction 있어 Lt hemiparesis 소견 보이는 분입니다
Coronary Angio 상 p-m-RAC diffuse ecc 80-90 % LN(fig 4) , p-m LAD diffuse long ecc 80% LN(fig8) 보여 culprit lesion RCA 로 의심되어 1st stage PCI 시행하였고 (m -d RCA Taxus 3.5x 38mm, p-m RCA Taxus 3.5x 38mm)(fig5,6) 5일 뒤 p-m LAD lesion 에 Endeavor resolute 3.5 x 38mm로 PCI (fig9)시행 하였습니다.
성공적인 시술후 환자는 Aspirn,plavix,pletaal, statin , ARB 제제로 조절중이며 증상없이 외래 통원 중입니다
fig.1) chest PA:mild congestion          fig2)EKG : nonspecific ST depression
 
fig3)global hypokinesia in ant, inf wall
 
Fig 4 ) diffuse ecc luminal narrowing                    Fig5) m-d RCA Taxus 3.5x38mm
                                                       in p-m RCA
 
         Fig 6) p-m RCA Taxus 3.5x38mm                                                         Fig 7 ) Final RCA angiogram
 
            Fig8)p-m LAD diffuse calcified lesion                       Fig9) Endeavor 3.5x38mm in p-m LAD lesion
 
고찰
Long lesion or diffuse lesion 은 일반적으로 20mm 이상 병변을 말하며 이런 병변의 중재적 치료에는 종종 다음과 같은 문제점에 직면 한다
-long balloon 을 사용해도 확장후 dissection 의 빈도가 높다
- side branch 협착의 동반이 많다
- 적절한 직경의 balloon or stent 의 선택이 어렵다
- 긴 stent 를 쓸수록 재협착의 확률이 높다
60mm 이상 긴 병변에 여러개의 DES 를 삽입하는 것을 full metal jacket이라 하는데 BMS시대에는 높은 재협착율 때문에 꺼렸지만 DES 사용시 2-3 개를 overlap 하는 경우가 많아졌다
DES시대에도 long lesion의 전체를 stent 로 overlap 하기보다 제일 심한 병변을 골라 spot stenting 하는 것이 3년 째 심장 사건 발생율을20% 대 15.6%로 우월하게 감소시킨다는 보고도 있다.. 관동맥 영상은 협착 정도를 평가하는데 정확하지 않기 때문에 pressure wire 나 IVUS 소견에 따라 stent 시술하는 것이 객관적이라고 생각된다
DES 삽입 후의 재협착의 원인으로 스텐트 주위 balloon dilatation 으로 인해 혈관 손상을 주거나 두 개의 stent를 overlap 시키지 않고 틈이 생기거나, 스텐트가 비대칭으로 팽창되거나 over ,under expansion 된 경우 ,stent fracture가 있는 경우로 생각된다
그래서 long lesion 의 stenting 시 주의 사항은
- predilation 의 길이는 DES 의 길이보다 작게 predilation 된 병변은 모두 DES 로 덮이게 시술한다
- DES는 협착의 근위부, 원위부 에 비교적 정상으로 보이는 부위까지 삽입한다
-stent 밖의 손상을 중이기 위해 post dilatation 은 stent 안의 병변에 국한한다
- 여러개의 DES를 long lesion 에 삽입할 때 틈이 없도록 overlapping 한다
-long lesion,colplex lesion에 dual antiplatelet or triple 치료는 오랫동안 시행한다
- IVUS의 사용은 항상 필ㅇ한 것은 아니나 stent 삽입위치나 길이를 측정하는데 중요 정보를 제공한다
시술후 환자는 aspirin, plavix ,pletaal ,statin, ARB 제제 로 control 중이며 당뇨 환자의 diffuse long lesion 을 가진 관동맥 환자에서 statin 은 동맥 경화반 안정화에 중요한 역할을 하기 때문에 시술후 계속 투여 하는 것을 원칙으로 합니다
 
 
       


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