보건정책  
의료계 반발컸던 심사기준 재정비..."공개된 기준만 적용할 것"
문성호 기자 (news@medicaltimes.com)
기사입력 : 2019-09-18 06:00
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  • |심평원, 복지부 고시 따라 1400개 기준 명문화 작업 돌입
  • |추진단 구성 마무리 "고시, 지침, 사례로 나눠 재분류"
|메디칼타임즈=문성호 기자| 소위 '심평의학'이라고 불리며 의료계의 반발을 샀던 건강보험심사평가원의 심사기준이 올해 말까지 일제 정비된다.

의학적 타당성에 맞게 재설계하겠다는 의도인데, 올해 말까지 고시 등으로 명시화 되지 않는 심의사례는 자동적으로 그 효력을 잃고 자동 삭제된다.

심평원 양훈식 진료심사평가위원장
심평원 양훈식 진료심사평가위원장(사진)은 지난 17일 출입기자협의회와 만난 자리에서 사례별 심사기준 일제 정비 계획을 공개했다.

앞서 복지부는 지난 8월 심평원의 진료비 심사의 근거가 될 수 있는 '요양급여비용 심사‧지급업무 처리기준' 고시를 전부 개정한 바 있다. 이 과정에서 진료비 심사는 '공개된 심사기준'에 의해서만 심사 할 수 있도록 하는 근거 규정이 마련됐다.

특히 복지부는 고시를 통해 올해 말인 2019년 12월 31일까지 공개되지 않은 심사기준은 그 효력을 소멸할 것이라고 못 박았다.

즉 심평원은 자동적으로 1443개에 이르는 심의사례 등을 포함한 심사기준을 올해 말까지 재정비해 공개해야만 내년에 적용할 수 있게 된다.

심평원이 제시한 정비계획이다.
이에 따라 심평원은 최근 진료심사평가위원회 산하로 최근 준비단을 구성하고 심사기준 재정비하고 연말까지 일괄 고시작업에 나선 것이다. 연말까지 고시 작업을 마무리하지 못할 경우 기존에 적용하던 심사기준을 활용할 수 없는 상황에 놓일 수 있기 때문이다.

양훈식 위원장은 "지난해부터 준비 중인 심사체계 개편과 더불어 현행 심사방식도 개선하고 있다"며 "앞으로 모든 심사기준을 우선 공개한 후 심사하는 방식으로 개선될 것"이라고 말했다.

그는 "현행 공개돼 있는 심사사례는 심사기준으로 명시화하거나 삭제하는 등 전면 재정비를 통해 의료계의 예측성을 제고할 수 있도록 설계하고 있다"고 설명했다.

심평원은 이를 위해 이상무 상근심사위원을 추진단장으로 하는 비정규조직 산하로 유형분류위원회와 심사지침제정위원회, 일제정비 실무팀을 꾸리고 실질적인 정비작업에 들어갔다.

심평원 도영미 심사품질부장
유형별류위원회는 내과와 외과, 수가계 등 총 4개 산하 위원회를 구성해 기존 심사사례를 재분류하는 한편, 심사지침제정위원회는 의학적 타당성을 바탕으로 수가선정방법 관련 심사지침 제정을 하는 역할을 맡게 된다.

실무를 이끌고 있는 심평원 도영미 심사품질부장은 "복지부 고시로 올해 말까지 심사기준을 재정비할 수 있도록 유예기간이 설정됐다"며 "내년부터는 공개된 심사기준에 의해서만 심사할 수 있다. 따라서 일제정비를 추진하는 것"이라고 밝혔다.

이어 도 부장은 "1443개의 심사기준을 고시와 지침, 사례별로 나눠 재분류하고 필요하지 않는 심사기준은 삭제하는 작업이 진행되고 있다"며 "이 과정에서 변경이 필요한 것들은 복지부에 건의하는 한편, 표준화된 심사건에 대해서는 전산심사 개발을 의뢰할 것"이라고 계획을 전했다.
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