폐경 여성을 대상으로 잡은 '골다공증 치료가이드라인'이 4년만에 큰 변화를 맞았다.

골감소증 환자에서 골다공증을 잡아내는 새로운 진단법으로 '골절위험도 예측프로그램(FRAX)'의 활용을 적극 추천한데 이어, 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'의 역할에 방점이 찍혔다.

더불어 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가, 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항을 추가한 것도 큰 변화로 풀이된다.

미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 7월 공동으로 개정작업을 진행한 이번 가이드라인 변화에 핵심은, 고위험군 환자들의 분류와 골다공증 진단법, 그리고 약물 치료제 선택지를 세분화해 추천하고 있다는 점이다.

2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다.

기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해, 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다.

이번 업데이트 작업에서 나타난 지침의 굵직한 변화들을 메디칼타임즈가 정리했다.

변화1. "골감소증 환자에 FRAX 활용 적극 권장"

먼저 가장 큰 변화는, 골감소증(Osteopenia) 환자에서 골다공증을 진단해내는데 골절위험도 예측프로그램(FRAX)의 역할을 거듭 강조했다는 대목이다.

지금껏 골다공증을 진단하는데엔 골절 경험 없이 전통적으로 낮은 골밀도(bone mineral density, 이하 BMD) 상태를 근거로 사용해 왔었다. 하지만 이번 가이드라인에서는 골감소증 환자에서 FRAX를 활용해 골절 위험도의 증가를 포착하는데 변화의 초점을 잡은 것으로 정리된다.

이와 관련, FRAX 지표는 NBHA(National Bone Health Alliance)가 골감소증환자에 주요한 골다공증 진단툴로 활용할 것을 제안한 상황에서 2016년 가이드라인 개정 이후 이에 대한 논의가 활발히 진행됐던 상황으로 설명했다.

가이드라인 개정위원회는 "이번 2020년 가이드라인에서는 정확한 진단 분류에 집중했으며, 그 결과 골감소증환자의 경우엔 FRAX 지표에 의한 임계값이 충족될 때 적극적인 치료가 권장된다는데 중지를 모았다"고 강조했다.

변화2. 고위험군 및 초고위험군 구분, 1차약 선택지 차등

이어 두 번째 변화로는 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 부분이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 따로 카테고리를 만들었다.

세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다.

더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다.

이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다.

초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다.

세부적으로 살펴보면, 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다.

이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다.

변화3. 초고위험군 역할 커진 항체약 '로모소주맙' 이중작용 주목

약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 부각됐다.

해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다.

허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다.

다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다.

알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다.

개정위는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다.

변화4. 약제별 스위칭 전략 "고위험군 아닌 환자 휴약기 가능"

이밖에도 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다.

기본적으로 2016년 가이드라인에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼낸 것이다.

이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다.

다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다.

이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.