보건정책  
분석심사 강행 당근책 "부당금액 환수‧삭감 대상 제외"
심평원, 선도사업 지침 공개…건보공단 이의신청도 '지양'
문성호 기자 (news@medicaltimes.com)
기사입력 : 2019-07-26 11:57
0
  • 정부 보장성 강화 정책 시 활용했던 패턴과 유사
|메디칼타임즈 문성호 기자|8월부터 분석심사 선도사업이 시행되는 가운데 대상 항목은 현지조사에 따른 부당금액 환수 및 심사삭감 대상에서 제외될 전망이다.

동시에 분석심사 건보공단의 이의신청도 제외될 것으로 보이는데 심사를 연착륙시키기 위한 당근책으로 풀이된다.

건강보험심사평가원은 26일 이 같은 내용을 골자로 한 '분석심사 선도사업 지침'을 공개‧안내했다.

우선 분석심사 선도사업의 경우 의원급 의료기관을 중심으로 외래 진료 대상으로는 고혈압과 당뇨병‧COPD‧천식을, 병원급 의료기관까지 포함한 입원 진료를 대상으로는 슬관절치환술을 대상으로 시행할 계획이다. 동시에 보장성 강화 정책에 따른 사회적 관심 항목으로 MRI와 초음파도 분석심사 대상에 포함시켰다.

선도사업은 2019년 8월부터 2020년 7월 31일까지 1년으로 설정하는 동시에 2023년까지 만성, 급성기, 중증질환 등 질환영역별, 의료기관 종별 등 단계적으로 확대하겠다는 방침이다.

건강보험심사평가원이 공개한 선도사업 지침 중 일부분.
이 과정에서 심평원은 선도사업 대상 항목에 대한 환수와 삭감을 당분간 하지 않겠다는 방침을 정한 것으로 나타났다.

심평원 측은 "급여기준 관련 본인부담 과다 등 사실 확인 요청, 건보공단의 진료내용 상세 확인, 청구오류 전산 확인 등의 업무 수행에 있어 분석심사 대상은 요양급여 산정기준 위반 등 부당 유형에 따른 환수와 심사 조정 대상에서 제외된다"고 설명했다.

즉 분석심사 대상 항목에 대한 현지조사는 자연스럽게 보류될 것으로 보인다.

분석심사 대상은 제한적 기준 관련 부당청구 확인 및 비용 산출 적용에서 제외하되, 조사거부‧거짓청구 기관은 분석심사에 반영하도록 결과를 연계하겠다는 것이 심평원의 계획이다.

건강보험심사평가원이 공개한 선도사업 지침 중 일부분.
이 같은 심평원의 계획은 복지부를 중심으로 보장성 강화 추진 정책을 펼칠 때 쓰던 일관된 패턴으로 볼 수 있다.

실제로 복지부는 초음파와 MRI 건강보험 적용을 추진할 때 급여화 이후 최소 6개월간은 착오 청구만 보고 진료 내용에 대한 심사삭감은 하지 않았다.

따라서 심평원 측은 "분석심사 대상의 개편취지에 부합되고 심사결과가 연속성 있게 제고될 수 있도록 사후관리 업무를 개선할 것"이라며 "현행 이의신청 처리 절차는 유지하되 위원회의 의학적 타당성 판단 관련 결정 사항은 위원회에 상정해 결정하도록 보완하겠다"고 밝혔다.

이어 "분석심사 대상은 심사결과가 일관되게 유지될 수 있도록 보험자 이의신청 및 심사 사후관리 업무 등을 지양할 것"이라며 "심사에서 유예한 제한적 심사기준 관련 미적용은 심사 사후관리에서도 일관되게 유지되도록 적용에서 제외할 것"이라고 덧붙였다.
  • 메디칼타임즈는 독자의 제보에 응답합니다.
    • 이 기사를 쓴

      문성호 기자

    • 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원과 관련한 보건의료제도와 병원계를 취재 보도하고 있습니다.
    • 기사 관련 궁금증이나 제보할 내용이 있으면 지금 문성호 기자에게 연락주세요.
      메디칼타임즈는 여러분의 제보에 응답합니다.
    • 사실관계 확인 후 기사화된 제보에 대해서는 소정의 원고료(건당 5만원)을 지급해드립니다.
      ※프로필을 클릭하면 기사 제보 페이지로 이동합니다.
    독자의견
    0
    익명의견 쓰기 | 실명의견쓰기 운영규칙
    닫기

    댓글 운영방식은

    댓글은익명게재 방식으로 운영되고 있습니다, 익명은 필명으로 등록 가능하며, 대댓글은 익명으로 등록 가능합니다.

    댓글의 삭제 기준은

    다음의 경우 사전 통보없이 삭제하고 아이디 이용정지 또는 영구 가입제한이 될 수도 있습니다.

    • 저작권·인격권 등 타인의 권리를 침해하는 경우

      상용 프로그램의 등록과 게재, 배포를 안내하는 게시물

      타인 또는 제3자의 저작권 및 기타 권리를 침해한 내용을 담은 게시물

    • 근거 없는 비방·명예를 훼손하는 게시물

      특정 이용자 및 개인에 대한 인신 공격적인 내용의 글 및 직접적인 욕설이 사용된 경우

      특정 지역 및 종교간의 감정대립을 조장하는 내용

      사실 확인이 안된 소문을 유포 시키는 경우

      욕설과 비어, 속어를 담은 내용

      정당법 및 공직선거법, 관계 법령에 저촉되는 경우(선관위 요청 시 즉시 삭제)

      특정 지역이나 단체를 비하하는 경우

      특정인의 명예를 훼손하여 해당인이 삭제를 요청하는 경우

      특정인의 개인정보(주민등록번호, 전화, 상세주소 등)를 무단으로 게시하는 경우

      타인의 ID 혹은 닉네임을 도용하는 경우

    • 게시판 특성상 제한되는 내용

      서비스 주제와 맞지 않는 내용의 글을 게재한 경우

      동일 내용의 연속 게재 및 여러 기사에 중복 게재한 경우

      부분적으로 변경하여 반복 게재하는 경우도 포함

      제목과 관련 없는 내용의 게시물, 제목과 본문이 무관한 경우

      돈벌기 및 직·간접 상업적 목적의 내용이 포함된 게시물

      게시물 읽기 유도 등을 위해 내용과 무관한 제목을 사용한 경우

    • 수사기관 등의 공식적인 요청이 있는 경우

    • 기타사항

      각 서비스의 필요성에 따라 미리 공지한 경우

      기타 법률에 저촉되는 정보 게재를 목적으로 할 경우

      기타 원만한 운영을 위해 운영자가 필요하다고 판단되는 내용

    • 사실 관계 확인 후 삭제

      저작권자로부터 허락받지 않은 내용을 무단 게재, 복제, 배포하는 경우

      타인의 초상권을 침해하거나 개인정보를 유출하는 경우

      당사에 제공한 이용자의 정보가 허위인 경우 (타인의 ID, 비밀번호 도용 등)

    • ※이상의 내용중 일부 사항에 적용될 경우 이용약관 및 관련 법률에 의해 제재를 받으실 수도 있으며, 민·형사상 처벌을 받을 수도 있습니다.

      ※위에 명시되지 않은 내용이더라도 불법적인 내용으로 판단되거나 메디칼타임즈 서비스에 바람직하지 않다고 판단되는 경우는 선 조치 이후 본 관리 기준을 수정 공시하겠습니다.

      ※기타 문의 사항은 메디칼타임즈 운영자에게 연락주십시오. 메일 주소는 admin@medicaltimes.com입니다.

    등록
    등록